Признаки отравления препаратами холинолитического действия

Обновлено: 28.03.2024

О. В. Иващенко, В. К. Худошин, Н. В. Олексиенко, В. Ф. Струк, Киевская медицинская академия последипломного образования им. П. Л.Шупика Киевская городская клиническая больница скорой медицинской помощи

С давних времен медицине известны отравления веществами, вызывающие нарушения со стороны нервной системы. Такими свойствами, по наблюдениям врачей, обладали вещества, содержащиеся в белладонне, дурмане, белене, поэтому врачи использовали их с целью лечения некоторых заболеваний. Однако эти растительные алкалоиды при попадании на слизистые оболочки и в желудок могут вызывать тяжелое отравление, даже с летальным исходом. В XX веке арсенал лекарственных веществ существенно пополнился синтетическими психотропными препаратами, которые в разной степени подобны растительным алкалоидам. Эти препараты, при определенных условиях — передозировка, длительный прием, суицидальный прием, повышенная чувствительность к ним организма, могут вызывать отравления. Интоксикация этими веществами имеет общие свойства и ряд характерных признаков, обусловленных атропиноподобным действием на холинергические механизмы функционирования органов и систем, что и позволило объединить их в одну группу лекарственных средств — группу веществ с холинолитическим действием.

Клиническая картина при отравлении М-холинолитиками

Вещества, обладающие М-холинолитическим (атропиноподобным) действием, можно выделить в следующие группы:

  • препараты растительного происхождения, широко используемые в неврологии,— экстракты белладонны (Atropa belladonna), белены (Hyoscyamus niger), дурмана (Datura stramonum), паслена (Solanum dulcаmara);
  • атропина сульфат — и его комбинированные препараты: аэрон, солутан, бесалол, рудотель, беллатаминал;
  • фармакологические аналоги атропина — платифиллин, спазмолитин, амизил, апрофен;
  • препараты других фармгрупп, обладающие выраженным холиноблокирующим эффектом,— противопаркинсонические, трициклические антидепрессанты, малые транквилизаторы, Н 1 -гистаминоблокаторы, кетамин, блокаторы дофаминергических рецепторов;
  • суррогатные наркотические вещества, содержащие специфические примеси для усиления психотропного эффекта наркотика, такие как атропин, димедрол, амфетамины и др.;
  • вещества, применяемые в военной токсикологии,— BZ и тарен.

Представленные растительные алкалоиды и синтетические вещества имеют высокую степень сродства со специфическими мембранными белками, одной из функций которых является опознание и захват ацетилхолина М-холинорецепторами. Степень сродства атропиноподобного вещества и М-холинорецепторов очень высока. Как результат — ослабление тонизирующего влияния блуждающего нерва на периферии, потеря тонизирующего и тормозного влияния на холинергические нейроны мозга, которые регулируют влияние ацетилхолина на М-холинорецепторы. Все вышесказанное приводит к дисбалансу между холин-, адрен- и дофаминергическими процессами.

Нарушения функций организма при отравлении веществами с холинолитическим действием проявляются поражениями:

  • центральной и периферической нервной системы;
  • сердечно-сосудистой системы;
  • желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы;
  • дыхательной системы.

Степень тяжести всех вышеперечисленных расстройств может быть различной и зависит от тяжести интоксикации. Наиболее яркими в клинической картине интоксикации являются симптомы нарушения функции нервной системы.

При легком отравлении они проявляются головной болью, спутанностью сознания, мышечной слабостью. Отмечаются оптико-вестибулярные расстройства, проявляющиеся ощущением дрожания, покачивания, мелькания окружающих предметов. Обостряется восприятие цвета (хроматические иллюзии). Расстройства речи проявляются в виде дизартрии. Возможно нарушение тембра голоса. Атаксия, неустойчивость в позе Ромберга. Отмечаются гиперестезии.

При средней степени отравления действия больного становятся неадекватными, появляются элементы психомоторного возбуждения, словесный контакт с больным становится невозможным.

При осмотре больного с тяжелой интоксикацией веществами с холинолитическим действием обращает на себя внимание мидриаз. Реакция зрачков на свет отсутствует. Заметны экзофтальм и расширение глазной щели. Сухожильные рефлексы резко повышены. Возможно появление патологических рефлексов, преимущественно сгибающей группы. Усиливаются нарушения координации движений. Кожные покровы лица, шеи, груди краснеют, у детей возможно появление мелкоточечных покраснений, что часто приводит к неправильной диагностике и госпитализации детей в инфекционные отделения с диагнозами краснуха или корь. Возникает галлюцинаторный синдром, на фоне которого возможно развитие судорожных припадков, сопровождаемых нарушением дыхания, самопроизвольным мочеиспусканием.

Наиболее грозным осложнением тяжелой интоксикации веществами с холинолитическим действием является развитие сопора, а в дальнейшем и комы.

Одним из постоянных и наиболее выраженных вегето-неврологических признаков интоксикации атропиноподобными препаратами является тахикардия . Она наблюдается при приеме незначительных доз веществ с холинолитическим действием, когда нарушения функции ЦНС еще не проявляются.

При тяжелых интоксикациях отмечается прямое токсическое влияние М-холинолитиков на миокард и проводящую систему сердца.

Гипертермическая реакция — специфический симптом при отравлениях М-холинолитиками. Токсические дозы могут повышать температуру тела до 420С. Важный фактор возникновения и развития гипертермической реакции — прекращение потоотделения, которое наблюдается уже при терапевтических дозах препаратов. При тяжелых интоксикациях нарушаются центральные механизмы терморегуляции.

Уменьшение тонуса желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и его двигательной активности может привести к запору и стенозу пилорического участка с последующим развитием полной функциональной непроходимости. Возникает тошнота (рвота не характерна), боли в животе. При интоксикации возможно вздутие живота, особенно у детей.

В крови часто наблюдается увеличение СОЭ, лейкоцитоз, иногда нейтрофилез, эозинофилия и моноцитоз. Наблюдается задержка мочеиспускания

Изучение эффективности антидотной терапии при отравлении М-холинолитиками

В токсикологическом центре, расположенном на базе Киевской городской клинической больницы скорой медицинской помощи, ежегодно проходят лечение свыше 300 пациентов с отравлением веществами, обладающими М-холиноблокирующим действием. Нами была оценена эффективность использования галантамина как антидота при лечении этих отравлений.

Под наблюдением находилось 50 больных с отравлениями дурманом, димедролом, амитриптилином, азалептином. Самую большую группу составили больные в возрасте от 20 до 50 лет, 60% больных — мужчины.

Все больные поступали в отделение интенсивной терапии и экстракорпоральной детоксикации в тяжелом состоянии. Характерными были нарушения со стороны ЦНС: возбуждение с галлюцинаторным синдромом — 32 больных; сопор — 10; кома — 8. У всех больных отмечался мидриаз. Реакция зрачков на свет отсутствовала. Отмечался экзофтальм и расширение глазной щели. Сухожильные рефлексы у 42 больных были резко повышены. Кожные покровы лица, шеи, грудной клетки были покрасневшими у 46 больных, а у 4 бледные. Судороги клоникотонического характера отмечались у 12 больных, у 5 из них сопровождались прикусыванием языка.

У всех больных отмечалось уменьшение тонуса ЖКТ и нарушение пассажа. Наблюдалась задержка мочеиспускания.

Роль Нивалина в лечении холинолитического синдрома

Всем больным проводили комплекс интенсивной терапии. При поступлении в отделение проводилось промывание желудка, провокационная осмотическая диарея; симптоматическая и седативная терапия. Параллельно проводилась инфузионная дезинтоксикационная терапия с коррекцией метаболического ацидоза (под контролем рН мочи). Проводился непрерывный кардио-мониторинг, биохимический контроль. У 7 больных увеличение дыхательной недостаточности требовало перевода на ИВЛ после интубации трахеи. ИВЛ проводилась в среднем 8–12 часов.

На фоне общей дезинтоксикационной терапии состояние стабилизировалось только через 24–36 часов.

На фармацевтическом рынке Украины представлен оригинальный болгарский препарат Нивалин (галантамина гидробромид), активным веществом которого является алкалоид галантамин, который экстрагируют из листьев и цветков подснежника белого Galanthus nivalis. Галантамина гидробромид при применении перорально и парентерально является активным обратным ингибитором ацетилхолинэстеразы, что повышает чувствительность постсинаптической мембраны к ацетилхолину и поэтому может использоваться как антидот при отравлениях веществами с холинолитическим действием.

20 больным (из 50), на фоне проведения интенсивной терапии, в первый час с момента госпитализации внутривенно вводился Нивалин в виде 1% раствора в дозе 10 мг.

Улучшение состояния больных наблюдалось уже через 6–8 часов. Полностью восстанавливалось сознание. Отмечалась стабилизация со стороны сердечно-сосудистой системы (нормализовались показатели ЭКГ, отсутствовала тахикардия, гипертензия). Снижалась температура тела. Кожа приобретала нормальный цвет и влажность. Нормализовалась работа желудочно-кишечного тракта и мочеиспускание

Таким образом, использование Нивалина (галантамина гидробромида) в первые часы с момента отравления веществами с холинолитическим действием позволяет сократить срок пребывания больного в отделении интенсивной терапии в 3–4 раза.

Клиника отравления трициклическими антидепрессантами. Причины антихолинергического синдрома

Распространенные лекарственные средства и растения, которые могут индуцировать антихолинергический синдром, перечислены в таблице ниже. Необходимо помнить, что потенциально все ТЦА способны вызывать припадки и аритмии при передозировках.

Лекарства и растения вызывающие антихолинергический синдром

- Центральная нервная система. У пациентов с пониженным клиренсом лекарственных средств, включая пожилых людей и алкоголиков, могут наблюдаться признаки спутанности сознания, возбуждения и нервозности без выраженных антихолинергических симптомов.

Длительность комы обычно невелика: в одной серии наблюдений средняя продолжительность комы составила 6,4 ч. Случаи комы, длящейся более 24 ч. редки, являются свидетельством осложнений и бывают обусловлены одновременным приемом депрессантов центральной нервной системы.

У пожилых пациентов, принимающих антидепрессанты, может ухудшиться память. Пациенты с комой, достаточно глубокой, чтобы привести к утрате функции ствола мозга, редко выздоравливают, однако пациенты после передозировок лекарства могут полностью выздороветь, независимо от неврологических проявлений.

Это говорит о том, что необходимо продолжать интенсивное лечение любого пациента, принявшего сверхвысокие дозы трициклических антидепрессантов (ТЦА), если даже по проявлениям или по данным первоначальных оценок у пациента необратимый инсульт.
Терапевтическое применение амитриптилина вызывает острую дистонию и экстрапирамидные симптомы. Внутривенное введение 10 г проциклидина может прекратить приступ.

Большинство припадков, сопутствующих интоксикации циклическими антидепрессантами, наблюдается вскоре после поступления пациентов в стационар. Они непродолжительны и прекращаются без специальной противосудорожной терапии. Однако даже кратковременные припадки могут иногда вызывать гипотензию, внезапное ухудшение деятельности сердечно-сосудистой системы и смерть.

При припадках, индуцированных трициклическими антидепрессантами (ТЦА), отмечается повышение общей концентрации трициклических антидепрессантов (ТЦА) в плазме. Факторы риска, предрасполагающие к возникновению припадков, перечислены в таблице ниже.

Сообщалось, что после применения терапевтических доз трициклических антидепрессантов (ТЦА) наблюдались тремор, акатизия, миоклонус, дискинезия, делирий, седативный эффект, нарушения памяти, нейролептический синдром и мания.

Факторы риска припадков

- Периферическая нервная система. Передозировки амитриптилина вызывали невропатии и полирадикулоневропатию (например, при дозах 1,25 и 2,2 г).
В число средств, вызывающих и припадки, и тахикардию, входят амфетамины, алкалоиды белладонны, кокаин, симпатомиметические лекарственные средства, ксантины и антихолинергические лекарственные средства. Примерно у 1/3 пациентов через 2—5 ч после проглатывания сверхвысоких доз мапротилина (тетрациклический антидепрессант) появляются припадки. Припадки возникают примерно у 10 % из числа этих пациентов с нормальными электрокардиограммами.

- Рабдомиолиз. Припадки и кома являются факторами риска, предрасполагающими к развитию рабдомиолиза. Наличие только припадков или только комы не позволяет с уверенностью прогнозировать риск.

- Отек легких. Отек легких, индуцируемый трициклическими антидепрессантами, может развиться через 5—48 ч после приема лекарства. Существует сходство между респираторным дистресс-синдромом взрослых, вызванным передозировкой трициклических антидепрессантов (ТЦА), "синдромом героиновых легких" и поражением легких, обусловленным проглатыванием метадона.

В число сходных признаков входят диффузные двусторонние легочные инфильтраты на рентгенограммах грудной клетки, гипоксемия, некардиогенный отек легких и данные посмертного исследования, включающие утолщение межальвеолярных перегородок, лимфоцитарные инфильтраты и отек.

Рентгенографические свидетельства отека легких наблюдаются примерно у 10 % пациентов, получивших сверхвысокие дозы трициклических антидепрессантов (ТЦА). По данным одного из исследований, у пациентов, в плазме которых средний уровень трициклических антидепрессантов при поступлении в стационар превышал 2000 нг/мл, отмечается повышенная тенденция образования двусторонних альвеолярных инфильтратов, сопутствующих острому поражению легких.

Если у пациентов высокая пиковая концентрация трициклических антидепрессантов (ТЦА) в плазме, может быть рекомендована повторная рентгенограмма грудной клетки, даже если при поступлении пациента в стационар она была нормальной. Рентгенографические аномалии могут выявляться у некоторых пациентов с относительно низким уровнем трициклических антидепрессантов (ТЦА) в плазме при поступлении в стационар.

Смертные случаи, отмечаемые при некардиогенном отеке легких, подчеркивают возможность развития респираторного дистресс-синдрома у взрослых после сильных передозировок трициклических антидепрессантов (ТЦА). Такой отек легких может не коррелировать с гипо-тензией при поступлении в стационар. Shannon и Lovejoy считают, что у каждого третьего пациента с тяжелыми передозировками трициклических антидепрессантов (ТЦА) развиваются легочные осложнения; у каждого шестого — аспирационная пневмония и у каждого седьмого — отек легких.

В одной серии наблюдений у 9 % пациентов с передозировками трициклических антидепрессантов (ТЦА) отмечены клинические и рентгенографические показатели, соответствующие респираторному дистресс-синдрому взрослых.

- Состояние сердечно-сосудистой системы. Большинство случаев смерти после передозировок трициклических антидепрессантов (ТЦА) происходит до или вскоре после поступления пациента в больницу. Опасные для жизни аритмии и/или остановка сердца обычно наблюдаются на фоне выраженных электрокардиографических изменений, гипотензии, угнетения дыхания, комы или судорог и редко в виде единичных явлений.

Гипотензия типична после сильных передозировок трициклических антидепрессантов (ТЦА). 22-Летняя женщина проглотила 300 мг амитриптилина, что привело к инфаркту миокарда. Женщина выздоровела. Гипотензия, по-видимому, является прогностическим фактором. Гипотензия часто развивается независимо от концентрации трициклических антидепрессантов (ТЦА) в крови и ширины комплекса QRS. Гипотензия может быть тесно связана с развитием аритмий и отека легких. Гипотензия при поступлении в стационар может отмечаться после применения терапевтических доз трициклических антидепрессантов (ТЦА).

Сама по себе она не имеет большой прогностической ценности. Потенциальные электрокардиографические показатели передозировок циклических антидепрессантов представлены в таблице ниже.

Распространенными причинами летального исхода являются сердечно-сосудистая интоксикация с устойчивым угнетением функции миокарда, желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков. При передозировках, приведших к летальному исходу, перед смертью наблюдаются главным образом брадикардии; однако чаще всего в качестве причин смерти называют тахиаритмии и фибрилляцию желудочков. Тяжелые аритмии могут внезапно развиться у пациентов, у которых по прибытии в стационар было нормальное кровяное давление и отмечались лишь незначительные электрокардиографические изменения.

ЭКГ признаки отравления антидепрессантами

- Функция печени. Холестатические и гепатические реакции, обусловленные применением ТЦА, представляют собой идиосинкразические реакции гиперчувствительности и обычно являются слабовыраженными и обратимыми. Сообщалось о тяжелом поражении печени с молниеносным развитием печеночной недостаточности и летальным исходом.

- Состояние желудочно-кишечного тракта. Передозировка трициклических антидепрессантов (ТЦА) может вызвать ишемию кишечника, требующую резекции. У пожилых людей и у пациентов с неврологическими заболеваниями передозировка трициклических антидепрессантов (ТЦА) способна привести к псевдообструкции, спонтанной перфорации слепой кишки и фекальному перитониту. Многократное применение активированного угля в качестве лечебного средства после передозировки амитриптилина привело к образованию угольного безоара и незначительной закупорке кишечника.

- Синдромы отмены. Отмена трициклических антидепрессантов (ТЦА) может привести к развитию следующих синдромов, связанных с холинергиче-ским "рикошетом":
1) анорексии, тошноты, рвоты, диареи, профузного потоотделения, миалгии, недомогания, головной боли, озноба, утомляемости и беспокойства;
2) бессонницы, сопровождающейся "сновидениями наяву";
3) акатизии или паркинсонизма и
4) гипомании или мании.

- Смертные случаи. В Великобритании проводилось исследование, в ходе которого сравнивалось число смертных случаев после отравления разными антидепрессантами. Сделанный при этом анализ выписанных рецептов позволил сделать вывод, что вероятность летального исхода при передозировках амитриптилина, дотиепина, доксепина, тримипрамина и мапротилина во всех возрастных группах выше, чем после передозировки миансерина и карпипрамина.

У такого рода исследований есть определенные методологические слабости (различные популяционные группы, данные наблюдений в больницах сопоставляются с данными наблюдений обще практикующих врачей, использование более одного вещества и т. д.). Сопоставление индексов летальной токсичности некоторых трициклических антидепрессантов и антидепрессантов второго поколения показало, что старые трициклические антидепрессанты (ТЦА) токсичнее, чем лекарства второго поколения того же терапевтического класса.
Ценность подобных данных об индексах летальной токсичности будет выше, если они будут дополнены данными исследований, проводимых в других странах.

Факты передозировки антидепрессантами

Клиника отравления новыми циклическими антидепрессантами

- Амоксапин и локсапин. Передозировки амоксапина могут нарушить рефлексы ствола головного мозга, после чего наступает выздоровление. Роговичные рефлексы восстанавливаются через 24 ч после проглатывания лекарства; окулоцефалическая и окуловестибулярная реакции иногда не восстанавливаются в течение 36—48 ч.

Скрининг пациентов, у которых отсутствовали окулоцефалические и роговичные рефлексы, показал, что больные страдали персистентными неврологическими расстройствами, у 37-летней женщины, проглотившей около 875 мг амоксапина, развился нейролептический синдром. Хотя утверждается, что амоксапин оказывает меньшее воздействие на сердечную функцию, чем другие ТЦА, передозировки амоксапина могут вызвать обострение и сердечной недостаточности, и аритмии.

- Мапротилин. Сочетание высоких доз мапротилина с синусовой тахикардией и патологическими электрокардиограммами предопределяет высокий риск возникновения единичных и множественных припадков. Минимальная токсическая доза мапротилина — 425—750 мг. Считают, что самая низкая летальная доза мапротилина равна 3 г, но известны случаи выживания даже после проглатывания 5 г препарата. У 50-летней женщины, найденной мертвой, содержание мапротилина в крови составляло 1 мкг/мл.

- Миансерин. Хотя применение миансерина редко вызывает сердечные аритмии, передозировка миансерина (количество препарата неизвестно) в одном случае привела к опасным для жизни желудочковым аритмиям, в том числе к полиморфной желудочковой тахикардии, при этом концентрация миансерина в сыворотке в 20—50 раз превышала терапевтический уровень.

Терапевтическая концентрация миансерина (плюс деметилмиансерин) — 100 нг/мл, а тяжелая интоксикация отмечается при концентрациях выше 500 нг/мл. Резкое сужение зрачков наблюдалось при передозировке миансерина, составившей 1200 мг. Применение налоксона не привело к нормализации зрачков. В течение 6 ч больной был в сознании, диаметр его зрачков при этом был равен 2 мм. Спустя 24 ч величина зрачков нормализовалась.
Через 2 ч после передозировки концентрация миансерина в крови составляла 390 нг/мл, а уровень деметилмиансерина — 7 нг/мл. После симптоматического лечения пациент выздоровел.

Сообщалось о случае возникновения припадков после применения терапевтической дозы — 300 мг/сут. Не сообщалось о случаях летального исхода после передозировок вилоксазина. Седативный эффект, гипотензия, нежелательные антихолинергические эффекты и увеличение массы тела обычно не представляли собой проблемы, если вилоксазин применяли в терапевтических дозах. Тошнота отмечается у 20—50 % пациентов и является главной причиной, по которой пациенты прекращают прием этого лекарства.

- Каприпрамин. Острое отравление каприпрамином изучалось парижской группой исследователей. Клинические проявления были такими же, как при передозировках ТЦА: много антихолинергических симптомов и замедление внутрижелудочкового проведения. Такие нарушения проведения отмечаются после проглатывания 1 г или большего количества каприпрамина. Описан случай летального исхода после проглатывания каприпрамина и этилового спирта, концентрация каприпрамина в крови при этом составляла 2,0 мг/л (2 мкг/мл).

Летальная токсичность антидепрессантов

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Отравление галоперидолом и его побочные эффекты

Галоперидол — антипсихотическое лекарственное средство. Продолжительное (по меньшей мере в течение 12 мес) применение приводит к возникновению экстрапирамидных эффектов, включая развитие запоздалой дискинезии примерно у 30 % пациентов. После прекращения приема лекарства поздняя дискинезия остается в форме хронического заболевания у 50 % пациентов. Передозировки сопровождаются тяжелыми экстрапирамидными симптомами, гипотензией и седативным эффектом. Следует учитывать риск "пируэтного" нарушения ритма.

а) Применение. Галоперидол применяется для лечения пациентов с психотическими расстройствами (например, шизофренией), для лечения тиков, эхолалии и копролалии, характерных для синдрома Жиля де ля Туретта, и для лечения сверхвозбудимых детей, заболевание которых не поддается лечению другими средствами.

б) Лекарственные формы. Галоперидол выпускается в виде таблеток (по 0,5; 1; 2; 5; 10 и 20 мг) в виде деканоата для внутримышечных инъекций — по 50 и 10 мг/мл.

в) Терапевтическая доза галоперидола. Рекомендуемая суточная доза для больных с умеренными симптомами — от 1 до 6 мг и для пациентов с тяжелыми симптомами — от 6 до 15 мг.

г) Токсикокинетика галоперидола:

- Всасывание. Галоперидол хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, но метаболизм при первом прохождении через печень снижает пероральную биодоступность до 40— 75 %. Пиковые уровни концентрации в плазме достигаются через 0,5—4 ч после приема пероральной дозы.

- Распределение. Кажущийся объем распределения — около 20 л/кг, что согласуется с высокой липофильностью лекарства. Галоперидол, циркулирующий в крови, связывается преимущественно (90—94 %) с белками плазмы.

- Выведение. Клиренс осуществляется почти исключительно посредством метаболизма в печени. Почечная экскреция ничтожно мала. Метаболит, восстановленный галоперидол, обладает минимальной фармакологической активностью по сравнению с исходным лекарством.

Галоперидол близок по структуре к дофаминергическому пронейротоксину 1-метил-4-фенил-1,2,3,4-тетрагидропиридину (МФТП), который, по-видимому, вызывает паркинсонизм у человека. Под воздействием моноаминоксидазы Р450 МФТП окисляется с образованием нейротоксического 1-метил-4-фенилпиридиниевого радикала (МФП+), который обладает избирательностью в отношении дофаминергических нейронов. НФП+ и РНФП+, пиридиниевые метаболиты, обнаруживаются в плазме, крови и моче каждого пациента, принимавшего галоперидол.

Их устойчивые концентрации взаимосвязаны с суточной дозой галоперидола и с соответствующей концентрацией в плазме. Данные о выведении с мочой позволяют предположить, что окисление этих пиридиниевых радикалов представляет собой незначительный путь выведения галоперидола по сравнению с конъюгацией или образованием восстановленного галоперидола.
Период полувыведения галоперидола варьирует от 13 до 35 ч.

д) Клиническая картина отравления галоперидолом. Случайная передозировка галоперидола у 24 детей вызвала нарушение сознания, тремор, гиперрефлексию, акатизию, опистотонус, окулогирныи криз и слюнотечение. Большинство пациентов выздоровели, но у некоторых из них могут остаться побочные экстрапирамидные эффекты.

Критерии нейролептического злокачественного синдрома

е) Лабораторные данные отравления галоперидолом:

- Аналитические методы. Чувствительность метода газовой хроматографии — 500 мкг/л. В связи с большим объемом распределения и относительно низкой концентрацией галоперидола в сыворотке для измерений пригодны только высокочувствительные методы анализа, например радиоиммуноанализ, газовая хроматография и жидкостная хроматография высокого разрешения с электрохимическим обнаружением.

- Уровни в крови. Установить определенную взаимосвязь между концентрациями галоперидола в сыворотке и терапевтическим эффектом довольно трудно. Если пациенты реагируют на галоперидол, для обеспечения положительной реакции желательно, чтобы концентрация лекарства в сыворотке составляла по меньшей мере 5 нг/мл. Максимальная концентрация галоперидола в сыворотке, составившая 28 нг/мл, была отмечена при галоперидоловой интоксикации, когда произошло случайное отравление 24 детей галоперидолом.
Частота побочных эффектов увеличивается, если через 12—14 ч после последнего введения галоперидола его уровни в плазме превышают 6 нг/мл.

- Аномалии. Описаны случаи транзиторного тромбоцитоза, повышенных концентраций трансаминазы в сыворотке и электрокардиографические признаки удлиненного интервала Q—T.

- Вспомогательные исследования. Анализ галоперидола в волосах (в дистальных сегментах) может оказаться полезным для оценки режима лечения и соблюдения предписаний врача пациентом.

Галоперидол

ж) Лечение отравления галоперидолом:
1. Следует стабилизировать деятельность систем дыхания и кровообращения.
2. В случае угнетения дыхания может потребоваться искусственная вентиляция легких.
3. Гипотензию и циркуляторный коллапс следует лечить с помощью внутривенных вливаний плазмозаменителей.
4. Симпатомиметическая вазоконстрикция под воздействием бета-адренергических агонистов (например, эпинефрина) может усилить гипотензию или аритмии.
5. Если с момента проглатывания лекарства прошло не более 4 ч, следует сделать промывание желудка.

6. Возможно, целесообразно применять активированный уголь, но систематических исследований по оценке его воздействия не проводилось.
7. Антидотов нет.
8. Введенные парентерально антихолинергические препараты и препараты против болезни Паркинсона могут облегчить экстрапирамидные реакции.
9. Для выявления признаков удлинения интервала Q— Т или аритмий необходимо контролировать жизненно важные показатели и электрокардиограмму. Мониторинг должен продолжаться в стационаре до тех пор, пока электрокардиограмма не будет нормальной в течение 24 ч.
10. Тяжелую аритмию следует лечить соответствующими антиаритмическими средствами.
11. Форсированный диурез, гемодиализ и гемоперфу-зия, по всей вероятности, будут неэффективными (высокий объем распределения).

Лечение нейролептического злокачественного синдрома

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Злоупотребление холинолитиками – прием холинолитических средств (циклодола, димедрола, атропина, солутана) для достижения состояния эйфории. Обычно носит эпизодический или периодический характер, часто наблюдается при полинаркоманиях и политоксикоманиях. Реже встречается регулярное моно употребление. Препараты вызывают делириозные расстройства сознания с бредом, зрительными галлюцинациями, психомоторным возбуждением и нарушением ориентации в окружающей действительности. Возможно развитие психической и физической зависимости. При длительном злоупотреблении холинолитиками нарушаются функции сердца и легких, развивается органическое поражение ЦНС.

Злоупотребление холинолитиками

Общие сведения

Злоупотребление холинолитиками – регулярный, периодический или эпизодический прием холинолитических средств для достижения состояния эйфории. Встречается преимущественно среди подростков и молодых людей. Препараты обычно принимают с рекреационными целями (в процессе какой-то специфической социальной активности). Злоупотребление холинолитиками нередко сочетается с другими наркоманиями и токсикоманиями. Развитие зависимости возможно даже при нерегулярном приеме холинолитических препаратов.

Первое место по распространенности занимает употребление циклодола. Это психоактивное вещество часто принимают совместно с другими наркотическими и токсическими средствами: транквилизаторами, димедролом, алкоголем, барбитуратами, гашишем. Употребление антигистаминных средств и дурмана как отдельная форма злоупотребления в наши дни встречается редко. Атропинсодержащие и антигистаминные препараты обычно сочетают со спиртными напитками. Димедрол используют как средство для продления эйфории при опийных наркоманиях. Лечение злоупотребления холинолитиками осуществляется специалистами в области наркологии.

Злоупотребление холинолитиками

Холинолитики

Холинолитические средства – большая группа синтетических лекарственных средств и препаратов растительного происхождения, обладающая способностью блокировать ацетилхолиновые рецепторы. В данную группу относят некоторые медикаменты для лечения паркинсонизма (тригексифенидил), антигистаминные препараты (дифенгидрамин, прометазин) и тропановые алкалоиды (гиосциамин, скополамин и атропин), которые содержатся в дурмане, скополии, мандрагоре, белене, красавке и других растениях.

Злоупотребление холинолитиками обусловлено способностью препаратов вызывать психические нарушения при превышении терапевтической дозы. При одновременном употреблении 3-4 терапевтических доз тяжелые расстройства сознания обычно отсутствуют, отмечается подъем настроения, фрагментарные зрительные и слуховые галлюцинации. При дальнейшем увеличении дозы развивается делириозный синдром, включающий в себя бред, развернутые зрительные и слуховые галлюцинации, нарушение ориентировки в окружающем мире и психомоторное возбуждение. Ориентировка в собственной личности сохранена.

Самым распространенным холинолитиком, используемым в качестве наркотического препарата, является циклодол. Реже встречается злоупотребление димедролом, атропинсодержащими растениями (дурманом, беленой) и тареном (апрофеном) – лекарственным средством, используемым для стимуляции родовой деятельности, устранения спазмов при холецистите, спастическом колите, печеночной и почечной коликах, язвенной болезни и некоторых заболеваниях сосудов.

Злоупотребление дурманом, димедролом и тареном

Дурман – дикорастущее растение, в семенах которого содержится скополамин, атропин и другие алкалоиды. Для достижения эйфории семена употребляют внутрь. При приеме 10-15 семян возникает мышечное расслабление, ощущение тепла, головокружение и подъем настроения. Иногда опьянение напоминает эйфорию при гашишизме. Могут наблюдаться диспепсические явления, учащение сердцебиения, шум, чувство распирания или сдавливания в голове. Интоксикация сохраняется в течение нескольких часов, а затем сменяется головной болью, слабостью и разбитостью. Часто отмечаются нерезко выраженные нарушения координации движений.

Изолированное злоупотребление холинолитиком димедролом встречается редко. Обычно препарат принимают одновременно с алкоголем для усиления и своеобразной модификации опьянения. Возможно сочетанное злоупотребление холинолитиком и опийным наркотиком (чаще всего героином) – в этом случае димедрол используют для продления наркотической эйфории. При передозировке препарата развиваются психозы, проявляющиеся галлюцинациями, бредовыми идеями, психомоторным возбуждением и расстройствами сознания.

Нелегальное использование тарена связано с его способностью вызывать галлюцинации. Препарат принимают в дозах, в несколько раз превышающих терапевтические. При употреблении возникает делириозное расстройство сознания в сочетании с яркими слуховыми, зрительными и тактильными галлюцинациями. После выхода из состояния опьянения пациенты сохраняют отрывочные воспоминания о собственных переживаниях. Психическая и физическая зависимость при приеме тарена отсутствует, привыкания не возникает.

Циклодол и развитие зависимости

Циклодол (паркан, паркопан, ромапаркин, артан) – противопаркинсонический препарат, входящий в список жизненно важных лекарственных средств. Используется для устранения побочных эффектов препаратов из группы нейролептиков. У пациентов, страдающих паркинсонизмом, циклодол уменьшает дрожание конечностей, гиперсаливацию и потоотделение. Оказывает влияние на брадикинезию и ригидность. В асоциальной подростковой среде рассматривается, как недорогое средство для достижения необычной эйфории.

Пациенты, страдающие циклодоловой наркоманией, принимают циклодол в таблетках. Для достижения состояния эйфории на начальном этапе обычно достаточно 2-4 таблеток, иногда наркотические эффекты возникают при употреблении терапевтической дозы. В группе риска злоупотребления холинолитиком находятся подростки с аддиктивным поведением, практикующие прием различных психоактивных веществ с целью получения необычных ощущений. Превалирует групповое эпизодическое или периодическое употребление, при этом большинство подростков выбирают циклодол целенаправленно, для получения галлюциногенных эффектов.

Симптомы зависимости от циклодола

В опьянении при злоупотреблении холинолитиком циклодолом различают 4 фазы. Первая фаза (эйфорическая) начинается спустя полчаса после употребления и сопровождается повышением настроения, оптимизмом, склонностью видеть все в розовых тонах. Все негативные переживания становятся незначимыми. Больные подвижны, общительны, рассеяны и непоследовательны, они болтают с другими членами группы, смеются, танцуют и поют.

Через 2-3 часа фаза суженного сознания либо завершается, либо переходит в фазу галлюцинаций. Пациенты перестают ориентироваться во времени и месте. Окружающее кажется им искаженным, необычным. Вначале появляются фрагментарные галлюцинации: отдельные звуки, звонки или щелчки, круги или точки перед глазами. Через некоторое время возникают развернутые сценоподобные галлюцинации фантастического содержания. Галлюцинации могут быть как позитивными, так и ужасными, однако больные не чувствуют страха, даже видя сцены жестокости или отрубленные конечности.

При злоупотреблении холинолитиком настроение больных меняется в зависимости от содержания галлюцинаций. По окончании опьянения пациенты часто сравнивают виденные картины с мультфильмами. На фоне употребления циклодола часто возникают отрицательные галлюцинации. Больным кажется, что какие-то предметы (например, сигарета у них в руке) то появляются, то исчезают. При внешнем осмотре пациентов выявляются тахикардия, повышение артериального давления, ухудшение координации движений и расширение зрачков. Глаза мутные, кожа и слизистые оболочки сухие, бледные.

Злоупотребление холинолитиком может сопровождаться развитием острых психотических состояний. При передозировке возможен острый психоз, сопровождающийся нарушениями сознания. На начальном этапе возникают фрагментарные зрительные галлюцинации: мелкие животные, предметы, насекомые. Затем галлюцинации становятся развернутыми, сценоподобными, угрожающими. Присоединяются бредовые расстройства. Делириозные нарушения сознания дополняются психомоторным возбуждением.

При злоупотреблении холинолитиком в течение 1-1,5 и более лет развивается абстинентный синдром. Первые проявления абстиненции становятся заметными спустя сутки после последнего приема циклодола. Пациенты чувствуют неудовлетворенность и внутреннее напряжение. Нарастает ощущение общего неблагополучия, увеличивается уровень беспокойства. На фоне прогрессирующего ухудшения настроения возникает разбитость и апатия. Трудоспособность снижается. Тонус мышц повышается, движения становятся скованными, лицо приобретает маскообразный вид, отмечается дрожание туловища и конечностей. Пациенты, страдающие от злоупотребления холинолитиком, жалуются на боли в спине. Симптомы абстиненции сохраняются в течение 1-2 недель, а затем сменяются выраженной астенией.

Лечение и прогноз при зависимости от циклодола

Пациентов с циклодоловым делирием госпитализируют в наркологическое отделение. При психомоторном возбуждении применяют фиксацию, чтобы больные не нанесли вреда себе или окружающим. Внутримышечно вводят хлорпромазин или диазепам. После инъекции препарата пациенты засыпают и просыпаются уже в ясном сознании, но с признаками астении. Для профилактики рецидива осуществляют дезинтоксикационную терапию. При необходимости проводят симптоматическое лечение, направленное на восстановление функций различных органов и систем.

Плановое лечение при злоупотреблении холинолитиком включает в себя детоксикационные мероприятия, симптоматическую терапию и коррекционную психотерапию. Для устранения психической зависимости от циклодола и выработки новых паттернов поведения применяют рациональные, поведенческие и суггестивные методики. Индивидуальные консультации дополняют групповыми занятиями. При необходимости приглашают родителей для проведения семейной терапии. Осуществляют мероприятия по социальной реабилитации подростков. Пациенты длительное время находятся под наблюдением нарколога.

Прогноз при злоупотреблении холинолитиком зависит от уровня мотивации больного, тяжести и длительности заболевания. При грамотном комплексном лечении на начальных стадиях болезни многим пациентам удается окончательно избавиться от зависимости. Прогностически неблагоприятными являются случаи постоянного продолжительного злоупотребления, сопровождающиеся органическим поражением ЦНС, расстройствами мышления и снижением критики к своему состоянию. В тяжелых случаях исходом может стать органическая деменция, нарушения деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Читайте также: