Профилактика инфекционных осложнений в акушерстве

Обновлено: 18.04.2024

Послеоперационные инфекционно-воспалительные осложнения в гинекологической практике продолжают оставаться одной из актуальных проблем современной медицины. Это имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение.

Возникновению инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде способствует ряд факторов, составляющих особенности современной патологии: наличие экстрагенитальных заболеваний, нарушения общего и местного иммунитета, операционный стресс. Результаты исследований отечественных авторов, посвященные исследованию микроэкологии влагалища, показали, что среди причин послеоперационных осложнений важную роль играют дисбиотические заболевания влагалища. Полученные данные свидетельствуют, что в этиологии инфекционно-воспалительных заболеваний важное значение имеют представители условно-патогенной микрофлоры.

Все это определяет необходимость углубленного изучения этиологии и патогенеза инфекционно-воспалительных осложнений, разработку новых высокоэффективных методов их профилактики.

Предоперационная подготовка подразумевает санацию влагалища системным и местным назначением препаратов антибактериального и антисептического ряда. Очевидно, что в сжатые сроки лечение дисбиотических заболеваний влагалища проблематично.

В современной фармакологии важная роль в антибактериальной терапии отводится способности препарата создавать концентрацию, достаточную для подавления размножения микроорганизмов и, соответственно, препятствующую развитию инфекционных осложнений.

С этой целью нами клинически апробирован антибиотик пролонгированного действия Цифран ОД (Cifran Once a Day, дюрантная форма ципрофлоксацина, Ranbaxy, Индия). Препарат назначается один раз в сутки, что безусловно расширяет возможности его применения. Суточная доза составляет 1000 мг. Важной особенностью Цифрана ОД является фармакокинетически длительное, равномерное высвобождение его в течение суток, при этом пик концентрации в крови достигается через 4 – 6 часов после приема. До 40% ципрофлоксацина связывается белками плазмы крови. 50% препарата в неизменном виде экскретируется с мочой. Частично ципрофлоксацин метаболизируется в печени. В активной форме накапливается в органах малого таза, сперме, лимфе, перитонеальной жидкости, в жировой, мышечной, хрящевой и костной тканях.

Бактерицидное действие Цифрана ОД обусловлено нарушением действия бактериального фермента топоизомеразы II (ДНК-гиразы). Топоизомераза необходима для нормальной репликации бактериальной ДНК. Цифран ОД обладает выраженной антибактериальной активностью против целого ряда аэробных микроорганизмов: Enterococcus faecalis, Staphilococcus aureus (метициллин-чувствительные и продуцирующие пенициллиназу), Staphilococcus pyogenes, Staphilococcus epidermidis, Campylobacter jejuni, Enterobacter cloacae, Esherichia coli, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa и др.

Цель исследования.

Оценить эффективность Цифрана ОД в целях профилактики послеоперационных осложнений у гинекологических больных.

Материалы и методы.

Нами обследовано 48 женщин в возрасте от 40 до 60 лет. Всем обследованным проводились плановые оперативные вмешательства. Структура их приведена в таблице 1.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Особенностями течения гнойных ВЗОМТ в современных условиях являются следующие:

1. Изменение характера микробного фактора, снижение его роли на последующих этапах воспалительного процесса при возрастании роли системных нарушений. Воспалительный процесс теряет специфичность и поддерживается вторичной, преимущественно условно-патогенной флорой (эпидермальный, сапрофитный стафилококк) в ассоциации с атипичными возбудителями (хламидии, микоплазмы, вирусы генитального герпеса, цитомегаловирусы) или патогенными штаммами с множественной устойчивостью к антибиотикам.

2. Высокая инфицированность девушек возбудителями инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), начиная с подросткового возраста. Так, в последние десятилетия отмечается рост распространенности курения, пьянства, наркомании, а также свободных сексуальных отношений среди подростков. Этому способствует снижение роли семьи, многих нравственных ценностей - целомудрия, моногамного брака, не только свободный доступ к порнографической литературе, но и прямая пропаганда свободных сексуальных отношений. Так, по данным диссертационной работы Ю.М. Белой [3], 13,5% девочек-подростков Московской области сексуально активны уже в возрасте 14 лет, к 17-летнему возрасту их число увеличивается до 27,5%, более 1 /₃ девочек имели 2 половых партнеров и более. Инфицированность онкогенными штаммами ВПЧ среди сексуально-активных девочек-подростков составляет 50,5%. У всех ВПЧ-позитивных девочек диагностированы другие ИППП: генитальные микоплазмы (16,6%), хламидии (6,6%), трихомонады (13,3%), гонорея (3,3%), цитомегаловирус (23,3%), генитальный герпес (16,6%); 78% опрошенных девочек курят (64% - до 10 сигарет в день, 36% - пачку и более), алкоголь употребляют 59%.

5. Преобладание инфильтративных и некротических форм воспаления, описанных еще К.П. Улезко-Строгановой (1939) как септические, в отсутствие сопряженных с тяжестью заболевания клинических и лабораторных признаков инфекции.

7. Присоединение системных нарушений:

а) тяжелых гемостазиологических нарушений с наличием тромбоза вен матки и магистральных сосудов малого таза у 35,7% больных;

б) иммунных нарушений, которые при длительном течении воспалительного процесса носят более тяжелый характер, связанный с повреждением рецепторного аппарата и присоединением аутоиммунного компонента воспаления: повышенный уровень антител к рецепторам γ-интерферона наблюдается у 81,8% больных, при этом средний уровень их концентрации превышает физиологические показатели в среднем на 71%, отражая тяжесть деструкции (при средней степени превышая физиологическую на 14%, при тяжелой - на 80%). У 65,8% больных определяется повышенный (в среднем от 35 до 85% от физиологических значений) уровень аутоантител к фосфолипидам, ДНК, коллагену, мембранам нейтрофилов, при этом также имеется достоверное сопряжение продукции данных аутоантител и тяжести гнойного воспаления;

Таким образом, течение гнойного процесса (особенно длительное) приводит к выраженным функциональным и морфологическим нарушениям (метаболическим, иммунным, аутоиммунным, гемостазиологическим, гормональным), повреждению рецепторного аппарата и тканей матки.

Тактика ведения

Поскольку гнойное воспаление всегда сопровождается необратимыми морфологическими изменениями, понятно, что тактика ведения таких больных должна быть только активной, консервативно-хирургической с обязательным хирургическим компонентом и последующим полноценным этапом реабилитации для восстановления естественной фертильности или подготовки к вспомогательным репродуктивным технологиям. Это относится как к гинекологическим, так и акушерским больным.

Кафедра акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Читинской государственной медицинской академии

Профилактика септических осложнений в акушерстве: рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации и Всемирной организации здравоохранения 2015 г.

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;(3): 79‑84

Септические осложнения в родах являются одной из ведущих причин материнской летальности в мире и в России (в 2014 г. показатель был одинаковым и составил 10,7%). Представлен обзор современных клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации и ВОЗ по профилактике септических осложнений в акушерстве, цель которых — улучшение исходов родов для матери и новорожденного. Авторы информируют об отсутствии конфликта интересов.

Согласно сведениям, приведенным в этом документе, в 2013 г. в мире умерли 289 000 женщин в связи с беременностью и родами, каждые 2 мин погибало более одной женщины. Более половины случаев (52%) материнской смертности были обусловлены тремя ведущими предотвратимыми причинами — кровотечением, сепсисом, гипертензивными расстройствами [4].

По данным экспертов ВОЗ ]5—7], несмотря на значительные успехи в диагностике и антимикробной терапии, в мире в структуре материнской летальности сохраняется высокий удельный вес послеродового сепсиса: в 2000 г. он составил 15%, в 2014 г. — 10,7%. В России доля сепсиса в структуре материнских потерь составила в 2013 г. 11,2% [7], в 2014 г. — 10,7% (Росстат, 2014).

По данным J. Barton, B. Sibai [8], частота развития тяжелого сепсиса с летальными исходами ежегодно увеличивается на 10%, чему способствуют поздний возраст матери, ожирение, имеющиеся хронические заболевания, ВРТ и многоплодная беременность, высокая частота кесаревых сечений.

Рекомендации Минздрава Р.Ф. и ВОЗ 2015 г. имеют общую цель — утвердить эффективные клинические вмешательства, которые позволят снизить частоту родовых инфекций и их осложнений у матери, что является частью стратегии по охране здоровья женщин, предупреждению материнской летальности и улучшению исходов для новорожденных [7, 9].

Рекомендации ВОЗ и Минздрава Р.Ф. по профилактике инфекционных осложнений родов

1. Не рекомендуется сбривание волос на лобке и промежности при вагинальных родах (условная рекомендация) * [9, 10].

Эта рекомендация касается только сбривания всех волос с наружных половых органов при вагинальных родах [9, 10] и не применяется к пациенткам, которые готовятся к кесареву сечению [9, 11]. Решение о бритье волос на промежности/лобке принимает женщина, а не работник здравоохранения. Если женщина еще до родов решает сбрить волосы на промежности/лобке, ей следует посоветовать сделать это в наиболее комфортном для нее месте (например, дома незадолго до наступления родов).

Доказательной базой для данной рекомендации послужил Кохрановский систематический обзор (3 рандомизированных исследования, 1039 женщин), показавший, что рутинное бритье промежности не снижает риск развития инфекционно-воспалительных заболеваний у матери и неонатальных инфекций. Кроме того, не выявлено существенных различий между сравниваемыми группами по частоте развития инфекции в ране (после разрыва промежности или эпизиотомии) или расхождения швов на промежности [12, 13].

2. Влагалищное исследование рекомендуется проводить с интервалом 4 ч в активную фазу родов у женщин с низкой степенью риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний (строгая рекомендация) * * [9].

3. Не рекомендуется рутинная обработка влагалища хлоргексидином в родах с целью предупреждения послеродовых инфекций (строгая рекомендация) [9].

В основу этой рекомендации ВОЗ положены результаты Кохрановского систематического обзора, выявившего, что при обработке влагалища в родах хлоргексидином в сравнении с плацебо нет различий в частоте развития хориоамнионита, послеродового эндометрита, неонатального сепсиса, неонатальной пневмонии или неонатального менингита [15]. В доказательную базу этой рекомендации не входят женщины, колонизированные стрептококком группы В, и с ВИЧ-инфекцией (см. рекомендацию 4).

4. Не рекомендуется рутинная обработка влагалища хлоргексидином в родах женщинам—носителям стрептококка группы В для предупреждения ранней неонатальной стрептококковой инфекции (условная рекомендация) [9].

5. Рекомендуется введение антибиотика в родах пациенткам—носителям стрептококка группы В для предупреждения ранней неонатальной стрептококковой инфекции (условная рекомендация) [7, 9].

Данное вмешательство, рекомендованное протоколами Минздрава Р.Ф. и ВОЗ, распространяется на матерей, генитальный тракт которых колонизирован стрептококком группы В, и не касается женщин со стрептококком группы В, обнаруженным в посевах мочи [7, 9]. В качестве доказательной базы использован Кохрановский систематический обзор 2014 г. (4 исследования, 852 женщины), который выявил клинические преимущества для новорожденных при введении антибиотика (ампициллина или пенициллина G) матерям, генитальный тракт которых колонизирован стрептококком группы В [17]. Введение в родах антибиотиков женщинам—носителям стрептококка группы В статистически значимо снижает число ранних неонатальных инфекций (в возрасте

6. Не рекомендуется рутинная антибиотикопрофилактика всем женщинам во II или III триместрах беременности с целью снижения инфекционной заболеваемости (строгая рекомендация) [9].

Рекомендация ВОЗ не относится к женщинам из группы высокого риска развития инфекционных заболеваний и осложнений в родах, а применима к общей популяции беременных во II или III триместрах беременности. Доказательства для рекомендации получены на основе метаанализа 2015 г. (8 исследований, 3663 женщины), который не выявил статистически значимого снижения частоты послеродового эндометрита или хориоамнионита у беременных, получавших антибиотикопрофилактику во II—III триместрах беременности по сравнению с теми, кто таковую не получал [19].

7. Не рекомендуется рутинная антибиотикопрофилактика женщинам с преждевременными родами при целых плодных оболочках (строгая рекомендация) [9, 18].

В Кохрановском систематическом обзоре 2013 г. показано, что рутинная антибиотикопрофилактика у женщин с преждевременными родами при целых плодных оболочках не дает преимуществ в перинатальных исходах по сравнению с пациентками, которым антибиотики не вводились: в сравниваемых группах не выявлено статистически значимых различий по перинатальной смертности (10 исследований, 7304 женщины) и частоте мертворождений (8 исследований, 7080 женщин) [20]. Заслуживают внимания и требуют дальнейшего изучения выявленные факты увеличения неонатальной смертности (9 исследований, 7248 младенцев) и повышения частоты развития детского церебрального паралича (одно исследование, 3173 ребенка) у детей, матери которых получали антибиотики с профилактической целью [20]. По мнению членов рабочей группы ВОЗ [9], эти недостатки существенно перевешивают клинические преимущества для матери в виде снижения частоты развития инфекционных осложнений, в том числе хориоамнионита/эндометрита.

8. Рекомендуется введение антибиотиков женщинам с преждевременными родами при преждевременном излитии околоплодных вод (строгая рекомендация) [7, 9, 18].

Рекомендация основана на выявленных клинических преимуществах профилактического введения антибиотиков для матери и новорожденного при преждевременных родах и преждевременном излитии околоплодных вод. В Кохрановском систематическом обзоре 2013 г. (22 исследования, 6872 женщины) продемонстрировано, что по сравнению с плацебо при использовании антибиотиков снижается риск развития хориоамнионита у матери и неонатальных инфекций, включая пневмонии. Более того, введение антибиотиков привело к уменьшению числа новорожденных, которым потребовалось введение сурфактанта и оксигенотерапии, а также сократило длительность пребывания младенцев в отделениях интенсивной терапии в среднем на 5,05 дня [21]. В соответствии с клиническими рекомендациями ВОЗ [22] и Минздрава России [18] антибиотиком выбора в этой ситуации является эритромицин.

9. Не рекомендуется рутинное введение антибиотиков женщинам с преждевременным излитием околоплодных вод при родах в срок или близких к сроку (строгая рекомендация) [9].

Доказательства этой рекомендации ВОЗ основаны на исследованиях, которые включали женщин с длительностью безводного промежутка менее 12 ч. Рабочая группа отмечает, что в настоящее время недостаточно доказательств относительно отказа от антибиотикопрофилактики при длительности разрыва плодных оболочек более 18 ч, поскольку риск инфицирования таких пациенток может быть выше [9].

Кохрановский метаанализ 2014 г. не выявил существенных различий между группами пациенток, получавшими и не получавшими антибиотики в связи с преждевременным излитием околоплодных вод при родах в срок или близких к сроку [23]. Отсутствие антибиотикопрофилактики не увеличивало риск развития хориоамнионита, эндометрита или раневой инфекции у матери, не повышало частоту раннего неонатального сепсиса [23].

Клинический протокол Минздрава Р.Ф. 2015 г. рекомендует проведение антибиотикопрофилактики при доношенной беременности и безводном промежутке более 18 ч [7].

10. Не рекомендуется рутинное введение антибиотиков женщинам с мекониальными водами (условная рекомендация) [9].

Данная рекомендация основана на заключении систематического обзора 2013 г.: введение матери антибиотиков при наличии мекониальных вод не снижает частоту неонатального сепсиса и госпитализаций детей в отделение реанимации и интенсивной терапии, т. е. не улучшает исходы для новорожденных. Для матери преимущества введения антибиотиков обусловлены значительным уменьшением риска хориоамнионита, при этом не выявлено отличий в частоте послеродового эндометрита [24]. Члены рабочей группы ВОЗ отмечают, что клиническую эффективность для матери следует интерпретировать с осторожностью из-за низкого качества исследования и малого размера выборки [9].

11. Рекомендуется рутинная антибиотикопрофилактика женщинам после ручного удаления плаценты (строгая рекомендация) [7, 9].

В основу рекомендации положены сведения систематического обзора 2015 г. (3 ретроспективных когортных исследования), включившего наблюдения за 567 женщинами, не имевшими лихорадки до проведения ручного удаления плаценты [25]. По сравнению с отсутствием антибиотикопрофилактики введение антибиотиков снижало частоту лихорадки после родов и эндометрита [25].

12. Не рекомендуется рутинная антибиотикопрофилактика женщинам с оперативными влагалищными родами (условная рекомендация) [9].

13. Рекомендуется рутинная антибиотикопрофилактика женщинам с разрывами промежности III и IV степени (строгая рекомендация) [7, 9].

Качество доказательств этой рекомендации низкое, что обусловлено малым размером выборки: в одном исследовании с участием 147 женщин показано существенное снижение частоты развития раневой инфекции на фоне антибиотикопрофилактики [27]. По мнению членов рабочей группы ВОЗ, использование антибиотиков для снижения риска инфекционных осложнений при разрыве промежности III или IV степени обосновано и связано с потенциальным загрязнением раны (учитывая анатомическую близость и бактериальную флору прямой кишки) [9].

14. Не рекомендуется рутинная антибиотикопрофилактика женщинам с эпизиотомией (строгая рекомендация) [7, 9].

Поиск информации в международных медицинских базах данных продемонстрировал полное отсутствие рандомизированных исследований для оценки пользы от рутинного назначения антибиотиков женщинам с эпизиотомией в родах. По мнению экспертов ВОЗ, эпизиотомия, выполненная в условиях должного инфекционного контроля, имеет низкую степень инфицирования. Кроме того, необоснованное назначение антибиотиков оказывает негативное влияние на здоровье населения, приводит к формированию устойчивости к противомикробным препаратам и повышает бремя экономических затрат [9].

15. После неосложненных влагалищных родов рутинная антибиотикопрофилактика не рекомендуется (строгая рекомендация) [7, 9].

В систематическом обзоре 2015 г. (2 рандомизированных контролируемых исследования, 1653 женщины) показано, что у матерей, получавших антибиотикопрофилактику после неосложненных вагинальных родов, значительно ниже заболеваемость эндометритом, при этом не отмечено статистически значимых различий по частоте развития лихорадки после родов, раневой инфекции, инфекций мочевыводящих путей и продолжительности пребывания в стационаре [28].

Рабочая группа ВОЗ обеспокоена широким применением антибиотиков после вагинальных родов у женщин без значимых факторов риска развития пуэрперальных инфекций. Эксперты особо отмечают, что рутинная антибиотикопрофилактика негативно влияет на прилагаемые глобальные усилия по сдерживанию прогрессирования развития устойчивости к противомикробным препаратам [9].

16. Рекомендуется обработка влагалища повидоном-йодом непосредственно перед кесаревым сечением (условная рекомендация) [9].

Рекомендация ВОЗ по использованию в качестве антисептика именно повидона-йода обусловлена тем, что это был единственный агент, изученный во всех рандомизированных контролируемых исследованиях. У женщин, получивших обработку влагалища повидоном-йодом непосредственно перед кесаревым сечением, существенно снижался риск развития эндометрита после кесарева сечения [29].

17. Выбор антисептика для обработки кожи перед кесаревым сечением и способ его применения должен быть основан в первую очередь на клиническом опыте его использования, стоимости и наличия (условная рекомендация) [9].

18.0. Рекомендуется рутинная антибиотикопрофилактика женщинам при плановом и экстренном кесаревом сечении (строгая рекомендация) [7, 9, 11].

Эффективность рутинной антибиотикопрофилактики перед плановым и экстренным кесаревым сечением подтверждена большим количеством исследований (95 исследований с участием 15 000 женщин): у матерей статистически значимо уменьшалось число тяжелых инфекционных осложнений, лихорадки после родов, эндометритов, инфекций в ране и мочевыводящих путях [31].

18.1. При кесаревом сечении профилактическое введение антибиотиков должно быть произведено до разреза кожи, а не интраоперационно после пережатия пуповины (строгая рекомендация) [7, 9].

18.2. Для антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении должно отдаваться предпочтение использованию разовых доз цефалоспоринов первого поколения или пенициллина в отличие от других классов антибиотиков (условная рекомендация) [9].

Заключение

У клинических рекомендаций Минздрава Р.Ф. 2014—2015 гг. [7, 10, 11, 18] и руководства ВОЗ 2015 г. [9] по профилактике гнойно-септических заболеваний в акушерстве общие цели — улучшение здоровья матери и ребенка посредством снижения рисков развития инфекционно-воспалительных заболеваний, связанных с беременностью и родами, на основе использования сведений доказательной медицины и эффективных клинических технологий, признанных на международном уровне. Распространение и внедрение рекомендаций экспертов по профилактике инфекционных осложнений позволят существенно продвинуться в достижении 4-й и 5-й целей тысячелетия, сформулированных ООН, сохранить и приумножить репродуктивный потенциал нации.

* — условными (conditional recommendations) являются рекомендации ВОЗ, имеющие в настоящее время недостаточный уровень доказательности.

* — строгими (strong recommendations) являются директивные рекомендации ВОЗ, имеющие высокий уровень доказательности.

На основании обследования 670 беременных с инфекционно-воспалительными заболеваниями (пиелонефрит, бессимптомная бактериурия, хронические неспецифические заболевания легких, вирусно-бактериальная генитальная инфекция) выявлены факторы, способствующие реализации внутриутробного инфицирования в клинически выраженный инфекционный процесс, возникающие при этом нарушения клеточного и тканевого метаболизма, интерферонового статуса, роль аутоиммунных процессов в нарушениях функции фетоплацентарного комплекса. Разработана балльная шкала прогнозирования внутриутробной инфекции. Предложен комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающий метаболические, вазоактивные, иммуномодулирующие и интерферонкорригирующие средства. И.И. Ткачева, Т.Г. Тареева, А.В. Федотова, И.О. Шугинин, А.В. Микаелян, И.Л. Никольская, В.А. Туманова, И.И. Антипова
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии Минздрава России (директор института - член-корр. РАМН, проф. В.И. Краснопольский).

Значительное распространение хронических инфекционно-воспалительных заболеваний у женщин фертильного возраста, исходное снижение неспецифической резистентности приводит к длительной персистенции патогенных возбудителей в организме беременных и росту частоты внутриутробного инфицирования, которое обусловливает срывы адаптации у новорожденных и способствует увеличению у них числа инфекционных осложнений [5, 6]. Перинатальной инфекции принадлежит ведущая роль среди причин мертворождаемости, ранней детской смертности и заболеваемости. Процент рождения детей с проявлениями внутриутробной инфекции у беременных с инфекционно-воспалительными заболеваниями не имеет тенденции к снижению, а наоборот, возрастает, составляя от 10 до 58% [1, 3, 4, 6]. Внутриутробная инфекция сложна для курации, так как не существует ярко выраженных специфических симптомов, свойственных данной патологии, и отсутствует корреляция между тяжестью инфекционной патологии беременной и поражением плода. Новорожденные с клиническими проявлениями инфекции требуют дорогостоящей терапии и последующей реабилитации, которая полностью не исключает хронизации процесса и даже полной инвалидизации ребенка. Причиной инфекционного поражения как матери, так и плода чаще являются смешанные формы вирусно-бактериальных инфекций, что диктует необходимость проведения лечебных мероприятий, направленных на повышение неспецифической резистентности организма, коррекцию метаболических изменений [2, 5].

В связи с этим разработка рациональных методов профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний матери, плода и новорожденного является актуальной. Задачей исследования было выявление механизмов возникновения и развития нарушений в системе мать-плацента-плод при инфекционно-воспалительных заболеваниях матери для последующей выработки принципов их коррекции. Для выполнения поставленной задачи обследованы 670 беременных с инфекционно-воспалительными заболеваниями (пиелонефрит, бессимптомная бактериурия, хронические неспецифические заболевания легких - ХНЗЛ, вирусно-бактериальная генитальная инфекция). Осложненное течение беременности отмечено практически у всех обследованных. Так, у 70% пациенток имел место гестоз легкой степени, анемия - у 67%, угроза прерывания беременности в разные сроки гестации - у 47-63%. Многоводие выявлено у 26%, маловодие - у 32% беременных. Нарушение функции фетоплацентарного комплекса обнаружено у каждой третьей беременной. Герпетическая инфекция отмечалась у 70% женщин, хламидиоз - у 58%, уреаплазмоз - у 31%, цитомегаловирусная инфекция - у 92%. На момент поступления в клинику у половины обследованных были проявления кольпита, у каждой третьей - эктопия шейки матки, у каждой четвертой - эндоцервицит на фоне отсутствия кислотопродуцирующих бактерий. В процессе исследования выявлены факторы, способствующие формированию перинатальной патологии, в том числе реализации внутриутробного инфицирования в клинически выраженный инфекционный процесс.

Установлено, что в случае ХНЗЛ перинатальная патология формируется при длительности заболевания более 10 лет, при наличии осложнений основного заболевания, при обострении процесса во время беременности. Сочетание клинических проявлений с изменениями функции внешнего дыхания в виде снижения объемных скоростей более чем на 20% и комбинация снижения объемных скоростей и жизненной емкости легких приводят к перинатальной патологии в 100% и к внутриутробной инфекции в 86,5%. Внутриутробная инфекция развивается у 80% беременных с пиелонефритами, особенно с хроническими вторичными процессами (на фоне мочекаменной болезни, гидронефроза, при аномалиях развития почек), протекающими с обострениями во время беременности.

Наибольший риск развития внутриутробного инфицирования отмечается при первичных вирусных инфекциях, сопровождающихся выраженными изменениями иммунного статуса (дефицит субпопуляций зрелых лимфоцитов, Т-хелперов, естественных киллеров); 2 случая перинатальной смерти от сепсиса были связаны именно с первичным вирусным инфицированием. При непрерывно персистирующих вирусных инфекциях риск поражения плода в 10 раз ниже, чем при первичных. Инфекция реализуется при длительной репликации вируса в крови на фоне иммуноинтер-феронодефицитных состояний. Персистирующая вирусная инфекция способствует возникновению неспецифического внутриутробного инфицирования бактериальной флорой за счет изменения колонизационной резистентности организма, выраженного угнетения интерферонпродуцирующей функции лейкоцитов.

У всех беременных с инфекционно-воспалительными заболеваниями выявлены нарушения интерферонового статуса (ИФС). В результате многоступенчатого математического анализа с использованием методов прикладной статистики выявлены три основных типа ИФС:

- 1-й тип ИФС (содержание интерферонов 32-8 МЕ/мл) наблюдается при хронической бактериальной или бактериально-вирусной инфекции при неосложненном течении беременности;

- 2-й тип ИФС (содержание интерферонов 16-4 МЕ/мл) характерен для вирусно-бактериальной инфекции с эпизодами реактивации во время беременности в сочетании с осложненным течением гестации, внутриутробным страданием плода;

При рождении детей с клиническими признаками ВУИ ИФС беременных накануне родоразрешения характеризовался достоверным снижением уровня гамма-интерферона менее 32 МЕ/мл.

Выявлена роль аутоиммунных процессов в нарушении функции ФПК при вирусно-бактериальных инфекциях и особенно смешанных вирусных инфекциях (смешанная герпетическая инфекция и др.). Так, волчаночный антикоагулянт (ВА) обнаружен у 19%) случаев, аутоантитела к хорионическому гонадотропину (ХЕ) - в 30,8%. Сочетание ВА и аутоантител к XГ отмечалось у 87,5% пациенток с аутоиммунными реакциями. Маркеры аутоиммунных процессов были выявлены не только у беременных с отягощенным акушерским анамнезом (невынашивание беременности, перинатальные потери), но и при наличии вирусно-бактериальных инфекций в "чистом" виде, что подчеркивает их роль в активации аутоиммунных процессов. Отмечалась положительная корреляция частоты аутоиммунных реакций и нарушений функции ФПК различной степени тяжести.

Оценка функции ФПК проводилась с помощью современных методов исследования: ультразвуковой фето- и плацентометрии, допплерометрии плодового, плацентарного, маточно-плацентарного кровотока, кардиотахографии, оценки биофизического профиля плода, радиоиммунологического определения концентрации плодовых и плацентарных гормонов. При оценке гормональной функции фетоплацентарной системы у беременных с инфекционно-воспалительными заболеваниями было установлено, что нормальная функция ФПК имела место в 22,2% наблюдений: реакция напряжения - в 47%, неустойчивая функция - в 24,8%, истощение функции - в 6%.

В группе детей с ВУИ отмечено достоверное снижение по сравнению с нормой уровня альфа-фетопротеина до 50% и ниже, в то же время другая перинатальная патология неинфекционного генеза характеризовалась высоким значением этого показателя. У беременных, родивших детей с ВУИ, также достоверно чаще отмечалось снижение концентрации эстриола (60% и ниже). Уровень плацентарного лактогена был достоверно выше (до 150%) в группе детей с перинатальной патологией, включая ВУИ. Содержание кортизола (ниже нормы) положительно коррелировало с прогнозом развития ВУИ по сумме клинико-лабораторных показателей.

Прогнозирование внутриутробной инфекции

В результате математического анализа выделены клинические и ультразвуковые симптомы, характерные для ВУИ. Это гипоксия плода, фетоплацентарная недостаточность, гипотрофия, многоводие, увеличение толщины и нарушение созревания плаценты, увеличение размеров живота у плода, изменения в органах плода. Беременные, родившие здоровых детей, имели более низкий процент этих клинических симптомов по сравнению с беременными, которые родили детей с той или иной инфекционной патологией.

Каждый из перечисленных признаков получил оценку в 1 балл, кроме симптома "изменение в органах плода", оцененного в 3 балла. К изменениям в органах плода относили гепатоспленомегалию, миокардит, кальцификацию в области боковых желудочков мозга, пузырьки газа в желчном пузыре, пиелэктазии. Сделано заключение, что оценка симптомов от 0 до 3 баллов соответствует низкому риску развития ВУИ, что было подтверждено у 95% беременных, родивших здоровых детей. Сумма баллов от 4 до 9 указывала на высокий риск развития ВУИ, что отмечалось у пациенток, родивших детей с внутриутробной инфекцией в 80% наблюдений. Эта балльная оценка положена в основу предлагаемого прогноза развития внутриутробной инфекции различной степени тяжести. Принимая во внимание то, что накануне родов у пациенток, родивших детей с тяжелыми формами ВУИ, происходит достоверное снижение уровня гамма-интерферона (менее 32 МЕ/мл), мы сочли возможным использование этого показателя с целью повышения специфичности прогноза для тяжелых форм ВУИ. Достоверность прогноза составила 62%. Содержание иммуноглобулинов в пуповинной крови здоровых новорожденных и новорожденных с ВУИ имеют достоверные различия. У больных детей уровень IgG составляет менее 13 г/л, имеются положительные значения или следы IgA, IgM свыше 0,35 г/л. Это легло в основу прогнозирования и ранней диагностики ВУИ в постнатальном периоде. Прогноз базируется на наличии не менее двух признаков (изменение уровня иммуноглобулинов). Достоверность прогноза составляет 75%.

На основании полученных данных о факторах, способствующих формированию перинатальной патологии, и результатов прогноза предложен комплекс лечебно-профилактических мероприятий для беременных с инфекционно-воспалительными заболеваниями.

1. Этиотропная противомикробная терапия при наличии установленного очага инфекции с учетом стадии инфекционного процесса, общих и локальных симптомов, длительности заболевания, гестационного срока.

2. Профилактика (лечение) нарушений функции фетоплацентарного комплекса;
- метаболическая терапия (эссенциале, актовегин, токоферола ацетат, кокарбоксилаза, рибофлавина мононуклеотид, кальция пантотенат, липоевая кислота;
- вазоактивные препараты и антиагреганты (ксантинола никотинат, дипиридамол).

3. Иммуномодулирующая и интерферонкорригирующая терапия;
- фитоадаптогены (элеутерококк, женьшень, лимонник в виде спиртовых настоек или водных экстрактов);
- дипиридамол прерывистыми курсами (1-5 мг/кг через 3 дня, всего 4 дозы на курс);
- специфическая терапия иммуноглобулинами при первичных вирусных инфекциях и реактивации вирусной инфекции у беременных с отягощенным анамнезом, нарушениями иммунного статуса;
- терапия препаратом, полученным генно-инженерным методом - альфа2-интерфероном (вифероном).

4. Коррекция и профилактика нарушений микробиоценоза родовых путей.

Нарушения интерферонового статуса, обнаруженные практически у всех беременных с инфекционно-воспалительными заболеваниями, диктуют необходимость включения в комплексную терапию интерферонкорригирующих препаратов. Нами впервые в акушерской практике применен препарат, полученный генно-инженерным методом - виферон, представляющий альфа2-интерферон. Основой для применения виферона у беременных послужили убедительные данные о его высокой эффективности и безопасности при лечении инфекционно-воспалительных заболеваний у детей раннего возраста, в том числе у недоношенных новорожденных. Препарат назначали в виде ректальных свечей, содержащих 150 000 ME (виферон-1) и 500 000 ME (виферон-2). При изучении элементов фармакокинетики виферона-1 и виферона-2 по изменению концентрации сывороточного интерферона после введения первой дозы обнаружен достоверный рост этого показателя в течение 12 ч с тенденцией к снижению его концентрации в последующие 12 ч, что требовало двукратного назначения препарата. Характер кривой при индивидуальном анализе указывал на снижение концентрации препарата к 4-му часу от введения первой дозы с последующим подъемом, что свидетельствовало об активации эндогенной системы ИФН. Сравнение указанных параметров при использовании виферона-1 и виферона-2 показало, что виферон-2 обладает более выраженным свойством индуктора интерферонов. Общий эффект виферона выражался в увеличении индекса завершенности фагоцитоза, нарастании уровня IgG, нормализации содержания сывороточного интерферона, увеличении уровня альфа- и гамма-интерферона. Локальный эффект виферона выражался в снижении колонизации родовых путей условно-патогенными микроорганизмами, уреаплазмами, вирусами простого герпеса 2-го типа, хламидиями, цитомегаловирусами. Эффект зависел от исходных показателей ИФС, от наличия локальных симптомов инфекции. Наилучший результат был получен при 2-м и 3-м типах ИФС и при использовании виферона-2. Наиболее чувствительными к иммунотерапии вифероном были уреаплазмы. Элиминация из родовых путей наблюдалась у половины пациенток при использовании виферона-2, у трети пациенток - при использовании виферона-1. В 10% наблюдений при ИФС 3-го типа и в 18% при ИФС 2-го и 1-го типов отмечено появление нормальных кислотопродуцирующих лактобактерий без дополнительного применения эубиотиков. Основным клиническим результатом перинатальной виферонотерапии явилось двукратное уменьшение частоты тяжелых форм ВУИ, что позволяет предположить механизм защитного действия препарата: предотвращение реализации инфицирования в манефестные формы ВУИ.

Для повышения эффективности профилактики инфекционных перинатальных осложнений в течение последнего года нами используется вобензим, представляющий собой сбалансированную смесь гидролаз животного и растительного происхождения с включением рутина (фирма "Mucos"). Вобензим является базисным препаратом для системной энзимотерапии. При проведении многолетних клинических наблюдений вобензим оказался эффективным при лечении различных заболеваний воспалительного генеза, сопровождающихся нарушением микроциркуляции, изменениями неспецифической защиты организма, снижением репаративных процессов, наличием аутоиммунных реакций. Показана эффективность препарата при лечении урогенитальных инфекций. Применение вобензима у беременных с вирусно-бактериальной инфекцией является обоснованным, учитывая высокую частоту аутоиммунных реакций, плацентарной недостаточности, необходимость в противомикробной и иммуно-модулирующей терапии. Вобензим назначался по 15 драже в сутки в течение 2 нед и по 9 драже в сутки в течение 1 нед при сроках гестации 12-14, 22-24,34-36 нед.

Таким образом, прогнозирование внутриутробной инфекции при инфекционно-воспалительных заболеваниях у беременных, своевременная и рациональная коррекция выявленных нарушений в системе мать-плацента-плод приводят к снижению частоты перинатальной патологии: улучшению исходов родов для матери и плода.

ЛИТЕРАТУРА

1, Анкирская А.С., Гуртовой Б.Л., Елизарова И.П. // Акуш. и гин, 1989. N5. С. 70-73.
2. Виферон. Руководство дм. врачей / Под ред. В.В. Малиновской. М., 1998. 44 c.
3. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. М.: Авиценна. 1995. 314 с.
4. Никонов А.П., Асцатурова О.Р. // Акуш. и гин. 1997. N3 C. 11-13.
5. Федорова Ж.А., Серов В.Н., Стрижакoв A.Н., Тареевa T.Г. // Вестн. Росс.ассоц. акуш.-гин. 1997. N2. С. 89-99.
6. Viral infections in Obstetrics and Gyneecology / Edited by D.J. Jeffiies and C.N. Hudson. 1999. 335 p.

В последние годы наблюдается увеличение числа родильниц с гнойно-септическими заболеваниями (ГСЗ) половых органов.По данным В.Н.Серова (1998 г), сепсис занимает первое место среди всех причин материнской смертности. Поэтому профилактика этих заболеваний имеет особенно важное значение для практического родовспоможения.

Первичный очаг инфекции в подавляющем большинстве (90% и более) случаев локализуется в гениталиях (В.Н.Серов,1998 г). Чаще всего это кольпиты,эндоцервициты,хорионаниониты у беременных женщин, лечение которых до настоящего времени представляет большие трудности, так как применяемые методы не разрешают поставленной задачи.

Наши многочисленные исследования и многолетний клинический опыт позволили достичь хороших результатов по профилактике септических осложнений у родильниц. На протяжении 10 лет в клинике нет материнской смертности, гнойных перитонитов, требующих релапаротомий с экстирпацией матки и других гнойно-септических заболеваний с тяжелым течением. Но эти результаты получены благодаря интенсивной, дорогостоящей терапии в послеродовом периоде. Поиски эффективных и доступных методов профилактики ГСЗ, не требующих больших материальных затрат привели нас к препарату тержинан.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОФИЛАКТИКИ ГСЗ ПОСЛЕ РОДОВ ТЕРЖИНАНОМ

ГСЗ
после родов

по новой методике

Комбинированный препарат тержинан обладает выраженными антимикробными свойствами широкого спектра действия, кроме хламидий, а также противогрибковыми и противовоспалительными свойствами. Он очень удобен для применения, потому что таблетки его вводятся во влагалище, т. е .непосредственно к очагу инфекции, а действующие его компоненты не противопоказаны во время беременности.

С целью лечения воспалительных процессов гениталий за две недели перед родами 1 таблетка тержинана нами вводилась в задний свод влагалища на ночь в течение 10-12 дней. В результате такой методики у 36 из 45 беременных женщин наблюдалась клиническая ликвидация воспалительного процесса. Бактериологическое обследование после лечения показало, что большинство возбудителей исчезало. Однако, у 15 из 36 женщин сохранялись грибки, что мы связываем с недостаточной дозой нистатина в препарате. Несмотря на клиническое выздоровление 36 беременных у 8 из них потребовалось лечение эндометрита после родов.

В связи с этим нами усовершенствована схема лечения тержинаном до родов. Суть его сводится к увеличению дозы препарата и дополнительным мероприятиям. В этой группе было 32 беременные женщины, у которых выявлены кольпиты с возбудителями,чувствительными к тержинану.

Лечение начиналось с обработки влагалища 4% раствором бикарбоната натрия для удаления слизи и гнойного содержимого. После этого вводился тержинан по 1 таблетке утром и по 1 таблетке на ночь в течение 5 дней. Затем тержинан применялся по 1 таблетке на ночь еще 5 дней.

В результате такой методики у 28 женщин из 32 ликвидированы возбудители, в том числе и грибы, с клиническим выздоровлением. В послеродовом периоде не потребовалось дополнительное лечение 26 родильницам, не страдающих хламидиозом, т.к. у них не было проявлений инфекционных осложнений.

Несмотря на увеличение дозы тержинана побочных явлений или каких-либо осложнений для матери, плода и новорожденного не наблюдалось.

Таким образом, увеличение дозы тержинана и двухкратное введение его во влагалище в течение 5 дней с последующим однократным введением в течение еще 5 дней способствует ликвидации патогенной флоры влагалища перед родами, обеспечивает практически 100% профилактику послеродовых инфекционных осложнений и не оказывает отрицательного влияния на беременную, плод и новорожденного. Поэтому есть все основания рекомендовать тержинан для широкого применения в практику с целью профилактики инфекционных осложнений после родов.

Читайте также: