Принципы лечения при лихорадке
Обновлено: 16.04.2024
Л ихорадка – повышение температуры тела в результате неспецифической защитно–приспособительной реакции организма, характеризующейся перестройкой процессов терморегуляции и возникающей в ответ на воздействие патогенных раздражителей. Различают лихорадку инфекционно–воспалительной природы (вирусы, бактерии, внутриклеточные паразиты) и неинфекционного генеза (аутоиммунные процессы, аллергические заболевания, опухоли, нарушение процессов обмена веществ, применение некоторых препаратов и др.) [2]. Регуляция температуры тела осуществляется при сложном взаимодействии нервной, эндокринной и иммунной систем. Наиболее часто пусковым звеном в развитии гипертермии являются экзогенные пирогены (бактерии, вирусы, токсины и т.д), которые при попадании в организм стимулируют выработку клетками крови эндогенных пирогенов [4].
Рис.1. Механизм развития лихорадки под действием экзогенных и эндогенных пирогенов. ACTH- АКТГ, CRF - кортикотропин-релизинг фактор, PGE2 - простагландин Е2 (CECIL Textbook of Medicine , 19 h edition).
В настоящее время известно 11 цитокинов, обладающих пирогенной активностью, наиболее важными из которых являются интерлейкины – ИЛ–1 и ИЛ–6, а также фактор некроза опухоли – ФНО– a [4]. Эндогенные пирогены продуцируются стимулированными моноцитами и макрофагами. Свойствами пирогенов обладают также a –, b – и g –интерфероны. ИЛ–1 и ФНО– a транспортируются с током крови к клеткам–мишеням, несущим специфические рецепторы к этим цитокинам, и воздействуют на термочувствительные нейроны преоптической области гипоталамуса через усиление синтеза простагландина (ПГ) Е2 и ПГF2 a из арахидоновой кислоты.
Рис. 2. Метаболизм арахидоновой кислоты (по А.А. Ярилину) [3]. Использованы международные сокращенные обозначения простагландинов (PG), лейкотриенов (LT) и тромбоксанов (Tx).
При типичном течении лихорадка проходит следующие фазы или периоды – продромальный период, период подъема температуры, период относительной стабильности, период снижения температуры тела, каждый из которых сопровождается определенными вегетативными реакциями. Какие изменения сопутствуют развитию лихорадки?
1) Тахикардия. При повышении температуры тела на 1°С происходит учащение ЧСС на 10–15 ударов в минуту.
2) Возможно развитие экстрасистолии, что обусловлено как непосредственным токсическим действием бактерий и вирусов, так и активацией симпато–адреналовой системы под влиянием цитокинов.
3) В фазе подъема температуры возможно повышение артериального давления, а в фазе снижения температуры – падение АД до коллаптоидного состояния на фоне снижения ОПС.
4) При достижении максимальной температуры тела значительно возрастает процесс потоотделения (возможно отделение до 1 литра пота за сутки), что может способствовать снижению ОЦК и приводить к ухудшению состояния больных с патологией сердечно–сосудистой системы. Потери жидкости усиливаются также за счет компенсаторного возрастания частоты дыхания на высоте лихорадки.
5) На высоте лихорадки и даже после нормализации температуры возможно транзиторное появление в моче белка, цилиндров и повышения уровня креатинина. Эти изменения связывают с непосредственным повреждающим действием лихорадки.
7) На фоне лихорадки резко усиливаются обменные процессы в клетках (при повышении температуры тела на 0,6°С уровень базального обмена возрастает приблизительно на 10%), ускоряются окислительно–восстановительные процессы, растет потребление кислорода. Гипертермия может способствовать повышению уровня глюкозы в крови, повышается катаболизм белка (отрицательный азотный баланс). Возможна потеря белка до 300–400 грамм за сутки. Снижение диуреза на фоне сниженного ОЦК может приводить к развитию метаболического ацидоза.
8) Изменение сознания (от незначительного до развития делириозного состояния) связывают с высвобождением b–эндорфинов под влиянием ФНО– a и ИЛ–1. В группу риска входят дети младшего возраста, пожилые, больные с патологией сердечно–сосудистой системы, а также лица, злоупотребляющие алкоголем.
9) В связи с незрелостью ЦНС и несовершенством системы терморегуляции у детей в возрасте до 5 лет возможно развитие фебрильных судорог.
Так в каком же случае необходимо применение жаропонижающих средств?
Повышение температуры тела в пределах 3°С не оказывает повреждающего действия на организм человека, однако ее повышение более чем на 6°С (т.е. более 42,2°С) приводит к необратимым изменениям в структурах головного мозга, что является состоянием, несовместимым с жизнью. При решении вопроса о необходимости назначения НПВП необходимо учитывать возраст больного, тяжесть основного и сопутствующих заболеваний, а также субъективную переносимость лихорадки.
При лихорадочных состояниях на фоне инфекционно–воспалительных заболеваний в качестве жаропонижающего, противовоспалительного и болеутоляющнго средства используются ректальные свечи Цефекон Н. Суппозитории Цефекон Н представлябт собой уникальную комбинацию напроксена, кофеина и салициламида, благодаря чему обеспечивается высокая жаропонижающая, анальгетическая активность. Цефекон Н имеет ряд преимуществ перед пероральными НПВП.
Прежде чем попасть в системный кровоток, лекарственные вещества должны пройти желудок, тонкий кишечник, печень, в которой они в определенной (иногда значительной) степени разрушаются и адсорбируются, что может привести к повреждению этого органа. Даже в случае приема натощак лекарства попадают в большой круг кровообращения в среднем не раньше чем через 30 мин. При пероральном приеме лекарств в виде порошков и особенно таблеток имеется наибольшая вероятность их местного раздражающего действия на слизистую оболочку желудка.
При ректальном пути введения поступление адсорбированных в прямой кишке веществ осуществляется одновременно через кровеносную и лимфатическую системы, имеющие в этой области особенное развитие. При этом незначительная часть адсорбированных препаратов поступает в воротную вену, несущую кровь от внутренних органов к печени. Более того, биодоступность со слизистой прямой кишки для ряда лекарственных средств приравнивается к таковой после внутривенного введения. Таким образом, введение НПВП в суппозиториях позволяет уменьшить риск побочных эффектов со стороны ЖКТ и гарантировать поступление полной дозы лекарства вне зависимости от приема пищи и сопутствующей терапии (например, антацидами). В связи с этим использование НПВП в виде ректальных суппозиториев (Цефекон Н) представляется весьма перспективным направлением.
Несмотря на то, что в понимании больного лихорадка часто является нежелательным проявлением заболевания, врач, определяя стратегию лечения больного, должен учитывать положительные факторы гипертермической реакции. Более того, ликвидация лихорадки не должна являться главной целью проводимой терапии (что часто имеет место при наличии ОРВИ). Общеизвестно, что течение инфекционного заболевания без температурной реакции может свидетельствовать о наличии у больного иммунодефицитного состояния и является неблагоприятным прогностическим фактором.
1. Лучшева Ю., Простуда. Как с ней бороться. Эффективность препаратов симптоматической терапии при ОРВИ// Фармацевтический вестник №37 (236), 2001.
2. НПВП : роль ректальных суппозиториев.//Русский медицинский журнал , том 10, №21(165), 2002, стр 982–986.
4. Bruce Beutler, Steven M.Beutler, The Pathogenesis of Fever// CECIL Textbook of Medicine,19 th edition, 1994, p.1568–1571.
5. Cranswick N, Coghlan D., Paracetamol efficacy and safety in children : the first 40 years// Am J Ther,2000, 7(2): 135–41.
6. Glasow.J.F.T., Middleton B., Reye syndrome – insights on causation and prognosis// Arch Dis Child, 2001, 85, 351–353.
Лечение лихорадки строится с учётом требований этиотропного, патогенетического и симптоматического принципов. Однако необходимо помнить, что повышение температуры тела при лихорадке имеет адаптивное значение, заключающееся в активации комплекса защитных, приспособительных и компенсаторных реакций, направленных на уничтожение или ослабление патогенных агентов.
Этиотропное лечение
Этиотропное лечение направлено на устранение и/или прекращение действия пирогенного агента.
• При инфекционной лихорадке проводят противомикробную терапию. При этом антибиотики, сульфаниламидные препараты, антисептики и другие средства применяют с учётом чувствительности к ним возбудителей.
• При лихорадке неинфекционного происхождения принимают меры по:
† прекращению попадания (или введения) в организм пирогенных веществ (цельной крови или плазмы, вакцин, сывороток, белоксодержащих веществ и т.п.);
† удалению из организма источника пирогенных агентов (например, некротизированной ткани, содержимого абсцесса, опухоли).
• Вне зависимости от происхождения первичного пирогена, возможно проведение мероприятий по торможению синтеза и эффектов действия лейкоцитарных пирогенов (ИЛ1, ИЛ6, ФНО, γ-ИФН и других).
Патогенетическая терапия
Патогенетическая терапия имеет целью блокаду ключевых звеньев патогенеза и как следствие – снижение чрезмерно высокой температуры тела. Это достигается:
• Торможением продукции, предотвращением или уменьшением эффектов веществ, образующихся в нейронах центра терморегуляции под влиянием лейкоцитарных цитокинов, ПгЕ, цАМФ, приводящих к активации механизмов теплопродукции. Для этого применяют блокаторы синтеза Пг – ацетилсалициловую кислоту (аспирин) и другие НПВС или производное пиразола – амидопирин.
• Снижением избыточной теплопродукции путём подавления интенсивности окислительных реакций. Последнее может быть достигнуто, например, путём применения препаратов хины.
Проведение жаропонижающей терапии необходимо лишь тогда, когда наблюдается или возможно повреждающее действие гипертермии на жизнедеятельность организма:
• При чрезмерном (гиперпиретическом) повышении температуры тела.
• У пациентов с декомпенсированным СД или недостаточностью кровообращения.
• У новорождённых, детей грудного возраста и пожилых лиц с несовершенной системой терморегуляции организма.
При лихорадке инфекционного генеза проведение жаропонижающей терапии требует веского обоснования, поскольку показано, что антипиретические средства снижают эффективность фагоцитоза, иммунных реакций, увеличивают длительность инфекционных процессов, частоту осложнений.
Симптоматическое лечение
Нужно помнить, что лихорадка является защитным фактором. Поэтому жаропонижающая терапия при лихорадке показана далеко не всегда. Кроме того, лихорадка может служить единственным диагностическим и прогностическим индуктором заболевания.
В пользу симптоматического лечения лихорадки говорят страдания больного (дискомфорт, раздражительность, неблагоприятное влияние на с/с, дыхательную и ЦНС, возможность появления делирия, судорог).
Температуру тела следует снижать:
1.Начиная с 38°С у детей:
с поражением ЦНС;
в первые 3 месяца жизни (до 3-х лет);
При гипертермическом синдроме.
Если в анамнезе судороги на любую гипертермию.
При сопутствующих заболеваниях сердца, легких.
Существуют медикаментозные средства и физические меры охлаждения
Диета: Назначение дополнительного количества жидкости. Разгрузка, но не голодание (на 1 0 -10мк/кг).
Ванны При t° тела 40,5-41 0 С показаны охлаждающие ванны: t° воды постепенно охлаждают до 37°С, длительность не более 10 минут. В воду можно добавить настойку валерьяны (1 ст. ложка).
Медикаментозные средства
Обычно используют нестероидные противоспалительные препараты (НПВП). По выраженности противоспалительного эффекта они располагаются в следующий последовательности: вольтарен (ортофен - 2-3 мг/кг) — анальгин — индометацин (2-3 мг/кг) —напроксен (1/2т х 2 р) — амидопирин — ибупрофен — бутадион — парацетамол — ацетилсалициловая кислота.
Анальгин разовая доза (р.д): 50% раствор - 0,1мл./год; 25% раствор - 0,2 мл./год в\в или в/м, внутрь - 10 мг/кг (за рубежом снят с производства, т. к. повышает судорожную готовность, вызывает поражение почек, гипопластическую анемию, внезапную смерть).
Аспирин - р.д. 3-5 мг/кг (10-15 мг/кг), (не применять до 12 лет - синдром Рея, эрозии, кровотечения).
Парацетамол (ацетоминофен, тайленол) - р.д. - 10-15 мг/кг, наступает эффект через 0,5-2 часа, длится 3-4 часа, (есть 3% р-ра для приема внутрь). Сочетать с физическими методами - обтирание водой t° 30-32°С в течении 5 минут на 30, 60 и 90 минутах после приема парацетамола.
Амидопирин (пирамидон) - р.д. - 4 мг/кг, не применяется из-за неблагоприятного влияния на гемопоэз.
Ибупрофен (нурофен) - 5-10 мг/кг- р.д. (с.д. не более 25-30 мг/кг).
Сосудорасширяющие средства назначают детям старше года с признаками централизации кровообращения. Используются никотиновая кислота в р.д. 1 мг/кг (одновременно с дачей парацетамола) или папазол - р.д. - 1 мг/кг.
Выведение ребенка из ГС должно начинаться с введения препаратов, обладающих жаропонижающим, седативным действием, снижающих спазм периферических кровеносных сосудов.
Повышение температуры тела - один из самых частых симптомов инфекционных заболеваний у детей и одна из самых частых причин обращения родителей за помощью к педиатру. Лихорадочные состояния представляют собой самый распространенный повод к применению медикаментозных средств [1, 5].
При измерении температуры тела в подмышечной ямке повышенной обычно считают температуру тела 37,0 °С и выше. Однако следует иметь в виду, что значения 36,0-37,5 °С могут быть признаны нормальными [3, 5]. Нормальная температура тела ребенка колеблется в течение суток в пределах 0,5-1,0 °C, повышаясь к вечеру. Аксиллярная температура ниже ректальной на 0,5-0,6 °C.
Лихорадка - неспецифическая защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие различных патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, которая приводит к повышению температуры тела.
Повышенная температура тела уменьшает жизнеспособность некоторых патогенных микроорганизмов, усиливает специфический и неспецифический компоненты иммунитета [11]. Однако повышение температуры может играть адаптивную роль только при ее подъеме до определенного предела. При высокой гипертермии (40-41 °С) наблюдается усиление интенсивности обменных процессов. Несмотря на усиление работы дыхательной и сердечнососудистой систем (при подъеме температуры тела на каждый градус выше 37 °С частота дыхания увеличивается на 4 в 1 мин, частота сердечных сокращений (ЧСС) - на 10-20 в 1 мин) возросшая доставка кислорода может не обеспечивать растущих потребностей в нем тканей, что приводит к развитию тканевой гипоксии и нарушению распределения сосудистого тонуса. В первую очередь страдают функции ЦНС, что нередко проявляется развитием судорожного синдрома - фебрильных судорог (особенно у детей раннего возраста, имеющих перинатальное повреждение ЦНС). При гипертермии возможно развитие отека головного мозга, когда состояние ребенка резко ухудшается, наступает угнетение центральной нервной системы [3, 9].
У детей с гипотрофией, дыхательной недостаточностью, а также при поражениях центральной нервной системы неблагоприятные для здоровья последствия могут развиться при сравнительно умеренной степени повышения температуры тела (38,5-39 °С).
Классификация лихорадки
Механизм лихорадки
Повышение температуры тела инфекционного генеза развивается в ответ на воздействие пирогенов вирусной или бактериальной природы и встречается наиболее часто.
В основе лихорадки лежит способность гранулоцитов и макрофагов синтезировать и выделять при активации эндогенные белковые пирогены, интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-6), фактор некроза опухоли (ФНО) и интерфероны. Мишенью для действия эндогенных пирогенов является терморегуляторный центр, осуществляющий регуляцию механизмов теплопродукции и теплоотдачи, обеспечивая тем самым нормальную температуру тела и ее суточные колебания.
ИЛ-1 считается основным инициирующим медиатором в механизме развития лихорадки. Он стимулирует секрецию простогландинов, амилоидов А и Р, С-реактивного белка, гаптоглобина, α1-антитрипсина и церулоплазмина. Под действием ИЛ-1 инициируется продукция Т-лимфоцитами ИЛ-2 и повышается экспрессия клеточных Ig-рецепторов, а также происходит усиление пролиферации В-лимфоцитов и стимуляция секреции антител. Нарушение иммунного гомеостаза при инфекционном воспалении обеспечивает проникновение ИЛ-1 через гематоэнцефалический барьер, где он взаимодействует с рецепторами нейронов центра терморегуляции. При этом активизируется циклооксигеназа (ЦОГ), что приводит к повышению внутриклеточного уровня циклического аденозин-3,5-монофосфата (цАМФ) и изменению внутриклеточного соотношения Na/Ca. Данные процессы лежат в основе изменения чувствительности нейронов и сдвига терморегуляторного баланса в сторону усиления теплопродукции и уменьшения теплоотдачи. Устанавливается новый, более высокий уровень температурного гомеостаза, что приводит к повышению температуры тела.
Клинические варианты лихорадки
Анализируя температурную реакцию, очень важно оценить не только величину ее подъема, продолжительность и суточные колебания, но и сопоставить эти данные с состоянием и самочувствием ребенка, клиническими проявлениями заболевания. Это необходимо для выбора правильной тактики лечебных мероприятий в отношении больного, а также для проведения дальнейшего диагностического поиска.
В первую очередь необходима оценка клинических признаков соответствия процессов теплоотдачи повышенному уровню теплопродукции, т. к. в зависимости от индивидуальных особенностей организма лихорадка даже при одинаковой степени повышения температуры тела у детей может протекать по-разному.
При адекватной реакции ребенка на повышение температуры тела теплоотдача соответствует повышенной теплопродукции, что клинически проявляется нормальным самочувствием, розовой или умеренно гиперемированной окраской кожи, влажной и теплой на ощупь (так называемая "розовая лихорадка"). Тахикардия и учащение дыхания соответствуют уровню температуры тела, ректально-дигитальный градиент не превышает 5-6 °С. Такой вариант лихорадки считается прогностически благоприятным.
Если реакция ребенка на повышение температуры тела неадекватна и теплоотдача существенно меньше теплопродукции, то клинически наблюдаются выраженное нарушение состояния и самочувствия ребенка, озноб, кожа бледная, мраморная, ногтевые ложе и губы с цианотичным оттенком, холодные стопы и ладони (так называемая "бледная лихорадка"). Наблюдается стойкое сохранение гипертермии, чрезмерная тахикардия, одышка, возможны бред, судороги, ректально-дигитальный градиент более 6 °С. Такое течение лихорадки является прогностически неблагоприятным и является прямым показанием для оказания неотложной помощи.
Среди клинических вариантов патологического течения лихорадки выделяют гипертермический синдром, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем [4]. Риск развития таких состояний особенно высок у детей раннего возраста, а также с отягощенным преморбидным фоном. Чем меньше возраст ребенка, тем опаснее для него быстрый и значительный подъем температуры тела в связи с возможным развитием прогрессирующих метаболических нарушений, отека мозга, нарушением витальных функций. При наличии у ребенка серьезных заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной систем лихорадка может привести к развитию их декомпенсации. У детей с патологией центральной нервной системы (перинатальные энцефалопатии, эпилепсия и др.) на фоне повышенной температуры тела возможно развитие судорог.
Тактика ведения и лечения детей с лихорадкой
Борьба с лихорадкой является одним из важнейших компонентов комплексной терапии основного заболевания. Проводится на фоне этиотропной (антимикробной, противовирусной, антипаразитарной) и посиндромной терапии.
При лихорадочных состояниях у детей проводимые мероприятия должны включать:
Снижение температуры тела не должно быть критическим, необязательно добиваться ее нормальных показателей, достаточно понизить температуру на 1-1,5 °C. Это приводит к улучшению самочувствия ребенка и позволяет лучше перенести лихорадочное состояние.
При "розовой лихорадке" необходимо раздеть ребенка с учетом температуры воздуха в помещении, положить "холод" на крупные сосуды (паховые, подмышечные области), при необходимости - обтереть водой комнатной температуры, что бывает достаточным для снижения температуры тела или значительно снижает объем фармакотерапии. Обтирание холодной водой или водкой не показано, так как может привести к спазму периферических сосудов и уменьшению теплоотдачи.
У детей из группы риска при неблагоприятном течении лихорадки с выраженной интоксикацией, нарушением периферического кровообращения ("бледная лихорадка") жаропонижающие препараты назначают даже при субфебрильной температуре (выше 37,5 °С), при "розовой лихорадке" - при температуре, превышающей 38,0 °С (табл. 1).
Таблица 1. Показания к назначению жаропонижающих средств
Клинический вариант лихорадки | Факторы риска развития осложнений лихорадки | |
Отсутствуют | Имеются | |
"Розовая лихорадка" | 38,5 °С | 38,0 °С |
"Бледная лихорадка" | 38,0 °С | 37,5 °С |
Жаропонижающие средства обязательны, наряду с другими мерами, при гипертермическом синдроме, когда происходит быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем [6, 9].
Необходимо отметить, что лекарственные средства для снижения температуры не должны назначаться курсом, т. к. при этом меняется температурная кривая и резко затрудняется диагностика инфекционных заболеваний. Очередной прием жаропонижающего препарата нужен только при повторном подъеме температуры тела до соответствующего уровня.
Принципы выбора жаропонижающих средств у детей.
Жаропонижающие средства по сравнению с другими лекарственными препаратами наиболее широко используются у детей, поэтому их выбор осуществляется исходя прежде всего из соображений безопасности, а не эффективности. Препаратами выбора при лихорадке у детей согласно рекомендациям ВОЗ [12] являются парацетамол и ибупрофен. Парацетамол и ибупрофен разрешены в Российской Федерации для безрецептурного отпуска и могут назначаться детям с первых месяцев жизни как в стационаре, так и в домашних условиях [8].
Необходимо отметить, что парацетамол обладает жаропонижающим, анальгезирующим и очень слабым противовоспалительным эффектом, т. к. реализует свой механизм преимущественно в центральной нервной системе и не обладает периферическим действием. Ибупрофен (Нурофен для детей, Нурофен) имеет более выраженные жаропонижающий, анальгетический и противовоспалительный эффекты, что определяется его периферическим и центральным механизмом. Кроме того, использование ибупрофена (Нурофен для детей, Нурофен) предпочтительно при наличии у ребенка наряду с лихорадкой болевого синдрома, например, лихорадка и боли в горле при ангине, лихорадка и боль в ушах при отите, лихорадка и боли в суставах при псевдотуберкулезе и др. [7]. Основной проблемой при использовании парацетамола является опасность передозировки и связанного с ней гепатотоксического действия у детей старше 10-12 лет. Это обусловлено особенностями метаболизма парацетамола в печени ребенка и возможностью образования токсических метаболитов препарата [2]. Ибупрофен редко может вызывать нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, крайне редко - со стороны почек, изменения клеточного состава крови.
Таблица 2. Рекомендуемые разовые дозы НПВП для лечения лихорадки у детей
Препарат | Разовые дозы |
Парацетамол | 15 мг/кг не более 4 раз в сутки с интервалом не менее 4 часов |
Ибупрофен (Нурофен для детей, Нурофен) | 5-10 мг/кг 3-4 раза в сутки |
Анальгин | В составе литической смеси 50% р-р до 1 года: 0,1-0,2 мл/на 10 кг массы тела старше 1 года: 0,1 мл на год жизни* |
Назначение Анальгина (метамизола натрия) возможно только в случае непереносимости других жаропонижающих препаратов или при необходимости парентерального введения. Это связано с риском возникновения таких нежелательных реакций, как анафилактический шок, агранулоцитоз (с частотой 1:500 000), длительное коллаптоидное состояние с гипотермией [5].
Следует помнить, что препараты, обладающие сильным противовоспалительным эффектом, более токсичны. Нерационально для снижения температуры тела у детей использовать мощные противовоспалительные препараты - нимесулид, диклофенак, они разрешены только для рецептурного отпуска [5].
Не рекомендуется в качестве жаропонижающего средства для детей ацетилсалициловая кислота, способная при гриппе и других ОРВИ, ветряной оспе вызвать синдром Рея (тяжелую энцефалопатию с печеночной недостаточностью). Не следует использовать амидопирин и фенацетин, исключенные из списка жаропонижающих препаратов из-за высокой токсичности (развитие судорог, нефротоксичность).
При выборе лекарственных препаратов для снижения температуры у детей необходимо учитывать наряду с безопасностью удобство их применения, т. е. наличие детских лекарственных форм (сироп, суспензия), а также стоимость.
Лечебная тактика при различных клинических вариантах лихорадки у детей.
Выбор стартового жаропонижающего препарата, прежде всего, определяется клиническим вариантом лихорадки. Если ребенок хорошо переносит повышение температуры, его самочувствие страдает незначительно, кожа розовая или умеренно гиперемирована, теплая, влажная ("розовая лихорадка"), использование физических методов охлаждения позволяет снизить температуру тела и в ряде случаев избежать фармакотерапии. Когда эффект применения физических методов недостаточен, назначают парацетамол в разовой дозе 15 мг на кг массы тела или ибупрофен в дозе 5-10 мг на кг массы тела на прием внутрь в суспензии (Нурофен для детей) или таблетированной (Нурофен) форме в зависимости от возраста ребенка.
При "бледной лихорадке" жаропонижающие должны использоваться только в комплексе с сосудорасширяющими средствами. Возможно применение Папаверина, Но-шпы, Дибазола. При стойкой гипертермии с нарушением общего состояния, наличием симптомов токсикоза возникает необходимость парентерального введения сосудорасширяющих, жаропонижающих и антигистаминных средств [9]. В таких случаях используют литическую смесь:
Дети с некупирующейся "бледной лихорадкой" должны быть госпитализированы.
Гипертермический синдром, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем, требует незамедлительного парентерального введения жаропонижающих, сосудорасширяющих, антигистаминных препаратов с последующей госпитализацией и проведением неотложной посиндромной терапии [9, 10].
Таким образом, при лечении ребенка с лихорадкой педиатру следует помнить:
Согласно данным международных когортных исследований, лихорадка развивается ежегодно не менее чем у 70% детей дошкольного возраста [1]. Данные российской статистики свидетельствуют, что более 40% вызовов педиатрических бригад скорой медицинской помощи, а также 80% обращений к участковому педиатру регистрируются по причине синдрома лихорадки [2, 3].
Температура тела является важным показателем функционального состояния организма. Процесс терморегуляции контролируется преоптической передней частью гипоталамуса, где интегрируется информация от периферических и центральных терморецепторов, а затем передается в кору головного мозга [4, 5]. На изменение температуры тела влияют несколько факторов, наиболее важными из которых являются количество экзогенных и эндогенных пирогенов и чувствительность центра терморегуляции к ним. Кроме того, имеет значение состояние системы теплоотдачи и системы трофической иннервации, а также запас энергетического материала -жировой ткани в организме [6].
В большинстве случаев лихорадка у детей дошкольного возраста запускается в ответ на развитие инфекционного процесса. Активированные бактериальными или вирусными агентами лейкоциты секретируют эндогенные пирогены (провоспалительные цитокины интерлейкин-1-бета, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли-альфа, интерферон-бета, интерферон-гамма), которые способствуют активации циклооксигеназы и высвобождению арахидоновой кислоты с последующим метаболизмом и образованием простагландина Е2. В дальнейшем увеличение концентрации циклического аденозин-3,5-монофосфата цАМФ способствует перестройке активности центров теплопродукции и теплоотдачи. Терморегуляция достигается за счет изменения кровотока в сосудах кожи, объема внеклеточной жидкости, повышения мышечной активности, поведенческих реакций. Таким образом, согласно современным данным, эндотелиальная продукция нейромедиатора простагландина Е2 является основным механизмом повышения температуры в терморегуляционном центре гипоталамуса. При этом скорость накопления пирогенов и их концентрация определяют интенсивность и длительность лихорадки [4, 5, 7, 8].
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
• ранее здоровым детям старше 3 месяцев при температуре тела выше 39,0° С и/или при мышечной или головной боли;
• детям младше 3 месяцев при температуре тела выше 38,0° С;
• детям с заболеваниями сердца, легких, ЦНС при температуре тела выше 38,5° С;
• детям с фебрильными судорогами в анамнезе при температуре тела выше 38,0-38,5° С 10.
Фармакологический эффект жаропонижающих препаратов связан с ингибированием гипоталамической циклооксигеназы, что способствует нарушению метаболизма арахидоновой кислоты, образованию простагландина Е2 и вызывает в гипоталамусе перевод установочной точки терморегуляции на более низкий уровень. Несмотря на значительный ассортимент разработанных на сегодняшний день антипиретических средств в педиатрической практике необходимо использовать препараты с высокой эффективностью (быстрое и длительное снижение температуры тела) и профилем безопасности. Важным критерием выбора препарата также является наличие удобных форм дозирования для детей различного возраста [13].
СЛЕДУЯ РЕКОМЕНДАЦИЯМ
Согласно официальным рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, только парацетамол и ибупрофен могут быть использованы для эффективной и безопасной жаропонижающей терапии у детей [10, 15]. В последнее десятилетие оба лекарственных препарата широко применяются во многих странах мира и в России. Необходимо отметить, что фармакокинетика и фармакодинамика данных препаратов несколько различается. Парацетамол характеризуется преимущественно центральным действием - ингибирование циклооксигеназы в головном мозге. Для него характерно быстрое и полное всасывание в гастроинтестинальном тракте с достижением пиковой концентрации в сыворотке крови через 30-90 минут после приема дозы. Ибупрофен, неселективный ингибитор циклооксигеназы, всасывается из желудочно-кишечного тракта медленнее, чем парацетамол: пиковая концентрация достигается через 1-2 часа [16]. Препарат характеризуется значительным анальгетическим, жаропонижающим, а также противовоспалительным эффектами. Следует отметить широкий диапазон между терапевтической и токсической дозами [14]. Метаанализ 17 рандомизированных исследований (n=1820) продемонстрировал высокий профиль безопасности парацетамола и ибупрофена при жаропонижающей терапии у детей [17].
Различие фармакологических характеристик ибупрофена и парацетамола вызвало интерес исследователей к изучению эффективности и безопасности комбинации данных препаратов при жаропонижающей терапии. Ряд исследований позволил установить, что использование данной комбинации отличается более длительным антипиретическим эффектом по сравнению с монотерапией. В частности, рандомизированное слепое исследование в выборке детей от 6 месяцев до 6 лет (Великобритания, n=747) показало преимущество комбинации ибупрофена и парацетамола в скорости снижения температуры и сохранения жаропонижающего эффекта в течение 4 часов после приема препарата и более [1]. Аналогичные данные получены в 2005 году при проведении исследования клинической эффективности комбинированного препарата Ибуклин при ОРВИ сотрудниками кафедры общей врачебной практики лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова. Применение Ибуклина в большей степени, чем монотерапия парацетамолом или ибупрофеном, уменьшало температурную реакцию и улучшало общее состояние пациентов во время заболевания. Таким образом, Ибуклин (комбинация ибупрофена и парацетамола) является эффективным жаропонижающим, анальгетическим и противовоспалительным препаратом, разрешенным к использованию у детей с 3 лет. Преимущества данной комбинированной терапии - сочетание быстрого начала действия и длительного жаропонижающего эффекта, а также устранение дополнительных симптомов (головная боль, боль в мышцах).
Для детей с 3 лет препарат Ибуклин (ибупрофен - 100 мг, парацетамол - 125 мг) выпускается в форме диспергируемых таблеток. Таблетку растворяют в 5 мл воды, упаковка содержит мерную ложечку. Режим дозирования: у детей 3-6 лет (при массе 13-20 кг) -3 таблетки в сутки; в возрасте 6-12 лет (при массе 20-40 кг) - до 6 таблеток в сутки.
Детям с 12 лет рекомендуется использование препарата Ибуклин в таблетках, покрытых оболочкой (ибупрофен - 400 мг, парацетамол - 325 мг). Режим дозирования: по 1 таблетке 3 раза в сутки; максимальная разовая доза - 2 таблетки; максимальная суточная доза - до 6 таблеток. Следует помнить, что назначение симптоматической жаропонижающей терапии не должно превышать 3 дней.
Таким образом, рациональный подход к купированию лихорадки, а также адекватный выбор жаропонижающих лекарственных средств позволит улучшить состояние пациентов с острыми респираторными вирусными инфекциями и повысить эффективность терапии без увеличения частоты развития побочных эффектов. ЦЩ
Список литературы
Читайте также: