Проблемы туберкулеза с млу

Обновлено: 28.03.2024

Главная Архив номеров №3 2019 (65) ПРОБЛЕМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА С МНОЖЕСТВЕННОЙ И ШИРОКОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ ВОЗБУДИТЕЛЯ: МАТЕРИАЛЫ ВОЗ В ПУБЛИКАЦИЯХ РОССИЙСКИХ АВТОРОВ

DOI: 10.21045/2071-5021-2019-65-3-9

Резюме

Актуальность. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в мире в последние годы все еще остается напряженной в связи с распространением туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, которым в 2017 г. заболело 580 тыс. пациентов или 5,6% от их общего числа. В связи с этим материалы Всемирной организации здравоохранения, разработанные на основе системных научных исследований, представляют чрезвычайную важность при разработке национальных стратегий, направленных на снижение распространенности данных форм туберкулеза среди населения.

Цель исследования: анализ материалов Всемирной организации здравоохранения по проблемам туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, использованных российскими авторами в научных публикациях за последние годы.

Материалы и методы: материалы Всемирной организации здравоохранения (N=73) по проблемам туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя за 18 лет (1963, 1994, 1998, 2003-2004, 2006-2018 годы), использованные российскими авторами в 132 научных публикациях.

Результаты: анализ 73 материалов Всемирной организации здравоохранения по проблемам туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, использованных в 132 научных публикациях в течение 18 лет, показал, что наибольший интерес представляли лишь18 материалов, имеющих 77 ссылок, которые были разделены на 4 группы в зависимости от частоты цитирования. Остальные материалы вошли в 5 группу, состоявшую из 55 работ, имеющих в публикациях не более одной ссылки. Результаты исследования показали, что частота ежегодных публикаций, имеющих ссылки на материалы Всемирной организации здравоохранения, была низкой и составляла в среднем 7,3 публикации в течение одного года. За 2010-2017 годы число ежегодных публикаций возросло от 10 до 17, однако их ассортимент оставался скудным и был представлен лишь ежегодными Докладами и рекомендациями. Причинами сложившейся ситуации были следующие: незначительное количество материалов Всемирной организации здравоохранения, изданных на русском языке; недостаточное знание английского языка или его полное отсутствие у многих российских авторов, что ограничивает доступ к первоисточникам, большинство из которых находится в свободном доступе в Интернете; слабые навыки в работе по поиску научных материалов. В результате материалы Всемирной организации здравоохранения, аккумулирующие системные научные исследования по проблемам туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, все еще остаются малодоступными для широкого круга российских ученых.

Ключевые слова: материалы Всемирной организации здравоохранения по проблеме туберкулеза с множественной и широкой устойчивостью возбудителя, диагностика туберкулеза с множественной и широкой устойчивостью возбудителя, лечение туберкулеза с множественной и широкой устойчивостью возбудителя.

MULTY-DRUG RESISTANT TB AND EXTENSIVELY RESISTANT TB: WHO MATERIALS IN PUBLICATIONS OF THE RUSSIAN AUTHORS
Tsybikova E.B, Syunyakova D.A.
Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of the Ministry of Health of the Russian Federation

Abstract

Significance. The epidemic situation of tuberculosis in the world in recent years is still tense due to the spread of multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis, which in 2017 affected 580,000 patients or 5.6% of their total number. In this regard, the materials of the World Health Organization, developed based on systemic research, are of extreme importance to the development of national strategies aimed at reducing the prevalence of these forms of tuberculosis among the population.

The purpose of the study is to analyze the World Health Organization materials on tuberculosis with multiple and extensive drug resistance of the pathogen, used by the Russian authors in scientific publications in recent years.

Materials and methods: materials of the World Health Organization (N=73) on the problems of tuberculosis with multidrug and extensive drug resistance of the pathogen for 18 years (1963, 1994, 1998, 2003-2004, 2006-2018 годы), used by the Russian authors in 132 scientific publications.

Results: the analysis of 73 materials of the World Health Organization on the problems of tuberculosis with multidrug and extensive drug resistance of the pathogen used in 132 scientific publications for 18 years showed that the most interest represented only 18 publications with 77 references, which were divided into 4 groups depending on citation frequency. The rest of the materials were included in group 5, consisting of 55 publications with no more than one reference in publication. The results of the research showed that the frequency of annual publications with references to the materials of the World Health Organization was low and averaged to 7.3 publications over the course of one year. In 2010-2017, the number of annual publications increased from 10 to 17, but their range remained scarce and was represented only by annual Reports and recommendations. The reasons for this situation were the following: a small amount of materials of the World Health Organization published in Russian; lack of knowledge of the English language or its complete absence in many Russian authors, which limits access to primary sources, most of which are freely available in Internet; weak skills in the search for scientific materials. As a result, materials of the World Health Organization, accumulating systemic research on the problems of tuberculosis with multiple and extensive drug resistance of the pathogen, still remain inaccessible to a wide range of the Russian scientists.

Keywords: The World Health Organization materials on the problems of tuberculosis with multidrug and extensively drug resistance of the pathogen, diagnosis of tuberculosis with multidrug and extensively drug resistance of the pathogen, treatment of tuberculosis with multidrug and extensively drug resistance of the pathogen.

Введение

Среди стран Европейского региона ВОЗ Россия является страной, где за последние 17 лет заболеваемость туберкулезом снизилась в 1,8 раза или с 88,2 на 100 тыс. населения в 2001 г. до 48,3 в 2017 г. Вместе с тем, за последние годы в России возросла заболеваемость туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией (ТБ/ВИЧ), с 2,1 в 2005 г. до 7,1 на 100 тыс. населения в 2017 г., сопровождающаяся значительным ростом числа смертельных исходов, обусловленных распространением МЛУ-ТБ и туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью возбудителя (ШЛУ-ТБ) среди пациентов с ВИЧ-инфекцией [3,4,5]. В 2014 г. резолюцией 67-й сессии ВОЗ была принята новая стратегия, направленная на ликвидацию туберкулеза к 2035 году, которая была одобрена всеми странами участницами ВОЗ, в том числе и Россией [1,4,6,7,8]. Одним из основных условий данной стратегии явилось ускорение темпов снижения заболеваемости и смертности от туберкулеза путем совершенствования методов диагностики и лечения МЛУ-ТБ, в том числе сочетанного с ВИЧ-инфекцией. Вместе с тем внедрение данных методов требует значительных инвестиций, обусловленных необходимостью внедрения современных методов молекулярной диагностики МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ, а также гарантированного наличия всего спектра медицинских препаратов для проведения надлежащего лечения пациентов с МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ [1,2,4,8].

В связи с вышеизложенным материалы ВОЗ, разработанные на основе системных научных исследований, представляют чрезвычайную важность при разработке национальных стратегий, направленных на снижение распространенности МЛУ-ТБ и ТБ/ВИЧ среди населения.

Цель исследования: анализ материалов ВОЗ по проблемам МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ, использованных российскими авторами в научных публикациях за последние годы.

Материалы и методы исследования

Результаты

Список материалов ВОЗ (N=18) наиболее часто цитируемых в публикациях российских авторов (N=77), 2000-2018 годы

Название Частота цитирования Всего
1-я группа более 5 33
*1 Global tuberculosis report 2016. (Доклад о глобальной борьбе с туберкулезом, 2016) 10
*9 Global TB Report 2013 (Доклад о глобальной борьбе с туберкулезом, 2013) 9
*10 Global tuberculosis report 2017 (Доклад о глобальной борьбе с туберкулезом, 2017) 7
*11 Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis (Руководство по программному ведению лекарственно-устойчивого туберкулеза, 2011) 7
2-я группа не менее 5 20
*47 Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB): 2010 global report on surveillance and response (Туберкулез с множественной и широкой лекарственной устойчивостью (МЛУ/ШЛУ-ТБ, 2010) 5
*13 WHO, Global tuberculosis control (Доклад о глобальной борьбе с туберкулезом, 2010) 5
*4 Доклад о глобальной борьбе с туберкулезом, 2014 (Доклад о глобальной борьбе с туберкулезом, 2014) 5
*14 Global tuberculosis report 2015 (Доклад о глобальной борьбе с туберкулезом, 2015) 5
3-я группа не менее 3-х 12
*15 Towards universal access to diagnosis and treatment of multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis by 2015 (На пути к всеобщему доступу к диагностике и лечению туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью к 2015 году) 3
*16 Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis (Emergency update 2008) (Руководство по программному ведению лекарственно-устойчивого туберкулеза, обновленное 2008) 3
*17 Global TB Report 2011 (Доклад ВОЗ о глобальной борьбе с туберкулезом, 2011) 3
*18 The use of bedaquiline in the treatment of multidrug-resistant tuberculosis. Interim policy guidance, 2013 (Руководство (предварительное) по использованию бедаквилина для лечения пациентов с МЛУ-ТБ,2013) 3
4-я группа не менее 2-х 12
*19 Рекомендации по лечению резистентных форм туберкулеза. Женева: ВОЗ, 1998. Пер. с англ. 2
*20 Global Tuberculosis Control, 2009 (Доклад о глобальной борьбе с туберкулезом, 2009) 2
*21 Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis, 2006 (Руководство ВОЗ по программному ведению лекарственно-устойчивого туберкулеза, 2006) 2
*22 Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis, 2014 (Дополнительное пособие к Руководству ВОЗ по программному ведению лекарственно-устойчивого туберкулеза, 2014) 2
*23 World Health Organization. WHO treatment guidelines for drug-resistant tuberculosis, 2016 (Руководство по лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза (обновленная версия), 2016) 2
* 24 Руководство по ведению пациентов с латентной туберкулезной инфекцией, 2015 (Руководство по ведению пациентов с латентной туберкулезной инфекцией, 2015) 2
5 группа 1 раз 55
Остальные материалы ВОЗ 1
ИТОГО: 132

Приложение: *номер в списке публикаций

В 1-й группе было представлено 4 материала ВОЗ [1,9,10,11], результаты которых были процитированы в 33 научных публикациях российских авторов, что составляло 25% от их общего числа, а частота цитирования составляла более 5 (таб.1):

2-я группа состояла из 4-х материалов ВОЗ [47,13,4,14], которые также вызвали большой интерес со стороны российских исследователей и были упомянуты ими в 20 научных публикациях, что составляло 15% от их общего числа. При этом каждый материал ВОЗ был процитирован не менее 5 раз (таб.1):

3-я группа включала в себя 4 материала ВОЗ [15,16,17,18] также представлявших большой интерес для российских исследователей, в связи с чем каждый из материалов был использован ими в научных публикациях не менее 3 раз и в целом они были упомянуты в 12 научных публикациях, что составило 9% от их общего числа (таб.1):

4-я группа состояла из 6 материалов ВОЗ [19,20,21,22,23,24], которые также вызвали большой интерес со стороны российских исследователей, в связи с чем каждый из материалов был процитирован в научных публикациях не менее 2 раз и в целом материалы ВОЗ из данной группы были упомянуты в 12 научных публикациях, что составило 9% от их общего числа (таб.1):

Кроме того, 55 материалов ВОЗ [2,3,5,6,7,12,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73] были процитированы по 1-му разу в публикациях российских авторов, что составило 42% от их общего числа (таб.1). В данных материалах был представлен весь спектр вопросов, касающихся выявления, диагностики, лечения и предупреждения распространения МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ.

Число российских публикаций, имеющих ссылки на материалы ВОЗ по проблемам МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ, 1963, 1994, 1998, 2003-2004, 2006-2017 годы

Годы Число публикаций
1963 1
1994 1
1998 1
2003 2
2004 3
2006 4
2007 5
2008 7
2009 3
2010 10
2011 17
2012 9
2013 10
2014 15
2015 16
2016 17
2017 10
2018 1
Итого: 132

За последние годы в России проблемы МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ, особенно в сочетании с ВИЧ-инфекцией, занимают центральное место во фтизиатрии, что обусловлено низкой эффективностью лечения и высокой смертностью среди пациентов данной группы. В связи с этим возросло число российских научных публикаций, посвященных различным аспектам данной проблемы. Однако, материалы ВОЗ, освещающие широкий круг вопросов по проблемам МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ и имеющие приоритетное значение в разработке национальных программ, все еще достаточно редко используются российскими авторами в своих научных публикациях.

Основными причинами сложившейся ситуации, по-видимому, являются следующие: во-первых, отсутствие или незначительное количество материалов ВОЗ, посвященных данным проблемам, изданных на русском языке. Во-вторых, недостаточное знание английского языка или его полное отсутствие у многих российских авторов, что ограничивает доступ к первоисточникам, большинство из которых в настоящее время находится в свободном доступе в Интернете. И, в-третьих, наличие слабых навыков в работе по поиску необходимых научных материалов ВОЗ, что приводит к ограничению числа ссылок в научных публикациях.

Выводы: проведенное исследование показало, что материалы ВОЗ, аккумулирующие системные научные исследования по проблемам МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ, выполненные с учетом качества и степени научной доказанности и ориентированные на их широкое внедрение при разработке национальных стратегий, все еще остаются малодоступными для широкого круга российских ученых, изучающих данные проблемы.

У 147 больных впервые выявленным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза (МЛУ МБТ) изучены результаты лечения и диспансерного наблюдения. Первичная МЛУ МБТ определена при распространенных деструктивных формах туберкулеза легких, отмечается устойчивость к сочетанию основных и резервных противотуберкулезных препаратов, что указывает на тяжелый характер резистентности, сложно поддающийся лечению и реабилитации. Проведение эффективного лечения и диспансерного наблюдения осложняется особенностью социального портрета больного туберкулезом: алкоголизм встречается в 52 %, пребывание в пенитенциарных учреждениях в анамнезе – в 25 % случаев, половина больных в течение длительного (более 2 лет) времени не имела работы. Необходимо разработать комплексную методику организации лечения, диспансерного учета и наблюдения больных туберкулезом с МЛУ МБТ, которая позволит повысить эффективность лечения данной категории больных и снизить распространенность лекарственно-устойчивых возбудителей заболевания.


1. Богородская Е.М. Пути совершенствования организации лечения больных туберкулезом: автореф. дис. . д-ра мед. наук. – М., 2009. – 45 с.

2. Данилова Е.В. Особенности клинического течения и эффективность лечения больных туберкулезом органов дыхания с первичной лекарственной устойчивостью: автореф. дис. . канд. мед. наук. – М., 2005. – 26 с.

3. Кравченко А.Ф., Иванов Ю.С., Шамаев В.Е. Значение торакопластики при лекарственно-устойчивом деструктивном туберкулезе легких // Материалы научно-практической конференции, посвященной 5-летию образования Института здоровья Академии наук Республики Саха (Якутия) (Якутск, 16 июня 2001 г.). – Якутск, 2001. – С. 102–105.

4. Казенный Б.Я. Клиническое и эпидемиологическое значение первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза: автореф. дис. . канд. мед. наук. – М., 2004. – 28 с.

5. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза у впервые выявленных больных туберкулезом легких / Т.А. Худушина, Е.П. Волошина, Н.В. Адамович, М.Г. Маслакова, Н.Д. Терехова // Проблемы туберкулеза. – 2005. – № 12. – С. 37–39.

6. Медикаментозные осложнения при лечении IV режимом химиотерапии больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя / В.С. Боровицкий, В.Ю. Мишин, Ю.Г. Григорьев, С.П. Завражнов, А.С. Кононец, Г.В. Мякишева, Н.Е. Хорошилова, А.Ю. Андрианова, А.В. Мишина // Туберкулез и болезни легких (IX съезд фтизиатров России). – 2011. – № 4. – С. 63–64.

7. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Васильева И.А. Эффективность лечение туберкулеза легких, вызванного микобактериями с множественной лекарственной устойчивостью // Проблемы туберкулеза. – 2002. – № 12. – С. 18–23.

8. Петренко Т.И., Рейхруд Т.А. Особенности ведения больных туберкулёзом легких с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя и сопутствующими хроническими гепатитами В и/или С // Совершенствование оказания медицинской помощи больным туберкулезом: материалы конф.. сб. ст. – Омск, 2011. – С. 21–25.

9. Проблемы медико-социальной помощи больным туберкулезом на современном этапе / В.А. Краснов, И.В. Калачев, О.В. Ревякина, Д.В. Степанов // Актуальные проблемы и перспективы развития противотуберкулезной службы в Российской Федерации: Материалы 1-го Конгресса национальной ассоциации фтизиатров. – СПб., 2012. – С. 311–313.

10. Системный подход к управлению ситуацией с туберкулезом / В.А. Краснов, И.В. Калачёв, А.В. Свистельник и др. – Новосибирск: Наука, 2008. – 324 с.

11. Скачкова Е.И. Причины, факторы и группы риска формирования лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза: автореф. дис. . канд. мед. наук. – М., 2003. – 30 с.

13. Характеристика лекарственно устойчивых субпопуляций микобактерий туберкулеза на территории Сибири и Дальнего Востока / Ю.Н. Курунов и др. // Туберкулез – старая проблема в новом тысячелетии: международ. конф. (Новосибирск, 1–5 июня 2002 г.). – М., 2002. – С. 103–105.

15. Эффективность лечения деструктивного туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий / В.Ю. Мишин, В.И. Чуканов, Ю.Г. Григорьев, А.Н. Наумова, К.И. Аксенова, А.С. Кононец, Л.Н. Голубева, Т.В. Мякишева, Н.Е. Хорошилова // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. Тез. VII Международ. конф. – 2005. – Т. 7, № 2. – С. 44.

В настоящее время одной из основных проблем фтизиатрии является множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза (МЛУ МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП) основного ряда. В каждом регионе для организации успешной борьбы с туберкулезом, планирования и проведения мероприятий по сокращению резервуара туберкулезной инфекции необходимо иметь четкое представление о распространенности МЛУ штаммов возбудителя среди больных с бактериовыделением [1, 4, 5, 8, 13–15].

Известно, что наличие у больного туберкулезом легких лекарственной устойчивости МБТ существенно снижает эффективность лечения, приводит к формированию хронических форм, устойчивого бациллярного ядра, повышает показатель смертности [3, 4, 7, 9, 11, 12].

Неблагоприятные социальные и экономические условия жизни отдельных групп населения, а также обусловленная этими условиями социальная дезадаптация пациентов, нарушения и прерывания режима химиотерапии, отрывы от лечения и наблюдения создают благоприятные условия для формирования, размножения и распространения лекарственно-устойчивых штаммов МБТ. При наличии исходной первичной множественной устойчивости МБТ наблюдается высокая вероятность хронизации туберкулезного процесса. Накопление неэффективно пролеченных больных с МЛУ МБТ способствует дальнейшему распространению возбудителя туберкулеза среди населения, инфицированию и новым случаям заболевания [1, 5, 6, 10].

Для мониторинга лечения больных с МЛУ МБТ рекомендованные временные рамки анализа исходов химиотерапии должны отражать продолжительность соответствующих режимов, поэтому когортный анализ рекомендуют проводить через 24 мес.

Цель исследования: оценить результаты лечения и диспансерного наблюдения впервые выявленных в 2006–2010 гг. больных туберкулезом легких с МЛУ МБТ.

Материал и методы исследования

Результаты исследования и их обсуждение

За последние годы в г. Якутске наблюдается заметное повышение частоты первичной множественной лекарственной резистетности среди впервые выявленных больных туберкулезом легких с бактериовыделением: от 17,6 % за 2008 г. до 28,3 % за 2010 г., т.е. в 1,6 раза. За период исследования в годовых когортах впервые выявленных больных с МЛУ МБТ наблюдалось всего 147 чел.: в 2006 г. – 16 больных, в 2007 г. – 34, в 2008 г. – 29, в 2009 г. – 26 и в 2010 г. – 42 чел., что свидетельствует о сохраняющейся тенденции к возрастанию лекарственно-устойчивого туберкулеза легких. В исследование включены взрослые больные туберкулезом легких, все ВИЧ-отрицательные.

При изучении возрастно-половой характеристики больных установлено, что среди впервые выявленных преобладают мужчины – 53 (69,4 %) чел. В распределении больных по возрасту как среди женщин, так и у мужчин установлено превалирование лиц в возрасте от 20 до 39 лет – 63 (42,8 %) чел., что говорит о том, что большинство заболевших ‒ люди трудоспособного возраста.

При оценке семейного положения выявлено, что состояли в браке или имели гражданскую семью на момент заболевания 39 (26,5 %) чел., разведенные лица составили 14 (9,5 %) чел., все остальные считают себя одинокими – 94 (63,9 %). По этнической характеристике больных с МЛУ МБТ существенной разницы не наблюдается: коренные жители составили – 67 (45,5 %), приезжие – 80 (54,5 %) чел.

При анализе профессионального состава больных с МЛУ МБТ обращало на себя внимание то, что большая часть лиц трудоспособного возраста не имеют постоянного места работы – 50,3 % (74 чел.), рабочие составили 12,3 % (18 чел.), служащие – 18,3 % (27 чел), студенты – 9,5 % (14 чел.), пенсионеры – 2,1 % (3 чел.) и инвалиды по соматическим заболеваниям – 7,5 % (11 чел.). У 1/4 больных в анамнезе отмечено пребывание в учреждениях пенитенциарной системы.

Новые случаи туберкулеза легких выявлялись как при обращении больных в лечебно-профилактические учреждения с изменениями в самочувствии – 44,3 % (65 чел.), так и при прохождении профилактического осмотра – 41,8 % (62 чел.), кроме того, при привлечении противотуберкулезным диспансером лиц, состоящих в контакте с туберкулезным больным, выявлено 13,9 % (20 чел.).

В клинической характеристике впервые выявленного туберкулеза легких с МЛУ преобладает инфильтративная форма – 89 (60,5 %) чел., диссеминированная составила 30 (20,4 %), очаговая – 20 (13,6 %), регистрировано по три случая казеозной пневмонии (2,0 %) и фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (2,0 %) и два случая туберкуломы (1,5 %).

У всех больных туберкулезный процесс выявлен в фазе распада, у 40 (41,6 %) деструкции имелись в обоих легких, у 36 (37,5 %) больных они имели множественный характер, т.е. более двух полостей распада, в 20 (20,8 %) случаях имелись крупные полости, т.е. более 4 см в диаметре.

Характеристика резистентности возбудителя туберкулеза к антибактериальным препаратам приведена в табл. 1.

Характеристика лекарственной устойчивости у впервые выявленных больных туберкулезом легких с МЛУ МБТ

Туберкулез органов дыхания с множественной лекарственной устойчивостью – это туберкулезное поражение органов дыхания, вызваннное МБТ, штаммы которого устойчивы, по меньшей мере, к рифампицину[1].


Название протокола: Туберкулез органов дыхания с множественной лекарственной устойчивостью у взрослых

Пользователи протокола: фтизиатры, торакальные хирурги, врачи общей практики, терапевты, пульмонологи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [17].
Шкала уровня доказательности:

Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).

Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.

Классификация

- туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

- биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза крови);

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО [7,17,18]:

- биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, электролиты, глюкоза крови);

- проба Реберга (для определения фильтрационной способности почек перед назначением и контроля химиотерапии);

- ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО [7,17]:

- анализ крови на онкомаркеры.

- боли в грудной клетке.

- сопутствующие патологии с высоким риском заболевания туберкулезом.

- общий осмотр (кахексия, бледность кожных покровов, на стороне поражения легкого выявляются западения межреберных промежутков, западение над- и подключичных ямок, опущение плеча на стороне поражения);

- аускультация (дыхание бронхиальное, ослабленное, в области локализации каверны выслушиваются влажные хрипы различного калибра в зависимости от диаметра дренирующих бронхов).

- общий анализ крови - норма или снижение показателей красной крови: анемия, лейкоцитоз, моноцитоз, лейкопения, ускорение СОЭ;

- выделение ДНК из биологического материала определяет наличие фрагментов ДНК МБТ и чувствительность к рифампицину;

- бактериологическое исследование мокроты, смывов из бронхов на микобактерию туберкулеза (выделение чистой культуры) – обнаруживаются рост единичных или колоний МБТ;

- рентгенография обзорная органов грудной клетки (2 проекции) - см. таблицу 1.

1) участок затенения (напоминающий пневмонию) – первичный аффект, негомогенного характера, с размытыми контурами 2) лимфангит 3) лимфаденит (симптом биполярности).

корень легкого: ассиметрия, односторонее расширение верхнего средостения, увеличение в ширину или в длину, перифокальная реакция;

проекция стволового бронха (при правосторонней локализации) завуалирована или совсем не определяется;

- консультация инфекциониста при выявлении инфекционных заболеваний и развития токсического гепатита;

- консультация акушер-гинеколога при наличии беременности/при выявлении патологии репродуктивных органов.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз [4]

Таблица – 2. Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких.

Признаки Инфильтративный туберкулез Пневмония Эозинофильный инфильтрат Периферический рак
Начало заболевания Чаще подострое, малосимптомное Чаще острое Чаще острое, малозаметное Чаще незаметное
Характерные данные анамнеза Контакт с ТБ или остаточные изменения ТБ Контакт по ОРВИ, простуда, пневмония Отягощенный аллергологический анамнез Нет
Влажные хрипы в легких Возможно, особенно при деструкции Часто Редко Нет
Изменения гемограммы Лейкоцитоз с нейтрофилезом Лейкоцитоз, повышение СОЭ Эозинофилия крови Анемия, повышение СОЭ в поздних стадиях
Бактериология мокроты МБТ(+) Вирусно-бактериальная патогенная флора - Обычная сапрофитная флора
Цитология Мокроты - - Эозинофилы Иногда атипические клетки
Бронхоскопия У 20-40% ТБ бронхов Катаральный эндобронхит - Возможно опухолевое поражение бронхов
По рентгенологическим признакам.
Локализация тени Чаще верхнезадние отделы Чаще средние и нижние отделы
Характер тени Зависит от типа инфильтрата Средней или малой интенсивности (сегмент или доля) Гомогенная малой интенсивности, может быть много теней Единичная интенсивная
Легочной рисунок Усилен Не изменен
Вовлечение корня Редко Часто Редко
Динамика При лечении возможно рассасывание за 6-8 мес Быстрое исчезновение теней Исчезновение за 6-12 дней. Возможно появление в других местах Удвоение тени за полгода

Таблица – 3. Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких

Таблица – 4. Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза легких

Таблица - 5. Дифференциальная диагностика туберкуломы легких

Таблица – 6. Биохимические изменения в плевральных выпотах для дифференциальной диагностики.

Таблица – 7. Дифференциальная диагностика плевритов (продолжение).

Таблица – 9. Дифференциальная диагностика плевритов (продолжение).

Таблица – 10. Дифференциальная диагностика плевритов (продолжение).

Таблица – 11. Дифференциальная диагностика цирротического туберкулеза легких

Лечение

Цель лечения – ликвидация клинических признаков туберкулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса больных [2,3].

- лечение с бактериовыделением (интенсивная фаза) – проводится в стационарных условиях, в последующем после достижения конверсии мазка, лечения продолжается в амбулаторных условиях.

- лечение/контроль приѐма всех предписанных лекарственных средств проводится под непосредственным наблюдением квалифицированного медицинского работника;

При росте вторичной флоры в патологическом материале применяются антибиотики с учетом определения чувствительности патологической флоры к препаратам.

Диета – стол №11 (питание пациентов с МЛУ ТБ, получающих лечение ПВР осуществляется 5 раз в сутки и его калорийность должна составлять не менее 6 тыс. ккал).

Перевод на поддерживающую фазу по IV режиму проводится при наличии двух последовательных отрицательных результатов посевов мокроты при наличии положительной клинико-рентгенологической динамики.

Капреомицин/канамицин/амикацин + офлоксацин (левофлоксацин) + этионамид (протионамид) + циклосерин + пиразинамид + ПАСК; (при сохраненной чувствительности к этамбутолу – Е можно подключить в схему на весь курс лечения)


Таблица– 12. Рекомендуемые суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых. [1,4,6] (УД - D).


Таблица – 13. Рекомендуемые суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых в поддерживающей фазе.

Курс приема препаратов:
- прием препаратов проводится ежедневно;
- суточная доза препаратов принимается в один прием (в интенсивной фазе – 7 дней в неделю, в поддерживающей фазе – 6 дней в неделю);
- в случае возникновения признаков непереносимости суточную дозу можно разделить на два и более приема [1].

При побочных реакциях на ПТП:
- меняется кратность, время приема и способ введения препаратов;

- после временной отмены препаратов при выраженных аллергических реакциях лечение возобновляется сниженной дозой препарата, которая постепенно повышается до необходимой суточной дозы [2].

- при некупируемых побочных явлениях какого-либо противотуберкулезного препарата производится его временная или полная отмена.

- при неэффективности лечения токсического гепатита и аллергических реакций проводится плазмаферез [1,2].

- медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.

- туберкулез гортани, трахеи и бронхов, для улучшения дренажной функции бронхов и улучшения кровотока в зоне поражения;

- для повышения информативности микробиологического обследования, в тех случаях, когда мокрота не отделяется, рекомендуется провоцировать ее отхождение при помощи раздражающих ингаляций;

- с целью улучшения отделения контрастного вещества после бронхографии, ликвидации обтурационного ателектаза.

- туберкулѐз трахеи или крупных бронхов, при наличии лимфобронхиальных свищей (для удаления грануляций и бронхолитов);

-несостоятельность культи бронха после операции (для удаления лигатур или танталовых скобок и введения медикаментов);

- после различной резекционных операции на органах грудной клетки с целью профилактики формирования остаточной полости.

Лечебно-физическая культура (см. приложение 1).

- необходимо следить за тем, чтобы ожидающие своей очереди потенциально заразные пациенты туберкулезом не находились вместе с пациентами, у которых отсутствуют симптомы похожие на туберкулез, или среди пациентов детского возраста;

- лиц, кашляющих более двух недель, следует рассматривать как пациентов с подозрением на туберкулез. Таких пациентов следует пропускать вне очереди для сокращения времени их пребывания среди других пациентов;

- в кабинете для обследования не допускается пребывание более одного пациента в целях снижения риска передачи инфекции другим пациентам.

- пациенты с подозрением на туберкулез должны быть размещены отдельно от других пациентов, в отдельных палатах или боксах (УД - GPP);

- лица с установленной лекарственно-устойчивой формой туберкулеза или с подозрением на нее должны быть изолированы от пациентов из общих палат и от других пациентов с подозрением на туберкулез (УД - GPP);

- своевременно начатое непрерывное, контролируемое лечение больных туберкулезом - является одним из лучших и надежных методов профилактики туберкулеза. Именно прием ПТП обеспечивает прекращение бактериовыделения у больного человека, следовательно, прерывается процесс передачи инфекции и заражения окружающих лиц;

- применение индивидуальных средств защиты: маски (для пациентов), респираторы (для медработников) (УД - GPP).

- соблюдение правил гигиены кашля. Это простой, недорогой и эффективный метод профилактики передачи МБТ. Существуют простые правила, который должен соблюдать каждый человек при кашле и чихании:

- при кашле и чихании необходимо использовать носовой платок, предпочтительнее применять одноразовые бумажные платки, которые выбрасываются сразу после использования;

- при отсутствии носового платка, заболевшие лица должны чихать и кашлять в сгиб локтя, а не в ладони, т.к. традиционное прикрывание рта ладонью приводит к распространению инфекции через руки и предметы обихода;

- по возможности, избегать в закрытых помещениях кашляющих и чихающих людей и держаться от них на расстоянии;  в общественных местах больным с кашлем рекомендуется носить маски с целью уменьшения риска передачи инфекции окружающим людям.

Дальнейшее ведение:
- после завершения лечения наблюдаются в туберкулезном диспансере по месту жительства по 2 группе ДУ;
- срок наблюдения больных с МОИ – 1 год, с БОИ – 2 года;
- обследование 2 раза в год (ОАК, ОАМ, микроскопия мокроты, посев, рентгено-томография);
- дополнительные методы обследования по показаниям;
- после снятия с учета по 2 ГДУ наблюдение у ВОП или терапевта в поликлинике по месту прикрепления в группе риска с обязательным прохождением ФГ-обследования 1 раз в год.

- стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическим и бактериологическим исследованиями;

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Амикацин (Amikacin)
Аминосалициловая кислота (Aminosalicylic acid)
Канамицин (Kanamycin)
Капреомицин (Capreomycin)
Левофлоксацин (Levofloxacin)
Офлоксацин (Ofloxacin)
Пиразинамид (Pyrazinamide)
Протионамид (Prothionamide)
Циклосерин (Cycloserine)
Этамбутол (Ethambutol)
Этионамид (Ethionamide)

Госпитализация

- легочно-сердечная недостаточность 3-4 степени.

- побочные реакции на противотуберкулезное лечение (аллергические, токсические, токсико-аллергические реакции);

- состояния при легочном туберкулезе, требующие круглосуточного врачебного наблюдения, обусловленные осложнением и/или нарушением функции органов и систем, а также хирургическим лечением;

- дифференциально-диагностические случаи, требующие инвазивных вмешательств: открытая биопсия, торакоскопия, ригидная бронхоскопия, пункция перикарда и другие;

Информация

Источники и литература

Информация

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.


Общетонизирующие и статические и динамические упражнения

Ключевые слова: лечение туберкулеза легких, множественная лекарственная устойчивость, широкая лекарственная устойчивость, безопасность лекарственной помощи.

Clinical effectiveness of new drugs in the treatment of pulmonary tuberculosis with multi-drug-resistant and extensively-drug-resistant pathogen
Kildyusheva E.I. 1 , Egorov E.A. 1 , Skornyakov S.N. 1 , Medvinsky I.D. 1 , Zaletaeva G.E. 1 , Podgaeva V.A. 2 , Lugovkina T.K. 2 , Okhtyarkina V.V. 2 , Kravchenko M.A. 1 , Fadina O.V. 1 , Schipunov S.V. 1 , Guschin A.C. 3

Key words: treatment of pulmonary tuberculosis, multiple drug resistance, extensively- drug resistance, drug safety.
For citation: Kildyusheva E.I., Egorov E.A., Skornyakov S.N. et al. Clinical effectiveness of new drugs in the treatment of pulmonary tuberculosis with multi-drug-resistant and extensively-drug-resistant pathogen // RMJ. 2017. № 18. P. 1288–1295.

В статье представлена клиническая результативность новых лекарственных препаратов в схемах лечения туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Прозрачность исследования. Авторы не получали грантов, вознаграждений или спонсорской помощи при подготовке данной статьи. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы принимали участие в разработке концепции, дизайна работы и написании
рукописи. Окончательная версия рукописи одобрена всеми авторами.

Актуальность

На фоне стабилизации заболеваемости туберкулезом в России в последнее десятилетие происходит изменение структуры лекарственной чувствительности микобактерии туберкулеза (МБТ). На первый план вышла проблема лекарственно-устойчивого туберкулеза, особенно с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) и широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ) возбудителя. Так, в 2013 г. в Российской Федерации среди впервые выявленных бациллярных больных туберкулезом органов дыхания доля пациентов, выделяющих МБТ с МЛУ к противотуберкулезным препаратам (ПТП), составила 17,3%, а среди всех больных туберкулезом различной локализации с бактериовыделением – 40,0% [1]. В 2015 г. отмечено увеличение доли впервые выявленных больных с МЛУ-туберкулезом до 23,0%, а среди всех больных туберкулезом с бактериовыделением – до 47,5%. В Уральском Федеральном округе эти цифры составили 24,1 и 50,2% соответственно [2]. Доля пациентов с выделением МБТ с ШЛУ возбудителя среди всех случаев бактериовыделения в России составляет в настоящее время более 10% [1].
Лечение больных туберкулезом с МЛУ/ШЛУ возбудителя проводится в России в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, утвержденными приказом Минздрава России от 29.12.2014 № 951 [3, 4].
При лечении этой категории больных у врача существенно ограничены возможности формирования эффективных режимов химиотерапии. Это связано не только с плохой переносимостью противотуберкулезных препаратов, наличием сопутствующей патологии, но и с лекарственной устойчивостью к имеющимся в распоряжении клинической практики ПТП [5, 6]. В связи с этим изучение клинической результативности и эффективности новых лекарственных препаратов для лечения туберкулеза имеет большое практическое значение [7].
Цель исследования: оценка клинической результативности и безопасности включения в схемы противотуберкулезной химиотерапии новых комбинаций ПТП при лечении легочного туберкулеза с МЛУ/ШЛУ возбудителя.

Материал и методы

Результаты исследования

Изопаск

Перхлозон ®

Бедаквилин

Полностью 24-недельный курс завершили 110 (98,2%) человек основной группы и 107 (97,2%) – контрольной группы (t=0,3448, p>0,05). Причиной прекращения терапии у 2–х пациентов основной группы послужили НЯ III степени. Отмечалось удлинение интервала QT до 520 мс к 2-му месяцу терапии, связанное с приемом Бедаквилина, расцененное как серьезная угроза жизни, Бедаквилин был отменен. Через 2 нед. после отмены препарата интервал QT нормализовался. У 3-х пациентов группы сравнения причиной прекращения терапии явилось нарушение протокола.
Другие НЯ I и II степени выраженности (слабой и умеренной степени по CTCAE) были отмечены у 64 (57,4%) пациентов основной группы и у 69 (62,7%) – контрольной группы (p>0,05). Среди НЯ преобладали гастроинтестинальные – 44,4%, нейротоксические – 23,8%, гепатотоксические – 19,0%, артралгические – 7,9%, аллергические – 4,8%. Все они были слабой или умеренной степени выраженности по CTCAE и не связаны с исследуемым препаратом.
Бактериовыделение, подтвержденное методом посева, прекратилось в основной группе у 59,8%, в контрольной – у 36,6% пациентов (t=1,9733, p<0,05), закрытие полости деструкции отмечено соответственно у 23,9% и 15,4% (t=1,1184, p>0,05), прогрессирование процесса – у 15,2% и 28,2% (t=1,9883, p <0,05).

Хиксозид

Выводы :


Для цитирования: Самойлова А.Г., Васильева И.А., Багдасарян Т.Р., Моисеева С.В. Левофлоксацин в лечении больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. РМЖ. Медицинское обозрение. 2013;21(19):973.

По оценке ВОЗ, Российская Федерация включена в список стран с высоким бременем туберкулеза, где отмечается 80% всех предполагаемых новых случаев туберкулеза в мире (22 страны). На долю РФ приходится 1,7% от общего числа заболевших во всем мире [8, 18]. Значение показателя заболеваемости туберкулезом достигло в 2011 г. 73 на 100 тыс. населения, было выявлено 104 320 больных туберкулезом. Показатель смертности в течение последних 6 лет составил 14,2 на 100 тыс. населения, туберкулез унес жизни 20 270 человек в 2011 г. [8].

1 Дозы противотуберкулезных препаратов приведены из расчета на вес больного 60 кг.

Литература
1. Богородская Е.М., Смердин С.В., Стерликов С.А. Организационные аспекты лечения больных туберкулезом в современных социально-экономических условиях. М., 2011. 215 с.
2. Васильева И.А., Самойлова А.Г., Эргешов А.Э. и др. Диагностика и лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. Методические материалы к проведению цикла тематического усовершенствования. М., 2012. 653 с.
3. ВОЗ, Европейское региональное бюро. Комплексный план действий по профилактике и борьбе с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью в Европейском регионе ВОЗ, 2011–2015 гг. Баку, 2011.
4. Мишин В.Ю., Пунга В.В., Белоусов Ю.Б., Белоусов Д.Ю. Клинико-экономическая оценка лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза легких // Качественная клиническая практика. 2004. № 3. С. 39–52.
5. Пасечников А.Д., Рич М.Л. (ред.). Руководство по лечению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. М.: Партнеры во имя здоровья, 2003. 173 c.
6. Регистр лекарственных средств России. 2013.
7. Рудой Н.М. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза. М., 1969. 287 c.
8. Туберкулез в Российской Федерации. 2011 г. Аналитический обзор статистических показателей, ис¬пользуемых в Российской Федерации. М., 2012. 246 c.
9. Туберкулез: выявление, лечение и мониторинг по К. Томену. Вопросы и ответы / под ред. Т. Фридена / пер. с англ. 2-е изд. Женева: ВОЗ. 387 с.
10. Челенкова И.Н., Крылов И.А., Арутюнова А.Б., Утешев Д.Б., Бунятян Н.Д. Некоторые аспекты применения препарата Глево при лечении бронхолегочных заболеваний // РМЖ. 2012. № 26. С. 1336.
11. Шилова М.В. Эпидемическая обстановка с туберкулезом в Российской Федерации, в мире и организация противотуберкулезной помощи в России // Эпидемиология, гигиена и санитария. Эпидемиология. Т. 2. 2011.
12. Bernardo J., Yew W.W. How are ae creating fluoroquinolone-resistant tuberculosis // Am J Respir Crit Care Med. 2009. № 180. Р. 288–289.
13. Caminero J., Sotgiu G., Zumla A. et al. Best drug treatment for multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis // Lancet Infect Dis. 2010. № 10. Р. 621–629.
14. Ginsburg A.S., Woolwine S.C., Hooper N. The rapid development of fluoroquinolone resistance in M. Tuberculosis // N Engl J Med. 2003. № 349 (20). Р. 1977–1978.
15. Migliori G.B., Lange C., Girardi E. et al. Fluoroquinolones: are they essential to treat multidrug-resistant tuberculosis // Eur Respir J. 2008. № 31. Р. 904–910.
16. Torres A., Liapikou A. Levofloxacin for the treatment of respiratory tract infections // Expert Opin Pharmacother. 2012. Vol. 13 (8). Р. 1203–1212.
17. Towards universal access to diagnosis and treatment of multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis by 2015, WHO Progress Report, 2011. 119 p. WHO/HTM/TB/2011.3.
18. WHO. Global tuberculosis control: WHO report 2011, 258 p. WHO/HTM/TB 2011.16.
19. WHO. Treatment of tuberculosis: guidelines, 4th ed. 160 p. WHO/HTM/TB/2009.420.
20. World Health Organization. Global tuberculosis control: a short update to the 2009 report. 39 p. WHO/HTM/TB/2009.426.
21. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. 2011 update. Geneva, 2011. 33 р.WHO/HTM/TB/2011.6.
22. Yoon Y. S., Lee H. J., Yoon H. I. Impact of fluoroquinolones on the diagnosis of pulmonary tuberculosis initially treated as bacterial pneumonia // Int J Tuberc Lung Dis. 2005. № 9 (11). Р. 1215–1219.
23. Ahuja S., Ashkin D., Avendano М. et al. Multidrug Resistant Pulmonary Tuberculosis Treatment Regimens and Patient Outcomes: An Individual Patient Data Meta-analysis of 9,153 Patients // PLoS Med. 2012 August. Vol. 9 (8): e1001300.

Читайте также: