Приказы на гонорею трихомонады лабораторная диагностика

Обновлено: 23.04.2024

Урогенитальный трихомоноз – инфекция, передаваемая половым путем, возбудителем которой является простейший одноклеточный паразит Trichomonas vaginalis [1, 2, 3].

Название протокола: Урогенитальный трихомоноз

Код протокола:

Код (коды) МКБ Х

А59.0 Урогенитальный трихомоноз
А59.8 Трихомоноз других локализаций
A59.9 Трихомоноз неуточненный

Сокращения, используемые в протоколе:
АМП – антимикробный препарат
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
АлАТ – аланинаминотрансфераза
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
в/м – внутримышечно
г – грамм
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ИФА – иммуноферментный анализ
ИППП – инфекции, передающиеся половым путем
МНН – международное непатентованное название
мл – миллилитр
мг – миллиграмм
МР – реакция микропреципитации
ПИФ – прямая иммунофлюоресценция
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РНК – рибонуклеиновая кислота
RW – реакция Вассермана
РКИ – рандомизированное контролируемое исследование
р-р - раствор
УЗИ – ультразвуковое исследование

Дата разработки протокола: 2014 год.
Дата пересмотра протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Пользователи протокола: дерматовенерологи, гинекологи, урологи, врачи общей практики, терапевты, педиатры.

Классификация


Клиническая классификация [1, 2]:
Клиническая классификация урогенитального трихомониаза:
По течению:
· свежий;
· хронический;
· латентный.
По фазе:
· острый;
· подострый;
· торпидный.
По тяжести течения:
· неосложненный;
· осложненный.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· Общеклиническое исследование урогенитального мазка (окраска метиленовым синим и/или по Граму) на T.vaginalis и другие ИППП (до начала терапии и после лечения 2 раза);
· Бактериологическое исследование биологического материала на T.vaginalis (выделение чистой культуры) (до начала терапии и после лечения 2 раза);
· ПЦР-исследование для обнаружения T.vaginalis – до лечения.
· Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови;
· Определение T.vaginalis в биологическом материале в реакции иммунофлюоресценции;
· 2-стаканная проба Томпсона – у мужчин;

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· УЗИ органов малого таза;
· кольпоскопия
· цистоуретроскопия (лечебно-диагностическая).

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: не проводятся.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: не проводятся.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:
Жалобы:
У мужчин:
· Неприятные ощущения (зуд, жжение) в мочеиспускательном канале;
· скудные выделения из уретры;
· болезненность при мочеиспускании (дизурия);
· болезненность во время половых контактов (диспареуния);
· учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном распространении воспалительного процесса);
· эрозивно-язвенные поражения кожи головки полового члена;
· боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку;
· гематоспермия (редко).
У женщин:
· вагинальные выделения серо-желтого цвета с неприятным запахом;
· зуд/жжение в области наружных половых органов;
· дискомфорт во время полового акта (диспареуния);
· болезненность при мочеиспускании (дизурия);
· эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки наружных половых органов и/или кожи внутренней поверхности бедер;
· дискомфорт или боль в нижней части живота.
Девочки:
· обильные свободные выделения из влагалища;
· болезненность при мочеиспускании (дизурия);
· эрозии и язвы в области вульвы, гименального кольца, влагалища и наружного отверстия мочеиспускательного канала.

Анамнез:
· источник инфицирования пациента;
· половой контакт с больным трихомониазом или случайная половая связь от 3 дней до 3-4 недель;

Физикальное обследование:
Локализация кожных поражений:
У женщин при этом поражаются наружные половые органы (половые губы, клитор), слизистая влагалища и шейки матки, полость матки, яичники, маточные трубы.
У мужчин поражается уретра, мочевой пузырь, предстательная железа, семенники, кожа полового члена, внутренний и наружный листок крайней плоти, мошонка, лобок, промежность.
У лиц обоего пола при гонорее инфицируются миндалины, слизистые полости рта, область ануса, прямая кишка.
У девочек при этом поражаются наружные половые органы (половые губы, клитор), слизистая влагалища.

Патоморфологическая картина изменений:
У женщин:
· гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойное или гнойное уретральное отделяемое;
· гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища, слизисто-гнойные или гнойные выделения в заднем и боковых сводах влагалища;
· эндоцервикальные язвы, рыхлость и отек шейки матки, слизисто-гнойные или гнойные выделения из цервикального канала;
· гиперемия, отечность и болезненность в области протоков вестибулярных желез.
У мужчин:
· гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры;
· увеличение и болезненность придатков яичек и яичек при пальпации;
· увеличение и болезненность предстательной железы при пальпации.
У девочек:
· гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойное или гнойное уретральное отделяемое;
· гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища, слизисто-гнойные или гнойные выделения в заднем и боковых сводах влагалища;

Лабораторная диагностика [4, 5, 6, 7, 8, 9].
Общеклиническое исследование урогенитального мазка (окраска метиленовым синим и/или по Граму): обнаружение в биологическом материале T.vaginalis;
Бактериологическое исследование биологического материала на T.vaginalis ручным методом (выделение чистой культуры): обнаружение в биологическом материале T.vaginalis;
Бактериологическое исследование биологического материала на T.vaginalis на анализаторе: обнаружение в биологическом материале T.vaginalis;
ПЦР в биологическом материале: обнаружение ДНК T.vaginalis;
Определение трихомонады в биологическом материале в реакции иммунофлюоресценции: обнаружение антигена и антител к T.vaginalis.

Инструментальные исследования:
Цистоуретроскопия: обнаружение воспалительной реакции слизистой уретры – эрозии, язвы, инфильтрация, стриктуры;
Кольпоскопия: обнаружение эрозии, язвенных поражений, кист, объемных образований.

Показания для консультации специалистов:
· гинеколог (диагностика возможных осложнений);
· уролог (диагностика возможных осложнений);
· психотерапевт (психологическая адаптация).

Дифференциальный диагноз

Д ифференциальный диагноз
Поскольку симптомы трихомонадной инфекции нижних отделов мочеполового тракта (уретрит и цервицит) не являются специфичными, необходимо проведение лабораторных исследований для исключения другой урогенитальной инфекции, обусловленных патогенными (C. trachomatis, N. gonorrhoeae, M. genitalium), условно-патогенными микроорганизмами (грибами рода Сandida, генитальными микоплазмами и микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом), вирусами (вирусом простого герпеса) на основании клинико-лабораторных критериев (таблица 1).
Кроме того, проводят дифференциальную диагностику с аллергическими вульвовагинитами и баланопоститами.

Таблица 1. Основные клинико-лабораторные дифференциально-диагностические признаки T. vaginalis

Лечение

Цели лечения:
· эрадикация (микробиологическое излечение) T. vaginalis;
· клиническое выздоровление (ликвидация соответствующих клинических симптомов);
· предотвращение осложнений;
· предупреждение инфицирования других лиц.

Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
Режим 2.
Стол №15 (общий).

Медикаментозное лечение
Выбор метода лечения зависит от тяжести течения процесса (таблица 2, 3) [10,11]:

Таблица 2. Лечение неосложненного урогенитального трихомониаза

Фармакологическая группа МНН препарата Форма выпуска Дозировка Кратность
применения		 Примечание
Антибактериальные препараты
(рекомендованные схемы выбора терапии)		 Метронидазол Таблетки 250, 500 мг 500 мг по 500 мг перорально 2 раза в день в течение 5-7 дней Не существует эффективной альтернативы 5'-нитроимидазолам у больных трихомониазом. Большинство штаммов T. vaginalis высоко чувствительны к метронидазолу родственным метронидазолу препаратам. Преимуществом однократной дозы является простота приема и дешевизна. Однако имеется ряд доказательств, свидетельствующих о том, что при однократном приеме частота неэффективного лечения выше, особенно если одновременно не пролечиваются половые партнеры. В этих случаях рекомендуются повторный курс терапии.
Метронидазол Таблетки 250, 500 мг 2000 мг однократно
Тинидазол Таблетки 500 мг 2000 мг однократно
Другие вспомогательные препараты Флуконазол капсулы50, 100, 150 мг 50, 100, 150 мг разные схемы терапии При длительном применении АМП рекомендуются для профилактики урогенитального кандидоза
Фармакологическая группа МНН препарата Форма выпуска Дозировка Кратность применения Примечание
Антибактериальные препараты (рекомендованные схемы выбора терапии) Метронидазол Таблетки 250, 500 мг 2000 мг однократно в течение 3-5 дней
Метронидазол Таблетки 250, 500 мг 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней
Тинидазол Таблетки 500 мг 2000 мг однократно в течение 3-5 дней
Другие вспомогательные препараты Флуконазол Капсулы 50, 100, 150 мг 50, 100, 150 мг разные схемы терапии При длительном применении АМП рекомендуются для профилактики урогенитального кандидоза

Особые ситуации
Лечение урогенитального трихомониаза в период беременности [13,14]. Показано, что урогенитальный трихомониаз ассоциируется с неблагоприятными исходами беременности (преждевременные роды, преждевременный разрыв плодного пузыря и др.).
Со второго триместра беременности рекомендуется метронидазол в однократной дозе 2,0 г внутрь или по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.
Метронидазол может использоваться на всех сроках беременности и в период грудного вскармливания, однако в этих случаях лучше избегать схем с использованием высоких доз препарата.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность назначения)
· метронидазол (таблетки 250, 500 мг);
· метронидазол (таблетки 250, 500 мг);
· тинидазол (таблетки 500 мг);
· флуконазол (капсулы 50, 100, 150 мг).

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне: нет

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: нет

Другие виды лечения: нет
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:

Хирургическое вмешательство: нет
хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: нет.

Дальнейшее ведение
· бактериологическое исследование биологического материала на T.vaginalis через месяц после окончания антибактериальной терапии – с целью контроля излеченности;
· при подтверждении регресса клинических симптомов и отрицательных результатах бактериологического исследования – снятие с учета.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения
· эрадикация возбудителя из организма;
· отсутствие клинических симптомов заболевания;
· уменьшение частоты рецидивов;
· отсутствие осложнений.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Метронидазол (Metronidazole)
Тинидазол (Tinidazole)
Флуконазол (Fluconazole)

Профилактика


Профилактические мероприятия
· Своевременное выявление половых контактов и привлечение к обследованию и лечению;
· Обследование членов семьи;
· исключение беспорядочных половых связей в последствие;
· Массовая профилактическая пропаганда, предусматривающая понятие личной и общественной профилактике ИППП через средства массовой информации, памятки и мультимедийные программы;
· Индивидуальные консультации и профилактические беседы с родителями и учащимися старших классов по вопросам межличностных отношений, полноценной информации о сексуальных отношениях, последствий раннего начала половой жизни, нежелательной беременности, разъяснение правил безопасного секса (применение презерватива);
· В кабинетах приема врачей дерматовенерологов, акушер-гинекологов, урологов, кабинетах профилактических осмотров на предприятиях, учебных организациях консультирование по способам предотвращения или снижения риска инфицирования гонококковой инфекцией и другими ИППП;
· Подготовка волонтеров, учащихся образовательных учреждений для проведения бесед о безопасном поведении и распространении литературы информационно-образовательного характера по вопросам профилактики ИППП.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы: 1. Европейское руководство по ведению больных по ЗППП.-2001 г.- Журнал 12.-№3ю- 111 с. 2. Клинические рекомендации по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем и урогенитальными инфекциями.-2011 г.- с.- 109. 3. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010 // Department of health and human services Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations and Reports December 17, 2010 / Vol. 59 / No. RR-12./ p. 114. 4. Fonts LS, Kraus SJ. Trichomonas vaginalis: re-evaluation of its clinical presentation and laboratory diagnosis. // J. Inf. Dis 1980;141:137-143 5. Bickley LS, Krisher KY, Punsalang A, et al. Comparison of direct-fluorescent antibody, acridine orange, wet mount and culture for detection of Trichomonas vaginalis in women attending a public sexually transmitted disease clinic. // Sex Transmitted Dis. 1989; 16:127-131. 6. Krciger JN, Tarn MR, Stevens CE, et al. Diagnosis of trichomoniasis: comparison of conventional wet-mount examination with cytological studies, cultures, and monoclonal antibody staining of direct specimens. // JAMA 1998;259:1223-1227. 7. Lara-Torre E, Pinkerton JS. Accuracy of detection of Trichomonas vaginalis organisms on a liquid-based papanicolaou smear. // Am J Obstet Gynecol 2003;188:354–6. 8. Hardick A, Hardick J, Wood BJ, et al. Comparison between the Gen-Probe transcription-mediated amplification Trichomonas vaginalis research assay and real-time PCR for Trichomonas vaginalis detection using a Roche LightCycler instrument with female self-obtained vaginal swab samples and male urine samples. // J Clin Microbiol 2006;44:4197–9. 9. Nye MB, Schwebke JR, Body BA. Comparison of APTIMA Trichomonas vaginalis transcription-mediated amplification to wet mount microscopy, culture, and polymerase chain reaction for diag¬nosis of trichomoniasis in men and women. // Am J Obstet Gynecol 2009;200:188–97. 10. Forna F, Gulmezoglu AM. Interventions for treating trichomoniasis in women. Cochrane Database Syst Rev 2003; 2:CD000218. 11. Pearlman MD, Yashar C, Ernst S, Solomon W. An incremental dosing protocol for women with severe vaginal trichomoniasis and adverse reactions to metronidazole. // Am J Obstet Gynecol 1996; 174:934–936. 12. Klebanoff MA, Carey JC, Hauth JC et al. Failure of metronidazole to prevent preterm delivery among pregnant women with asymptomatic Trichomonas vaginalis infection. N Engl J Med 2001; 345:487–493. 13. Kigozi GG, Brahmbhatt H, Wabwire-Mangen F et al. Treatment of Trichomonas in pregnancy and adverse outcomes of pregnancy: a subanalysis of a randomized trial in Rakai, Uganda. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:1398–1400. 140,141. 14. Czeizel A, Rockenbauer M. A population based case – control teratologic study of oral metronidazole treatment during pregnancy. // Br. J. Obstet Gynaecol 1998;105:322-327. 15. Caro-Paton T, Carvajal A, Martin de Diego J, et al. Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis. // Br. J. Clin. Pharmacol. 1997;44:179-182. 16. Burtin P, Taddio A, Ariburnu O, et al. Safety of metronidazole in pregnancy: a meta-analysis. Am. Br. J. Obstet Gynaecol 1995;172:525-529.

    Информация

    Конфликт интересов: отсутствует.

    Рецензент: Нурушева С.М., д.м.н., заведующая кафедрой кожных и венерических болезней КазНМУ им С.Д. Асфендиярова

    Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

    от 12 июля 1985 года N 936

    Об унификации лабораторных методов исследования в диагностике гонореи и трихомониаза

    ____________________________________________________________________
    Не действует на территории Российской Федерации с 1 января 2021 года на основании
    постановления Правительства Российской Федерации от 13 июня 2020 года N 857
    ____________________________________________________________________

    В советской лабораторной службе последовательно проводится унификация методов, наиболее часто применяемых в диагностической практике лабораторных исследований. Внедрение в практику унифицированных методов, утвержденных приказами Министерства здравоохранения СССР в 1972-1981 годах, упорядочило работу клинико-диагностических лабораторий, способствовало совершенствованию лабораторного обеспечения клинической диагностики.

    В целях дальнейшей унификации лабораторных методов исследования в клинико-диагностических и бактериологических лабораториях лечебно-профилактических учреждений страны

    1.1. Перечень унифицированных методов клинико-диагностических и бактериологических исследований в диагностике гонореи и трихомониаза (приложение 1).

    1.2. Методические указания по применению унифицированных клинико-диагностических и бактериологических исследований в диагностике гонореи и трихомониаза (приложение 2).

    2.1. Министрам здравоохранения союзных и автономных республик, начальникам Главных управлений здравоохранения Мосгорисполкома, Ленгорисполкома, Ташгорисполкома, Киевского горисполкома и Мособлисполкома, заведующим краевыми, областными, городскими и районными отделами здравоохранения:

    2.1.1. Организовать, начиная с 1986 года, проведение лабораторных исследований в диагностике гонореи и трихомониаза во всех клинико-диагностических и бактериологических лабораториях, занимающихся диагностикой гонореи и трихомониаза, по унифицированным методам, утвержденным настоящим приказом;

    2.1.2. Обеспечить освоение сотрудниками клинико-диагностических и бактериологических лабораторий унифицированных методов лабораторной диагностики гонореи и трихомониаза согласно приложению 2.

    3. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения СССР тов.Сафонова А.Г.

    4. Разрешается размножение данного приказа в необходимом количестве.

    Приложение 1
    к Приказу Министерства
    здравоохранения СССР
    от 12 июля 1985 года N 936

    Перечень унифицированных методов клинико-диагностических и бактериологических исследований в диагностике гонореи и трихомониаза

    1. Клинико-диагностические исследования

    1.1. Обнаружение гонококков и влагалищных трихомонад в исследуемом материале, окрашенном метиленовым синим.

    1.2. Обнаружение гонококков и влагалищных трихомонад в исследуемом материале, окрашенном эозином и метиленовым синим.

    1.3. Обнаружение гонококков и влагалищных трихомонад в исследуемом материале, окрашенном бриллиантовым зеленым.

    1.4. Обнаружение гонококков и влагалищных трихомонад в исследуемом материале, окрашенном по модифицированному способу Грама.

    1.5. Обнаружение влагалищных трихомонад в исследуемом материале при изучении нативного препарата.

    2. Культуральные исследования

    2.1. Выделение и идентификация гонококков в культурах.

    2.2. Выявление в культурах колоний гонококков, продуцирующих цитохромную оксидазу.

    2.3. Идентификация гонококков в чистых культурах методом ферментации сахаров.

    2.4. Определение чувствительности чистой культуры гонококка к антибиотикам.

    2.5. Определение бета-лактамазной активности гонококков.

    2.6. Выделение и идентификация влагалищных трихомонад в культурах.

    Начальник Главного управления
    лечебно-профилактической помощи
    А.М.Москвичев

    Приложение 2
    к Приказу Министерства
    здравоохранения СССР
    от 12 июля 1985 года N 936

    Методические указания по применению унифицированных клинико-диагностических и бактериологических исследований в диагностике гонореи и трихомониаза

    Введение

    Общие указания к унифицированным методам

    В методических указаниях величины выражены в единицах Международной системы единиц (1, 2, 3).

    При проведении исследований по унифицированным методам рекомендуется руководствоваться следующими указаниями:

    - взвешивание на аналитических весах производят с точностью до 0,0002 г, на технических весах - с точностью до 0,01 г;

    - для измерения объемов жидкости и приготовления растворов используют мерную посуду, соответствующую ГОСТам: ГОСТ 1770-74 - "Цилиндры, мензурки, колбы мерные" и ГОСТ 20292-74 - "Бюретки, пипетки";

    - под "холодной", "прохладной" температурой подразумевают температуру 12° - 15°C; под "теплой" - 40° - 50°C; под "горячей" - 80° - 90°C; под "комнатной" - 18° - 20°C; под температурой "кипящей водяной бани" подразумевают температуру 98° - 100°C (4);

    - если для растворов не указан растворитель, то подразумевают водные растворы;

    - под названием "вода", если нет особых указаний, следует понимать дистиллированную воду (4);

    - для приготовления раствора реактивов используют дистиллированную воду, соответствующую ГОСТ 6709-72;

    - используют химические реактивы, срок хранения которых не истек, а условия хранения и упаковка соответствуют ГОСТ на данный реактив или указаны на этикетке.

    Растворы реактивов для унифицированных методов готовятся в объеме, приемлемом для данной лаборатории, в зависимости от стабильности растворов реактивов и числа проводимых исследований; для большинства реактивов указаны допустимые квалификации. В тех случаях, когда квалификация реактивов не указана, можно пользоваться реактивами квалификации ч, чда, или хч.

    Для реактивов, которые не производятся отечественной промышленностью, квалификация не указана.

    Правила приготовления растворов кислот и щелочей приведены в руководствах по технике лабораторных работ (5, 6).

    Описание предварительных операций - очистка, мытье и сушка лабораторной посуды - приведено в соответствующих руководствах (5, 7).

    В связи с переходом на Международную систему единиц концентрация растворов реактивов в унифицированных методах выражена в молярной (моль/л) или в массовой (г/л раствора) концентрации.

    Литература

    1. "Методические указания. Внедрение и применение" СТ СЭВ 1052-78 "Метрология. Единицы физических величин". РД 50-160-79. М., Изд-во Стандартов, 1979.

    2. Методические рекомендации по применению в клинической лабораторной диагностике наименований и обозначений единиц физических величин. М., 1977.

    3. Единицы СИ в медицине. Подготовлено по предложению Тридцатой Всемирной ассамблеи здравоохранения. Женева, ВОЗ, 1979.

    4. Государственная Фармакопея Союза Советских Социалистических Республик. Десятое издание. М., "Медицина", 1968.

    5. Воскресенский П.И. Техника лабораторных работ. М., "Химия", 1966.

    6. Карякин Ю.В., Ангелов И.И. Чистые химические реактивы. М., Госхимиздат, 1955.

    7. Кац А.М., Канторович А.С. Мерные и дозирующие устройства для клинико-диагностических лабораторий. Л., "Медицина", 1970.

    1. Клинико-диагностические исследования

    1.1. Обнаружение гонококков и влагалищных трихомонад в исследуемом материале, окрашенном метиленовым синим

    Принцип метода основан на обнаружении возбудителей в препаратах, окрашенных метиленовым синим.

    Реактивы: 1) 1% водный раствор метиленового синего: 1 г метиленового синего растворяют в 100 мл дистиллированной воды, фильтруют через бумажный фильтр. 2) 96° этиловый спирт.

    Специальное оборудование: микроскоп с осветителем, песочные часы, штативы.

    Приготовление препаратов. Материал наносят на чистые обезжиренные предметные стекла тонким равномерным слоем, высушивают на воздухе.

    Ход окраски. Препарат фиксируют 3 минуты в 96° этиловом спирте, высушивают, затем наносят на него 1% раствор метиленового синего на 1 минуту, тщательно смывают оставшийся краситель под струей холодной воды, высушивают в штативе.

    Микроскопия. Исследование проводят под микроскопом с естественным или искусственным освещением: объектив 90 иммерсионный, окуляр 7 или 10. Иммерсионное масло: кедровое. Препарат синего цвета. Ядра клеток окрашены в синий цвет, протоплазма - в голубой цвет разной интенсивности (до бесцветной). Слизь голубого цвета. Бактериальная флора прокрашивается в синий цвет разной интенсивности. Гонококки темно-синего цвета, резко очерчены, бобовидной формы, парные; располагаются внутриклеточно, в слизи и на эпителиальных клетках. Влагалищные трихомонады различной формы (округлой, овальной, полигональной) расположены в слизи, между клеточными элементами: четко просматривается оболочка; ядро расположено эксцентрично, интенсивно окрашено в синий цвет; протоплазма нежная, сетчатая светло-синяя; вакуоли бесцветны.

    Литература

    1. Н.М.Овчинников. Гонококк и лабораторная диагностика гонореи. М., Медгиз, 1952.

    2. Методическое письмо по бактериоскопической диагностике гонореи, утверждено Министерством здравоохранения СССР 24 декабря 1970 года N 10-83/14-83.

    3. Яцуха М.В., Шрайберг В.Г. Значение бактериоскопического метода исследования при современном течении гонорейной инфекции. Лабораторное дело, 1974, N 5, с.286-288.

    1.2. Обнаружение гонококков и влагалищных трихомонад в исследуемом материале, окрашенном эозином и метиленовым синим*

    * Рекомендуется использовать при исследовании материала, взятого у детей.

    Принцип метода основан на обнаружении возбудителя в препаратах, окрашенных эозином и метиленовым синим.

    Реактивы: 1) 1% раствор эозина в этиловом спирте: 1 г водорастворимого эозина растворяют в 37 мл дистиллированной воды и доливают в раствор 63 мл 96° этилового спирта или 1 г спирторастворимого эозина растворяют в 63 мл 96° этилового спирта и добавляют в раствор 37 мл дистиллированной воды. Растворы фильтруют через бумажный фильтр. 2) 1% водный раствор метиленового синего. Готовят как ранее описано (см.1.1).

    Специальное оборудование, приготовление препаратов (см.1.1).

    Ход окраски. Без предварительной фиксации препараты погружают в 1% раствор эозина на 15-20 секунд, смывают текущей водопроводной водой и заливают 1% раствором метиленового синего на 1-2 минуты, затем тщательно смывают оставшийся краситель под струей холодной водопроводной воды и высушивают в штативе.

    Микроскопия: окраска производится для выявления, наряду с гонококками и трихомонадами, эозинофилов. Препарат синего цвета. Ядра клеток окрашены в синий, протоплазма в голубой цвет разной интенсивности. В протоплазме при наличии эозинофилов имеется зернистость красного или ярко-розового цвета. Слизь голубого цвета. Бактериальная флора окрашена в синий цвет разной интенсивности. Гонококки темно-синего цвета, резко очерчены, бобовидной формы, парные; располагаются внутриклеточно, в слизи и на эпителиальных клетках. Влагалищные трихомонады: ядро синего цвета, расположено эксцентрично, овальное; протоплазма сетчатая светло-синяя; вакуоли бесцветны; четко просматривается оболочка.

    Литература (см.1.1)

    1.3. Обнаружение гонококков и влагалищных трихомонад в исследуемом материале, окрашенном бриллиантовым зеленым*

    * Рекомендуется использовать при отсутствии метиленового синего.

    Принцип метода основан на обнаружении возбудителей в препаратах, окрашенных бриллиантовым зеленым.

    Реактивы: 1) 0,5% водный раствор бриллиантового зеленого: 0,5 г бриллиантового зеленого растворяют в 100 мл кипящей дистиллированной воды, фильтруют в горячем виде через бумажный фильтр.

    Приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан
    от 30 июня 1993 г. N 750
    "Об улучшении выявления больных гонореей и трихомониазом в акушерско-гинекологических
    и урологических учреждениях, отделениях, кабинетах"
    (с изменениями на 10 января 1995 г.)

    Неблагополучная эпид. обстановка в республике по заболеваемости болезнями, передающимися половым путем, обязывает специалистов как специализированной, так и общелечебной сети принять необходимые меры по раннему активному выявлению больных и их своевременному лечению.

    Широкое применение антибиотиков и сульфамиламидных препаратов при ряде воспалительных заболеваний, нередко бесконтрольное, самолечение больных способствует увеличению вялотекущих и стертых форм сифилиса, гонореи, хламидиоза.

    Таким образом, лица с малосимптомным течением заболевания, без субъективных ощущений, ведущие беспорядочную половую жизнь, становятся многократными источниками заражения. В связи с этим больные венерическими болезнями нередко становятся пациентами акушерско-гинекологических, урологических отделений и кабинетов, обращаясь в них по поводу бесплодия, нарушения менструального цикла, беременности и прерывания беременности, цистита, простатита и др.

    Однако, комплексные проверки акушерско-гинекологических и урологических отделений и кабинетов в городах и районах республики, ошибки в диагностике венерических заболеваний и их анализ ежегодно выявляют серьезные упущения в работе акушеров-гинекологов и урологов по выявлению заболеваний, передающихся половым путем. Крайне низок показатель активного выявления гонореи урологами - 0,9%.

    Не везде налажен учет больных, подлежащих обследованию, не полно учитываются больные трихомониазом, мало используются методы комбинированной провокации, культуральной диагностики гонореи и трихомониаза, не качественно берется патологический материал для лабораторного исследования на хламидии из очагов заражения, не уделяется внимание половому анамнезу, выявлению половых контактов.

    Урологические кабинеты плохо обеспечены необходимыми инструментами для обследования больных на венерические заболевания.

    Диагноз нередко ставится только на основании жалоб больного и объективных данных без лабораторного подтверждения.

    Не все подлежащие обследованию на сифилис контингенты больных обследуются серологически.

    В целях активного выявления больных гонореей, трихомониазом, хламидиозом и др. инфекциями, передающимися половым путем, улучшения качества профилактических мероприятий и снижения заболеваемости гонореей и трихомониазом

    1.1. - Методические указания: "Основные требования, предъявляемые к обследованию больных на заболевания, передающиеся половым путем". ( Приложение N 1);

    - "Памятка больному сифилисом, гонореей, трихомониазом, хламидиозом, гарднереллезем" - взрослому, подростку. ( Приложение N 2)

    2.1. Начальникам Управлений здравоохранения гг. Казани, Н.Челны, начальнику городского медицинского объединения г. Нижнекамска, заведующему Елабужским горздравотделем, главным врачам районов:

    - обеспечить акушерско-гинекологические и урологические отделения и кабинеты медицинским инструментарием, необходимым для обследования на заболевания, передающиеся половым путем в срок до 1 января 1994 года;

    - потребовать от врачей акушеров-гинекологов и урологов проводить обследования на заболевания, передающиеся половым путем строго в соответствии с приложением 1 к настоящему приказу;

    - проводить серологическое обследование на сифилис всех женщин, поступающих в родильные отделения непосредственно перед родами или сразу же после родов;

    - рассмотреть на больничных советах при горздравотделах и центральных районных больницах вопросы участия акушеров-гинекологов и урологов в противовенерической работе.

    2.2. Руководителям акушерско-гинекологических учреждений, заведующим акушерско-гинекологическими и урологическими отделениями и кабинетами:

    - передавать сведения о выявленных больных сифилисом, гонореей, трихомониазом, гарднереллезем (с заполнением ф. 089У) в дермато-венерологические отделения, кабинеты ежемесячно до 1 числа следующего месяца.

    2.3. Главному врачу республиканского кожно-венерологического диспансера Курашовой В.П. усилить организационно-методическую помощь врачам акушерам-гинекологам и урологам по активному выявлению больных заболеваниями, передающимися половым путем.

    2.4. Главным врачам кожно-венерологических диспансеров городов Казани, Н.Челнов, Нижнекамска, Альметьевска, Елабуги, Зеленодольска, Лениногорска, Чистополя провести кустовые семинары-совещания для врачей акушеров-гинекологов и урологов по вопросам диагностики заболеваний, передаваемых половым путем до 1-го сентября 1993 года.

    2.5. Председателю республиканской аттестационной комиссии, заместителю министра Садыкову Н.С.:

    - проводить аттестацию врачей акушеров-гинекологов и урологов с участием главного врача республиканского кожно-венерологического диспансера Курашовой В.П. для проверки знаний о заболеваниях, передаваемых половым путем.

    2.6. Директору НПО "Татмединформ" Вахитову Ш.М.:

    - размножить приложение N 2 к приказу для обеспечения им родовспомогательных учреждений.

    Считать утратившими силу приказы Минздрава ТССР N 320 от 22.06.83 г. "О серьезных недостатках в работе акушерско-гинекологических учреждений ТАССР по выявлению венерических заболеваний" и N 725 от 30.12.83 г. "О серьезных недостатках в работе урологической службы по выявлению венерических заболеваний".

    2.7. О ходе выполнения данного приказа представить информацию в республиканский кожно-венерологический диспансер с годовыми отчетами.

    2.8. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителей министра Бардину Г.А. и Ямалеева Р.Г.

    Министр здравоохранения
    Республики Татарстан

    Приложение N 1
    к приказу МЗ РТ
    от 30 июня 1993 г. N 750


    Выявление больных гонореей и трихомониазом среди лиц, обращающихся в акушерские
    и гинекологические отделения (палаты, кабинеты), женские консультации
    и урологические кабинеты поликлиник
    (Методические указания)

    При обследовании пациентов на гонорею необходимо учитывать, что в последние годы отмечается стойкая тенденция к частому сочетанию гонореи с другой инфекцией. Чаще всего гонококки находятся в симбиозе с влагалищной трихомонадой, реже с бактериальной уреаплазменной, микоплазменной, хламидийной и вирусной инфекциями. Влагалищная трихомонада может быть резервуаром для гонококка, поэтому трихомониаз играет значительную роль в эпидемиологии гонореи. Смешанная инфекция накладывает отпечаток на клиническое течение заболевания и затрудняет клинико-лабораторную диагностику гонореи, а следовательно, ее выявление. Анализ заболеваемости среди лиц, обращающихся в кожно венерологические и другие учреждения, свидетельствует о росте негонококковых заболеваний мочеполовых органов, при этом гонорейная инфекция часто не диагносцируется.

    В случае явной выраженности проявления воспалительного заболевания мочеполовой системы пациенты, как правило, обращаются к врачам-урологам и акушерам-гинекологам. В связи с этим врачам необходимо помнить о возможном гонорейном поражении и уметь своевременно поставить правильный диагноз. Если явившимся на прием к врачу пациентам без достаточно углубленного обследования проводится антибактериальное лечение, то диагноз гонореи не будет установлен. Следовательно, не будут проведены необходимые мероприятия по выявлению контактных лиц и источников заражения. Таким образом, умение оперативно и тщательно обследовать на гонорею обратившихся за медицинской помощью имеет двоякую цель: провести не только санацию и эффективное лечение пациентов в соответствии с диагнозом, но и профилактические мероприятия в отношении дальнейшего распространения инфекций.


    Выявление гонореи и ее учет

    В настоящее время применяется классификация гонореи, в основе которой лежит принцип клинической выраженности и длительности заболевания. Согласно этой классификации различают следующие формы гонореи:

    1. Свежая: а) острая, б) подострая, в) торпидная.

    Торпидная или малосимптомная свежая гонорея, так же как и хроническая, характеризуется незначительными симптомами своего проявления, но в отличие от свежей торпидной, хроническая форма заболевания имеет продолжительность течения более 2 месяцев или при ней давность заболевания установить вообще не удается. Следует иметь в виду возможность обострения хронического процесса.

    "Извещение" о заболевшем гонореей заполняется только на больных, у которых в отделяемом пораженных очагов лабораторией обнаружены гонококки.


    Показания к обследованию на гонорею и трихомониаз

    Все больные мужчины с диагнозом уретрит, переуретрит, баланопостит, простатит, везикулит, орхоэпидидимит, эпидидимит, и женщин с диагнозом уретрит, цистит, кольпит, бартолинит, цервит, эндоцервицит и проктит должны быть обследованы на наличие возбудителей. Кроме того, врачи акушеры-гинекологи должны подвергать клиническому и лабораторному обследованию на гонорею и трихомониаз женщин: обращающихся с различными воспалительными заболеваниями мочеполовой сферы, с жалобами на появившиеся субъективные расстройства в области половых органов (зуд, жжение при мочеиспускании, боли внизу живота, усиление болей, кровянистые выделения и пр.) с эрозиями шейки матки; страдающих бесплодием, привычными выкидышами, с преждевременными родами в анамнезе; обращающихся для установления беременности с целью дальнейшего продолжения ее; направляемых на прерывание беременности. Необходимо обследовать на гонорею и трихомониаз девочек с вульвавагинитами, а так же бывших в контакте с больными гонореей. Лица, у которых диагностирован трихомониаз, после лечения последнего так же обследуются на гонорею.

    Все вышеперечисленные лица должны быть тщательно обследованы врачом с применением комбинированной провокации, бактериоскопии мазков, окрашенных метиленовым синим или по Граму, а при показаниях и методом посевов в пительные среды. Дети обследуются с применением бактериологического метода исследования.

    Для анализа работы учреждения (подразделения) по выявлению больных гонореей можно руководствоваться следующими показателями:

    1. Общее числе обследованных на гонорею и трихомониаз, в т.ч.:

    а) число обследований с комбинированной провокацией;

    б) число обследований с посевами материала на питательные среды;

    2. Абсолютное число и процент выявленных из них больных гонореей и трихомониазом.

    Анамнез. Прежде всего необходимо уточнить жалобы пациента, свидетельствующие о той или иной локализации поражения в мочеполовой системе. Получить сведения о перенесенных ранее венерических заболеваниях, выяснить вредные привычки (в частности злоупотребление алкоголем), обуславливающие как характер поведения пациента, так и особенности клинической картины заболевания. Далее следует собрать анамнестические данные о давности заболеваемости, длительности его инкубационного периода, характере половой жизни (в браке, вне брака, с одним или разными партнерами). Кроме того, регистрируют в медицинской карте сведения о самолечении заболевания, о переносимости антибиктериальных препаратов.

    Врачу акушеру-гинекологу при сборе анамнеза следует обратить внимание на перенесенные ранее заболевания, развившиеся после аборта или родов, развитие воспалительного процесса вскоре после первой связи, наличие дизурических явлений, появление выделений, нарушение менструального цикла и бесплодия.

    У всех больных после общего осмотра кожного покрова и видимых слизистых оболочек, а так же пальпации переферических лимфатических узлов приступают к осмотру и обследованию половых органов.

    Объективный осмотр женщин начинается с пальпации брюшной стенки, для исключения возможного перитонита, затем производят осмотр вульвы, слизистой оболочки преддверия влагалища на наличие эрозий или высыпаний. Обращают внимание на состояние паховых лимфатических узлов. При осмотре уретры учитывают отечность и гиперемию губок, наличие парауретральных ходов, при пальпации - инфильтрацию, пастозность стенок, количество и характер выделений. При обследовании больших вестибулярных желез обращают внимание на гиперемию устьев протока железы, наличие отделяемого после массажа, болезненность. Осматривая влагалище, отмечают гиперемию стенок, наличие эрозий, количество, цвет и характер выделений. При осмотре шейки матки обращают внимание на форму, наличие эрозий, характер выделений. При бимануальном исследовании тела матки и ее придатков определяют размер, консистенцию и болезненность. В области ануса отмечают гиперемию, пигментацию, наличие выделений, эрозий.

    У мужчин осматривают и устанавливают состояние полового члена, крайней плоти, уздечки, покровов головки полового члена. Обращают внимание на наличие воспалительного процесса этой локализации, характер и количество выделений из мочеиспускательного канала. Особое внимание обращается на наличие парауретральных ходов и воспалительного процесса в них.

    У мужчин микроскопически ислледуется свежевыпущенная моча (двухстаканная проба), а у женщин и у мужчин (при клиническом подозрении заболевания почек) - микроскопически общий анализ мочи. Обследование следует проводить при условии воздержания от мочеиспускания не менее 4-5 часов (лучше всего с ночной задержкой мочи).

    Визуально и пальпаторно обследуется мошонка и ее органы. При этом выявляются инфильтраты, свищи, спайки, болезненность, наличие жидкости в ее полости.

    Независимо от остроты воспалительного процесса в уретре пальпаторно исследуется представтельная железа и семенные пузырьки. Определяются размеры, формы, консистенция, равномерность поверхности и размеров долей железы, ее общие границы. При отсутствии противопоказаний массажем добивается сок простаты и семенных пузырьков, который затем направляется для исследования в лабораторию.

    При показаниях производят инструментальное обследование: проведение бужей, уретроскопия и пр.

    В отличие от мужчин, гонорея у женщин является многоочаговым заболеванием. Одновременно в нескольких очагах гонококки обнаруживаются у 60% больных. У остальных гонококки удается обнаружить только в одном очаге, чаще всего в отделяемом цервикального канала или уретры, реже в отделяемом большой вестибулярной железы или в нижнем отрезке прямой кишки.

    После клинического обследования больных при первом посещении из всех возможных очагов поражения берут отделяемое для бактериоскопического исследования. Если у больного или больной имеется остропротекающий воспалительный процесс, требующий незамедлительного начала лечения, необходимо взять отделяемое для бактериоскопического исследования, а при возможности и произвести посев его, и только после этого начать соответствующее лечение.

    1. Биологическая. Взрослым однократное внутримышечное введение гоновакцины в количестве 500 мл микробных тел. Детям до 3-х лет гоновакцину не вводят, а старше 3-х лет вводят 100-200 млн. микробных тел. Если гоновакцина уже применялась во время лечения, для провокации назначают двойную последнюю терапевтическую дозу, но не более 2 млрд. микробных тел, или, при отсутствии гоновакцины - пирогинал 250 МПД. При последующих инъекциях, с целью провокации, если реакция слаба или отсутствует, доза пирогинала увеличивают на 50-100 МПД. Для усиления провокаторного действия взрослым можно вводить гоновакцину одновременно с пирогеналом в одном шприце (500 млн. микробных тел гоновакцины и 200 МПД пирогенала).

    Женщинам в условиях стационара можно одновременно ввести гоновакцину регионарно - в подслизистый слой шейки матки и уретры (по 100 млн. микробных тел в каждый очаг).

    2. Химическая. Женщинам производится смазывание уретры 1% и цервикального канала 5% р-ром азотно-кислого серебра; прямую кишку смазывают раствором Люголя на глицерине. Девочкам с целью провокации вводят во влагалище через резиновый катетер 3-5 мл р-ра Люголя или 0,5-1% раствора азотно-кислого серебра, мочеиспускательный канал и прямую кишку обрабатывают раствором Люголя на глицерине.

    Мужчинам вводят на 2-3 мин. в мочеиспускательный канал 0,5% раствор азотно-кислого серебра, прямую кишку обрабатывают раствором Люголя на глицерине.

    При отсутствии азотно-кислого серебра используют раствор Люголя на глицерине для обработки всех очагов у мужчин, женщин и детей.

    3. Термическая. Женщинам назначают диатермию с абдоминально-вагинально-сакральным расположением электродов в течение 3-х дней: 30, 40, 50 минут, или индуктотермию 3 дня по 10, 15, 20 минут: через 1 час после каждого прогревания производят забор отделяемого из уретры, цервикального канала и прямой кишки для исследований.

    4. Механическая. Физиологическая. После начала менструаций на 2-3 день, когда в результате усиленного прилива крови к тазовым органам создаются благоприятные условия для активизации воспалительного процесса, производится забор отделяемого на мазки и посев.

    Во время менструации другие виды провокаций, производить нельзя.

    5. Алиментарная провокация. Рекомендуют употребление соленой и острой пищи за 24 часа до лабораторного исследования. Лучшим методом провокации является одновременное комбинированное применение указанных ее видов с учетом противопоказаний. У мужчин чаще всего применяют биологическую с химической и алиментарной или биологическую, механическую и алиментарную. У женщин чаще всего применяют химическую, в тот же день биологическую и, при отсутствии противопоказаний, термическую провокацию. Можно использовать биологическую и механическую. Реже используют другие виды комбинаций.

    Кратность провокаций с последующим забором материала как для бактериоскопического, так и для бактериологического исследований, и интервалы между провокациями проводятся в соответствии с Инструкцией по лечению и профилактике гонореи.

    При производстве только биологической провокации посев следует сделать не позднее, чем через 24 часа, после комбинированной или только химической провокации - через 72 часа, в исключительном случае через 48 часов.

    Повторные исследования способствуют обнаружению гонококков и влагалищных трихомонад в большом числе случаев.


    Техника забора материала из очагов воспаления, приготовление мазков

    ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко, Москва

    Лабораторная диагностика гонореи: проблемы и пути их решения

    Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2014;12(4): 10‑17

    Сюч Н.И. Лабораторная диагностика гонореи: проблемы и пути их решения. Клиническая дерматология и венерология. 2014;12(4):10‑17.
    Siuch NI. Laboratory diagnosis of gonorrhea: problems and solutions. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2014;12(4):10‑17. (In Russ.).

    ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко, Москва

    Гонорея - передаваемое половым путем инфекционное заболевание, вызванное гонококком (Neisseria gonorrhoeae). Род Neisseria представлен несколькими видами: N. canis, N. cinerea, N. denitrificans, N. elongate, N. flavescens, N. gonorrhoeae, N. lactamica, N. macacae, N. meningitides, N. mucosa, N. polysaccharea, N. sicca, N. subflava. Из перечисленных видов только два являются патогенными для человека - N. gonorrhoeae и N. meningitides. Другие представители рода относятся к группе условно-патогенных аэробных и факультативных анаэробных микроорганизмов, возбудителей гнойно-септических и оппортунистических заболеваний. Большинство нейссерий являются комменсалами, обитающими в ротоглотке и носоглотке. Neisseria spp. - нормальная микрофлора уретры, полости рта и ротоглотки, а также носа и кожи. В перечень лабораторных исследований при подозрении на гонококковую инфекцию включены микроскопия окрашенных препаратов и культуральное исследование. Непонимание возможностей метода световой микроскопии - причина конфликта между клиницистами и врачами лаборатории. При световой микроскопии препаратов из урогенитального тракта пациентов с подозрением на гонококковую инфекцию исследователь определяет морфологические характеристики возбудителя и его грам-принадлежность, что позволяет ему предположить наличие гонококковой инфекции, но не констатировать ее. Для видовой идентификации N. gonorrhoeae необходимо культуральное исследование.

    ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко, Москва

    Гонорея - передаваемое половым путем инфекционное заболевание, вызванное гонококком (Neisseria gonorrhoeae). По данным ВОЗ [1, 2], ежегодно в мире регистрируют до 200 млн вновь заболевших гонореей. В России после некоторого снижения заболеваемости в 90-е годы ХХ столетия вновь отмечено увеличение количества больных до 102,2 на 100 тыс. населения [3]. Высокие темпы роста заболеваемости гонореей одновременно были отмечены в Эстонии, Болгарии, Чехии и ряде других стран. По данным литературы [4], в 2009 г. заболеваемость в странах, ведущих регистрацию гонореи, составила: в РФ - 48,1 на 100 тыс. населения, в США - 106 на 100 тыс. населения, в странах ЕС - 9,7 (от 27,6 в Великобритании до 1,0 в Греции) на 100 тыс. населения. В США в год официально регистрируют около 300–350 тыс. новых случаев заболевания[5].

    Биоматериалом для лабораторного обследования на гонококковую инфекцию является отделяемое из уретры, влагалища, шейки матки, из прямой кишки, глаз, глотки, секрет предстательной железы, моча, кровь. Прием антибиотиков и местные процедуры прекращают за 10 дней до взятия материала на исследование. У женщин рекомендуется брать материал перед менструацией. Перед взятием материала необходимо воздержаться от мочеиспускания в течение 3-4 ч и половых отношений, а также туалета наружных половых органов и спринцевания. Исследуемый материал не должен содержать примесей крови [8] .

    Оптимальным с точки зрения клинициста в лабораторной диагностике гонореи является использование простых отборочных тестов. Метод световой микроскопии наиболее удовлетворяет этим требованиям: клиницистов по причине оперативности получения результата, врачей клинической лабораторной диагностики благодаря простоте выполнения, а больных - из-за доступной стоимости. При этом не учитывается низкая чувствительность метода для биоматериала из цервикального канала (фарингиальные и ректальные пробы не используют для микроскопического исследования), а также в случаях ранней диагностики гонореи, бессимптомной инфекции и для некоторых вариантов гонококков.

    Для диагностики гонококковой инфекции применяется несколько вариантов окраски препаратов для световой микроскопии: метиленовым синим (обзорный препарат позволяет выявить признаки воспаления и описать морфотипы бактерий) и по методу Грама, для определения грам-принад­лежности диплококков. Дополнительно к классическим методам окраски при подозрении на гонококковую инфекцию согласно приказу МЗ СССР №936 от 12.07.85 используют окраску эозином с метиленовым синим (для выявления наряду с диплококками, морфологически сходными с гонококками, трихомонад и эозинофилов), а также бриллиантовым зеленым (для выявления трихомонад).


    При световой микроскопии все виды рода Neisseria обладают одинаковыми морфологическими характеристиками: форма клеток - кокки, расположение клеток парами (кроме N. elongate, представленной в виде коротких цепочек, часто диплобацилл). Диплококки, морфологически сходные с гонококками, определяются в виде парных кокков, имеющих форму кофейных зерен, обращенных друг к другу вогнутыми сторонами, негативных при окраске по методу Грама. Диплококки располагаются внутриклеточно (внутри сегментоядерных лейкоцитов), в слизи, на эпителиальных клетках. Внутри лейкоцита - парами, группами, под разными углами друг к другу, а на эпителиальных клетках (внеклеточно) - в большом количестве рядами, перпендикулярно друг к другу внутри ряда (рис. 2). Рисунок 2. Грамотрицательные диплококки, морфологически сходные с гонококками, расположенные внеклеточно (ув. ×1000).

    Нередко в представлении врачей клинической лабораторной диагностики существует уверенность в том, что морфологическими признаками гонококковой инфекции является исключительно внутриклеточное расположение грамотрицательных диплококков. Так ли это? По данным литературы [9], для возбудителя гонореи характерно внутриклеточное расположение возбудителей в сегментоядерных лейкоцитах на всех стадиях болезни. В период первых клинических проявлений при наличии скудного слизисто-гнойного отделяемого гонококки обнаруживаются преимущественно на поверхности эпителиальных клеток в виде кокков, реже - тетракокков. В разгар заболевания, при обильном гнойном отделяемом, внутриклеточные диплококки доминируют. По мере снижения остроты процесса число внутриклеточных гонококков уменьшается и увеличивается их количество на поверхности эпителиальных клеток. Частота внутри- и внеклеточно расположенных гонококков зависит от периода заболевания. Характерным для гонореи является незавершенная фагоцитарная реакция, при которой микроорганизмы находят благоприятные условия для внутриклеточной персистенции. Кроме полинуклеаров, в фагоцитозе принимают участие макрофаги, эпителиальные клетки, а также лимфоциты. Последние обладают миграционным циклом и способствуют генерализации инфекции.

    Следовательно, при световой микроскопии препаратов урогенитального тракта пациентов с подозрением на гонококковую инфекцию исследователь определяет морфологические характеристики возбудителя и его грам-принадлежность, что позволяет предположить наличие гонококковой инфекции, но не констатировать ее. Только три признака - форма (диплококки в форме кофейного зерна), локализация (преимущественно внутри лейкоцитов и на эпителиальных клетках), грам-принадлежность - позволяют предположить наличие гонококковой инфекции [10].

    По данным литературы [11], чувствительность метода микроскопии препаратов отделяемого из уретры мужчин при окраске по Граму колеблется от 50 до 75% при бессимптомной инфекции - до 95% при выраженных проявлениях; у женщин - от 20% для материала из уретры до 37-50% для материала из половых путей. Чувствительность первичной микроскопии повышается до 97,3%, а специфичность - до 99,6 % при использовании комбинации метиленового синего и генцианового фиолетового, но только в отношении материала, полученного от мужчин [12]. Для снижения вероятности ложных результатов рекомендуют проведение повторной микроскопии. Микроскопия не рекомендована для материала из ротоглотки. Также метод имеет низкую чувствительность при исследовании ректальных мазков, полученных от женщин без проявления инфекции.

    По данным Федеральной системы внешней оценки качества, за период с 2007 по 2010 г. ложноположительные результаты при выявлении возбудителей гонореи в препаратах отделяемого слизистой оболочки урогенитального тракта методом микроскопии наблюдались в 5,7% случаев, ложноотрицательные - в 0,5%. Причинами ошибок на аналитическом этапе являются неудовлетворительное качество мазков (43,4%), связанное с ошибками при фиксации препаратов, неравномерностью их окраски, наличием толстых участков с непрокрашенными клетками, недо- или переобесцвечиванием, а также нарушение методологии, когда часть лабораторий окрашивает препараты только метиленовым синим, хотя данный вид окрашивания не позволяет провести дифференциацию микроорганизмов по тинкториальным свойствам [13].

    Согласно лабораторным критериям диагноза гонореи, принятым Европейским союзом (2002 г.), помимо обнаружения грам-отрицательных внутриклеточных диплококков в мазках из уретры мужчин, для постановки диагноза гонореи необходимо выделить N. gonorrhoeae и выявить антиген или нуклеиновую кислоту N. gonorrhoeae в клинических образцах. Для этого применяют культуральное исследование, включающее выделение и идентификацию гонококков в чистых культурах на специальных средах с обязательным проведением цитохромоксидазного теста, изучением сахаролитических свойств возбудителя, определением бета-лактамазной активности и чувствительности к антибиотикам, а согласно клиническим рекомендациям 2012 г., еще и МБМ. При исследовании выросших культур в мазках, окрашенных по модифицированному способу Грама, в случае правильной окраски в центре скоплений из оранжево-красных микроорганизмов наблюдаются группы кокков или отдельные участки мазков, окрашенные в фиолетовый цвет. Необходимо учитывать морфологию, расположение и окраску гонококков. Они представляют собой, главным образом, не парные, а отдельные кокки, собранные в скопления с более плотным центром и как бы беспорядочно рассыпанные по периферии. Наряду с интенсивно окрашенными в оранжево-красный цвет кокками встречаются бледно окрашенные формы, а также особи неправильных округлых очертаний. Полиморфизм гонококков увеличивается по мере старения культуры. Гонококки не образуют в культуре цепочек и гроздей, что свойственно стрептококкам и стафилококкам.

    В процессе роста гонококки вырабатывают фермент - цитохромную оксидазу. Колонии гонококка окрашиваются в розовый, а затем в красный цвет и черный цвет уже через несколько минут после воздействия диметилпарафенилендиамина. Окраска происходит даже в тех случаях, когда колонии гонококка находятся под колониями других микроорганизмов.

    Гонококковые колонии всегда оксидазоположительные, но оксидазоположительными могут быть и другие бактерии, вырабатывающие в процессе своей жизнедеятельности цитохромную оксидазу. Поэтому такие колонии микроорганизмов обязательно нужно исследовать при окраске по модифицированному способу Грама.

    Ошибками на аналитическом этапе при культуральном исследовании являются: сокращение алгоритма идентификации гонококков до определения оксидазной активности и окраски по Граму, а также ферментация глюкозы до кислоты. Несмотря на то что по ряду причин чувствительность однократного посева может не достигать 40%, в России однократный отрицательный ответ при микроскопии и посеве нередко служит основанием для выдачи окончательного отрицательного ответа.

    При культуральной диагностике гонококковой инфекции затруднения возникают на этапе выделения штаммов, слабо ферментирующих глюкозу, а также сахарозоотрицательных штаммов N. subflava, N. meningitidis и глюкозоположительных штаммов N. cinerea. Поскольку непатогенные нейссерии, такие как N. cinerea, N. sicca, N. subflava, N. mucosa, напоминают рост N. gonorrhoeae, использование хромогенных сред не помогает в дифференциальной диагностике. Некоторые штаммы N. gonorrhoeae (они получили название ауксотипов), нуждаются в дополнительных веществах при культивировании на питательных средах. На сегодняшний день их известно около 30. Самым распространенным является ауксотип AHU, так как ему требуется аргинин, гипоксантин и урацил. Этот тип характеризуется высокой чувствительностью к пенициллину и часто бывает причиной бессимптомного инфицирования мужчин [6].

    Рекомендуемые для диагностики гонореи молекулярно-биологические методы (КР-2012) также имеют ряд ограничений: полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для детекции ДНК или рРНК нельзя использовать при исследовании материала из зева и прямой кишки, а также для постановки диагноза у детей и контроля лечения; ложноотрицательный результат дают штаммы с продукцией β-лактамаз. Описаны случаи ложноположительного результата при тестировании образцов, содержащих N. subflava [14].

    Тест амплификации нуклеиновых кислот (АНК) превосходит по чувствительности ПЦР и характеризуется одинаково высокой чувствительностью (более 96%) как при наличии симптомов, так и при бессимптомном течении инфекции у мужчин и у женщин [15]. Метод АНК используют для поиска возбудителя, в том числе и в моче, преимущественно у мужчин. Кроме того, доказана его эффективность для одновременной детекции гонококков и хламидий. Для исключения ложноотрицательных результатов из-за присутствия в материале ингибиторов амплификации требуется постановка контролей. Положительный результат теста в экстрагенитальном материале при низком уровне заболеваемости гонореей на территории требует подтверждения другим методом.

    Анализ результатов культурального исследования отделяемого урогенитального тракта и материала из зева у пациентов Городской клинической больницы №14 им. В.Г. Короленко за 7 лет показал, что из 18 образцов, в которых были выявлены нейссерии, патогенные штаммы N. gonorrhoeae идентифицированы в 10 случаях (локализация: уретра - 5, цервикальный канал - 2, влагалище - 2, зев - 1), N. menengitidis - в 2 случаях (локализация в уретре). Непатогенные виды нейссерий выявлены в 6 случаях: N. mucosa - 1 (уретра), N. perflava - 3 (уретра), N. flava - 1 (влагалище), N. elongate - 1 (уретра). Следовательно, метод световой микроскопии препаратов, окрашенных по Граму, не может быть использован в качестве единственного для диагностики гонореи, поскольку не дает видовой идентификации микроорганизма.

    Данных анамнеза, клинической картины и положительных результатов микроскопии достаточно для установления диагноза гонореи только у мужчин с клиническими симптомами уретрита (Рекомендации Европейского союза, 2002). При исследовании биоматериала от женщин, детей, в случаях сексуального насилия, при исследовании материала из ротоглотки, конъюнктивы, прямой кишки необходимо проведение бактериологического исследования для идентификации N. gonorrhoeae.

    Лабораторные критерии диагноза гонореи, принятые Европейским союзом (2002), включают обнаружение грамотрицательных внутриклеточных диплококков в мазках из уретры мужчин, выделение N. gonorrhoeae из клинического образца, выявление антигена или нуклеиновой кислоты N. gonorrhoeae. В случае обнаружения грамотрицательных диплококков препараты сохраняют в течение 3 мес.

    Поскольку не существует тестов со 100% чувствительностью и специфичностью, для диагностики гонококковой инфекции необходимо проведение комплексного лабораторного обследования пациентов. Учитывая, что большинство лабораторий используют только бактериоскопию, качество диагностики гонореи находится на низком уровне.

    Выводы

    1. Для массового скрининга на гонорейную инфекцию на сегодняшний день оптимально использование комбинации лабораторных методов: микроскопии материала с окраской по Граму и культурального исследования при условии проведения внутрилабораторного контроля качества.

    2. Световая микроскопия позволяет только предположить наличие Neisseria spp. в исследуемом образце, но не позволяет провести видовую идентификацию N. gonorrhoeae.

    3. Выявление диплококков, морфологически сходных с гонококками при световой микроскопии, в сочетании с данными анамнеза и клинической картиной позволяет диагностировать гонорею при наличии клинических симптомов уретрита только у мужчин.

    4. Видовая идентификация N. gonorrhoeae возможна только при бактериологическом и молекулярно-биологическом исследовании.

    Читайте также: