Принципы общего и местного лечения хирургической инфекции

Обновлено: 18.04.2024

Лечение воспалительных заболеваний проводят с учетом общих принципов лечения и особенностей характера и локализации патологического процесса.

Основные принципы лечения:

этиотропная и патогенетическая направленность лечебных мероприятий;

комплексность проводимого лечения;

проведение лечения с учетом индивидуальных особенностей организма, характера, стадии и локализации процесса.

Рациональная антибиотикотерапия заключается в следующем:

применение антибиотиков лишь в случае необходимости;

учет противопоказаний для назначения антибиотиков;

начало лечения с антибиотиков ШСД, после установления возбудителя выбирают антибиотик, к которому чувствителен данный возбудитель;

выбор оптимальной дозы.

Энзимотерапия — применение ферментных и антиферментных препаратов с лечебной целью. В настоящее время применяют:

протеолитические ферменты — трипсин, химотрипсин, плазмин, папаин;

ферменты, леполяризующие ДНК и РНК;

Ферменты очищают гнойные очаги от некротизированных тканей за счет некролитического действия. Восстанавливают кровообращение в очаге воспаления вследствие фибринолитического действия. Инактивируют БАВ, ответственные за развитие воспаления — брадикинин, гистамин. Потенцируют действие антибиотиков.

106. Особенности течения хирургической инфекции при сахарном диабете.

107. Костно-суставной туберкулез. Классификация. Клиника. Стадии по п.Г. Корневу. Осложнения. Методы хирургического лечения.

Поражение туберкулезом костей и суставов бывает вторичным. Основная локализация — эпифизы длинных трубчатых костей и диафизы фаланг пальцев. Наиболее часто страдают позвоночник, тазобедренный сустав, коленный сустав.

В течении выделяют три фазы:

преартритическая — формирование костного очага в эпифизе кости возле сустава.

Артритическая — переход воспаления с кости на сустав.

Постартритическая — стабилизация процесса.

Болеют преимущественно дети в раннем возрасте. Происходит поражение двух-четырех позвонков, чаще в грудном отделе. Для преспондилолитической фазы характерны признаки общей туберкулезной интоксикации. Реакция Манту положительна, лимфоцитоз, увеличение СОЭ. Клинические проявления со стороны позвоночника отсутствуют. Спондилолитическая фаза характеризуется появлением болей при наклоне туловища и ограничением движений. Выявляется искривление позвоночника, симптом вожжей Корнева — напряжение мышц спины при разгибании туловища. Появляются натечные абсцессы и гнойные свищи. Постспондилолитическая фаза характеризуется стиханием воспалительных явлений.

Туберкулезный коксит. Чаще у детей 3-7 лет. Проявляется признаками общей туберкулезной интоксикации, быстрым утомлением, болью при ходьбе. Боль в тазобедренном суставе, иррадиирует в коленный. Развивается атрофия мышц. Могут быть гнойные свищи.

Туберкулезный гонит. У детей раннего возраста. В преартритической стадии — синдром общей туберкулезной интоксикации, функциональные нарушения со стороны конечности. В артритической стадии появляется боль в суставе, он увеличивается в объеме, кожа над ним гладкая, блестящая, контуры сустава сглажены, сустав приобретает веретенообразную форму. Определяется симптом баллотирования надколенника, нога в согнутом положении.

Туберкулез костей пальцев кисти и стопы. У детей первых лет жизни. Жалобы на боль в пальце, палец веретенообразно утолщен, кожа гиперемирована, отечна.

Методы хирургического лечнния — некрэктомия, резекция кости. Лечебно-вспомогательная операция — артродез. Корригирующие и восстановительные операции — остеотомии, трепанация сустава.

Патологические процессы, возникающие в тканях, различных органах в результате проникновения в них болезнетворных возбудителей (микроорганизмов), требующие применения хирургического вмешательства, и послеоперационные осложнения входят в понятие о хирургической инфекции. Воспалительные заболевания, основой которых является инфекционный процесс, составляют третью часть болезней хирургического характера.

Пути заражения

Хирургическая инфекция имеет следующие источники происхождения: внешний (экзогенный) и внутренний (эндогенный).

Заражение извне происходит несколькими путями:

  • через воздух,
  • имплантационным,
  • через контакты,
  • капельным.

Контактная инфекция развивается при бытовых травмах, производственных повреждениях кожного покрова и слизистых, при попадании в них микробов, при контакте с инфицированными животными (царапины) или с повреждающим предметом, а также от остатков инородных тел (щепки или осколки). Может произойти контактное заражение инфекцией в области хирургического вмешательства в результате использования инструментов (тампоны, шовный материал) с недостаточной стерилизацией.

Имплантационная хирургическая инфекция может развиться после наложения швов или после установки протезов. Существуют различные состояния организма (переохлаждение, сахарный диабет, ушибы тканей, авитаминоз, переутомление, вирусная инфекция), ослабляющие иммунную систему, которая в таком виде становится дополнительным источником для интенсивного развития воспалительного процесса.

Капельный путь заражения – это попадание микробов на пораженную поверхность с каплями слюны, пота или выделений из носа.

Воздушным путем микробы проникают в рану с частицами пыли в момент проведения операции.

Физические (кровопотеря, низкая или высокая температура, радиационное излучение), химические факторы также способствуют заражению и дальнейшему развитию инфекционного процесса.

Укрепление иммунитета, выявление и ликвидация до начала операции любых очагов внутренней инфекции (например, гнилостные полости или кариозные зубы – эндогенные очаги) являются обязательными условиями для предупреждения возникновения осложнений и развития различного рода инфекций в области хирургического вмешательства.

Классификация хирургической инфекции

Данные инфекции по клиническому течению делятся на острую форму и хроническую.

Острая форма, в свою очередь, имеет несколько разновидностей:

  • гнойная (аэробная);
  • анаэробная (газовая);
  • гнилостная;
  • специфическая хирургическая инфекция (дифтерия, язва сибирская, столбняк).

К хронической форме имеют отношение:

  • неспецифические хирургические инфекции (серозно-гнойная и гнойная);
  • специфическая (например, актиномикоз, сифилис, туберкулез).

По форме распространения:

По виду микробов (возбудителей):

  • стрептококковая;
  • стафилококковая;
  • гонококковая;
  • пневмококковая;
  • колибациллярная;
  • анаэробная (клостридиальная и неспорообразующая).

По количеству микроорганизмов:

  • моноинфекция (один возбудитель);
  • полиинфекция (смешанная форма).

По месту локализации выделяют следующие воспалительные процессы:

  • заражение кожного покрова и подкожной клетчатки (флегмона, карбункул, рожистое воспаление, абсцесс);
  • воспаление мозговой оболочки;
  • поражение костной ткани, суставов (артрит, остеомиелит);
  • воспаление железистых органов (лимфаденит, мастит);
  • воспаление органов таза;
  • поражения в области брюшной полости;
  • воспаление слизистых оболочек (легкие, плевральная полость, грудная клетка).

Острая форма инфекции

Гнойная инфекция острой формы вызывается кишечной, синегнойной палочками и разнообразными кокками. На проникновение данных возбудителей организм проявляет реакции местного и общего видов.

Местный вид реакции

Для данной реакции характерно покраснение кожного покрова, отек, болезненность в области повреждения, повышение температуры тела. При тяжелой форме в очаге заражения происходит прогрессирование гнойного воспаления.

Параллельно с местной реакцией тканей начинается развитие общей. При высокой степени заражения организма, происходящей в результате отравления выделениями микробов, у больного развиваются следующие симптомы: боль в голове, лихорадка, общее недомогание, затемнение в глазах, учащение пульса, потеря сознания, снижение давления, возбуждение или слабость.

При проведении анализов выявляются изменения в составе крови, обнаруживаются сбои в функционировании почек, печени, которые по клинической картине аналогичны с сепсисом и другими патологиями (бруцеллез и тиф).

Сепсис относится к общей гнойной инфекции и является тяжелым заболеванием с такими клиническими проявлениями, как: температура тела от 40 и более градусов, тахикардия, озноб, возникновение галлюцинаций, желтушность кожи, кожная сыпь, увеличение объема селезенки. В качестве осложнения развивается септический шок.

При несвоевременном лечении сепсис может привести к летальному исходу, поэтому при возникновении перечисленных проявлений следует незамедлительно обратиться к специалисту для проведения комплексного терапевтического и хирургического лечения при стационаре.

Эта форма хирургической инфекции развивается при присутствии в зоне заражения различных инородных тел, нарушений оттока отделений из раны. Развитие процесса воспаления имеет вялое начало, но в дальнейшем способствует спаду работоспособности.

Реакция организма на заражение при хронической форме развивающихся инфекционных заболеваний имеет специфический характер для каждого из них, что ускоряет диагностирование. При туберкулезе суставов появляются характерные симптомы: мышцы атрофируются, суставы теряют подвижность, появляются свищи. На заражение актиномикозом указывают изменения кожного покрова и образующиеся свищи, содержащие гной.

Методы диагностики

Помимо внешних симптомов заражения для установления правильного диагноза проводят дополнительные методы исследования:

  • Инструментальные (рентгенография и рентгеноскопия, ультразвуковое сканирование и компьютерная томография, диагностические пункции, торакоскопия, лапароскопия) определяют очаг воспаления, его характер, скопление гноя в органах, тканях и внутренних органах;Томография
  • Лабораторные (общий, биохимический анализы крови, анализ мочи) позволяют установить глубину нарушений, уровень интоксикации и дают представление о прогнозе развития воспалительного процесса;
  • Микробиологические (бактериоскопия мазка, частица ткани, спинномозговая жидкость, моча, мокрота или кровь) идентифицируют возбудителя.
  • Иммунологические способы определяют состояние иммунитета пациента.

Диагностика заболеваний инфекционного характера должна проводиться с использованием всех способов исследования в комплексе.

Лечебные методы

Терапия хирургической инфекции проводится с учетом вида возбудителя, фазы воспаления и индивидуальных свойств организма пациента. Лечебные мероприятия состоят из местного, консервативного, физиотерапевтического, комбинированного и оперативного способов лечения.

Оперативное вмешательство играет основную роль в лечении, так как позволяет ликвидировать гнойный очаг, остановить распространение воспаления, снизить интоксикацию организма.

Меры профилактики

Избежать заражения и развития острых форм осложнений помогает профилактика хирургической инфекции, заключающаяся:

  • в применении асептики и антисептики;
  • в дезинфекции, стерилизации хирургических инструментов, постельного белья, перевязочного материала;
  • в содержании в чистоте одежды, в соблюдении тщательной гигиены рук медицинского персонала;
  • в систематической санитарной обработке палаты пациента, операционного блока и всего хирургического отделения.

Профилактика хирургической инфекции требует обязательного соблюдения всех правил до, во время и после проведения операции.

Сестринская помощь при хирургической инфекции

Так как хирургическая инфекция, особенно в острой форме, подлежит лечению в специализированных отделениях, то подготовка квалифицированного медицинского персонала имеет большое значение. Сестринская помощь при хирургической инфекции заключается в правильном уходе за пациентом и состоит:

  • из введения инъекций, раздачи таблеток, выполнения различных процедур (измерение температуры, постановка клизм, перевязки);
  • из контроля над соблюдением режима отделения, правил гигиены и режима питания;
  • из стерилизации, дезинфекции хирургических инструментов. Сестринская помощь

Не только квалифицированный уход и лечебные мероприятия входят в обязанности младшего медицинского персонала, но и заполнение специальных документов:

  • журнал назначений;
  • тетрадь передачи дежурств;
  • журнал о проведении перевязок;
  • журнал учета дефицитных лекарств;
  • журнал списания спирта, расхода перевязочных средств;
  • журнал учета инструментария и его обработки;
  • журнал кварцевания;
  • журнал учета санитарной обработки всех помещений отделения;
  • журнал регистрации осложнений и учета прививок от столбняка.

Медицинским сестрам необходимо постоянно повышать уровень своих знаний и навыков. Инфекция в хирургии является серьезной проблемой, поэтому изучение новейших технологий, посещение семинаров, прослушивание лекций обучающего характера являются обязательными условиями для данной специальности.

Прослушивание лекции о принципах медицинской этики необходимо для воспитания нравственного, заботливого, ответственного отношения медицинского работника к пациенту, а также для развития умения устанавливать психологический контакт с больными разных возрастных категорий.

Лекция о возможных ошибках, нарушении обязанностей в профессиональной деятельности медицинской сестры поможет избежать проступков в работе и убережет от уголовной ответственности.

Установлению атмосферы взаимопомощи, доверия, взаимоуважения между членами медицинского коллектива посвящено большое количество лекций на данную тему.

Причины развития абсцесса

В качестве основных факторов, которые оказывают влияние на ход развития инфекции служат следующие факторы:

Кроме закрытого пространства ассоциированным негативным фактором, влияющим на частоту возникновения воспалительного процесса в хирургии, является и ткань с нарушением жизнеспособности. Острая гнойная хирургическая инфекция, в таком случае, быстро растёт, особенно, в области недостаточной перфузии, или в естественных полостях человеческого тела с узким выходом (аппендикс, жёлчный пузырь, мочевая система); распространению инфекции в хирургической ране поддерживается и посторонними веществами (камни, швы, паразиты).

Распространение хирургических инфекций и инфекции в хирургии

Хирургическая инфекция острая и хроническая может распространяться:

Классификация хирургической инфекции

Хирургические инфекции можно разделить на 2 типа:

  1. Острая хирургическая инфекция.
  2. Хроническая хирургическая инфекция (или хроническая специфическая хирургическая инфекция).

Эти 2 типа отличаются длительность течения и яркостью проявлений клинической картины.

Поверхностные инфекции в месте хирургического вмешательства:

  • Заражение происходит через 30 дней после операции.
  • Инфекция затрагивает только часть кожу и подкожную клетчатку.
  • Присутствуют гнойные выделения из поверхностного разреза.
  • Присутствует, по меньшей мере, один из симптомов инфекции: боль, чувствительность, локализованный отёк, покраснение, повышение температуры кожи вокруг раны.

Глубокая инфекция в области хирургического вмешательства:

  • Заражение происходит через 30 дней после операции или до 1 года в случае размещения имплантатов.
  • Инфекция затрагивает глубокие мягкие ткани.
  • Присутствуют гнойные выделения из глубокого разреза, но не из области органа.
  • Присутствует, крайней мере, один из следующих признаков: температура около 38°C, локализованная боль (под давлением), чувствительность.

Инфекция органа/полости в месте хирургического вмешательства:

  • Заражение происходит через 30 дней после операции или до 1 года в случае размещения имплантатов.
  • Инфекция затрагивает любые другие анатомические части, чем те, которые были открыта во время хирургического вмешательства, или тех, с которыми проводились манипуляции.
  • Присутствие гнойных выделений из дрена, который находится в теле/органе.
  • Абсцесс или другие признаки инфекции органа/полости, которое было обнаружено в ходе прямого исследования, во время повторной операции, гистологического или радиологического обследования.

Виды

Любая хирургическая рана загрязняется до определённой степени. В зависимости от степени загрязнения в хирургии раны оцениваются, как:

Чистые раны, где есть мало рисков на развитие экзогенного или эндогенного загрязнения – послеоперационная грыжа, операция варикозного расширения вен и т.д.

Относительно чистые (загрязнённые) раны – характеризуются, в основном, эндогенными загрязнениями (состояния после операций жёлчного пузыря, аппендикса, без видимого воспаления этих органов).

Загрязнённые раны – где присутствуют условия для исходной загрязнённости, в основном, содержимым (операции на неподготовленном кишечнике, мочевыводящих путях).

Инфицированные или сильно загрязнённые раны, которые первоначально поражены обширной инфекцией (перитонит, торакальная эмпиема, абсцессы).

Инфекции дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы, флебит, пролежни, инфекции имплантантов.

Фурункул – это поражение инфекцией волосяного фолликула; может проявляться в виде одного места, но и иметь обширную локализацию.

Карбункул представляет собой комбинацию из нескольких абсцессов под кожей.

Речь идёт о воспаление потовых желез в подмышечных впадинах, в паху или перианальной области.

Рожа является стрептококковым заболеванием кожи с типичными местными и соматическими жалобами.

Это – инфекционное заболевание Erysipelothrix rhusopathiae, характерное передачей при обработке свежего мяса, особенно, свинины.

Самой известной и наиболее опасной из этой группы является инфекция столбняка, но есть и много других клостридиевых инфекций, которые вызывают, в частности, флегмоны.

Чаще всего, речь идёт о стафилококковой инфекции в пальцах и ладони.

Паранихия представляет собой инфекцию возле ногтевого ложа.

Признаки хирургических инфекций

Признаки хирургических инфекций, в дополнение к хорошо известным симптомам, таким, как: рубор и тумор, характерны и местными симптомами вследствие воздействия в определённых локализациях. Общие симптомы включают признаки воздействия инфекционных агентов и недостаточного заживления раны. В ране вследствие инфекции возникают воспаления, которые являются патологическими связками инфекционных отложений. Кроме того, любая инфекция подавляет сопротивляемость организма к другим инфекциям, так как, фактически, действует иммунодепрессивно. Системным симптомом комплексной инфекции является сепсис и, как следствие, септический шок.

Диагностика

Диагностика хирургических инфекций руководствуется следующими критериями:

  1. Клинические признаками, которые всегда зависят от тяжести состояния. Они представлены общей слабостью человека, усталостью, лихорадкой, ознобом, чувством жажды, мышечными и суставными болями, психическими изменениями, апатией, а также агрессией и полным истощением.
  2. Результатами изображающих методов, таких, как: рентгенограмма, компьютерная томография (КТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), ангиография, магнитно-резонансная томография (МРТ), радиоизотопные методы, диагностическая пункция.
  3. Результаты диагностических операций. Диагностическая операция является в настоящее время редко используемым диагностическим методом в хирургии и рекомендуется только в неопределённых и экстренных случаях.
  4. Гистологическими и патолого-анатомическоми исследованиями, а также традиционной биопсией.
  5. Результатами лабораторных исследований:
  • гематологического – изменения в белых компонентах крови (не только лейкоцитоз, но также лейкопения и тромбоцитопения);
  • биохимического – в основном, исследования белков острой фазы – С-реактивного белка, иммуноглобулинов, изменения минералограммы, функции печени;
  • микробиологического – наиболее точно на основе изучения культуры;
  • серологического и иммунологического – эти тесты редко используются в хирургии и, в частности, при отдельных сложных и редких инфекциях;
  • радиоиммуноанализ – предназначен для специфической идентификации конкретных медиаторов.

Лечение хирургических инфекций

Хирургическое лечение может быть:

  1. Антимикробная химиотерапия и антибактериальная терапия

Эти способы являются следующими методами лечения хирургических абсцессов, всегда представляя собой часть хирургического лечения. Метод руководствуется наличием лекарств, толерантностью пациента к препаратам и резистентностью патогенных микроорганизмов.

При выборе химиотерапии или антибактериального препарата важно учитывать способность проникновения антибиотиков в различные типы ткани.

Антибиотики подразделяются на бактерицидные и бактериостатические, но при лечении хирургических инфекций, в первую очередь, выбор останавливается на бактерицидных антибиотиках. Правильное лечение антибиотиками должно быть скорректировано в соответствии с MIC – minimal inhibition concentration (минимальной концентрацией ингибирования), что является самой низкой концентрацией антибиотиков, действующих на соответствующий тип патогенного микроорганизма.

При лечении антибиотиками всегда нужно помнить о возможной токсичности различных компонентов препарата и их аффинитивность к различным тканям организма, что, фактически, определяет путь введения антибиотиков.

При антибиотической терапии следует особо обратить внимание на дозировку у детей и при нарушении функции почек – при сниженной экскреции антибиотик и его производные накапливаются в организме. Существуют специальные правила, регулирующие применение антибиотиков во время беременности.

В дальнейшем важно взаимодействие антибиотиков.

Антибиотическая профилактика, особенно, важно для того, чтобы предотвратить воспаление в хирургической ране. Она может быть одноразовой, но и введённой в несколько этапов, в разное время до операции.

Наиболее показательным примером такого лечения является профилактика и лечение столбняка, но у других хирургических инфекций этот метод не применяется, такая терапия неэффективна. Помимо специфической иммунотерапии, является предпочтительным поддерживать врождённый иммунитет, обеспечивая питание тканей кислородом, приём витамина C в качестве ликвидатора избыточных радикалов кислорода и других вспомогательных веществ.

Приём обезболивающих лекарств, антикоагулянтов, препаратов для поддержания циркуляции. Применение кортикостероидов остаётся спорным, их положительный эффект чётко не доказан.

  1. Другие варианты лечения:
  • Физическийя отдых, общий и локальный.
  • Местное применение тепла ускоряет созревание воспаления.
  • Холод уменьшает боль и замедляет развитие воспаления.
  • Гипербарическая оксигенация – подходит для анаэробной инфекции.
  • Местное антисептическое действие.

Этиология

Повреждение кожи изменяет её способность действовать, как антибактериальный барьер. Баланс, который существует между микроорганизмами, защитными силами человека и окружающей средой, разрушается и могут возникнуть кожные воспаления. Потеря равновесия между микроорганизмами, защитными силами организма и окружающей среды возникает в том случае, если присутствует слишком высокая доза бактерий, либо защитные силы организма нарушены недоеданием или использованием определённых видов фармацевтических препаратов. Другими важными факторами являются уровень загрязнения и вирулентности микроорганизма. Непосредственно, развитию хирургического воспаления предшествует микробное загрязнение конкретного участка тела.

Было количественно подтверждено, что риск заражения значительно возрастает, когда происходит загрязнение раны более 105 микроорганизмами на 1 г ткани. Доза загрязняющих микроорганизмов, необходимых для заражения, может быть значительно ниже, если присутствует чужеродный микроорганизм, например, 100 стафилококков на 1 г ткани, прикасающейся к швам.

Микроорганизмы, вызывающие хирургические инфекции, представлены, в основном, грамположительными кокками, преимущественно, происходящими из кожи человека. Заражение могут вызывать и другие микроорганизмы, в том числе, комменсалами. Практически, каждый микроорганизм имеет потенциал для того, чтобы вызвать абсцесс, когда возникает дисбаланс между количеством бактерий и защитными силами организма.

Наиболее распространёнными изолированными микроорганизмами, вызывающими хирургические инфекции, включают:

  • золотистый стафилококк;
  • коагулазонегативный стафилококк;
  • энтерококк;
  • кишечную палочку;
  • синегнойную палочку;
  • энтеробактерию и др.

Внешние источники микроорганизмов, вызывающих заражение, включают в себя:

  • хирургический персонал;
  • окружающую среду операционных залов;
  • оборудование и материалы, доставленные в стерильное поле во время операции.

Количество микроорганизмов, загрязняющих рану, непосредственно связано с заболеваемостью.

Сопротивление человеческого организма зависит от его клинического состояния перед операцией.

Увеличение риска заражения, кроме колонизации микроорганизмов и ослабления иммунного ответа, зависит также от следующих факторов:

  • возраст;
  • состояние питания (недостаточное питание);
  • сахарный диабет;
  • курение;
  • ожирение;
  • большее количество первичных диагнозов;
  • регулярное использование стероидов;
  • сосуществующая инфекция в удалённом месте тела;
  • длительность предоперационной госпитализации.

Взгляд на внутрибольничные инфекции у хирургических больных

Этиопатогенез всё чаще подвергается воздействию широкого спектра микроорганизмов. Они способны выразить свою инфекционную активность в изменившихся условиях макроорганизмов и при иммуносупрессии.

Во многих случаях инфекционный процесс возникает вследствие синергетического действия нескольких микроорганизмов, которые отражаются в этом комплексе, как патогенные. Для объяснения микробного синергизма было предложено несколько гипотез. Если к этому явлению доходит в смешанной аэробной и анаэробной флоре, оно может быть инициировано взаимной защитой от фагоцитоза и внутриклеточного уничтожения микроорганизмов, производством основных факторов роста и снижения уровня окислительно-восстановительного потенциала в тканях. В этой ситуации физические условия предпочтительны для репликации и вторжения компонентов анаэробной инфекции.

Профилактика

Методы снижения заболеваемости можно разделить на:

  1. Предоперационные.
  2. Интраоперационные.
  3. Послеоперационные.

Предоперационная профилактика

Самая короткая госпитализация перед операцией.

Дооперационный антисептический душ уменьшает микробную колонизацию кожи до 9 раз, для достижения максимальной антимикробной активности рекомендуется душ несколько раз повторить.

При запланированных вмешательствах требуется лечение различных других инфекций.

Предоперационное бритьё хирургического участка бритвой связано со значительно более высоким риском инфицирования, чем при бритье с помощью ножниц или депиляционных средств. Результаты некоторых исследований даже предполагают возможность от удаления волос при определённых обстоятельствах полностью отказаться. Повышенный риск развития раневой инфекции объясняется микроскопическими ранками кожи, в которых микроорганизмы могут оседать и размножаться.

Антибиотическая профилактика предполагает применение определённых антибактериальных препаратов для снижения заболеваемости. Цель такой терапии состоит в том, чтобы достичь и поддерживать эффективную концентрацию выбранного антибиотика в тканях операционного поля в течение всей процедуры и в период сразу после. Следует принять во внимание, что использование антибактериальной профилактики не является заменой для асептических условий и адекватной подготовки больного.

Интраоперационная профилактика

Необходимо использовать все меры асептики и барьерные методы ухода.

Члены хирургической бригады, которые имеют непосредственный контакт со стерильным операционным полем или стерильными инструментами и материалами, используемыми в хирургической области, перед операцией должны провести дезинфекцию рук, надеть стерильный халат и перчатки.

Хирургическая бригада, в том числе, анестезиолог, должна при входе в операционную комнату надеть маску, которая полностью закрывает рот и нос, иметь её на лице на протяжении всей операции, хирургические шапочки должны покрывать весь волосяной покров.

Хирургические халаты должны соответствовать действующему законодательству (предотвращать проникновение жидкостей и микроорганизмов). Если экономическая ситуация медицинского устройства позволяет, очень выгодно использовать одноразовые халаты и маски.

Важна правильная подготовка кожи пациента в операционной комнате, особенно, соблюдение времени экспозиции дезинфицирующего средства и начало операции только после его высыхания. Антисептик наносится кругами, начиная с предусматриваемого надреза.

Послеоперационная профилактика

Разрез, который был первично закрыт, необходимо покрыть стерильной повязкой, которая должна присутствовать на ране в течение 24 до 48 часов после операции.

Важно придерживаться принципов антисептики при перевязке и при любом контакте с хирургическим участком.

При перевязке следует использовать стерильные материалы и инструменты.

При выписке больного домой, необходимо его самого и членов его семьи проинформировать о правильном уходе за раной, симптомах инфекции и необходимости немедленно сообщать о таких признаках.

Хирургическая инфекция - внедрение и размножение в организме человека болезнетворных микробов, вызывающих гнойно-воспалительные процессы, требующие хирургического лечения.

Хирургическая инфекция возникает вследствие проникновения в рану гноеродных микробов - аэробов и анаэробов. Аэробы живут и размножаются при доступе кислорода, анаэробы - в бескислородных условиях.

Основные источники инфекции - места обитания, развития и размножения микробов - больной человек, бациллоноситель, животные. Именно от них патогенные микроорганизмы с гноем, слюной, слизью и другими выделениями попадают во внешнюю среду (воздух, окружающие предметы, руки персонала и др.). Затем эта экзогенная (из внешней среды) инфекция может проникнуть в рану пациента разными путями: воздушным, капельным, контактным, им-плантационным.

Источником эндогенной инфекции являются гнойно-воспалительные процессы в организме самого человека вне зоны операции (кариозные зубы, тонзиллит, гайморит, заболевания кожи и др.), а также микробы сапрофиты полости рта, кишечника, дыхательных и мочевыводящих путей и др.

Для борьбы с экзогенной инфекцией используются методы асептики, а эндогенную инфекцию уничтожают методами антисептики. Комбинация этих методов позволяет успешно вести борьбу с микробами на всех этапах: источник инфекции, пути ее передачи, макроорганизм (восприимчивый организм человека).

Зная возбудителей хирургической инфекции, пути их проникновения в организм человека, медицинская сестра должна уметь заподозрить признаки воспаления по местным и общим симптомам.

К местным симптомам относятся:

  • боль;
  • покраснение;
  • отек;
  • местное повышение температуры;
  • нарушение функций.

К общим симптомам относятся:

  • головная боль;
  • недомогание;
  • озноб;
  • повышение температуры тела;
  • тошнота, рвота;
  • изменение в анализе крови. Например, ускоренная СОЭ (скорость оседания эритроцитов), лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов), изменения со стороны лейкоцитарной формулы.

В.Дмитриева, А.Кошелев, А.Теплова

"Хирургическая инфекция, пути ее распространения" и другие статьи из раздела Общая хирургия

Антибактериальную терапию проводят с учётом вида и чувствительности микрофлоры. Кроме антибиотиков, для общей антибактериальной терапии применяют бактериофаги, антисептики (гидроксиметилхиноксилиндиоксид, сульфаниламидные препараты, нитрофураны) и др.

Существует поверхностная антибиотикотерапия (промывание ран), внутриполостная (введение в грудную, брюшную полости, полость сустава) и глубокая антибиотикотерапия (внутримышечное, внутривенное, внутриартериальное и эндолимфатическое введение), а также пероральный способ. Поверхностную и внутриполостную терапию относят к средствам местного лечения.

Пероральный способ введения

Показания к применению: лечение заболеваний внутренних органов и нетяжёлых инфекционных хирургических процессов.

Достоинства: простота, неинвазивность, возможно самостоятельное применение.

Недостатки: неприменим при заболеваниях брюшной полости, не- чётко дозирует концентрацию.

Особенности: частота приёма от 4 до 1 раза в сут. В последнее время наметилась тенденция введения препаратов 1 раз в сут (цефтриаксон).

Внутримышечный способ введения

Внутримышечный - основной (стандартный) способ введения антибиотиков при лечении гнойных заболеваний.

Достоинство метода - сочетание простоты применения с возможностью создания постоянной бактерицидной концентрации препарата в крови при соблюдении определённой для каждого антибиотика кратности введения.

Внутривенный способ введения

В связи с особенностями фармакодинамики (быстрое создание высокой концентрации в плазме и быстрое её снижение) не служит основным методом лечения острой хирургической инфекции. Используют при сепсисе как способ введения одного из двух антибиотиков. Применяют также как единственно возможный способ для введения антисептических средств (гидроксиметилхиноксилиндиоксида, метронидазола), а также некоторых видов антибиотиков (имипинем + целастатин натрия, пефлоксацина).

Внутривенное введение антибиотиков под жгутом

Показания: воспалительные процессы на пальце, кисти. Методика заключается в наложении на плечо манжетки от аппарата для измерения АД (создают давление 60-80 мм рт.ст), после чего пунктируют вену в области локтевого сгиба и вводят антибиотик. Манжетку снимают через 30 мин. При выборе антибиотика следует помнить об их тромбогенном эффекте. В связи с этим применение пенициллинов и цефалоспоринов нецелесообразно.

Внутриартериалъный способ введения

Особенность метода - создание высокой регионарной концентрации препарата в очаге воспаления. В то же время невозможно создать стойкую бактерицидную концентрацию в плазме крови. Метод показан при тяжёлых воспалительных заболеваниях органов грудной и брюшной полостей (внутриаортальная терапия) и воспалительных процессах на нижних конечностях (введение антибиотиков в бедренную артерию).

Эндолимфатическая терапия

В настоящее время существует два вида эндолимфатической терапии (ЭЛТ):

• прямая - введение препаратов непосредственно в лимфатическое сосуды или узлы (собственно ЭЛТ);

• непрямая - лимфотропная терапия - введение препаратов в различные клетчаточные пространства с последующей преимущественной резорбцией в лимфатическую систему.

ЭЛТ может быть антеградной и ретроградной. Ретроградная ЭЛТ через грудной лимфатический проток не нашла практического применения в связи со сложностью и травматичностью. Антеградную ЭЛТ обычно выполняют через лимфатические сосуды конечностей или лимфатические узлы.

Преимущества ЭЛТ в лечении хирургической инфекции обусловлено следующими возможностями:

• Поддержание в течение длительного периода времени терапевтической концентрации антибиотика в лимфатических сосудах и централь-

ной лимфе, что крайне важно, учитывая токсичность лимфы при воспалительном процессе и нахождение в ней микроорганизмов.

• Обеспечение ещё более длительной бактерицидной концентрации антибиотика в регионарных лимфатических узлах, что способствует усилению их фильтрационно-барьерной функции и уменьшению вызванных воспалением морфофункциональных нарушений. Необходимо отметить, что ни при одном другом способе введения антибиотиков (внутримышечном, внутривенном, внутриартериальном и др.) не удаётся добиться столь значительной их концентрации в лимфатическом русле. В то же время именно насыщение антибиотиками лимфатической системы создаёт мощное препятствие для генерализации процесса.

• Возможность разового эндолимфатического введения антибиотика сохраняет его бактерицидную концентрацию в плазме в течение суток, что объясняется медленным, дозированным поступлением антибиотика в кровь из лимфатических узлов и грудного лимфатического протока.

• Минимизация общей дозы антибиотика, что существенно не только с экономических позиций, но и с учётом токсичности и аллергогенности антибиотикотерапии.

• Иммуномодулирующее действие ЭЛТ. При эндолимфатическом введении антибиотиков отсутствует обычный для них иммунодепрессивный эффект. Иммуностимулирующее действие ЭЛТ объясняется повышением функциональной активности лимфоцитов, увеличением синтеза иммуноглобулинов и нормализацией иммунной функции лимфатических узлов вследствие санации лимфатического русла.

Методика ЭЛТ. Наиболее часто применяют внутрисосудистую ЭЛТ. Для этого необходимо выполнить катетеризацию лимфатического сосуда. Обычно катетеризируют лимфатические сосуды нижних конечностей (на тыле стопы и по медиальной или латеральной поверхности голени).

Для проведения процедуры используют обычные хирургические инструменты (скальпель, пинцет, ножницы), микрохирургические ножницы и пинцеты. Выполнение манипуляции облегчается использованием 3-10- кратного увеличения (бинокулярная лупа, операционный микроскоп).

Непосредственно перед катетеризацией в асептических условиях внутрикожно в первый и второй межпальцевые промежутки (или внутрикожно на 5-6 см дистальнее будущего разреза) вводят по 0,3-0,5 мл 0,4% раствора индигокармина. Этот краситель из тканей преимущественно поступает в лимфатические сосуды, окрашивает их в синий цвет и таким образом делает видимыми даже без увеличительной оптики.

Под местной инфильтрационной анестезией (10 мл 0,5% раствора прокаина) выполняют поперечный разрез в средней трети стопы (или в другом выбранном месте) примерно 2,0-3,0 см длиной. После выделения окрашенного индигокармином лимфатического сосуда микрохирургическими ножницами надсекают его переднюю стенку, вводят в образовавшееся отверстие катетер, продвигая его на 2,0-4,0 см и фиксируют лигатурами (аналогично методике венесекции).

Эндолимфатические инфузии осуществляют с помощью автоматического инъектора со скоростью 10 мл/ч.

Возможна также катетеризация или пункционное введение антибиотика в лимфатические узлы (в основном используют паховые лимфатические узлы).

Для создания максимальной регионарной концентрации антибиотика при ЭЛТ применяют временный фармакологический блок лимфооттока. Так как антибиотики блокируют сократительную активность лимфатических сосудов, применяют высокие их концентрации, а в качестве растворителя используют 0,5% раствор прокаина, также тормозящий сокращения лимфангионов - межклапанных сегментов лимфатических сосудов.

ЭЛТ - метод резерва в лечении гнойной хирургической инфекции. Показания к ней включают тяжёлые воспалительные заболевания органов брюшной полости, воспалительные заболевания забрюшинного пространства, нижних конечностей, сепсис, а также неэффективность предшествующей терапии.

Лимфотропная терапия

Лимфотропная терапия широко применяется в гнойной хирургии и имеет определённые преимущества по сравнению с традиционными способами введения препаратов. Безусловное достоинство метода - его техническая простота.

К основным вариантам метода относят однократное введение антибиотика в зону максимального расположения лимфатических капилляров (например, межпальцевой промежуток стопы или кисти), дозированное медленное введение (в том числе автоматическим инъектором со скоростью введения 10 мл/ч), предварительное введение ферментов (гиалуронидазы, террилитина, химотрипсина).

При лимфотропной терапии антибиотик вводят 1 раз в сут в разовой (или двойной разовой) дозе. Обычно достаточно 3-4 инфузий. Метод можно применять практически при всех местных гнойных процессах.

Дезинтоксикационная терапия

Комплекс методов, направленных на снижение интоксикации организма, получил название дезинтоксикационной терапии.

Дезинтоксикационную терапию можно проводить различными способами, что зависит от характера и тяжести интоксикации. Наиболее простые способы - обильное питьё, инфузионная терапия, форсированный диурез.

Значительно более сложными технически, более серьёзными для пациента, но в то же время более эффективными считают методы экстракорпоральной детоксикации, применяемые в самых тяжёлых и сложных случаях.

Обильное питьё

Обильное питьё способствует увеличению диуреза и соответственно возрастанию количества токсинов, удаляемых из организма с мочой.

Инфузионная терапия

Переливание кристаллоидных кровезаменителей (физиологического раствора, раствора Рингера, 5% раствора глюкозы и др.) вызывает эффект гемодилюции и также увеличивает диурез. Дополнительное использование кровезаменителей дезинтоксикационного действия, адсорбирующих на себе токсины и способствующих их выделению с мочой (гемодеза и пр.), существенно повышает эффективность метода. Возможно введение альбумина и плазмы, также обладающих мощным детоксикационным эффектом.

Форсированный диурез

Форсированный диурез представляет собой управляемую гемодилюцию. В течение 2-3 ч быстро вводят до 4-5 л кристаллоидных растворов под контролем гематокрита и концентрации гемоглобина. Скорость переливания 80-100 капель в минуту. Дополнительно диурез инициируют 40-200 мг фуросемида или 10% маннитолом (1 г/кг). Необходим тщательный контроль водно-электролитного баланса. Минимально эффективным считают диурез 100 мл/ч, возможно его увеличение до 600-800 мл/ч.

Методы экстракорпоральной детоксикации

При лечении гнойных заболеваний используют сорбционные, экстракционные методы, дренирование грудного лимфатического протока, электрохимическое окисление крови и методы квантовой терапии.

Сорбционные методы способствуют удалению гидрофильных и гидрофобных веществ средней и высокой молекулярной массы, связанных с альбумином.

Основные виды: гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция.

Принцип: соответствующую жидкость пропускают через колонки с различными сорбентами (активированным углем, ионообменными смолами и специфическими сорбентами: иммунными, ферментными и пр.).

Один из методов биологической сорбции и иммунокоррекции - перфузия через ксеноселезёнку. Используют селезёнку свиньи, забранную с соблюдением мер асептики. Селезёнку промывают физиологическим раствором. Сама процедура заключается в пропускании крови, забираемой из вены больного, через канюлированную селезёночную артерию в селезёнку, а после прохождения органа кровь из селезёночной вены возвращается в вену пациента. Применяют модификацию способа: осуществляют перфузию крови через фрагментированную селезёнку или внутривенно вводят ксеноперфузат (физиологический раствор, пропущенный через фрагментированную селезёнку свиньи, хранящуюся в замороженном виде).

Экстракционные методы основаны на удалении из организма вместе с компонентами крови всех видов токсичных веществ. Основной метод - плазмаферез. Суть метода состоит в удалении из организма токсичной плазмы крови и замене её донорской свежезамороженной плазмой и кровезамещающими растворами. Используют ручной и автоматизированный (непрерывный) способы.

При ручном способе забирают кровь, добавляют стабилизатор и разделяют её на форменные элементы и плазму (отстаиванием или центрифугированием). Форменные элементы крови возвращают в сосудистое русло, а вместо изъятой плазмы вливают свежезамороженную плазму и плазмозамещающие растворы.

При непрерывном способе с помощью специальных мембранных фильтров кровь сразу разделяют на форменные элементы и плазму, при этом по тому же контуру форменные элементы поступают обратно в организм больного, а плазма удаляется. Вместо удалённой плазмы также вводят свежезамороженную плазму и плазмозамещающие растворы. Терапевтический эффект начинается с удаления 0,5-1,0 л плазмы.

Дренирование грудного протока позволяет удалить из организма лимфу, значительно более токсичную, чем кровь при многих гнойных заболеваниях (особенно при процессах в брюшной полости). Для этого под местной анестезией осуществляют доступ над левой ключицей, выделяют левый венозный угол (место соединения внутренней яремной и подключичной вен), обнаруживают устье грудного протока и катетеризируют его (используют стандартный катетер для катетеризации подключичной вены - диаметр протока обычно 2-4 мм). По катетеру за сутки поступает до 2-3 л лимфы, замещаемой свежезамороженной плазмой и кровезаменителями. Кроме того, можно очистить лимфу, пропустив её через специальные фильтры (лимфосорбция), и вернуть в организм пациента. Дренирование грудного лимфатического протока впервые выполнил Х. Вильмс в 1910 г.

Этот метод применяют по показаниям, в крайне тяжёлых случаях, так как он весьма сложен технически (часто наблюдают рассыпной тип строения грудного лимфатического протока), а также возникают проблемы с возмещением лимфопотери.

Электрохимическое окисление крови. Метод основан на использовании носителя активного кислорода. Существуют специальные аппараты (ЭДО-1, ЭДО-3), в которых при пропускании постоянного тока через физиологический раствор образуется гипохлорит натрия (малостойкое соединение, в присутствии органических веществ разлагающееся на активный кислород и хлорид натрия). Гипохлорит натрия при внутривенном введении выделяет активный кислород, способствующий окислению токсина и превращению последнего в водорастворимую форму, удаляемую через почки. Используют внутривенное введение 0,1% раствора гипохлорита натрия.

Методы квантовой терапии. Квантовое облучение крови вызывает образование свободных радикалов, функциональные изменения многих белков плазмы, изменяет заряд форменных элементов крови, способствует высвобождению биологически активных субстанций (гормонов, гепарина натрия, гистамина, простагландинов). Указанные механизмы обеспечивают активацию иммунных факторов, антигипоксическое и вазодилатационное действие, улучшение реологических свойств крови, стимуляцию регенерации и гемопоэза.

Наиболее распространены следующие методики.

Внутрисосудистая методика облучения крови. Внутривенно вводят световод, соединённый с источником ультрафиолетовых лучей или лазера, и проводят облучение потока крови. Механизм действия аналогичен экстракорпоральной методике.

Иммунокоррекция

Для иммунокоррекции используют различные методы и вещества, а также средства заместительной терапии.

1. Иммунокорригирующим действием обладают общее УФО и лазерное облучение крови, ЭЛТ, перфузия крови через ксеноселезёнку.

2. Применяют лекарственные вещества химической природы (левамизол). Широко используют препараты вилочковой железы.

3. В качестве заместительной терапии можно использовать:

• кровь и её компоненты;

• гипериммунную плазму, γ-глобулины;

• интерфероны и пр.

Симптоматическое лечение

Симптоматическое лечение направлено на восстановление нарушенных функций органов и систем.

Необходимым бывает применение жаропонижающих и противовоспалительных препаратов.

При развитии недостаточности системы кровообращения применяют кардиотонические средства, сердечные гликозиды, диуретики. При на- рушении функций дыхания используют специальные мероприятия вплоть до ИВЛ. Важны контроль функций желудочно-кишечного тракта и обеспечение полноценного питания (энтерального и/или парентерального).

Достаточно часто при инфекционных процессах развиваются нарушения свёртывающей системы крови, водно-электролитного баланса и т.д., в этом случае необходима их коррекция.

Читайте также: