Применение омепразола при дисбактериозе

Обновлено: 19.04.2024

Данные о частоте распространенности СРК среди взрослых колеблются от 14-22% до 30-48%, а соотношение женщин и мужчин - 2-4:1. Чаще болеют женщины в репродуктивном возрасте, несколько реже первичное развитие болезни начинается после 40 лет, но тогда для исключения органической патологии эти больные нуждаются в особенно тщательном обследовании. Очевидно, сведения о частоте и распространенности СРК не являются достоверными, так как не более 10% больных, страдающих этим заболеванием, обращаются за медицинской помощью. К тому же в России в отличие от некоторых других стран СРК среди врачей не является “излюбленным” диагнозом и только в последнее время становится более популярным.

К факторам, вызывающим раздражение рецепторов кишечника и в результате этого его функциональные расстройства, обычно относят лактозу и другие сахара, жирные кислоты с короткой цепью, пищевые агенты, слабительные средства, инфекцию в связи с избыточным бактериальным ростом и дисбактериозом и др.

СРК нередко возникает после перенесенных острых кишечных инфекций с развитием дисбактериоза у пациентов с неустойчивым психоэмоциональным статусом. Специальные электрофизиологические исследования показали, что у больных СРК нарушена моторика (в частности, изменен ответ на холецистокинин, на введение в просвет кишки баллона и т.д.).

В патогенезе СРК большое значение придают аномальной моторике кишечника, психологическому дистресс-синдрому, дисгормональным нарушениям. Лица, страдающие СРК, характеризуются высоким уровнем тревоги, повышенной возбудимостью, расстройством сна, подвержены депрессии, склонны к “хроническому болезненному поведению”. Однако многие симптомы не предшествуют СРК, а присоединяются в процессе его развития и регрессируют на фоне лечения. Существенную роль в возникновении некоторых симптомов при СРК (например, гипомоторной кишечной дискинезии) играют особенности режима питания. Известно, что нормальная пропульсивная моторика кишечника предполагает наличие необходимого объема кишечного содержимого, возбуждающего рецепторы стенки кишки. В первую очередь объем кишечного химуса определяется содержанием в нем балластных веществ, удерживающих воду, абсорбирующих токсины, стимулирующих моторику и т.д., однако моторные расстройства, характерные для СРК, могут быть связаны и с другими алиментарными факторами. Так, наибольший пик двигательной активности левых отделов ободочной и прямой кишки отмечается утром после завтрака, менее высокий - после обеда и совсем незначительный - после ужина. Этим объясняется, почему в большинстве случаев стул, как правило, бывает утром, после еды. Отказ многих людей от полноценного завтрака и торопливость в приеме пищи подавляют нормальное функционирование желудочно-кишечного рефлекса и ведут к формированию запора, являющегося частым симптомом при СРК.

Определенное место среди факторов, приводящих к развитию СРК, очевидно, занимают гинекологические заболевания. Симптомы СРК часто обнаруживаются у женщин, страдающих дисменореей, причем выраженность и периодичность возникновения клинических проявлений СРК обычно корригируют с течением гинекологических расстройств.

По нашим данным, у большинства больных СРК (89 человек), находящихся под нашим наблюдением в течение 3 лет и более, в 68,8% случаев имелась избыточная микробная контаминация тонкой кишки и в 98,4% случаев - дисбактериоз толстой кишки. При этом обнаруживаются гемолизирующая флора, кишечные палочки со слабовыраженными ферментативными свойствами, энтеропатогенные кишечные палочки и другие изменения микрофлоры толстой кишки с преобладанием условно-патогенных микробов или их ассоциаций (стафилококки, протей, дрожжеподобные грибы, лактозонегативные или гемолитические ишерихии, синегнойная палочка, клебсиеллы и др.), т.е. те или иные дисбиотические изменения микрофлоры толстой кишки в сочетании с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке. Изменения микробного биоценоза, выявленные у обследованных больных СРК, несомненно, являются важнейшими патогенетическими механизмами в развитии этого синдрома. Так, в результате жизнедеятельности избыточного количества бактерий в тонкой кишке могут образовываться и накапливаться свободные (деконъюгированные) желчные кислоты, гидроксиды жирных кислот, бактериальные токсины, протеазы и различные метаболиты (фенолы, биогенные амины и др.). Следствием этих процессов могут стать нарушения двигательной, секреторной, пищеварительной и других функций тонкой кишки, нарушения гидролиза дисахаридов (например, лактозная недостаточность), жиров, белков, всасывания витаминов, макро- и микроэлементов. Таким образом, в толстую кишку поступает химус, обладающий агрессивными свойствами, к тому же и в самой толстой кишке, особенно в ее начальных отделах, в силу дисбиотических изменений микрофлоры (отсутствие или дефицит основных бактериальных симбионтов - бифидобактерий, уменьшение количества молочно-кислых палочек) также редуцируются процессы пищеварения (в основном нарушается гидролиз клетчатки) и всасывания, а оставшаяся “субстанция” в силу агрессивности приводит к расстройству моторно-секреторной функции ободочной и прямой кишки.

При дисбактериозе не только изменяется общее количество микроорганизмов за счет уменьшения или увеличения количества основных групп микроорганизмов, но и изменяются их свойства (усиливаются их инвазивность и агрессивность по отношению к слизистой оболочке), что в дальнейшем может привести к развитию воспалительного процесса.

Критерии диагностики СРК

Критериями диагностики СРК являются следующие постоянные или рецидивирующие, но сохраняющиеся в течение 3 мес и более симптомы: абдоминальные боли, расстройство стула, вздутие живота или чувство распирания. Они могут сочетаться и варьировать, а иногда значительно различаться у одного и того же больного в разные периоды течения заболевания. СРК может проявляться астеническим, астеноневротическим и даже психостеническим симптомами (головная боль, усталость, недомогание, депрессия, беспокойство, чувство тревоги, повышенная раздражительность и др.).

В зависимости от ведущего клинического симптома принято различать три основных варианта СРК:

Первый вариант (с преобладанием диареи):

Жидкий стул 2-4 раза в день, преимущественно в утренние часы после завтрака, иногда с примесью слизи и остатков непереваренной пищи.
Неотложные (императивные) позывы на дефекацию (изредка).
Отсутствие диареи в ночное время.

Второй вариант (с преобладанием запоров):

Отсутствие дефекации в течение 3 сут и более.
Чередование запоров с поносами.
Чувство неполного опорожнения кишечника (стул в виде овечьего кала или лентообразный в виде карандаша).

Третий вариант (с преобладанием абдоминальных болей и вздутия живота):

Схваткообразные абдоминальные боли и вздутие живота (метеоризм).
При пальпации живота отмечается напряжение передней брюшной стенки и болезненность по ходу всех отделов кишечника).
Боли, как правило, усиливаются перед актом дефекации и уменьшаются после опорожнения кишечника. Появление болей нередко провоцируется приемом пищи.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Однако представленные клинические симптомы хотя и встречаются при СРК довольно часто, но не являются патогномоничными только для этого синдрома. Они нередко имеют место и при многих других заболеваниях кишечника: опухолях, дивертикулезе, болезни Крона, язвенном колите, ишемическом колите и других. При наличии диареи необходимо проводить дифференциальную диагностику с целиакией, псевдомембронозным колитом, болезнью Уипла, с передозировкой слабительных средств. С этой целью прежде всего необходимо определить объем испражнений (для СРК характерно наличие частого стула с малым объемом испражнений - меньше 300 см3 за сутки).

При варианте СРК с преобладанием запора необходимо исключить “инертную кишку” с аноректальными дисфункциями, энтероцеле и ректоцеле. С этой целью по показаниям проводят соответствующие исследования (ректосигмоскопия, колоноскопия, аноректальная манометрия и др.). При варианте СРК с преобладанием абдоминальных болей и вздутия живота следует провести дифференциальную диагностику с истинной или ложной обструкцией тонкой кишки, подтвердить или исключить лактазную недостаточность и органическую патологию (полипоз, дивертикулез, опухоли). Для этого необходимо провести рентгеновское, а иногда и компьютерное исследование брюшной полости, соответствующие эндоскопические и копрологические исследования, включая посев кала на бактериальную флору.

При любом варианте СРК необходимо тщательно проанализировать все имеющиеся симптомы и особо обращать внимание на наличие или отсутствие примеси крови в кале, лихорадки, анемии, немотивированное похудание, повышение СОЭ и другие так называемые симптомы тревоги, наличие которых является основанием заподозрить органическую патологию. С этой целью первичное обследование таких больных должно включать общий клинический и биохимический анализ крови, копрограмму, посев кала на бактериальную флору (сальмонеллы, шигеллы, иерсинии и др.), а также ректоманоскопию и колоноскопию, по показаниям с биопсией.

Это позволит исключить такие заболевания, как рак толстой и прямой кишки, язвенный колит, болезнь Крона, ишемический и псевдомембранозный колит, дивертикулез и полипоз кишечника. При подозрении на целиакию и болезнь Уипла производят гастродуоденоскопию с глубокой прицельной биопсией из дистальных отделов двенадцатиперстной кишки. В необходимых случаях для выявления внекишечных и ретроперитонеальных изменений проводят УЗИ, компьютерную томографию, ангиографию и лапароскопию. Однако в подавляющем большинстве случаев при подозрении на СРК можно ограничиться тщательно собранным анамнезом, анализом жалоб и оценкой результатов физикального обследования, включая пальцевое и эндоскопическое исследование прямой кишки, копрограмму, исследование кала на гельминты и скрытую кровь, клинический анализ крови и мочи. При осмотре этих больных нередко обнаруживаются признаки хронического прогрессирующего заболевания, такие как потеря массы тела, анемия, лихорадка, часто отмечается пальпаторная болезненность в проекции брыжейки тонкой кишки и левой подвздошной области, наполненная газами слепая кишка, отмечается болезненность при исследовании прямой кишки.

При подозрении на СРК обязательным методом исследования является ректосигмоскопия. Она важна не только для исключения органической или воспалительной патологии в прямой и ободочной сигмовидной кишке, но и для обнаружения типичных признаков, характерных для СРК: спазмированная сегмовидная кишка, возможное наличие гиперемии слизистой оболочки дистальных отделов ободочной и прямой кишки.

Само исследование иногда может спровоцировать развитие симптомов болезни. При обнаружении эндоскопических признаков проктосигмондита рекомендуется проведение прицельной биопсии и гистологическое исследование с целью исключения неспецифического язвенного, превдомембранозного, микроскопического (коллагенозного) колита. Наличие микроскопической картины проктосигмондита не является основанием для исключения СРК.

У больного истинной диареей необходимо определять в кале содержание жира, исследовать функцию щитовидной железы, проводить бактериологическое исследование.

При наличии болей в верхней половине живота требуется проведение УЗИ печени и поджелудочной железы, эзофагогастродуоденоскопии. При болях в нижней половине живота может возникнуть необходимость в УЗИ органов малого таза и лапароскопии.

Лечение больных СРК, ассоциированного с дисбактериозом

Лечение больных СРК, ассоциированного с дисбактериозом, предусматривает:

1) устранение микробной контаминации тонкой кишки и восстановление нормальной кишечной микрофлоры в толстой кишке (микробного циноза кишечника);

2) восстановление нарушенных процессов пищеварения и всасывания, а также устранение гипо- и авитаминоза и дефицита микро- и макроэлементов;

3) нормализацию моторно-эвакуаторной функции толстой кишки и акта дефекации.

Лечение этих больных включает также нормализацию режима питания, проведение разъяснительных психотерапевтических бесед, назначение различных симптоматических лекарственных средств.

При СРК, протекающем:

1) с позывом на дефекацию после еды (гастроколитический рефлекс) используют антихолинергические препараты в обычных дозах (гиосцин бутилбромид, метацин, пирензепина гидрохлорид и др.);

2) с выраженной тревожной депрессией применяют антидепрессанты в малых дозах;

3) с вегетативными расстройствами - сульпирид 50-100 мг в сутки;

4) с нарушениями сна (затрудненное засыпание, ночные пробуждения и др.) - снотворные препараты (в частности, золпидем по 5-10 мг перед отходом ко сну).

Обследование и начальное лечение больных целесообразно провести в условиях стационара (например, в дневном стационаре поликлиники), а пролонгированное лечение и наблюдение продолжить в амбулаторно-поликлинических условиях.

Наиболее эффективными лекарственными комбинациями для терапии СРК являются следующие[используется одна из перечисленных комбинаций]:

Нифуроксазид 200 мг (капсула) 4 раза в день внутрь непосредственно перед едой в течение 7 дней.
Метронидазол 0,5 мг 2 раза в день после еды в течение 10 дней.
Сульпирид (желательно использовать раствор для приема внутрь) по 50 мг 3 раза в день перед едой в течение 2-3 нед. Курс может повторяться, если симптомы рецидивируют.

Фуразолидон 0,05 г 4 раза в день непосредственно перед едой, в течение 7 дней.
Комбинированный препарат интетрикс по 2 капсулы 3 раза в день после еды в течение 7 дней.
Сульпирид (желательно использовать раствор для приема внутрь) по 50 мг 3 раза в день перед едой в течение 2-3 нед. Курс может повторяться, если симптомы рецидивируют.

Подбор препаратов, оказывающих минимальное влияние на симбионтную микробную флору и подавляющих рост условно-патогенной микробной флоры, является сложной задачей.

При синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке обычно используется один из следующих противомикробных препаратов: тетрациклина гидрохлорид (250 мг 4 раза в сутки с едой), ципрофлоксацин (250 мг 2 раза в сутки), метронидазол (0,5 г 2 раза в сутки с едой), фуразолидон (0,1 г 3-4 раза в сутки), нифуроксазид (200 мг 4 раза в сутки после еды), комбинированный препарат интетрикс (1 капсула 4 раза в сутки), цефалексин (0,25 г 4 раза в день), реже - левомицетин (0,25 г 4 раза в сутки). В ряде случаев можно использовать противодиарейный препарат биологического происхождения энтерол (2-4 капсулы или пакета в сутки).

При синдроме избыточного роста микрофлоры в толстой кишке предпочтение отдается одному из следующих препаратов противомикробных препаратов: фталазол или сульгин (1 г/сут), нифуроксазид (800 мг/сут), интетрикс (4 капсулы в сутки), метронидазол (1 г/сут). При тяжелых формах стафиллококкового дисбактериоза применяют кларитромицин, цефалексин и другие антибиотики. В случае обнаружения в кале или кишечном соке грибов показано назначение нистатина или леворина.

После окончания курсов(а) антибактериальной терапии назначаются пробиотики, т.е. препараты, содержащие нормальные штаммы кишечной флоры и пребиотики, способствующие их росту.

Для восстановления нормального состава микрофлоры тонкой кишки используются пробиотики, содержащие аэробные штаммы (колибактерин 5-10 доз в сутки или лактобактерин 5-10 доз в сутки), толстой кишки - пробиотики, включающие анаэробные штаммы (бифидумбактерин 5-10 доз в сутки и др.), толстой и тонкой кишки - комбинированные препараты (бификол 5-10 доз в сутки, бифиформ 2-4 капсулы в сутки, линекс 6 капсул в сутки). Продолжительность приема составляет 2-4 нед.

Одновременно с приемом пробиотиков назначаются пребиотики (хилак-форте 30-60 капель 3 раза в день в течение 2 нед).

При спастической дискинезии толстой кишки дополнительно назначается препарат со спазмолитическим и анальгетическим эффектом (комбинированные спазмоанальгетики): метеоспазмил по 1 капсуле 3 раза в день в течение 2 нед или дебридат по 200 мг 3 раза в день в течение 2 нед. Также с этой целью используют такие препараты, как но-шпа, папаверин, спазмол, дицител и другие. Но-шпа применяется в дозе 40-80 мг. В настоящее время применяется форма с повышенным содержанием действующего вещества (но-шпа форте - 80 мг в таб.). Благодаря тому, что но-шпа является миотропным спазмалитиком и не обладает антихолинергической активностью, препарат крайне редко вызывает побочные эффекты, что установлено при анализе большого числа наблюдений.

При преобладании запора дополнительно может быть назначен препарат, обладающий слабительным эффектом (лактулоза 30-60 мл/сут или макроголь 20 г/сут или др.).

При гипомоторной дискинезии используется цизаприд внутрь по 20 мг 2 раза в день обычно в сочетании с ламинаридом или мукофальком - 4 чайных ложки гранул в сутки.

При диарее дополнительно назначают: 1) цитопротектор смекту (1 пакет 3 раза в день после еды); 2) буферные антациды (маалокс, гастал, протаб, альмагель, фосфалюгель и другие) по 1 дозе 3-4 раза в сутки через 1 ч после еды; 3) антидиарейный препарат, замедляющий перистальтику кишки - лоперамид от 2 мг до 4 мг на прием (не более 16 мг/сут) до прекращения поноса.

При синдроме мальдигестии назначают дополнительно ферментные препараты (панкреатин, мезим, панцитрат или креон) по 1 дозе в начале еды 3-4 раза в день в течение 2-3 нед.

Ориентировочная схема назначений при СРК, ассоциированным с дисбактериозом:

1-я неделя: нифуроксазид и/или метронидазол + ферментный препарат + препараты, нормализующие моторику кишки;

2-я неделя: бифиформ + хилак-форте + ферментный препарат + препараты, нормализующие моторику кишки;

П. Я. Григорьев, доктор медицинских наук, профессор
Э. П. Яковенко, доктор медицинских наук, профессор
А. П. Яковенко, кандидат медицинских наук
Н. А. Агафонова, А. С. Прянишников, П. В. Гуляев, Е. В. Таланова, С. Б. Кальнова

Создание ряда высокоэффективных фармакопрепаратов обеспечило существенное повышение эффективности лечения больных с патологий органов системы пищеварения. Среди этих лекарственных средств заслуживают внимание блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин и др.), ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабипразол), прокинетики (цизаприд, домперидон, прукелоприд и др.), полиферментные препараты (креон, панцитрат, мезим-форте, ликреаза и др.), противовирусные (интерфероны, рибавирин, ламивудин и др.), а также антибактериальные и противопаразитарные средства. При оптимальном их использовании быстро и надежно достигается ремиссия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, предупреждается развитие осложнений язвенной болезни и геморрагического гастродуоденита. Нередко удается ингибировать репликацию вирусов, купировать активность и прогрессирование хронических вирусных гепатитов В и С и предупредить трансформацию хронического гепатита в цирроз и цирроз-рак печени.

В настоящее время в патогенезе острого и хронического гастрита, дуоденита, язвенной болезни желудка (ЯБЖ), язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), MALT-лимфомы желудка и даже рака желудка доказана роль Helicobacter pylori (Нр). Обсуждается роль Нр-инфекции в патогенезе ряда экстрагастральных заболеваний: ишемической болезни сердца, мигрени, цирроза печени и др.

Разработка и внедрение в практику комбинированной антигеликобактерной лекарственной терапии ЯБЖ и ЯБДПК радикально изменили прогноз этих и некоторых других заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.

Оптимальными вариантами эрадикационной терапии при ЯБЖ, ЯБДПК и эрозивных гастритах (гастродуоденитах), ассоциированных с Нр, признаны семидневные трех- или четырехкомпонентные схемы. Трехкомпонентная схема включает омепразол 20 мг, или лансопразол 30 мг, или пантопразол 40 мг, или пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг, которые принимаются с интервалом в 12 часов + кларитромицин 250 мг 2 раза в день или амоксициллин 500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день, или тетрациклин 500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день + метронидазол 400 мг 2 раза в день или фуразолидон 0,2 г 2 раза в день. Четырехкомпонентная 7-10-дневная эрадикационная терапия используется, если предыдущий вариант оказался неэффективным, и включает омепразол 20 мг 2 раза в день, или лансопразол 30 мг 2 раза в день, или пантопразол 40 мг 2 раза в день + препараты висмута (вентрисол или де-нол 120 мг 4 раза в день или бисмофальк 2 табл. 3 раза в день) + тетрациклина гидрохлорид 500 мг 4 раза в день, или амоксициллин 500 мг 4 раза в день + метронидазол 250 мг 4 раза в день или фуразолидон 0,1 г 4 раза в день. При этом все антибактериальные препараты необходимо принимать во время еды. В четырехкомпонентной схеме целесообразно использовать комбинированный препарат гастростат, в состав которого входят эти же ингредиенты. Другие комбинации использовать не рекомендуется в силу их малой эффективности.

После окончания 7-10-дневной эрадикационной терапии необходимо продолжить лечение при ЯБЖ в течение семи недель, при ЯБДПК — пяти недель, при эрозивном гастродуодените — трех недель одним из следующих антисекреторных препаратов: ранитидин 300 мг в сутки, фамотидин 40 мг в сутки, омепразол 20 мг в сутки, лансопразол 30 мг в сутки, пантопразол 40 мг в сутки. В качестве симптоматических средств дополнительно могут использоваться антациды (маалокс и др.) и цитопротекторы (вентер и др.).

Вышеуказанная терапия более чем в 90% случаев приводит к эрадикации Нр. В результате этого купируется активное воспаление в слизистой оболочке (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки, обеспечивается заживление эрозий и язв, предупреждается развитие обострений и осложнений (кровотечение, прободение, стенозирование), лимфомы и, возможно, рака желудка.

Отечественными учеными проведено немало исследований с целью установления связи между приемом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и повреждениями ЖКТ. У больных, принимающих данные препараты по поводу ревматоидного артрита, остеоартроза и других болезней, язвообразование отмечается в 15-20% случаев, часто возникают осложнения (кровотечения и перфорации), особенно у лиц, имеющих в анамнезе ЯБ. Суммарный риск поражения ЖКТ у принимающих НПВС приблизительно в три раза выше, чем у не принимающих эти препараты. У пожилых пациентов (старше 65 лет) такой риск возрастает в пять раз. Врачи, назначающие данные препараты, обязаны предусмотреть решение трех задач: предупреждение развития НПВС-индуцированных язв (особенно при наличии факторов риска), их лечение (часто в условиях, когда требуется продолжение приема НПВС), а также профилактика повреждений СО тонкой и толстой кишки, возникающих при длительном их приеме. Несмотря на то что в лечебную практику начинает внедряться новый класс НПВС (селективные ингибиторы циклооксигеназы-2), которые не должны оказывать повреждающего эффекта на СО ЖКТ, их безопасность требует клинического подтверждения, и данные исследования к настоящему времени еще не завершены.

Главная задача профилактики стрессового гастрита и в известной мере НПВС-ассоциированных повреждений гастродуоденальной СО — увеличение рН внутрижелудочного содержимого до 4 и выше, так как при данном уровне рН происходит инактивация протеолитического фермента пепсина и повышение коагуляции крови. На сегодняшний день с этой целью целесообразно воспользоваться блокаторами Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин и др.) или ингибиторами протонной помпы (омепразол, лансопразол, пантопразол).

Отечественные и зарубежные ученые большое внимание уделили также изучению различных форм хронического гастрита (ХГ). Наряду с ХГ, связанным с Нр, и ХГ типа А, выделяются эозинофильный, лимфоцитарный и гранулематозный (болезнь Крона, туберкулез, гистоплазмоз, сифилис, саркоидоз и др.) гастриты, а также гипертрофические гастропатии (болезнь Менетрие, псевдолимфома желудка, синдром Золлингера — Эллисона), застойная гастропатия при портальной гипертензии (не является истинным гастритом), щелочной (желчный) рефлюкс-гастрит. При некоторых формах ХГ развивается гипо- и ахлоргидрия и недостаточность витамина В12. По мнению отечественных ученых, клиническая значимость ХГ состоит в том, что он может считаться ранним предраковым заболеванием, развитие которого происходит от атрофии СО к кишечной метаплазии и далее к раку желудка. Диагноз ХГ должен всегда основываться только на результатах квалифицированного гистологического исследования прицельно взятых биоптатов СОЖ, на что имеются указания в упомянутых выше государственных стандартах.

Одним из наиболее распространенных кислотозависимых заболеваний является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), для лечения которой разработаны рекомендации и определены обязанности больного и врача.

Больному рекомендуется: спать на кровати с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом; снизить массу тела, если имеется патологическое ожирение; не ложиться после еды в течение 1,5 часа; не принимать пищу перед сном, ограничить прием жира; прекратить курить и употреблять алкоголь; избегать тесной одежды, тугих поясов, а также работы в наклонном положении тела; по возможности ограничить прием лекарственных средств, оказывающих отрицательное влияние на моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера (пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, теофиллин, миогенные спазмолитики, а также препараты, повреждающие СО пищевода (аспирин и другие аналоги).

При рефлюкс-эзофагите III-1V степени на 4 недели назначается ингибитор протонной помпы омепразол 20 мг или лансопразол 30 мг 2 раза в день с интервалом в 12 часов. Далее, при купировании симптомов ГЭРБ продолжается прием омепразола 20 мг в сутки или лансопразола 30 мг в сутки до 8 недель с последующим переходом на постоянную поддерживающую терапию с использованием вышеуказанных препаратов в половинной суточной дозе в течение года. При недостаточной эффективности данной терапии возможно сочетание антисекреторных средств с прокинетиками-мотилиумом или координаксом в обычных суточных дозах. К дополнительным средствам терапии рефрактерных форм ГЭРБ относят сукральфат (вентер, сукрат-гель) 1,0 г 4 раза в день за 30 минут до еды в течение одного месяца.

Практический врач часто встречает больных с синдромом избыточного бактериального роста (СИБР) и изменением состава микрофлоры в кишечнике, называемым дисбактериозом. К возникновению этого синдрома могут приводить разные причины: болезни органов пищеварения, сопровождающиеся секреторно — моторными нарушениями, особенно при наличии очагов воспаления; перенесенные острые кишечные инфекции (бактериальная дизентерия, иерсиниозный энтероколит и др.); длительный прием лекарственных средств, влияющих на секрецию пищеварительных желез, регенерацию эпителия и моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта; длительный, а иногда и нерациональный прием антибактериальных препаратов; неполноценное питание; алкоголизм. Клинические проявления синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике связаны с гиперизбыточной продукцией органических кислот и преждевременной деконъюгацией желчных кислот, выделением бактериальных токсинов, разрушением пищеварительных ферментов, развитием моторных расстройств.

Для СИБР характерно наличие абдоминальных болей или дискомфорта в животе, нарушение стула (изменение формы и нарушение пассажа), вздутие и чувство распирания живота, потеря массы тела, слабость, повышенная утомляемость, раздражительность. Лечение СИБР наряду с соответствующей диетой включает один-два семидневных курса антибактериальной терапии, назначение ферментных препаратов, лекарственных средств, регулирующих моторно-эвакуаторную функцию кишечника и интракишечный уровень рН, устраняющих дефицит витаминов, минеральных элементов и др., то есть проводится комбинированное лечение. Показаниями для назначения антибактериальной терапии являются: 1) избыточный бактериальный рост в тонкой кишке; 2) наличие воспалительных изменений в слизистой оболочке кишечника; 3) выявление условнопатогенной микрофлоры в посевах кишечного содержимого.

При СИБР в тонкой кишке в основном используется один из следующих антибактериальных препаратов: тетрациклина гидрохлорид 250 мг 4 раза в сутки, ципрофлоксацин 250 мг 2 раза в сутки, бисептол 960 мг 2 раза в сутки, метронидазол 500 мг 2 раза в сутки, фуразолидон 100 мг 3-4 раза в сутки, эрсефурил 200 мг 4 раза в сутки, интетрикс 1 капс. 4 раза в сутки, цефалексин 250 мг 4 раза в сутки. В ряде случаев можно применить энтерол 2-4 капсулы или пакета в сутки. При СИБР в толстой кишке предпочтение отдается одному из нижеперечисленных препаратов: фталазол или сульгин 1,0 г в сутки, эрсефурил 800 мг в сутки, интетрикс 4 капсулы в сутки, метронидазол 1,0 г в сутки, бактисубтил 4-6 капсул в сутки.

После окончания курса антибактериальной терапии назначаются пробиотики — препараты, содержащие нормальные штаммы кишечной флоры и пребиотики — средства, обеспечивающие их рост и функциональную активность. Для восстановления микрофлоры тонкой кишки используются пробиотики, содержащие аэробные штаммы (бифиформ 2-4 капсулы в сутки или лактобактерин 5-10 доз в сутки), толстой кишки — пробиотики, включающие анаэробные штаммы (бифидумбактерин 5-10 доз в сутки или колибактерин 5-10 доз в сутки,), толстой и тонкой кишки — комбинированные препараты (бифиформ 2-4 капсулы в сутки или бификол 5-10 доз в сутки). Продолжительность их приема составляет 2-4 недели.

Бифиформ — пробиотик, одна капсула которого содержит бифидумбактерин и энтерококки в объеме не менее 10 в седьмой степени каждого вида бактерий. Капсулы препарата покрыты энтеросолюбильной оболочкой, благодаря чему бактерии доходят до кишечника в неизмененном виде. Наличие в препарате анаэробной флоры делает его универсальным для восстановления микробиоценоза тонкой и толстой кишки. Кроме того, каждая капсула содержит особую питательную среду, необходимую для роста и размножения молочнокислых бактерий, что позволяет выживать и быть метаболически активной микрофлоре, содержащейся в препарате бифиформ.

В проведенном нами исследовании участвовали 119 больных, из них 68 женщин и 51 мужчина в возрасте от 21 до 76 лет (средний возраст 39,7 лет).

Для разработки эффективных подходов к назначению бифиформа нами апробированы три схемы терапии. Первая схема, при которой бифиформ назначался без предшествующей терапии, направленной на деконтаминацию кишечника, была использована у 37 больных. Вторая схема, предусматривающая прием бифиформа после предшествующей деконтаминации кишечника, назначалась 28 больным. Третью схему, при которой лечение бифиформом проводилось в виде монотерапии, получали 24 больных. Больные контрольной группы получали терапию, аналогичную второй схеме, но они не получали бифиформ или другие пробиотики.

Бифиформ назначался по 1 капсуле два раза в день в течение 15 дней. Однако если к седьмому дню лечения тяжесть клинических проявлений уменьшалась менее чем на одну степень, дозу препарата увеличивали до 2 капсул два раза в день и терапия продолжалась еще две недели. Для деконтаминации кишечника и снятия воспалительных явлений у больных с хроническими заболеваниями органов пищеварения проводились от одного до трех курсов противомикробной терапии продолжительностью от пяти до семи дней со сменой препаратов в очередном курсе.

Прием бифиформа оказал положительный эффект на состав кишечной микрофлоры. К концу лечения у 35 (76,1%) больных отмечено восстановление нормальной кишечной микрофлоры, и лишь у 11 (23,9%) состав ее оставался измененным. У большинства больных нормализовалось общее количество кишечной флоры, отмечено увеличение количества кишечной палочки, бифидобактерий, нормализация содержания энтерококков и исчезновение условно-патогенных энтеробактерий (лактозонегативных, гемолизирующих штаммов кишечной флоры, представителей родов Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas, Citrobacter и др.). Следует отметить, что у значительной части больных, у которых оставались изменения в составе кишечной флоры, имели место и клинические симптомы (боли в животе, метеоризм, нарушения стула), что подтверждает их патогенетическую связь.

Бифиформ как в комплексном лечении, так и в виде монотерапии показал свою эффективность в купировании клинических проявлений диспепсии, в нормализации процессов пищеварения и восстановлении нормального состава кишечной флоры при широком спектре заболеваний органов пищеварения. Доза бифиформа по 1-2 капсулы два раза в день в течение двух недель является достаточно эффективной в ведении больных с хроническими заболеваниями органов пищеварения.

Одновременно с приемом пробиотиков назначается пребиотик — хилак-форте по 60 капель 3 раза в день в течение недели, затем 30 капель 3 раза в день 1-2 недели. При упорных запорах можно дополнительно использовать лактулозу по 15-20 мл 1 раз в день до нормализации стула. Ориентировочная схема лечения больных с СИБР: 1-я неделя — эрсефурил и/или метронидазол + ферментный препарат (мезим-форте, или панкреатин, или фестал, или панцитрат, или креон и др.) + буферный антацид (маалокс, или фосфалюгель, или алюмаг и др.) + адекватный регулятор моторной функции кишечника (но-шпа, или спазмомен, или дицтел, или координакс и др.); 2-3-я неделя - хилак + бифиформ + ферментный препарат.

Отсутствие эффекта от проводимого лечения может быть связано с диетическими нарушениями, психоэмоциональными расстройствами, употреблением алкоголя, но чаще — неполным восстановлением нормальной кишечной микрофлоры в результате неадекватной терапии лекарственными средствами. Успех лечения в известной степени зависит не только от лекарственной терапии, предписываемой врачом, но и от пациента, которому необходимо избавиться от вредных привычек, изменить стиль жизни, пунктуально принимать лекарства и т. д.

Все материалы, поступающие в редакцию, рецензируются независимыми рецензентами и при необходимости редактируются. Редакция не несет ответственности за пропажу рукописи.

Направление в редакцию работ, ранее опубликованных или представленных для публикации в другие издания, не допускается.

Не забывайте указать точный почтовый адрес и телефон для контакта.

Рассмотрены применение ингибиторов протонной помпы при кислотозависимых заболеваниях и их роль в возникновении синдрома избыточного тонкокишечного бактериального роста. Описаны современные способы диагностики, мониторирования и лечения избыточного бактери

The article deals with applying of proton-pump inhibitors (PPI) for acid-related disorders and their role in development of Small Intestinal Bacterial Overgrowth Syndrome. The author also analyses modern diagnostic methods monitoring and treatment of PPI-induced Bacterial Overgrowth Syndrome.

Под синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР) понимается патологическое состояние, в основе которого лежит повышенное заселение тонкой кишки фекальной или орофарингеальной микрофлорой, сопровождающееся хронической диареей и мальабсорбцией, в первую очередь жиров и витамина В12. Увеличение количества условно-патогенной микрофлоры в тонкой кишке выявляется в 70–95% случаев хронической патологии кишечника. При СИБР увеличивается не только количество, но меняется и спектр микроорганизмов со сдвигом в сторону грамотрицательных бактерий и анаэробов. У 30% здоровых людей тощая кишка в норме стерильна, у остальных — имеет низкую плотность заселения, которая увеличивается по мере приближения к ободочной кишке и только в дистальном отделе подвздошной кишки обнаруживается микрофлора фекального типа: энтеробактерии, стрептококки, анаэробы рода бактероидов и др. [1].

К наиболее важным этиологическим факторам СИБР относятся:

После расшифровки механизмов регуляции кислотопродукции желудка в первой четверти ХХ века была показана роль основных стимуляторов секреции — ацетилхолина, гистамина и гастрина. Гистамин открыли физиолог Henry Dale и химик George Barger при исследовании физиологических эффектов спорыньи. За серию исследований в этой области Henry Dale был удостоен Нобелевской премии 1936 г. При этом впервые стимулирующий эффект гистамина на железы желудка доказал ученик И. П. Павлова Лев Попельский. Первая революция в лечении кислотозависимых заболеваний, отмеченная Нобелевской премией по физиологии и медицине 1988 года, произошла после 1972 г., когда James Whyte Black, испробовав более 700 разных молекул, синтезировал первый блокатор Н₂-гистаминовых рецепторов — циметидин. Этот препарат обеспечил существенное снижение секреции соляной кислоты париетальными клетками тела желудка путем блокады стимулирующего воздействия на них гистамина. Внедрение в клиническую практику циметидина и Н2-блокаторов следующих поколений ранитидина и фамотидина значительно повысило эффективность лечения больных кислотозависимыми заболеваниями.

Ключевой механизм секреции соляной кислоты — Н + -К + -АТФаза париетальных клеток желудка (протонная помпа) был открыт A. Ganser и J. Forte в 1973 г. George Sachs и его сотрудники начали работу по созданию ИПП, но в связи с коммерческим успехом H₂-блокаторов работа над этой программой в Великобритании была остановлена [5, 6]. Однако в исследовательской лаборатории в Mölndal (Швеция), был разработан замещенный бензимидазол H149/94, ковалентно блокировавший протонную помпу [7]. Молекула H149/94 стала первым ИПП, который успешно прошел исследование у людей [8]. Препарат, получивший название омепразол, был защищен Европейским патентом SE 78–423 от 14 апреля 1978 г. В 1988 г. омепразол был впервые одобрен в Швеции для лечения язвы двенадцатиперстной кишки, затем в 1989 г. он был введен в фармакопеи Канады и США для лечения язвы двенадцатиперстной кишки, язвы желудка, рефлюкс-эзофагита и синдрома Золлингера–Эллисона. Появление первого ИПП открыло новую эру в лечении язвенной болезни, позволило практически полностью отказаться от хирургических методов, курсовое лечение которым обеспечило более эффективный контроль секреции соляной кислоты, чем ваготомия.

Положительные эффекты ИПП неоспоримы, они являются основными препаратами в лечении кислотозависимых заболеваний, но, как и все другие лекарственные средства, они также имеют ряд побочных эффектов. Чаще всего побочные эффекты слабо выражены, проходят самопроизвольно и не зависят от дозы препарата или возраста больного.

ИПП являются мощными антисекреторными препаратами, приводящими к гипохлоргидрии, которая в свою очередь является фактором риска для развития СИБР [10]. Наличие желудочной кислоты является основной защитой от орофарингеальной и кишечной инфекции. Таким образом, нет ничего удивительного, что удаление этой естественной защиты неизбежно приводит к клинически значимым нарушениям кишечной флоры у ряда пациентов, принимающих ИПП. Уже давно установлено, что ИПП может изменить бактериальные профили желудка, двенадцатиперстной кишки и тощей кишки. Например, J. Thorens и соавт. обследовали 47 рандомизированных пациентов с язвенной болезнью, которые получали 4 недели циметидин или омепразол, а затем у них был исследован аспират из тонкой кишки на состояние микрофлоры. Авторы обнаружили более высокий уровень бактериального роста после приема омепразола (53% против 17%) [11]. Этот вывод был дублирован M. Fried и соавт., которые показали, что ИПП-индуцированные СИБР были обусловлены не только орофарингеальной микрофлорой, но и толстокишечной [12]. J. Theisen и его коллеги обнаружили, что подавление желудочной кислоты омепразолом привело к высокой распространенности СИБР, которое, в свою очередь, привело к заметному повышению концентрации неконъюгированных желчных кислот. Кроме того, Льюис и соавт. документально подтверждено, что омепразол-индуцированный СИБР был связан с более коротким кишечным транзитом [13]. Эти исследования показали, что ИПП-индуцированный СИБР потенциально может привести к развитию симптомов синдрома раздраженной кишки (СРК), таких как диарея, в результате повышенной осмотической нагрузки от желчных кислот в сочетании с более быстрым кишечным транзитом. Следует отметить, что наиболее распространенными побочными эффектами ИПП во всех исследованиях были боль в животе, вздутие живота, метеоризм, запор, понос, симптомы, которые пересекаются с СРК и возникают у 5% принимающих ИПП [14].

У 50% пациентов, принимавших ингибиторы протонного насоса для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), развивался СИБР, по сравнению с четвертью пациентов с СРК, которые не принимали ИПП, в соответствии с данными исследования, проведенного L. Lombardo и соавт. [20]. В исследовании 450 участников были обследованы с использованием дыхательного водородного теста с глюкозой (ГДТВ) для выявления метаболической активности тонкокишечных бактерий. 200 из обследованных пациентов принимали один из нескольких ИПП в среднем в течение 36 месяцев по поводу ГЭРБ. СИБР был выявлен у 50% пациентов, принимающих ИПП, у 24,5% пациентов с СРК и только у 6% здоровых. Кроме того, исследователи обнаружили корреляцию между продолжительностью лечения ИПП и обнаружению у них СИБР, более 70% от принимавших ИПП более 13 месяцев в три раза чаще приобретали СИБР, в отличие от тех, кто принимал ИПП в течение года или меньше. Многие исследователи предлагают использовать дыхательные водородные тесты для возможности мониторинга СИБР у пациентов для оценки влияния ИПП. Это, по их словам, является способом контроля за использованием ИПП. L. Lombardo и соавт. изучили применение у пациентов с ИПП-индуцированным СИБР антибиотика рифаксимина по 400 мг три раза в день в течение 14 дней. Нормализация клинической картины и ГДТВ произошла у 87% пациентов, принимавших ИПП, и у 91% пациентов в группе СРК [21].

Большой ретроспективный анализ более 2000 водородных тестов с глюкозой или лактулозой обнаружил, что использование ИПП было независимым предиктором положительного водородного теста, связанным с СИБР, у пациентов с диабетом, циррозом печени, сосудистыми, ревматологическими заболеваниями и при гастроинтестинальных вмешательствах (отношение шансов (ОШ) 1,27, р = 0,028) [22].

Еще в одном исследовании D. Compare и соавт. из 554 пациентов были отобраны 42 пациента с неэрозивной рефлюксной болезнью. Через 8 недель лечения ИПП пациенты жаловались на вздутие живота (43%), метеоризм (17%), боли в животе (7%) и диарею (2%). Через 6 месяцев СИБР был выявлен у 26% пациентов с помощью ГДТВ [23].

Год назад в Американском гастроэнтерологическом журнале была опубликована статья, в которой уменьшается роль влияния ИПП на формирование СИБР по данным результатов ГДВТ и ЛДТВ. В этой статье анализируются результаты 10 исследований, проведенных с 2004 по 2010 годы. Приводятся данные наблюдения 1191 пациента (70% женского пола), из которых 566 (48%) принимали ИПП. Положительный ГДТВ был связан с возрастом (ОШ 1,03, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,01–1,04) и диареей (1,99, 95% ДИ 1,15–3,44) где уровень выдыхаемого H₂ > 20 м.д.; с пожилым возрастом (ОШ 1,01, 95% ДИ 1,00–1,02) и диареей (ОШ 1,53, 95% ДИ 1,13–2,09) где уровень выдыхаемого H₂ > 10 м.д., и с более старшим возрастом (ОШ 1,01, 95% ДИ 1,00–1,02), где отмечался уровень выдыхаемого H₂ > 20 м.д. или CH₄ > 15 м.д. Применение ИПП не было связано с положительным ГДТВ при использовании любого из этих критериев [24]. L. Lombardo ответил на эту статью комментариями, указывая, что в работе не была оценена длительность применения ИПП, которая непосредственно влияет на формирование СИБР у пациентов, использующих ИПП [25].

Наибольший опыт лечения СИБР в мире был приобретен с использованием рифаксимина. Рифаксимин (Альфа Нормикс) является несистемным антибиотиком, полусинтетическим рифамицином, с очень низкой желудочно-кишечной резорбтивностью и хорошей бактерицидной активностью. Антибактериальное действие его включает грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, как аэробы, так и анаэробы [26]. По данным различных исследований, рифаксимин улучшает симптомы у 33–92% и нивелирует избыточный бактериальный рост при СИБР у 80% пациентов [27, 28]. Большинство авторов рекомендуют применять рифаксимин в течение 7–10 суток как один курс лечения или в виде циклической терапии. Высокие дозы рифаксимина (1200 или 1600 мг/сут) были более эффективны, чем стандартные дозы (600 или 800 мг/сут) [29, 30]. Рифаксимин, пожалуй, единственный антибиотик, который может достичь долгосрочного благоприятного клинического эффекта у пациентов с раздраженной толстой кишкой, ассоциированной с СИБР [31].

Литература

Плотникова Е. Ю., Борщ М. В., Краснова М. В., Баранова Е. Н. Некоторые аспекты диагностики и лечения избыточной бактериальной контаминации тонкой кишки в клинической практике // Лечащий Врач. 2013. № 2. С. 52–56.
Kopacova M., Bures J., Cyrany J. et al. Small intestinal bacterial overgrowth syndrome // World J Gastroenterol. 2010. Vol. 16 (24). Р. 2978–2990.
Singh, V. V., Toskes, P. P. Small Bowel Bacterial Overgrowth: Presentation, Diagnosis, and Treatment // Curr Treat Options Gastroenterol. 2004. Vol. 7 (1). Р. 19–28.
Gasbarrini A., Corazza G. R., Gasbarrini G., Montalto M. 1 st Rome H2-Breath Testing Consensus Conference Working Group. Methodology and indications of H2-breath testing in gastrointestinal diseases: the Rome Consensus Conference // Aliment. Pharmacol. Ther. 2009, Mar 30. Vol. 29 (suppl. 1). P. 1–49.
Sachs G., Chang H. H., Rabon E. et al. A non-electrogenic H+ pump in plasma membrane of hog stomach // J Biol Chem. 1976. Vol. 251. Р. 7690–7698.
Parsons M. E. Proton Pump Inhibitors // Gut. 2000. Vol. 47. Р. 316.
Fellenius E., Berglindh T., Sachs G. et al. Substituted benzimidazoles inhibit gastric acid secretion by blocking H+, K+ATPase // Nature. 1981. Vol. 290. Р. 156–161.
Olbe L., Haglund U., Leth R. et al. Effect of substituted benzimidazole (H149/94) on gastric acid secretion in humans // Gastroenterology. 1982. Vol. 83. Р. 193–198.
Минушкин О. Н. Сложные вопросы терапии ингибиторами протонной помпы // Лечащий Врач. 2007. № 6. С. 12–16.
Williams C., McColl K. E. Review article: Proton pump inhibitors and bacterial overgrowth // Aliment Pharmacol Ther. 2006. Vol. 23. Р. 3–10.
Thorens J., Froehlichn F., Schwizer W. et al. Bacterial overgrowth during treatment with omeprazole compared with cimetidine: A prospective randomised double blind study // Gut. 1996. Vol. 39. Р. 54–9.
Fried M., Siegrist H., Frei R. et al. Duodenal bacterial overgrowth during treatment in outpatients with omeprazole // Gut. 1994. Vol. 35. Р. 23–6.
Theisen J., Nehra D., Citron D. et al. Suppression of gastric acid secretion in patients with GERD results in gastric bacterial overgrowth and deconjugation of bile acids // J Gastrointest Surg. 2000. Vol. 4. Р. 50–54.
Brennan M. R. Spiegel, William D. Chey, Lin Chang. Bacterial Overgrowth and Irritable Bowel Syndrome: Unifying Hypothesis or a Spurious Consequence of Proton Pump Inhibitors? // Am J Gastroenterol. 2008. Vol. 103 (12). Р. 2972–2976.
Majewski M., McCallum R. W. Results of small intestinal bacterial overgrowth testing in irritable bowel syndrome patients: Clinical profiles and effects of antibiotic trial // Adv Med Sci. 2007. Vol. 52. Р. 139–42.
Lauritano E., Gabrielli M., Scarpellini E. et al. High recurrence of small intestinal bacterial overgrowth after antibiotic treatment // DDW. 2007. Vol. AB. S. 1203.
Laine L., Ahnen D., McClain C. et al. Review article: Potential GI effects of long-term acid suppression with PPIs // Aliment Pharmacol Ther. 2000. Vol. 14. Р. 651–68.
Dial S., Delaney J. A., Barkun A. N. et al. Use of gastric acid-suppressive agents and the risk of community-acquired Clostridium difficile-associated disease // JAMA. 2005. Vol. 294. Р. 2989–95.
Moon М. А. C. difficile infection, PPI link strengthened (Clinical report) // Family Practice News. 2010. Vol. 1. Р. 40.
Lombardo L., Foti M., Ruggia O., Chiecchio A. Increased incidence of small intestinal bacterial overgrowth during proton pump inhibitor therapy // Clin Gastroenterol Hepatol. 2010. Vol. 8 (6). Р. 504–508.
J. Bacterial Overgrowth Found in 50% of Those Using PPIs // Family Practice News. 2010. Vol. 1. Р. 40.
Hong S., Mann N., Chey W. et al. Do proton pump inhibitors (PPIs) predispose to the development of SIBO in IBS versus non-IBS patients? // Am J Gastroenterol. 2009. Vol. 104 (Suppl 3). S. 103–104.
Compare D., Pica L., Rocco A. et al. Effects of long-term PPI treatment on producing bowel symptoms and SIBO // Eur J Clin Invest. 2011. Vol. 41 (4). Р. 380–386.
Ratuapli S. K., Ellington T. G., O’Neill M. T. еt al. Proton Pump Inhibitor Therapy Use Does Not Predispose to Small Intestinal Bacterial Overgrowth // The American Journal of Gastroenterology. 2012. Vol. 107. Р. 730–735.
Lombardo L. PPI Use and SIBO: Predisposition or Cause? // The American Journal of Gastroenterology. 2012. Vol. 107. Р. 1923.
Ojetti V., Lauritano E. C., Barbaro F. еt al. Rifaximin pharmacology and clinical implications // Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2009. Vol. 5. Р. 675–682.
Lauritano E. C., Gabrielli M., Lupascu A. еt al. Rifaximin dose-finding study for the treatment of small intestinal bacterial overgrowth // Aliment Pharmacol Ther. 2005. Vol. 22. Р. 31–35.
Peralta S., Cottone C., Doveri T. еt al. Small intestine bacterial overgrowth and irritable bowel syndrome-related symptoms: experience with Rifaximin // World J Gastroenterol. 2009. Vol. 15. Р. 2628–2631.
Di Stefano M., Strocchi A., Malservisi S. еt al. Non-absorbable antibiotics for managing intestinal gas production and gas-related symptoms // Aliment Pharmacol Ther. 2000. Vol. 14. Р. 1001–1008.
Scarpellini E., Gabrielli M., Lauritano В. еt al. High dosage rifaximin for the treatment of small intestinal bacterial overgrowth // Aliment Pharmacol Ther. 2007. Vol. 25. Р. 781–786.
Frissora C. L., Cash B. D. Review article: the role of antibiotics vs. conventional pharmacotherapy in treating symptoms of irritable bowel syndrome // Aliment Pharmacol Ther. 2007. Vol. 25. Р. 1271–1281.

Е. Ю. Плотникова 1, *, доктор медицинских наук, профессор
М. В. Краснова**, кандидат медицинских наук
К. А. Краснов**, кандидат медицинских наук
Е. Н. Баранова*

* ГБОУ ВПО КемГМА МЗ РФ, Кемерово
** МБУЗ ГКБ № 3 им. М. А. Подгорбунского, Кемерово

Читайте также: