Признаки отравления газами на трупе

Обновлено: 19.04.2024

Актуальной проблемой нашего времени стали изучение, диагностика, лечение и предупреждение патологических состояний, вызванных действием различных химических веществ. Согласно статистике, отравления бытовым газом (смесью пропана и бутана) встречаются достаточно часто. Это объясняется широким использованием смеси данных углеводородов в быту и большой их доступностью. В связи с тем, что в имеющейся научной литературе не описаны специфические морфологические признаки отравлений данным видом газовой смеси, установление судебно-медицинского диагноза оказывается крайне затруднительным. Целью данного исследования явилось изучение распределения компонентов бытового газа по внутренним органам экспериментальных животных и сохраняемости углеводородов в биоматериале при моделировании острого смертельного отравления бытовым газом. Исследование компонентов бытового газа в крови и органах экспериментальных животных выполнялось методом газожидкостной хроматографии. Результаты исследования позволили определить тропность внутренних органов экспериментальных животных к действию компонентов бытового газа, сделать вывод о том, что методом газожидкостной хроматографии возможно обнаружение компонентов бытового газа в ткани головного мозга, сердца, легкого, печени, почек, селезенки. Было выявлено, что углеводороды, входящие в состав исследуемой газовой смеси, сохраняются в тканях крыс до 1 месяца при соответствующих условиях хранения.


1. Андреев Н.В., Клечиков В.З. Морфогенез и биохимические проявления непрямого повреждения почек // Судебная медицина и экология. – Л., 1991. – С. 14–16.

2. Бережной Р.В., Рубцов А.Ф. Лабораторные методы исследования при судебно-медицинской экспертизе отравлений // Судебно-медицинская экспертиза. – 1986. – № 2. – С. 23–26.

3. Бучин В.Н., Селезнев С.Б. Особенности формирования и клиническая структура начальных форм пограничных нервно-психических расстройств у работников групного газоперерабатывающего производства // Экология и здоровье: тез. докл. науч. практи. Конференции. – Пенза, 1993. – Ч.П. – С. 70–71.

4. Гилев В.Г. К патоморфологии хронической интоксикации крекинг-газом (экспериментальное исследование). – Уфа, 1971.

5. Киричек А.В., Рассинская Л.А., Широкова Л.В., Симонов Е.А. Случай интоксикации бутаном, приведший к летальному исходу // Суд.-мед. эксп. – 2009. – Т. 52, № 3. – С. 21–24.

6. Мищихин В.А., Яблочкин В.Д. Унифицированный газохроматографический метод определения летучих токсикантов в биоматериале // Суд.-мед. эксп. – 2004. – Т. 47, № 2. – С. 34–37.

7. Сетко Н.П. Гигиена труда при переработке сероводородсодержащего природного газоконденсата и особенности его биологического действия на организм: автореф. дис. . д-ра мед. наук. – М., 1990.

8. Солохин A.A. Судебная медицина: учебник для вузов / под общ. ред. проф. В.В. Томилина. – М., 1996. – С. 1–3.

9. Шугаев Б.Б. Токсичность и гигиеническое нормирование метилмеркаптана. – Тез. докл. ХII науч. сессии по химии и технологии органических соединений серы и ёсернистых нефтей. – Рига: Зинатне, 1971. – С. 472–473.

10. Яблочкин В.Д. Судебно-химическая экспертиза при отравлении бытовым сжиженным газом // Суд.-мед. эксп. – 1993. – Т. 36, № 2. – С. 38–39.

11. Яблочкин В.Д. Судебно-химическое определение метана в трупном материале // Суд.-мед. эксп. – 2004. – Т.47, № 1. – С. 36–39.

12. Ellenhorn M.J., Barceloux D.G. Medical Toxicology – Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. – NY: Elsevier Science Publishing Co., Inc. 1988. – 967 p.

13. De Naeyer A.H., De Kort S.W., Portegies M.C. et al. Myocardial infarction in a 16-year old following inhalation of butane gas // Ned. Tijdschr. Geneeskd. – 2011. – Vol. 155 (34). – P. 34–43.

Актуальной проблемой нашего времени стали изучение, диагностика, лечение и предупреждение патологических состояний, вызванных действием различных химических веществ [2] В наше время, когда широкое применение получили продукты газоперерабатывающей промышленности, а природоохранные мероприятия и системы очистки на производствах еще очень далеки от совершенства, происходит постоянное ухудшение экологической ситуации, особенно в промышленных регионах [1]. Это, в свою очередь, приводит к появлению все большего количества отравлений, как смертельных, так и несмертельных, связанных с действием веществ, участвующих в производственном цикле. Помимо этого известно, что отравления представляют собой один из наиболее частых способ самоубийств [8].

Согласно статистике, отравления бытовым газом (смесью пропана и бутана) встречаются достаточно часто. Это объясняется широким использованием смеси данных углеводородов в быту и большой их доступностью.

Целью данного экспериментального исследования явилось изучение тропности внутренних органов экспериментальных животных и сохраняемости компонентов бытового газа в органах и тканях крыс при моделировании острого смертельного отравления бытовым газом.

Материалы и методы исследования

После нагревания контейнера в кипящей водяной бане в течение 10 минут производился отбор шприцем (температура шприца 80 °С) из пенициллинового флакона 1 мл парогазовой смеси, который исследовался газохроматографическим методом при нижеприводимых условиях.

Результаты исследования и их обсуждение

Идентификация алифатических углеводородов – метана, пропана и бутана, являющихся основными компонентами газовой смеси, осуществлялась по абсолютным временам удерживания на колонках различной полярности (колонке № 1 и колонке № 2). Времена удерживания алифатических углеводородов представлены в табл. 1

библиографическое описание:
Судебно-медицинская экспертиза отравлений бытовым газом (Экспериментально-клиническое исследование) / Калинина Е.Ю. — 2017.

код для вставки на форум:

На правах рукописи

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ОТРАВЛЕНИЙ БЫТОВЫМ ГАЗОМ
(ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.03.05 – Судебная медицина

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Ягмуров Оразмурад Джумаевич

Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Чирский Вадим Семенович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время все большую актуальность приобретает проблема химической безопасности в связи с возрастанием использования в промышленности и быту широкого спектра химических агентов, представляющих токсическую опасность для человека (Богомолова И.Н., Романенко Г.Х., 2004). В связи с этим увеличивается и частота случаев острых бытовых отравлений, которые чаще возникают в результате случайного (а иногда и умышленного) приема либо воздействия на человека химических веществ, обладающих достаточно высокой токсичностью. (Clark D.G.,Tinston D.J., 1982; Shepherd R.T., 1989; S.J.Kileetal., 2006; Kamijio Y., 2013; Godani M. с соавт., 2015).

Развитие химической промышленности спровоцировало широкое распространение использование на производстве и в быту различных химических веществ, в том числе такие компоненты бытового газа, как метан, пропан, бутан. В последние годы отмечается возрастание количества отравлений компонентами бытового газа. Все это объясняет постоянно возрастающий интерес к изучению влияния бытового газа на человека.

Как отмечают ряд исследователей, в последние годы число случаев от отравления бытовым газом возросло в среднем в 1,5 раза (Мансурова Р.Г., Башарова Р.В., Пакина О.В., 2011). По данным С.В. Афонникова и И.П. Шульги (2013) острые химические отравления являются актуальной медико- социальной проблемой в структуре причин нетрудоспособности, заболеваемости и смертности населения, о чем свидетельствуют данные ежегодной регистрации острого химического отравления в количестве более 1 млн. случаев, из которых 70 тыс. случаев сопровождаются смертельным исходом.

В сложившейся ситуации возросла роль судебно-медицинской экспертизы. Отечественные судебные медики проявляют интерес и стремятся внести ясность в раздел судебно-медицинской экспертизы острых смертельных и несмертельных отравлений.

Степень разработанности темы исследования. Проведенный анализ зарубежных и отечественных литературных источников показал, что многими авторами описывается клиническая картина изолированного воздействия компоненотов бытового газа на организм человека (Шугаев Б.Б., 1971-1979; Fairchild E.J., Stokinger H.E., 1958; Иванов С.И., 1977). Некоторые исследователи изучали возможности обнаружения и идентификации компонентов бытового газа в трупном материале (Pirce C.H.etal., 1996, Мансурова Р.Г., Башарова Р.В., Пакина О.В., 2011, Яблочкин В.Д., 1993, 2004, Краснова Р.Р. и др., 1998).Вместе с тем, в настоящее время судебно-

медицинская экспертная оценка острых смертельных и острых несмертельных отравлений бытовым газом затруднена в связи с недостаточностью объективных критериев, характеризующих симптомкомплекс клинического течения интоксикации, отдаленных последствий несмертельных отравлений, а также учета индивидуальной чувствительности. Известно, что в качестве основного критерия диагностики острого смертельного отравления токсическими веществами большинство авторов предлагает использовать показатель концентрации токсиканта в крови и в моче из трупа.

Однако, до настоящего времени отсутствуют данные о длительности нахождения компонентов бытового газа в крови, особенностях его кумуляции и распределения в органах, а так же его взаимодействия с ферментными структурами.

Отсутствует патоморфологическая картина отравлений бытового газа и его компонентов, не описана динамика изменений различных клеточных элементов в тканях и органах человека при острых и хронических отравлениях, отсутствуют морфологические и судебно-медицинские критерии оценки отравлений компонентами бытового газа. Не выработаны четкие признаки данного вида отравлений, отсутствуют показатели, позволяющие судить о давности, стадии данных повреждений. Нерешенными остаются вопросы об оценке степени тяжести химической травмы при отравлениях бытовым газом; не обоснованы критерии судебно-медицинской экспертизы.

Все вышеизложенное указывает на низкую степень разработанности проблемы и обосновывает необходимость разработки новых и оптимизации существующих критериев.

Решение проблемы судебно-медицинской экспертизы отравления бытовым газом и его компонентами значительно расширит диагностические возможности судмедэксперта, повысит обоснованность и доказательное значение судебно-медицинских заключений при рассматриваемых отравлениях, что обусловливает высокую актуальность проведенного исследования.

Цель работы – выявить клинические, морфологические, токсикологические и гистохимические особенности повреждений в организме при отравлениях бытовым газом. Разработать судебно- медицинские критерии диагностики смертельных и несмертельных отравлений этой газовой смесью.

Задачи исследования:

  1. Дать судебно-медицинскую характеристику случаев смерти от острого отравления бытовым газом.
  2. Проанализировать и описать симптомокомплекс клинического течения острых несмертельных отравлений бытовым газом.
  3. Провести экспериментальные исследования по моделированию острых смертельных и несмертельных отравлений бытовым газом с токсикологической характеристикой полученных результатов.
  4. Определить особенности кумуляции и распределения компонентов бытового газа в органах экспериментальных животных при остром токсическом действии газовой смеси.
  5. Дать сравнительную гистохимическую и иммунологическую характеристику изменений в органах и тканях экспериментальных животных при остром токсическом действии бытового газа.
  6. Выявить морфологические и ультраструктурные изменения во внутренних органах экспериментальных животных при ингаляционном отравлении бытовым газом.
  7. Разработать практические рекомендации (критерии, алгоритм диагностики) по судебно-медицинской экспертизе отравлений бытовым газом.

Научная новизна

Впервые описан симптомокомплекс клинического течения несмертельного отравления бытовым газом и его отдаленные последствия. Установлена зависимость клинических проявлений от исходной концентрации компонентов бытового газа в крови. Доказано, что признаком опасности для жизни при данном отравлении являются отек легких, мозговая кома, острая сердечная недостаточность.

На основании проведенных экспериментальных исследований выявлены особенности кумуляции и распределение компонентов бытового газа во внутренних органах, а также избирательная чувствительность клеточных структур трахеобронхиального дерева, легких, печени, почек, селезенки, иммунной системы.

Впервые описаны морфологические, гистохимические и ультраструктурные изменения в органах-мишенях при смертельных и несмертельных отравлениях бытовым газом, которые обоснованы как критерии посмертной диагностики этих отравлений и судебно-медицинской экспертизы при установлении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

Определен механизм развития интоксикации и выявлены возможные направления танатогенеза при отравлениях бытовым газом.

Теоретическая и практическая значимость работы

Полученные клинические, гистохимические, морфологические и иммунологические данные по влиянию компонентов бытового газа на организм человека и экспериментальных животных при острых смертельных и несмертельных отравлениях обеспечивают объективную судебно- медицинскую диагностику отравлений бытовым газом.

Разработаны клинические, гистохимические и патоморфологические критерии судебно-медицинской экспертизы острых отравлениях бытовым газом.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Для постановки клинического диагноза при отравлении бытовым газом необходимо оценивать весь симптомокомплекс связанный с физико- химическими свойствами бытового газа и особенностями структурно- функциональной перестройки внутренних органов при его воздействии.
  2. Данные о кумуляции и распределении компонентов бытового газа в органах экспериментальных животных позволяют решить вопрос о количественном определении метана, пропана, бутана в крови, головном мозге, легких, печени, почках при дифференциальной диагностике смертельных отравлений.
  3. Выраженность морфофункциональных изменений, в том числе на ультраструктурном уровне и их мозаичность определяется токсическими свойствами бытового газа и его тропностью к органам.
  4. Основанием для разработки судебно-медицинских критериев диагностики смертельных отравлений является прямая корреляционная связь между концентрацией бытового газа, накоплением его компонентов во внутренних органах и морфологическими, гистохимическими изменениями в последних.

Методология и методы исследования

Для осуществления цели исследования и обоснования основных результатов были использованы теоретический анализ литературы, методами структурного и системного анализа исследовались материалы судебно- медицинских экспертиз и медицинских карт стационарных и амбулаторных больных, экспериментальные, морфологические, химические методы исследования, методы статистической обработки данных.

Достоверность полученных результатов

Достоверность полученных результатов обеспечена полным теоретическим анализом проблемы, комплексным методическим подходом к проведению исследований, достаточным количеством экспертных, клинических и экспериментальных наблюдений, применением современных методов исследования экспериментального материала и адекватным статистическим анализом полученных результатов.

Апробация работы

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 24 работах, среди них 12 статей в журналах, рецензируемых ВАК Министерства образования и науки РФ, 2 пособия для врачей и одна монография.

Личный вклад автора состоит в планировании, организации, и проведении исследований по всем разделам диссертации, включая постановку цели и задач, обоснование направлений, разработку программы исследования, выбор объектов и методов исследования, определение их объема, сбор информации, проведение статистической обработки, анализ и интерпретация результатов, разработку практических рекомендаций, внедрение в практику. Участие автора в сборе материала составляет 80%, в анализе и внедрении результатов - 90%.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 289 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 67 рисунками. Библиографический указатель включает 309 отечественных и 199 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач проведено комплексное клинико-эпидемиологическое, судебно-медицинское и токсиколого-морфологическое исследование живых лиц, трупов, экспериментальных животных.

Симптомокомплекс клинического течения несмертельных отравлений бытовым газом изучен путем выкопировки данных из 29 амбулаторных и 112 стационарных карт пациентов с отравлением, находившихся на лечении в Оренбургском областном наркологическом диспансере, в лечебных учреждениях г. Санкт-Петербурга за 2001-2015гг.

Агрессивность поведения экспериментальных животных изучалась с помощью агрессивной стимуляции животного. Для этого в качествераздражителя использовали электрический ток. Животные помещались в специальную камеру (экспериментальная камера Тэдеши), которая имела размеры 30х30х30см., пол её состоял из металлических прутьев (диаметр 0,6см., расстояние между прутьями 2,0см.). В конструкцию камеры входили стимулятор для подачи тока на решетку и распределитель для варьирования полярности различных прутьев в разные моменты времени, что не позволяет крысам избежать удара тока, если они стоят на прутья одной полярности. После помещения крыс в камеру регистрировался исходный уровень агонистического поведения. Тестирование агрессии, вызванной ударом тока, начиналось с подачи импульсов в 1мА длительностью 0,5с. с постепенным увеличением тока до 2мА (что должно было быть достаточным для вызывания поведения взаимного сражения с принятием вертикальных поз). Регистрировалась частота различных видов поведения и поз сражений в зависимости от интенсивности тока и его частоты (использовались частоты импульсов от 1 до 50 в минуту в течение 0,5с.).

Кумуляция и распределение компонентов бытового газа определялась в Мкг/на 100мл. в крови, головном мозге, сердце, легких, печени, почках и селезенке экспериментальных животных унифицированным газохроматографическим парофазным методом В.А. Мищихина и Яблочкина (2004) при температуре 220С и -40С через 1 час, через 24 часа, 3 суток, 7 суток, 14 суток, 21 суток и 28 суток после наступления смерти при остром смертельном отравлении и через 60 минут и через 6 часов при остром несмертельном отравлении.

Гистохимические исследования на 10±0,1 мкм криостатных срезах органов экспериментальных животных проводились путем определения активности ацетилхолинэстеразы (АХЭ) по методу M.Karnovsky-Roots (1964), щелочной, кислой фосфатаз (ЩФ) по методу M.S.Burstone (1965), активность СДГ, ЛДГ, МАО и НАДФ-диафоразы выявляли реакциями тетразолиевого сочетания по методу M.Nachlas (M.S.Burstone, 1965) с использованием нитротетразолиевого синего (НСТ); активность и локализацию 5'- нуклеотидазы (5'НУК) определяли с помощью кальциевого метода (Burstone M.S., 1965) с использованием 2% раствора хлористого кальция.

Морфологические изменения печени, почек, селезенки и сердца исследовались с помощью световой микроскопии при рабочем увеличении от 200 до 400 с предварительным окрашиванием изучаемых органов гематоксилином и эозином. Морфологические изменения головного мозга исследовали также с помощью световой микроскопии при рабочем увеличении 100 с предварительным окрашиванием метил-синим - азур II – фуксин. Морфологические изменения селезенки, пейеровых бляшек – исследовали методом Автандилова при окраске гематоксилин-эозином и пикрофуксином по Ванн Гизону.

Ультраструктурные изменения во внутренних органах экспериментальных животных исследовались с помощью электронной микроскопии при рабочем увеличении от 7500 до 10000.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Показано, что смертельные отравления бытовым газом встречались у 85,7% мужчин и у 14,3% женщин по причине в 85,7% случаев при вдыхании газа из баллончиков для достижения наркотического эффекта среди лиц преимущественно в возрасте 30-39 лет (20,4%) и 40-49 лет (24,5%); в 14,3% случаев при попытке суицида преимущественно среди детей и подростков в возрастном диапазоне от 10 до 19 лет (74,6%). При этом ни одного случая смертельного отравления бытовым газом при обстоятельствах несчастного случая на производстве или в быту не отмечено. Для смертельных отравлений бытовым газом, как при случайном, так и при намеренном вдыхании, не характерна сезонность, но установлена недельная динамика подъема регистрации случаев отравления бытовым газом. Так, если в понедельник и среду не регистрировались случаи смертельного отравления, то во вторник и четверг фиксировалось по 4,2% случаев, тогда как в пятницу и субботу число смертельных случаев отравления бытовым газом составляло 54,2% и 41,7% случаев. Дополнительно, все случаи смертельного отравления бытовым газом происходили в вечернее и ночное время с 19 часов до 5 часов утраи в случае вдыхания газа для достижения наркотического эффекта трупы обнаруживались в 91,7% в подъездах, подсобных помещениях, на улице и в 8,3% - в квартирах.


Рисунок 1 - Распределение характерных жалоб и симптомов у пострадавших при отравлении бытовым газом (%)

В целом судебно-медицинский диагноз устанавливался во всех случаях с учетом анамнестических данных, результатов исследования трупа, результатов лабораторных исследований: судебно-гистологических и судебно-химических. При судебно-гистологическом исследовании кусочков внутренних органов от трупов лиц, погибших от отравления бытовым газом, обнаруживались отек и набухание головного мозга, резкое полнокровие сосудов головного мозга, с разволокнением стенки сосудов, диапедезом эритроцитов в периваскулярные пространства, расширение периваскулярныых и перицеллюлярных пространств. Определялся спазм артерий и артериол, неравномерность кровенаполнения, распространенный отек стромы, явления отека кардиомиоцитов в сочетании с распространенными эритростазами, сладжем эритроцитов в сосудах, диффузным полнокровием капиллярно-венозного русла с гемодинамическими нарушениями. Выявлялась очаговая эмфизема и альвеолярный отек легких.

При судебно-химическом исследовании крови, печени, почек, головного мозга методом газожидкостной хроматографии лишь в 28,6% случаях были обнаружены компоненты бытового газа - пропан и бутан. В остальных случаях результат был отрицательным, что, вероятно, обусловлено временем и условиями транспортировки, так как лишь в 14,3% случаев материал транспортировался в условиях холодильника (-4оС); в остальных же случаях транспортировка происходила при обычной комнатной температуре.

Токсикологические методы оценки действия бытового газа на экспериментальных животных при остром смертельном и несмертельном отравлении позволили установить, что первые симптомы интоксикации появлялись через 7-9 минут после начала ингаляционной затравки (Табл.1).

Максимальное количество симптомов отравления наблюдались через 15-20 минут от начал ингаляции. При моделировании острого смертельного отравления до момента гибели животные находились в распластанном положении с выраженными явлениями прогрессирующей отдышки. Смерть животных наступала через 7-10 минут от окончания ингаляции.

Судебно-медицинская экспертиза трупов, обнаруженных на пожа­ре* довольно часто встречается в экспертной практике. Так, по данным Иркутского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, еже­годные исследования погибших на пожарах составляют около 2,5-3% от всего количества трупов и 5-6% в категории насильственной смерти. Причиной пожаров, как в быту, так и на производстве, нередко стано­вится неосторожное обращение с огнем лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения. По нашим данным, около 80% погибших в очагах пожаров перед смертью употребляли спиртные напитки.

Общеизвестно, что этиловый алкоголь, относясь к ядам резорбтивного действия, оказывает существенное влияние на функцию головного мозга и, угнетая центральную нервную систему, нарушает мыслитель­ные и волевые психические процессы. Это явление значительно снижа­ет возможность объективного осознания и правильной оценки надвига­ющейся опасности для организма в условиях экстремальной ситуации, в частности действий, направленных на самоспасение в зоне пожара. Следует отметить, что следственные и судебные органы, как правило, интересует не только сам факт наступления смерти, но и особенности проявления психофизиологических реакций на фоне алкогольного опья­нения потерпевшего в период, предшествующий ее наступлению. Кроме того, существенное влияние на физиологическую дееспособность лиц, попавших в зону пожара оказывает и воздействие на организм окиси углерода (СО).

В связи с этим, актуальной задачей судебно-медицинской службы является установление конкретной степени интоксикации этанолом и угарным газом лиц, погибших в условиях действия высокой температу­ры. В судебно-медицинской практике для решения указанных вопросов, согласно официальным ведомственным инструкциям, необходимо про­ведение токсикологических анализов крови на содержание в ней спир­тов и карбоксигемоглобина.

В ходе проведенных нами исследований было установлено, что уровень этанола и карбоксигемоглобина в различных жидких средах (кровь, моча, спинномозговая жидкость и др.) погибших в условиях по­жара значительно варьировал. Данное явление затрудняет объективную оценку содержания алкоголя и карбоксигемоглобина в организме чело­века, подвергшегося воздействию высокой температуры. Кроме того, оно не позволяет решать вопрос об истинной степени алкогольной и СО интоксикации пострадавшего перед смертью. В связи с этим мы про­вели ретроспективный анализ результатов химических исследований, направленных на обнаружение алкоголя и карбоксигемоглобина в крови лиц, погибших в очагах пожара, который показал, что с учетом обстоя­тельств, установленных следственными органами, получаемые показа­тели концентрации этанола и карбоксигемоглобина часто противоречат ожидаемым. Наши наблюдения позволили установить, что происходя­щие изменения концентрации алкоголя и карбоксигемоглобина связаны не только с прижизненными процессами метаболизма (обменные про­цессы), но и с воздействием на тело погибшего человека высокой тем­пературы, в том числе и открытого пламени. В связи с этим возникла необходимость в разработке объективного метода оценки степени ал­когольной и СО интоксикации у лиц, которые погибли в условиях дейс­твия высокой температуры.

Учитывая вышеизложенное, целью нашей работы явилась разра­ботка и обоснование судебно-медицинских критериев оценки степени алкогольной и СО интоксикации у лиц, погибших на пожарах. Работа основана на статистическом анализе всей структуры смертности по г. Иркутску за 1999-2008 гг. (всего 40 100 случаев).

Кроме того, работа включала собственные судебно-медицинские исследования 247 трупов, которые были разделены на 2 самостоятельные группы наблюдений. В первую группу (175 случаев) вошли погибшие в очагах пожара с вы­раженными термическими изменениями тканей в результате действия открытого пламени. Вторую группу (72 случая) составили погибшие в очагах возгорания без признаков высокотемпературного воздействия окружающей среды на ткани, либо умершие от отравления угарным га­зом (СО) при других обстоятельствах.

Исследование собственных на­блюдений включало:

  • полное судебно-медицинское секционное исследование трупа (согласно приказа МЗ РФ № 161);
  • микроскопическое изучение морфологических изменений во внутренних органах, кожных покровах и мягких тканях, подвергшихся воздействию высокой температуры, по общепринятой в эспертной прак­тике гистоморфологической методике;
  • количественное определение этанола в 10 жидких средах орга­низма (кровь из синусов твердой мозговой оболочки, левых и правых отделов сердца, воротной вены, с плоскостей разрезов легких и пече­ни, спинномозговая жидкость, моча, желчь, стекловидное тело) мето­дом газовой хроматографии с использованием отечественных приборов ЛХМ-8, МД-3;
  • установление концентрации карбоксигемоглобина в крови из четырех отделов сосудистой системы и двух внутренних органов (кровь из синусов твердой мозговой оболочки, левых и правых отделов сердца, воротной вены, с плоскостей разрезов легких и печени) с помощью фо­тоэлектрического концентрационного колориметра КФК 2-МП по мето­дике Вольфа;
  • забор материала на исследование по общепринятым методикам;
  • статистический анализ электронной базы данных, в которую заносили качественные и количественные признаки, с обработкой полу­ченных результатов по методике С. Гланца.

Анализ особенностей влияния высокотемпературного фактора на концентрацию этанола в жидких биологических средах показал, что происходит достоверное повышение уровня этанола во всех объектах исследования при площади термического поражения до 40% в сочета­нии первой и второй степеней высокотемпературных изменений кожи. Данное явление, по нашему мнению, связано с термической коагуля­цией покровных тканей, нарушением водного баланса — потерей жид­кости и сгущением крови. Результаты проведенных исследований также показали, что при значительном воздействии высокотемпературного фактора с формированием термических повреждений тканей третьей-четвертой степени, при площади их поражения более 90% возникает тенденция к снижению уровня этанола в жидких средах трупа. Это яв­ление обусловлено значительными повреждениями покровных тканей и возможностью выхода этанола, как легколетучего вещества из жидких биологических сред.

Анализ особенностей влияния высокотемпературного фактора на уровень содержания карбоксигемоглобина в крови трупов, обнаружен­ных в зоне пожара, показал, что происходит существенное снижение его концентрации в крови при значительных термических повреждени­ях тканей. Полученные данные не противоречат собственным экспери­ментальным исследованиям, когда отмечалось существенное снижение карбоксигемоглобина в крови при ее нагревании в интервале +60-80°С и его исчезновение при +80-100°С.

С целью выяснения влияния этанола на концентрацию карбок­сигемоглобина контрольная группа была разделена на две подгруппы: первая — лица умершие от отравления окисью углерода не употреб­лявшие перед смертью спиртное (26,2%) и вторая — лица, погибшие в состоянии алкогольного опьянения (66,7%). При попарном сравне­нии средних величин концентрации карбоксигемоглобина в крови из различных отделов сосудистой системы во всех средах, кроме правых отделов сердца, этот показатель оказался меньшим. Причем снижение отмечалось в подгруппе лиц употреблявших перед смертью этанол. Раз­ница составляла от 3,6% (кровь с плоскостей разрезов легких) до 71,8% (кровь из воротной вены). Таким образом, сравнительный анализ по­казателей концентрации карбоксигемоглобина в крови от трупов лиц, употреблявших и не употреблявших перед смертью от отравления угар­ным газом этиловый алкоголь показал, что этанол способен сдерживать насыщение крови окисью углерода.

  1. Термический фактор в виде высокой температуры значительно влияет на уровень содержания в жидких биологических средах этано­ла и карбоксигемоглобина. В связи с этим данные токсикологических исследований на этанол и карбоксигемоглобин не отражают истинного уровня интоксикации организма человека на момент развития экстре­мальной ситуации.
  2. Разработана методика объективной оценки степени интоксика­ции алкоголем и угарным газом лиц, погибших на пожарах, включаю­щая в себя следующие положения:

2.1. При гипертермических повреждениях покровных тканей I-II степени площадью до 40% отмечается существенное повышение концен­трации этанола в крови и других биологических жидкостях организма. В последующем, при значительных термических повреждениях тканей отме­чается тенденция к снижению уровня этанола, в исследуемых объектах.

2.2. Концентрация карбоксигемоглобина в крови существенно снижается при значительных термических повреждениях тканей.

2.3. Отравление окисью углерода на фоне алкогольного опьянения происходит при более низких показателях концентрации карбоксигемог­лобина по сравнению с погибшими, которые алкоголь перед смертью не употребляли.

· Угарный газ (СО) - это газ, который не пахнет, не имеет вкуса и цвета.

· Возникает в результате неполного сгорания углеводородов. Газ быстро и эффективно всасывается через легкие.

· СО связывается с гемоглобином, но имеет гораздо более высокое сродство, чем кислород, и образует обратимый комплекс, монооксид углерода, гемоглобин CO-Hb.

· Уменьшает способность крови переносить кислород и вызывает общую гипоксию.

· Угарный газ оказывает прямое пагубное влияние на клеточный уровень. Количество свободного CO в плазме вызывает широкий спектр симптомов, наблюдаемых при отравлении, и не всегда коррелируются изменением уровня CO-Hb.

Этиология и патогенез

Первая помощь должна быть оказана максимально оперативно, так как угарный газ быстро диффундирует через легочную капиллярную мембрану и связывается с железной частью гемма. Это происходит с примерно в 240 раз большей аффинностью, чем с кислородом.

Степень гемоглобинемии окиси углерода (CO-Hb) является функцией относительного количества СО и кислорода в воздухе, продолжительности воздействия и объема дыхания в минуту.

Некурящие могут иметь до 3% СО в крови, в то время как курильщики имеют уровни 10-15%.

Когда СО связывается с гемом, способность выделять кислород непосредственно в периферическую ткань организма снижается. Таким образом, дефицит кислорода происходит в тканях. CO влияет на периферическое потребление кислорода несколькими способами.

Концентрация СО в атмосфере обычно ниже 0,001%, но она выше в городских районах и в закрытых помещениях.

Большинство смертельных отравлений угарным газом происходит из-за пожаров, утечек в печах, портативных источников питания, работающих на бензине, гриля в помещении, выхлопных газов автомобилей. Угарный газ быстро всасывается в легкие. Выделение зависит от степени оксигенации и, в меньшей степени, минутного объема.

· Период полувыведения СО, когда человек дышит обычным воздухом, составляет около 300 минут.

· Если вы дышите богатым кислородом воздухом через маску, которая фильтрует выдыхаемый воздух, период полураспада составляет около 90 минут.

· При 100% гипербарическом кислороде это около 30 минут.

Вероятность смертельного исхода отравления возрастает при отсутствии своевременной помощи.

Повреждение органов

Повреждение органов вызывается как минимум двумя механизмами:

  1. Угарный газ оказывает наибольшее влияние на органы с самыми высокими потребностями в кислороде - мозг и сердце. Отравление угарным газом вызывает активацию тромбоцитов, образование свободных радикалов и перекисное окисление липидов в мозге и других тканях, с помощью иммунологического механизма. Это провоцирует острое повреждение тканей мозга, сердца и других органов.
  2. У пациентов с отравлением угарным газом происходит острая травма миокарда, приводящая к повышенной смертности. CO связывается с сердечным миоглобином с большей аффинностью, чем гемоглобин, увеличивая риск депрессии и гипотонии миокарда, что, в свою очередь, усугубляет гипоксию тканей.

Причина последствий отравления угарным газом до конца не выяснена, однако частота неврологических осложнений составляет 12-68%. Эта цифра напрямую зависит от скорости и квалифицированности оказания первой помощи.

Признаки отравления и диагностические критерии

Острое отравление угарным газом подозревается из истории болезни. Диагноз подтверждается обнаружением повышенного уровня CO-Hb.

Это приводит к дифференцированным проявлениям в виде следующих признаков:

· Инфекция верхних дыхательных путей.

История болезни

Отравление угарным газом имеет очень разнообразные и неспецифические симптомы:

· Пациенты с отравлением угарным газом от легкой до умеренной степени могут иметь головную боль, летаргию, тошноту и головокружение.

· Они также чувствуют одышку и боль в груди.

· Постепенно может возникнуть растерянность и потеря сознания.

· Хроническое отравление угарным газом дает неопределенные симптомы, которые могут быть истолкованы как вирусное заболевание.

Клинические данные

Клинические проявления отравления угарным газом обычно ограничиваются изменениями психического статуса при отсутствии других травм или ожогов:

· Пациент может находиться в состоянии от легкого замешательства до комы.

· Тяжелое отравление угарным газом вызывает неврологические симптомы, такие как судороги, обмороки или кому.

· Сердечно-сосудистые и метаболические проявления, такие как ишемия миокарда, желудочковые аритмии, отек легких и выраженный лактат-ацидоз.

Важно знать о возможности острого повреждения миокарда и отсроченных неврологических последствиях.

Примерно у 40% пациентов со значительным воздействием СО наблюдается состояние с задержкой нервно-психического синдрома. Они могут возникать через 3–240 дней после выздоровления пациента.

· Различной степенью когнитивной недостаточности.

· Очаговыми неврологическими последствиями.

Синдром обычно возникает в течение 20 дней после отравления угарным газом, и результаты могут наблюдаться в течение года. Развитие синдрома плохо коррелирует с уровнями CO-Hb, хотя большинство случаев связано с этим.

Дополнительные исследования

Считается, что летальная концентрация CO-Hb находится в диапазоне > 40%. Младенцы, беременные и пожилые люди имеют более низкую толерантность к CO и могут иметь опасные для жизни отравления при более низких уровнях CO-Hb. Для хронических курильщиков это значение до 10%.

  1. Газы артериальной крови. PO2 в крови часто будет нормальным, потому что PO2 отражает O2, растворенный в крови, и CO не влияет на этот процесс.
  2. Кислотное состояние. Метаболический ацидоз возникает вторично по отношению к лактоацидозу в результате ишемии.
  3. ЭКГ показывает ишемические признаки и аритмии. Маркеры инфаркта берутся при подозрении на повреждение миокарда.
  4. Состояние крови, тропонин, креатинкиназа МБ, миоглобин, электролиты, глюкоза, печеночные пробы, уровень цианидов.

Помимо вышеперечисленного проводятся и другие исследования:

  1. Рентгенограмма грудной клетки. В случае неясной картины болезни исследование обычно нормальное.
  2. КТ головного мозга. Может иметь отношение к исключению дифференциальных диагнозов.
  3. Нейропсихиатрический тест.

Куда направляют пациента

Пациенты с CO-Hb > 40%, с сердечно-сосудистыми или неврологическими расстройствами должны проходить обследование в учреждении с гипербарической кислородной терапией. Если через 4 часа после лечения нормобарическим кислородом у пациента возникают стойкие нарушения, его следует перевести в гипербарический центр.

Цели терапии

Терапия направлена на ускорение выброса угарного газа из крови и профилактику церебральных и сердечных осложнений.

· CO удаляется почти исключительно благодаря циркуляции легких через конкурентное связывание гемоглобина с кислородом.

· Основным действием при отравлении угарным газом является немедленное удаление пациента от его источника и начало подачи кислорода через лицевую маску.

· Коматозный пациент с тяжелым нарушенным психическим состоянием должен быть интубирован как можно скорее, и механически вентилирован 100% кислородом.

· Для пациентов с отравлением угарным газом после вдыхания дыма важно оценить, есть ли сопутствующее отравление цианидом, которое может еще больше усугубить оксигенацию тканей и степень клеточной гипоксии.

Пациент должен быть госпитализирован в случаях, когда симптомы не уменьшают оксигенацию, когда ЭКГ или лабораторные анализы указывают на тяжелое отравление или когда у пациента есть другие медицинские или социальные причины.

Неотложная помощь при отравлении угарным газом

Чтобы помочь пациенту, который надышался угарным газом, следует предпринять следующие меры.

  1. Удалить человека от источника воздействия.
  2. Немедленно начать лечение кислородом, желательно с маской, которая отфильтровывает выдыхаемый воздух.
  3. Коматозного пациента интубировать.
  4. Установить мониторинг сердца.
  5. Уведомить больницу о пациенте, чтобы там могли подготовить перевод в центр, который обеспечит гипербарическую кислородную терапию.
  6. Взять образец крови для последующего измерения СО. Тем не менее, это не рекомендуется, если задерживает начало кислородной обработки и транспортировки.
  7. Если возможно, рассчитайте оценку времени воздействия.
  8. Избегайте усилий, которые потребляют дополнительное количество кислорода.

Лечен ие

Гипербарическая кислородная терапия включает лечение пациента со 100% кислородом в условиях супер-атмосферы. Чем раньше начинается лечение, тем лучше.

Обоснование

При вдыхании обычного воздуха период полураспада СО составляет ок. 300 минут. Если дыхание происходит с воздухом, богатым кислородом, через маску, которая отфильтровывает выдыхаемый воздух, период полураспада составляет ок. 90 минут. При 100% гипербарическом кислороде это всего лишь 30 минут. Лечение также восстанавливает оксигенацию тканей, улучшает функцию митохондрий и изменяет воспалительные реакции, вызванные СО.

Показания к применению

Время обработки

Оно обычно составляет 90-120 мин. Продолжайте лечение до тех пор, пока содержание CO-Hb не станет

Заявленное лечение предотвращает отсроченные нейрокогнитивные реакции, но результаты исследований различаются. Позаботьтесь о лечении ацидоза при рН> 7,15, поскольку ацидоз вызывает правильное смещение кривой диссоциации оксигемоглобина и увеличивает выделение кислорода в ткани. Ацидоз улучшается в связи с кислородным лечением.

Дальнейшие действия

· Пациенту следует воздержаться от тяжелой физической нагрузки следующие 2-4 недели.

· Провести повторные измерения CO-Hb и мониторинг сердца. Внезапная смерть может наступить в результате аритмии.

· Повторная ЭКГ и измерение тропонина по неопределенности в отношении повреждения миокарда.

· Особенно, если пациент страдает с сердечно-сосудистыми заболеваниями и исходные значения CO-Hb превышают 15% .

· Неврологический мониторинг, так как может возникнуть отек мозга.

· Повторные неврологические осмотры, КТ или МРТ.

Прогресс, осложнения и прогноз

При отсутствии первой помощи и квалифицированного медицинского лечения состояния пациента быстро ухудшается.

Осложнения

· Аритмия может быть вторичной по отношению к гипоксии, ишемии или инфаркту.

· Осложнения гипербарической оксигенотерапии.

· Симптомы декомпрессии, баротравмы против пазух и среднего уха, судороги, пневмоторакс, возможно, усугубляется пневмотораксом клапана, газовая эмболия, обратимые изменения зрительной рефракции.

Прогноз

Критическое отравление угарным газом смертельно. Почти 40% пациентов, которые выживают при отравлении угарным газом, получают повреждения миокарда, и подвержены высокой смертности. Снижение когнитивной функции происходит через 10-30% после тяжелого отравления угарным газом.

Читайте также: