Приказ по эпиднадзору за корью

Обновлено: 17.04.2024

Как проводится вакцинация контактных лиц в очагах заболеваемости корью? Почему профилактические мероприятия порой оказываются неэффективными и привитые по эпидемическим показаниям из числа контактных все равно заболевают? От чего зависит формирование правильного иммунного ответа при вакцинопрофилактике кори у контактных лиц в очагах заболевания?

На языке чисел

Корь является крайне заразной тяжелой болезнью вирусного происхождения. Индекс контагиозности составляет 95–96 %, а естественная восприимчивость равна 100 %. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 1980 г., до начала широкого распространения вакцинации, произошло 2,6 млн случаев смерти от кори. Несмотря на наличие безопасной и эффективной вакцины, во всем мире корь остается одной из основных причин смерти среди детей раннего возраста. В 2013 г. от данного заболевания умерли 145,7 тыс. человек, большинство из которых дети в возрасте до 5 лет.

По данным ВОЗ, ускоренные мероприятия по иммунизации позволили значительно снизить уровень смертности от кори. С 2000 г. в рамках массовых кампаний вакцинации против этой болезни было привито более 1 млрд детей в возрасте от 9 месяцев до 14 лет, живущих в странах с высоким риском инфицирования, из них около 145 млн — в 2012 г. Глобальная смертность от кори снизилась на 75 % — с 544,2 тыс. случаев смерти в 2000 г. до 145,7 тыс. случаев в 2013 г. Наибольших успехов в деле полной ликвидации заболеваемости корью благодаря правильной стратегии вакцинопрофилактики достигли страны Северной и Южной Америки.

Согласно Национальному календарю профилактических прививок[1] плановая вакцинация против кори одновременно с вакцинацией против краснухи и паротита организуется дважды: в возрасте 12 месяцев, когда у младенцев, как правило, исчезают материнские антитела, переданные им через плаценту, и 6 лет (перед поступлением в школу). Кроме того, плановая вакцинация против кори проводится не привитым ранее, не имеющим сведений о прививках против кори и не болевшим данной инфекцией детям в возрасте от 1 года до 18 лет включительно и взрослым в возрасте до 35 лет. Она выполняется в соответствии с инструкциями по применению вакцин двукратно с интервалом не менее 3 месяцев между прививками. Лица, привитые ранее однократно, подлежат однократной иммунизации не менее чем через 3 месяца после прививки.

В соответствии с п. 5.10 СП 3.1.2952-11 иммунизации против кори по эпидемическим показаниям без ограничения возраста подлежат лица, имевшие контакт с больным (при подозрении на заболевание), не болевшие корью ранее, не привитые, не имеющие сведений о прививках против кори, а также лица, привитые против кори однократно[2]. Она проводится в течение первых 72 часов с момента выявления больного. При расширении границ очага кори (по месту работы, учебы, в пределах района, населенного пункта) сроки иммунизации могут продлеваться до 7 дней с момента выявления первого больного в очаге. Согласно п. 5.12 СП 3.1.2952-11 детям, не привитым против кори или эпидемического паротита (не достигшим прививочного возраста или не получившим прививки в связи с медицинскими противопоказаниями или отказом от прививок), не позднее 5-го дня с момента контакта с больным вводится иммуноглобулин человека нормальный в соответствии с инструкцией по его применению.

Почему профилактические мероприятия порой оказываются не эффективными? Сроки иммунизации, установленные санитарными правилами, соблюдены, однако привитые по эпидемическим показаниям из числа контактных все равно заболевают. Для ответа на этот вопрос необходимо разобраться в особенностях патогенеза кори.

Возбудителем кори является вирус из семейства парамиксовирусов. Обычно он развивается в клетках, расположенных в задней стенке глотки и в легких. Основной источник инфекции — человек, механизм передачи — аэрозольный, путь передачи — воздушно-капельный.

В клинической картине кори выделяют 3 периода:

катаральный (продрома);
период высыпаний;
период пигментации или реконвалесценции [1].

Первая волна виремии достигает наибольшей интенсивности в катаральном периоде и в 1-й день периода высыпаний, когда вирус кори в большом количестве содержится в отделяемом слизистых оболочек верхних дыхательных путей. С 3-го дня периода высыпаний количество выделяемого вируса резко уменьшается, к 5-му дню он перестает обнаруживаться в крови.

Вторая волна виремии регистрируется в конце инкубационного и начале катарального периода, когда происходит фиксация и репродукция вируса кори в клетках макрофагальной системы лимфатических узлов, миндалин, печени, селезенки, в лимфоидной ткани костного мозга. По времени это совпадает с клиническим проявлением инфекции. Полная элиминация вируса кори из крови и других тканей происходит в течение 1–2 недель от начала появления сыпи [7, 8].

Инкубационный период при кори равен 8–17 дням, в большинстве случаев он длится 8–11 дней. Заразный период при кори наблюдается в последние 2–3 дня инкубационного периода, 3–4 дня катарального периода и 3–5 дней периода высыпаний [3, 4, 6]. Наиболее контагиозен больной в катаральном периоде, когда особенно активно происходит передача вируса при кашле, чихании, слезотечении, разговоре и др. Соответственно, от момента первичного контакта до попадания и первичного размножения вируса кори в организме контактного может пройти более 3 дней (72 часа), пока диагноз у заболевшего достоверно подтвердится клинически (проявится сыпь) (см. рис. 1). Если же контакт произошел с заболевшим корью в первый день возникновения сыпи (установления диагноза клинически), то вакцинация контактных лиц в очаге может быть проведена в сроки, установленные СП 3.1.2952-11, т. е в течение 72 часов (см. рис. 2).

В документе по позиции ВОЗ в отношении коревых вакцин [10] изложен следующий порядок вакцинопрофилактики для ликвидации вспышки кори:

Для ограничения воздействия вспышек кори ВОЗ поддерживает эпиднадзор для раннего выявления, полной оценки риска распространения и исходов тяжелых случаев заболевания, а также организации быстрых ответных мер, включая широкое использование коревой вакцины. Районный или областной координационный комитет по вспышке при широком представительстве в нем должен принять решение относительно типа вакцинации в качестве ответной меры для осуществления на местном уровне. Для защиты лиц высокого риска в течение вспышки может быть проведена вакцинация в пределах 2 дней с момента воздействия вируса с целью смягчения клинического течения кори; это может даже предотвратить появление симптомов. У лиц, для которых вакцинация противопоказана, введение коревого иммуноглобулина в пределах 3–5 дней с момента воздействия вируса может иметь аналогичный позитивный эффект.

Обращаем внимание, что тяжесть поражения при инфицировании возбудителем кори зависит от дозы вируса, полученной в ходе контакта [9]. По данным зарубежных исследований, преморбидный фон (возраст, гипотрофия, сопутствующие заболевания и т. п.) в данном случае влияет несущественно. Тяжесть заболевания у вторичных больных, как правило, выше, чем у первичных, что обусловлено более высокой дозой вируса, полученной при контакте. Клиническая картина заболевания в данном случае может развиваться интенсивнее, а срок инкубационного периода сократится.

Немаловажен и тот факт, что накопление антител начинается только через 7–18 дней после введения вакцины, а максимальных показателей достигает через 3–4 недели. Соответственно, в очагах с большим количеством заболевших, которые могут находиться в разных периодах клинической картины, в т. ч. в скрытом заразном, до возникновения явных признаков инфекции, вакцинированный по эпидемическим показаниям может получить дополнительную дозу вируса еще до того, как в его организме накопятся антитела для выработки защитного иммунитета против кори, и, как следствие, заболеть.

Иммунный ответ при вакцинации против кори

Иммунный ответ на введение противокоревой живой вакцины вырабатывается по-разному. Организмы одной группы людей реагируют сильно, другой — слабо. Даже среди вакцинированных, как детей, так и взрослых, встречаются те, чьи организмы отвечают на вакцину очень слабо, вплоть до полной нечувствительности (5 %) к вводимому иммунобиологическому препарату. В первую очередь это касается часто болеющих детей, у которых повторные респираторные заболевания приводят к нарушению функционирования различных органов и систем, способствуют снижению иммунорезистентности организма [5]. У таких детей, как правило, нарушен календарь профилактических прививок. Доказано, что дети, проживающие в Заполярье, реагируют на живую коревую вакцину незначительным образованием специфических антигемагглютининов [2]. С увеличением возраста отмечается рост числа серонегативных лиц среди ранее привитых и ревакцинированных.

Выделяют первичный и вторичный иммунный ответ при вакцинации.

Первичный иммунный ответ. Запускается сразу после введения антигена, но выявить его можно только спустя определенный латентный период. В крови антитела появляются через 7–10 суток. Антитела, принадлежащие к разным классам иммуноглобулинов, образуются в разные сроки. Ранние антитела (IgM) обычно проявляют низкое сродство к антигену, а поздние (IgG) — высокое. Переход от синтеза IgM к синтезу IgG регулируется Т-хелперами (лимфоцитами CD4). К Т-независимым антигенам антитела класса IgG практически не вырабатываются. У некоторых людей антитела не вырабатываются даже после многократной вакцинации. Это состояние известно как первичная вакцинальная недостаточность.

Вторичный иммунный ответ. При повторном введении антигена иммунный ответ значительно усиливается за счет как клеточного, так и гуморального иммунитета. Вторичный иммунный ответ развивается быстро, обычно в течение 4–5 суток, и сопровождается резким повышением титра IgG. Он опосредуется клетками памяти, образовавшимися после первого контакта с антигеном, и характеризуется интенсивной пролиферацией В-лимфоцитов и цитотоксических Т-лимфоцитов. Конъюгация с белками превращает полисахариды в Т-зависимые антигены, следовательно, приводит к образованию клеток памяти при первом контакте с антигеном и усилению иммунного ответа при повторном контакте. Нередко после вакцинации титр антител довольно быстро снижается. Это состояние называют вторичной вакцинальной недостаточностью. Однако и в этом случае иммунитет не обязательно исчезает полностью: ревакцинация или контакт с возбудителем, как правило, вызывают быструю выработку антител (преимущественно класса IgG). Таким образом, отсутствие антител не всегда свидетельствует об утрате иммунитета, и наоборот, наличие антител после вакцинации еще не гарантирует защиту от инфекции [11].

Для формирования правильного иммунного ответа при вакцинопрофилактике кори у контактных лиц в очагах заболевания имеют значение три фактора:

сроки проведения вакцинации:

если контакт с больным произошел в первый день появления сыпи, то вакцинопрофилактика осуществляется в течение 72 часов с момента контакта;
если контакт с больным был длительным (2–3 дня, характерно для семейных очагов) и произошел до появления сыпи, то срок вакцинации сокращается до 12 часов с момента появления сыпи у больного;

отсутствие контактов с заболевшим корью после проведения вакцинации в течение 2–3 недель (до выработки необходимого количества антител);
особенности иммунного ответа организма вакцинированного.

Литература

[1] Утвержден Приказом Минздрава России от 21.03.2014 № 125н.

[2] Данное требование установлено также Календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям, утвержденным Приказом Минздрава России от 21.03.205 № 125н.

Силенова О. В., ведущий специалист-эксперт Управления Роспотребнадзора по Московской области

В целях совершенствования эпидемиологического надзора за корью и краснухой, повышения качества лабораторной диагностики кори и краснухи, осуществляемой в рамках Региональной программы Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения по элиминации кори и краснухи, снижения заболеваемости синдромом врожденной краснухи в Европейском регионе к 2010 году, п р и к а з ы в а ю:

1.1. Обеспечить в закрепленных субъектах Российской Федерации (приложение 1) методическое руководство и координацию деятельности:

1.1.1. По эпидемиологическому надзору за корью и краснухой, лабораторной диагностике этих заболеваний, сбору сывороток крови от больных корью и подозрительных на это заболевание, от больных с пятнисто-папулезной сыпью и лихорадкой, беременных женщин, больных краснухой или имевших контакт с больным краснухой, больных с врожденной краснушной инфекцией и синдромом врожденной краснухи, а также клинического материала для генотипирования вирусов кори и краснухи.

1.1.2. По серологическому подтверждению случаев кори, краснухи.

эпидемиологического надзора и лабораторной диагностики кори, краснухи, врожденной краснушной инфекции, синдрома врожденной краснухи, а также профилактики этих заболеваний.

1.3. Представлять информацию о каждом выявленном случае кори, а также ежемесячные отчетные материалы и ежегодный отчет о проведенной работе в Национальный научно-методический центр по надзору за корью и краснухой в установленном порядке.

2.1. Представление информации в региональные центры по надзору за корью и краснухой по принадлежности (приложение) в установленные сроки о случаях заболеваний корью, а также подозрительных на это заболевание, о случаях заболевания краснухой беременных, случаях врожденной краснухи и синдрома врожденной краснухи.

2.2. Контроль за своевременным взятием сывороток крови у больных корью, а также у больных с подозрением на это заболевание, больных с пятнисто-папулезной сыпью и лихорадкой, беременных женщин, больных краснухой или имевших контакт с больным краснухой, больных с синдромом врожденной краснухи и доставкой материала в вирусологическую лабораторию регионального центра по надзору за корью и краснухой по принадлежности.

2.3. Контроль за своевременным сбором и доставкой клинического материала от больных корью и краснухой в Национальный научно-методический центр по надзору за корью и краснухой для проведения генотипирования штаммов вирусов кори и краснухи.

2.4. Представление ежемесячных отчетов о заболеваемости корью и краснухой на территории субъекта Российской Федерации в региональный центр по надзору за корью и краснухой.

3. Директору ФГУН Московского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Н. Г. Габричевского (В. А. Алешкин) обеспечить:

3.1. Методическое руководство и координацию деятельности региональных центров по надзору за корью и краснухой.

3.2. Проведение генотипирования штаммов вирусов кори и краснухи.

3.3. Организацию и проведение мероприятий по повышению квалификации врачей-эпидемиологов и вирусологов, осуществляющих эпидемиологический надзор за корью и краснухой и лабораторную диагностику этих заболеваний.

3.4. Проведение прикладных научных исследований по эпидемиологии, профилактике и лабораторной диагностике кори и краснухи.

3.5. Подготовку информационных и аналитических материалов о заболеваемости корью и краснухой и участие в разработке проектов

организационно-распорядительных документов по совершенствованию эпидемиологического надзора за корью и краснухой и лабораторной диагностике этих заболеваний.

4. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека И.В. Брагину.

Читайте также: