Профилактика от инфекции в урологии

Обновлено: 27.03.2024

Актуальность проблемы рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей у женщин обусловлена не только высокой распространенностью заболевания, но и ростом антибактериальной резистентности микроорганизмов, причастных к развитию инфекционно-воспалительного процесса мочевых путей. В последние годы все большую популярность приобретают альтернативные методы лечения, в частности применение иммунотропных препаратов.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: цистит, инфекция мочевых путей, интерферон альфа, Виферон, Уро-Ваксом

Актуальность проблемы рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей у женщин обусловлена не только высокой распространенностью заболевания, но и ростом антибактериальной резистентности микроорганизмов, причастных к развитию инфекционно-воспалительного процесса мочевых путей. В последние годы все большую популярность приобретают альтернативные методы лечения, в частности применение иммунотропных препаратов.

Рисунок. Поверхностный гликозаминогликановый слой слизистой оболочки мочевых путей (окраска гематоксилином и эозином, увеличение в 100 раз)

Рецидивирующая инфекция нижних мочевых путей (РИНМП) относится к наиболее распространенным заболеваниям у женщин репродуктивного возраста даже в отсутствие у них анатомических и функциональных нарушений со стороны мочевыводящих путей [1].

Как известно, у 25% женщин после острой инфекции мочевых путей рецидив наблюдается в течение шести месяцев. В 10% случаев инфекция приобретает хронический характер [2].

Основным звеном в патогенезе РИНМП является нарушение эпителиально-клеточного барьера стенки мочевого пузыря (химический барьер), который представлен сложной сетью протеогликанов/глюкозаминогликанов (ГАГ-слой) и известен как антимикробный адгезивный фактор (рисунок) [3]. Длительный инфекционно-воспалительный процесс стенки мочевого пузыря нередко приводит к развитию гипоксии и ишемии уротелия с последующим нарушением проницаемости стенки [3, 4]. Кроме того, патогенез РИНМП имеет сходство с патогенезом спорадической инфекции. Происхождение инфекционных агентов, обнаруживаемых при культуральном исследовании, как правило, не связано с мочевыми путями. Многие уропатогены – это представители флоры толстого кишечника, влагалища. Их проникновению в мочевой пузырь предшествует колонизация периуретральной области и уретры.

Появляется все больше сведений о том, что нарушение нормальной вагинальной флоры, особенно утрата лактобацилл, продуцирующих перекись водорода, предрасполагает к колонизации уропатогенной Escherichia coli, ответственной за 85% инфекций у амбулаторных пациентов и 50% нозокомиальных инфекций [5].

Пациентки с РИНМП требуют тщательного обследования для выявления факторов риска рецидивов, приводящих к нарушению проницаемости ГАГ-слоя и бактериального соотношения в мочевых путях [4] Без этого невозможны эффективное лечение и профилактика РИНМП. К факторам, способствующим рецидивированию инфекции мочевых путей, можно отнести:

раннее начало половой жизни (возраст менее чем 15 лет определяет максимальный риск РИНМП);

частая смена половых партнеров;

атрофические нарушения урогенитального тракта в пери- и пост­менопаузе;

сопутствующие гинекологические заболевания;

сопутствующие хронические соматические заболевания: сахарный диабет, гипотериоз, хроническая почечная недостаточность и др.;

факторы окружающей среды, воздействующие в течение длительного периода;

любые причины, вызывающие стаз мочи;

дисбиотические нарушения: дисбиоз кишечника, влагалища, нижних мочевых путей;

резистентность бактерий к антибактериальным препаратам;

необоснованная и нерациональная антибактериальная терапия;

нарушение местного иммунологического статуса.

Особое значение приобретают профилактические мероприятия, направленные на устранение факторов риска и снижение рецидивирующих форм инфекции мочевых путей. Таким образом, основные принципы профилактики РИНМП сводятся к адекватному лечению гинекологических заболеваний, гигиене половой жизни, своевременной коррекции анатомических нарушений, приводящих к нарушению уродинамики, адекватной оценке и лечению хронических соматических заболеваний, коррекции дисбиотических нарушений, рациональной и обоснованной антибактериальной терапии.

Европейская ассоциация урологов (European Association of Urology – EAU) (2014) для профилактики РИНМП рекомендует:

выполнять общие профилактические мероприятия (изменение образа жизни);

проводить медикаментозную профилактику с использованием антибиотиков;

соблюдать меры неантимикробной профилактики.

Антибактериальная профилактика сопряжена с ростом антибиотикорезистентности. Даже в низкой дозе антибактериальные препараты эффективны только в период применения. По окончании лечения вновь возникает рецидив инфекции. Кроме того, длительные курсы антибактериальной терапии способствуют развитию резистентности микроорганизмов, дисбактериоза кишечника, влагалища [6].

Мировое уроинфектологическое сообщество считает, что только антибиотиками проблему профилактики РИНМП не решить. Очевидна необходимость поиска альтернативных стратегий. Среди них наиболее актуальны прием пробиотических и иммуноактивных препаратов, сока клюквы, использование местной гормонозаместительной терапии у женщин в период постменопаузы. Доказанной эффективностью характеризуется иммунопрофилактика [7, 8].

Российские национальные рекомендации по антимикробной терапии и профилактике инфекции почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов (2014) предлагают проводить иммунопрофилактику РИНМП Уро-Ваксомом и интерфероном альфа [9].

Уро-Ваксом включен в рекомендации EAU c 2011 г. Препарат может применяться для лечения и профилактики рецидивов инфекции мочевых путей независимо от вида возбудителя. В остром периоде заболевания Уро-Ваксом назначают по одной капсуле ежедневно натощак в течение десяти дней в дополнение к антимикробной терапии до исчезновения симптомов. С целью профилактики рецидивов Уро-Ваксом принимают по одной капсуле утром натощак в течение трех месяцев. По данным клинических исследований, основанных на прин­ципах доказательной медицины, на фоне применения препарата Уро-Ваксом частота рецидивов цистита снижается на 35–65% (по сравнению с плацебо) [9].

Для оценки эффективности и безопасности применения Уро-Ваксома при РИНМП K.G. Naber и соавт. (2009) проанализировали результаты пяти рандомизированных плацебоконтролируемых исследований. Анализ показал, что на фоне приема препарата Уро-Ваксом частота рецидивов снижалась в среднем на 40% [10].

К преимуществам использования интерферона при инфекции мочевых путей относятся избирательное воздействие на несостоятельные функции иммунной системы и отсутствие влияния на ее нормальные показатели. Включение интерферона в комплексное лечение инфекций мочевой системы обусловлено тем, что рецидивирующая бактериальная инфекция повреждает клетки уроэпителия и препятствует синтезу собственных интерферонов [3, 7].

Из трех идентифицированных видов интерферона человека – интерферон альфа, бета и гамма – в терапии латентных форм инфекции нижних мочевых путей используют препараты интерферона альфа [7]. Наиболее известен среди них ВИФЕРОН® – комплексный препарат, содержащий интерферон альфа-2b, токоферола ацетат и аскорбиновую кислоту. Преимущество препарата ВИФЕРОН® заключается в многогранности воздействия на инфекционно-воспалительный процесс мочевых путей. Комплексное противовирусное, иммуномодулирующее, антипролиферативное и антибактериальное действие позволяет рекомендовать его при РИНМП, особенно когда этиологическим фактором выступает микст-инфекция [3, 7].

Токоферол и аскорбиновая кислота, будучи компонентами антиоксидантной системы, оказывают мембраностабилизирующее действие, способствуют регенерации тканей, улучшают тканевое дыхание, тем самым снижая процессы воспаления в стенке мочевого пузыря при нарушенной проницаемости его мукополисахаридной субстанции.

Таким образом, ВИФЕРОН® можно использовать как при нарушении проницаемости ГАГ-слоя слизистой оболочки мочевого пузыря, когда необходима антиоксидантная и регенеративная активность для снижения инфекционно-воспалительного процесса в стенке мочевого пузыря, так и при нарушении иммунорегуляторных механизмов защиты, связанном с воздействием этиологических факторов РИНМП.

Через 12 месяцев после завершения терапии клинико-лабораторная эффективность в группе комплекс­ной терапии с включением препарата ВИФЕРОН® составила 91,4%, в группе антибиотика лишь 60%. Кроме того, при использовании препарата ВИФЕРОН® в комплексной терапии при РИНМП частота рецидивов снизилась в полтора раза [4].

В двойном слепом рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании оценивали эффективность применения рекомбинантного человеческого интерферона альфа (ВИФЕРОН®) в дозе 1 000 000 МЕ ректально два раза в сутки в течение десяти дней с последующим переходом на поддерживающий курс по одному суппозиторию 1 000 000 МЕ через день в течение 40 суток в составе комбинированной терапии хронического цистита бактериальной этиологии. Показано, что в основной группе рецидивы возникали лишь в 15% случаях, тогда как в группе плацебо в 42,5% случаях [11].

По мнению многих авторов, включение интерферона альфа (ВИФЕРОН®) в комплексную терапию пациенток с хроническим рецидивирующим циститом по сравнению с традиционной схемой лечения позволяет добиться более выраженного клинического эффекта, связанного с иммуномодулирующим действием. Это действие состоит в стимуляции сниженных и ингибиции повышенных показателей гуморального и фагоцитарного звена иммунной системы, стимуляции выработки эндогенных интерферонов [12, 13].

Итак, профилактика РИНМП у женщин требует комплексного подхода, включающего этиологические, патогенетические и возрастные аспекты и позволяющего минимизировать количество рецидивов заболевания.

Иммуностимулирующая терапия считается альтернативным методом лечения и профилактики РИНМП, предотвращающим развитие рецидива инфекционно-воспалительного процесса мочевого пузыря. Иммунопрофилактика имеет ряд преимуществ перед антибиотиками, применение которых способствует развитию нежелательных побочных эффектов и резистентности микроорганизмов.

Заболеваемость МКБ в Российской Федерации (2005-2016 гг) Скрининг РПЖ: современное представление и организация Первично-множественный рак переходноклеточного эпителия Андрогенный скрининг у мужчин старше 50 лет

Роль стволовых клеток в лечении недержания мочи Перкутанная нефролитотрипсия при инфицированной моче Протезирование яичка в детском и подростковом возрасте: результаты мультицентрового исследования Преждевременная эякуляция – современное состояние проблемы

Альтернативные методы лечения локализованного рака предстательной железы Частичное удвоение уретры: парауретральный ход Сравнительный обзор одноразовых гибких уретеронефроскопов

Распространенность симптомов нарушения функции нижних мочевых путей у мужчин по результатам популяционного исследования Модель пациент-центрированной системы организации медицинской помощи.

Прогнозирование развития эректильной дисфункции и сердечно-сосудистых заболеваний Прогностические факторы выживаемости больных при раке предстательной железы

Рекомендации по лечению рака предстательной железы с помощью высокомощностной внутритканевой лучевой терапии (брахитерапии). Экспертное совещание

Радиоизотопная лимфосцинтиграфия при РПЖ Метаболические факторы риска и формирование мочевых камней Ампутация мочеточника при выполнении контактной уретеролитотрипсии

Предварительные результаты многоцентрового исследования РПЖ Анализ оказания специализированной медицинской помощи пациентам с макрогематурией, почечной коликой.

Медицинская помощь пациентам с острой задержкой мочеиспускания Прогностическое значение истинного кастрационного уровня тестостерона..

Предикторы гиподиагностики рака мочевого пузыря Сохранение фертильности у больных опухолями яичек Цитокиновый статус больных с хроническим циститом

Современная демографическая ситуация в России Определение мутаций генов FGFR3 и PIK3CA в ДНК из осадка мочи у больных раком мочевого пузыря

Нейроэндокринная дифференцировка при раке предстательной железы Роль вирусов в канцерогенезе рака мочевого пузыр..

Клинико-экономическая оценка скрининга РПЖ Комбинация РСАЗ TMPRSS2-ERG в диагностике РПЖ: первый опыт Рекомендации по лечению РПЖ методом низкодозной .

Роль дистанционного образования в повышении уровня специалистов первичного звена здравоохранения. Сравнительный анализ онкологических результатов ..

Организация работы по улучшению клинических и экономических результатов медицинской помощи при раке предстательной железы Сравнение результатов открытой, лапароскопической и робот-ассистированной нефрэктомии при раке почки Сравнительный анализ функциональных результатов позадилонной ..

Медико-экономические аспекты комплексной этапной стандартизированной программы диагностики и лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Уронефрологическая заболеваемость и смертность в РФ за 2002-2012 Андрогены и ишемия в патогенезе ДГПЖ РСА3: первые результаты

Стандартизированная программа диагностики и лечения ДГПЖ Хромограмма-А сыворотки крови при заболеваниях предстательной . Задержанная эякуляция

Заболеваемость МКБ в Иркутской области HIFU-терапия местного рецидива рака. Внепростатические источники простатического.

Программа "Урология" в Воронежской области Анализ уронефрологической заболеваемости Ожирение и мочекаменная болезнь

Клинико-экономический анализ оперативного лечения РПЖ Брахитерапия РПЖ: постимплантная дозиметрия и зависимость. Моделирование канцерогенеза предстательной железы

Урологическая заболеваемость в Нижегородской области Стресс, метаболический синдром и хроническая болезнь почек TVT - 10 лет в России

Урологическая заболеваемость в РФ в 2005-2010 годах Трансуретральная энуклеация предстательной железы (TUEB) Влияние стандартизации методов определения ПСА на .

Инвалидность вследствие заболеваний мочеполовой системы в РA Стандартизация терминов, методов получения и представления . Эректильная дисфункция у пациентов с .

Уронефрологическая заболеваемость детей в Российской Федерации Структура урологических заболеваний в популяции . Стандартизированный подход к ведению больных с МКБ

Урологическая заболеваемость в РФ в 2002-2009 годах Сравнительный анализ клинических и экономических. Клинико-статистическая классификация андрологических .

Оперативное лечение рака предстательной железы Влияние фетальных костномозговых мезенхимальных . Патогенное минералообразование в почках .

Анализ некоторых аспектов обеспечения заместительной . Российская система последипломного образования Образовательная программа подготовки резидентов

Уронефрологическая заболеваемость детей в РФ Первые результаты целевой программы диагностики . Оценка мужского репродуктивного здоровья молодежи .

Анализ уронефрологической заболеваемости в РФ Объем выборки для популяционного изучения общей . Морфологические изменения в ткани предстательной .

Николай Алексеевич Лопаткин - основатель НИИ урологии Фундаментальные исследования в НИИ урологии 30 лет НИИ Урологии

Главное меню

Главное меню

Внутрибольничная, госпитальная инфекция мочевых путей (ГИМП) занимает первое место в мире среди всех видов внутрибольничных инфекций. ГИМП характеризуется широким спектром этиологических агентов и высокой частотой антибиотико-резистентных штаммов возбудителей. Наиболее частыми возбудителями ГИМП являются грамотрицательные микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae и синегнойная палочка. Однако в последние годы отмечается увеличение роли грамположительной микрофлоры в генезе ГИМП, особенно энтерококковой инфекции.

Госпитальные штаммы микроорганизмов характеризуются множественной лекарственной устойчивостью, что вызывает значительные трудности при лечении инфекционновоспалительных заболеваний, возникших у больного в стационаре, особенно в послеоперационном периоде. Одним из путей снижения уровня ГИМП является использование антибактериальной профилактики перед проведением различных вмешательств и операций в урологических стационарах. Необходимо помнить, что главной целью этого мероприятия является профилактика инфекции, связанной с вмешательством, а не базовой инфекции, имеющейся у пациента. В этой связи назначение антибактериальной терапии за несколько дней до операции считается не профилактикой инфекции, а лечением.

В урологической практике проводят профилактику развития как симптоматической урологической инфекции (острый пиелонефрит, простатит, эпидидимит, уросепсис), так и тяжелой раневой инфекции.

Риск инфицирования во время операции зависит от общего состояния пациента, вида оперативного вмешательства и окружающих факторов.

При антибактериальной профилактике инфекционно-воспалительных осложнений урологических вмешательств, экстракорпоральной литотрипсии, трансуретральных операций, открытых операций и т.д. необходимо придерживаться двух принципов:

Системная антибактериальная профилактика не показана при открытых операциях без использования сегмента кишки; при реконструктивных операциях в генитальной области (за исключением длительного или вторичного вмешательства) или имплантационных операциях в урологии. При диагностических манипуляциях профилактика показана только при трансректальной тонкоигольчатой биопсии простаты. Антибактериальная профилактика перед смотровой цистоскопией или перед биопсией мочевого пузыря не показана из-за кратковременности вмешательства, смыва возможных уропатогенов при самостоятельном мочеиспускании после цистоскопии и антиадгезивной способности слизистой мочевого пузыря.

Перед трансуретральными операциями антибактериальная профилактика обязательна, даже при отсутствии бактериурии или данных за инфекционно-воспалительный процесс в мочевых путях перед операцией. Инфицирование возможно как во время операции (из вскрывающихся инфицированных протоков предстательной железы; нестерильного ирригационного раствора; инструментария; кожи пациента), так и после операции установка уретрального катетера приводит к восходящему инфицированию мочевых путей.

Многие антибактериальные препараты могут применяться при предоперационной профилактике: среди них цефалоспорины второго поколения; фторхинолоны; защищенные бета-лактамы. К препаратам группы резерва относятся аминогликозиды, цефалоспорины третьего-четвертого поколения, карбапенемы и ванкомицин, пиперациллин/тазобактам, азтреонам. Эти лекарственные средства должны применяться при профилактике крайне редко и осторожно, только если есть уверенность в контаминации места операции полирезистентными госпитальными штаммами.

Антибактериальная профилактика никогда не компенсирует пло□ хую оперативную технику, она является только одним из компонентов в управлении инфекцией. Необходимо строго соблюдать другие важные условия, способствующие профилактике госпитальной инфекции вообще:

  • короткий срок пребывания в больнице;
  • короткий предоперационный период;
  • тщательный уход за катетерами и дренажами не промывать! При

обструкции катетера смена на стерильный катетер. При антеградной пиелографии смена на стерильный нефростомический дренаж и введение рентгеноконтрастного вещества по нему. Необходимо в каждом урологическом отделении разработать протокол по уходу за катетерами и строго его соблюдать! При промывании любого дренажа уретральный катетер, нефростомический или цистостомический дренаж, сосудистые катетеры биопленка (микроорганизмы различных родов и семейств, адгезированных на дренажах) смывается в мочевые пути или сосудистое русло, тем самым вызывая бактериемию, бактериурию, гипертермию и возможное развитие очаговых гнойных процессов в почке, простате, яичках, легких, эндокарде и т.д.;

Факторы, увеличивающие риск послеоперационной инфекции, представлены в таблице 1.

Таблица 1. Факторы, увеличивающие риск послеоперационной инфекции

Состояние пациента Увеличение бактериальной нагрузки
Ухудшение общего состояния Операции с использованием кишечного сегмента
Метаболические нарушения, сахарный диабет Трансректальная биопсия простаты
Иммуносупрессия Длительное дренирование мочевых путей
Повторные операции Обструктивная уропатия
Особый риск (например, искусственный клапан сердца)

При отсутствии факторов риска и наличии стерильной мочи необходимости в антибактериальной профилактике нет, однако при повышении ожидаемого риска (перфорация кишки во время операции, вскрытие абсцесса, карбункула почки) показано интраоперационное применение антибиотиков.

Время назначения антибактериальной профилактики и длительность предоперационной профилактики

Необходимо применять антибиотик до начала контаминации, для профилактики раневой и системной инфекции. В начале операции необходим высокий уровень антибиотика в крови. При интраоперационных осложнениях необходимо немедленно внутривенно ввести антибиотик.

Если антибиотик назначается больному более чем за 1 час до операции, отмечается увеличение послеоперационных инфекционновоспалительных осложнений.

Любой антибиотик, назначенный, после того, как рана зашита, не меняет уровень раневой инфекции. Однако это не относится к эндоскопическим операциям.

Не рекомендуют применять один и тот же антибиотик для лечения и профилактики, необходимо использовать антибиотики, создающие высокую концентрацию в моче, периодически менять препараты для антибактериальной профилактики в клинике для уменьшения селекции резистентных штаммов микроорганизмов.

Классификация урологических операций и вмешательств

С учетом требований к предоперационной антибактериальной профилактике все урологические вмешательства делятся на:

  1. Открытые операции:
    • на мочевых путях с использованием сегментов кишечника;
    • на мочевых путях без использования сегментов кишечника;
    • операции вне мочевых путей, с использованием имплантатов и протезов полового члена, яичек, искусственные сфинктеры, синтетические нити и др.;
    • реконструктивные генитальные операции: неотложные и плановые;
  2. Эндоскопические инструментальные операции:
    • на уретре;
    • на предстательной железе;
    • на мочевом пузыре;
    • на мочеточнике и почке;
    • перкутанная нефролитолапаксия;
    • экстракорпоральная литотрипсия;
    • лапароскопические операции;
  3. Диагностические процедуры:
    • биопсия простаты: трансректальная, перинеальная;
    • уретроцистоскопия;
    • уретероцистоскопия;
    • перкутанная пиелоскопия;
    • лапароскопические процедуры.

Урологические операции на мочевых путях с использованием сегментов кишечника

При использовании сегментов кишечника в развитии послеоперационной инфекции значительную роль играют микроорганизмы кишечной группы: кишечная палочка, энтеробактерии, энтерококки, анаэробы, стрептококки.

С целью антибактериальной профилактики рекомендуют: ингибиторзащищенные аминопенициллины, цефалоспорины второго поколения в сочетании с метронидазолом.

Спорным является вопрос о необходимости длительной антибактериальной терапии после операций с замещением мочевого пузыря сегментом кишки. Однако необходимо помнить, что постоянная катетеризация и ирригация колонизированного интестинального сегмента может привести к бактериемии и в исключительных случаях к портальной пиемии. Q

Урологические операции на мочевых путях без использования сегментов кишечника

При открытых операциях без применения сегмента кишечника системная антибактериальная профилактика не требуется. Она необходима только у пациентов с повышенным риском инфекции или перед трансуретральными операциями.

Наиболее часто встречающимся возбудителем инфекционных осложнений в данном случае являются: кишечная палочка, энтерококки, стафилококки, клебсиелла и протейная инфекция. В каждом стационаре, урологическом отделении, как правило, бывают разные ведущие возбудители мочевой инфекции, поэтому необходим постоянный бактериологический мониторинг, определение уровня резистентных штаммов микроорганизмов и соответствующая локальная антибактериальная политика.

В настоящее время рекомендуются фторхинолоны, ингибиторзащищенные аминопенициллины, цефалоспорины второго поколения. Для пациентов с повышенным риском инфекции альтернативой служат цефалоспорины третьего поколения.

Урологические операции вне мочевых путей

Предоперационная антибактериальная профилактика в целом не рекомендуется, за исключением длительных реконструктивных операций в области малого таза или при имплантационной хирургии. Обычно рекомендуются цефалоспорины 1-2 поколения, т.к. доминирует стафилококковая инфекция.

Эндоурологические манипуляции

Предоперационная профилактика показана, т.к. имеется риск интраи послеоперационного инфицирования.

К факторам риска относятся:

  1. время операции и наркоза (> 90 минут);
  2. размер простаты (> 45 г);
  3. объем кровопотери;
  4. острая задержка мочеиспускания;
  5. установка уретрального катетера;
  6. наличие эпицистостомы.

Интраоперационный риск связан с вскрытием инфицированных протоков простаты во время резекции, инфицированным ирригационным раствором.

Рекомендуемые антибиотики: фторхинолоны, ингибиторзащищенные аминопенициллины, цефалоспорины второго поколения, фосфомицин трометамол. Альтернативой служат аминогликозиды. Однако необходимо помнить о повышении риска блокады нервномышечной передачи при совместном использовании с препаратами для наркоза.

При лапароскопических операциях используют те же режимы, что и при открытых операциях.

Диагностические урологические вмешательства

При тонкоигольчатой трансректальной биопсии простаты рекомендуют фторхинолоны, цефалоспорины 2 поколения + метронидазол или ингибиторзащищенные аминопенициллины. При других диагностических процедурах антибактериальная профилактика рекомендуется только у пациентов с высоким риском развития инфекции например, ципрофлоксацин 500 мг 1 раз внутривенно перед манипуляцией.

Послеоперационное дренирование мочевых путей

При длительном послеоперационном дренировании мочевых путей уретральным катетером, стентом, нефростомой антибактериальная профилактика и лечение неэффективны. Это связано с развитием биопленок на поверхности дренажей. При выраженной клинической картине заболевания, т.е. симптоматической ИМП, лечение должно быть эмпирическим до результатов бактериологических исследований, после получения которых проводят коррекцию лечения. Бессимптомную бактериурию лечат только до вмешательства или когда удалены дренажные трубки.

Принципы антибактериальной профилактики инфекционновоспалительных осложнений:

Инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы наиболее распространены из всех инфекционных патологий бактериального происхождения. Чаще выявляются у женщин – 50% пациенток переболело ими минимум 1 раз в течение жизни. Среди мужчин до 35 лет – 15%, после 50 лет эти патологии развиваются намного чаще, в основном за счет заболеваний простаты. Также встречаются и у детей – у 2% мальчиков и 8% девочек.Лечением мочеполовых инфекций занимаются гинекологи, урологи, нефрологи и врачи общей практики. При наличии тревожных симптомов важно не откладывать визит к доктору, так как дальнейшее прогрессирование заболевания может привести к осложнениям.

мочеполовые инфекции

Органы мочеполовой системы

Мочеполовой системой называют совокупность органов мочевыделительной и половой систем. Также существуют органы, которые выполняют сразу обе функции: и мочевыделительную, и половую. К ним относится, например, уретра у мужчин.

Органы мочевыделительной системы:

  • Почки – парный орган, находящийся в поясничной области и осуществляющий выведение из крови вредных и ненужных веществ, участвующий в процессе образования эритроцитов и поддержании артериального давления.
  • Мочеточники – доставляют мочу (избыток жидкости, выводимый из организма почками вместе с вредными веществами) в мочевой пузырь.
  • Мочевой пузырь – служит накопителем мочи.
  • Мочеиспускательный канал (уретра) – выводит урину из мочевого пузыря.

Органы мочевыделительной системы у мужчин и женщин одинаковы (разве что мочеиспускательный канал имеет неодинаковое строение), а органы репродуктивной системы – разные. К органам половой системы у мужчин относятся:

  • Яички и их придатки.
  • Семявыводящие и семявыбрасывающие протоки.
  • Семенные пузырьки.
  • Уретра.
  • Предстательная железа (простата).

Половая система женщин состоит из следующих органов:

  • Яичников и их придатков.
  • Матки, шейки матки и маточных труб.
  • Влагалища.

К наружным органам репродуктивной системы у мужчин относятся мошонка и половой член, у женщин – большие и малые половые губы, клитор.

Инфекция мочевыводящих путей: специфика развития у женщин и мужчин

мочеполовые инфекции

Из-за отличий в анатомическом строении заболевания мочевыводящих путей у женщин и мужчин возникают по-разному.

Инфекции у женщин обусловлены строением мочеиспускательного канала: он более широкий и короткий, чем у мужчин. Поэтому инфекции легче проникнуть не только в уретру, но и в мочевой пузырь. Уретрит (воспаление мочеиспускательного канала) и цистит (воспаление мочевого пузыря) возникают у женщин чаще, чем у мужчин. Этому также способствует тесное соседство заднего прохода, влагалища и уретры. Инфекции могут быть занесены в мочеиспускательный канал как из заднего прохода (при недостаточной или неправильной гигиене), так и из влагалища, во время полового акта.

У мужчин уретра выполняет и половую функцию (по ней проходит семенная жидкость при эякуляции), поэтому она более длинная и узкая, чем у женщин. В мочевой канал открываются, помимо мочевого пузыря, и протоки яичек. Уретра проходит через предстательную железу – орган, участвующий в выработке полового секрета, семенной жидкости. Инфекции у мужчин возникают при заражении во время полового акта, а также при патологическом увеличении предстательной железы, когда верхняя часть уретры сдавливается, возникает застой мочи и, как следствие, воспалительный процесс.

Общие признаки мочеполовых инфекций

  • Сильные и частые позывы к мочеиспусканию.
  • Изменение цвета и запаха урины, ее помутнение, появление в ней осадка.
  • Боли в области поясницы и внизу живота.
  • Недоопорожненность мочевого пузыря (урина выделяется небольшими количествами).
  • Дискомфорт при мочеиспускании: боли, жжение.

Справка! Вышеперечисленные симптомы могут сопровождаться повышением температуры тела, рвотой, тошнотой.

Классификация мочеполовых инфекций

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) классифицируют по следующим критериям:

По локализации различают инфекции:

  • Верхних отделов мочевыводящих путей (почек и мочеточников).
  • Нижних отделов МВП (мочевого пузыря, уретры).

Справка! Чаще всего патологические процессы возникают в нижних отделах мочевыводящих путей.

По характеру течения заболевания бывают:

  • Неосложненными (без нарушений оттока мочи, структурных изменений мочевыводящих путей, сопутствующих заболеваний).
  • Осложненными.

Осложненными считаются любые инфекции мочевыводящих путей у мужчин. У женщин осложненными являются ИМП:

  • Возбудителем которых стал атипичный микроорганизм.
  • С функциональным или анатомическим нарушением, из-за чего возникает препятствие для оттока мочи или снижается местный или системный иммунитет.

Также выделяют специфические и неспецифические инфекции. Специфические мочеполовые инфекции передаются половым путем и вызываются гонококком, уреаплазмой, трихомонадами, вирусом герпеса, хламидиями, микоплазмами и т.д. Неспецифические возникают из-за повышенной активности условно-патогенных (то есть провоцирующими развитие патологических процессов лишь при определенных условиях) микроорганизмов: стафилококков, кишечных палочек, стрептококков и т.д.

Распространенные возбудители мочеполовых инфекций

Возбудителями мочеполовых инфекций могут быть бактерии, вирусы, грибки, простейшие.

Возбудители неспецифических инфекций

Неосложненные инфекции чаще всего (в 95% случаев) вызываются следующими микроорганизмами:

  • E.coli (кишечная палочка) – до 90% случаев.
  • Staphylococcus saprophyticus (стафилококк сапрофитный) – до 5% случаев.
  • Proteus mirabilis (протей мирабилис).
  • Klebsiella spp. (клебсиелла).

Справка! Обычно неосложненные инфекции провоцирует один вид бактерий.

Осложненные инфекции могут провоцировать сразу несколько видов микробов. Чаще всего это бактерии Klebsiella spp., Pseudomonas spp (синегнойная палочка), Proteus spp., иногда грибки (чаще всего C.albicans).

Наиболее распространенные специфические инфекции и их возбудители

Наиболее распространенными специфическими инфекциями являются гонорея, хламидиоз, трихомоноз. Их возбудители способны также вызывать следующие мочеполовые патологии: эпидидимит, уретрит, простатит, аднексит, везикулит, вагинит, сальпингит, цистит.

Гонорея

Возбудителем гонореи является гонококк Нейссера (по фамилии ученого, открывшего эту бактерию в 1879 году). Воспалительный процесс обычно развивается в мочеполовых органах:

  • Слизистой оболочке уретры у мужчин.
  • Слизистой оболочке уретры, цервикальном канале, железе преддверия влагалища у женщин.

Также гонококк Нейссера может поражать прямую кишку (у женщин из-за соседства анального отверстия и влагалища, у мужчин – если они являются пассивными гомосексуалистами), глаза, слизистую оболочку ротовой полости, миндалины, глотки. Такие патологические процессы возникают при вторичном занесении инфекции (заноса руками из половых органов).

В среднем инкубационный период гонореи длится 3—5 дней, в некоторых случаях 10 дней. Также встречается скрытое течение заболевания, когда оно не проявляется симптомами, на протяжении от 1 дня до месяца.

  • Болезненные мочеиспускания.
  • Гнойные выделения из мочеиспускательного канала.
  • Сильные боли при мочеиспускании.
  • Частые мочеиспускания.

При подостром течении заболевания признаки те же, но выражены менее ярко.

Хламидиоз

Вызывается хламидиями (Chlamydia trachomatis). Заболевание часто протекает бессимптомно или со слабо выраженными признаками, к которым относятся:

  • Дискомфорт при мочеиспускании.
  • Зуд в промежности.
  • Патологические выделения из половых органов.
  • Боли в пояснице или внизу живота.

Справка! Хламидиоз наблюдается в 20% случаев всех инфекций, передающихся половым путем.

Трихомоноз

Возбудителем инфекции являются простейшие Trichomonas vaginalis. У женщин патологический процесс обычно возникает в нижних половых путях, у мужчин – в уретре. В 70% случаев трихомоноз протекает бессимптомно. К его признакам относятся:

  • Зуд в области наружных половых органов.
  • Жжение во время мочеиспускания.
  • Боли во время или после полового акта.
  • Отеки паховой области.
  • Учащенные мочеиспускания.

У женщин заболевание также проявляется вагинальными выделениями (пенистыми, с неприятным запахом, имеющими белую, желтоватую, сероватую, зеленоватую окраску или кровянистыми). У мужчин наблюдаются выделения из уретры.

Справка! Инкубационный период заболевания – от 3 до 28 дней.

Наиболее распространенные инфекции мочеполовой системы

мочеполовые инфекции

Заболевания мочеполовой системы могут возникать у пациентов любых возрастных категорий, однако существует группа риска, в которую входят:

  • Женщины (особенно в период менопаузы и пациентки, пользующиеся для контрацепции вагинальными колпачками).
  • Пациенты с аномалиями развития органов мочевыделительной системы.
  • Пациенты с заболеваниями, затрудняющими отток мочи (камнями в почках, аденомой простаты и т.д.).
  • Пациенты с иммунодефицитными состояниями и патологиями, снижающими иммунитет (например, сахарным диабетом).

Справка! Также в группе риска находятся люди с мочевым катетером.

Уретрит

Уретрит – это воспаление мочеиспускательного канала. Оно может быть как специфическим, так и неспецифическим.

  • Жжение при мочеиспускании.
  • Выделения из уретры (чаще у мужчин, чем у женщин).
  • Учащенные мочеиспускания.

Если уретрит не лечить, он может привести к стриктуре (сужению) мочеиспускательного канала и распространению инфекции на почки или мочевой пузырь.

Цистит

мочеполовые инфекции

Цистит – это воспаление мочевого пузыря. Также может быть специфическим и неспецифическим. Различают первичный и вторичный (возникающий на фоне патологий простаты, мочевого пузыря) цистит. Наиболее распространенным возбудителем инфекции является кишечная палочка.

К симптомам цистита относят:

  • Учащенные мочеиспускания.
  • Дискомфорт в конце мочеиспускания (боли, рези, жжение).
  • Чувство недоопорожненности мочевого пузыря.
  • Боли в области прямой кишки у мужчин и внизу живота у женщин.
  • Потемнение, помутнение мочи.
  • Примеси крови в урине.

При отсутствии лечения заболевание может перетечь в хроническую форму.

Пиелонефрит

Пиелонефрит является одним из самых распространенных заболеваний почек. Это неспецифический воспалительный инфекционный процесс. Основными его возбудителями являются кишечная палочка, протей и стафилококк. В большинстве случаев пиелонефрит вызывается не одной, а сразу несколькими бактериями.

Патология может быть первичной или вторичной (возникает на фоне мочекаменной болезни, гинекологических заболеваний, опухолей органов малого таза, сахарного диабета, аденомы простаты). Наиболее часто пиелонефрит развивается у молодых женщин, мужчин старше 55 лет и детей до 7 лет. Может носить острый или хронический характер.

Симптомами пиелонефрита являются:

  • Учащенные мочеиспускания.
  • Повышение температуры тела.
  • Тупые боли в области поясницы.
  • Потливость.
  • Жажда.

Хронический пиелонефрит выражен менее ярко, его легко спутать с обычной простудой. Главными симптомами являются головные боли, повышение температуры тела, мышечная слабость. Эпизодически могут наблюдаться учащенные мочеиспускания, сухость во рту, ноющие боли в пояснице, отеки, побледнение кожных покровов, изменение цвета мочи.

Вагинит

Вагинит (кольпит) – воспаление влагалища. Может быть как неспецифическим, так и специфическим, острым или хроническим.

Симптомами вагинита являются:

  • Зуд и жжение в области половых органов, обычно усиливающиеся во время полового акта или мочеиспускания.
  • Вагинальные выделения с неприятным запахом, имеют беловатую или зеленоватую окраску.

Вагинит может иметь и неинфекционное происхождение: возникать из-за микротравм влагалища, гормональных изменений, аллергии, эндокринных нарушений, снижения местного иммунитета.

Аднексит

Аднекситом называют воспалительный процесс в маточных трубах и яичниках. Он может быть односторонним или двустронним, специфическим и неспецифическим. Обычно возникает на фоне снижения иммунитета вследствие стрессов, общих инфекционных заболеваний или гормональных сбоев. Симптомы аднексита:

  • Боли внизу живота (с одной или двух сторон, в зависимости от локализации патологического процесса).
  • Признаки интоксикации организма: слабость, учащенное сердцебиение, озноб, головные и мышечные боли.
  • Повышение температуры тела.
  • Нарушения мочеиспускания.

При хроническом аднексите симптомы проявляются лишь в стадии обострения, во время ремиссии их не наблюдается.

Сальпингит

Сальпингит – это воспаление фаллопиевых (маточных) труб. Как самостоятельное заболевание наблюдается лишь в 30% случаев. В остальных случаях сопровождается воспалением яичников (то есть перетекает в аднексит). Бывает одно- и двусторонним. Чаще всего развивается у женщин репродуктивного возраста, однако возникает и в период менопаузы.

К симптомам сальпингита относятся:

  • Повышение температуры тела, лихорадочные состояния.
  • Учащенные и болезненные мочеиспускания.
  • Боли разной степени выраженности внизу живота.
  • Вагинальные выделения: зловонные, гнойные или серозно-гнойные.
  • Нарушения менструального цикла.
  • Тошнота.
  • Бесплодие.
  • Головные боли и головокружения.

При хроническом сальпингите нередко наблюдаются лишь боли внизу живота в течение длительного времени.

Простатит

мочеполовые инфекции

Простатит – воспаление предстательной железы. Бывает специфическим и неспецифическим. Вызывается вирусами, бактериями, грибками. Может иметь острое и хроническое течение. Общими симптомами (характерными для обеих форм) простатита являются:

  • Нарушения мочеиспускания: боли, задержки, слабый напор струи, учащенные позывы.
  • Половая дисфункция.
  • Выделения из уретры.
  • Уменьшение количества или снижение качества спермы.
  • Боли в области живота, мошонки, промежности.

Справка! Встречаются неинфекционные разновидности простатита, они возникают из-за застойных явлений в области малого таза.

Везикулит

Везикулит – это воспаление семенных пузырьков у мужчин. Может быть специфическим и неспецифическим. Часто является осложнением других мочеполовых инфекций: простатита, уретрита, эпидидимита. Симптомами везикулита являются:

  • Боли внизу живота, усиливающиеся при мочеиспускании и эякуляции.
  • Примеси крови в эякуляте.
  • Признаки интоксикации организма: головные и мышечные боли, слабость.
  • Общее ухудшение самочувствия.
  • Неконтролируемые эякуляции.

Если заболевание перешло в хроническую форму, то симптомы меняются. Наблюдаются нарушения мочеиспускания, боли в области крестца.

Эпидидимит

Эпидидимит – воспаление яичка. Бывает односторонним и двусторонним, специфическим и неспецифическим. Возбудителями заболевания преимущественно являются бактерии. Может развиваться вследствие воспалительных процессов в других органах мочеполовой системы.

  • Боли в области мошонки, с одной или обеих сторон.
  • Повышение температуры тела.
  • Отеки мошонки, уплотнения.
  • Боли при мочеиспускании, примеси крови в урине.

При хроническом эпидидимите температура не повышается, а боли умеренные или незначительные.

Диагностика

мочеполовые инфекции

При любом заболевании органов мочеполовой системы сначала проводится сбор анамнеза и осмотр пациента. Затем, в зависимости от клинической картины, назначаются диагностические исследования, среди которых могут быть:

  • Анализы мочи: общий, по Нечипоренко.
  • Общий анализ крови.
  • Посев мочи на флору (для определения чувствительности возбудителей инфекции к антибиотикам).
  • Креатинин и мочевина в сыворотке крови.
  • Скорость оседания эритроцитов.
  • УЗИ почек и мочевого пузыря.
  • Внутривенная урография.
  • Компьютерная томография органов малого таза.

Справка! Дополнительно может быть назначена цистоскопия – эндоскопическое исследование, в ходе которого осуществляется осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря.

Лечение

Инфекционные заболевания органов мочеполовой системы лечат антибиотиками. Они могут вводиться перорально, внутримышечно, внутривенно. Разновидности антибактериальных препаратов, длительность курса и метод введения выбираются врачом в зависимости от особенностей течения патологии и состояния организма пациента.

Если у вас наблюдаются признаки инфекции мочевыводящих путей или других органов малого таза, запишитесь на прием в Поликлинику Отрадное. Благодаря современным и точным методам диагностики причина заболевания будет выявлена в кратчайшие сроки. Для вас разработают индивидуальный план лечения, благодаря которому вы скоро вернетесь к привычному образу жизни.

Дело в том, что общее число больных в мире, страдающих от инфекции мочевыводящих путей, велико. Мы все хорошо знаем, что страдают чаще всего женщины, начиная с детского возраста. В среднем возрасте, считается, что каждая вторая женщина в мире хотя бы один раз в своей жизни имела клинический эпизод, обусловленный инфекцией мочевыводящих путей. Чаще всего, это цистит. И лишь в пожилом и старческом возрасте соотношение мужчин и женщин несколько выравнивается.

К сожалению, до 30% женщин, которые столкнулись с инфекцией мочевыводящих путей, в дальнейшем страдают от рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей. Мы условно делим больных, страдающих инфекцией мочевыводящих путей, условно на две большие группы. Это больные с неосложненной и осложненной инфекцией мочевыводящих путей. Больные с неосложненной инфекцией – они не имеют каких-либо нарушений оттока мочи по мочевыводящим путям, равно как и структурных изменений в мочевыводящих путях. А также отсутствуют какие-либо серьезные сопутствующие заболевания, представляющие неблагоприятный преморбидный фон. И большую часть этих пациентов, пациентов с неосложненной инфекцией, составляют женщины.

Больные с осложненной инфекцией имеют различные нарушения оттока мочи, вызванные разными причинами. Это урологические заболевания, и не урологические заболевания, это компрессия мочевыводящих путей и т.д. Имеются структурные изменения, которые тоже нарушают отток мочи, и предрасполагают мочевыводящие пути к внедрению инфекции и ее развитию в них. Наконец, нередкой причиной осложненной инфекции являются инвазивные вмешательства, предпринятые в урологии и не только, которые приводят к развитию нозокомиальной инфекции.

На этом слайде я хочу вам показать типичный пример цистита у женщины пожилого возраста, у которой имеется пролапс тазовых органов, имеется огромное цистоцеле, которое мы видим на этом снимке и на этой схеме. Это женщины, у которых имеется выраженное нарушение оттока мочи из мочевого пузыря, имеется тяжелый цистит, который невозможно вылечить без первоначального выполнения пластической операции по восстановлению топографо-анатомических взаимоотношений органов малого таза. Это цистит осложненный, о котором мы сегодня говорить не будем.

Для вас представляют клинический и практический интерес неосложненные инфекции нижних отделов мочевыводящих путей, цистит неосложненный, который могут лечить, как врачи-урологи, так и, в большинстве стран Европы и в США, нередко таким больным оказывают помощь врачи общей практики, семейные врачи и акушеры-гинекологи.

Не секрет, что инфекции нижних мочевыводящих путей у женщин, одна из причин, почему именно у женщин встречается инфекция мочевыводящих путей, это ее восходящее распространение. Нижние мочевые пути инфицируются той флорой, которая вегетирует в вагогенитальной области. Нередко это результат каких-то хронических воспалительных процессов. Справа на снимке вы видите какие-то выделения, изменения состава флоры. Это подчас не какие-то катастрофические изменения состава флоры вагинальной. Это может быть бактериальный вагиноз, нередкое изменение влагалищного биотопа. Но, тем не менее, флора меняется, появляется возможность колонизации влагалища условно-патогенной и патогенной флорой, среди которой преобладает кишечная палочка. И эта флора, в конечном итоге, попадает в нижние мочевые пути, чему способствует нормальный, обычный ритм половой жизни, коитус, который способствует распространению инфекции с преддверия влагалища в уретру и мочевой пузырь. Это известные факты. Они опубликованы, доказаны и в эксперименте, и в клинике у наших пациенток.

Анатомические особенности расположения мочеиспускательного канала также имеют значение. Проводимые исследования подтвердили, что изменение в меньшую сторону расстояния от наружного отверстия мочеиспускательного канала до входа во влагалище и до анального отверстия, тоже увеличивает риск развития инфекции мочевыводящих путей.

Сложно ли поставить диагноз – неосложненный цистит? По мнению известного эксперта в этой области, американского профессора Энтони Шеффера, правильно проведя оценку симптомов и выяснив наличие дизурии – учащенного болезненного мочеиспускания и изменения состава мочи – мутной мочи или даже гематурия, оценив сексологический анамнез… Мы с вами говорили о том, что коитус нередко является той причиной инфицирования, которая вызывает развитие цистита спустя сутки – двое суток. Оценив метод контрацепции, потому что применение спермицидов, - это доказано в клинических и экспериментальных работах, также изменяет состав нормальной влагалищной флоры, увеличивая риск колонизации влагалищной условно-патогенной и патогенной флоры, которая не подвергается действию спермицидов, в отличие от нормальных, скажем, лактобактерий. Это определение остаточной мочи в мочевом пузыре, чтобы дифференцировать неосложненную инфекцию от осложненной. При осложненной мы увидим наличие остаточной мочи, при неосложненном цистите остаточной мочи быть не должно. И диагноз, по мнению профессора Шеффера, он в принципе готов, правомерен. И не важно, кто его поставит: врач-уролог или врач общей практики. Дальнейшее обследование таких пациентов необязательно.

Когда же надо все-таки делать посев мочи, который, естественно, при первичном обследовании не выполняется, и у нас просто нет времени его получить, и мы должны назначить какую-то эмпирическую терапию при остром цистите или рецидиве хронического цистита? Посев мочи выполняется, когда имеются симптомы при отсутствии бактериурии или пиурии. Когда пациент получал предварительно какие-то противомикробные препараты, есть вероятность развития резистентности флоры. Мы должны все-таки уточнить состав флоры, ее чувствительность к антимикробным препаратам. И, наконец, когда мы проводим эмпирическую терапию, но не получаем эффекта – в этом случае тоже целесообразно сделать посев мочи.

Исследование, которое было проведено в 10 странах мира, включая Россию, в 2006 году, было направлено на изучение эпидемиологии неосложенного цистита у женщин. Это исследование ценно тем, что 5000 женщинам в разных странах был сделан посев мочи, было выполнено бактериологическое исследование, которое выявило более чем в 76% случаев кишечную палочку. Она является доминирующим микроорганизмом в этом случае неосложненного цистита. И было выявлено всего более 3000 уропатогенов в ходе этого исследования (проект ARESC). Но что осталось за кадром в этом исследовании? То, что было обследовано 5000 женщин. У остальных женщин посев мочи, при наличии дизурии, оказался стерильным.

Причин для расстройства мочеиспускания у женщин достаточно много. Только что Максим Евгеньевич говорил об одной из таких причин – гиперактивном мочевом пузыре. Есть и другие причины, есть гинекологические заболевания, есть серьезное заболевание – рассеянный склероз, первыми симптомами которого может стать расстройство мочеиспускания. Поэтому нельзя трактовать каждое расстройство мочеиспускания у женщины, как цистит. Надо четко представлять, какие могут быть другие причины. Особенно в случае, когда первоначальная эмпирическая терапия по поводу цистита оказалась неэффективной.

Это исследование важно тем, что на основании его была проведена чувствительность к антибиотикам и были сформулированы новые рекомендации Европейской ассоциации урологов по антимикробной терапии цистита у женщин. Мы видим, что препараты, которые находятся в зеленой части этой таблицы – это фосфомицин, некоторые полусинтетические пенициллины, нитрофурантоин и один из представителей класса фторхинолонов – ципрофлоксацин, к которому чувствительность наименьшая. Но, тем не менее, оказалось, что штаммы в 90% случаев были чувствительны к этим препаратам. То есть мы их можем назначать эмпирически, в отличие от других препаратов, которые находятся в желтой и красной части этой таблицы, которые назначать эмпирически невозможно, без предварительного изучения посева мочи и чувствительности к этим препаратам.

Класс фторхинолонов, который широко применялся в урологии, особенно для лечения больных с инфекцией мочевыводящих путей, безусловно, заслуживает внимания. Но мы должны констатировать тот факт, что, это данные одной из европейских организаций, которые следят за резистентностью флоры к разным антимикробным препаратам, что во многих странах Европы сегодня резистентность – это коричневая часть этой географической карты. В этих странах резистентность к фторхинолонам составляет от 10 до 25%, т.е. тот случай, когда мы эмпирически препарат назначать не можем. А в красной части этой карты мы понимаем, что резистентность столь высока – от 25 до 50% к фторхинолонам, что практически эти препараты утратили свое клиническое значение.

Были написаны группой экспертов национальные рекомендации по антимикробной терапии и профилактике инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Они вышли в этом году. И я хочу несколько слов об этом сегодня сказать.

На основании полученных данных, это отражено в рекомендациях, высока чувствительность к фосфомицину, фуразидину, нитрофурантоину, представителю класса нитрофуранов. И поэтому препаратами выбора сегодня для лечения цистита сегодня рекомендуется фосфомицина трометамол (монурал) 3 г однократно, либо фуразидина калиевая соль, известный препарат фурамаг по 100 мг 3 раза в день 5 дней.

Что касается фторхинолонов, то в связи с высокой резистентностью в России, которая превышает 15%, эти препараты не рекомендуются для стартовой терапии, как препараты первого выбора. Фторхинолоны желательно сберечь для более серьезных инфекций – для пиелонефрита, для нозокомиальной инфекции. И мы знаем, что нолицин пользуется популярностью и среди урологов, и среди врачей общей практики. Но тоже все-таки лучше, в связи с тем, что фторхинолоны обладают некоторым системным действием, и это действие вызывает коллатеральный эффект, меняется состав нормальной флоры кишечника, которая может стать из обычной, благоприятной – вирулентной, это тоже надо учитывать. Поэтому фторхинолоны лучше сегодня не применять, а есть альтернативные препараты в случае невозможности применения нитрофуранов или монурала. К ним относятся, прежде всего, цефалоспорины 3-го поколения, которые мы больше знаем, как препараты для парентерального лечения инфекции мочевыводящих путей в стационарах. Но сегодня есть таблетированные представители этого класса антибактериальных препаратов. Скажем, препарат цефиксим, который может применяться. И в ситуации с резистентностью к цефалоспоринам 3-го поколения – в Европе она более благоприятная. Мы видим, что во многих странах резистентность не превышает 10%. А в зеленой части – это Скандинавские страны – она даже меньше 5%, в отличие от фторхинолонов.

Цефиксим – это препарат 3-го поколения цефалоспоринов, это таблетированный препарат. Он имеет высокую активность в отношении внебольничных штаммов кишечной палочки, низкий потенциал селекции резистентных штаммов, высокие концентрации в моче и почечной паренхиме, что делает возможным его применение не только при инфекции нижних мочевых путей, но и верхних. Подчас мы их сразу не можем дифференцировать, если только изолированный цистит, или, возможно, есть инфекции в верхних мочевых путях. В этих случаях оптимальным является назначение не фосфомицина трометамола, который не накапливается в почечной паренхиме, а цефалоспорина 3-го поколения. У беременных женщин разрешено применение цефалоспорина 3-го поколения, и мы можем, отвечая уже на вопрос, который уже поступил ко мне, применять этот препарат во время беременности. Ну, и наконец, благодаря тому, что препарат, покрывая основной спектр возбудителей, имеет длительный период полувыведения, мы можем назначать данный препарат один раз в сутки, что делает комплаентность лечения достаточно высокой.

Сравнение эффективности этого препарата с основными препаратами для лечения инфекции мочевыводящих путей показало его достаточно хорошую эффективность, если сравнить и фосфомицином, и цепрафоксацином, и с нитрофурантоином. Об этом говорят данные этой таблицы. Я не буду на этом подробно останавливаться, процент достаточно высокий, как вы видите.

Рецидивирующая инфекция, 30% женщин страдает эпизодами дизурии более 2-х и даже 3-х раз в течение года, это серьезная проблема. Это может быть, как результат реинфекции, так и бактериальной персистенции, когда инфекция остается в мочевыводящих путях даже после лечения. Я не буду подробно останавливаться на всех механизмах образования биофильмов и внутриклеточных бактериальных сообществ. Есть генетические факты, которые предрасполагают к возникновению рецидивирующей инфекции. Это продолжает изучаться учеными в разных странах. Есть повышенная способность к адгезии кишечной палочки к эпителию, есть некоторые особенности, связанные с группой крови и т.д.

Наконец, что нам очень важно с клинической точки зрения, есть поведенческие факторы, которые способствуют развитию инфекций мочевыводящих путей. Это, прежде всего, сексуальная активность. Это не секрет, что чем женщина более сексуально активная, тем у нее выше риск развития инфекции мочевыводящих путей. Мы не говорим сегодня об инфекциях, передающихся половым путем, а именно об инфекции мочевыводящих путей – цистите. И применение спермицидов, о которых я говорил, которые меняют в худшую сторону состав влагалищного микроценоза.

Европейские рекомендации урологов долгое время рекомендовали, что женщинам, страдающим рецидивирующей инфекцией, мы должны рекомендовать длительную профилактику низкими дозами антимикробными препаратами, либо назначать антимикробные препараты в дни половых контактов, так называемая посткоитальная профилактика, что было, в принципе, достаточно эффективно. Но имеет отрицательные стороны – в виде нежелательных явлений, связанных с длительным приемом антибиотиков и в связи с опасностью роста резистентности флоры к этим препаратам.

Сегодня, в рекомендациях 2011 и 2012 гг., группой экспертов из европейского комитета по изучению инфекции мочевой, подчеркивается, что данный вид профилактики может быть назначен только тогда, когда все меры неантимикробной профилактики исчерпали себя и оказались неэффективными. Ну, и, безусловно, данный вид профилактики назначается после какого-то курса противомикробной терапии, тогда, когда посев мочи уже стерилен. И в этом случае назначается такая длительная антимикробная профилактика.

На этом слайде показаны те основные препараты, которые назначаются в уменьшенной дозе, на 6 месяцев, как мера профилактики рецидивов инфекции мочевыводящих путей. Это либо одна, либо полтаблетки препарата. Если говорить о монурале, то это 3 г каждые 10 дней. В принципе, эта схема эффективна, но она имеет свои отрицательные моменты, о которых я уже упоминал.

Альтернативные методы неантимикробной профилактики – это иммунопрофилактика, терапия пробиотиками, которая улучшает состояние влагалищного микроценоза прежде всего. Это подкисление мочи, потребление клюквенного сока. Все эти меры, конечно, менее эффективны, чем профилактика антибиотиками, это мы должны признать. И все эти меры нуждаются в дальнейшем изучении.

Что касается иммунопрофилактики, то это хорошая идея. И мы с вами помним о том, что вообще иммунизация в борьбе с инфекционными заболеваниями появилась на 130 лет раньше, чем первый антибиотик – пенициллин. И эта идея сегодня хороша, когда мы сталкиваемся с ростом резистентности флоры к антибиотикам. Можно вернуться к идее иммунопрофилактики системы мочевыводящих путей. На рынок России вернулся препарат Уро-Ваксом, который поставляется одной из швейцарских компаний. В Европе он длительное время присутствует на рынке. Все исследования были сделаны в 90-х годах по эффективности этого препарата, экспериментальные и клинические. Это препарат лиофилизат бактериального лизата 18 штаммов кишечной палочки. И когда этот антиген, который поступает в кишечник, достигает первых бляшек, начинается инициация на уровне пищеварительного тракта процесса, который ведет к стимуляции антигенпрезентирующих клеток и формированию иммунной защиты, активации лимфоцитов, циркуляции активированных лимфоцитов, миграции их в мочевыводящую систему, и наконец, выработке защитных и специфических антител слизистой мочевыводящих путей.

Препарат назначают, в основном, в те периоды, когда инфекция в мочевыводящих путях отсутствует, но есть риск рецидива инфекции, либо препарат может назначаться вместе с антибактериальными препаратами в острый период, в период обострения цистита. Были проведены исследования. Не так давно был опубликован группой экспертов мета-анализ этих клинических исследований, посвященных эффективности Уро-Ваксома. И было показано, что все исследования были достаточно хорошо спланированы и доказательны. Основной показатель – это частота инфекции, которая снизилась более чем наполовину. Так же, как уменьшился риск дизурии, лейкоцитоурии, бактериоурии у этих пациентов.

И, в связи с этим, в европейской рекомендации урологов, Уро-Ваксом рекомендуется, как препарат для иммунной активной профилактики. И эффективность Уро-Ваксома, по сравнению с плацебо, доказана в нескольких контролируемых исследованиях. Таким образом, он может быть рекомендован для профилактики у женщин с неосложненной рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей. Достаточно высокий уровень доказательности у этого заключения – 1а.

Что касается применения препаратов клюквы, то здесь исследований, тем более рандомизированных, значительно меньше, о чем тоже говорится в рекомендациях европейской ассоциации урологов. Поэтому мы можем принимать данный препарат, но он нуждается в дальнейшем изучении.

В некоторых случаях в нашей клинике встает вопрос и о хирургическом вмешательстве у пациенток, страдающих рецидивирующей инфекцией нижних мочевыводящих путей, циститом. При анатомических особенностях мочеиспускательного канала, допустим, его низком расположении, близко от входа во влагалище и постоянном реинфицировании, ставится вопрос о транспозиции дистального отдела уретры, чуть выше, что уменьшает риск постоянного инфицирования нижних мочевых путей. Но это один из этапов лечения таких пациенток, потому что мы понимаем, что все остальные этапы тоже должны быть проведены. Это и нормализация влагалищного микроценоза, это и иммунопрофилактика и другие меры, о которых я уже говорил.

Это результаты бактериологического исследования мочи в двух разных московских лабораториях одной нашей пациентки 25-ти лет, у которой нет уросепсиса, нет острого пиелонефрита. У нее рецидивирующая инфекция нижних половых путей. Но, тем не менее, мы видим, что кишечная палочка, которая была выявлена в ходе этих бактериологических исследований, она чувствительна лишь к амикацину, имипенему и меропенему. То есть, согласно этому бактериологическому исследованию, у этой пациентки, страдающей рецидивирующим циститом, мы должны назначить какой-то карбапенем или амикацин для ее лечения.

Это, к сожалению, сегодняшняя реальность, от которой мы не можем уйти. Понимаем, что мы должны сегодня пересмотреть подход к антимикробной терапии, безусловно, использовать те меры профилактики, о которых я упомянул, в том числе, и иммунопрофилактику инфекции мочевыводящих путей. Нет сегодня новых антимикробных препаратов, к сожалению. И в ближайшем будущем мы не можем рассчитывать на какой-то серьезный прорыв в этой области. Поэтому мы должны как-то оптимизировать подход к антимикробной терапии у больных с циститом, с рецидивирующим циститом. Понимаю, что дорога сложная, но если мы будем правильно идти одной дорогой, то сможем преодолеть такие трудности.

Читайте также: