Профилактика инфекций и антисептическая обработка слепков

Обновлено: 28.03.2024

Прежде всего, отметим, что фармацевт самостоятельно подбирает средство только для наружного применения, а выбор антисептика для слизистых оболочек носоглотки, желудочно-кишечного тракта, дыхательных и мочевыводящих путей, а также для половых органов остается за врачом. Также напомним, что многие антисептики нельзя наносить на травмированную кожу. Вот два основных момента, которые необходимо учитывать при продаже и беседе с клиентом. Механизм действия антисептиков может быть различным, в зависимости от основного действующего компонента.

Классификация антисептиков

Галоиды (галогены и галогенсодержащие соединения) Соединения хлора или йода (антиформин, йодоформ, йодинол, раствор Люголя, хлорамин Б, хлоргексидин). Бактерицидное действие основано на том, что при соприкосновении с органическими субстратами эти средства выделяют активные галогены — хлор и йод, которые разрушают белки микроорганизмов. Из-за высокой бактерицидной активности широко применяются как в лечебных учреждениях, так и в домашних условиях. Окислители (перекись водорода, перманганат калия, гидроперит). Соприкасаясь с тканями, высвобождают активный кислород, который создает неблагоприятные условия для развития анаэробных и гнилостных микробов. Используются ограниченно в связи с умеренной бактерицидной активностью и коротким сроком хранения. Кислоты (салициловая, борная). Сдвиг рН в кислую сторону приводит к денатурации белка протоплазмы бактериальной клетки. Салициловая кислота обладает слабым антисептическим действием, а борная имеет большое количество побочных эффектов, связанных с токсичностью. В настоящее время в качестве антисептиков антисептиков для обработки кожи практически не используются.. Щелочи (нашатырный спирт, натрия тетраборат). В настоящее время препараты как антисептики практически не используются из‑за невысокой антисептической активности. Альдегиды (формалин, лизоформ). Проникая внутрь микробной клетки, вступают в связь с аминогруппами белков, что ведет к гибели клеток. Этим же эффектом объясняется сильное раздражающее действие на слизистые и кожу человека. В настоящее время используются больше для дезинфекции поверхностей в медучреждениях. Спирты (этиловый). Обезвоживают ткани и необратимо коагулируют белки микроорганизмов. Используются достаточно широко, обладают выраженным антисептическим эффектом. В 2006 году ВОЗ объявила, что антисептики на основе спиртов являются золотым стандартом для обработки кожи рук. Катионные антисептики (бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний). Активное вещество воздействует на мембраны микроорганизмов, приводя к их гибели. Обладает очень широким спектром противомикробного действия, стимулирует иммунитет, ускоряет процесс заживления ран. Широко применяется в хирургии, акушерстве, гинекологии, травматологии, противоожоговой терапии, оториноларингологии и других областях медицины. Соли тяжелых металлов (препараты ртути, серебра, меди, цинка, свинца). Противомикробное действие связано с блокированием сульфгидрильных групп ферментов микроорганизмов. Применяются ограниченно в связи с токсичностью. Красители (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый, фукорцин). Обладают активностью в отношении грамположительных бактерий и кокков. Метиленовый синий обладает очень слабым антисептическим действием и практически не используется. Растительные антибактериальные препараты (урзалин, настойка календулы, иманин и другие). Слабые антисептические свойства. Используются редко.

Все эти вещества имеют разные степень активности, противомикробный спектр и токсичность. Чтобы понять, как правильно выбрать антисептик, необходимо руководствоваться всеми этими характеристиками в соответствии с поставленной целью: первичная обработка раны, обработка нагноившихся ран либо обработка поврежденных слизистых или неповрежденной кожи/слизистых. Выбирая, каким антисептиком обработать ту или иную рану, обязательно нужно ориентироваться и на инструкцию, чтобы избежать побочных эффектов, а также определить необходимую в конкретном случае дозировку. Рассмотрим более подробно наиболее популярные антисептики.

Спирт этиловый

При концентрации от 40 до 70 % проявляет свои дезинфицирующие свойства, выше 70 % — дубильные. В продаже доступен в виде спиртосодержащих салфеток и спиртовых растворов. На слизистые оболочки не наносится, так как вызывает химический ожог. Спиртом этиловым обрабатываются только края предварительно промытой раны. Не рекомендован к применению у детей, так как даже при наружном нанесении может всасываться в системный кровоток и угнетать дыхательный центр.

Перекись водорода

Для обработки ран используется только 3 %-ный раствор (более высокая концентрация может вызвать химический ожог). Используется также в качестве кровеостанавливающего средства. Перекись водорода — это отличное средство для первичной обработки раны (промывания), так как обладает большой очистительной способностью — с образующейся пеной механически удаляются частицы грязи и поврежденные клетки. Можно обрабатывать раны как на поверхности кожи, так и на слизистых оболочках. Перекись водорода, как правило, не применяют при заживающих ранах, так как это удлиняет период полного заживления. Также она не применяется при глубоких ранах и не вводится в полости тела. При хранении на свету теряет свои активные свойства. Открытая упаковка хранится около месяца, закрытая — 2 года.

Йод/повидон-йод

Хлоргексидина биглюконат

Относится к группе галоидов. Обычно используется в концентрации 0,5–4,0 %. В более низких концентрациях бактерицидная активность хлоргексидина снижается, поэтому как антисептик в таком случае используется только в спиртовом растворе. Хлоргексидин обладает бактериостатическим, фунгицидным, противовирусным свойствами. Однако 1‑процентный хлоргексидин в отношении грибов и микобактерий туберкулеза имеет более слабое действие по сравнению с повидон-йодом. Препарат можно использовать для первичной обработки травмированных участков кожи, а также для ускорения заживления гнойных ран и для обработки поврежденных слизистых. В большинстве случаев хорошо переносится. Возрастных ограничений по применению нет — хороший вариант антисептика для детей. Не рекомендуется применять вместе с препаратами йода (часто раздражение кожи).

Бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний

Применяется в виде раствора для промывания ран или мази для нанесения на гнойные раны. Проявляет активность в отношении вирусов, бактерий, грибов, простейших, но при этом практически не действует на мембраны клеток человека, в отличие от хлоргексидина. Обладает антисептическим, иммуностимулирующим и ранозаживляющим действием. Иммуностимулирующее действие связано со способностью препарата увеличивать активность фагоцитов и макрофагов. Положительное влияние на заживление ран объясняется тем, что активное вещество абсорбирует гной и жидкость, выделяющиеся при воспалении ран. При этом средство не раздражает здоровые ткани и не мешает росту новых тканей. Основное показание к применению — профилактика нагноения и лечение гнойных ран. Возможно нанесение на слизистые оболочки. Возможно применение для обработки ран детям старше 3 лет.

Калия перманганат (марганцовка)

В настоящее время применяется в основном в условиях стационара. В аптеке антисептик продается в виде порошка для приготовления раствора. Марганцовку используют для промывания ран кожи и слизистых. Подходит для первичной обработки и для обработки нагноившихся ран (обладает очистительными свойствами за счет активного кислорода), особенно когда есть опасность попадания в рану анаэробных микроорганизмов. Перед промыванием раны нужно каждый раз готовить свежий раствор.

Раствор бриллиантового зеленого

Фукорцин

Красящий антисептик. Комбинация фуксина, борной кислоты, фенола, ацетона, резорцина и этанола. Показания к применению фукорцина — грибковые и гнойничковые заболевания кожи, ссадины, трещины и т. п. Наносится на края ран. Имеет меньшее подсушивающее действие, чем зеленка и йод. В лечении ран применяется гораздо реже. Нежелательно применение у детей из‑за входящих в состав борной кислоты и фенола, обладающих большим количеством побочных эффектов. При нанесении на кожу борная кислота легко проникает в кровь (особенно у детей) и поступает во внутренние органы и ткани, накапливаясь там. Поэтому при длительном применении может вызвать интоксикацию. Это свойство заставило резко ограничить применение борной кислоты, особенно в детском возрасте. Фенол также обладает способностью легко проникать через кожу и приводить к интоксикации внутренних органов.

Октенидин (октенидина дигидрохлорид)

Катионное поверхностно-активное вещество, обладающее антимикробной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, вирусов, а также в отношении дрожжеподобных грибов и дерматофитов (грибов, питающихся кератином и вызывающих дерматомикозы). Похож по своему действию на четвертичные аммониевые соединения (ЧАС). Поврежденная поверхность обрабатывается полностью. Может применяться на слизистых. Антисептик не имеет возрастных ограничений, применяется для детей. В настоящее время является препаратом выбора в Европе в качестве антисептика в связи со своим широким спектром действия и максимальной скоростью достижения эффекта.

Таблица 1.
Сравнительная характеристика основных антисептических средств

Антисептик Для обработки кожи Для обработки ран Для слизистых оболочек Применимость для детей
Спирт этиловый + _ _ -
Перекись водорода + + + +
Йод + _ - / + - / +
Хлоргексидин + + + +
Калия перманганат + _ _ +
Бриллиантовый зеленый + _ _ +
Фукорцин + _ _ _
Бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний + + + +
Октенидин + + + +

В каждой аптечке

Итак, какие же средства может рекомендовать работник аптеки покупателю для домашней аптечки? Прежде всего, это бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний и октенидин, как наиболее универсальные и безопасные средства. Именно эти препараты являются препаратами выбора и должны быть рекомендованы в первую очередь. Также достаточно универсален и хлоргексидин, который используют на неповрежденных тканях и для обработки ран, в том числе и слизистых. Что же касается растворов бриллиантового зеленого и йода — необходимо информировать покупателя о том, что эти антисептики подходят только для обработки краев раны и не должны применяться на слизистых оболочках. Таким образом, среди всего списка антисептиков, представленных на фармацевтическом рынке достаточно небольшое количество препаратов имеет универсальные возможности применения.

По СанПиН 2.1.3.2524-09 необходимо правильно обрабатывать весь инструментарий, с которым работает стоматолог, а также материалы для протезирования зубов.

Оттиски в стоматологии

Оттиски (слепки, отпечатки) — это негативное отображение рельефа мягких и твёрдых тканей на протезном материале. Они используются для получения моделей челюстей в рабочем процессе протезирования зубов. То, насколько качественным и удобным будет зубной протез, зависит от точности выполнения таких слепков.

Они делаются из кристаллизующихся масс (гипс, цинкоксид-эвгеноловые пасты), термопластических материалов (воск, гуттаперча, термомассы Вайнштейна, дентафоль и др.), эластических масс (альгинатные порошки, силиконовые пасты) и полимеризующихся веществ (пластмассы).

К оттискам предъявляются определённые требования:

  • отсутствие раздражающего действия на ткани;
  • достаточная прочность;
  • постоянство химического состава;
  • точность;
  • удобное время затвердевания;
  • они не должны иметь вкуса и запаха;
  • не должны деформироваться;
  • размягчение при температуре, которая не вызовет ожог слизистой;
  • возможность подвергаться дез. обработке без потери качеств и точного размера.

Снимают их специальными оттискными ложками, которые изготавливают из нержавеющей стали, пластмассы, дюралюминия и др.

Дезинфекция оттисков

Дезинфекция слепков подразумевает под собой уничтожение болезнетворных микроорганизмов с их поверхности. Проводится она до отливки модели, до отправки оттисков в зуботехническую лабораторию и после получения из неё перед применением.

Способ обеззараживания выбирается в зависимости от материала, из которого изготавливаются слепки. Стерилизация самих оттисков невозможна из-за негативного воздействия высокой температуры на качество изделия.

Используют химический метод. Обработка происходит путём погружения в дезинфицирующий раствор или распылением дезсредства.

Ручной способ

Работа производится в медицинских перчатках (например, защитных перчатках DERMAGRIP HIGH RICK повышенной прочности).

Ложки для снятия оттисков из термоустойчивых материалов стерилизуют физическим методом, из термолабильных — химическим. Лучше использовать одноразовые ложки.

Аппараты для дезинфекции оттисков

Современная аппаратура, которая применяется для обеззараживания стоматологических слепков, значительно упрощает процесс их обработки.

Оно выпускается в готовом виде и широко применяется в стоматологии для обеззараживания инструментов, зеркал, зубопротезных заготовок, имплантов, оттисков как ручным, так и аппаратным способами. Обладает несомненными преимуществами:

  • широким антимикробным, противовирусным и противогрибковым действием;
  • отличными моющими свойствами;
  • безопасно для материалов;
  • не фиксирует органические загрязнения;
  • удобно в применении.

Асептикой называют комплекс мероприятий, направленных на предотвращение попадания микробов в рану. Под раной стоит понимать не только собственно хирургическую рану, но и различные нарушения целостности кожи вследствие косметологических процедур, маникюра, татуажа, пирсинга и т.д.

Можно утверждать, что суть асептики заключается в создании стерильных условий. Асептика осуществляется путем дезинфекции и стерилизации всех предметов, которые контактируют с раной. Также немаловажно проводить дезинфекцию всего помещения, в котором осуществляются манипуляции, т.к. болезнетворные микроорганизмы могут попадать в рану с загрязненным воздухом.

По большому счету асептика включает в себя:

  • Обеззараживание кожных покровов пациента или клиента перед проведением манипуляции;
  • Обеззараживание поверхностей всего помещения (пола, стен, дверей, мебели).

Виды асептики

Существует два основных вида асептики: физический и химический. Методы физической асептики применяют главным образом для обработки инструментов, изделий, посуды, перевязочного материала, белья. Методы химической асептики применяют при обеззараживании не только инструментов и изделий, но также и поверхностей помещения.

Методы физической асептики

Суть физических методов асептики заключается в обеззараживании объектов путем воздействия на них физическими факторами — высокой температурой, ультрафиолетовым излучением, ультразвуком и т.д.

Физическая асептика может осуществляться с помощью:

  • Кипячения;
  • Паровой стерилизации;
  • Воздушной стерилизации;
  • Ультрафиолетового облучения;
  • Ионизирующего излучения;
  • Ультразвука.

Основным методом обеззараживания инструментов и изделий является термическая стерилизация (паровая и воздушная). Проведение термической стерилизации подразумевает обеззараживание в специальных аппаратах — стерилизаторах. Так, спустя 25 минут стерилизации в паровых стерилизаторах (автоклавах) при температуре 132°С погибают абсолютно все микробы, а наиболее распространенные микроорганизмы умирают и вовсе через пару минут. Для полного обеззараживания инструментов в сухожаровых шкафах потребуется немного больше времени — от 30 до 150 минут.

Стерилизация кипячением — один из наиболее древних методов асептики. Этим методом обычно обеззараживают изделия из металла, стекла или резины. Для проведения стерилизации потребуются специальные стерилизаторы для инструментов. Длительность стерилизации таким методом — 45 минут от момента закипания. Однако нужно помнить о том, что споры некоторых бактерий и определенные вирусы могут оставаться жизнеспособными даже после нескольких часов кипячения!

Метод стерилизации ультрафиолетовым излучением применяют для обеззараживания воздуха в помещении. Для этого используют УФ-лампы, которые оказывают бактерицидное действие.

Методы химической асептики

К химическим методам асептики относят обеззараживание с помощью химических средств (дезсредств). Асептическими свойствами обладают кислоты и щелочи, спирты, окислители, галоиды, альдегиды и другие группы веществ.

набор дезсредств, применяемых в химической асептике

Обработка химическими средствами проводится двумя методами:

  1. Погружение в дезсредство;
  2. Протирание (распыление).

Согласно принципам асептики все инструменты и изделия многократного использования должны обрабатываться путем их полного погружения в рабочие растворы дезсредства. При этом важно выждать время экспозиции. После дезинфекции инструменты подвергают предстерилизационной очистке и термической стерилизации. Только такой алгоритм позволяет добиться стопроцентного обеззараживания инструментов.

Поверхности помещения (пол, подоконники, стены, двери), мебели и оборудования должны обрабатываться дезсредствами путем протирания. После каждого пациента/клиента проводится уборка помещения, во время которой дезинфицируют все поверхности, с которыми соприкасался посетитель. В конце рабочего дня дезинфицируются все помещение с мытьем полов, плинтусов, подоконников, оборудования и мебели.

Что такое антисептика?

Асептика и антисептика являются двумя разными понятиями. Если асептика направлена на недопущение попадания микроорганизмов в рану, то антисептика направлена на уничтожении инфекции уже попавшей в ткани. Антисептика — это уже более узкое медицинское понятие, по сути, представляющее собой лечение гнойной раны.

Антисептика осуществляется с помощью таких методов:

  • Механических;
  • Физических;
  • Химических;
  • Биологических.

Механическая антисептика — это уже не что иное, как хирургическое лечение раны. Она заключается в проведении врачом первичной хирургической обработки раны, удалении из нее омертвевших тканей, вскрытии абсцессов.

Физическая антисептика базируется на уничтожении микроорганизмов в ране с помощью физических явлений. К физической антисептике относят:

  • Высушивание раны;
  • Ультрафиолетовое облучение раны;
  • Лечение раны ультразвуком и лазером;
  • Использование гигроскопического перевязочного материала;
  • Применение гипертонических растворов;
  • Дренирование ран.

Химическая антисептика — это метод борьбы с нагноением раны при помощи различных химических веществ, которые способны вызвать гибель болезнетворных микроорганизмов. Также химический метод антисептики включает в себя обработку рук медработника/мастера бьюти-индустрии дезсредствами.

Суть биологической антисептики, как можно догадаться уже из названия, заключается в лечении гнойных ран препаратами биологического происхождения (антибиотиками, сыворотками, анатоксинами, ферментами).

Таким образом, асептика и антисептика в медицине — это два неразделимых принципа, соблюдение которых помогает предотвратить попадание и распространение инфекции в тканях человеческого организма.

Дезинфекция позволяет избежать попадания болезнетворной микрофлоры в организм и предупредить развитие инфекционных заболеваний.

  • профилактическая;
  • текущая;
  • заключительная.

Две последние проводятся в очаге инфекции, например, во время лечения больного в квартире или больничной палате (текущая) или после выписки и отбытия пациента (заключительная).

Что такое профилактическая дезинфекция

Профилактическая дезинфекция направлена на предупреждение появления и распространения возбудителей инфекционных болезней в окружающей среде.

Она осуществляется в нескольких формах:

  • плановая — проводится регулярно, в отсутствии обнаруженных и выделенных патогенных микробов, для профилактики инфекций;
  • по эпидемиологическим показаниям — делается для исключения попадания возбудителей в данное место из соседних очагов;
  • по санитарно-гигиеническим показаниям — разовое мероприятие в помещениях с неудовлетворительными санитарными условиями (внеплановая генеральная уборка).

Обязательной профилактической дез. обработке подлежат поверхности помещений ЛПУ, саун, детских и спортивных учреждений, предприятий общепита, магазинов, парикмахерских, станций водоснабжения и очистки сточных вод, пищевых предприятий, общественных мест. Рекомендуют дезинфекцию и в быту, особенно в сезон эпидемий.

Необходима дезинфекция медицинских и косметологических инструментов, оборудования, биологических отходов, уборочного инвентаря, воздуха в помещениях, воды в бассейнах и системе водопровода.

Кроме того, для профилактики заражения и передачи инфекций дезинфицируют руки медперсонала, работников лабораторий, образовательных учреждений, различных предприятий, а в неблагоприятный эпидемиологический период – всех людей, которые заботятся о своём здоровье.

Чаще всего используются механический (мытьё, чистка пылесосами, щётками), физический (кипячение, автоклавирование, воздействие ионизирующего излучения) и химический (дезинфицирующие растворы) методы обработки.

Способы химической дезинфекции:

  • протирание ветошью, смоченной в дезсредстве;
  • орошение дез. раствором из пульверизатора или туманообразователя;
  • погружение в рабочий раствор;
  • засыпка порошком.

Химическая обработка помещений обязательно совмещается с проведением влажной уборки и проветриванием.

Эти мероприятия осуществляются регулярно и фиксируются в специальном журнале.

Дезсредства для профилактической дезинфекции

Применяются дезинфектанты, рекомендованные Роспотребнадзором. Они должны соответствовать требуемым стандартам качества, иметь все необходимые документы и обладать следующими свойствами:

  • низкой токсичностью и безопасностью для живых существ и материалов;
  • широким спектром антимикробного действия и высокой эффективностью;
  • хорошей растворимостью и простотой в использовании;
  • доступной ценой.

К таким препаратам относятся дезинфектанты Септолит российской фирмы Сателлит.

Это универсальное средство, жидкий концентрат, сочетающий в себе дезинфицирующие и моющие свойства, что позволяет применять его для любых водостойких поверхностей, инструментов, оборудования, мебели, посуды.

Убивает большинство известных бактерий, вирусов и грибов. Широко используется в ЛПУ, школах и детсадах, лабораториях и косметологических кабинетах, на коммунальных объектах и в быту.

Этот препарат также наделен отличными моющими свойствами. Он идеален для влажной уборки и дезинфекции стен, пола, мебели, приборов, изделий, скорлупы яиц. Экономичен, легко смывается, не оставляет следов.

Хлорсодержащие таблетки, которые быстро и полностью растворяются в воде, образуя рабочий раствор, эффективно уничтожающий патогенные микроорганизмы и споры. Удобны и просты в использовании. Незаменимы для обеззараживания помещений, биологических отходов, уборочного инвентаря, столовой посуды, сантехнического оборудования.

Это средство полностью готово к употреблению. Выпускается в компактных пластиковых флаконах с триггером или дозатором. Благодаря входящему в состав изопропиловому спирту, оно быстро дезинфицирует небольшие поверхности, проникая даже в самые труднодоступные места.

Это жидкий или гелеобразный дезинфектант в удобных флаконах с диспенсером, который идеально подходит для обеззараживания рук и малых поверхностей. Его удобно носить в сумке или кармане и применять по мере надобности для профилактики инфекционных болезней. 70% изопропиловый спирт убивает бактерии, вирусы (в т.ч. коронавирус) и грибки.

Профилактическая дезинфекция — очень важная мера, направленная на предупреждение заболеваемости населения различными, в том числе опасными инфекциями. Осознание этой важности и регулярное качественное её проведение бережет здоровье людей.

ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ_____________________________________________________3
1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ_________________________________5
1.1 Инфекционные заболевания, передающиеся в условиях зуботехнической лаборатории
1.2 Профилактика инфекций
2. АНТИСЕПТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА СЛЕПКОВ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ____________________________________________________
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ИСТОЧНИКОВ_________________________ПРИЛОЖЕНИЯ___________________________________________________


1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ
1.1 Инфекционные заболевания, передающиеся в условиях зуботехнической лаборатории

К 80-м годам было известно более 15 симптомов поражения слизистой оболочки полости рта и пародонта, проявляющихся на разных стадиях инфекционногопроцес­са. В 1985 году Дэвид Хо с соавторами определяет наличие ВИЧ в ротовой жидкости. Несмотря на незначительный риск передачи вируса при стоматологических вмешательствах, зубных техников
относят к группе риска по гепатиту и ВИЧ. В России проблемы СПИДа в стоматологии начинают изучаться с конца 80-х годов, чему в значительной степени способствовало выделение гранта АМН на такого рода исследовательскую работу(1990).
Клинические проявления ВИЧ-инфекции в полости рта многообразны. Грибковые, вирусные, бактериальные поражения, но­вообразования в виде саркомы Капоши, Р-клеточной лимфомы в популяции лиц 20-27 лет встречаются гораздо чаще. В стадии инкубации врачу-стоматологу предположить диагноз “ВИЧ-инфекция” невозможно ввиду отсутствия значимых симптомов. В острой стадии встречаются катаральныеявления в виде стоматита, гингивита и мононуклеозоподобных состояний.
Грибковые поражения в полости рта при ВИЧ-инфекции встречаются в виде острого эритематозного псевдомембранозного кандидоза. Это снимающиеся шпа­телем мягкие крупчатые налеты на языке, слизистой оболочке щек, иногда на фоне красных пятен, иногда с разрастаниями гриба кандида. Особенно тяжело протекают у ВИЧ-инфицированных бактериальныеинфек­ции (БИ) в виде язвенно-некротических по­ражений десны и нёба, гингивит, пародонтит. Поддаются лечению метранидазолом с трудом.
Вирусные инфекции встречаются в группе инфицированных в виде типичных герпетических изъязвлений десны и слизистой оболочки полости рта у 30%. Или, например, вишнево-фиолетовые, лиловые пятна, узелки, узоры саркомы.

Читайте также: