Приоритетная проблема при столбняке

Обновлено: 19.04.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Столбняк: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Столбняк представляет собой опасное инфекционное заболевание, вызванное столбнячной палочкой Clostridium tetani. Эта бактерия отличается крайней устойчивостью в окружающей среде: ее споры сохраняют жизнеспособность годами, а при температуре 90°С – около двух часов. Вегетативные формы клостридий погибают через несколько минут в кипящей воде и в течение 3-6 часов после обработки антисептическими и дезинфицирующими средствами. Попадая в рану, бактерии начинают вырабатывать токсин, который оказывает влияние нервную систему, приводя к тяжелым мышечным спазмам и судорогам.

По мере развития болезни спазм мышц вызывает серьезные проблемы с дыханием и в конечном итоге может привести к летальному исходу.

Столбняком можно заразиться в любом уголке земного шара, однако больше всего случаев заражения отмечается в жарких странах с плохой санитарно-гигиенической обстановкой. В странах с умеренным климатом пик заболеваемости приходится на летне-осенний период.

Причины появления столбняка

Огромную роль в распространении инфекции играет отсутствие профилактической вакцинации населения.

Столбнячные палочки живут в почве. Путь заражения – контактный. Бактерии попадают в организм через раны, ссадины, при ожогах, обморожениях и т.д.

После попадания в рану бактерии начинают вырабатывать токсин, который проникает в отростки нервных клеток, вызывая спастические сокращения мышц и судороги.

В связи со способностью продолжительно существовать в виде спор в почве, водоемах, на предметах возбудитель столбняка может попасть с пылью и грязью в любые помещения и инфицировать любые поверхности, включая медицинские.

раневой,
послеоперационный,
послеродовой,
послеожоговый,
после обморожения,
постинъекционный,
столбняк новорожденных.

локальный (поражаются только близлежащие к ране мышцы),
генерализованный (поражаются все мышцы организма).

По степени тяжести: легкая форма (от момента заражения до первых симптомов проходит около 3 недель), средняя форма (симптомы появляются спустя 2 недели с момента заражения), тяжелая (симптомы возникают через 9–15 дней с момента заражения), крайне тяжелая (инкубационный период длится всего 3-5 дней).

Симптомы столбняка

Первые симптомы появляются в среднем через 7–10 дней от момента заражения, в редких случаях заболевание может развиться и раньше.

Различают три классических симптома столбняка:

боль в области раны и иногда подергивание близлежащих мышц;
скованность мышц живота;
болезненные спазмы тела, продолжающиеся в течение нескольких минут, как правило, вызванные незначительными явлениями - сквозняком, громким шумом, прикосновением, светом;
головная боль;
боль в спине и затылке;
повышенная потливость.

При прогрессировании заболевания судороги распространяются на мышцы всего тела (опистотонус), больной для облегчения состояния принимает различные вынужденные позы - выгибается дугой, сгибается в сторону или застывает как столб (отсюда и произошло название болезни).

В тяжелых случаях судороги настолько сильны, что могут приводить к разрывам мышц и перелому костей.

Тяжелое течение заболевания сопровождается повышением температуры тела, снижением артериального давления, увеличением частоты сердечных сокращений.

Диагностика столбняка

Как правило, поставить точный диагноз удается на фоне клинической картины при наличии раны, указывающей на возможное заражение.

Лабораторная диагностика не проводится, поскольку присутствие антител в крови может указывать на вакцинацию в детстве. При столбняке нарастания титров антител не происходит, так как даже летальные дозы экзотоксина не вызывают иммунного ответа. Ликвор (спинномозговая жидкость) также остается неизмененным, несмотря на поражение нервной системы.

В отдельных случаях применяют бактериологические методы (микроскопию мазков-отпечатков, гистологическое исследование тканей, иссекаемых при хирургической обработке ран, посевы раневого отделяемого на питательные среды в анаэробных условиях), позволяющие обнаружить возбудитель в месте расположения раны. Однако выделить культуру возбудителя из раны удается лишь у 30% больных.

К каким врачам обращаться

При травме с нарушением целостности кожных покровов, обморожении или ожоге следует обратиться к врачу-травматологу или врачу-хирургу, который после осмотра, сбора анамнеза и жалоб направит больного к узким специалистам: врачу-инфекционисту, врачу-неврологу.

Лечение столбняка

Лечение больных столбняком проводится только в стационаре. При тяжелом течении заболевания больного госпитализируют в реанимационное отделение.

Для купирования судорог применяют миорелаксанты, нейролептики. В связи с нарушением глотания введение препаратов зачастую осуществляется внутримышечно или внутривенно.

При поражении дыхательных мышц может потребоваться искусственная вентиляция легких.

Обязательным является введение антистолбнячной сыворотки. Причем чем скорее она будет введена, тем больше вероятность нейтрализации токсина.

Хирургическое лечение заключается в обработке раны, удалении инородных тел, назначении антибактериальной терапии при подозрении на присоединение бактериальной инфекции и в целях предупреждения развития гнойного процесса. Зашивать рану нельзя, чтобы не допустить размножения противостолбнячной палочки, поскольку закрытая рана без доступа кислорода является благотворной средой для данной бактерии.

Особое внимание уделяется восполнению жидкости, обеспечению питания с достаточным количеством калорий, насыщенного витаминами и микроэлементами. При выраженном нарушении глотания питание осуществляется жидкими питательными смесями с помощью зонда - специальной тонкой трубки, которую вводят через нос в полость желудка.

Осложнения

Осложнения делятся на ранние, возникающие в самый разгар болезни, и поздние, которые могут оставаться после выздоровления.

К ранним осложнениям относятся:

Инфекции органов дыхания (бронхит, пневмония) - возникают в результате нарушения вентиляции легких, связанного с мышечным спазмом и длительным постельным режимом.
Инфаркт миокарда – отмечается при тяжелом и крайне тяжелом течении столбняка, поскольку сердечная мышца, как и остальные мышцы организма, может подвергаться воздействию столбнячного токсина. Токсин особенно опасен для пожилых людей и пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Сепсис представляет собой системную воспалительную реакцию в ответ на попадание микроорганизмов в кровоток. Опасность сепсиса состоит в том, что воспалительный процесс затрагивает все органы и системы организма, нарушая их правильную работу, и в ряде случаев может привести к летальному исходу. Лечение сепсиса требует одновременного назначения нескольких внутривенных антибиотиков, постоянного контроля лабораторных показателей крови, пульса, артериального давления, температуры тела, мочеиспускания.
Переломы костей, вывихи, разрывы мышц характерны для крайне тяжелого течения столбняка.

Деформация позвоночника.
Контрактуры мышц и суставов - состояние, при котором мышца или сустав сохраняют ограничение, скованность в движении даже после излечения от основного заболевания.
Нарушение ритма сердца.
Временный паралич черепных нервов, самым частым проявлением которого является нарушение функции глотания, двоение в глазах, птоз (опущение) века.

Плановая профилактики включает вакцинацию, которая проводится с рождения ребенка.

В России курс вакцинации против столбняка состоит из 3 прививок АКДС (в возрасте 3, 4,5 и 6 месяцев) и однократной ревакцинации в возрасте 18 месяцев. Далее ревакцинация проводится в 6–7 лет и в 14 лет вакциной АДС-М анатоксином. Последующие ревакцинации проводятся через каждые 10 лет.

Все прививки должны быть внесены в прививочные сертификаты. Полный курс прививок обеспечивает защиту у 95–100% привитого населения.

Экстренную профилактику необходимо проводить у непривитых или неправильно привитых людей при получении любых механических повреждений кожных покровов. Для этого как можно раньше (допустимо до 20 дня с момента травмы) вводят противостолбнячную сыворотку. Перед ее введением проводят пробу с разведенной сывороткой: если диаметр покраснения менее 1 см — проба отрицательная, если 1 см и более — положительная. При отрицательной пробе вводят сыворотку подкожно в наружную поверхность плеча или подлопаточную область. При положительной пробе введение сыворотки противопоказано. В этом случае вводят иммуноглобулин человека.

Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 521–529.
Рюмин А.М., Соболевская О.Л., Корочкина О.В., Волский Н.Е., Михайлова Е.А., Отмахова И.А., Собчак Д.М., Хряева О.Л. Случай столбняка легкого течения: тактические особенности ведения // Нижегородская государственная медицинская академия. 2017. С. 98–100.

Изучение особенностей, этапов и целей сестринского процесса при столбняке. Характеристика этиологии, эпидемиологии и патогенеза исследуемого заболевания. Исследование клинических проявлений столбняка. Определение основных методов лечения и профилактики.

Рубрика	Медицина
Вид	контрольная работа
Язык	русский
Дата добавления	06.10.2010
Размер файла	18,2 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Содержание

Описание

Список литературы

При развившемся столбняке больные нервозны, жалуются на чувство страха, потливость, бессонницу, вздрагивания

Заболевание чаще начинается постепенно. Больные ощущают слабость, недомогание, бессонницу, чувство стеснения за грудиной, могут беспокоить тупые ноющие боли в области уже закрывшейся раны.

В дальнейшем судороги распространяются на другие мышцы (головы, шеи, глотки, конечностей). Опистотонус. Судороги усиливаются при ничтожных внешних раздражителях (легкий шум, свет, прикосновения).

Прогноз заболевания ухудшается в случае присоединения пневмоний. Развитию этого осложнения способствуют гиповентиляция, нарушение дренажной функции бронхов и гиперсекреция слизи, а также длительное обездвиживание больного, особенно при медикаментозном снятии судорог. При обширных ранениях нередко на фоне столбняка возникают гнойные осложнения в виде абсцессов и флегмон в области ворот инфекции, возможно присоединение септических осложнений.

Сила сокращения мышц в период судорог настолько велика, что может привести к переломам тел позвонков, отрыву мышц от мест прикрепления, разрывам мышц передней брюшной стенки и конечностей. Иногда развиваются компрессионные деформации позвоночника. Длительное тоническое напряжение мышц приводит к развитию мышечных контрактур, что требует специального лечения.

Больному необходимо создать полный покой.

Медсестра общей врачебной практики может взять на себя активный патронаж на дому, самостоятельный прием параллельно с врачом, профилактическую работу с населением, ведение школ пациентов. Специалист общей практики должен планировать мероприятия по оздоровлению, уметь обеспечивать организацию ухода за пациентами с различными видами патологии на дому, оказывать консультативную помощь пациентам и членам семьи по вопросам санитарно-гигиенического образования, планирования семьи, воспитания здорового ребенка, оказывать психологическую поддержку пациентам и членам их семей в экстремальных жизненных ситуациях.

основанная на выполнении вмешательств, которые планирует медсестра, плюс выполнение назначений и заданий врача

медсестра практически не планирует самостоятельные сестринские вмешательства. Практическая деятельность медсестры замыкается на выполнении врачебных назначений:

борьба с судорогами, облегчение дыхания, внутривенные вливания, антибактериальную и антитоксическую терапию. При местных судорогах применяют противосудорожные препараты (сибазон, реланиум и др.). В качестве анальгетика назначают наркотики. В тяжёлых случаях, при коротком начальном периоде заболевания, быстром прогрессировании судорог, неэффективности проводимой терапии, недостаточности дыхания, развитии пневмонии показано проведение искусственной вентиляции лёгких с выключением собственного дыхания под наркозом.

Зависимая функция не соответствует современной концепции развития.

вмешательства медсестра планирует и проводит самостоятельно. Эта функция базируется на высоком профессионализме и компетенции медицинской сестры.

Этиология. Возбудитель -- Clostridium tetani -- относится к спорообразующим бактериям. Во внешней среде существует в виде спор, чрезвычайно устойчивых к физико-химическим факторам, антисептическим и дезинфицирующим средствам. При благоприятных анаэробных условиях споры прорастают в вегетативные формы, продуцирующие экзотоксин (тетаноспазмин) и гемолизин.

Эпидемиология. Заболевание распространено во всех регионах земного шара, причем более высокая заболеваемость наблюдается в условиях жаркого влажного климата, что связано с замедленным заживлением ран и повышенной обсемененностью почвы возбудителем. Уровень ежегодной заболеваемости существенно зависит от соотношения вакцинированных и непривитых лиц, а также от проведения экстренной профилактики и достигает в развивающихся странах от 10 до 50 случаев на 100 000 населения. В развитых странах, где массовая вакцинация начата с 1950-х годов, заболеваемость почти на 2 порядка ниже. В мире 80% заболевших приходится на новорожденных (так называемый пупочный столбняк), инфицируемых при перевязке пуповины нестерильным инструментом. Столбняк военного времени связан с обширными ранениями. В обычных условиях входными воротами инфекции являются не тяжелые раны и ожоги, а мелкие бытовые травмы (проколы, ссадины и т. п.).

Больные эпидемиологической опасности не представляют. Попадание экзотоксина в желудочно-кишечный тракт не приводит к развитию болезни.

Патогенез. Споры столбнячной палочки, попадая в благоприятные анаэробные условия через дефекты кожных покровов, прорастают в вегетативные формы и выделяют экзотоксин, относящийся к высокомолекулярным протеинам. Экзотоксин состоит из трех фракций (тетаноспазмин, тетаногемолизин и протеин, усиливающий синтез ацетилхолина). Основным и наиболее мощным по своему действию считается нейротоксин тетаноспазмин. Токсин гематогенным, лимфогенным и периневральным путями распространяется по организму и прочно фиксируется в нервной ткани. Токсин избирательно блокирует тормозящее действие вставочных нейронов на мотонейроны, нарушая координацию эфферентных рефлекторных дуг. Импульсы, спонтанно возникающие в мотонейронах, беспрепятственно проводятся к поперечно-полосатым мышцам, обусловливая их тоническое напряжение. Судорожные сокращения мышц провоцируются афферентной импульсацией от тактильных, слуховых, обонятельных и других рецепторов. Длительные сокращения мышц приводят к развитию гипертермии и большим энерготратам, способствующим развитию метаболического ацидоза. Ацидоз усугубляется дыхательной недостаточностью, вызываемой уменьшением минутного объема вентиляции легких за счет тонического напряжения диафрагмальных и межреберных мышц.

Клиника. Клинически заболевание характеризуется развитием тонических (длительное сокращение мышц) и клонических (кратковременные сокращения мышц, быстро следующие друг за другом) судорог.

Болезнь может заканчиваться смертью в результате асфиксии (удушья) во время спазма дыхательных мышц.

Осложнениями при столбняке являются пневмонии, сепсис, переломы костей, вывихи, возможны также разрывы мышц вследствие судорожных сокращений.

Лечение. Больные находятся на строгом постельном режиме в течение всего периода клинических проявлений заболевания. Этибтропное лечение заключается в немедленном введении после установления диагноза противостолбнячной сыворотки. В целях профилактики бактериальных осложнений (пневмония) показано назначение антибиотиков. Для расслабления тонически напряженных мышц и уменьшения судорог используются аминазин, дроперидол, диплацин, дитилин и некоторые другие средства. В тяжелых случаях больного переводят на управляемое дыхание.

Профилактика. В календаре прививок предусмотрена 3-кратная вакцинация детей с интервалом 5 лет. Используют столбнячный анатоксин или ассоциированную вакцину АКДС. Защитная концентрация антитоксина О 0,10 МЕ/мл) достигается спустя 10-14 дней у 85-99% привитых и после 3-й вакцинации сохраняется довольно длительное время (до 10--15 лет). Минимальный протективный титр антитоксина составляет не менее 0,01 МЕ/мл, гарантированная защита от столбняка при титре не менее 0,40 МЕ/мл. Поскольку в каждом конкретном случае степень напряженности иммунитета неизвестна и некоторая часть населения не привита, при угрозе развития заболевания необходимо проведение экстренной профилактики. С этой целью вводят гетерогенную противостолбнячную сыворотку в дозе 3000 ME или высокоактивный человеческий противостолбнячный иммуноглобулин в дозе 300 ME. Пассивная иммунизация не всегда предупреждает заболевание, в связи с чем необходима активная иммунизация столбнячным анатоксином в дозе 10--20 ME. Сыворотку и анатоксин следует вводить в разные участки тела.

Список литературы

2. Острая специфическая хирургическая инфекция. / Под ред. Белозерова Л.И. - М.: Медицина, 2005.

3. Столбняк. / Под ред. Агафонова П.П. - М.: Медицина, 2000.

4. Шандала М.Г. Журнал микробиологии. - 2003. - № 3. - с. 119-125.

5. Шаханина И.Л. Здравоохранение.- 1998.- №9.- с.169-172

Подобные документы

Классификация сепсиса как общей гнойной инфекции, септический шок и проблемы пациента при сепсисе. Особенности сестринского ухода за больными с аэробной хирургической инфекцией. Профилактика газовой гангрены и столбняка. Сестринский уход при столбняке.

презентация [382,9 K], добавлен 28.01.2014

Изучение этиологии, патогенеза, источников, клинических симптомов герпетической инфекции. Определение методов ее диагностики и особенностей протекания в период беременности. Влияние на организм плода. Изучение основных методов лечения заболевания.

презентация [226,2 K], добавлен 07.11.2017

Исследование причин, механизмов развития, клинических проявлений, диагностики, профилактики и лечения рака лёгких. Характеристика организации работы клиники пульмонологии. Анализ новых методов в процесса сестринского ухода за онкологическими больными.

курсовая работа [80,8 K], добавлен 16.09.2011

Этиология и способствующие факторы возникновения гипертонической болезни, ее клиническая картина и особенность диагностики. Принципы лечения и профилактики заболевания, сущность патологии и осложнений. Характеристика этапов сестринского процесса.

курсовая работа [548,7 K], добавлен 21.11.2012

Исследование истории заболевания, вариоляции и вакцинации. Характеристика этиологии, клинической картины и патогенеза, особенностей возбудителя оспы. Изучение осложнений после болезни, диагностики, профилактики и основных методов лечения ветряной оспы.

реферат [30,0 K], добавлен 17.10.2011

Аспекты этиологии и способствующих факторов возникновения язвенной болезни. Клиническая картина и особенности диагностики данного заболевания. Методы обследования и подготовки к ним, принципы лечения и профилактики осложнений. Роль сестринского процесса.

презентация [3,2 M], добавлен 07.03.2013

Этиология и предрасполагающие факторы ревматизма, особенности сестринского процесса. Клиническая картина заболевания, методы его диагностики и подготовка к ним. Основные принципы лечения и профилактики. Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой.

Рабочие листы и материалы для учителей и воспитателей

Более 300 дидактических материалов для школьного и домашнего обучения

Онлайн
формат
Диплом
гособразца
Помощь в трудоустройстве

Сестринская помощь при столбняке.

Столбняк - острое инфекционное заболевание, вызванное экзотоксином столбнячной палочки. Характеризуется поражением нервной системы, протекает с тоническим напряжением скелетной мускулатуры и периодическими генерализованными судорогами

. Эпидемиология

Столбнячные палочки обитают в кишечнике травоядных животных и людей. В кишечнике они существуют в виде спор или вегетативных форм, вырабатывающих токсин, который, однако, не всасывается. С фекалиями столбнячный микроб попадает в почву, где длительно сохраняется в виде спор. Таким образом, возбудитель столбняка имеет два взаимосвязанных места обитания: кишечник теплокровных животных и почву.

Споры возбудителя распространены повсеместно: не только в сельской местности, но и в городах. Их часто обнаруживают на одежде, в домашней пыли, что обусловливает риск заражения непривитых лиц при относительно незначительных бытовых травмах.

Путь передачи инфекции - контактный. Болезнь развивается после проникновения спор или вегетативных форм столбнячной палочки в организм человека через поврежденные кожные покровы и реже через слизистые оболочки, что преимущественно связано с травматизмом. Наиболее частой причиной заболевания являются травмы нижних конечностей, в том числе и микротравмы (ранения стоп при хождении босиком, уколы острыми предметами и т. п.).

Заражение столбняком может произойти во время операции, при ожогах и отморожениях, открытых переломах, хронических язвенных поражениях кожи, укусах, немедицинских абортах. Особо выделяется столбняк новорожденных (загрязнение пупочной раны).

Восприимчивость к столбняку высока . Нахождение микроба в ране и продукция им даже минимальных доз токсина при отсутствии специфического иммунитета практически во всех случаях вызывает заболевание человека. Столбняком чаще болеют сельские жители.

Иммунитет после перенесенного заболевания не формируется.

Этиология и патогенез

Возбудитель столбняка - Clostridium tetani. Это строго анаэробные, крупные, грамположительные палочки. Они образуют споры, похожие на барабанные палочки. В споровой форме благодаря высокой устойчивости они сохраняются в природе годами и даже десятилетиями при самых неблагоприятных условиях. Вегетативные формы малоустойчивы, погибают при кипячении через 5 минут.

Возбудитель столбняка продуцирует два токсина: тетаноспазмин и тетанолизин. Тетанолизин приводит к разрушению эритроцитов и имеет относительно небольшое клиническое значение. Тетаноспазмин (его называют еще столбнячным токсином) является нейротоксином, он определяет клинические проявления болезни. Летальная доза токсина для человека очень мала. При попадании в желудочно-кишечный тракт токсин не всасывается.

Заболевание развивается после того, как споры возбудителя, попавшие в поврежденные ткани, прорастают в вегетативные формы, размножаются и продуцируют тетаноспазмин. Размножение столбнячных палочек происходит только в анаэробных условиях.

Из входных ворот токсин проникает с током крови и по двигательным волокнам периферических нервов в ЦНС. В нервно-мышечных синапсах токсин приводит к нарушению процессов нервно-мышечной передачи, подобно ботулотоксину.

Столбнячный токсин способствует тому, что нервные импульсы из ЦНС поступают к мышцам некоординированно, непрерывно, вызывая постоянное их тоническое напряжение. Импульсация от чувствительных, слуховых, обонятельных и других рецепторов провоцирует судорожные сокращения мышц.

Поражение ствола головного мозга может приводить к нарушению деятельности дыхательного и сосудодвигательного центров с возможной остановкой дыхания и сердечной деятельности

Действием токсина на симпатическую нервную систему обусловлены тахикардия, нестойкая артериальная гипертензия, аритмия, спазм периферических сосудов, сильная потливость

Клиническая картина

Инкубационный период при столбняке продолжается от 3 до 14 дней после ранения (инфицирования), но может колебаться от 1 дня до нескольких месяцев. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание.

Выделяют общий, или генерализованный, и местный столбняк. Преобладающей клинической формой является генерализованный столбняк.

В течение нескольких часов гипертонус начинает захватывать одну за другой различные группы мышц в определенной последовательности - нисходящий столбняк. Появляется ригидность и болезненность затылочных мышц, затем длинных мышц спины, позже - мышц живота и конечностей. Тоническому напряжению подвергаются только крупные мышцы конечностей. Мышцы кистей и стоп всегда свободны от гипертонуса.

Усиление напряжения мышц приводит к тому, что больной лежит в типичном положении на спине с запрокинутой назад головой и приподнятой над кроватью поясничной областью (опистотонус), так, что между спиной и постелью можно свободно подвести руку.

Живот напряжен как доска, ноги и руки вытянуты, движения в них ограничены. В результате тонического напряжения межреберных мышц и диафрагмы дыхание больного поверхностное, учащенное. Гипертонус мышц промежности ведет к затруднению мочеиспускания и дефекации. Больной испытывает сильные боли в мышцах вследствие постоянного их напряжения.

На фоне постоянного тонического напряжения мышц появляются общие тетанические судороги. Они длятся от нескольких секунд до нескольких минут, частота судорожных приступов зависит от тяжести болезни. При тяжелом течении столбняка они продолжаются почти непрерывно: несколько десятков приступов в течение часа. Возникают они внезапно. Провоцировать судороги могут даже незначительные раздражители, например слуховые или зрительные. Во время судорожного приступа лицо больного синеет, покрывается крупными каплями пота, выражает сильное страдание, опистотонус становится более выраженным, тело пациента опирается на кровать только затылком и пятками. Больные вскрикивают и стонут от усиливающихся болей, часто прикусывают язык.

Сознание больных остается ясным в течение всего заболевания, отмечается выраженное чувство страха, характерна мучительная бессонница.

Судороги сопровождаются резкой тахикардией, повышением температуры тела (до 39-40 °С) и обильным потоотделением.

Чрезмерно сильные судороги нередко приводят к переломам тел позвонков и кровоизлияниям в мышцы. Одновременный спазм мышц гортани, диафрагмы и дыхательной мускулатуры может привести к асфиксии и смерти больного.

Максимальные клинические проявления нарастают примерно к 3-му дню болезни, а затем они остаются стабильными в течение 5-7 дней. Примерно через 10 дней судорожные припадки начинают урежаться, а к концу 2-й недели полностью прекращаются. Однако скованность мышц может оставаться в течение длительного времени. Большинство выживших больных выздоравливают полностью через 4-6 недель.

Местный столбняк протекает в двух клинических формах: локальное поражение в области раны (местный гипертонус и локальные судороги) и бульбарный столбняк с поражением жизненно важных центров продолговатого мозга и мышц лица, шеи, глотки и гортани. Без лечения местный столбняк переходит в генерализованную форму.

Характерные осложнения столбняка - асфиксия, пневмония, разрывы мышц и сухожилий, переломы костей, вывихи. Гинекологический столбняк и столбняк новорожденных нередко осложняется сепсисом.

Реконвалесцентов выписывают после прекращения судорожных приступов, ликвидации всех проявлений столбняка и заживления раны.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования не имеют диагностической значимости. Диагноз основывается исключительно на клинических данных. В гемограмме может отмечаться относительный нейтрофилез.

Лечение и уход за больными

Больные столбняком подлежат госпитализации в ОРИТ общего или инфекционного профиля.

Уход за больным обеспечивает индивидуальный сестринский пост. В связи с необходимостью строго соблюдать лечебно-охранительный режим больного помещают в отдельную палату. Окна и двери должны быть затемнены, устраняют резкие изменения освещения. Двери необходимо открывать и закрывать с большой осторожностью

Больного нельзя резко поворачивать во время кормления, смены белья и лечебных процедур. Исключаются любые, даже малейшие сотрясения кровати и другие раздражители (стук, шум, движение потоков воздуха).

Особое внимание уделяют питанию больного. Пациентов, которые не могут питаться самостоятельно, должен кормить ухаживающий персонал. Надо выждать момент, когда нет судорог, чтобы не допустить аспирации пищи и жидкости при кормлении. При затруднении открывания рта пища должна быть жидкой и высококалорийной. Пищу и воду дают из поильника или через тонкий зонд, введенный в желудок через нос.

При задержке стула делают клизмы, при необходимости мочу выпускают с помощью катетера.

Для предупреждения пролежней используют противопролежневый матрац, подкладные резиновые круги, делают растирание камфорным спиртом.

Рану, в том числе зажившую, подвергают первичной хирургической обработке, удаляя инородные тела и некротизированные ткани и обеспечивая хороший отток раневого содержимого.

Основу лечения больных столбняком составляет специфическая терапия. Для нейтрализации столбнячного токсина вводят антитоксическую противостолбнячную лошадиную сыворотку. Сыворотку необходимо ввести как можно раньше, так как ее нейтрализующий эффект распространяется только на свободно циркулирующий токсин.

Сыворотку вводят однократно, внутримышечно, с предварительной десенсибилизацией. В последние годы используют также противостолбнячный человеческий иммуноглобулин.

Антибактериальные препараты показаны при тяжелых формах заболевания для профилактики пневмонии и сепсиса.

Большое значение имеет противосудорожная терапия. Для купирования судорог применяют нейролептики (хлорпромазин - Аминазин, дроперидол), транквилизаторы (диазепам), хлоралгидрат. Их применяют как изолированно, так и в сочетании с наркотическими анальгетиками, антигистаминными препаратами, барбитуратами, что усиливает их эффект.

При тяжелых формах заболевания назначают миорелаксанты с переводом больных на ИВЛ. При использовании миорелаксантов необходимо часто менять положение больного (каждые 30-60 минут) для предупреждения пролежней и пневмонии.

Коррекцию гомеостаза проводят в соответствии с общими принципами интенсивной терапии

Больные подлежат диспансерному наблюдению в течение 2 лет.

К неспецифическим профилактическим мероприятиям относят первичную хирургическую обработку раны. Однако наибольшее значение имеет специфическая профилактика столбняка

Активная иммунизация проводится всем детям в возрасте от 3 месяцев до 14 лет по плану, предусмотренному Национальным календарем профилактических прививок. Взрослые люди (старше 18 лет) подлежат ревакцинации против столбняка каждые 10 лет от момента последней ревакцинации. Для иммунизации используют препараты, в состав которых входит столбнячный анатоксин (АКДС, АДС, АС и др.).

Экстренная профилактика осуществляется при угрозе развития столбняка: ранения, ожоги II-III степени, отморожения II-III степени, роды на дому, немедицинский аборт и др. Привитым вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина, непривитым проводят активно-пассивную иммунизацию, при которой введение столбнячного анатоксина комбинируют с противостолбнячной сывороткой. Кроме того, может использоваться противостолбнячный человеческий иммуноглобулин.

Столбняк (tetanus) — острая инфекционная болезнь из группы сапрозоонозов, вызываемая Clostridium tetani, с контактным механизмом передачи возбудителя, клинически характеризующаяся поражением нервной системы в виде мышечного гипертонуса и приступами генерализованных (тетанических) судорог.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
А33	Столбняк новорождённого
А 34	Акушерский столбняк
А35	Другие формы столбняка

Дата разработки протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:
АКДС - адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина
АДС-М - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин
АС-М - адсорбированный столбнячный анатоксин
МЕ - - международная единица
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЭКГ - электрокардиограмма

Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, невропатологи, анестезиологи-реаниматологи, хирурги, травматологи, организаторы здравоохранения.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Классификация

По месту внедрения возбудителя:
· раневой;
· послеожоговый;
· послеоперационный;
· после отморожений;
· после электротравм.

По распространенности:
Общий (распространенный или генерализованный):
· первично-общая форма;
· нисходящая форма;
· восходящая форма (от первичного места внедрения до отдаленных областей с развитием тризма мышц).
Местный (ограниченный):
· локализованный;
· лицевой паралитический столбняк Розе;
· головной столбняк Бруннера (цефалический, бульбарный).

По длительности течения:
· молниеносный (длительность течения до 1 сут);
· острый с бурным течением tetanus vehemens;
· подострый;
· хронический tetanus lentus.

По степени тяжести (для общего столбняка):
· лёгкая (I);
· среднетяжёлая (II);
· тяжёлая (III);
· очень тяжелая (IV).

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ 4

Диагностические критерии генерализованного столбняка 5

Жалобы:
· затруднение при открывании рта;
· невозможность размыкания зубов;
· затруднение глотания (дисфагия);
· тянущие боли и мышечные подергивания в области раны;
· выраженные мышечные боли;
· повышение температуры тела до 38 - 40°С;
· упорная бессонница.

Физикальное обследование:
· тризм (тоническое напряжение жевательных мышц);
· затруднение при открывании рта;
· сардоническая улыбка (своеобразное выражение лица одновременно плача и иронической улыбки);
· дисфагия;
· ларингоспазм;
· постоянное (без расслабления) тоническое напряжение мышц шеи, спины, конечностей, преимущественно нижних (кроме мышц стоп и кистей), ригидность затылочных мышц;
· опистотонус (голова запрокинута назад, позвоночник изогнут в поясничном отделе вперед, ноги вытянуты);
· напряжение мышц живота (живот как доска);
· эмпростотонус (из-за сильного напряжения мышц живота тело наклоняется вперед);
· плевростотонус (тело изгибается в одну сторону);
· скованность туловища и конечностей, кроме кистей и стоп, невозможность движений;
· на фоне мышечного гипертонуса развиваются крайне болезненные тетанические судороги различной интенсивности и продолжительности;
· при длительных судорогах дыхательных мышц и мышц гортани возможна асфиксия;
· повышение температуры тела (37,5-38С, реже 39-40С);
· гиперсаливация, повышенное потоотделение;
· тахикардия, повышение артериального давления;
· затруднение дефекации и мочеиспускания из-за спазма мышц промежности;
· признаки обезвоживания;
· сознание при столбняке сохранено.

Критерии тяжести столбняка [1, 3]:
· длительность инкубационного, начального периодов;
· выраженность и длительность симптомов заболевания.
I степень (легкая): инкубационный период 3 недели, средние сроки обращения за медицинской помощью — 5–7-й день заболевания, симптомы выражены слабо и самостоятельно исчезают через 2–3 недели, приступы судорог отсутствуют или редкие, субфебрильная температура тела;

II степень (средней степени): инкубационный период 2 недели, начальный — более 4 суток, госпитализация на 4–5-й день заболевания, характерные признаки заболевания с тахикардией и повышением температуры тела до высоких цифр, частота судорог не превышает 1-2 раза в час, а их длительность не более 15-30 секунд, продолжительность острого периода болезни – до 3 недель.

III степень (тяжелая): инкубационный период 9–15 суток, начальный — 3–4 суток, госпитализация на 2–3-й день заболевания; симптомы резко выражены, лихорадка постоянная и высокая, приступы судорог частые (через каждые 5-30 мин) и продолжительные (до 1-3 мин) с выраженной гипоксией, поражением сосудодвигательного центра (тахиаритмии, неустойчивое артериальное давление), присоединением пневмонии. Период тяжелого состояния продолжается не менее 3 недель.

IV степень (очень тяжелая): инкубационный период — 5–8 суток, начальный — 1–1,5 суток, госпитализация в 1-й день заболевания с выраженной клинической картиной. Приступы судорог сопровождаются признаками асфиксии, температура тела повышается до 40–42 °С.

Головной (бульбарный) столбняк Бруннера:
· признаки поражения верхних отделов спинного мозга и продолговатого мозга (мышц лица, шеи и глотки, со спазмами глотательной мускулатуры, мышц голосовой щели, диафрагмы и межреберных мышц). Смерть наступает в результате паралича сердца или дыхания.

Местный (локализованный) столбняк:
· боль и тоническое напряжение мышц на месте входных ворот;
· локальные судороги;
· позже вовлекаются другие мышцы, и наступает генерализация процесса.

Местный паралитический столбняк Розе (развивается при ранениях, травмах головы и лица):
· тризм, сардоническая улыбка, ригидность мышц затылка;
· односторонний парез лицевого, реже отводящего и глазодвигательного нервов.

Лабораторные исследования: не проводятся на амбулаторном уровне.

Лабораторные исследования на стационарном уровне[1,2,3,5]:
· Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз (может быть обусловлен сгущением крови), сдвиг формулы влево, анэозинофилия бывают обычно при сочетании столбняка с другой бактериальной инфекцией.
· Общий анализ мочи: в разгар болезни - повышение удельного веса мочи, появление белка.
· Биохимические методы исследования: при исследовании крови выявляют метаболический ацидоз, снижение резервной щелочности. Степень изменения этих показателей коррелирует с тяжестью течения. На фоне судорожного синдрома и дегидратации обычно возникают выраженная азотемия, креатенинемия. При сильной потливости развивается нарушение водно-электролитного баланса.
На фоне лихорадки, судорог часто выявляется гипопротеинемия.
Усиление процессов сгорания жиров сопровождается липемией, а повышенный расход гликогена, снижение его количества в исчерченных мышцах — гипогликемией.

Инструментальные исследования
· ЭКГ – синусовая тахикардия, при прогрессировании заболевания возможно нарушение сердечного ритма, появление отрицательного зубца Т.
· Рентгенография органов грудной клетки – признаки пневмонии.

Показания для консультации специалистов:
· консультация хирурга и травматолога – при переломах, разрывах сухожилий, массивных кровотечениях;
· консультация невропатолога – при диффернциальной диагностики с поражениями ЦНС.

Диагностический алгоритм1: (схема)

Дифференциальный диагноз

Наличие судорожного синдрома.
Консультация невропатолога

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Анатоксин противостолбнячный (Tetanus toxoid)

Бензилпенициллин (Benzylpenicillin)

Декстроза (Dextrose)

Диазепам (Diazepam)

Диклофенак (Diclofenac)

Дифенгидрамин (Diphenhydramine)

Доксициклин (Doxycycline)

Клиндамицин (Clindamycin)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Магния сульфат (Magnesium sulfate)

Метронидазол (Metronidazole)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Парацетамол (Paracetamol)

Пипекурония бромид (Pipekuroniyu bromide)

Рокурония бромид (Rocuronium)

Сыворотка противостолбнячная (Serum tetanus)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Фенобарбитал (Phenobarbital)

Хлорпромазин (Chlorpromazine)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,2-5]: при подозрении на столбняк больные подлежат экстренной госпитализации в отделение реанимации в связи с возможным нарушением жизненно важных функций, необходимостью интенсивной терапии и ухода.

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение: нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Индикаторы эффективности лечения: лечение на амбулаторном уровне не проводится.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ 3: лечение столбняка осуществляется в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Немедикаментозное лечение:
· Лечебно-охранительный режим: отдельная палата, исключаются любые звуковые, световые и прочие раздражители. При применении миорелаксантов - использование противопролежневых матрацев и проведение регулярного массажа грудной клетки для уменьшения вероятности развития пневмоний.
· Диета: полноценное энтеральное (зондовое) и/или парентеральное питание специальными питательными смесями, концентрированными растворами глюкозы (10–70%), смесями аминокислот и жировыми эмульсиями. Питание осуществляется из расчёта (учитывая большие энерготраты при судорогах и высокой температуре) 2500–3000 ккал/сут.

Медикаментозное лечение:
Специфическая (основная терапия):
· сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая, однократно с предварительной десенсибилизацией по Безредке - в дозе 100 000 - 200 000 ME внутривенно (в соответствии с инструкцией);
· столбнячный анатоксин (в соответствии с инструкцией).

Противосудорожная терапия для устранения судорог, угрожающих расстройствам дыхания:
· диазепам – по 5-10 мг в/м, в/в (нагрузочная доза), затем по 0,03-0,1 мг/кг каждые 5-6 ч (поддерживающая доза) (УД-А [6,7]);
или хлорпромазина гидрохлорид, в/м, 50-150мг/сут каждые 4-8 часов (УД-А[6,7]).
При отсутствии эффекта от противосудорожных препаратов (как правило, при IV степени тяжести), когда заболевание быстро прогрессирует несмотря на введение нейроплегических средств, проводят миорелаксацию с применением миорелаксантов антидеполяризирующего действия и искусственную вентиляцию легких, которую через 4–6 суток проводят через специально наложенную трахеостому. При очень тяжелых формах столбняка искусственная вентиляция легких с применением миорелаксантов продолжается длительное время (до 2-3 недель и более).
Миорелаксанты антидеполяризирующего действия:
· пипекурония бромид в/в в дозах 20-85 мкг/кг, при необходимости увеличения продолжительности действия вводят 1/4 от начальной дозы (10-15 мкг/кг);
· или рокуроний бромид, нагрузочная доза 0.6 мг/кг, поддерживающая доза составляет 5-10 мкг/кг/мин. Их применяют как изолированно, так и в сочетании с наркотическими анальгетиками (нейролептаналгезия), антигистаминными препаратами (дифенгидрамин 30–60 мг/сут), барбитуратами (фенобарбитал или хлорпромазин). Указанные суточные дозы препаратов вводят внутримышечно или внутривенно в 3–4 приёма. Комбинированное введение препаратов потенцирует их эффект.

Антибактериальная терапия:
Этиотропная терапия (УД-А [6,8,9]):
· метронидазол - внутривенно капельно 0,5 г каждые 6 часов в течение 7-10 дней;
· клиндамицин 300 мг х 2-4 раза в сутки в/м, в/в, 7-10 дней,;
· или доксициклин 100-200 мг/сут 7-10 дней.

Для профилактики и лечения осложнения в виде пневмонии и сепсиса:
Цефалоспорины II и III поколений:
· цефтриаксон по 1,0 - 2,0 г х 1-2 раза в сутки, в/м, в/в, 7-10 дней;
· или цефуроксим по 0,75-1,5 г х 2-3 раза в сутки в/м, в/в, 7-10 дней;
· или цефотаксим по 1-2 г х 1-2 раза в сутки, в/в, в/м, 7-10 дней.
Или фторхинолоны:
· ципрофлоксацин по 200 мг х 1-2 раза/сутки в/в капельно, 7-10 дней;
· или левофлоксацин по 500 мг в/в 1-2 раза в сутки в течение 7-14 дней
· или другие антибиотики широкого спектра действия с учетом антибиотикочувствительности возбудителя.

При гипертермии, ацидозе и обезвоживании:
показаны внутривенные вливания полиионных растворов (0,9% раствор хлорида натрия), альбумина, плазмы, 5% раствора декстрозы и коллоидных растворов, а также растворов, уменьшающих метаболический ацидоз (раствор натрия гидрокарбоната в расчётных дозах).
1. При гипертоническом кризе: 25% раствор магния сульфат - по 5-20 мл в/м или в/в струйно, медленно.
2. При лихорадке:
один из нижеперечисленных препаратов:
· диклофенак натрия 75 мг/2 мл, в/м [УД – В].
· или парацетамол (1г/6,7мл)1,5г-3 г в сутки в/в (УД – В).

Перечень основных лекарственных средств:
· сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая, раствор для в/м введения в ампулах по 50000 МЕ;
· столбнячный анатоксин, в ампулах по 0,5 мл (одна прививочная доза) или 1 мл (2прививочные дозы);
· диазепам – раствор для инъекций 0,5% по 2,0 мл;
· хлорпромазин, раствор для инъекций 2,5%, 2,0 мл;
· тримепиридин 1% - 2,0 мл;
· дифенгидрамин 2% - 2,0 мл;
· пипекурония бромид, субстанция-порошок стерильный, банка (баночка) темного стекла 20 г, 50 г, 100 г, 200 г.

Перечень дополнительных лекарственных средств (УД – В):
· Метронидазол - раствор для инфузий по 100 мл во флаконах;
· Доксициклин, капсулы 100 мг;
· Цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения, во флаконе 1 г;
· Ципрофлоксацин, раствор для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл; 1% раствор в ампулах по 10 мл (концентрат, подлежащий разведению);
· Клиндамицин, раствор для внутримышечного и внутривенного введения 150 мг/мл, в ампулах 2 мл;
· Цефуроксим, порошок для приготовления раствора для в/в и в/м введения, во флаконе 750мг, 1,5г;
· Цефотаксим, порошок для приготовления раствора для в/в и в/м введения, во флаконе 1,0 г;
· Левофлоксацин, раствор для инфузий 5 мг/мл; флакон 100 мл;
· Раствор натрия хлорида 0,9% - 100, 200, 400 мл;
· Раствор декстрозы 5% - 400 мл;
· Диклофенак натрия таблетки, 25 мг,100мг;
· Ацетаминофен, таблетки 500 мг, концентрат для приготовления раствора для инфузий 1г/6,7 мл;
· Диклофенак натрия, раствор для в/м инъекций в ампулах по 75 мг/2 мл.

Таблица сравнения препаратов:

Хирургическое вмешательство: хирургическая обработка раны с предварительным обкалыванием ее противостолбнячной сывороткой в дозе 1000–3000 МЕ и выполнением некрэктомии, многократным промыванием раны и ведение раны открытым способом.

Индикаторы эффективности лечения:
· клиническое выздоровление;
· нормализация лабораторных показателей.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,3]

Показаний для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации (в отделения реанимации и интенсивной терапии общего или инфекционного профиля): подозрение на столбняк в связи с возможным нарушением жизненно важных функций, необходимостью интенсивной терапии и ухода.

Информация

Источники и литература