Профилактика инфекционно воспалительных осложнений

Обновлено: 12.05.2024

В статье рассматриваются вопросы предупреждения развития инфекционно-воспалительных осложнений при удалении внутриматочного контрацептива. Показано, что схема превентивной антимикробной терапии с применением сафоцида и гексикона имеет высокую клиническую эффективность и может использоваться на практике.

Улучшение демографической ситуации в стране, сохранение репродуктивного здоровья и детородной функции женщины являются одними из приоритетных задач государства.

Снижение числа нежеланных беременностей, предупреждение абортов и таких их социально значимых осложнений, как бесплодие, эктопическая беременность, истмико-цервикальная недостаточность, может быть решено путем реализации программы планирования семьи, расширения знаний населения по вопросам контрацепции и использования современных методов контрацепции.

По мнению проф. В.Н.Прилепской, необходимо стремиться к тому, чтобы в российской семье каждый ребенок рождался по обоюдному желанию родителей, чему может способствовать доступность услуг по контрацепции для всех, кто желает ими воспользоваться [4].

Выбор пациенткой метода контрацепции зависит от многих факторов, в том числе стоимости и удобства его использования, необходимости участия в этом полового партнера, регулярности сексуальных отношений, а также от уровня морально-этического и религиозного воспитания [1–3,6].

В настоящее время внутриматочная контрацепция по частоте использования занимает второе место
в мире среди всех современных методов предохранения от беременности. По данным разных авторов, этот метод используют 60–150 млн женщин. Частота применения указанного контрацептивного метода в разных географических регионах различна. Наибольшей популярностью он пользуется в странах Юго-Восточной и Средней Азии: от 15% в Иордании до 49% в Корее. В европейских странах
распространенность внутриматочной контрацепции составляет от 3% в Нидерландах до 23% в Норвегии. Крайне редко данный метод применяется в США – всего около 2% [1–3, 5, 6].

В России данный метод контрацепции по частоте использования является наиболее распространённым. По данным ряда авторов, 14–33% женщин в нашей стране используют различные виды внутриматочной контрацепции [1, 3, 5, 6]. Преимуществами этого метода являются высокая эффективность (99%), приемлемая стоимость, продолжительность применения, отсутствие системного отрицательного влияния на организм [1–3, 5, 6].

Появление на рынке левоноргестрелвысвобождающей внутриматочной системы позволяет получить не только контрацептивный, но и лечебный эффект, а именно: уменьшить длительность и количество менструальной кровопотери, предупредить развитие гиперплазии эндометрия и прогрессирующий рост миомы матки [3, 5, 6].

Установлено, что в эндометрии при использовании внутриматочного контрацептива (ВМК) вследствие реакции на инородное тело развивается асептическое воспаление, при котором наблюдается лимфоцитарная и лейкоцитарная инфильтрация эндометрия с наличием плазматических клеток и повышением проницаемости сосудистой стенки [5, 6].

Длительность применения современных ВМК не должна превышать 3–5 лет. По окончании срока использования ВМК рекомендуется извлекать его предпочтительно во время менструации с соблюдением правил асептики и антисептики [3, 5, 6].

Главной целью антимикробной профилактики в урологии является профилактика инфекции, связанной с вмешательством, а не базовой инфекции, имеющейся у пациента. В урологической практике проводят профилактику развития как симптоматической ИМП (острый пиелонефрит, простатит, эпидидимит, уросепсис), так и тяжелой раневой инфекции.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инфекционно-воспалительные осложнения, антимикробная профилактика, катетеризация, перфорация кишки

Таблица 6. Рекомендации по предоперационной антибактериальной профилактике в урологии (рекомендации Европейской урологической ассоциации)

Риск инфицирования во время операции зависит от состояния пациента, вида оперативного вмешательства и окружающих факторов.

К процедурам с высоким риском инфицирования в урологической практике относят:

любые манипуляции с камнем, включая дистанционное дробление камней (ДЛТ);
любые трансмуральные разрезы в мочевых путях;
любые эндоскопические процедуры на верхних мочевых путях;
любые операции, включающие сегмент кишки;
трансректальная биопсия простаты;
введение в мочевые пути дренажей, катетеров, стентов на длительный срок, когда вероятна их колонизация микроорганизмами;
задержка мочеиспускания;
недавно перенесенные инфекции мочевых путей (ИМП) – свежие или повторные;
отвод мочи.

К процедурам с низким риском инфицирования относятся:

антимикробная профилактика не показана только на основании наличия импланта;
эндоскопические вмешательства в уретре и мочевом пузыре без разрезов и без манипуляций на камнях (включая фульгурацию и биопсию слизистой оболочки);
открытые хирургические или лапароскопические процедуры без манипуляции на камнях или разрезов в мочевых путях;
катетеризация для дренирования или диагностики (как трансуретральная, так и перкутанная).

При антибактериальной профилактике инфекционно-воспалительных осложнений урологических вмешательств, экстракорпоральной литотрипсии, трансуретральных операций и т. д. необходимо придерживаться двух принципов профилактики:

Системная антибактериальная профилактика не показана при открытых операциях без использования сегмента кишечника, при реконструктивных операциях в генитальной области (за исключением длительного или вторичного вмешательства) или имплантационных операциях в урологии. При диагностических манипуляциях профилактика показана только при трансректальной тонкоигольчатой биопсии простаты.

Перед трансуретральными операциями обязательна антибактериальная профилактика, даже при отсутствии ИМП перед операцией. Инфицирование возможно как во время операции (из вскрывающихся инфицированных ацинусов простаты, нестерильного ирригационного раствора, инструментария, кожи пациента), так и после операции – установка уретрального катетера приводит к восходящему инфицированию мочевых путей.

Многие антибактериальные ЛС могут применяться при предоперационной профилактике: среди них цефалоспорины II поколения, фторхинолоны, защищенные бета-лактамы. К ЛС резерва относятся аминогликозиды, цефалоспорины III-IV поколения, ингибиторзащищенные бета-лактамы, карбапенемы и ванкомицин. Эти ЛС должны применяться при профилактике крайне редко и осторожно, только если есть уверенность в контаминации места операции полирезистентными госпитальными штаммами.

Антибактериальная профилактика никогда не компенсирует плохую оперативную технику, она является только одним из компонентов в управлении профилактикой инфекции. Необходимо строго соблюдать другие важные условия, способствующие профилактике госпитальной инфекции:

Факторы, увеличивающие риск послеоперационной инфекции (см. таблицу 1).

При отсутствии факторов риска и наличии стерильной мочи необходимости в антибактериальной профилактике нет, однако при повышении ожидаемого риска (перфорация кишки во время операции, вскрытие абсцесса, карбункула почки) показано интраоперационное применение антибиотиков.

Время назначения антибактериальной профилактики и длительность предоперационной профилактики

Необходимо применять антибиотик до начала контаминации, для профилактики раневой инфекции. В начале операции необходим высокий уровень антибиотика в крови.

При интраоперационных осложнениях необходимо немедленно внутривенно ввести антибиотик.

Если антибиотик назначается больному более чем за 1 час до операции, отмечается увеличение послеоперационной инфекции.

Любой антибиотик, назначенный после того как рана зашита, не меняет уровень раневой инфекции. Однако это не относится к эндоскопическим операциям.

Не рекомендуют применять один и тот же антибиотик для лечения и профилактики, необходимо использовать антибиотики, создающие высокую концентрацию в моче, периодически менять препараты для антибактериальной профилактики в клинике – для уменьшения селекции резистентных штаммов микроорганизмов.

Классификация урологических операций и вмешательств

С учетом требований к предоперационной антибактериальной профилактике все урологические вмешательства делятся на три группы.

Открытые операции:

на мочевых путях с использованием сегментов кишечника;
на мочевых путях без использования сегментов кишечника;
операции вне мочевых путей, используя имплантанты: на половом члене, протезы яичек, искусственные сфинктеры;
реконструктивные урогенитальные операции: неотложные и плановые.

Эндоскопические инструментальные операции (см. таблицу 2).
Диагностические процедуры:

биопсия простаты: трансректальная, перинеальная;
уретроцистоскопия;
уретроцистоскопия;
перкутанная пиелоскопия;
лапароскопические процедуры.

Урологические операции на мочевых путях с использованием сегментов кишечника

При использовании сегментов кишечника в развитии послеоперационной инфекции значительную роль играют микроорганизмы кишечной группы, энтеробактерии: кишечная палочка, энтерококки, анаэробы, стрептококки.

Рекомендуют ингибиторзащищенные аминопенициллины, цефалоспорины II поколения в сочетании с метронидазолом.

Спорным является вопрос о необходимости длительной послеоперационной антибактериальной терапии после операций с замещением мочевого пузыря сегментом кишки. Однако постоянная катетеризация и ирригация колонизированного интестинального сегмента может привести к бактериемии и в исключительных случаях – к портальной пиемии.

Урологические операции на мочевых путях без использования сегментов кишечника

При открытых операциях без применения сегмента кишечника системная антибактериальная профилактика не требуется. Она необходима только у пациентов с повышенным риском инфекции или перед трансуретральными операциями.

Наиболее часто встречающимся возбудителем инфекционных осложнений в данном случае являются кишечная палочка, энтерококки, клебсиелла и протейная инфекция.

Рекомендуются фторхинолоны, ингибиторзащищенные аминопенициллины, цефалоспорины II поколения. Для пациентов с повышенным риском инфекции альтернативой служат цефалоспорины III поколения.

Урологические операции вне мочевых путей

Предоперационная антибактериальная профилактика в целом не рекомендуется, за исключением длительных реконструктивных операций в области малого таза или при имплантационной хирургии. Обычно рекомендуются цефалоспорины I-II поколения, т. к. доминирует стафилококковая инфекция.

Эндоурологические манипуляции

Предоперационная профилактика показана, т. к. имеется риск интра- и послеоперационного инфицирования.

К факторам риска относятся:

время операции и наркоза (>90 минут);
размер простаты (>45 г);
объем кровопотери;
острая задержка мочеиспускания;
установка уретрального катетера.

Интраоперационный риск связан с вскрытием инфицированных протоков простаты во время резекции, с инфицированным ирригационным раствором.

Рекомендуемые антибиотики включают фторхинолоны, ингибиторзащищенные аминопенициллины, цефалоспорины II поколения, фосфомицин трометамол. Альтернативой служат аминогликозиды.

При лапароскопических операциях используют те же режимы, что и при открытых операциях.

Диагностические урологические вмешательства

При тонкоигольчатой трансректальной биопсии простаты рекомендуют фторхинолоны, аминогликозиды, цефалоспорины II поколения + метронидазол или ингибиторзащищенные аминопенициллины. При других диагностических процедурах антибактериальная профилактика рекомендуется только у пациентов с высоким риском развития инфекции – ципрофлоксацин 500 мг 1 раз внутривенно перед манипуляцией.

Послеоперационное дренирование мочевых путей

При длительном послеоперационном дренировании мочевых путей уретральным катетером, стентом, нефростомой антибактериальная профилактика и лечение неэффективны. При выраженной клинической картине заболевания, т. е. симптоматической ИМП, лечение должно быть эмпирическое до результатов бактериологических исследований, после чего корректируют лечение. Бессимптомную бактериурию лечат только до вмешательства или когда удалены дренажные трубки.

Профилактика гнойно-воспалительных осложнений при вскрытии гнойных протоков простаты во время тур

В НИИ урологии Росздрава в 2006 году проведены клинические испытания препарата Ципринол (ципрофлоксацин, ф. КРКА, Словения) в режиме ступенчатой терапии для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после трансуретральной резекции (ТУР) простаты.

Характеристика исследования

Открытое, клиническое, постмаркетинговое, 4 фаза.

Цель и задачи исследования. Оценка эффективности, безопасности и толерантности ступенчатого применения препарата Ципринол для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений при ТУР простаты по поводу доброкачественной гиперплазии простаты (ДГПЖ).

Критерии включения. В исследование были включены мужчины с доброкачественной гиперплазией простаты, как с имеющейся до операции инфекцией мочевых путей (ИМП), так и без таковой, при условии обнаружения гнойных выделений при вскрытии протоков предстательной железы или инфицированных камней во время ТУР простаты.

Критерии исключения. Из исследования были исключены пациенты с непереносимостью антибиотиков фторхинолонов, а также больные с тяжелыми нарушениями функции почек.

Первая доза Ципринола 400 мг вводилась внутривенно во время операции, при вскрытии гнойных протоков или инфицированных камней простаты, далее по 400 мг 2 раза в сутки в течение трех дней. Затем переводили на пероральный прием по 500 мг Ципринола 2 раза в сутки в течение 25 дней. Всего 28 дней антибактериальной терапии.

Обработка результатов. Все данные, полученные в результате исследования, были сведены в электронную базу данных, после чего были подвергнуты статистической обработке с помощью пакета статистических программ SPSS 9.0 (SPSS Inc.) Различия по качественным показателям оценивались с помощью непараметрического критерия Фишера. Различия по количественным показателям оценивались с помощью параметрического t- критерия для независимых выборок (для признаков, имеющих нормальное распределение) и критерия Манна-Уитни (для признаков, не имеющих нормального распределения).

Результаты исследования. Пролечено 30 пациентов с ДГПЖ, возраст от 45 до 80 лет, средний возраст – 64,78 года. Средняя длительность заболевания до операции составила 2,73 года. У семи больных до операции была выявлена асимптоматическая бактериурия на фоне цистостомических дренажей и камней в мочевом пузыре. Антибактериальная терапия у таких пациентов не эффективна. Двое пациентов находились с цистостомическими дренажами в течение 2 и 3 месяцев до госпитализации. У шести пациентов с камнями мочевого пузыря перед началом резекции простаты производили цистолитотрипсию, конкременты мочевого пузыря фрагментировались и отмывались. У двух пациентов с калькулезным простатитом и ДГПЖ во время операции были удалены мелкие конкременты из ткани простаты. В анализах мочи на 5-е сутки после операции у 11 пациентов отмечались лейкоцитурия, протеинурия и микрогематурия. Гнойные выделения из вскрытых протоков и ацинусов простаты во время операции были выявлены у всех 30 пациентов. Лейкоцитурия после завершения лечения имелась у трех пациентов из группы (таблица 3).

Бактериологические исследования

У двоих пациентов в посеве мочи до операции выявлен рост Proteus mirabilis 104 – после операции роста нет, у одного пациента Enterobacter 105 – после операции роста нет, у одного пациента до операции в посеве мочи рост Proteus mirabilis 104 и Pseudomonas aeruginosae 102 – после операции сохранился рост Pseudomonas aeruginosae 102. Еще в одном наблюдении имелся рост Proteus 103 до операции – после операции роста нет. Также еще в одном случае имелся рост Pseudomonas aeruginosae106 до операции, после операции отмечено снижение титра до 102. Еще у одного пациента имелся рост E. Coli в посеве мочи до операции 102, после операции роста не выявлено. У остальных 23 пациентов (76,67%) бактериурии до операции не выявлено. Таким образом, бактериурия до операции имелась у 7 пациентов (23,34%), и лишь у двоих пациентов (6,67%) она сохранилась в послеоперационном периоде. Ни у одного из пациентов со стерильной мочой до операции бактериурии в послеоперационном периоде не выявлено. После завершения лечения посевы мочи у всех пациентов были стерильными (таблица 4).

Наличие либо отсутствие клинически значимых инфекционно-воспалительных осложнений (ИВО) представлено в таблице 5. У двух пациентов на третьи сутки после установки уретрального катетера развился острый уретрит, сопровождавшийся гнойными выделениями и гипертермией до 38,7 0 С, который был ликвидирован после удаления катетера. Смены антибактериальной терапии не потребовалось.

В целом, хорошая и отличная клиническая и бактериологическая эффективность ступенчатой терапии Ципринолом продемонстрирована у 28 пациентов, что составило 93,33%, удовлетворительная клинико-бактериологическая эффективность отмечена у двоих пациентов, что составило 6,67%.

Переносимость

Нежелательных побочных реакций во время ступенчатой терапии Ципринолом отмечено не было. Аллергических реакций, связанных с приемом препарата, у пациентов не отмечено. Переносимость препарата отличная (таблица 6):

Рекомендации

Использовать ступенчатую терапию, т.е. перевод с внутривенного введения на пероральный – препаратов, имеющих 2 лекарственные формы, в частности левофлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, амоксиклав, некоторые цефалоспорины, что имеет фармакоэкономические преимущества.

Ципрофлоксацин (Ципринол фирмы КРКА, Словения) в режиме ступенчатой терапии показал высокую клинико-бактериологическую эффективность (93%) при лечении и профилактике гнойно-воспалительных осложнений у пациентов с наличием гнойных выделений при вскрытии протоков предстательной железы и инфицированных камней во время трансуретральной резекции простаты.

Нежелательных побочных действий препарата и аллергических реакций не отмечено.

Авторами проведено исследование эффективности периоперационной антибиотикопрофилактики инфекционно-воспалительных осложнений после хирургических и эндоурологических манипуляций на органах мочевыводящих путей у мужчин.

Было показано, что исследуемый препарат офлоксацин (Зофлокс) обладает оптимальной фармакокинетикой и бактерицидной активностью в отношении основных возбудителей инфекционно-воспалительных осложнений и, следовательно, может быть рекомендован для проведения периоперационной антибиотикопрофилактики у данной категории больных.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: заболевания мочевыводящих путей, репродуктивная система, инфекционно-воспалительное осложнения, хирургия. эндоурология, инфекции мочевыводящих путей, урология

Таблица 2. Хирургические и эндоурологические манипуляции на органах мочевыводящих путей, выполненные участникам исследования

Таблица 3. Характер и количество осложнений у пациентов после урологических манипуляций на фоне периоперационной антибиотикопрофилактик

Таблица 4. Возбудители инфекционно-воспалительных осложнений у пациентов после инвазивных урологических манипуляций и хирургических опе

Согласно статистике, 66–86% нозокомиальных инфекций почек и органов мочевыводящих путей развивается вследствие инвазивных инструментальных эндоурологических манипуляций. К таким манипуляциям относятся дистанционная литотрипсия, катетеризация уретры и мочевого пузыря, дренирование мочевых путей, катетеризация и стентирование мочеточников, чрескожная пункционная нефростомия, контактная литотрипсия и литоэкстракция, трансректальная биопсия предстательной железы, инъекционные манипуляции (блокады, интракавернозные инъекции, пункции яичка и др.), а также открытые хирургические операции на почке, мочеточнике, мочевом пузыре, уретре, предстательной железе, органах мошонки и половом члене.

Следует сказать, что объем эндоурологических диапевтических процедур постоянно увеличивается. Многие урологические стационары лечебно-профилактических учреждений оснащаются эндоурологическим оборудованием, что позволяет расширить спектр инструментальных методик оказания помощи больным. Однако, к сожалению, несмотря на применение современных методов стерилизации инструментария и тщательное соблюдение санитарно-гигиенических требований, при выполнении трансуретральных эндоскопических операций, цистолитотомии и других хирургических урологических операций все же нередко возникают инфекционно-воспалительные осложнения.

Так, например, частота инфекционно-воспалительных заболеваний после трансуретральной резекции (ТУР) доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) достигает 29,8%. Это обусловлено вскрытием во время операции инфицированных ацинусов предстательной железы, а также нестерильным ирригационным раствором. В среднем инфекционно-воспалительные осложнения у мужчин, перенесших открытые хирургические и эндоурологические диапевтические манипуляции на органах мочевыводящих путей и предстательной железе, развиваются с частотой 11–30% [1].

Послеоперационные и постманипуляционные воспалительные осложнения у пациентов урологического стационара значительно ухудшают результаты хирургического лечения и общее состояние здоровья пациентов, тем самым увеличивая длительность госпитализации и стоимость стационарного лечения. Наиболее частыми инфекционно-воспалительными осложнениями у пациентов, подвергшихся хирургическим вмешательствам на предстательной железе и органах мочевыводящих путей, являются:

пиелонефрит;
уретрит;
фуникулит;
эпидидимоорхит;
простатит;
цистит.

Эти инфекционно-воспалительные заболевания, как правило, являются следствием обострения хронического инфекционного процесса в органах репродуктивной и мочевыделительной систем мужчины, а также результатом активации хронической инфекции на фоне дренирования мочевого пузыря цистостомической трубкой или уретральным катетером. Общими факторами, способствующими развитию инфекционно-воспалительных заболеваний, считаются:

возраст старше 70 лет;
нарушения питания (ожирение или гипотрофия);
почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность;
цирроз печени;
сахарный диабет;
алкоголизм или наркомания;
злокачественные новообразования;
спленэктомия;
врожденные или приобретенные иммунодефицитные состояния;
лечение кортикостероидами или цитостатиками;
антибиотикотерапия до операции;
гемотрансфузии;
кровопотеря;
длительность операции более 4 часов;
длительная госпитализация до операции;
наличие уретрального катетера или цистостомического дренажа [2, 3].

Среди местных факторов, создающих благоприятные условия для развития инфекционно-воспалительных осложнений у пациентов, повергшихся хирургическому лечению или эндоурологическим процедурам в урологическом стационаре, можно выделить хронический пиелонефрит, простатит или цистит в анамнезе, наличие цистостомического дренажа, катетеризации мочевого пузыря в предоперационном периоде, выраженную обструкцию мочевыводящих путей у данного пациента.

Одним из наиболее эффективных методов профилактики послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений является периоперационная антибиотикопрофилактика [4], направленная на создание бактерицидных концентраций антибиотика в тех тканях, в которых происходит бактериальная контаминация во время операции. Основная цель периоперационной антибиотикопрофилактики – предупреждение развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде, снижение летальности, стоимости лечения и продолжительности пребывания больного в урологическом стационаре [5–7]. Немаловажную роль также играет соблюдение правил асептики и антисептики, а также тщательное техническое выполнение хирургической операции.

Материалы и методы

Для периоперационной антибиотикопрофилактики в первой группе использовался препарат из группы фторхинолонов – офлоксацин (Зофлокс), который назначался по схеме 400 мг внутривенно за час до манипуляции (операции), а затем по 400 мг per os 1 р/сут в течение 4 дней в послеоперационном периоде. Препарат Зофлокс (офлоксацин) был выбран в связи с тем, что он обладает следующими свойствами:

широкий спектр действия и наличие бактерицидного эффекта в отношении основных возбудителей инфекционно-воспалительных осложнений у мужчин, которым проводились инвазивные и открытые хирургические виды лечения в урологическом стационаре;
выведение почками в неизмененном виде (до 90%), что обеспечивает возможность создания оптимальных бактерицидных концентраций в моче и тканях органов мочевыводящих путей и репродуктивной системы мужчины;
создание и поддержание постоянного бактерицидного эффекта в моче вне зависимости от pH среды;
хорошая переносимость препарата, низкий уровень побочных эффектов и достаточная комплаентность.

Препарат Зофлокс быстро и полностью всасывается в кровь, достигая максимальных значений через 1 час после внутривенного введения. Его абсолютная биодоступность при приеме внутрь достигает 100%, что делает пероральную лекарственную форму препарата равнозначной внутривенной форме при последующем приеме. Препарат длительно циркулирует в организме, определяясь в тканях более 24 часов. Концентрации данного препарата в крови на протяжении этого периода превышают минимальные подавляющие концентрации в отношении 90% исследованных штаммов (МПК90) для многих возбудителей инфекций мочеполового тракта. Зофлокс хорошо проникает в воспалительную жидкость, ткань предстательной железы, простатическую жидкость, почечную ткань, воздействуя на инфекцию.

Все пациенты находились под наблюдением в послеоперационном периоде на предмет развития инфекционно-воспалительных осложнений до выписки из стационара. Инфекционно-воспалительные осложнения у больных развивались, как правило, к 7–9-му дню послеоперационного периода и к 3–4-му дню после катетеризации мочевого пузыря (табл. 3). Всем пациентам проводилось бактериологическое исследование мочи и идентификация возбудителя инфекционно-воспалительных осложнений методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с определением дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) возбудителя (табл. 4). Основными выявленными возбудителями были:

анаэробные грамотрицательные бактерии: Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacteriaceae spp., Citrobacter spp.;
анаэробные грамположительные бактерии: Staphylococcus epidermidis, Streptococcus faecalis;
внутриклеточные микроорганизмы: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma spp.

Результаты и обсуждение

Проводя периоперационную профилактику, мы ставили цель предупредить возникновение у пациентов инфекционных осложнений, связанных с хирургическим вмешательством, а также развитие как симптоматической инфекции мочевых путей (острого пиелонефрита, простатита, цистита, эпидидимоорхита, уросепсиса), так и тяжелой раневой инфекции [4, 7]. Периоперационная профилактика включала:

первичную профилактику (с целью предотвращения продвижения инфекции из источника вне мочевых путей: катетер и другие инструменты, ирригационная жидкость, периуретральная флора);
вторичную профилактику (с целью снижения риска инфицирования от источников в пределах мочевых путей: биопленки на катетерах и конкрементах, очаги инфекции в мочевом пузыре и предстательной железе).

Полученные результаты клинического наблюдения свидетельствуют о том, что проведение периоперационной антибиотикопрофилактики препаратом Зофлокс в 6 раз снижает количество послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений у мужчин, перенесших открытые хирургические и эндоурологические операции на органах репродуктивной и мочевыводящей систем.

Таким образом, препарат Зофлокс, благодаря оптимальной фармакокинетике и бактерицидной активности в отношении основных возбудителей инфекционно-воспалительных осложнений, может быть рекомендован для проведения периоперационной антибиотикопрофилактики у данной категории больных.

На основании собственного опыта проведения кераторефракционных операций у 274 больных с аномалиями рефракции авторы разработали схему профилактики инфекционных осложнений: за день до операции – инстилляции 0,5%-ного раствора антибиотика моксифлоксацин (Вигамокс®) в дозе 1–2 капли 4 раза в день; за 60 и 30 минут перед операцией и сразу после нее – инстилляции моксифлоксацина; в поcлеоперационном периоде – инстилляции моксифлоксацина 4 раза в день в течение 7 дней. Хорошая переносимость и высокая эффективность препарата Вигамокс® позволяют рекомендовать его в качестве монотерапии в профилактике воспалительных осложнений при кераторефракционных операциях.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: кераторефракционные операции, Вигамокс, фторхинолоны

Рис. 1. Состояние роговицы на первый день после операции, проведенной по технологии а) ReLEx, б) Femto-LASIK, в) LASIK

На сегодняшний день среди антибактериальных препаратов для профилактики внутриглазных инфекций в офтальмохирургии предпочтение отдано фторхинолонам, которые имеют широкий спектр активности в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Европейское общество катарактальных и рефракционных хирургов (European Society of Cataract and Refractive Surgeons, ESCRS) рекомендовало схему применения фторхинолонов для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений при кераторефракционной хирургии [1, 2].

Однако на протяжении последних десятилетий наблюдается рост резистентности различных классов микроорганизмов к фторхинолонам прежних поколений из-за их широкого системного применения при лечении общих заболеваний [2, 3]. В связи с этим появление нового, четвертого, поколения фторхинолонов, одним из представителей которых является препарат моксифлоксацин (Вигамокс ® , компания Аlcon), продиктовано объективными причинами.

Целью исследования явилась оценка эффективности препарата Вигамокс ® (моксифлоксацин) в качестве монотерапии для профилактики инфекционных воспалительных осложнений в кераторефракционной хирургии.

Материалы и методы

В течение 2010–2012 гг. под наблюдением находились 274 пациента (522 глаза), которым выполнены кераторефракционные операции по разным технологиям – топографический LASIK (Laser-Assisted in Situ Keratomileusis – лазерный кератомилез) (134 глаза), топографический Femto-LASIK (229 глаз), внутрироговичная фемтосекундная коррекция ReLEx (159 глаз) (табл. 1).

В группе, в которую вошли 134 больных после топографического LASIK, возраст пациентов в среднем составил 26,7 ± 0,6 (от 19 до 38) года, средняя острота зрения без коррекции – 0,143 ± 0,07 (от 0,01 до 0,2), средний уровень внутриглазного давления – 18,7 ± 0,07 (от 14 до 22) мм рт. ст. (табл. 2).

У 104 (38,2%) пациентов, которым выполнена периферическая профилактическая, ограничительная лазеркоагуляция сетчатки, диагностирована периферическая хориоретинальная дистрофия сетчатки (в структуре сопутствующей патологии).

Рефракционные операции выполнялись по технологии LASIK с помощью микрокератома Zyoptix (фирма Bausch & Lomb) и на эксимерном лазере MEL 80 с CRS-Master (Atlas) (фирма Carl Zeiss). С 2011 г. с появлением фемтосекундного лазера VisuMax (фирма Carl Zeiss) перешли на технологии Femto-LASIK и ReLEx (полностью фемтосекундная операция для устранения миопии без использования эксимерного лазера).

Операционное поле больного обрабатывали 5%-ным раствором повидон-йода (Бетадин) и 0,05%-ным раствором хлоргексидина, конъюнктивальную полость – 0,05%-ным раствором антисептика пиклосидин (Витабакт), специальными стерильными салфетками ограничивали операционное поле с изоляцией ресниц.

С целью профилактики инфекционного воспаления за день до операции всем больным назначались закапывания в конъюнктивальную полость 0,5%-ного раствора антибиотика Вигамокс® по 1–2 капли 4 раза в день. Препарат представляет собой изотонический раствор, содержащий борную кислоту, натрия хлорид и 0,5%-ный раствор моксифлоксацина с рН 6,8. Антибиотик оказывает широкое антибактериальное действие в отношении большинства инфекционных агентов, обладает высокой проникающей способностью во все структуры глазного яблока [4]. Непосредственно перед операцией (за 60 и 30 минут) и сразу после нее продолжали инстилляции антибиотика. В послеоперационном периоде использовали следующую схему инстилляций препарата Вигамокс ® : 4 раза в день в течение 7 дней. Таким образом, препарат Вигамокс® использовали в качестве монотерапии.

Пациенты находились под офтальмологическим контролем в первый, третий, седьмой день и через четыре недели после проведения операции. Оценивались субъективные ощущения больных на фоне инстилляций препарата Вигамокс ® – до операции и после нее – и клиническое течение послеоперационного периода. Анализ результатов не выявил каких-либо изменений или выраженных признаков раздражения глаз, связанных с лечением, как до операции, так и после нее. Субъективно большинство больных хорошо переносили препарат, и только в единичных случаях (2,3%) отмечались умеренные боли или жжение при закапывании препарата Вигамокс ® (табл. 3).

Клинически течение раннего послеоперационного периода во всех группах проходило ареактивно (рис. 1 А, Б, В). Анализ результатов внутриглазного давления, остроты зрения, данных биомикроскопии не выявил никаких патологических изменений, связанных с местным применением препарата. В группах после операций Femto-LASIK и ReLEx практически отсутствовала перикорнеальная инъекция глазного яблока, роговица сохраняла прозрачность после операции по технологии Femto-LASIK у 95,6% пациентов, а после операции по технологии ReLEx – в 98,1% случаев. Полученные результаты достигались за счет высокой точности и деликатности процедуры (табл. 4 А, Б). Для сравнения: в группе после механического LASIK отмечался легкий отек в области начала формирования роговичного разреза в 14,9% случаев и самого клапана в 2,9% случаев, реакцию удалось купировать в течение 2–3 дней после добавления стероидных инстилляций (рис. 2).

Зрительные функции после операции улучшились у всех пациентов. Максимальная некорригированная острота зрения 0,8–1,0 в первый послеоперационный день достигнута в 94,9% (260 больных) случаев после всех видов рефракционных операций. Острота зрения менее 0,8 обусловлена амблиопией.

На сегодняшний день подавляющее большинство диагностических, лечебных и хирургических манипуляций в офтальмологии проводятся в амбулаторных условиях, поэтому к профилактике и лечению бактериальных инфекций глаз предъявляются повышенные требования [5, 6].

По данным многочисленных исследований, наиболее частой причиной воспалительных осложнений в офтальмохирургии является проникновение микроорганизмов из конъюнктивальной полости или из наружных источников – инструментов, расходных материалов [1, 7, 8]. Задачей применения антибактериальных средств для профилактики воспаления является максимальная возможность снижения бактериальной интервенции во время проведения операции и через края раны в ближайший послеоперационный период.

Доказанную эффективность в отношении сокращения бактериальной флоры на поверхности конъюнктивы имеют большинство применяемых в офтальмохирургии антибиотиков, которые до настоящего времени довольно часто применяются в виде подконъюнктивальных инъекций в конце операции. Однако данный метод, по нашему мнению, необоснован, поскольку однократное использование антибиотика не может создать его оптимальную концентрацию во внутриглазных структурах, адекватную для профилактики инфекционных осложнений в офтальмохирургии.

В последние годы антибактериальные препараты фторхинолонового ряда чаще всего используются в катарактальной и рефракционной хирургии в виде инстилляций [5, 4, 9]. Основными аргументами для их широкого использования с целью профилактики послеоперационных осложнений в офтальмохирургии являются доказанная активность в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий, а также высокая проникающая способность во влагу передней камеры [1, 5, 10]. Так, многоцентровое исследование показало, что назначение фторхинолонов до операции достоверно снижает уровень микроорганизмов в конъюнктивальной полости и, как следствие, приводит к уменьшению числа послеоперационных осложнений. Предложенная Европейским обществом катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS) схема профилактики инфекционных осложнений с включением фторхинолонов была также использована в нашей клинической практике у 274 больных с аномалиями рефракции до, во время и после проведения кераторефракционных операций. Полученные данные позволяют говорить о хорошей переносимости и высокой эффективности препарата Вигамокс ® в качестве монотерапии в профилактике воспалительных осложнений [2, 9, 11].

Внедренные в клиническую практику в 2011 г. фторхинолоны четвертого поколения (в частности, моксифлоксацин – Вигамокс ® ) заняли в настоящее время первую линию антимикробной обороны в офтальмохирургии благодаря широкому спектру действия, хорошей переносимости и минимальному токсическому воздействию на глаза [4, 6].

Настоящая работа показывает хорошую переносимость препарата Вигамокс ® , отсутствие субъективных жалоб во время инстилляций и неосложненное течение послеоперационного периода при кераторефракционной хирургии, что позволяет рекомендовать применение препарата в большинстве случаев в виде монотерапии для профилактики бактериальной инфекции при всех типах кераторефракционных операций.

Заболеваемость МКБ в Российской Федерации (2005-2016 гг) Скрининг РПЖ: современное представление и организация Первично-множественный рак переходноклеточного эпителия Андрогенный скрининг у мужчин старше 50 лет

Роль стволовых клеток в лечении недержания мочи Перкутанная нефролитотрипсия при инфицированной моче Протезирование яичка в детском и подростковом возрасте: результаты мультицентрового исследования Преждевременная эякуляция – современное состояние проблемы

Альтернативные методы лечения локализованного рака предстательной железы Частичное удвоение уретры: парауретральный ход Сравнительный обзор одноразовых гибких уретеронефроскопов

Распространенность симптомов нарушения функции нижних мочевых путей у мужчин по результатам популяционного исследования Модель пациент-центрированной системы организации медицинской помощи.

Прогнозирование развития эректильной дисфункции и сердечно-сосудистых заболеваний Прогностические факторы выживаемости больных при раке предстательной железы

Рекомендации по лечению рака предстательной железы с помощью высокомощностной внутритканевой лучевой терапии (брахитерапии). Экспертное совещание

Радиоизотопная лимфосцинтиграфия при РПЖ Метаболические факторы риска и формирование мочевых камней Ампутация мочеточника при выполнении контактной уретеролитотрипсии

Предварительные результаты многоцентрового исследования РПЖ Анализ оказания специализированной медицинской помощи пациентам с макрогематурией, почечной коликой.

Медицинская помощь пациентам с острой задержкой мочеиспускания Прогностическое значение истинного кастрационного уровня тестостерона..

Предикторы гиподиагностики рака мочевого пузыря Сохранение фертильности у больных опухолями яичек Цитокиновый статус больных с хроническим циститом

Современная демографическая ситуация в России Определение мутаций генов FGFR3 и PIK3CA в ДНК из осадка мочи у больных раком мочевого пузыря

Нейроэндокринная дифференцировка при раке предстательной железы Роль вирусов в канцерогенезе рака мочевого пузыр..

Клинико-экономическая оценка скрининга РПЖ Комбинация РСАЗ TMPRSS2-ERG в диагностике РПЖ: первый опыт Рекомендации по лечению РПЖ методом низкодозной .

Роль дистанционного образования в повышении уровня специалистов первичного звена здравоохранения. Сравнительный анализ онкологических результатов ..

Организация работы по улучшению клинических и экономических результатов медицинской помощи при раке предстательной железы Сравнение результатов открытой, лапароскопической и робот-ассистированной нефрэктомии при раке почки Сравнительный анализ функциональных результатов позадилонной ..

Медико-экономические аспекты комплексной этапной стандартизированной программы диагностики и лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Уронефрологическая заболеваемость и смертность в РФ за 2002-2012 Андрогены и ишемия в патогенезе ДГПЖ РСА3: первые результаты

Стандартизированная программа диагностики и лечения ДГПЖ Хромограмма-А сыворотки крови при заболеваниях предстательной . Задержанная эякуляция

Заболеваемость МКБ в Иркутской области HIFU-терапия местного рецидива рака. Внепростатические источники простатического.

Программа "Урология" в Воронежской области Анализ уронефрологической заболеваемости Ожирение и мочекаменная болезнь

Клинико-экономический анализ оперативного лечения РПЖ Брахитерапия РПЖ: постимплантная дозиметрия и зависимость. Моделирование канцерогенеза предстательной железы

Урологическая заболеваемость в Нижегородской области Стресс, метаболический синдром и хроническая болезнь почек TVT - 10 лет в России

Урологическая заболеваемость в РФ в 2005-2010 годах Трансуретральная энуклеация предстательной железы (TUEB) Влияние стандартизации методов определения ПСА на .

Инвалидность вследствие заболеваний мочеполовой системы в РA Стандартизация терминов, методов получения и представления . Эректильная дисфункция у пациентов с .

Уронефрологическая заболеваемость детей в Российской Федерации Структура урологических заболеваний в популяции . Стандартизированный подход к ведению больных с МКБ

Урологическая заболеваемость в РФ в 2002-2009 годах Сравнительный анализ клинических и экономических. Клинико-статистическая классификация андрологических .

Оперативное лечение рака предстательной железы Влияние фетальных костномозговых мезенхимальных . Патогенное минералообразование в почках .

Анализ некоторых аспектов обеспечения заместительной . Российская система последипломного образования Образовательная программа подготовки резидентов

Уронефрологическая заболеваемость детей в РФ Первые результаты целевой программы диагностики . Оценка мужского репродуктивного здоровья молодежи .

Анализ уронефрологической заболеваемости в РФ Объем выборки для популяционного изучения общей . Морфологические изменения в ткани предстательной .

Николай Алексеевич Лопаткин - основатель НИИ урологии Фундаментальные исследования в НИИ урологии 30 лет НИИ Урологии

Главное меню

Внутрибольничная, госпитальная инфекция мочевых путей (ГИМП) занимает первое место в мире среди всех видов внутрибольничных инфекций. ГИМП характеризуется широким спектром этиологических агентов и высокой частотой антибиотико-резистентных штаммов возбудителей. Наиболее частыми возбудителями ГИМП являются грамотрицательные микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae и синегнойная палочка. Однако в последние годы отмечается увеличение роли грамположительной микрофлоры в генезе ГИМП, особенно энтерококковой инфекции.

Госпитальные штаммы микроорганизмов характеризуются множественной лекарственной устойчивостью, что вызывает значительные трудности при лечении инфекционновоспалительных заболеваний, возникших у больного в стационаре, особенно в послеоперационном периоде. Одним из путей снижения уровня ГИМП является использование антибактериальной профилактики перед проведением различных вмешательств и операций в урологических стационарах. Необходимо помнить, что главной целью этого мероприятия является профилактика инфекции, связанной с вмешательством, а не базовой инфекции, имеющейся у пациента. В этой связи назначение антибактериальной терапии за несколько дней до операции считается не профилактикой инфекции, а лечением.

В урологической практике проводят профилактику развития как симптоматической урологической инфекции (острый пиелонефрит, простатит, эпидидимит, уросепсис), так и тяжелой раневой инфекции.

Риск инфицирования во время операции зависит от общего состояния пациента, вида оперативного вмешательства и окружающих факторов.

При антибактериальной профилактике инфекционно-воспалительных осложнений урологических вмешательств, экстракорпоральной литотрипсии, трансуретральных операций, открытых операций и т.д. необходимо придерживаться двух принципов:

Системная антибактериальная профилактика не показана при открытых операциях без использования сегмента кишки; при реконструктивных операциях в генитальной области (за исключением длительного или вторичного вмешательства) или имплантационных операциях в урологии. При диагностических манипуляциях профилактика показана только при трансректальной тонкоигольчатой биопсии простаты. Антибактериальная профилактика перед смотровой цистоскопией или перед биопсией мочевого пузыря не показана из-за кратковременности вмешательства, смыва возможных уропатогенов при самостоятельном мочеиспускании после цистоскопии и антиадгезивной способности слизистой мочевого пузыря.

Перед трансуретральными операциями антибактериальная профилактика обязательна, даже при отсутствии бактериурии или данных за инфекционно-воспалительный процесс в мочевых путях перед операцией. Инфицирование возможно как во время операции (из вскрывающихся инфицированных протоков предстательной железы; нестерильного ирригационного раствора; инструментария; кожи пациента), так и после операции установка уретрального катетера приводит к восходящему инфицированию мочевых путей.

Многие антибактериальные препараты могут применяться при предоперационной профилактике: среди них цефалоспорины второго поколения; фторхинолоны; защищенные бета-лактамы. К препаратам группы резерва относятся аминогликозиды, цефалоспорины третьего-четвертого поколения, карбапенемы и ванкомицин, пиперациллин/тазобактам, азтреонам. Эти лекарственные средства должны применяться при профилактике крайне редко и осторожно, только если есть уверенность в контаминации места операции полирезистентными госпитальными штаммами.

Антибактериальная профилактика никогда не компенсирует пло□ хую оперативную технику, она является только одним из компонентов в управлении инфекцией. Необходимо строго соблюдать другие важные условия, способствующие профилактике госпитальной инфекции вообще:

короткий срок пребывания в больнице;
короткий предоперационный период;
тщательный уход за катетерами и дренажами не промывать! При

обструкции катетера смена на стерильный катетер. При антеградной пиелографии смена на стерильный нефростомический дренаж и введение рентгеноконтрастного вещества по нему. Необходимо в каждом урологическом отделении разработать протокол по уходу за катетерами и строго его соблюдать! При промывании любого дренажа уретральный катетер, нефростомический или цистостомический дренаж, сосудистые катетеры биопленка (микроорганизмы различных родов и семейств, адгезированных на дренажах) смывается в мочевые пути или сосудистое русло, тем самым вызывая бактериемию, бактериурию, гипертермию и возможное развитие очаговых гнойных процессов в почке, простате, яичках, легких, эндокарде и т.д.;

Факторы, увеличивающие риск послеоперационной инфекции, представлены в таблице 1.

Таблица 1. Факторы, увеличивающие риск послеоперационной инфекции

Состояние пациента	Увеличение бактериальной нагрузки
Ухудшение общего состояния	Операции с использованием кишечного сегмента
Метаболические нарушения, сахарный диабет	Трансректальная биопсия простаты
Иммуносупрессия	Длительное дренирование мочевых путей
Повторные операции	Обструктивная уропатия
Особый риск (например, искусственный клапан сердца)	Обструктивная уропатия

Время назначения антибактериальной профилактики и длительность предоперационной профилактики

Необходимо применять антибиотик до начала контаминации, для профилактики раневой и системной инфекции. В начале операции необходим высокий уровень антибиотика в крови. При интраоперационных осложнениях необходимо немедленно внутривенно ввести антибиотик.

Если антибиотик назначается больному более чем за 1 час до операции, отмечается увеличение послеоперационных инфекционновоспалительных осложнений.

Любой антибиотик, назначенный, после того, как рана зашита, не меняет уровень раневой инфекции. Однако это не относится к эндоскопическим операциям.

Не рекомендуют применять один и тот же антибиотик для лечения и профилактики, необходимо использовать антибиотики, создающие высокую концентрацию в моче, периодически менять препараты для антибактериальной профилактики в клинике для уменьшения селекции резистентных штаммов микроорганизмов.

Классификация урологических операций и вмешательств

С учетом требований к предоперационной антибактериальной профилактике все урологические вмешательства делятся на:

Открытые операции:
- на мочевых путях с использованием сегментов кишечника;
- на мочевых путях без использования сегментов кишечника;
- операции вне мочевых путей, с использованием имплантатов и протезов полового члена, яичек, искусственные сфинктеры, синтетические нити и др.;
- реконструктивные генитальные операции: неотложные и плановые;
Эндоскопические инструментальные операции:
- на уретре;
- на предстательной железе;
- на мочевом пузыре;
- на мочеточнике и почке;
- перкутанная нефролитолапаксия;
- экстракорпоральная литотрипсия;
- лапароскопические операции;
Диагностические процедуры:
- биопсия простаты: трансректальная, перинеальная;
- уретроцистоскопия;
- уретероцистоскопия;
- перкутанная пиелоскопия;
- лапароскопические процедуры.

Урологические операции на мочевых путях с использованием сегментов кишечника

При использовании сегментов кишечника в развитии послеоперационной инфекции значительную роль играют микроорганизмы кишечной группы: кишечная палочка, энтеробактерии, энтерококки, анаэробы, стрептококки.

С целью антибактериальной профилактики рекомендуют: ингибиторзащищенные аминопенициллины, цефалоспорины второго поколения в сочетании с метронидазолом.

Спорным является вопрос о необходимости длительной антибактериальной терапии после операций с замещением мочевого пузыря сегментом кишки. Однако необходимо помнить, что постоянная катетеризация и ирригация колонизированного интестинального сегмента может привести к бактериемии и в исключительных случаях к портальной пиемии. Q

Урологические операции на мочевых путях без использования сегментов кишечника

Наиболее часто встречающимся возбудителем инфекционных осложнений в данном случае являются: кишечная палочка, энтерококки, стафилококки, клебсиелла и протейная инфекция. В каждом стационаре, урологическом отделении, как правило, бывают разные ведущие возбудители мочевой инфекции, поэтому необходим постоянный бактериологический мониторинг, определение уровня резистентных штаммов микроорганизмов и соответствующая локальная антибактериальная политика.

В настоящее время рекомендуются фторхинолоны, ингибиторзащищенные аминопенициллины, цефалоспорины второго поколения. Для пациентов с повышенным риском инфекции альтернативой служат цефалоспорины третьего поколения.

Урологические операции вне мочевых путей

Предоперационная антибактериальная профилактика в целом не рекомендуется, за исключением длительных реконструктивных операций в области малого таза или при имплантационной хирургии. Обычно рекомендуются цефалоспорины 1-2 поколения, т.к. доминирует стафилококковая инфекция.

Эндоурологические манипуляции

Предоперационная профилактика показана, т.к. имеется риск интраи послеоперационного инфицирования.

К факторам риска относятся:

время операции и наркоза (> 90 минут);
размер простаты (> 45 г);
объем кровопотери;
острая задержка мочеиспускания;
установка уретрального катетера;
наличие эпицистостомы.

Интраоперационный риск связан с вскрытием инфицированных протоков простаты во время резекции, инфицированным ирригационным раствором.

Рекомендуемые антибиотики: фторхинолоны, ингибиторзащищенные аминопенициллины, цефалоспорины второго поколения, фосфомицин трометамол. Альтернативой служат аминогликозиды. Однако необходимо помнить о повышении риска блокады нервномышечной передачи при совместном использовании с препаратами для наркоза.

При лапароскопических операциях используют те же режимы, что и при открытых операциях.

Диагностические урологические вмешательства

При тонкоигольчатой трансректальной биопсии простаты рекомендуют фторхинолоны, цефалоспорины 2 поколения + метронидазол или ингибиторзащищенные аминопенициллины. При других диагностических процедурах антибактериальная профилактика рекомендуется только у пациентов с высоким риском развития инфекции например, ципрофлоксацин 500 мг 1 раз внутривенно перед манипуляцией.

Послеоперационное дренирование мочевых путей

При длительном послеоперационном дренировании мочевых путей уретральным катетером, стентом, нефростомой антибактериальная профилактика и лечение неэффективны. Это связано с развитием биопленок на поверхности дренажей. При выраженной клинической картине заболевания, т.е. симптоматической ИМП, лечение должно быть эмпирическим до результатов бактериологических исследований, после получения которых проводят коррекцию лечения. Бессимптомную бактериурию лечат только до вмешательства или когда удалены дренажные трубки.

Принципы антибактериальной профилактики инфекционновоспалительных осложнений:

Читайте также: