Применение кортикостероидов при инфекционных заболеваниях

Обновлено: 19.04.2024

В 1563 году Бартоломео Евстахий, личный врач римского кардинала Делла Ровере, получивший благодаря своим связям разрешение на проведение вскрытий, впервые обнаружил орган, названный надпочечником (смотри рисунок 1.5.15, вид В). Теперь уже хорошо известно, что надпочечники являются важным элементом эндокринной системы и в их “недрах” производятся многие гормоны, необходимые для жизни человека и являющиеся как бы лекарствами внутри нас.

К таким гормонам относятся и кортикостероиды (от латинского cortex, кора + стероиды), которые вырабатываются корковым веществом надпочечников и содержат общий структурный элемент, характерный для стероидных соединений. По выраженности и направленности эффекта кортикостероиды подразделяют на глюкокортикоиды и минералокортикоиды. Основные глюкокортикоиды, синтезируемые в организме человека – гидрокортизон и кортизон, а минералокортикоид – альдостерон. Глюкокортикоиды оказывают разностороннее действие, так как влияют на большинство клеток организма, “отпирая” или “запирая” те или иные биохимические процессы в наших органах. Они влияют на обмен углеводов (в частности, повышают содержание глюкозы в крови), белков и жиров, оказывают катаболическое (способствуют распаду белков) действие, обладают противовоспалительными и иммунодепрессивными свойствами. Основной функцией минералокортикоидов в организме является участие в водно-солевом обмене, они способны задерживать ионы натрия и воду, ускоряя при этом выведение калия. Недостаточность функции надпочечников сопровождается сгущением крови, понижением артериального давления, желудочно-кишечными расстройствами, снижением жизненного тонуса (астенией), понижением температуры тела на фоне снижения содержания глюкозы в крови (гипогликемия), потерей натрия, задержкой калия и азотистых веществ.

Глюкокортикоидам отводится большая роль и в способности организма приспосабливаться к изменяющимся условиям внешней среды.

Стресс! Кому не знакомо это слово. Его появлению мы обязаны Гансу Селье – Нобелевскому лауреату. Еще, будучи студентом, Г. Селье задался вопросом – почему самые разные болезнетворные агенты (микробы, вирусы, аллергены, токсины) вызывают признаки, общие для многих, если не для всех, заболеваний. Этот выдающийся ученый писал: “Я не мог понять, почему с самого зарождения медицины врачи всегда старались сосредоточить все свои усилия на распознавании индивидуальных заболеваний и на открытии специфических лекарств от них, не уделяя никакого внимания значительно более очевидному ”синдрому недомогания" как таковому". Ученый установил, что чужеродный фактор (стрессор) усиливает функцию гипоталамуса и выработку кортикостероидов. Впервые Г. Селье показал, что в основе патологических и адаптационных процессов лежат одинаковые механизмы, какими бы факторами (стрессорами) они не вызывались. Основные мишени стресса – сердце, мозг и желудочно-кишечный тракт. Г. Селье удалось показать, что стресс определяет скорость изнашивания нашего организма. А наиболее важными факторами защиты от стресса являются глюкокортикоиды и минералокортикоиды.

Г. Селье считал, что по способу реагирования на стресс люди делятся на две группы. Первые – “скаковые лошади” – прекрасно чувствуют себя в стрессовых ситуациях, они ощущают счастье только при быстром, динамичном темпе жизни. Вторым – “черепахам” – для счастья нужны покой, тишина, то есть то, что на людей первой группы наводило бы скуку.

В дальнейшем Г. Селье установил, что синдром стресса или общий адаптационный синдром можно подразделить на три стадии:

1) “реакция тревоги” – мобилизация защитных сил;

2) “стадия устойчивости” – полная адаптация (приспособление) к стрессору;

3) “стадия истощения”, которая наступает, если стрессор очень сильный или долго действует.

В то время ученый считал, что запасы “адаптационной энергии”, или приспособляемость организма, всегда ограничены. Это убеждение Г. Селье сформулировал как “wear and tear” (“сносить и выбросить”). В последние годы жизни Г. Селье поставил задачу управления стрессом, изучая возможности повышения устойчивости к стрессору.

В 30-е годы нашего столетия в одной из известнейших клиник мира – Мейо (Рочестер, США) работал молодой врач Филип Хенч. Он обратил внимание на то, что состояние больных ревматическими заболеваниями значительно улучшается при беременности или возникновении желтухи. Возникло предположение, что это облегчение состояния как-то связано с появлением в организме больных неких стероидных веществ, близких по строению к половым гормонам (они выделяются при беременности в повышенных количествах) или к желчным кислотам (накапливаются при желтухе). Только через 20 лет это предположение удалось проверить. Именно в это время независимо друг от друга швейцарский химик Тадеуш Рейхштейн и американский биохимик Эдвард Кендэлл выделили кортикостероиды из коркового вещества надпочечников. Кендэлл работал в той же больнице, что и Хенч. В сентябре 1948 года они впервые ввели кортизон больному ревматизмом. Вся больница затаила дыхание. И чудо произошло. Больной, шесть лет пролежавший неподвижно из-за сильнейших болей при попытках двигаться, самостоятельно встал. Так, в 1948 году началась эра кортикостероидной терапии, спасшая миллионы жизней. В 1950 году Кендэлл, Хенч и Рейхштейн были удостоены Нобелевской премии.

Еще один случай, свидетельствующий о силе и глубине воздействия глюкокортикоидов. Девушке, страдающей ревматоидным полиартритом, стали вводить адренокортикотропный гормон гипофиза (мы уже знаем, что он стимулирует выработку глюкокортикоидов корой надпочечников). Девушка не только стала быстро поправляться, но и обнаружила у себя способность виртуозно играть на пианино, хотя лишь в детстве немного этому обучалась. Теперь она почти каждый вечер проводила за инструментом, и около дома, где она жила, собирались люди, чтобы послушать великолепное исполнение. Однако, наряду с этим, появилась и все усиливалась чрезмерная психическая возбудимость, со временем перешедшая в психическое расстройство. Лечение пришлось прекратить. Вскоре пропала и обретенная было способность играть на фортепиано.

С тех пор для медицинских целей было создано большое число синтетических кортикостероидов, имитирующих эффекты природных гормонов и обладающих гораздо более высокой активностью. Наряду с природными, их применяют для диагностики и терапии нарушений функции надпочечников, но гораздо чаще (и в более высоких дозах) при различных воспалительных процессах и заболеваниях иммунной системы. При этом используются их противовоспалительные, противоаллергические, противошоковые, антитоксические и иммунодепрессивные свойства.

Глюкокортикоиды – стероидные противовоспалительные средства, в отличие от нестероидных – ненаркотических анальгетиков (аспирин, индометацин и другие).

Противовоспалительный эффект и способность угнетать иммунитет – основные свойства глюкокортикоидов, использующиеся при лечении большого числа заболеваний.

Для местного применения созданы специальные препараты, обладающие меньшей всасываемостью и, следовательно, слабым системным действием. Кортикостероиды входят в состав многих комбинированных препаратов для местного применения при лечении кожных болезней. Такие препараты, наряду с глюкокортикоидами, содержат противогрибковые и противомикробные компоненты или вещества, способствующие регенерации тканей.

Препараты кортикостероидов во многом расширили возможности медицины, но вместе с тем они принесли и немало бед. Разнообразие фармакологических эффектов глюкокортикоидов обусловливает не только их высокую терапевтическую ценность, но и возможность появления нежелательных реакций. При этом, чтобы избежать серьезных осложнений, требуются четкий диагноз и тщательное врачебное наблюдение. Наиболее часто встречающимися побочными действиями глюкокортикоидов являются: задержка натрия и воды с возможным появлением отеков, потеря калия, повышение артериального давления, повышение уровня глюкозы в крови (вплоть до сахарного диабета – его называют стероидным), усиление выделения кальция и остеопороз, замедление процессов регенерации тканей, обострение язвенной болезни, понижение сопротивляемости инфекциям, повышение свертываемости крови с риском тромбоза, появление угрей, лунообразное лицо, ожирение, нарушение менструального цикла, неврологические расстройства и другие. Помните девушку с ревматоидным полиартритом и приобретенной способностью игры на фортепиано? Так вот, возникшее у нее психическое расстройство заставило отказаться от лечения. А такие нарушения отмечаются в среднем у 5% больных, которых лечат кортикостероидами. Эти препараты вызывают изъязвление желудка, пористость костной ткани, что ведет к переломам, даже позвоночника, они также могут разбудить дремавшую в человеке инфекцию или обострить гнойный процесс. Об этом всегда следует помнить при назначении кортикостероидной терапии.

Учитывая большое число побочных эффектов, в том числе тяжелых, использование глюкокортикоидных препаратов (даже местное!) требует осторожности.

Кроме того, длительное употребление (а это необходимо при лечении тяжелых хронических недугов) кортикостероидных препаратов подавляет образование глюкокортикоидов в коре надпочечников. При этом способность вырабатывать собственные кортикостероиды не восстанавливается несколько месяцев, а иногда даже и полтора-два года. Правильный подбор дозы и постоянное наблюдение за больным, как правило, позволяют свести к минимуму, или вовсе исключить подобные побочные реакции.

Адвантан (метилпреднизолона ацепонат) противовоспалительное, противоаллергическое, противозудное крем; мазь; мазь жирн.; эмульс.наружн. Schering (Германия)

Акридерм СК (бетаметазон+салициловая кислота) глюкокортикоидное, антисептическое, кератолитическое мазь Акрихин (Россия)

Альдецин (беклометазон) противовоспалительное, противоаллергическое аэроз.доз. Schering-Plough (США)

Амбене (дексаметазон+лидокаин+фенилбутазон+цианокобаламин) противовоспалительное, анальгезирующее, жаропонижающее, урикозурическое р-р д/ин. ratiopharm (Германия)

Ауробин (лидокаин+пантенол+преднизолон+триклозан) противовоспалительное, противоаллергическое, антиэкссудативное, анальгезирующее, регенерирующее, антисептическое, местноанестезирующее мазь Gedeon Richter (Венгрия)

Афлодерм (алклометазон) противопсориатическое, противовоспалительное, противоаллергическое, противозудное, сосудосуживающее, антипролиферативное крем; мазь Belupo (Хорватия)

Беклазон (беклометазон) противовоспалительное, противоаллергическое, антиэкссудативное аэроз.ингал.доз. Galena a.s./Norton Healthcare Ltd. (Чехия /Великобритания)

Беклазон Легкое Дыхание (беклометазон) противовоспалительное, противоаллергическое, антиэкссудативное аэроз.ингал.доз. Galena a.s./Norton Healthcare Ltd. (Чехия /Великобритания)

Беклофорте (беклометазон) противовоспалительное, глюкокортикоидное аэроз.ингал.доз. GlaxoSmithKline (Великобритания)

Бекодиск (беклометазон) противовоспалительное, глюкокортикоидное пор.д/ингал. GlaxoSmithKline (Великобритания)

Бекотид (беклометазон) противовоспалительное, глюкокортикоидное аэроз.ингал.доз. GlaxoSmithKline (Великобритания)

Белогент (бетаметазон+гентамицин) противовоспалительное, противозудное, противоаллергическое, антибактериальное крем; мазь Belupo (Хорватия)

Белодерм (бетаметазон) противовоспалительное, противозудное, противоаллергическое крем; мазь Belupo (Хорватия)

Белосалик (бетаметазон+салициловая кислота) противовоспалительное, противозудное, противоаллергическое, кератолитическое, противомикробное лосьон; мазь Belupo (Хорватия)

Бенакорт (будезонид) противовоспалительное пор.д/ингал.доз. Пульмомед (Россия)

Буденофальк (будезонид) противовоспалительное капс. Dr. Falk (Германия)

Будесонид (будезонид) противовоспалительное, противоаллергическое аэроз.доз.мите; аэроз.доз.форте GlaxoSmithKline (Великобритания)

Гаразон (бетаметазон+гентамицин) противовоспалительное, противозудное, противоаллергическое, антибактериальное капли глазн./ушн. Schering-Plough (США)

Гепатромбин Г (гепарин+полидоканол+преднизолон) антитромботическое, противовоспалительное, противозудное, противоотечное, веносклерозирующее, местноанестезирующее мазь; супп.рект. Hemofarm (Югославия)

Гидрокортизон (гидрокортизон) противовоспалительное, противоаллергическое, противоотечное, противозудное мазь глазн. Jelfa S.A. (Польша)

Гидрокортизон-ПОС N (гидрокортизон) глюкокортикоидное, противовоспалительное, противоаллергическое мазь глазн. ICN Pharmaceuticals (США), произв.: Ursapharm Arzneimittel (Германия)

Декса-Гентамицин (гентамицин+дексаметазон) глюкокортикоидное, противовоспалительное, противоаллергическое, антибактериальное (бактерицидное) капли глазн.; мазь глазн. ICN Pharmaceuticals (США), произв.: Ursapharm Arzneimittel (Германия)

Дексавен (дексаметазон) противоаллергическое, противовоспалительное, противошоковое р-р д/ин. Jelfa S.A. (Польша)

Дексаметазон (дексаметазон) противовоспалительное, противоаллергическое, противозудное сусп.глазн. Warszawskie Zaklady Farmaceutyczne Polfa (Польша)

Дексапос (дексаметазон) глюкокортикоидное, противовоспалительное, противоаллергическое капли глазн. ICN Pharmaceuticals (США), произв.: Ursapharm Arzneimittel (Германия)

Дексона (дексаметазон) противовоспалительное капли глазн./ушн.; р-р д/ин.; табл. Cadila Healthcare (Индия)

Дермовейт (клобетазол) противовоспалительное крем; мазь GlaxoSmithKline (Великобритания)

Дермозолон (клиохинол+преднизолон) противовоспалительное, противоаллергическое, противозудное, антисептическое, противогрибковое мазь Gedeon Richter (Венгрия)

Дипросалик (бетаметазон+салициловая кислота) противовоспалительное, противозудное, противоаллергическое, кератолитическое, противомикробное лосьон; мазь Schering-Plough (США)

Дипроспан (бетаметазон) противовоспалительное, противоаллергическое р-р д/ин. Schering-Plough (США)

Кортинефф (флудрокортизон) минералокортикоидное, глюкокортикоидное табл. Pabianickie Zaklady Farmaceutyczne Polfa (Польша)

Кутивейт (флутиказон) противовоспалительное, противоаллергическое, противозудное крем; мазь GlaxoSmithKline (Великобритания)

Латикорт (гидрокортизон) противовоспалительное, противоаллергическое, антиэкссудативное, противозудное крем; лосьон; мазь Jelfa S.A. (Польша)

Локоид (гидрокортизона 17-бутират) противовоспалительное местное, противоотечное, противозудное мазь Yamanouchi (Нидерланды)

Макситрол (дексаметазон+неомицин+полимиксин В) противовоспалительное местное, антибактериальное капли глазн.; мазь глазн. Alcon (Швейцария)

Назонекс (мометазон) противовоспалительное, противоаллергическое спрей наз.доз. Schering-Plough (США)

Насобек (беклометазон) противовоспалительное, глюкокортикоидное, противоаллергическое спрей наз.доз. Galena a.s./Norton Healthcare Ltd. (Чехия /Великобритания)

Оксикорт (гидрокортизон+окситетрациклин) противовоспалительное, противоаллергическое, антибактериальное аэроз.наружн. Tarchominskie Zaklady Farmaceutyczne “Polfa” (Польша)

Оксикорт (гидрокортизон+окситетрациклин) противовоспалительное, противоаллергическое, противозудное, антибактериальное мазь Jelfa S.A. (Польша)

Офтан Дексаметазон (дексаметазон) противовоспалительное, противоаллергическое капли глазн. Santen (Финляндия)

Пимафукорт (гидрокортизон+натамицин+неомицин) противогрибковое, противовоспалительное, антибактериальное крем; мазь Yamanouchi (Нидерланды)

Полькортолон (триамцинолон) противовоспалительное, противоаллергическое, антиэкссудативное, противозудное табл. Pabianickie Zaklady Farmaceutyczne Polfa (Польша)

Полькортолон ТС (тетрациклин+триамцинолон) противовоспалительное, противоаллергическое, противозудное, противомикробное аэроз. Tarchominskie Zaklady Farmaceutyczne “Polfa” (Польша)

Постеризан форте (иммунобиологическое средство) иммуностимулирующее, противовоспалительное, противоаллергическое, противозудное, регенерирующее мазь; супп.рект. Dr. Kade (Германия)

Преднизолон (преднизолон) противовоспалительное, противоаллергическое, антиэкссудативное табл. Pabianickie Zaklady Farmaceutyczne Polfa (Польша)

Пульмикорт (будезонид) противовоспалительное, противоаллергическое, антиэкссудативное сусп.д/ингал. AstraZeneca (Великобритания)

Пульмикорт Турбухалер (будезонид) противовоспалительное, противоаллергическое, антиэкссудативное пор.д/ингал.доз. AstraZeneca (Великобритания)

Серетид Мультидиск (салметерол+флутиказон) противоастматическое, бронходилатирующее, противовоспалительное пор.д/ингал.доз. GlaxoSmithKline (Великобритания)

Тобрадекс (дексаметазон+тобрамицин) антибактериальное широкого спектра, противовоспалительное местное мазь глазн.; сусп.глазн. Alcon (Швейцария)

Травокорт (дифлукортолон+изоконазол) противогрибковое, противовоспалительное, противоаллергическое крем Schering (Германия)

Тридерм (бетаметазон+гентамицин+клотримазол) противовоспалительное, сосудосуживающее, противозудное, антибактериальное, противогрибковое крем; мазь Schering-Plough (США)

Ультрапрокт (флуокортолон+цинхокаин) анальгезирующее, противовоспалительное, противоотечное мазь; супп. Schering (Германия)

Фликсоназе (флутиказон) противовоспалительное, противоаллергическое спрей наз.доз. GlaxoSmithKline (Великобритания)

Фликсотид (флутиказон) противовоспалительное, противоаллергическое аэроз.доз.; аэроз.ингал.доз.; пор.д/ингал.доз. GlaxoSmithKline (Великобритания)

Фторокорт (триамцинолон) противоаллергическое, противовоспалительное, антиэкссудативное, противозудное мазь Gedeon Richter (Венгрия)

Фуцидин Г (гидрокортизон+фузидиевая кислота) антибактериальное, противовоспалительное, противозудное крем Leo Pharmaceutical Products (Дания)

Целестодерм-В (бетаметазон) противовоспалительное, противозудное, противоаллергическое крем; мазь Schering-Plough (США)

Целестодерм-В с гарамицином (бетаметазон+гентамицин) противовоспалительное, противозудное, противоаллергическое, антибактериальное крем; мазь Schering-Plough (США)

Элоком (мометазон) противовоспалительное, противозудное крем; лосьон; мазь Schering-Plough (США)

Элопсор (мометазон+салициловая кислота) противовоспалительное местное, сосудосуживающее, противозудное мазь Schering-Plough (США)

Кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон). Механизм действия: ингибирование ПОЛ (уменьшение липофусцина) стабилизация мембран. Воздействуют на ткани как фосфолитические регуляторы обменных процессов, предотвращают развитие воспалительных и аллергических реакций организма. Показания: 1) острая надпочечниковая недостаточность при ИБ (менингококковая инфекция, дифтерия, брюшной тиф, гепатит); 2) тяжелое течение ИБ с воспалительной и аллергической реакциями. (Бруцелез, трихинелез, инфекционный мононуклеоз); 3) тяжелые поствакцинные реакции; 4) инфекционно-токсический шок. Через рот дети 5-10 мг/кг/сут, взрослые 40 мг сутки преднизолон. Преднизолон 250 – 500 мг/сут. В/В.

Лечебные сыворотки, механизм действия и практика применения.

Различают сыворотки антитоксические и антибактериальные. Антитоксические сыв-ки содержат антитела против токсинов – антитоксины и дозируются антитоксическими единицами (АЕ). Пр.: противодифтерийная, противостолбнячная, противоботулинистическая, противогангренозная, противосибиреязвенная. Антибактериальные сыв-ки содержат антитела против бактерий – агглютинины, бактериолизины, опсонины. В большинстве случаев сыворотки вводят в/м, иногда в/в. Эффект от применения сыв-ки зависит от дозы и сроков введения. Чем раньше от начала заб-я введена сыв-ка, тем лучше рез-т – это обусловдлено тем, что сыв-ка хорошо инактивирует свободно циркулирующий в крови токсин ( - через 1-3 дня связывается клетками и тканями).

Антибиотики, их роль в терапии инфекционных болезней, принципы применения. Антибиограмма.

Антибиотики воздействуют на микроорганизмы, уничтожая их или задерживая их размножение. 2 типа действия: 1. Цидное (бактерицидное, фунгицидное и тд.) – вызывает необратимое нарушение жизнедеятельности инф. агента (пеницилины, цефалоспорины) 2. Статическое – приостанавливают или прекращают развитие возбудителя (сульфаниламиды, тетрациклины, левомицетин и т.д.). Принципы применения: 1. Выделение возбудителя и установление его чувствительности к а/б препаратам (а/б-грамма) 2. Выбор наиболее активного и менее токсичного препарата 3. Проеделение дозы и метода введения а/б пр-та. 4. Комбинирование а/б препарата под кнтролем эффективности лечения. 6. Определение длительности а/б терапии.

Принципы и методы интенсивной терапии инфекционных больных.

Лекарственная болезнь, ее формы. Аллергическая форма, клинические проявления, профилактика, лечение.

Глюкокортикостероиды (ГКС) — гормональные вещества с исключительно широким спектром действия на жизненно важные системы и функции организма. В связи с этим они нашли применение в патогенетической терапии очень многих заболеваний, в том числе инфекционных.

Продукция ГКС регулируется центральной нервной системой через гипоталамус и гипофиз. Под воздействием центральной нервной системы в гипоталамусе вырабатывается рилизинг-фактор, способствующий образованию в передней доле гипофиза адренокортикотропного гормона (АКТГ), который в свою очередь стимулирует синтез в коре надпочечников гидрокортизона (кортизола) — основного гормона класса ГКС. Гипоталамус–гипофиз–кора надпочечников составляют саморегулирующую систему, функционирующую по принципу обратной связи. Продолжительное избыточное поступление в кровь ГКС угнетает ее функцию на всех уровнях (гипоталамус, гипофиз, кора надпочечников), проявляясь клинически в виде надпочечниковой недостаточности.

В течение суток в состоянии покоя кора надпочечников вырабатывает до 16 мг кортизола. В зависимости от биоритма и потребностей организма нормальный уровень кортизола варьирует от 0,04 до 0,2 мг/л плазмы с максимальной продукцией с 4 до 8 ч утра с минимальной — к 24 ч. Около 90 % ГКС связываются с белками плазмы, становясь таким образом неактивными. В виду низкого аффинитета этих соединений (в частности — с альбумином) связанные ГКС являются своеобразным резервуаром на случай повышенной потребности.

Механизм воздействия ГКС на клетки-мишени состоит из нескольких последовательных этапов: свободного проникновения в клетку, связывания со специфическими рецепторными белками, трансформации комплекса ГКС-рецепторный белок в ядро, усиления транскрипции генетического кода со структурных генов с образованием и РНК. В конечном счете происходит стимуляция специфической функции клеток. Следует учитывать, что при определенной патологической ситуации может возникнуть нарушение любого из перечисленных звеньев, что ведет к относительной глюкокортикостероидной недостаточности, которая может быть избирательной к отдельным клеточным структурам, страдающим от патологического процесса. В таких случаях дополнительное введение ГКС может оказаться не только бесполезным (без терапевтического эффекта), но и вредным (нежелательная стимуляция других органов и систем). Глюкокортикостероиды играют важную роль в поддержании равновесия внутренней среды организма (гомеостаза), моделируя (усиливая или ослабляя) уровень физиологических и биологических процессов в изменяющихся условиях жизнедеятельности. Кроме того, ГКС предопределяют воздействие на клетки других веществ и процессов (пермиссивная, медиаторная, посредническая функция, защита от повреждающих влияний). В экстремальных ситуациях они обеспечивают приспособление организма к повышенным потребностям и условиям функционирования. Такая универсальная роль ГКС обусловлена их многосторонним воздействием на различные звенья обмена веществ, на проницаемость биологических мембран, иммуногенез и воспалительную реакцию, на функциональное состояние различных органов и систем.

Глюкокортикостероиды активно влияют на белковый обмен путем ограничения на уровне микросом включения аминокислот во вновь синтезируемые белки. Одновременно осуществляется катаболическое воздействие путем стимуляции расщепления аминокислот с превращением их углеродной цепи в глюкозу. В то же время в печени под влиянием ГКС индуцируются ферменты синтеза альбумина. При дополнительном и длительном введении ГКС в связи с усиленным распадом аминокислот происходит повышенное выведение азота с мочой, возникает отрицательный азотистый баланс. Распад белков лимфоидной ткани способствует их атрофии, а распад матрикса костной ткани — процессам вымывания из нее кальция.

Глюкокортикостероиды оказывают существенное влияние на углеводный обмен. Они индуцируют синтез ферментов глюконеогенеза, способствуя образованию глюкозы из аминокислот и уменьшают чувствительность к инсулину при одновременном повышении активности инсулиназы. В результате растет уровень сахара в крови, необходимый для повышенных энергозатрат. Однако при длительном стимулирующем воздействии на инсулярный аппарат поджелудочной железы может произойти его истощение с развитием так называемого стероидного диабета. Обычно он протекает достаточно легко, купируется диетой, снижением и постепенной отменой ГКС.

Глюкокортикостероиды являются одним из важных звеньев нейрогуморальной регуляции обмена жиров, мобилизации их периферических запасов. В результате расщепления жирных кислот происходит накопление в крови кетоновых тел, возникает гипергликемия. При продолжительном применении ГКС катаболизирующий эффект сочетается с отложением жировой ткани на спине, животе, щеках.

Изменения в минеральном обмене при введении ГКС заключаются в усилении реабсорбции натрия почечными канальцами при одновременном выведении с мочой калия и кальция. В случаях продолжительного применения ГКС могут развиться гипокалиемия, метаболический алкалоз, гипокальциемия с остеопорозом.

Глюкокортикостероиды обладают исключительно мощным противоспалительным действием. Они подавляют такие проявления острого воспаления, как покраснение, жар, боль и отек. Противовоспалительный эффект не зависит от причинного фактора – внедрившегося патогена, физического или химического воздействия, неадекватного иммунного ответа при повышенной чувствительности или аутоиммунном заболевании. В его основе лежат снижение избыточного синтеза или чрезмерного действия таких медиаторов воспаления как интерферон, интерлейкин-1, интерлейкин-2, стимулирующей естественные киллеры субстанции, простагландины, лейкотриены, брадикинины, фактор активации тромбоцитов, нейтральные протеазы и др. Кроме того, ГКС блокируют выделение гистамина, серотонина, ацетилхолина, кинина. Их сильный антигистаминный эффект заключается в снижении выделения гистамина тучными клетками, уменьшении чувствительности к нему тканей, усилении связывания с белками плазмы и выведения из организма, а также повышении секреции гистаминазы. В конечном итоге происходит снижение проницаемости сосудов, экссудации и миграции лейкоцитов. Уменьшению проницаемости тканевых мембран способствует торможение глюкокортикостероидами тканевой гиалуронидазы и расщепления тем самым гиалуроновой кислоты. Подавлению воспалительной экссудации способствует также повышение под влиянием ГКС тонуса капилляров. Однако необходимо помнить, что ГКС, подавляя воспалительную реакцию, не устраняют ее причины, а снижение воспалительной инфильтрации может способствовать распространению микробов за пределы очага инфекции.

Хорошо известен и выраженный иммунодепрессивный эффект ГКС, который заключается в угнетении фагоцитоза, затруднении переработки антигена, разрушении малых лимфоцитов и атрофии лимфоидной ткани. Под влиянием ГКС форсируется разрушение циркулирующих в крови антител и тормозится синтез иммуноглобулинов (вследствие стимуляции катаболизма белков).

Иммунодепрессивный и противоспалительный эффекты ГКС лежат в основе их мощного антиаллергического воздействия. Оказывая тормозящее влияние на пролиферацию фибробластов, они способствуют уменьшению разрастания соединительной ткани в случаях хронического воспалительного процесса. Необходимо иметь в виду, что ГКС при определенных условиях могут способствовать задержке санации организма и провоцировать генерализацию инфекции. В минимальных, физиологических дозах ГКС являются незаменимым средством регуляции сложных процессов жизнедеятельности. При дополнительном введении они оказывают общетонизирующий эффект. Отмечаются усиление секреции соляной кислоты и пепсина в желудке, тахикардия, повышение артериального давления, усиление работы сердца, возбуждение центральной нервной системы. Изменяются скорость и направленность многих физиологических процессов. Все это вместе взятое составляет основу адаптации, т.е. приспособления организма к постоянно меняющимся условиям существования. Это особенно важно в случаях микробной агрессии, составляющей сущность инфекционного заболевания. При его тяжелом течении, когда микробы выступают в качестве чрезвычайного раздражителя, требуется мобилизация всех приспособительных реакций, обеспечивающих защиту тканей от разрушения и более высокий уровень функционирования жизненно важных органов и систем. При инфекционных заболеваниях можно выделить ряд показаний к терапии ГКС. Некоторые из них следует рассматривать как абсолютные. К ним относятся: анафилактический шок, инфекционно-токсический шок, синдром Яриша–Гексгеймера, эпидермальный некролиз (синдром Лайела), отек-набухание головного мозга с угрозой вклинения, острая печеночная недостаточность.

К безусловным (абсолютным) показаниям и заместительной терапии относится синдром Уотерхауза–Фридериксена — острая тотальная надпочечниковая недостаточность. В соответствии с теорией Г. Селье о механизмах адаптации любой агрессивный фактор, независимо от его характера, вызывает стресс — стереотипную реакцию напряжения, которая протекает в фазах тревоги, сопротивления и истощения. В фазу тревоги происходит резкая активация надпочечников с выделением максимального количества ГКС, обеспечивающих выживание в экстремальных условиях. Если стрессор чрезмерный, то может наступить острая недостаточность коры надпочечников. Таким чрезмерным раздражителем является сверхострое, молниеносное, крайне тяжелое течение некоторых инфекций с выраженным токсикозом, вазопатией и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. К ним относятся менингококцемия, тяжелые формы гриппа, лептоспироза, геморрагических лихорадок. Возникающая острая надпочечниковая недостаточность — синдром Уотерхауза—Фридериксена — проявляется резким падением артериального давления с ареактивностью сосудов к вазопрессорам, тахикардией, олигоанурией, гипотермией. Характерны миалгии, боли в эпигастральной области, рвота. При синдроме Уотерхауза–Фридериксена, как правило, выпадает функция как коркового, так и мозгового слоев надпочечников, что требует, наряду с экстренным введением ГКС, применения минералокортикоидов и катехоламинов.

Фаза сопротивления возникает при продолжительном воздействии стрессора. Она характеризуется повышенным функционированием надпочечников и выделением дополнительного количества ГКС для обеспечения функционирования организма в чрезвычайных условиях. В инфекционной патологии фаза сопротивления соответствует стадии разгара заболевания. Чем она тяжелее и продолжительнее, тем вероятнее наступление фазы истощения — недостаточности функции коры надпочечников, требующей дополнительного введения ГКС. Типичным примером инфекций с вероятным истощением функции коры надпочечников являются острые манифестированные тяжелые формы вирусных гепатитов, тифо-паратифозные заболевания. Чем продолжительнее период разгара инфекционного заболевания, тем вероятнее наступление фазы истощения надпочечников, а следовательно и необходимости дополнительного введения ГКС.

При острых инфекционных заболеваниях может быть использован противовоспалительный механизм действия ГКС. Известно, что воспаление представляет собой защитную реакцию, направленную на локализацию и обезвреживание инфекционного агента. Однако избыточное (гиперергическое) воспаление становится мощным, крайне опасным патологическим фактором, вызывающим разрушение тканей и острое нарушение функции жизненно важных органов и систем. В связи с этим ГКС показаны больным тяжелыми формами вирусных гепатитов с угрозой острой печеночной недостаточности, менингоэнцефалитов, эпидемическим паротитом, осложненным орхитом, панкреатитом. Они должны применяться при крупе, обтурационных трахеобронхитах, в случаях бронхиолита, при лечении больных пневмонией с возможной деструкцией ткани легких.

Подавляя гиперергическое воспаление, ГКС оказывают также и несомненный дезинтоксицирующий эффект, обусловленный уменьшением поступления в кровь микробных эндотоксинов, продуктов тканевого распада и биологически активных веществ — медиаторов воспаления. Этому способствует и оптимизация гемодинамики (в частности микроциркуляции), с улучшением транспорта токсических субстанций к экскреторным органам.

ГКС целесообразно использовать для профилактики и лечения сывороточной болезни, и других протекающих менее драматично аллергических реакций (крапивница, токсикодермия, капилляротоксикоз и др.). Они показаны при лечении инфекционных болезней с преобладающим аллергическим компонентом (бруцеллез). В связи с иммуносупрессивным эффектом ГКС применяют при аутоиммунных осложнениях инфекционного процесса (миокардиты, нефропатии, полиартриты и т.п.). Оказывая тормозящее влияние на пролиферацию фибробластов, ГКС могут быть полезными при инфекционных заболеваниях, в патогенезе которых важную роль играет разрастание соединительной ткани, например, при хронических формах вирусных гепатитов. Следует подчеркнуть, что во всех случаях, когда организму инфекционного больного угрожает катастрофа вследствие избыточной воспалительной или аллергической реакции, сомнений в целесообразности их назначения не должно быть. Нельзя допускать фатальных исходов болезни при критических состояниях, в случаях гиперергического воспаления из-за боязни инфекционных или неинфекционных осложнений. В качестве средства выведения инфекционного больного из катастрофы замены глюкокортикостероидам нет.

В настоящее время в арсенале врача имеется значительное количество гормональных препаратов, относящихся к классу ГКС. Сравнительная эффективность различных ГКС отражена в табл. 14. Чаще всего используют преднизолон, который по противовоспалительному эффекту в 5 раз сильнее естественного гормона коры надпочечников кортизола и при этом в меньшей степени задерживает в организме натрий. Этого нежелательного воздействия практически лишен метилпреднизолон, что делает его предпочтительным при лечении больных, склонных к отекам. Кроме того, он в минимальной степени обладает ульцерогенными свойствами. Метилпреднизолон при внутримышечном введении медленнее всасывается, что обеспечивает более продолжительный и равномерный терапевтический эффект. Из других глюкокортикостероидов особого внимания заслуживают триамцинолон и дексаметазон, которые выгодно отличаются от гидрокортизона (кортизола) и преднизолона еще более выраженной противоспалительной активностью.

Триамцинолон при высоком противоспалительном потенциале и катаболическом эффекте в меньшей степени оказывает гипергликемическое и гипертензивное действие. Следовательно, его лучше назначать больным со склонностью к гипергликемии или артериальной гипертензии. В связи с достаточно сильно выраженным иммуносупрессивным эффектом, триамцинолон может применяться при лечении больных с преобладающим аутоиммунным компонентом в патогенезе заболевания (хронический вирусный гепатит) или в случаях осложнений иммуноаллергического характера (полиартриты, миокардиты, нефропатии и др.).

Дексаметазон при более выраженном, чем преднизолон, противоспалительном и противоаллергическом эффектах, оказывает противошоковое действие, практически не влияет на водно-электролитный баланс.

При выборе препарата, следует учитывать также и его другие фармакологические свойства, особенно в случаях продолжительных курсов лечения и при назначении ГКС больным с сопутствующей соматической патологией (язвенная болезнь, гипертоническая болезнь и другие заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет и т.п.), когда так называемые побочные действия ГКС могут в значительной мере ухудшить состояние больного.

Определение доз ГКС зависит от характера патологического процесса и целей их применения. Условно можно выделить так называемые мегадозы, максимальные, оптимальные и поддерживающие суточные дозы.

Мегадозы составляют 10–15 мг преднизолона на 1 кг массы тела больного. Они рекомендуются исключительно при проведении интенсивной терапии больных с инфекционно-токсическим шоком. Однако в контролируемых исследованиях их преимущество перед максимальными дозами не доказано.

Максимальные суточные дозы соответствуют 180–240 мг преднизолона. Их обычно рекомендуется назначать в случаях, когда имеются абсолютные показания к применению ГКС. При этом они вводятся парентерально, а в случаях циркуляторных расстройств (шоковые состояния) — только внутривенно.

Читайте также: