Профилактика раневых инфекций реферат
Обновлено: 22.04.2024
Послеоперационные раневые инфекции. Факторы риска
Анализ данных Национальной сети по безопасности в здравоохранении США (NHSN) показал, что на 26,6 млн хирургических операций, выполняемых ежегодно в США, приходится 250 000-1 000 000 раневая инфекция (РИ). При этом РИ добавляют 3,7 млн койко-дней и увеличивают затраты на 1,6 млрд долларов. Пациент, у которого во время госпитализации развивается раневая инфекция (РИ), имеет более 60% риск поступления в отделение реанимации и в 15 раз больший риск повторного поступления в стационар в течение 30 дней после выписки.
При этом пребывание больного в стационаре увеличивается в среднем на 6,5 дня, а стоимость лечения возрастает более чем на 3000 долларов.
Послеоперационная инфекция никогда не возникает случайно. Она зависит от присутствия различных, в большей или меньшей степени влияющих на риск РИ факторов.
В группу факторов риска, связанных с макроорганизмом, входит пожилой возраст (> 60 лет), нарушение питания (кахексия, ожирение), курение (вызывает вазоконстрикцию и замедляет заживление раны), алкоголизм, наличие сопутствующих заболеваний и др.
К важнейшим факторам риска относятся сахарный диабет/периоперационная гипергликемия, низкий сывороточный альбумин, антибиотикотерапия в дооперационном периоде, длительная предшествующая госпитализация, наличие отдаленного очага инфекции в момент операции и колонизация кожи и слизистых оболочек золотистым стафилококком.
Важные факторы риска у онкологических больных — наличие злокачественной опухоли (независимый фактор раневых инфекций (РИ)), угнетение иммунитета из-за наличия новообразования и проводимого противоопухолевого лечения (химио- и лучевая терапия), осложнения противоопухолевого лечения (лейкопения, нейтропения, лучевые дерматиты и др.).
Колонизация золотистым стафилококком носовых ходов пациента — важнейший фактор риска раневых инфекций (РИ), вызванной данным микроорганизмом, особенно у больных сахарным диабетом или на фоне гемодиализа, у которых подобная колонизация превышает 50%. Исследование у больных, подвергнутых плановым операциям в кардиоторакальных, общехирургических, онкологических, гинекологических и неврологических отделениях, показало 4-кратное увеличение риска РИ, вызванной золотистым стафилококком у больных с колонизацией по сравнению с отсутствием таковой.
Под факторами, связанными с операцией, подразумевается нерациональная обработка кожи операционного поля (использование бритвы для удаления волос вызывает микроабразии), удаление волос вечером перед операцией (разумнее — утром в день операции), неправильная обработка кожи и многое другое.
Некоторые авторы к факторам риска раневых инфекций (РИ) относят отсутствие периоперационной АБП. Если последнее встречается нечасто, то нерациональное назначение профилактического антибиотика (несвоевременное введение, отсутствие дополнительной дозы, неадекватная доза, неправильно выбранный антибиотик) тоже может способствовать развитию РИ.
К факторам риска также относятся периоперационная гипотермия и гипоксия тканей, а также переливание крови во время операции. Периоперационная гипотермия в результате нарушения терморегуляции под действием анестетиков запускает вазоконстрикцию и приводит к низкому напряжению кислорода в тканях, что само по себе служит фактором риска, а также воздействует на нейтрофилы, уменьшая хемотаксис, снижая продукцию супероксида, и т. д.
Роль переливаний крови в развитии раневых инфекций (РИ), возможно, связана с тем, что лейкоциты донора индуцируют иммуносуирессию, однако эти исследования не раз критиковались, т. к. не были стандартизованными и проводился только однофакторный анализ.
Неадекватная вентиляция операционной, нарушение стерильности и асептики, неправильная стерилизация инструментов, пребывание большого количества людей в операционной в процессе операции также играют роль в развитии РИ. В частности, исследование, включавшее около 3000 операций, показало 4-кратное увеличение частоты РИ, если во время операции в операционной находилось более 17 человек (по сравнению с 0-8 человек).
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Признаки и классификация раневой инфекции. Предпосылки и факторы способствующие образованию раневой инфекции. Клиническая картина и диагностика. Предотвращение и лечение раневых инфекций. Современные принципы и методы лечения, профилактики осложнений.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | реферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 27.02.2009 |
| Размер файла | 18,1 K |
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
- Введение 3
- 1. Признаки и виды раневой инфекции 4
- 1.1Признаки инфекции 4
- 1.2 Виды инфекций 4
1. Признаки и виды раневой инфекции
1.1 Признаки инфекции
Описанные еще древнеримским врачом Аулусом Корне-лиусом Сельсусом признаки раневой инфекции, такие как Rubor (краснота), Tumor (опухоль), Calor (тепло) и Dolor (боль), и сегодня остаются решающими симптомами для ее распознания. Они являются выражением борьбы иммунной системы против проникших микроорганизмов, которую можно сравнить с бегом напере; гонки между выработкой антител и размножением микробов. Общими симптомами являются лихорадка и озноб, лейкоцитоз, а также увеличение региональных лимфатических узлов, причем необходимо выяснить причины лихорадки.
Чем раньше поставлен диагноз инфекции, тем лучше, естественно, перспектива ее своевременной ликвидации. Но как раз распознавание начинающейся инфекции сопряжено с наибольшими трудностями, так как однозначные симптомы еще отсутствуют. Сохранение локального очага раздражения, повышенная температура, стойкий лейкоцитоз и усиливающаяся боль в ране являются признаками, заставляющими серьезно задуматься.
1.2 Виды инфекций
Различные виды возбудителей вызывают специфические тканевые реакции, которые определяют клиническую картину инфекции.
Пиогенная инфекция
Для пиогенной инфекции бактерией Pseudomonas характерен сине-зеленый гной со сладковатым запахом.
Возбудителями пиогенных, т. е. гнойных инфекций являются прежде всего так называемые "банальные гноеродные микроорганизмы", такие как грамположительные стафилококки и стрептококки, а также грамотрицательные Pseudomonas и Escherichia coli. Уже по характеру и запаху экссудата опытный клиницист может определить преобладающий тип возбудителя. Тем не менее не следует пренебрегать взятием мазка с антибиограммой, которая служит основой для выбора адекватного антибиотика для лечения.
o Стафилококки: сливочно-желтый гной без запаха.
o Стрептококки: жидкий, желто-серый гной.
o Pseudomonas: сине-зеленый гной со сладковатым запахом.
o Escherichia coii: коричневатый гной с фекальным запахом.
Гнилостная инфекция
Гнилостная инфекция или гнилостно-зловонная тканевая гангрена развивается чаще всего на базе смешанной инфекции кишечной палочкой Escherichia coli и гнилостными возбудителями Proteus vulgaris и Streptococcus putrides. Гнилостные возбудители разрушают клетки организма, причем при разложении белковых структур образуются гнилостные газы с типичным зловонным запахом.
Клиническая картина характеризуется гангренозными воспалениями с газовой флегмоной в окружающей ткани. В экстренных случаях необходимо немедленно начать лечение эффективным против аэробов и анаэробов антибиотиком, здесь уже нельзя дожидаться результатов бактериологического анализа.
Газовая гангрена
Газовая гангрена с уже черными некрозами мягких тканей. Типичным симптомом является крепитация при пальпации
Находящиеся в земле и уличной пыли возбудители газовой гангрены Clostridium perfringens, Clostridium novyi и Clostridium septicum являются облигатными анаэробами и находят идеальные условия роста в рваных, некротизиро-ванных и плохо снабжаемых кровью ранах. Они быстро выделяют разрушающие ткань и образующие газы экто- и эндотоксины, которые вскоре ведут к общей интоксикации организма. Настоящая газовая гангрена (в отличие от газовой флегмоны при гнилостных инфекциях) встречается довольно редко, но обычно протекает со смертельным исходом.
Столбняк
Возбудителем является Clostridium tetani, также представляющий собой облигатный анаэроб, встречающийся в земле и уличной пыли. Особенно опасны опять-таки рваные, загрязненные и плохо снабжаемые кровью раны. Воротами инфекции, однако, может быть и любое микроповреждение кожи. Выделяемые бактериями нервные яды распространяются по нервным стволам в спинной мозг и вызывают спастические параличи, которые распространяются в краниокаудальном направлении.
Защиту от столбняка, который кончается смертью примерно в половине случаев, дает противостолбнячная прививка. Если в случае ранения не удается установить факта наличия прививки, пациента следует считать непривитым и обеспечить ему активную и пассивную защиту с помощью прививки.
Бешенство
Вызываемое рабдовирусами бешенство переносится со слюной при укусе больного животного. Болезнетворный агент проникает в укушенную рану и аналогично токсину столбняка поднимается по нервам, проникая в центральную нервную систему. Развивается полный паралич со смертельным исходом. При полном проявлении любое лечение бесполезно, поэтому при любом подозрении на бешенство (ненормальное поведение укусившего животного) необходимо принимать срочные меры.
Рожа на голени с типичной резкой границей между здоровой и пораженной кожей (вверху), далеко зашедшая, уже некротизирующая рожа голени (внизу).
Рожа представляет собой относительно частое бактериальное заболевание, обычно вызываемое р-гемолизирую-щими стрептококками. Она начинается остро с лихорадкой, ознобом, опухолью, покраснением, нагревом и болью при надавливании в пораженном участке кожи. Преимущественными локализациями являются области голеней и лицо. Диагноз поставить просто по наличию резкой границы между здоровой кожей и огненно-красным покраснением. Воротами инфекции служат крошечные эрозии кожи или слизистых оболочек. Препятствия оттоку в лимфатической и венозной системе благоприятствуют инфекции. Более редкой формой с тяжелым течением является некротизирующая рожа с шоковой симптоматикой.
2. Предотвращение и лечение раневых инфекций
Профилактика раневой инфекции сводится к максимальному предотвращению обсеменения раны микроорганизмами, в то время как лечение сосредотачивается на кардинальном уменьшении имеющейся в ране микрофлоры и на уничтожении проникших бактерий. При этом практические мероприятия по профилактике и лечению следует рассматривать не изолированно, а в рамках целостной концепции, требующей координированных действий от всех, кто участвует в обработке раны.
Приоритетным мероприятием является строгое поддержание асептики. Оно является необходимой предпосылкой предоперационной подготовки, самой операции и послеоперационных мероприятий, а также обработки открытых ран при всех острых и хронических ранах.
Уже клинически инфицированные раны тоже следует обрабатывать исключительно в асептических условиях. Не говоря уже о том, что необходимо предотвращать дальнейшие вторичные инфекции, такие раны представляют собой резервуар крайне вирулентных микроорганизмов, распространение которых можно предотвратить только с помощью всеохватывающей асептики.
Другие мероприятия для профилактики и лечения раневой инфекции в свою очередь зависят от состояния раны и требуют адекватных действий. При инфицированных ранах с первичным заживлением необходимо обеспечить быстрый отток секрета за счет открытия швов и соответствующего дренажа раны. При всех вторично заживающих ранах, например травматически обусловленных, а также при хронических изъязвлениях на передний план выходит хирургическая обработка раны: некрозы и нежизнеспособные ткани необходимо удалить, раневые карманы широко открыть, инородные тела извлечь. Этим одновременно обеспечивается кровоснабжение ткани с адекватным подводом кислорода, который необходим для работы местных защитных механизмов организма.
Если ввиду специфических условий хирургическая обработка раны невозможна, целесообразна физическая очистка раны с использованием влажных повязок и при необходимости с применением ферментативных препаратов.
Местное применение антисептических препаратов в качестве "мероприятия по уничтожению микробов" всегда осложнено рядом особых проблем. Эффективность этих препаратов обычно довольно ограничена, зато они имеют сильные побочные эффекты, замедляющие заживление раны. Среди этих побочных эффектов надо упомянуть прежде всего выраженную в различной степени цитотоксичность по отношению к иммунокомпетентным клеткам (гранулоциты, лимфоциты и макрофаги), а также фибробластам (нарушения формирования грануляционной ткани) и клеткам эпителия, аллергизацию, развитие резистентности, боли, а также окрашивание раны, которое сильно затрудняет наблюдение за ее состоянием.
Если для локальной дезинфекции раны используются антисептики, они должны соответствовать ряду требований. Даже в сложных условиях применения, например в присутствии нативной человеческой крови, они должны обладать высокой бактерицидностью против широкого спектра микроорганизмов, должны переноситься тканью и быть токсикологически безопасными и не должны вызывать болей. Кроме того, должен быть исключен риск осложнений в результате их всасывания. Наконец ввиду большого количества побочных эффектов необходимо полностью отказаться от "профилактического" использования антисептиков при отсутствии клинических признаков инфекции.
При использовании растворов для промывания ран тоже необходимо следить за их переносимостью. Доказано, что даже 3%-ный раствор перекиси водорода имеет цитотоксический потенциал, поэтому, особенно при длительном применении, необходимо тщательно взвесить возможную пользу и риск. Напротив, не дают побочных эффектов полоскания раствором Рингера, который, кроме этого, снабжает клетки важными электролитами, такими как натрий, калий и кальций. Согласно современным данным это благоприятствует пролиферации клеток и тем самым заживлению.
С топическим применением антибиотиков сопряжены те же проблемы, что и с антисептиками. Благодаря наличию в ране различных диффузионных барьеров, например некрозов и гноя, собственно инфекционные агенты проникают в глубину с большим трудом. Это в свою очередь повышает опасность развития резистентности. В то время как на поверхности раны создается высокая концентрация антибиотиков, с глубиной она становится все меньше. В то же время именно в глубине еще находятся микроорганизмы, которые могут приобрести резистентность, так как они не будут сразу убиты.
Еще одним серьезным недостатком наружного применения антибиотиков является возникновение контактных аллергий прежде всего при часто практикуемом длительном их применении при хронических ранах, например при венозных язвах. Кроме того, некоторые антибиотики подавляют пролиферацию и эпителизацию ран.
Существует еще несколько причин, по которым топическое применение антибиотиков в настоящее время является предметом ожесточенных споров, а во многих случаях вообще больше не рекомендуется. Напротив, клинически приемлемым методом при клиническом проявлении инфекций является системное введение антибиотиков в соответствии с данными определения вида микроорганизма и проверки резистентности. Поскольку при острых инфекциях редко сразу же имеется определение вида возбудителя, рекомендуется немедленное начало лечения антибиотиком с широким спектром действия. Если по антибиограмме выяснится резистентность возбудителя, терапию можно будет соответствующим образом скорректировать
Заключение
В принципе свежая рана в высокой степени подвержена инфекции. С ростом организации защитных механизмов опасность инфекции уменьшается, так что рана с хорошо васкуляризованной грануляционной тканью уже может оказать возбудителям значительное сопротивление. Согласно опыту, и старые хронические раны отличаются скорее пониженной подверженностью инфекции. Тем не менее до тех пор, пока рана не защищена сплошным слоем эпителия, риск инфекции сохраняется.
Клетки и вещества, важные для местной защиты и образования антител, а также необходимый для фагоцитоза кислород могут попасть в рану только при функционирующем кровоснабжении. Поэтому любое нарушение или прекращение циркуляции крови в области раны значительно повышает риск инфекции.
Некротическая ткань представляет собой идеальную питательную среду для бактерий. Таким образом, особенно опасны с точки зрения инфекции раны с размозжением тканей, рваные раны и раны с образованием карманов. При обработке таких ран с самого начала надо исходить из наличия инфекции и с помощью обширного иссечения раны своевременно создать в ней более "чистые" условия. Если имеются закрытые очаги омертвения, как это типично, например, для пролежневых язв, надо считаться с возможностью того, что под некрозом может иметься гнойная инфекция, которая способна распространиться на глубокие слои тканей и вызвать остеомиелит.
Опасен, кроме того, не оттекающий, изобилующий бактериями экссудат, например, при глубоких и растрескавшихся ранах. Образуется влажная камера, причем этот отрицательный эффект может еще более усиливаться из-за неподходящей повязки с недостаточной всасывающей силой и проницаемостью для водяных паров.
Если в ране находятся инородные тела, например материал швов, пластиковые детали, имплантанты и т. п., они вызывают локальное снижение защитных реакций организма. Они вызывают более или выраженную ишемию, которая повышает опасность инфекции. С точки зрения подверженности инфекции важна также локализация раны, так как различные части тела отличаются как по своему кровоснабжению, так и по различной плотности микрофлоры.
Наконец, большую роль с точки зрения риска инфекции имеет механизм возникновения раны. При хирургически нанесенных ранах риск инфекции в принципе зависит от места операции с его специфическими гигиеническими рисками (асептические и условно асептические операции, операции в первично контаминированной и первично септической области раны). Другие факторы риска связаны с подготовкой и проведением операции, а также с послеоперационным уходом за раной.
Список литературы
1. Актуальные вопросы эпидемиологии и инфекционных болезней. / Н.А. Семина. - М.: Медицина, 1999
2. Внутрибольничная инфекция. / соавторами. - учебно-методическая пособия, Иркутск, 1999. - 32 с.
3. Внутрибольничная инфекция. / Шерертц, Хэмптон, Ристуцина. - Под ред. Р.П. Венцела. - М.: Медицина 1990.
4. Внутрибольничные инфекции // Сестринское дело. №5. - 1998
5. Дезинфекционное дело. / Гандельсман Берта Израиловна. - Под ред. И.И. Карон. - М.: Медицина, 1971
6. Санитарная микробиология и вирусология./ З.Н. Качемасова, С.А. Ефремова, А.М. Рыбакова - М.: Медицина, 1987. - 352 с.
7. Эпидемиологические особенности внутрибольничных инфекции. / Ратушняк С.С. - автореферат, Иркутск, 1999
8. Эпидемиология внутрибольничной инфекций. / Р.Х. Яфаев, Л.П. Зуева. - Ленинград: Медицина, 1989
Подобные документы
Хирургическая обработка ран: виды, этапы. Неотложная помощь при ранениях. Виды раневой инфекции: классификация, местные и общие признаки, принципы лечения. Раневой процесс, его фазы и клинические проявления. Классификация и способы заживления ран.
презентация [4,9 M], добавлен 21.04.2016
Анализ развития и течения менингококковой инфекции у детей. Современные подходы к лечению менингококковой инфекции. Анализ этиологии и патогенеза заболевания, методы его диагностики, лечения и профилактики. Клиническая картина и возможные осложнения.
курсовая работа [405,1 K], добавлен 15.03.2015
Инфекционные осложнения как причина гибели раненых. Основные виды инфекционных осложнений ран. Классификация гнойной инфекции. Главные факторы, способствующие развитию раневой инфекции. Общая гнойная инфекция (сепсис, токсико-резорбтивная лихорадка).
реферат [43,3 K], добавлен 26.10.2014
Периоды изменений в клиническом течении раневой инфекции. Характеристика периода распространения инфекции. Первичная хирургическая обработка раны — кровавое оперативное вмешательство, предпринятое по первичным показаниям. Период локализации инфекции.
реферат [21,0 K], добавлен 18.05.2010
Этиология острой респираторной вирусной инфекции, ее клиническая картина, симптомы и лечение. Виды гриппа, возникновение осложнений заболевания. Иммуностимулирующие препараты для профилактики. Эффективность применения противовирусных препаратов.
реферат [125,6 K], добавлен 10.01.2015
Возбудитель менингококковой инфекции: эпидемиология, клиническая картина, патогенез, методы диагностики и профилактики. Возбудители бактериальных кровяных инфекций. Возбудитель чумы: основные носители, способы передачи инфекции, методы исследования.
презентация [195,5 K], добавлен 25.12.2011
Понятие внутрибольничной инфекции, ее сущность и особенности, классификация и разновидности, характеристика и отличительные черты. Основные причины возникновения внутрибольничных инфекций, методика их профилактики и диагностирования, пути лечения.
Раневая инфекция – это комплекс общих и местных патологических проявлений, возникающих при развитии инфекции в случайных или операционных ранах. Патология проявляется болью, ознобом, лихорадкой, увеличением регионарных лимфатических узлов и лейкоцитозом. Края раны отечные, гиперемированные. Наблюдается выделение серозного или гнойного отделяемого, в отдельных случаях образуются участки некроза. Диагноз выставляется на основании анамнеза, клинических признаков и результатов анализов. Лечение комплексное: вскрытие, перевязки, антибиотикотерапия.
МКБ-10
![Раневая инфекция]()
Общие сведения
Раневая инфекция – осложнение раневого процесса, обусловленное развитием патогенной микрофлоры в полости раны. Все раны, в том числе и операционные, как в гнойной хирургии, так и в травматологии считаются первично загрязненными, поскольку какое-то количество микробов попадает на раневую поверхность из воздуха даже при безукоризненном соблюдении правил асептики и антисептики. Случайные раны загрязнены сильнее, поэтому в таких случаях источником инфекции обычно является первичное микробное загрязнение. При операционных ранах на первый план выступает эндогенное (из внутренней среды организма) или внутригоспитальное (вторичное) инфицирование.
![Раневая инфекция]()
Причины
В большинстве случаев возбудителем инфекции в случайных ранах становится стафилококк. Редко в качестве основного возбудителя выступает протей, кишечная и синегнойная палочка. В 0,1% случаев встречается анаэробная инфекция. Через несколько дней пребывания в стационаре флора меняется, в ране начинают преобладать устойчивые к антибактериальной терапии грамотрицательные бактерии, которые обычно становятся причиной развития раневой инфекции при вторичном инфицировании как случайных, так и операционных ран.
Раневая инфекция развивается в случае, когда количество микробов в ране превышает некий критический уровень. При свежих травматических повреждениях у ранее здорового человека этот уровень составляет 100 тыс. микроорганизмов на 1 г ткани. При ухудшении общего состояния организма и определенных особенностях раны этот порог может существенно снижаться.
К числу местных факторов, повышающих вероятность развития раневой инфекции, относится присутствие в ране инородных тел, сгустков крови и некротических тканей. Также имеет значение плохая иммобилизация при транспортировке (становится причиной дополнительной травмы мягких тканей, вызывает ухудшение микроциркуляции, увеличение гематом и расширение зоны некроза), недостаточное кровоснабжение поврежденных тканей, большая глубина раны при малом диаметре раневого канала, наличие слепых карманов и боковых ходов.
Общее состояние организма может провоцировать развитие раневой инфекции при грубых расстройствах микроциркуляции (централизация кровообращения при травматическом шоке, гиповолемические расстройства), нарушениях иммунитета вследствие недостаточного питания, нервного истощения, химических и радиационных поражений, а также хронических соматических заболеваний. Особенно значимы в таких случаях злокачественные новообразования, лейкемия, уремия, цирроз, сахарный диабет и ожирение. Кроме того, снижение сопротивляемости инфекции наблюдается при проведении лучевой терапии и при приеме ряда лекарственных средств, в том числе – иммунодепрессантов, стероидов и больших доз антибиотиков.
Классификация
В зависимости от преобладания тех или иных клинических проявлений гнойные хирурги выделяют две общие формы раневой инфекции (сепсис без метастазов и сепсис с метастазами) и несколько местных. Общие формы протекают тяжелее местных, вероятность летального исхода при них повышается. Самой тяжелой формой раневой инфекции является сепсис с метастазами, который обычно развивается при резком снижении сопротивляемости организма и раневом истощении вследствие потери больших количеств белка.
К числу местных форм относятся:
- Инфекция раны. Является локализованным процессом, развивается в поврежденных тканях с пониженной сопротивляемостью. Зона инфицирования ограничена стенками раневого канала, между ней и нормальными живыми тканями есть четкая демаркационная линия.
- Околораневой абсцесс. Обычно соединен с раневым каналом, окружен соединительнотканной капсулой, отделяющей участок инфекции от здоровых тканей.
- Раневая флегмона. Возникает в случаях, когда инфекция выходит за пределы раны. Демаркационная линия исчезает, процесс захватывает прилежащие здоровые ткани и проявляет выраженную тенденцию к распространению.
- Гнойный затек. Развивается при недостаточном оттоке гноя вследствие неадекватного дренирования или зашивании раны наглухо без использования дренажа. В подобных случаях гной не может выйти наружу и начинает пассивно распространяться в ткани, образуя полости в межмышечных, межфасциальных и околокостных пространствах, а также в пространствах вокруг сосудов и нервов.
- Свищ. Образуется на поздних стадиях раневого процесса, в случаях, когда на поверхности рана закрывается грануляциями, а в глубине сохраняется очаг инфекции.
- Тромбофлебит. Развивается через 1-2 мес. после повреждения. Является опасным осложнением, обусловлен инфицированием тромба с последующим распространением инфекции по стенке вены.
- Лимфангит и лимфаденит. Возникают вследствие других раневых осложнений, исчезают после адекватной санации основного гнойного очага.
Симптомы раневой инфекции
Как правило, патология развивается спустя 3-7 дней с момента ранения. К числу общих признаков относится повышение температуры тела, учащение пульса, ознобы и признаки общей интоксикации (слабость, разбитость, головная боль, тошнота). В числе местных признаков – пять классических симптомов, которые были описаны еще во времена Древнего Рима врачом Аулусом Корнелиусом Сельсусом: боль (dolor), местное повышение температуры (calor), местное покраснение (rubor), отек, припухлость (tumor) и нарушение функции (functio laesa).
Характерной особенностью болей является их распирающий, пульсирующий характер. Края раны отечны, гиперемированы, в полости раны иногда имеются фибринозно-гнойные сгустки. Пальпация пораженной области болезненна. В остальном симптоматика может варьироваться в зависимости от формы раневой инфекции. При околораневом абсцессе отделяемое из раны нередко незначительное, наблюдается выраженная гиперемия краев раны, резкое напряжение тканей и увеличение окружности конечности. Образование абсцесса сопровождается снижением аппетита и гектической лихорадкой.
При раневых флегмонах выявляется существенное повышение местной температуры и резкое ухудшение состояния больного, однако рана выглядит относительно благополучно. Формирование гнойного затека также сопровождается значительным ухудшением состояния пациента при относительном благополучии в области раны. Температура повышается до 40 градусов и более, отмечаются ознобы, вялость, адинамия и снижение аппетита. Гнойное отделяемое отсутствует или незначительное, гной выделяется только при надавливании на окружающие ткани, иногда – удаленные от основного очага инфекции. При свищах общее состояние остается удовлетворительным или близким к удовлетворительному, на коже формируется свищевой ход, по которому оттекает гнойное отделяемое.
Осложнения
Осложнения обусловлены распространением инфекции. При гнойных тромбофлебитах общее состояние ухудшается, в зоне поражения определяются умеренные признаки воспаления, при расплавлении стенки вены возможно формирование флегмоны или абсцесса. Лимфангит и лимфаденит проявляются болезненностью, отечностью мягких тканей и гиперемией кожи в проекции лимфатических узлов и по ходу лимфатических сосудов. Отмечается ухудшение общего состояния, ознобы, гипертермия и повышенное потоотделение. При сепсисе состояние тяжелое, кожа бледная, наблюдается снижение АД, выраженная тахикардия, бессонница и нарастающая анемия.
Лечение раневой инфекции
Лечение заключается в широком вскрытии и дренировании гнойных очагов, а также промывании раны антисептиками. В последующем при перевязках используются сорбенты и протеолитические ферменты. В фазе регенерации основное внимание уделяется стимуляции иммунитета и защите нежных грануляций от случайного повреждения. В фазе эпителизации и рубцевания при больших, длительно незаживающих ранах выполняют кожную пластику.
Прогноз и профилактика
Прогноз определяется тяжестью патологии. При небольших ранах исход благоприятный, наблюдается полное заживление. При обширных глубоких ранах, развитии осложнений требуется длительное лечение, в ряде случаев возникает угроза для жизни. Профилактика раневой инфекции включает в себя раннее наложение асептической повязки и строгое соблюдение правил асептики и антисептики в ходе операций и перевязок. Необходима тщательная санация раневой полости с иссечением нежизнеспособных тканей, адекватным промыванием и дренированием. Пациентам назначают антибиотики, проводят борьбу с шоком, алиментарными нарушениями и белково-электролитными сдвигами.
Для профилактики раневой инфекции на этапах медицинской эвакуации (ЭМЭ) большое значение имеют как медицинские, так и организационные мероприятия. Рассмотрены основные принципы профилактики и лечения раневой инфекции на различных ЭМЭ в зависимости от сроков поступления раненого, а также профилактика местной и общей инфекции.
Medical as well as organizational measurements are essential in oder to prevent wound infection at the stage of medical evacuation(SME).these are the main prevention and treatment principles with the reference to SME depending on the terms the wounded was evacuated ,and also prevention of local and general infection
Любая огнестрельная рана является первично инфицированной. Это связано с тем, что в момент ранения с ранящим снарядом в рану заносятся микроорганизмы, находящиеся на одежде, коже. При несвоевременном оказании помощи в рану могут поступать микроорганизмы из окружающей среды. Такое микробное загрязнение называется вторичным инфицированием. И в первом, и во втором случаях этот путь микробной контаминации раны называется экзогенным, или инвазивным (микробная инвазия).
Более опасной является инвазия госпитальной флоры, устойчивой даже к современным бактериальным средствам. Она проникает через верхние дыхательные пути - в процессе ИВЛ и санационных мероприятий, через мочевые пути в процессе катетеризации, а также через кожный покров в ходе выполнения многочисленных инвазивных лечебных и диагностических манипуляций. Инфекционный процесс, вызванный госпитальной микрофлорой, получил название госпитальной или нозокомиальной инфекции.
Кроме того, у больных с огнестрельными ранениями на фоне развития травматической болезни возможны и другие пути попадания микроорганизмов в рану. Это так называемый эндогенный путь. Как указывает Е.К. Гуманенко [1], первым этиологическим фактором возникновения таких осложнений выступает эндогенная микрофлора. Причем могут развиваться не только местные, но и висцеральные и генерализованные инфекционные осложнения. Источником эндогенной инфекции является кишечная микрофлора, проникающая в систему кровообращения, так как при травматической болезни и нарушении микроциркуляции, в частности кишечника, стенка кишечных капилляров становится проницаемой для микроорганизмов: энтеробактерий, протея, кишечной палочки и других. Поступая в кровь, эти условно патогенные микроорганизмы попадают в поврежденные ткани, где обретают новую среду обитания. И если новая среда благоприятствует их существованию и развитию, то формируется новый метастатический патологический очаг раневой инфекции. Очень важным фактором его формирования является не только поступление эндогенной микробной флоры в зону раны (так называемая генерализованная транслокация (по Е.К. Гуманенко), но и состояние раны (объем первичного и вторичного некроза, степень нарушения кровообращения) и эффективность первичной хирургической обработки (удаление некротических тканей, восстановление кровообращения).
Местная и общая раневая инфекция - распространенное осложнение огнестрельных ранений. Качественная профилактика и лечение ее возможны только при четком и последовательном выполнении на каждом этапе алгоритма поставленных задач (таблица).
Алгоритм профилактики и лечения инфекционных осложнений огнестрельных ранений
- Обеспечение ППИ, АИ-1.
- Профилактические прививки противостолбнячные.
- Быстрый и щадящий вынос из очага
- Соблюдение асептики и антисептики.
- Асептические повязки.
- Введение антибиотиков широкого спектра действия.
- Транспортная иммобилизация.
- Профилактика и лечение травматического и геморрагического шока
- Ранняя и полноценная ПХО.
- Исключение первичного хирургического шва
- Активная и пассивная профилактика столбняка.
- Пассивная профилактика анаэробной инфекции
- Местная аэрация тканей (внутрикожное, подкожное введение кислорода и озона).
- Внутривенное озонирование.
- ГБО.
- Кислородная ингаляция
Профилактика раневой инфекции на этапе первой медицинской помощи (на поле боя)
Здесь нет никакой этиологической дифференциации в способе профилактики. Осуществляются, главным образом, организационные и медицинские мероприятия.
Организационные: быстрый и щадящий вынос раненого с поля боя.
Медицинские: асептическая повязка на рану, прием пероральных антибиотиков из АИ - 1, транспортная иммобилизация.
Профилактика раневой инфекции на этапе доврачебной помощи (МПБ)
На данном этапе появляются элементы дифференцированного подхода к этиологической профилактике раневой инфекции. В обязательном порядке должна учитываться угроза развития не только местной, но и общей раневой инфекции (столбняк, газовая гангрена). На данном этапе нужно проводить следующие виды профилактики: организационные и медицинские.
Организационные: быстрая и щадящая эвакуация на следующий этап. Дифференциация профилактических мер должна включать мероприятия, направленные на предупреждение столбняка и газовой гангрены.
Медицинские: дополнительные асептические повязки; транспортная иммобилизация табельными средствами; в/м введения антибиотиков широкого спектра действия. Дополнительные меры профилактики должны включать мероприятия, направленные на предупреждение столбняка и газовой гангрены: тщательная оценка правильности и времени наложения жгута, обязательная ингаляция кислорода, особенно у раненых группы риска развития анаэробной инфекции.
Профилактика раневой инфекции на этапе первой врачебной помощи (МПП)
На этом этапе подключается специфический вид профилактики.
Организационные: проведение эвакотранспортной сортировки раненых, относящихся к группе особого риска.
Медицинские: обкалывание раны антибиотиками пролонгированного типа и широкого спектра действия, подбинтовывание повязок, табельная транспортная иммобилизация. Контроль жгута (правильность, время), смена жгута, замена его на другие виды временной остановки кровотечения (более щадящие, менее травматичные), противошоковая терапия.
Специфическая: ингаляция кислорода, местная аэрация тканей вокруг раны, в/в введение озонированных растворов, введение специфических сывороток (противостолбнячной и противогангренозной).
Профилактика и лечение раневой инфекции
на этапе квалифицированной помощи (ОМедБ)
Организационные мероприятия - тщательная внутрипунктовая сортировка раненых (ведение группы первой и второй очереди); эвакуационно-транспортная сортировка: эвакуация раненых в первую очередь с ранениями крупных магистральных сосудов в ГБФ.
Медицинская профилактика: антибиотикотерапия, соблюдение принципов асептики - антисептики, послеоперационная лечебная иммобилизация, окончательное выведение раненого из шока.
На данном этапе на первый план выходит специфический вид профилактики раневой инфекции. Это, прежде всего, ранняя первичная хирургическая обработка раны. Устранение компартмент-синдрома. Обязательны местная и общая аэрация и озонирование. Исключение раннего первичного хирургического шва. Введение специфических сывороток. Помимо профилактических мер на данном этапе необходимо лечение раневой инфекции. Это касается главным образом газовой гангрены (молниеносная форма). Для этого на данном этапе имеется анаэробная палатка, в которой проводятся специфические лечебные мероприятия: хирургические (лампасные разрезы, ампутация), введение лечебных доз противогангренозной сыворотки, местная аэрация тканей в зоне развития инфекции, внутривенное введение озонированных растворов.
Профилактика и лечение раневой инфекции в ГБФ
На госпитальном этапе эвакуации профилактика раневой инфекции должна включать прежде всего специфические методы: первичную и вторичную хирургическую обработку ран, восстановление сосудистого кровотока. Общая и местная аэрация тканей, стабилизация костных отломков, ампутации по вторичным показаниям. Введение сывороток. Большое внимание должно уделяться медицинским видам профилактики, направленным на борьбу с инвазивной госпитальной или нозокомиальной инфекцией: обязательное соблюдение правил асептики и антисептики, использование одноразового инструментария (шприцы, инструменты, интубационные трубки, катетер и маски для ингаляций и т.д.), т.к. многоразовый является носителем госпитальной микрофлоры. Активное лечение в каждом периоде травматической болезни.
Наиболее тяжелую группу представляют ранения, осложненные анаэробной инфекцией. В зависимости от ЭМЭ частота этого осложнения составляет от 0,08 до 15 % раненых. Профилактические меры, направленные на предупреждение данного грозного и тяжелого осложнения, делятся на неспецифические (организационные и медицинские) и специфические. Эти меры должны быть соблюдены на всех этапах оказания медицинской помощи. На первом месте стоит правильная, своевременная и эффективная эвакуация на этапы МПП и ОМедБ. При оказании первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи необходимо всегда помнить о том, что: 1) наложенный жгут - это огромная опасность, если он наложен неправильно, не по показаниям, просрочено время; 2) ранение крупных магистральных сосудов - это показание к эвакуации в первую очередь.
Специфическая профилактика - это, прежде всего, проведение ранней первичной хирургической обработки с широкой фасциотомией, наложение сосудистого шва в первые 6 часов с момента ранения, тщательное дренирование раны (проточные дренажи), аэрирование раны, категорическое исключение показаний для наложения первичного хирургического шва.
В случаях, когда раненые поступают с клинической картиной анаэробной инфекции, необходимо помимо традиционного хирургического вмешательства (лампасные разрезы, некрэктомия) использовать ГБО и озонированные растворы.
Под нашим наблюдением находилось 20 человек с газовой гангреной после ранения. Они поступили на различных сроках. Причины в основном связаны с нарушением вышеуказанных принципов оказания помощи пострадавшим. После проведения вторичной хирургической обработки раны (лампасные разрезы, иссечение нежизнеспособных тканей), назначения лечебных доз противогангренозной сыворотки были использованы методика гипербарической оксигенации (2 раза в день), в/в введение озонированных растворов, местная аэрация тканей (Каралин А.Н., Терентьев В.А., Азизова Р.Х. Способ лечения ран: Пат. №2219932 от 27.12.03), дезинтоксикационная терапия.
Результатом нашей тактики лечения больных газовой гангреной стали их выздоровление и отсутствие ампутации.
Заключение. На всех этапах оказания медицинской помощи нужно помнить о том, что: любое огнестрельное ранение представляет угрозу развития анаэробной инфекции, в частности газовой гангрены.
Из раненых выделяется группа риска, в которой вероятность развития этого осложнения велика: слепые ранения, ранения нижних конечностей, с массивным повреждением тканей. Кроме того, должна быть выделена группа больных особого риска, в которой частота развития газовой гангрены выше во много раз. Это ранение конечностей, сопровождающееся повреждением магистральных сосудов, компартмент-синдромом, с наложением жгута, шоком (травматическим, геморрагическим, плевропульмональным).
Согласно такому распределению больных устанавливается очередность их эвакуации и срочность оказания квалифицированной хирургической помощи. Раненые группы особого риска должны эвакуироваться в те же сроки, что и раненые с внутренними кровотечениями. Квалифицированная хирургическая помощь им должна оказываться как группе раненых, нуждающихся в ней по жизненным показаниям: после выведения из шока, в перевязочной. В случаях повреждения магистральных сосудов - лучше на этапе специализированной помощи.
Профилактика газовой гангрены должна быть комплексной, т.е. включать организационные мероприятия, медицинскую помощь на этапах эвакуации и своевременное качественное хирургическое вмешательство.
Специфическая профилактика анаэробной инфекции должна делиться на патогенетическую и саногенетическую. Патогенетическая - прямое воздействие на анаэробную инфекцию (введение противогангренозной сыворотки), тщательная хирургическая обработка раны, исключение первичного хирургического шва.
Саногенетическая - повышение защитной функции организма и, в частности, общей и местной, путем аэрации тканей.
Специфическая патогенетическая профилактика - введение противогангренозной сыворотки в объеме 1 профилактической дозы. Несмотря на мнение, что таковая мера не является эффективной профилактической защитой от развития газовой гангрены, ее следует использовать. Но при этом четко придерживаться организационных и медицинских мероприятий, в которых главными являются ранняя первичная хирургическая обработка огнестрельной раны и полное исключение первичного шва.
Рекомендованные в хирургии мирного времени виды швов - первичный, первично-отсроченный, провизорный в военно-полевой хирургии нередко во много раз увеличивают угрозу развития раневой инфекции. Это относится, главными образом, к первичным швам. Показания к наложению при огнестрельных ранениях очень субъективны и нередко вводят в заблуждение хирурга. Результатом является, как правило, раневая инфекция.
С учетом высокого риска развития раневой инфекции, в частности газовой гангрены, при огнестрельных ранениях следует запретить применение первичного хирургического шва после хирургической обработки раны.
В военно-полевой хирургии, чтобы исключить сомнения в отношении применения первичного хирургического шва при огнестрельных ранениях, оставить только 3 вида швов: первично-отсроченный (через 3-4 дня после ПХО) и вторичный - ранний (через 2 недели после ПХО) и поздний (через 3-4 недели после ПХО).
Причина увеличения возможности развития газовой гангрены при шоке травматического характера связана с особенностями его патогенеза. Как известно, травматический и геморрагический шок сопровождается снижением ОЦК, что ведет к циркуляторной гипоксии. Кроме того, резко нарушается микроциркуляция тканей, идет централизация кровообращения. Все это ведет к резкому уменьшению поступления кислорода к периферическим тканям (конечностям). На этом фоне создаются благоприятные условия для активизации анаэробной инфекции при огнестрельных ранениях в группе риска и особенно в группе особого риска. То же самое происходит и при ранениях, осложненных плевропульмональным шоком. При этом степень гипоксии еще более выражена, так как помимо циркуляторной гипоксии развивается и дыхательная. Поэтому эта группа раненых должна относится к 3 группе (особого риска) и подлежит эвакуации в первую очередь.
В целях медицинской профилактики развития анаэробной инфекции на ЭМЭ рекомендуется применение у раненых 2 и 3 групп местной и общей аэрации (в/в озонированный раствор, обкалывание мягких тканей кислородом или озоном).
Лечение газовой гангрены должно в обязательном порядке включать местную и общую аэрацию тканей путем использования предложенной методики внутривенного введения кислорода и озона, а также ГБО, что значительно улучшает результат лечения и полностью устраняет угрозу ампутации конечности.
Выводы. Эффективная профилактика и лечение раневой инфекции на этапах медицинской эвакуации возможны только при четком и последовательном выполнении на каждом этапе алгоритма поставленных задач.
1.Должны быть выделены неспецифические (медицинские и организационные) и специфические виды профилактики и лечения.
2.Необходимо всех раненых, с учетом риска развития раневой инфекции, разделить на 3 группы (1 - все огнестрельные ранения, 2 - группа риска, 3 - особого риска).
3.В целях профилактики развития раневой инфекции исключить из практики военно-полевой хирургии первичный хирургический шов. Оставить только первично-отсроченный и вторично-отсроченный (ранний и поздний).
Читайте также:
