Принципы антибактериальной терапии при инфекциях мочевыводящих путей

Обновлено: 28.03.2024

В терапии острых инфекций верхних мочевых путей ключевую роль играет рациональная антибиотикотерапия. Для выбора оптимального антибиотика при остром пиелонефрите и/или уросепсисе необходимо знать основные характеристики уропатогенов и принципы формирования резистентной флоры, в особенности в условиях урологического стационара.

Уникальным препаратом как с точки зрения высокой эффективности по отношению к Enterobacteriaceae (включая продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра), так и снижения риска развития резистентности к карбепенам с антисинегнойной активностью является эртапенем (Инванз).

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инфекции мочевыводящих путей, эмпирическая антибиотикотерапия, антибиотикотерапия, мочевые пути, урология, заболевания мочевыводящих путей

В терапии острых инфекций верхних мочевых путей ключевую роль играет рациональная антибиотикотерапия. Для выбора оптимального антибиотика при остром пиелонефрите и/или уросепсисе необходимо знать основные характеристики уропатогенов и принципы формирования резистентной флоры, в особенности в условиях урологического стационара.

Уникальным препаратом как с точки зрения высокой эффективности по отношению к Enterobacteriaceae (включая продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра), так и снижения риска развития резистентности к карбепенам с антисинегнойной активностью является эртапенем (Инванз).

Острый пиелонефрит, или так называемая острая инфекция верхних мочевых путей, – это серьезное инфекционно-воспалительное заболевание. Как известно, при данном состоянии высока вероятность развития тяжелого сепсиса, летальность при котором достигает 30–50%. Ключевыми составляющими успешного лечения больных острым пиелонефритом, по нашему мнению, являются:

  • своевременная и точная постановка диагноза, определение тяжести процесса;
  • раннее выявление и, по возможности, устранение факторов, осложняющих течение инфекционно-воспалительного процесса в почке и/или снижающих эффективность антибиотикотерапии;
  • собственно рациональная антибиотикотерапия.

В этой статье мы не будем подробно останавливаться на современных подходах к диагностике пиелонефрита. Отметим лишь, что помимо оценки клинических проявлений заболевания, которые общеизвестны, обязательными диагностическими тестами являются общий анализ крови и мочи, посев мочи и ультразвуковое исследование почек. Роль бактериологического исследования (посева) мочи при остром пиелонефрите трудно переоценить, поскольку этот метод позволяет не только подтвердить наличие мочевой инфекции, но и своевременно скорректировать антибиотикотерапию в случае, если эмпирически назначенный препарат оказался неэффективным. В соответствии с клиническими рекомендациями Европейской ассоциации урологов посев мочи также необходимо повторять у всех больных на 5–10-е сутки терапии пиелонефрита. При подозрении на сепсис показаны также исследование уровня прокальцитонина сыворотки крови и посев крови.

  • O – факторов риска нет;
  • R – есть факторы риска рецидивирования, но без риска тяжелого исхода;
  • E – экстрагенитальные факторы риска с вероятным тяжелым исходом (например, сахарный диабет или иммуносупрессивное состояние);
  • N – нефропатические факторы риска с вероятным тяжелым исходом (например, абсцесс почки или почечная недостаточность);
  • U – корригируемые/изменяемые урологические факторы риска с вероятным тяжелым исходом (например, наличие конкрементов или обструкции мочевых путей);
  • C – катетер-ассоциированные, или некорригируемые, урологические факторы риска (например, при наличии стентов или дренажей в мочевых путях).

Собственно рациональная антибиотикотерапия представляется нам комплексным понятием. Оптимальное лечение антибиотиками, в отличие от лечения препаратами большинства других групп, должно не только обеспечивать выздоровление/выживание пациента, но и как минимум не повышать вероятности возникновения и распространения резистентных микроорганизмов. Следовательно, для выбора оптимального антимикробного препарата при остром пиелонефрите и/или уросепсисе необходимо знать основные характеристики уропатогенов и принципы формирования резистентной флоры, в особенности в условиях урологического стационара.

У госпитализированных больных возбудители ИМП можно условно разделить на 2 большие группы: негоспитальные (амбулаторные) микроорганизмы и госпитальные. Как известно, характеристики этих возбудителей имеют существенные отличия. Знание особенностей современных амбулаторных возбудителей ИМП особенно важно для врача урологического стационара, поскольку вызванные ими инфекции тяжелого и осложненного течения в подавляющем большинстве требуют обязательной госпитализации и стационарного, а порой и хирургического лечения. В отношении амбулаторных возбудителей ИМП московского региона, к сожалению, в настоящее время имеются единичные современные исследования.

Наиболее интересным и показательным представляется исследование В.В. Рафальского и соавт., проведенное в 2005 г. в Москве, которое показало, что основным возбудителем амбулаторных инфекций по-прежнему остается E. coli (72,5% случаев) [3]. При этом E. сoli являлась возбудителем неосложненных инфекций у 80,9% больных, а при наличии осложняющих факторов (мочекаменная болезнь, сахарный диабет) E. сoli идентифицирована только у 53% пациентов. При осложненных инфекциях статистически значимо чаще выявлялись P. aeruginosa (4,5% против 0%) и E. faecalis (9,1% против 4,2%).

Неосложненные инфекции нижних и верхних мочевых путей, вызванные E. сoli, характеризовались низкой резистентностью к фторхинолонам (6,3%), цефотаксиму (0%) и амоксициллину/клавуланату (6,3%). Немаловажно, что в ранее проведенных исследованиях (UTIAP 1 и UTIAP 2) устойчивость E. coli к фторхинолонам и ингибитор-защищенному амоксициллину не превышала 3%. У E. coli, вызвавшей ИМП с сопутствующими осложняющими факторами, устойчивость к антибактериальным препаратам была существенно выше и составила 16,3% у ципро-/норфлоксацина, 2,3% у цефотаксима и 14% у амоксициллина/клавуланата.

В настоящее время актуальность приобрела проблема распространения внебольничных штаммов E. coli (типа CTX-M), продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) [4]. Важно осознавать, что обычные схемы лечения неосложненных ИМП оказываются неэффективными в случае, если возбудителем инфекции является БЛРС-продуцирующий микроорганизм, что существенно повышает риски тяжелого и/или осложненного течения заболевания и госпитализации. Так, по данным C. Qi и соавт., с 2003 по 2008 г. в Чикаго отмечено увеличение доли БЛРС-продуцирующей E. сoli у амбулаторных урологических пациентов с 0,21% до 2,99%, то есть более чем на порядок [5]. В то же время данные опубликованного в 2007 г. метаанализа свидетельствуют о том, что относительный риск смертности у больных c бактериемией, вызванной БЛРС-продуцирующими штаммами Enterobacteriaceae (по отношению к бактериемии не-БЛРС-продуцентами), составляет 1,85, то есть, другими словами, от бактериемии, вызванной БЛРС-продуцирующим возбудителем, умирают почти в 2 раза чаще [6].

Ряд работ позволил установить факторы риска инфицирования БЛРС-продуцирующими Enterobacteriaceae. Так, D.L. Paterson и соавт. обнаружили корелляцию с предыдущим введением оксиимино-бета-лактам-содержащих антибиотиков (цефуроксима, цефотаксима, цефтриаксона, цефтазидима, азтреонама), связанным с бактериемией БЛРС-продуцентами [7]. По данным J. Rodríguez-Baño и соавт. [8], вероятность инфицирования БЛРС-продуцентами выше у больных, ранее находившихся в лечебных учреждениях, подвергавшихся катетеризации, принимавших фторхинолоны или бета-лактамные антибиотики, а также у пациентов с сахарным диабетом, терминальными или тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Другое исследование J. Rodríguez-Baño и соавт. [9] в то же время показало, что у пациентов с БЛРС-продуцирующими возбудителями ИМП, получавших эмпирическую терапию карбапенемами, смертность была ниже, чем среди пациентов, исходно принимавших цефалоспорины и фторхинолоны.

Особенности современных госпитальных возбудителей инфекций мочевых путей, и в частности острого пиелонефрита, представляют особый интерес, поскольку эти уропатогены способны вызывать наиболее тяжелые и трудноизлечимые формы болезни. По данным клиники урологии им. Р.М. Фронштейна Первого МГМУ им. И.М. Сеченова за 2010 г., ведущими возбудителями госпитальных инфекций мочевых путей являются Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp. и др.) – 44%, Enterococcus – 27,2% и неферментирующие грамотрицательные бактерии (P. aeruginosa, Acinetobacter spp.) – 13,6%. Госпитальные уропатогены в настоящее время характеризуются:

  • высокой распространенностью P. aeruginosa (до 10%);
  • устойчивостью P. aeruginosa к фторхинолонам (по нашим данным, около 70%);
  • ростом устойчивости P. aeruginosa к карбапенемам (по нашим данным, до 40%);
  • наличием Enterobacteriaceae с БЛРС-продуцентами (до 50%), соотвественно, устойчивыми ко всем цефалоспоринам;
  • устойчивостью Enterobacteriaceae к фторхинолонам (более 50%);
  • устойчивостью БЛРС-продуцентов Enterobacteriaceae к фторхинолонам (около 90%).

Теперь, когда нам стал известен ряд закономерностей формирования неблагоприятного профиля возбудителей мочевых инфекций в стационаре, следует признать, что представленные характеристики госпитальных уропатогенов свидетельствуют о нерациональном использовании антибактериальных препаратов ранее. Рассмотрим, каковы же эти закономерности и пути коррекции неоптимальной эпидемиологической ситуации с уропатогенами в стационаре.

Исследования E. Lautenbach и соавт. (2001) [10] и M.F. Lin и соавт. (2003) [11] выявили прямую зависимость между частотой использования цефалоспоринов III поколения и распространением в урологическом стационаре Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp.), продуцирующих БЛРС и устойчивых ко всем цефалоспоринам и к некоторым другим классам антибиотиков, например, к фторхинолонам. Работы J.E. Patterson и соавт. (2000) [12] и C.A. Lesch и соавт. (2001) [13] также убедительно доказали, что снижению частоты выделения БЛРС-продуцентов в стационаре способствует ограничение использования цефалоспоринов III поколения для эмпирической терапии. В то же время в исследовании M.F. DiNubile и соавт. (2005) [14] было показано, что использование эртапенема, в отличие от цефалоспоринов III поколения, не сопровождается селекцией БЛРС-продуцирующих Enterobacteriaceae.

В настоящее время карбапенемы обладают почти 100% эффективностью в отношении БЛРС-продуцентов [15], что уже сейчас привело к широкому применению в стационарах различных препаратов этой группы у больных острым пиелонефритом. Однако нельзя не упомянуть и о другой негативной тенденции, отмеченной у современных госпитальных возбудителей ИМП, а именно о существенном росте распространенности в стационарах (по нашим данным, до 40%) P. aeruginosa с устойчивостью к ранее активным по отношению к ней карбапенемам (имипенему, меропенему и дорипенему).

  1. При отсутствии факторов риска (нет предыдущих контактов с лечебными учреждениями, антибиотикотерапия ранее не проводилась, молодой возраст, нет серьезных сопутствующих заболеваний) препаратами выбора для стартовой эмпирической терапии являются цефалоспорины III поколения, фторхинолоны и комбинация цефалоспоринов II поколения с аминогликозидом.
  2. При наличии у больного факторов риска БЛРС-продуцентов, таких как контакты с лечебными учреждениями (уход на дому, недавняя госпитализация без проведения инвазивных процедур), недавно проводившаяся антибиотикотерапия (в особенности фторхинолонами или цефалоспоринами), пожилой возраст или значимые сопутствующие заболевания (например, сахарный диабет) препаратом выбора является карбапенем без антисинегнойной активности – эртапенем (Инванз).
  3. При наличии у больного факторов риска инфицирования P. aeruginosa, Acinetobacter spp., в частности при длительной госпитализации или инвазивных урологических процедурах, операций в анамнезе, отсутствии эффекта от антибиотикотерапии, тяжелом состоянии пациента, наличия дренажей или катетеров, операции и/или пребывании в отделении реанимации и интенсивной терапии, препаратами выбора для эмпирической терапии являются карбапенемы 2-й группы – имипинем/циластатин (Тиенам) или меропенем (Меронем).

Подробный алгоритм подбора эмпирической антибиотикотерапии у больных, госпитализированных по поводу острой инфекции верхних мочевых путей, представлен на рисунке 1.

Во всем мире, включая Россию, отмечается рост резистентности возбудителей ИМП за счет:

  • Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp.), продуцирующих БЛРС (включая внебольничные инфекции);
  • Enterobacteriaceae и P. aeruginosa с резистентностью ко фторхинолонам;
  • P. aeruginosa, устойчивой к карбапенемам.

Представленные данные указывают на связь неадекватной антибиотикотерапии инфекций с увеличением смертности из-за роста резистентности. Понимание этих закономерностей должно определять выбор препарата для эмпирической терапии ИМП с учетом известных факторов риска резистентности микроорганизмов. Такой подход позволяет не только эффективно лечить больных острым пиелонефритом и/или уросепсисом, но и предотвращать рост резистентности возбудителей ИМП.

Т.С. ПЕРЕПАНОВА, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник, руководитель группы клинической фармакологии. ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

"Инфекции мочевых путей" (ИМП) - термин, охватывающий широкий круг заболеваний, при которых имеется микробная колонизация в моче свыше 10 4 КОЕ\мл и микробная инвазия с развитием инфекционного процесса в какой-либо части мочеполового тракта от наружного отверстия уретры до коркового вещества почек. В зависимости от преимущественного инфекционного поражения какого-либо органа выделяют пиелонефрит, цистит, простатит, уретрит и т.д.

Различают неосложненные и осложненные инфекции мочевых путей. Под неосложненной ИМП подразумевают инфекцию, развившуюся у больных без каких-либо анатомических, структурных или функциональных, неврологических повреждений (обычный острый цистит, острый необструктивный пиелонефрит). Этот вид инфекции хорошо поддается химиотерапии. Осложненная ИМП возникает у больных на фоне различных обструктивных уропатий, аномалий развития мочеполовой системы, мочекаменной болезни, после оперативных или инструментальных вмешательств, на фоне постоянных уретральных катетеров, при наличии инородных тел в мочевых путях (камни, стенты, дренажи), а также у больных с сопутствующими тяжелыми заболеваниями (сахарный диабет, нейтропения, иммунодефицитные состояния).

Значимость разделения инфекции мочевых путей на неосложненные и осложненные определяется не только их различными этиологическими агентами, что, соответственно, определяет различный спектр антибактериальных препаратов, но и различной тактикой ведения таких пациентов. Если при неосложненной ИМП, назначая антибиотики, мы стремимся к уменьшению или ликвидации инфекционного заболевания и предотвращению возврата инфекции, то при осложненной инфекции мочевых путей необходимо предотвратить не только возврат инфекции, но и повреждение почек. Важным моментом для успешного лечения именно инфекции мочевых путей является возможность коррекции анатомических аномалий или функциональных нарушений, удаление скрытых источников инфицирования (уретральные катетеры, дренажи, стенты, камни), на которых адгезируются микроорганизмы.

ИМП подразделяют так же на "госпитальную" и "внегоспитальную" или "уличную".

Внегоспитальная инфекция характеризуется предсказуемым и ограниченным спектром этиологических агентов, предсказуемым уровнем их антибиотикорезистентности, возникающая у пациентов с иммунокомпетентным организмом.

Госпитальная инфекция характеризуется широким спектром этиологических агентов, высоким риском разнообразных механизмом антибиотикорезистентности у них и развивается она на фоне иммунодефицитного организма.

Острый неосложненный бактериальный цистит в 80% случаев вызывается кишечной палочкой, в 15% - сапрофитным стафилококком и 5% - другими возбудителями. Возбудителями уретрита, клиническая симптоматика которых схожа с острым циститом, в настоящее время в большинстве случаев являются хламидии, гонококковая инфекция и вирус простого генитального герпеса - т.е. заболевания, передающиеся половым путем. Причиной острой дизурии у женщин также может быть вагинит, чаще грибковой, либо трихомонадной этиологии.

В ситуациях частой возвратной инфекции нижних мочевых путей, когда вновь выделяется первоначальный патогенный возбудитель необходимо урологическое обследование на предмет выявления аномалий развития или выявления сопутствующих заболеваний, соответствующая их коррекция и подбор адекватного антибиотика.

При выборе антибиотика 1-й линии для лечения ИМП отдают предпочтение антибиотикам, достигающим высокой бактерицидной концентрации в моче, с минимальными побочными действиями на микрофлору кишечника и влагалища, т.к. фекальная флора является в большинстве случаев основным источником кишечной палочки, как возбудителя инфекции нижних мочевых путей. Разрушение нормальной микрофлоры влагалища (в основном лактобактерии) также способствует колонизации влагалища колиформными бактериями, которые могут в дальнейшем колонизировать уретру и мочевой пузырь или привести к развитию кандидозного вагинита.

При выборе антибиотиков и режимов лечения осложненной госпитальной инфекции нижних мочевых путей необходимо строгое соблюдение этиотропности, т.е. в зависимости от результатов бактериологических исследований мочи. Рекомендуют ступенчатую терапию: лечение начинают с парентеральных антибиотиков, при достижении клинического эффекта через 7-10 дней (предлагают даже через 3-5 дней) - замена на парентеральный прием препаратов. Многообразие этиологических агентов (кишечная и синегнойная палочка, протей, клебсиелла, серрация, энтеробактер, стафилококки и энтерококки) обусловливает многообразие предлагаемых антибактериальных препаратов (аминогликозиды, фторхинолоны, "защищенные бета-лактамы", цефалоспорины 3-4-го поколения, карбапенемы и др.).

Выбор конкретного антибиотика для лечения осложненной инфекции основывается на многих факторах: серьезность и острота заболевания, спектр антимикробнои активности и чувствительность микроорганизма, фармакокинетика антибиотика, способность его проникать в ткани, в очаги инфекции, клиническая эффективность антибиотика, его переносимость, неблагоприятные побочные действия, удобство дозирования и стоимость лечения.

Целью антимикробной химиотерапии при лечении осложненных госпитальных инфекций мочевых путей является элиминация инфицирующих микроорганизмов за счет достижения оптимального количества активного препарата в очаге инфекции. Концентрация антибиотика в очаге должна быть достаточно высокой, выше, чем в крови, а экспозиция длительной.

В урологической практике к процедурам с высоким риском инфицирования, требующим антибактериальной профилактики относятся трансуретральные эндоскопические операции, требующие установки постоянного уретрального катетера, представляющего наиболее важный фактор риска инфицирования для больных. На катетерах и дренажах формируются "биофильмы", т.е. скопления адгезированных микроорганизмов различных родов и семейств, покрытых полисахаридной пленкой, которая защищает их от действия антибиотиков и антисептиков. Любая обтурация дренажей, промывание их стерильными растворами или рентгеноконтрастным веществом чревато вымыванием адгезированных колоний микроорганизмов, инфицированием мочевых путей и бактериемией. Персистенция микроорганизмов на дренажах и инородных телах может быть ликвидирована только после их удаления. При персистирующей ИМП основная цель - уменьшить частоту септических эпизодов.

Проблема антибиотикорезистентности микроорганизмов является одной из важнейших в борьбе с инфекцией. Для борьбы с антибиотикорезистентностью, обусловленной выработкой бета-лактамаз создаются комбинированные препараты, содержащие комбинацию антибиотика широкого спектра действия и ингибитора бета-лактамаз - амоксициллин + клавулановая кислота; ампициллин + сульбактам; цефоперазон + сульбактам; ампициллин + тазобактам.

Проведенными в НИИ урологии МЗ РФ исследованиями выявлена большая распространенность ферментов бета-лактамаз среди микроорганизмов, выделенных от больных в урологическом стационаре: процент микроорганизмов, обладающих бета-лактамазной активностью, варьировал от 36 до 75 в зависимости от видовой принадлежности возбудителя. Хорошая чувствительность к уназину (ампициллин + сульбактам) обнаружена у Staph.epidermidis - 84%, Staph.aureus - 68%, Streptococcus spp. - 83%, E.coli - 53%, Proteus mirabilis - 43%. В результате проведенного лечения уназином достигнут высокий клинико-бактериологический эффект - в 92,3% случаев, причем полной ликвидации патогена удалось добиться в 57,7% случаев.

Для проблемных микроорганизмов Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter agglomerans, Proteus mirabilis сохраняется хорошая чувствительность к аминогликозидам, фторхинолонам, карбапенемам и цефалоспоринам. Цефалоспорины являются наиболее широко применяемыми антибиотиками при химиотерапии ГИМП, Высокая активность in vitro против микроорганизмов семейства Enterobacteriасеае, удобная фармакокинетика, хорошее проникновение в ткани, низкая токсичность и хорошая толерантность дают им преимущество при выборе антибиотика. Цефалоспориновый антибиотик цефоперазон является одним из активных бета-лактамов в отношении синегнойной палочки. Проведенными в НИИ урологии МЗ РФ исследованиями выявлена хорошая активность цефоперазона также и в отношении кишечной палочки, стафилококков, стрептококков, протеев, серрации. Обладая бактерицидным действием цефоперазон хорошо проникает в мочеполовые органы. Несмотря на преимущественное выведение его с желчью, концентрация в моче в первые 8 часов после введения в десятки раз превышает минимально подавляющие концентрации для большинства возбудителей ГИМП. При лечении осложненной инфекции мочевых путей на фоне мочекаменной болезни, дренажей хороший клинический эффект лечения получен у 86% больных, бактериологическая эффективность - в 73%. Необходимо отметить, что цефоперазон применялся у больных с ГИМП, вызванной полирезистентными возбудителями: синегнойной палочкой, серрацией, энтеробактер и др. В качестве антибактериальной профилактики однократное внутривенное введение 1 г цефоперазона на вводном наркозе у больных перед операциями (трансуретральные резекции простаты, мочевого пузыря, реваскуляризация полового члена, операции по поводу варикоцеле, кист почек лапароскопическим доступом) в 90% случаев обеспечивало хороший клинико-бактериологический результат.

Со временем видовой спектр и антибиотикочувствительность возбудителей ГИМП в любой клинике претерпевают изменения, что диктует необходимость постоянного бактериологического мониторинга, строгого контроля за проведением антибактериальной терапии в клиниках.

Не назначать антибиотики при каждом повышении температуры, умело варьировать как дозами, так и длительностью антибактериальной терапии.

Очевидна неэффективность длительного антибактериального лечения больных с наличием инородных тел в мочевой системе (камни, катетеры, дренажи), поэтому антибактериальное лечение этой группы больных необходимо проводить только в случаях выраженных клинических проявлений инфекционно-воспалительного процесса.

УС: Какими данными должны пользоваться урологи, сталкиваясь с инфекциями мочевыводящих путей (ИМП)?

Данные региональных и зарубежных исследований подтверждают нарастающую резиситентность E. coli и других грам- отрицательных уропатогенов к ампициллину триметоприму, фторхинолонам и цефалоспо- ринам, что должно быть учтено при лечении неосложненных ИМП.

Национальные рекомендации Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов, переизданные в 2014 году, будут ежегодно пересматриваться. И в 2015 году мы планируем переиздать рекомендации с учетом новых данных по резистентности возбудителей, в том числе о распространенности продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра.

УС: Есть ли какая-та интрига или особые ожидания в отношении обновленных рекомендаций?

ЛС: Никакой интриги не существует, экстраординарных данных нет. Единственное, что могу сказать, - нарастает резистентность к фторхинолонам, поэтому мы подтвердим, что применение этих препаратов должно быть ограничено, особенно у женщин с острыми циститами. Будет также подчеркнуто, что для больных рецидивирующими циститами, чтобы не усугублять проблему с резистентностью, необходимо делать выбор с учётом выделенного возбудителя; так же должно быть ограничено использование препаратов, способствующих распространению резистентных штаммов, в первую очередь - цефалоспоринов третьей генерации.

УС: Как часто урологи не знают, с каким возбудителем связано заболевание, насколько актуальна эта проблема для отечественных клиницистов?

ЛС: Такая проблема существует не только в России. У больных рецидивирующими инфекциями возбудители выделяются примерно в 50 % случаев, что вовсе не означает отсутствие инфекции. Во-первых, возбудитель может не расти на обычных питательных средах. Во-вторых, под маской циститов могут протекать абсолютно другие заболевания.

Хочу обратить внимание, что только в половине случаев при наличии одних и тех же симптомов, в т. ч. учащенного болезненного мочеиспускания, действительно выявляется цистит - у остальных же пациентов эти жалобы могут быть связаны с наличием других заболеваний, например, гиперактивного мочевого пузыря или интерстициального цистита.

Симптоматика, схожая с циститом, может быть связана с воспалительными гинекологическими заболеваниями, дисбиозом влагалища, ИППП, в том числе вирусными.

Так же необходимо помнить, что рецидивирующие ИМП предполагают наличие двух обострений в течение 6 мес или трех в течение года. Если у женщины больше обострений, это означает, что есть иная проблема, решить которую с помощью антибактериальной терапии невозможно.
В таком случае пациентка нуждается в тщательном обследовании для выявления истинной причины - стоит обратить внимание на гормональный фон и необходимость проведения заместительной терапии, количество остаточной мочи, вероятность наличия пролапса и так далее.

Я считаю, что проблема рецидивирующих циститов - это не столько вопрос выбора препарата, сколько адекватной диагностики.

ИМП у беременных: выбор эмпирической терапии в каждом триместре

В 2014 году опубликованы данные ретроспективного исследования по бактериальному профилю и противомикробной терапии среди беременных женщин (Unlu B.S., et al., Ginecol Pol.) В исследование было включено более 700 пациенток, которым в каждом из триместров потребовалась госпитализация в связи с ИМП.

E. coli оказалась наиболее распространенной бактерией, выделенной всего в 82,2 % случаев госпитализации. Следующим по распространенности оказались Klebsiella spp., выделенные в 11,2 % случаев. При анализе по подгруппам E. coli оказалась возбудителем ИМП в 86 %, 82,2 % и 79,5 % случаев госпитализации в каждом из триместров соответственно. Для Klebsiella spp. распространенность по триместрам составила 9 %, 11,6 % и 12,2 % соответственно.

Enterococcus spp. были изолированы как третий микробный агент, выделяемый в каждом триместре - всего в 5,7 % случаев госпитализации.

УС: Позволяет ли хорошая диагностика излечить рецидивирующие циститы?

ЛС: Нет, и это вторая сторона вопроса: задача уролога при рецидивирующих ИМП - увеличить безрецидивный период. Чаще всего мы назначаем антибиотики, что способствует росту резистентности возбудителей, провоцирует дисбактериоз и дисбиоз влагалища. Поэтому стоит вопрос о том, чтобы во время одного из эпизодов цистита применять не антибиотики, а препараты с другими механизмами действия. Но такая тактика справедлива только при рецидивирующей инфекции, при остром же цистите нам необходимо избавить пациентку от симптомов болезни, устранив возбудителя - т. е. никаких других вариантов, кроме адекватной антибактериальной терапии, применяться не должно.

УС: Какие препараты могут быть альтернативой антибиотикам во время одного из эпизодов рецидивирующего цистита?

ЛС: В 2010 году проведено исследование по изучению эффективности ципрофлоксацина в сравнении с нестероидным противовоспалительным препаратом - ибупрофеном. Оказалось, что на четвертый и седьмой день у женщин с обострением рецидивирующего цистита клиническая эффективность была аналогичной или даже несколько выше при применении нестероидного противовоспалительного препарата, то же было и на седьмой день. Поэтому во время одного из обострений мы можем использовать и этот препарат.

Международное сообщество считает, что мы имеем право начать лечение одного из обострений рецидивирующего цистита растительным препаратом Канефрон. Если в течение двух дней выраженность симптомов не уменьшается, то необходимо обсуждать вопрос о применении антибактериальной терапии.

УС: С какими биологическими особенностями возбудителя связана сложность лечения рецидивирующих ИМП?

ЛС: Уропатогенные штаммы E. coli очень часто образуют сообщество - биоплёнки, биофильмы. Ранее считалось, что биоплёнки формируются только на инородных телах - камнях в мочевых путях, катетерах, дренажах и т. д. Теперь мы знаем, что эти ассоциации могут формироваться и на слизистых мочевых путей, особенно на фоне урогенитальных инфекций, когда нарушен защитный слой мочевого пузыря.

Часто мы не имеем эффекта от антибактериальной терапии именно из-за биопленок. Дело в том, что часть препаратов, применяемых для лечения рецидивирующих ИМП, действует только на планктонные формы бактерий, не проникая внутрь биоплёнок.

Это способствует рецидиву инфекций, так как периодически возбудитель выходит из этих сообществ, вызывая очередное обострение. Учитывая эти биологические особенности, предпочтение следует отдавать препаратам, обладающим проникающими способностями внутрь биоплёнок.

В настоящее время у нас есть информация о двух группах препаратов, способных воздействовать на возбудителя в сообществе, - это фторхинолоны и фосфомицина трометамол. Однако, как было отмечено выше, из-за высокой резистентности E. coli к фторхинолонам мы вынуждены ограничить их применение.

УС: Каковы первичные причины рецидивов?

УС: Какие приемы профилактики рецидивирующих инфекций рекомендованы научным сообществом и наиболее целесообразны?

ЛС: В составе комплексной терапии возможно применение эстрогенов, которые у определенной группы пациенток, в постменопаузе или при приеме гормональных контрацептивов, создают благоприятный фон для более эффективных методов лечения.
Возможно применение препаратов клюквы.
В отношении этого подхода проведено достаточно много исследований и имеется адекватная доказательная база. Однако эффективны препараты, содержащие необходимое количество активного вещества - проантоцианидина А (ПАЦ). Согласно рекомендациям EAU, для повседневной практики достаточно принимать препарат, содержащий 36 мг ПАЦ. Поэтому для комплексного лечения и профилактики ИМП можно принимать препарат Монурель (Замбон), в отношении которого доказано достоверное снижение адгезии возбудителей ИМП к эпителию мочевых путей.

Наибольшую доказательную базу имеют иммунологически активные препараты, в отечественной практике - Уро-Ваксом. Он повышает защитные свойства слизистых оболочек мочевых путей и хорошо переносится, примерно у половины пациентов снижает лейкоцитурию и бактериурию, являясь препаратом выбора для профилактики рецидивирующих циститов.

Другой подход, активно позиционируемый в Европе - это использование длительной низкодозной антибактериальной терапии, в отношении которой нет консенсуса. Длительное применение низкодозной антибактериальной терапии приводит к росту резистентности возбудителей, аллергическим реакциям, дисбактериозу и дисбиозу влагалища, и, что самое главное, после окончания указанной терапии примерно у половины больных в течение 3-4 мес возникают рецидивы заболевания.

УС: Каковы возможности применения фосфомицина трометамола как препарата с наибольшей активностью по отношению к E. coli?

ЛС: Использование фосфомицина трометамола, как и других препаратов при рецидивирующих инфекциях, рекомендовано полными курсовыми дозами - одна упаковка препарата (3 г) один раз в десять дней на протяжении трех месяцев. Эта рекомендация должна быть выполнена, если установлен диагноз рецидивирующий цистит, обострение; исключены ИППП и вирусные инфекции, как причина развития уретрита. После завершения трехмесячного курса мы должны начать противорецидивное лечение, в том числе патогенетическое лечение - внутрипузырные инстилляции для восстановления гликозаминогликанового слоя мочевого пузыря.

УС: Есть ли какие-то разногласия в отношении фосфомицина трометамола?

ЛС: Нет, по этому вопросу консенсус достигнут - доказательная база достаточная и рекомендация абсолютно обоснованна.
В 2014 году опубликован ряд работ, в которых подтверждена высокая эффективность фосфомицина в отношении наиболее распространенных уропатогенов и продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра.

УС: Обострение рецидивирующего цистита наиболее вероятно при беременности. Какими должны быть действия врача?

ЛС: Действительно, каждая 10-я беременная страдает той или иной ИМП, в 20-40 % случаев развивается острый пиелонефрит во втором и третьем триместре. Эта проблема наиболее распространена среди женщин, столкнувшихся с ИМП до беременности и должным образом не подготовленных к ней.

При появлении клинических признаков ИМП у беременной женщины требуется антибактериальная терапия, так как нарушения уродинамики опасны не только для здоровья, но и для жизни матери и будущего ребёнка.

Перечисленные препараты безопасны, разрешены и могут применяться по показаниям, начиная со второго триместра беременности.

УС: Каковы ваши ожидания в наступающем году?

ЛС: У нас запланировано и проводится ряд научных работ и исследований, результаты которых, в том числе по проблеме лечения ИМП, подготовлены к публикации. Надеюсь, что благодаря активной научной и просветительской работе, со временем часть проблем, связанных с диагностикой и лечением ИМП, будет решена.

Для цитирования: Яковлев С.В., Деревянко И.И. Клинические рекомендации по антибактериальной терапии инфекций мочевыводящих путей. РМЖ. 2003;2:94.

ММА имени И.М. Сеченова, НИИ урологии МЗ РФ, Москва


Инфекции мочевыводящих путей

Пиелонефрит острый и хронический

Пиелонефрит острый и хронический

Нижние отделы

Цистит острый и рецидивирующий

Простатит острый и хронический

Симптомы инфекций мочевыводящих путей

  • Лихорадка свыше 38°С
  • Ознобы
  • Интоксикация
  • Боли в пояснице
  • Дизурия
  • Болезненность внизу живота
  • Гематурия

Симптомы простатита:

  • Затрудненное и частое мочеиспускание
  • Задержки мочеиспускания
  • Ослабление струи мочи
  • Тупые боли в промежности

Острый цистит

В 90% – кишечная палочка, в остальных случаях – другие грамотрицательные бактерии

Симптомы:

  • Рези и жжение при мочеиспускании
  • Частое мочеиспускание
  • Позывы на мочеиспускание
  • Дискомфорт или болезненность внизу живота
  • Гематурия

Диагностика:

  • Характерная клиническая картина
  • Экспресс–тест – полоски:
    Лейкоциты +
    Эритроциты +
    Нитриты +
  • Микроскопия осадка:
    Лейкоциты
    Эритроциты
    Бактерии
  • Диагностически значимой является бактериурия >=10 2 КОЕ/мл.

Микробиологическая диагностика при остром цистите у небеременных женщин нецелесообразна

Лечение:

Антибактериальная терапия

Внутрь в течение 3 дней:

  • Офлоксацин 200 мг с интервалом 12 ч
  • Норфлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
  • Ципрофлоксацин 250 мг с интервалом 12 ч
  • Левофлоксацин 500 мг с интервалом 24 ч
  • Пефлоксацин 400 мг х 2 р с интервалом 12 ч

Альтернатива:

Внутрь в течение 5 дней:

  • Амоксициллин/клавуланат 375 мг с интервалом 8 ч
  • Цефуроксим аксетил 250 мг с интервалом 12 ч

Альтернатива:

  • Фурагин 100 мг с интервалом 6–8 ч
  • Фурадонин 100 мг с интервалом 6 ч

Эффективен в однократной дозе:

В настоящее время доказана эффективность коротких курсов (3 дня) антибактериальной терапии. При наличии факторов риска целесообразно применение 7–дневного курса терапии

Факторы риска:

  • Возраст старше 65 лет
  • Беременность
  • Сахарный диабет
  • Рецидив цистита

Острый цистит у беременных

Микробиологическая диагностика обязательна:

  • До начала терапии
  • После окончания терапии

Антибактериальная терапия

Внутрь в течение 7 дней:

  • Амоксициллин/клавуланат 375 мг с интервалом 8 ч
  • Цефуроксим аксетил 250 мг с интервалом 12 ч

Альтернатива:

  • Фурагин 100 мг с интервалом 6–8 ч
  • Фурадонин 100 мг с интервалом 6 ч
  • Фосфомицина трометамол 3 г (однократно)

Рецидивирующий цистит

Диагностика: см. острый цистит

Дополнительное обследование:

  • Микробиологическое исследование мочи до и после лечения
  • УЗИ почек и органов малого таза
  • Глюкоза в крови
  • Достаточный прием жидкости
  • Поддержание низкого рН мочи (клюква, брусника, метионин)
  • Опорожнение мочевого пузыря сразу после полового контакта

Антибактериальная терапия

Внутрь в течение 7–дней:

  • Офлоксацин 100 или 200 мг с интервалом 12 ч
  • Левофлоксацин 500 мг с интервалом 24 ч
  • Норфлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
  • Ципрофлоксацин 100 или 250 мг с интервалом 12 ч
  • Ломефлоксацин 400 мг с интервалом 24 ч
  • Пефлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч

Альтернатива:

  • Цефуроксим аксетил 250 мг с интервалом 12 ч
  • Амоксициллин/клавуланат 375 мг с интервалом 8 ч
  • Цефиксим 400 мг с интервалом 24 ч

Профилактика рецидивов

При обострениях, связанных с половым актом – прием одной дозы антибиотика после коитуса:

  • Пефлоксацин 400 мг
  • Норфлоксацин 400 мг
  • Ципрофлоксацин 250 мг
  • Ко–тримоксазол 480 мг

Острый простатит

  • Лихорадка, ознобы, интоксикация
  • Боли в промежности, в пояснице или над лобком
  • Жжение и боль при мочеиспускании
  • Затрудненное и учащенное мочеиспускание
  • Ослабление струи мочи
  • Иногда – слизисто–гнойные выделения из уретры

Диагностика:

  • Общий анализ мочи
  • Лейкоциты (>10 в п/зр) и бактерии в первой и средней порциях мочи при трехстаканной пробе
  • В посеве мочи – бактериурия >10 3 КОЕ/мл
  • УЗИ предстательной железы

Лечение:

  • Постельный режим
  • Гидратация
  • Анальгетики и спазмолитики
  • Избегать половых контактов
  • Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия (в течение 3–4 недель)

При тяжелом течении антибиотики внутривенно ( Через 3-5 дней после улучшения симптоматики возможен перевод на пероральную терапию. ) :

  • Левофлоксацин 500 мг с интервалом 24 ч
  • Моксифлоксацин 400 мг с интервалом 24 ч
  • Офлоксацин 200 мг с интервалом 12 ч
  • Ципрофлоксацин 200 мг с интервалом 12 ч
  • Пефлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч

При нетяжелом течении антибиотики внутрь:

  • Левофлоксацин 500 мг с интервалом 24 ч
  • Моксифлоксацин 400 мг с интервалом 24 ч
  • Норфлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
  • Офлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
  • Пефлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
  • Ципрофлоксацин 500 мг с интервалом 12 ч
  • Ко–тримоксазол ( В последние годы наблюдается снижение чувствительности возбудителей к ко-тримоксазолу. ) 960 мг с интервалом 12 ч

Хронический бактериальный простатит

  • Дискомфорт и болезненность в промежности, крестце
  • Дискомфорт и болезненность при мочеиспускании и эякуляции
  • Учащенное или затрудненное мочеиспускание
  • Ослабление струи мочи
  • Гематоспермия
  • Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей

Диагностика:

  • Общий анализ мочи
  • Лейкоциты (>10 в п/зр) и бактерии в третьей порции мочи и секрете простаты при четырехстаканной пробе по методу Meares и Stamey
  • В посеве мочи – бактериурия >10 3 КОЕ/мл
  • УЗИ предстательной железы

Лечение:

  • Антибактериальная терапия
  • Нестероидные противовоспалительные препараты
  • Физиотерапия
  • Диета с исключением острой пищи и алкоголя

Антибактериальная терапия

Внутрь в течение 30 дней:

  • Левофлоксацин 500 мг с интервалом 24 ч
  • Моксифлоксацин 400 мг с интервалом 24 ч
  • Норфлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
  • Офлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
  • Пефлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
  • Ципрофлоксацин 500 мг с интервалом 12 ч

Альтернатива:

Микробиологический контроль через 1–2 недели после окончания лечения. При необходимости – повторный курс в течение 2–4 недель.

Бессимптомная бактериурия

Критерии диагноза:

Бактериурия 10 5 КОЕ/мл и выше в двух пробах мочи, полученных с интервалом 3–7 дней при отсутствии клинических и лабораторных признаков инфекции мочевыводящих путей.

Показания к антибактериальной терапии:

  • Девочки подросткового возраста
  • Беременные
  • Предстоящая операция на органах мочевыделительной системы
  • Сахарный диабет

Антибактериальная терапия

Внутрь в течение 3 дней ( У больных сахарным диабетом целесообразен 5-7-дневный курс терапии. ) :

  • Амоксициллин/клавуланат 375 мг с интервалом 8 ч ( При терапии амоксициллином/клавуланатом показан 5-дневный курс терапии. )
  • Цефуроксим аксетил 250 мг с интервалом 12 ч
  • Фурагин 100 мг с интервалом 6–8 ч
  • Триметоприм 100 мг с интервалом 12 ч
  • Офлоксацин 200 мг с интервалом 12 ч (не применяется у беременных и пациентов моложе 16 лет)
  • Норфлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч (не применяется у беременных и пациентов моложе 16 лет)
  • Ко–тримоксазол 960 мг с интервалом 12 ч (не применяется в последнем триместре беременности)

У беременных после лечения целесообразно исследовать мочу 1 раз в месяц для выявления возможных рецидивов.

  • Лихорадка >= 38°С, ознобы
  • Интоксикация
  • Боли в пояснице в покое, при пальпации и поколачивании

Диагностика:

  • Экспресс–тест – полоски:
    Лейкоциты ++
    Эритроциты ±
    Нитриты +
  • Микроскопия осадка:
    Лейкоциты
    Эритроциты
    Цилиндры
    Бактерии
  • Диагностически значимой является бактериурия >=10 4 КОЕ/мл
  • Анализ крови
    лейкоцитоз
    сдвиг формулы влево
    СРБ
    креатинин
  • Микробиологическое исследование мочи
  • Гемокультура
  • УЗИ почек и органов малого таза

Лечение:

  • Амбулаторное или стационарное
  • Ограничение двигательной активности
  • Достаточный питьевой режим
  • Противовоспалительные средства
  • Антибактериальные средства

Антибактериальная терапия пиелонефрита

Острый или обострение хронического (вне стационара)

Острый или обострение хронического (вне стационара)

Антибиотики внутрь в течение 10–14 дней ( Контрольное бактериологическое исследование мочи проводится после окончания антибактериальной терапии. При персистировании возбудителя показано проведение дополнительного 2-3-недельного курса антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры. ) :

  • Пефлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
  • Офлоксацин 200 мг с интервалом 12 ч
  • Левофлоксацин 500 мг с интервалом 24 ч
  • Моксифлоксацин 400 мг с интервалом 24 ч
  • Ципрофлоксацин 250 мг с интервалом 12 ч
  • Амоксициллин/клавуланат 625 мг с интервалом 8 ч
  • Цефуроксим/аксетил 250 мг с интервалом 8 ч
  • Ломефлоксацин 400 мг с интервалом 24 ч
  • Норфлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
  • Цефиксим 400 мг с интервалом 24 ч
  • Цефтибутен 400 мг с интервалом 24 ч
  • Ко–тримоксазол 960 мг с интервалом 12 ч

Обострение хронического (в стационаре)

Антибиотики парентерально ( Внутривенное введение антибиотиков осуществляется в течение 3-5 дней до нормализации температуры, после чего больной переводится на пероральный препарат до окончания полного срока терапии. При применении парентеральных цефалоспоринов больной может быть переведен на пероральный фторхинолон, например, офлоксацин в дозе 200 мг с интервалом 12 ч, левофлоксацин 500 мг с интервалом 24 ч, или пефлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч. ) . Длительность терапии – 2–3 недели1:

  • Пефлоксацин 400 мг с интервалом 12 ч
  • Офлоксацин 200 мг с интервалом 12 ч
  • Ципрофлоксацин 200 мг с интервалом 12 ч
  • Левофлоксацин 500 мг с интервалом 24 ч
  • Моксифлоксацин 400 мг с интервалом 24 ч
  • Цефтриаксон 2 г с интервалом 24 ч
  • Цефотаксим 2 г с интервалом 8 ч
  • Цефтазидим 1 г с интервалом 8 ч
  • Цефепим 1–2 г с интервалом 12 ч
  • Амоксициллин/клавуланат 1,2 г с интервалом 8 ч.


28.01.2003 Макролиды: современная концепция примене.

Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва


28.01.2003 Роль хинолонов в антибактериальной терап.

Государственный научный центр по антибиотикам, Москва

Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам

Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.

Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.

На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.

Извините, но этот веб-сайт предназначен исключительно для специалистов здравоохранения.

Читайте также: