Профилактика вич инфекций стоматология презентация

Обновлено: 19.04.2024

Пандемия ВИЧ/СПИД представляет собой одну из сложнейших проблем, стоящую перед человечеством в настоящее время. Масштабы ее распространения приобрели глобальный характер и представляют реальную угрозу развитию большинству стран мира.

Распространение ВИЧ-инфекции не только не ослабевает, но и продолжает развиваться и усиливаться, что подтверждают экспертные оценки Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИД (ЮНЭЙДС) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В условиях генерализованной эпидемии ВИЧ-инфекции в России возрастает риск инфицирования ВИЧ стоматологического персонала в результате аварийных ситуаций при выполнении профессиональных обязанностей. В связи с этим профилактика профессионального заражения ВИЧ-инфекцией медицинских работников остается актуальной и социально значимой.

Оказание стоматологической помощи ВИЧ-ассоциированному пациенту должно осуществляться с необходимыми мерами предосторожности и при неукоснительном выполнении правил дезинфекции и стерилизации. Только так можно избежать заражения по цепочке пациент — врач — пациент, инфицирования вспомогательного медперсонала, внутрибольничного распространения инфекции.

Лечение стоматологических заболеваний у больных СПИДом носит традиционный характер и проводится в обычных поликлинических условиях. Вероятность контакта с ВИЧ при оказании стоматологической помощи невелика, порядка 0,85 %, тем не менее стоматологов относят к профессиональной группе риска наряду с некоторыми другими специалистами-медиками. Известно, что у ВИЧ-инфицированных пациентов на фоне вторичного иммунодефицита активируется условно-патогенная флора, способствующая развитию оппортунистических заболеваний.

Установлено, что наиболее ранний и обязательный манифестный признак ВИЧ-инфекции — проявления в полости рта. Так, к числу ранних широко распространенных ВИЧ-индикаторных оральных заболеваний относят ВИЧ-ассоциированные заболевания пародонта, которые характеризуются довольно стойким длительным течением и резистентностью к общепринятым методам лечения. Клиническим признаком ВИЧ-пародонтита служит быстропрогрессирующая деструкция альвеолярной кости и периодонтальной ткани, сопровождающаяся воспалением, болезненностью и спонтанными десневыми кровотечениями.

Ближайшие события

Присоединение грибковой инфекции способствует развитию резистентности к общепринятым средствам местного лечения, что приводит к усилению и сохранению воспалительного процесса в полости рта. При ортопедическом лечении воспаление слизистой оболочки десен способно существенно усложнить процесс препарирования зуба под коронку, особенно создание уступа, снятие двойного оттиска силиконовыми массами, подгонку и фиксацию мостовидного протеза. Эти осложнения в итоге приводят к снижению качества протезирования. Кроме того, значительное кровотечение десны при пародонтите у ВИЧ-инфицированного пациента может привести к вирусной контаминации оттиска и протеза на промежуточных этапах, что может создавать опасность инфицирования для врача и зубного техника.

Основную опасность для врача-стоматолога представляет загрязнение кожи, слизистой оболочки глаз, рта, носа, инфицированной кровью или другими биожидкостями пациента. При этом, например, ротовая жидкость (слюна) считается малоопасной, так как содержание в ней ВИЧ у больного СПИДом ничтожно мало по отношению к содержанию вируса в крови. Риск заражения возрастает при повреждении кожи рук острыми борами, дрилями, корневыми или инъекционными иглами.

Доказано, что в стоматологии, где большинство манипуляций носит инвазивный характер, передача вируса иммунодефицита человека наряду с другими инфекционными агентами может происходить и при использовании нестерильных игл, шприцев, боров, эндодонтических и прочих инструментов. Более того, ВИЧ, например, не погибает в результате протирания инструмента ваткой, смоченной спиртом. Поэтому сепарационные металлические диски, кроме алмазного, являются одноразовыми, и их следует выбрасывать после каждого приема пациента.

Возбудитель ВИЧ/СПИД высокочувствителен к нагреванию. При кипячении погибает в течение 2—3 минут. В то же время вирус устойчив к действию ультрафиолетового и гамма-излучения в дозах, обычно применяемых при стерилизации. Хлорсодержащие дезинфектанты (2—3%-ный раствор хлорамина, 3%-ный раствор хлорной извести) в обычно применяемых концентрациях инактивируют вирус в течение 10—20 минут. Во внешней среде вирус относительно неустойчив. В крови на предметах в нативном состоянии сохраняет заразную способность в течение 14 дней, в высушенных субстратах — до 7 суток.

Эффективная профилактика ВИЧ-инфицирования пациента и медработника в зубоврачебном кабинете и зуботехнической лаборатории возможна и должна осуществляться при строгом соблюдении правил дезинфекции и стерилизации.

Основными нормативными документами, регламентирующими санитарно-противоэпидемический режим в стоматологическом кабинете, являются:

8.3. Профилактика профессионального инфицирования ВИЧ.

8.3.3.1. Действия медицинского работника при аварийной ситуации:

– в случае порезов и уколов немедленно снять перчатки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать руки 70%-ным спиртом, смазать ранку 5%-ным спиртовым раствором йода;

– при попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы это место обрабатывают 70%-ным спиртом, обмывают водой с мылом и повторно обрабатывают 70%-ным спиртом;

– при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на слизистую глаз, носа и рта ротовую полость следует промыть большим количеством воды и прополоскать 70%-ным раствором этилового спирта, слизистую оболочку носа и глаза обильно промыть водой (не тереть);

– при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на халат, одежду нужно снять рабочую одежду и погрузить в дезинфицирующий раствор или в бикс (бак) для автоклавирования;

– как можно быстрее начать прием антиретровирусных препаратов в целях постконтактной профилактики заражения ВИЧ.

С целью экстренной профилактики ВИЧ-инфекции назначается азидотимидин в течение 1 месяца. Сочетание азидотимидина (ретровир) и ламивудина (эливир) усиливает антиретровирусную активность и преодолевает формирование резистентных штаммов.
При высоком риске заражения ВИЧ-инфекцией (глубокий порез, попадание видимой крови на поврежденную кожу и слизистые от пациентов, инфицированных ВИЧ) для назначения химиопрофилактики следует обращаться в территориальные центры по борьбе и профилактике СПИД.

Лица, подвергшиеся угрозе заражения ВИЧ-инфекцией, находятся под наблюдением врача-инфекциониста в течение 1 года с обязательным обследованием на наличие маркера ВИЧ-инфекции.

Необходимо в возможно короткие сроки после контакта обследовать на ВИЧ и вирусные гепатиты B и C лицо, которое может являться потенциальным источником заражения, и контактировавшее с ним лицо. Обследование на ВИЧ потенциального источника ВИЧ-инфекции и контактировавшего лица проводят методом экспресс-тестирования на антитела к ВИЧ после аварийной ситуации с обязательным направлением образца из той же порции крови для стандартного тестирования на ВИЧ в ИФА. Образцы плазмы (или сыворотки) крови человека, являющегося потенциальным источником заражения, и контактного лица передают для хранения в течение 12 месяцев в центр СПИД субъекта Российской Федерации. Пострадавшего и лицо, которое может являться потенциальным источником заражения, необходимо опросить о носительстве вирусных гепатитов, ИППП, воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, других заболеваний, провести консультирование относительно менее рискованного поведения. Если источник инфицирован ВИЧ, выясняют, получал ли он антиретровирусную терапию. Если пострадавшая — женщина, необходимо провести тест на беременность и выяснить, не кормит ли она грудью ребенка. При отсутствии уточняющих данных постконтактную профилактику начинают немедленно, при появлении дополнительной информации схема корректируется.

Проведение постконтактной профилактики заражения ВИЧ антиретровирусными препаратами:

Прием антиретровирусных препаратов (рис. 1.) должен быть начат в течение первых двух часов после аварии, но не позднее 72 часов.

Стандартная схема постконтактной профилактики заражения ВИЧ — лопинавир/ритонавир + зидовудин/ламивудин. При отсутствии данных препаратов для начала химиопрофилактики могут использоваться любые другие антиретровирусные препараты; если невозможно сразу назначить полноценную схему высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), начинается прием одного или двух имеющихся в наличии препаратов.

Использование невирапина и абакавира возможно только при отсутствии других препаратов. Если единственным из имеющихся препаратов является невирапин, должна быть назначена только одна доза препарата — 0,2 г (повторный его прием недопустим), затем при поступлении других препаратов назначается полноценная химиопрофилактика. Если химиопрофилактика начата с использованием абакавира, следует как можно быстрее провести исследование на реакцию гиперчувствительности к нему или провести замену абакавира на другой НИОТ. Все работники медицинских учреждений должны знать о профессиональном риске инфицирования и осознавать необходимость соблюдения универсальных мер предосторожности при работе со всеми пациентами, в любых ситуациях, независимо от диагноза. Весь персонал медицинских учреждений в рамках последипломного повышения квалификации должен регулярно проходить тематические циклы усовершенствования по проблеме ВИЧ/СПИДа и инструктаж по технике безопасности. Обучение универсальным мерам предосторожности должно быть также обязательной частью инструктажа медицинских работников при приеме на работу. Профилактика ВИЧ/СПИДа в стоматологии предусматривает выявление группы риска, анамнестических данных, тщательную стерилизацию инструментария.

При работе в стоматологическом кабинете необходимо соблюдать следующие меры:

1. Использование средств индивидуальной защиты (халат, маска, перчатки, защитные очки и экран, нарукавники, непромокаемые фартуки).

2. Использование одноразового инструментария всюду, где это возможно (слюноотсосы, пылесосы, одноразовые карпульные шприцы и т. д.).

3. Централизованная стерилизация медицинского инструментария с контролем эффективности.

4. Врачи с экссудативными поражениями кожи не должны выполнять инвазивных процедур.

5. Медицинский работник должен относиться к крови и к другим биологическим жидкостям организма как к потенциально заразному материалу.

6. Соблюдать осторожность при работе с колющимися и режущими предметами (иглы, скальпели, ножницы, эндодонтический инструментарий).

7. Использовать систему коффердам, слюноотсосы, пылесосы. Соблюдать правила эргономики.

8. В ортопедической стоматологии все ортопедические изделия промываются как после изъятия из полости рта пациента перед отправкой в зуботехническую лабораторию, так и перед установкой в полости рта. В связи с увеличением числа используемых стоматологических инструментов для каждого вида их должен быть отработан и использоваться свой режим стерилизации и дезинфекции.

9. Стоматологическое оборудование и поверхности, трудно дезинфицируемые (рентгенологическая аппаратура и др.), которые в процессе работы могут быть контаминированы, заворачиваются в непромокаемые материалы (к примеру, пластиковые конверты) для их защиты. Этот защитный слой должен, естественно, заменяться после каждого пациента.

Таким образом, при оказании медицинской помощи, особенно стоматологической, имеется высокий риск инфицирования ВИЧ-инфекцией. В этой связи необходим постоянный мониторинг случаев внутрибольничного инфицирования как пациентов, так и медицинского персонала. Необходимо повысить соблюдение контроля над выполнением рекомендаций по инфекционной безопасности при оказании стоматологических медицинских услуг.

1. Государственный Медицинский Университет Кафедра гигиены питания, общей гигиены и экологии

Гигиенические основы профилактики ВИЧ,
Спид,туберкулеза и других опасных заболеваний при
оказании стоматологической помощи
населению.здоровый образ жизни как основа
профилактики заболеваний среди молодежи
Выполнила студентка 2009 гр.стом
Токтамысова А.
Проверила: Игельманова Б.М.

2. ПРОЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА В ПОЛОСТИ РТА

В полости рта туберкулез развивается редко, так
как слизистая оболочка мало восприимчива к
микобактериям туберкулеза. Возбудитель может
попадать в слизистую оболочку полости рта как
эндогенным (гематогенным, лимфогенным), так и
экзогенным путями, и, как правило, погибает. Но
если поражение все-таки возникает, то
клиническая форма заболевания зависит от ряда
факторов: от общего течения туберкулезного
процесса, иммунологического состояния
организма, нервно-эндокринных расстройств,
характера питания и др.

3. Первичный туберкулез слизистой оболочки полости

Практически в полости рта взрослых людей первичный
туберкулез не развивается; чаще этой формой болеют
маленькие дети. Такое поражение слизистой оболочки
ротовой полости возможно только при условии ее
повреждения.
На месте внедрения инфекции возникает инфильтрат
без острых воспалительных явлений, который через 810 дней изъязвляется. Появление язвы, чаще на языке,
деснах, губах сопровождается увеличением
подчелюстных лимфатических узлов. Язвы
увеличиваются до 1-1,5 см в диаметре, дно и края их
уплотнены, покрыты грязно-серым налетом. Реакция
Манту становится положительной на 2-4-й неделе
заболевания.

4. Вторичный туберкулез слизистой оболочки полости рта

Возникает как следствие туберкулеза легких или кожи. Встречается
главным образом в двух формах: в виде туберкулезной волчанки или
милиарно-язвенного туберкулеза.
Туберкулезная волчанка (lupus vulgaris) - наиболее частое
туберкулезное заболевание челюстно-лицевой области, возникающее у
людей с хорошей реактивностью по отношению к возбудителю. Оно
поражает преимущественно кожу лица. Нередко с кожи носа процесс
переходит на кожу верхней губы, красную кайму губ и слизистую
оболочку рта, где чаще поражается верхняя губа, десна и альвеолярный
отросток верхней челюсти в области фронтальных зубов, а также твердое
и мягкое небо. Может быть и ограниченное поражение красной каймы
верхней губы, но изолированный волчаночный процесс только на
слизистой оболочке встречается реже.
Милиарно-язвенный туберкулез развивается на слизистой оболочке рта
в результате внедрения бацилл Коха из открытых очагов инфекции, чаще
всего из легких, при тяжелом прогрессирующем течении процесса.
Реактивность к возбудителю у таких лиц понижена.

5. Особенности проявления ВИЧ-инфекции в полости рта

Особенности проявления ВИЧинфекции в полости рта
Проявление определенной патологии в полости
рта может не только указать на наличие ВИЧинфекции; ряд поражений также является
ранними клиническими маркерами инфекции, а
некоторые и могут предсказать переход от ВИЧ к
синдрому иммунодефицита (СПИД). Поражения в
полости рта являются самыми ранними и самыми
важными индикаторами ВИЧ-инфекции

6. МЕРЫ ЗАЩИТЫ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА

МЕРЫ ЗАЩИТЫ ВРАЧАСТОМАТОЛОГА
Основными принципами работы во всех
стоматологических учреждениях должны быть
чистота, стерильность и дезинфекция.
Гигиеническое состояние любого
медицинского учреждения определяется
прежде всего работающим в нем персоналом.

7. Общие мероприятия

Для уничтожения патогенных микроорганизмов на
поверхностях предметов проводят дезинфекцию и
стерилизацию.
Стерилизация - самый эффективный из
имеющихся методов борьбы с перекрестной
инфекцией, и его надо использовать всегда, когда
это возможно. Именно поэтому содержание в
стерильности рабочего инструмента имеет
наиважнейшее значение как гарантия прерывания
цикла переноса инфекции.

8. Индивидуальные мероприятия

Персонал стоматологического отделения должен
носить свежевыстиранную спецодежду. Свежий халат
предохраняет от передачи микроорганизмов,
накопившихся на личной одежде по пути на работу, а
также защищает от переноса бактерий домой.
Перчатки, маска и защитные очки предохраняют от
перекрестной инфекции.
Перчатки необходимо надевать во время каждой
процедуры, предварительно вымыв руки с
дезинфицирующим средством. После процедуры, сняв
перчатки, руки следует вымыть повторно. Для работы с
пациентами используются одноразовые перчатки.

9. Список литературы

1.Безруков В.М., Хазанова В.В. Контроль за инфекцией в
стоматологических учреждениях // Мед. помощь. 1995.
№6. С. 27-30.
2. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология. - М.:
Медицина, 1998.
3. Валиев P.Ш. Противотуберкулезная служба
Республики Татарстан: Информ. сб. - Казань, 1999.
4. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ /
Под ред. Е.В. Боровского, А.Л. Машкиллейсона. - М.:
Медицина, 1984.
5. Справочник по стоматологии / Под ред. В.М.
Безрукова. - М.: Медицина, 1998.

Рабочие листы и материалы для учителей и воспитателей

Более 300 дидактических материалов для школьного и домашнего обучения

Онлайн
формат
Диплом
гособразца
Помощь в трудоустройстве

Описание презентации по отдельным слайдам:

ВИЧ ИНФЕКЦИЯ -
это заболевание вызванное вирусом иммунодефицита человека,
характеризующееся специфическим поражением иммунной системы, приводящим к ее медленному и неуклонному разрушению до формирования синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД).

В - вирус
И - иммунодефицита
Ч - человека
С - синдром
П – преобретенного
И – иммуно
Д - дефицита

СПИД = заболевание
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ = заболевание
заканчивающиеся
СПИДом.

Гипотезы возникновения ВИЧ
На сегодняшний момент основная гипотеза возникновения ВИЧ-инфекции – это передача вируса человеку от приматов.

Из 100 тыс. населения Самарской области – 730 человек ВИЧ-инфицированные.

Наркоманы часто пользуются общими шприцами, поэтому риск заражения очень высокий
Первая доза может стать последней

Как передаётся ВИЧ-инфекция?
От инфицированного донора
при прокалывании ушей
пирсинге
татуировке
внутриутробное заражение во время беременности;
при родах;
через грудное молоко ВИЧ-инфицированной матери

ВИЧ-инфекция в 51% случаев передаётся половым путём.

Нахождение вируса в биологических жидкостях человека

ВИЧ не передаётся:
при прикосновении и рукопожатии;
при поцелуе;
при объятиях;
при питье из одного стакана;
при пользовании общей одеждой или постельным бельем:
при укусах насекомых и животных.

Изменения в организме при ВИЧ инфекции (патогенез)
ВИЧ заражает прежде всего клетки иммунной системы - лимфоциты.
Инфицированные лимфоциты постепенно гибнут.
При достижении критического уровня количества клеток организм становится восприимчивым к различным инфекциям – развивается СПИД, что в конечном итоге становится причиной смерти.

Течение ВИЧ-инфекции
Стадия инкубации
С момента заражения до клинических проявлений острой инфекции и/или выработки антител (в среднем от 3 недель до 3 месяцев).
Клинических проявлений болезни нет, антитела к ВИЧ не определяются. Но уже в этот период возможно выявление вируса методом ПЦР.

Течение ВИЧ-инфекции
III. Латентная стадия.
Медленное прогрессирование иммунодефицита. Единственным клиническим проявлением является увеличение лимфоузлов, которое может и отсутствовать. Длительность латентной стадии от 2 - 3-х до 20 и более лет, в среднем 6 - 7 лет.

Стадия вторичных заболеваний

Терминальная стадия
наступает кахексия (истощение);
держится лихорадка;
выражена интоксикация;
больной все время проводит в кровати;
развивается деменция (слабоумие),
содержание лимфоцитов достигает критических величин.
болезнь прогрессирует, и больной погибает

ПРОФИЛАКТИКА
ВИЧ-инфекции
ЕДИНСТВЕННЫЙ СПОСОБ
НЕ ЗАБОЛЕТЬ ВИЧ – инфекцией –
ЭТО ПРЕДОХРАНИТЬ СЕБЯ ОТ ВОЗМОЖНОСТИ
ЗАРАЖЕНИЯ

Красная ленточка –
символ борьбы со СПИДом
Красная ленточка - официальный международный символ борьбы со СПИДом.

В апреле 1991 года художник Франк Мур создал красную ленточку, которая становится символом надежды, объединившим голоса людей в борьбе со СПИДом.

Это знак причастности к глобальной проблеме, символ солидарности с теми, кого эпидемия СПИДа коснулась лично: с ВИЧ-инфицированными и больными СПИДом, с их родными и близкими

Как предупредить заражение ВИЧ половом путем?
Отсрочить вступление в сексуальные отношения.
Если человек принимает решение вступить в сексуальные отношения,
то следует практиковать безопасный секс.
Следует использовать презерватив при проникающих сексуальных контактах, помня правила качественный покупки, хранения и использования презерватива

покупать презервативы в аптеках и хороших супермаркетах, где соблюдаются правила хранения презервативов;
покупать презервативы известных европейских, американских и российских фирм;
обращать внимание на срок годности, указанный на упаковке, чтобы он не был просроченным;
необходимо пользоваться смазками только на водной основе, так как смазки на жировой основе (вазелин, крем, губная помада и т.п.) разрушают латекс и нарушают надежность презерватива;
от ВИЧ и других инфекций предохраняют только презервативы из латекса или полеуретана, что должно быть указано на упаковке
презерватив следует использовать только один раз;
необходимо аккуратно вскрывать упаковку презерватива, не повреждая ногтями сам презерватив;
противозачаточные таблетки и свечи предотвращают только беременность, но не защищают от ВИЧ.

Безопасный секс как любовь к себе

Принятие своей сексуальности.
Принятие секса без наркотиков и алкоголя.
Принципиальность.
Высокая самооценка.
Уважение.
Обеспокоенность здоровьем.
Уверенность в себе.

Несмотря на все различия, людей, которые занимаются только безопасным сексом, в большинстве случаев их объединяет несколько общих черт:

Как предотвратить заражение через кровь, через инъекции?
Неповрежденная кожа - надежный барьер для вируса.

Следует использовать одноразовые и/или стерильные инструменты для медицинских и косметических услуг.

Отказаться от любого употребления наркотических средств.

ВИЧ инфекция – болезнь поведения
Избежать заражения

Правила безопасного поведения в отношении
ВИЧ-инфекции:
Я ежедневно занимаюсь физкультурой или спортом и соблюдаю режим дня.
Я умею справляться со стрессами.
Я не курю и не употребляю алкоголь.
Я стремлюсь к тому, чтобы моё питание было сбалансированным.
Я всегда соблюдаю правила личной гигиены.
Я знаю, как заражаются ВИЧ, и как я могу защитить себя.
Я никогда не употребляю наркотики.
Я не пользуюсь не стерильными инструментами для прокалывания ушей, тату, пирсинга, бритья.
Я откажусь от медицинских услуг, если не уверен(а), что инструменты стерильные.
Для маникюра или бритья использую только мои личные инструменты.
Я исключаю случайные половые контакты при половых контактах я использую презерватив.
У меня будет/есть постоянный половой партнёр.
Если у меня был/будет риск заражения ВИЧ, я сдам кровь на анализ.

26
В каких случаях следует сдать анализ на ВИЧ?
после полового контакта с новым партнером без презерватива;
после сексуального насилия;
если твой половой партнер вступал в половые контакты с кем-то еще;
если твой настоящий или прошлый половой партнер ВИЧ-инфицирован;
после использования одних и тех же игл или шприцев для введения наркотиков или других веществ, а также для татуировок и пирсинга;
после какого-либо контакта с кровью ВИЧ-инфицированного человека;
если твой партнер пользовался чужими иглами или подвергался какой-либо другой опасности инфицирования;
после обнаружения другой инфекции, передающейся половым путем;

Если Вы не уверены в своей безопасности и хотите пройти
обследование на ВИЧ – инфекцию,
Вы можете сделать это в поликлинике по месту жительства.

В настоящее время вакцины, способной предотвратить заражение ВИЧ и лекарства, способного уничтожить ВИЧ в организме, не существует.

На данный момент разработаны препараты, позволяющие некоторое время поддерживать здоровье ВИЧ-инфицированных и оттягивать конечную стадию заболевания.

В соответствии с действующим законодательством ВИЧ-инфицированные лица несут уголовную ответственность за несоблюдение правил по предупреждению распространения ВИЧ‑инфекции.

Только не думайте, что Вас это не касается:

Краткое описание документа:

Рабочие листы и материалы для учителей и воспитателей

Более 300 дидактических материалов для школьного и домашнего обучения

Онлайн
формат
Диплом
гособразца
Помощь в трудоустройстве

Описание презентации по отдельным слайдам:

Эпидситуация по ВИЧ-инфекции в Московской области. Профилактика профессионального заражения ВИЧ-инфекцией среди медицинских работников.

Динамика заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Московской области в 1990-2013гг.

Общее количество ВИЧ-инфицированных жителей Московской области

г. Орехово-Зуево – интенсивный показатель 1331,3 на 100 тыс. (1,3% населения района); Ногинский район - интенсивный показатель 788,7 на 100 тыс. (0,8% населения района); Химкинский район - интенсивный показатель 775,1 на 100 тыс. (0,7% населения района); Мытищинский район - интенсивный показатель 727,4 на 100 тыс. (0,7% населения района); Наиболее пораженными ВИЧ-инфекцией муниципальными образованиями Московской области являются:

Распределение ВИЧ-инфицированных граждан Московской области по полу

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПО ОСНОВНЫМ ФАКТОРАМ РИСКА (ПРИЧИНАМ) ЗАРАЖЕНИЯ за 2000 - 2013гг.

ВИРУС ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА

Особенности эпидемиологии ВИЧ-инфекции Больной человек является источником инфекции через 24-72 часа после заражения и до конца жизни Имеется длительный серонегативный период (от 1,5 мес до 12 мес), когда тест на ВИЧ отрицательный, а человек уже заразен и является источником инфекции Имеется длительный бессимптомный период (до развития СПИД), когда отсутствует симптоматика и инфицированные люди не подозревают о своем диагнозе, являясь источником инфекции. ВИЧ в наибольшем количестве находится в крови, к которой отсутствует настороженность в плане возможного источника инфекции Инфекция передается естественными путями передачи, предусматривающими получения удовольствия

Сложность обнаружения инфекции в наиболее уязвимых группах населения (ПИН, МСМ, РКС ) Отсутствие профилактической вакцины Неизлечимость заболевания и неизбежность смертельного исхода Необходимость пожизненного лечения Возможность быстрого распространения резистентных штаммов Стигматизация и дискриминация ВИЧ-инфицированных обществом Медико-социологические и демографические последствия и предпосылки развития эпидемии

Передача ВИЧ в условиях ЛПУ возможна: от пациента ---------- мед.работнику от мед.работника --------- пациенту от пациента --------- пациенту

Аварийная ситуация – попадание крови или других биологических жидкостей пациента на кожу, слизистые оболочки медицинского работника, а также при травматизации их при выполнении медицинских манипуляций (укол, порез).

Структура медицинского персонала, пострадавшего в аварийных ситуациях

Структура факторов риска заражения медицинских работников

Стаж работы медицинских работников, пострадавших в аварийных ситуациях (%) в 2007г.

Обстоятельства, при которых произошли аварий с ВИЧ+ пациент. Несоблюдение универсальных мер безопасности 27 сл (15,3%): Работа без защитных очков - 12 сл. Работа без перчаток – 8 сл. Разрыв перчаток – 7 сл. 2.Нарушение стандарта технологии проведения процедуры 16 сл. (9,1%): Одевание колпачка на иглу - 11 сл. Снятие рукой иглы со шприца – 2 сл. Повторное введение иглы в вену - 1 сл. Переливание крови из пробирки в пробирку – 2 сл. 3.Нарушение правил утилизации о.инструментов 24 сл. (13,6 %): Неосторожность при мытье инструментов – 13 сл. При уборке помещения оставлены о. инстр. - 4 сл. Неосторожность при выносе мед.отходов – 7 сл. 4. Сл. укол рук и попадание крови на кожу и слизистые 100 сл.(56,8%) Во время операции – 20 сл. При прочих обстоятельствах – 80 сл. 5. Неадекватное поведение больного – 9 сл. (5,1%)

ИНФЕКЦИОННО ОПАСНЫЕ БИОЛОГИЧЕСКИЕ ЖИДКОСТИ при ВИЧ-инфекции КРОВЬ – 10 тыс-70 тыс инфицир. доз в 1 мл При ВГВ – 1,5 млн. до 150 млн инфицирующих доз в 1 мл. При ВГС – от 1 до 100 тыс. инфицирующих доз в 1 мл. СПЕРМА- 70-100 инфицирующих доз в 1 мл ВАГИНАЛЬНЫЙ СЕКРЕТ – 10- 50 инфицирующих доз в 1 мл ГРУДНОЕ МОЛОКО СЛЮНА 1 инфицирующая доза в 100 мл СЛЕЗА Для заражения необходимо-100-1000и.д. Механизм заражения - гемаконтактный

Диагностика ВИЧ-инфекции ИФА ИБ ПЦР

При прогрессировании болезни происходит эволюция ВИЧ от менее вирулентного к более вирулентному варианту. ВИЧ нестоек во внешней среде: Инактивируется при 56 градусах –через 30 мин. ВИЧ очень быстро погибает при кипячении, через 1-3 мин., а также изменении ph среды , а также под воздействием дезинфицирующих веществ, обычно используемых в ЛПУ. Может сохраняться в высушенном состоянии в каплях крови и спермы, но как правило, количество вируса в высушенной крови недостаточно для заражения. Хорошо сохраняется при минусовых температурах.

Кровь, компоненты и препараты крови; Семенная жидкость, вагинальный секрет; Спинно-мозговая жидкость, синовиальная, плевральная, перикардиальная, перитониальная и амниотическая жидкости; Другие биологические жидкости, контаминированные кровью. Вирусные частицы могут находиться почти во всех биологических жидкостях, но в различных концентрациях, в связи с чем, их эпидемиологическая опасность как факторов передачи не однозначна. Наибольшее значение имеют кровь, сперма, содержащие достаточную для заражения дозу вируса. Риск инфицирования: ВГС 5-7% ВГВ 10-30% ВИЧ-инфекция 0,3-1,0% К выходу на пенсию 70 % ср. мед. персонала и 40-50 % врачей переносят ВГВ.

Типы контактов при аварийных ситуациях Загрязнение кожных покровов Причина - Работа без перчаток Работа без масок Работа в спецодежде с коротким руковом Использование спецодежды не в полном объеме Контакт неповрежденной кожи с биоматериалом, содержащим ВИЧ не представляет риска инфицирования – 0,005% Загрязнение поврежденных кожных покровов по степени риска можно разделить: Малой степени риска: небольшие капли крови, непродолжительный контакт Средней степени риска: пятна крови большой площади, длительный контакт

Риск заражения ВИЧ при попадании на незащищенные кожные покровы невелик и зависит от объема, длительности контакта и количества вируса в крови инфицированного. Назначение АРВТ требуется только при длительном контакте и высокой ВН у пациента - при попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы это место обрабатывают 70%-м спиртом, обмывают водой с мылом и повторно обрабатывают 70%-м спиртом;

2. Загрязнение слизистых оболочек глаз, носа, полости рта - Работа без средств защиты глаз, рта и носа Работа в некачественных, неудобных для работы средствах защиты глаз, рта и носа Загрязнение слизистых оболочек биологическим материалом пациентов относится к аварийной ситуации средней степени риска и составляет 0,09% при попадании крови и других биологических жидкостей пациента на слизистую глаз, носа и рта: ротовую полость промыть большим количеством воды и прополоскать 70% раствором этилового спирта, слизистую оболочку носа и глаза обильно промывают водой (не тереть);

3. Уколы Причины Надевание колпачка на иголку Транспортировка использованных систем с неснятыми иглами Небрежность во время медицинских манипуляций -Нарушение технологии медицинской манипуляции: неправильная передача инструмента от врача медсестре Небрежность при разборке использованного инструмента Аварии средней степени риска: Проколы шовной иглой Поверхностные повреджения Аварии высокой степени риска: Игла для инъекций большого диаметра Глубокое проникновение Видимая кровь на ране Игла вводилась в вену или артерию ВИЧ-инфицированного

Риск заражения ВИЧ при чрезкожном проникновении зависит от глубины прокола, диаметра полой иглы, наличия видимой крови на ране и составляет в среднем 0,3% (от 0,2 до 0,5%). АРВТ назначается при обязательной консультации со специалистом Центра СПИД - в случае порезов и уколов немедленно снять перчатки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать руки 70%-м спиртом, смазать ранку 5%-м спиртовым раствором йода; Перед одеванием перчаток осмотреть и обработать имеющиеся микротравмы, царапины и т.д.

4. Порезы Причины - Во время проведения медицинских манипуляций, оперативных вмешательств Стеклянными предметами, загрязненными биоматериалом, в лабораторной службе и у постовых медицинских сестер Порезы относятся к аварийным ситуациям высокой степени риска – 0,3-1%

Риск заражения ВИЧ при глубоком колющем или резанном поражении, сопровождающимся кровотечением относится к высокой степени риска. Требуется назначение высокоактивной АРВТ при обязательной консультации врача Центра СПИД.

Инфицирование зависит: Степени нарушения целостности кожных покровов и слизистых при травмировании (глубина проникновения), типа контакта (укол, порез, попадание биоматериала на кожу, слизистые); Дозы инфекта, обусловленной объемом инъецируемой крови; Стадии болезни пациента, концентрации и активности вируса в крови; Получение пациентом АРВТ: риск инфицирования персонала снижается; Своевременности получения медработником антиретровирусной терапии (в первые 72 часа); Своевременности обработки раневой поверхности; Наличия барьерных средств защиты; Доза инфекта – активность возбудителя – -длительность контакта

Факторы увеличивающие риск заражения: - отсутствие барьерных средств индивидуальной защиты; - контакт с большим объемом инфекционного материала; - высокая концентрация вируса в инфекционном материале (серонегативная или терминальная стадия ВИЧ-инфекции); - глубина повреждения; - высокая напряженность труда (ночное время); - неукомплектованность штатов - отсутствие современных технологий по обработке и утилизации изделий медицинского назначения.

Алгоритм действия медицинских работников при «аварийных ситуациях - обезвредить место повреждения - определить ВИЧ статус пациента, с которым произошла авария - в случае ВИЧ+ результата информировать ответственного врача об аварии для дальнейшего оказания помощи пострадавшему - начать АРВТ (азидотимидин по 0,2 г х 3 раза в сутки в течении 4-х недель - оформить все необходимые документы ( запись в журнале, акт) - встать на учет в центре СПИДа, обязательное консультирование пострадавшего медицинского работника - наблюдение в течении 12 мес. ( сдача анализов сразу же после аварии, через 3,6,12 мес.) - контроль госпитального эпидемиолога за сдачей анализов пострадавшим мед.работником в указанные сроки все медицинские работники должны быть привиты против ВГВ

В связи с продолжающимся ростом распространенности ВИЧ-инфекции вероятность встречи врача-стоматолога с ВИЧ-инфицированными пациентами постоянно увеличивается. У многих из этих пациентов могут быть различные проявления болезни в полости рта. Медицинские работники стоматологической службы не могут отказать в выполнении своих профессиональных обязанностей больным СПИДом и ВИЧ-инфицированным пациентам. Это потребует от стоматологов знаний не только симптомов поражения полости рта и пародонта, но и основных принципов профилактики ВИЧ-инфекции.

При стоматологических манипуляциях неизбежны повреждения слизистой оболочки полости рта, возникновение кровотечений. При этом возникает инфицирование медицинского инструментария, слепков, протезов, возможно рассеивание аэрозолей, содержащих кровь, слюну при использовании высокоскоростных стоматологических установок. На приеме у стоматолога могут оказаться пациенты, не знающие или скрывающие свое заболевание, больные в стадии инкубации, которые могут стать источником инфекции для других пациентов и для персонала лечебного учреждения.

Медицинский персонал стоматологических кабинетов и отделений относится к группе профессионального риска. Чтобы предотвратить заражение персонала при проведении стоматологических манипуляций, стоматолог должен знать пути и факторы, реализующие передачу ВИЧ, а оказание стоматологической помощи должно осуществляться с соблюдением необходимых мер предосторожности и при неукоснительном выполнении правил дезинфекции и стерилизации медицинского и стоматологического инструментария.

Наиболее часто встречающееся злокачественное заболевание полости рта:

Саркома Капоши;
Ангулярный хейлит , вызванный грибком Candida albicans;
Эритематозный кандидоз;
Псевдомембранозный кандидоз;
ВИЧ-гингивит (линейная эритема десен);
Некротический гингивит и пародонтит;
Герпетические язвы при ВИЧ-инфекции;
"Волосистая" лейкоплакия;
Бородавка вирусная;
Афтозные изъязвления;
В-клеточная (не Ходжкинская) лимфома.

ВИЧ-инфекция болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека - инфекционное хроническое заболевание, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы, приводящим к медленному ее разрушению до формирования синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), сопровождающегося развитием оппортунистических инфекций и вторичных злокачественных новообразований. СПИД - состояние, развивающееся на фоне ВИЧинфекции и характеризующееся появлением одного или нескольких заболеваний, отнесенных к СПИДиндикаторным.

Источником ВИЧ-инфекции являются люди, инфицированные ВИЧ на любой стадии заболевания, в том числе в инкубационном периоде. • Механизм и факторы передачи. • ВИЧ-инфекция может передаваться при реализации как естественного, так и искусственного механизма передачи.

К естественному механизму передачи ВИЧ относятся:

• Контактный, который реализуется преимущественно при половых контактах (как при гомо-, так и гетеросексуальных) и при контакте слизистой или раневой поверхности с кровью.
• Вертикальный (инфицирование ребенка от ВИЧинфицированной матери: во время беременности, в родах и при грудном вскармливании. )

К искусственному (артифициальному) механизму передачи относятся:

• Артифициальный при немедицинских инвазивных процедурах, в том числе :

- внутривенном введении наркотиков (использование шприцев, игл, другого инъекционного оборудования и материалов),

- при проведении косметических, маникюрных и педикюрных процедур нестерильным инструментарием.

• Артифициальный при инвазивных вмешательствах в ЛПО:

- при переливании крови, ее компонентов,

- пересадке органов и тканей,

- использования донорской спермы, донорского грудного молока от ВИЧ-инфицированного донора,

- через медицинский инструментарий для парентеральных вмешательств, изделия медицинского назначения, контаминированные ВИЧ и не подвергшиеся обработке в соответствии с требованиями нормативных документов.

Можно совершенно точно утверждать, что ВИЧ не передается москитами, комарами, блохами, пчелами и осами. ВИЧ не передается при бытовых контактах. Не описано ни одного случая заражения через не содержащие кровь слюну и слезную жидкость. Поскольку ВИЧ не передается со слюной, нельзя заразиться через общие стаканы, вилки, бутерброды или фрукты. По мнению ведущих специалистов попадания на неповрежденную кожу инфицированных биологических жидкостей (например, крови) для передачи вируса недостаточно.

Основными факторами передачи возбудителя являются биологические жидкости человека:

• кровь,
• компоненты крови,
• сперма,
• вагинальное отделяемое,
• грудное молоко.

Основными группами риска заражения ВИЧ-инфекцией группами населения являются:

• потребители инъекционных наркотиков (ПИН),
• коммерческие секс-работники (КСР),
• мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ).

Группу повышенного риска заражения ВИЧ представляют: клиенты КСР, половые партнеры ПИН, медицинские работники, в т. ч. стоматологи, заключенные, беспризорные дети, лица, имеющие большое число половых партнеров, мигрирующие слои населения (водители-дальнобойщики, сезонные рабочие, в том числе иностранные граждане, работающие вахтовым методом и другие)

Инкубационный период при ВИЧ-инфекции - это период от момента заражения до ответа организма на внедрение вируса (появление клинической симптоматики или выработки антител) составляет, как правило, 2 -3 недели, но может затягиваться до 3 -8 месяцев, иногда до 12 месяцев. В данном периоде у инфицированного антитела к ВИЧ не обнаруживаются, в связи с чем возрастает риск передачи от него инфекции во внутрибольничных очагах, в том числе при переливании крови и ее компонентов.

Стадии течения ВИЧ-инфекции:

• острая фаза (от 1 -5 суток до 6 мес. )
• латентная инфекция или субклиническая стадия (от 2 до 10 лет)
• стадия манифестных проявлений (пре. СПИД и СПИД).

У 30 -50% инфицированных появляются симптомы острой ВИЧ-инфекции, которая сопровождается различными проявлениями: лихорадка, лимфаденопатия, эритематозномакулопапулезная сыпь на лице, туловище, иногда на конечностях, миалгии или артралгии, диарея, головная боль, тошнота и рвота, увеличение печени и селезенки, неврологические симптомы. Эти симптомы имеют разную степень выраженности. В редких случаях уже на этой стадии могут развиваться тяжелые вторичные заболевания, приводящие к гибели пациентов. В данном периоде возрастает частота обращаемости инфицированных в ЛПО; риск передачи инфекции - высокий, в связи с большим количеством вируса в крови.

Продолжительность субклинической стадии в среднем составляет 5 -7 лет (от 2 до 10 лет, иногда более), клинические проявления кроме лимфоаденопатии отсутствуют. В этой стадии в отсутствие проявлений инфицированный длительно является источником инфекции. Во время субклинического периода продолжается размножение ВИЧ и снижение количества CD 4 лимфоцитов в крови.

Стадия вторичных заболеваний.

На фоне нарастающего иммунодефицита появляются вторичные заболевания (инфекционные и онкологические). Первоначально это преимущественно поражения кожи и слизистых, затем органные и генерализованные поражения, приводящие к смерти пациента. А именно: легочной туберкулез внелегочной туберкулез немотивированная потеря веса (более 10% за 6 месяцев) пневмоцистная пневмония рецидивирующая тяжелая рентгенологически подтвержденная пневмония (2 и более эпизода за год) ЦМВ-ретинит + колит инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (хроническая или персистирующая в течение 1 мес. и более) ВИЧ-ассоциированная кардиопати ВИЧ-ассоциированная нефропатия энцефалопатия саркома Капоши и ВИЧ-ассоциированные опухоли. токсоплазмоз криптоспоридиоз криптококковый менингит погрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия. диссеминированные грибковые инфекции нетуберкулезные микобактериальные инфекции или диссеминированный атипичный микобактериоз

Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции основана на выявлении антител к ВИЧ и вирусных антигенов. • Стандартным методом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции служит определение антител/антигенов к ВИЧ с помощью ИФА. Для подтверждения результатов применяются подтверждающие тесты (иммунный, линейный блот).

Диагностический алгоритм тестирования на наличие антител к ВИЧ:

• 1 этап (скрининговая лаборатория).
• 2 этап (референс-лаборатория).
• 3 этап подтверждающий тест (иммуноблот)

1 этап (скрининговая лаборатория).

Если получен положительный результат в ИФА, анализ проводится последовательно еще 2 раза (с той же сывороткой и в той же тест-системе). Если получены два положительных результата из трех постановок в ИФА сыворотка считается первично -положительной и направляется в референслабораторию (Лаборатория диагностики ВИЧинфекции центра по профилактике и борьбе со СПИД) для дальнейшего исследования.

2 этап (референс-лаборатория).

Первично положительная сыворотка повторно исследуется в ИФА во второй тест-системе другого производителя, отличающейся от первой по составу антигенов, антител или формату тестов, выбранной для подтверждения. При получении отрицательного результата сыворотка повторно исследуется в третьей тест-системе другого производителя, отличающейся от первой и второй по составу антигенов, антител или формату тестов.

В случае получения отрицательного результата (во второй и третьей тест-системах) выдается заключение об отсутствии антител к ВИЧ. При получении положительного результата (во второй и/или третьей тест-системе) проводится 3 этап

3 этап подтверждающий тест (иммуноблот) (поиск антител к отдельным антигенам сердцевины, оболочки, ферментам вируса).

Положительными (позитивными) в иммуноблоте считаются пробы, в которых обнаруживаются антитела к 2 из 3 гликопротеинов ВИЧ (env, gag, pol). Отрицательными (негативными) считаются сыворотки, в которых не обнаруживается антитела ни к одному из антигенов (белков) ВИЧ или имеется слабое реагирование с белком р 18. Неопределенными (сомнительными) считаются сыворотки, в которых обнаруживаются антитела к одному гликопротеину ВИЧ и/или какимлибо протеинам ВИЧ. При получении отрицательного и сомнительного результата в иммунном или линейном блоте рекомендуется исследовать сыворотку через 3, 6, 12 месяцев.

Одна из важнейших проблем тестирования на ВИЧ — так называемый период диагностического окна. Это срок, который проходит с момента заражения ВИЧ до появления определимого уровня антител. Как правило – это инкубационный период (от момента заражения до 6 мес.) • С учетом этого явления возникают сложности при обследовании донорской крови от лиц, пребывающих в упомянутом периоде ВИЧ-инфицирования. Поэтому в большинстве стран мира введена система использования крови только после ее хранения на протяжении 3 -6 мес с целью осуществления обязательного повторного обследования на ВИЧ-инфекцию доноров данных доз крови и ее компонентов.

Освидетельствование на ВИЧ-инфекцию проводится добровольно, за исключением случаев, когда такое освидетельствование является обязательным. Обязательному медицинскому освидетельствованию на ВИЧинфекцию подлежат: Доноры крови, плазмы крови, и других биологических жидкостей, тканей и органов при каждом взятии донорского материала; Врачи, средний и младший медицинский персонал центров по профилактике и борьбе со СПИДом Медицинские работники в стационарах (отделениях) хирургического профиля Лица, проходящие военную службу и поступающие в военные учебные заведения Иностранные граждане и лица без гражданства при обращении за получением разрешения на гражданство или вид на жительство.

Стерилизации подвергают все инструменты и изделия, контактирующие с раневой поверхностью, кровью или инъекционными препаратами, а также отдельные виды медицинских инструментов, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистой оболочкой и могут вызвать ее повреждения: стоматологические инструменты: пинцеты, зонды, шпатели, экскаваторы, штопферы, гладилки, коронкосниматели, скеллеры, стоматологические зеркала, боры (в том числе с алмазным покрытием) для всех видов наконечников, эндодонтические инструменты, штифты, стоматологические диски, фрезы, разделительные металлические пластинки, матрицедержатели, ложки для снятия оттисков, инструменты для снятия зубных отложений, пародонтальные хирургические инструменты (кюретки, крючки разных модификаций и др. ), инструменты для пломбирования каналов зуба (плагеры, спредеры), карпульные шприцы, различные виды щипцов и кусачек для ортодонтического кабинета, пылесосы; ультразвуковые наконечники и насадки к ним, наконечники, съемные гильзы микромотора к механическим наконечникам, канюли к аппарату для снятия зубного налета; хирургические инструменты: стоматологические щипцы, кюретажные ложки, элеваторы, долота, наборы инструментов для имплантологии, скальпели, корнцанги, ножницы, зажимы, гладилки хирургические, шовные иглы; лотки для стерильных изделий медицинского назначения, инструменты для работы со стерильным материалом, в том числе пинцеты и емкости для их хранения.

Рабочие места обеспечиваются выписками из инструктивно-методических документов, аптечками для проведения экстренной профилактики при аварийных ситуациях.

Весь медицинский инструментарий (а также посуда, белье, аппараты и др.), загрязненный кровью, биологическими жидкостями, а также соприкасающийся со слизистыми оболочками, сразу после использования подлежит дезинфекции в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 2 апреля 1993 г. № 66 "О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в Республике Беларусь" и другими нормативными документами. Режимы обеззараживания аналогичны применяемым в отношении профилактики заражения гепатитами В, С, Д.

При проведении манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов, слизистых, а также не исключающих разбрызгивание биологических жидкостей при вскрытии трупов, проведении лабораторных исследований, обработке инструментария, белья, уборке и т.д., медицинские работники и технический персонал должны использовать индивидуальные средства защиты (хирургический халат, маска, защитные очки или экран, непромокаемый фартук, нарукавники, перчатки), позволяющие избежать контакта крови, тканей, биологических жидкостей больного с кожными покровами и слизистыми персонала. Подход к использованию защитной одежды должен быть дифференцированным, учитывая степень риска инфицирования ВИЧ.

Медицинские работники с травмами (ранами) на руках, эксудативным поражением кожи, мокнущими дерматитами отстраняются на время заболевания от медицинского обслуживания больных, контакта с предметами ухода за ними.

Мероприятия при ранениях, контактах с кровью, другими биологическими материалами пациентов. Любое повреждение кожи, слизистых, загрязнение их биологическими материалами пациентов при оказании им медицинской помощи должно квалифицироваться как возможный контакт с материалом, содержащим ВИЧ или другой агент инфекционного заболевания.

Если контакт с кровью или другими жидкостями произошел с нарушением целостности кожных покровов (укол, порез), пострадавший должен:

Читайте также: