Прокальцитониновый тест при туберкулезе

Обновлено: 18.04.2024

You are using an outdated browser. Please upgrade your browser or activate Google Chrome Frame to improve your experience.

(+373) 22 944 944 (+373) 69 944 944
Blvd. Traian 7/1, Chisinau

Вельков В.В.
ЛАБОРАТОРНАЯ МЕДИЦИНА №10/2009

Чем синдром системного воспалительного ответа отличается от сепсиса и септического шока?
ССВО (синдром системного воспалительного ответа) диагностируется при наличии двух или более признаков из четырех нижеследующих:

Количество лейкоцитов в крови > 12000 или < 4000 в 1 мкл; либо относительное количество их незрелых форм более 10%;
частота сердечных сокращений > 90 ударов в минуту;
частота дыхания > 20 в минуту;
температура тела > 38 или < 36 C).

Возможные причины ССВО

тяжелые травмы;
хирургическое вмешательство и его осложнения;
ожоги;
острый панкреатит;
иммунодефицит (в частности, СПИД);
недостаточность адреналина (adrenal insufficiency);
легочная эмболия (pulmonary embolism);
осложненная аневризма аорты (complicated aortic aneurysm);
геморрагия;
тампонада сердца;
анафилаксия;
передозировка лекарственных препаратов.

Осложнениями ССВО могут быть:

синдром множественной дисфункции органов (СМДО), другое название – полиорганная недостаточность или дисфункция;
гипотензия, связанная с дилятацией сосудов;
гиповолемический шок.

Сепсис – инфекция (подтвержденная, например, результатами микробиологических посевов) в сочетании с CСВО. Тяжелый сепсис – сепсис, в сочетании с множественной органной дисфункцией: гипоперфузия либо гипотензия (гипоперфузия сопровождается, но не ограничивается лактоацидозом, олигурией, или нарушениеми сознания).
Септический шок – вызванная сепсисом гипотензия, имеющая место, несмотря на адекватное восполнение жидкости и на признаки гипоперфузии органов и тканей. Таким образом, совершенно очевидно, что при поступлении больного с признаками ССВО необходимо срочно установить, связан ли он с инфекций. От точности и быстроты такой дифференциальной диагностики будет зависеть стратегия терапии и, в конечном счете, жизнь больного.
Дифференциальная диагностика ССВО и сепсиса затруднена, поскольку, во-первых, у большинства больных с явной клинической картиной сепсиса, гемокультуры часто бывают отрицательными. Во вторых, как уже говорилось, при ССВО, не связанном с инфекцией, также происходят: а) индукция белков ОФ, в частности СРБ, маркера, традиционно применяемого для диагностики инфекции и оценки ее тяжести инфекции и, так же, б) повышение синтеза некоторых провоспалительных цитокинов.

Прокальцитонин (ПКТ)
ПКТ был открыт в 1984 г. как предшественник (прогормон) кальцитонина. Кальцитонин – пептидный гормон, синтезируемый преимущественно парафолликуллярными С-клетками щитовидной железы, а также в небольшом количестве и в других органах, наиболее заметно – в легких.
Кальцитонин обладает гипокальциемическим эффектом за счет: 1) ингибирования активности остеокластов, 2) снижения скорости костной резорбции, 3) снижения реабсорбции кальция в почках и, 4) уменьшения абсорбции кальция в кишечнике. Калицитонин понижает почечную реабсорбцию фосфатов, вызывая умеренное снижение фосфора крови. Исходная белковая молекула, из которой путем протеолиза образуется сначала ПКТ, а потом уже из него кальцитонин – это препрокальцитонин. ПреПКТ состоит из аминокислотных остатков 1–141. В преПКТ входят: 1) сигнальная группа (аминокислоты 1–25) и, 2) ПКТ (аминокислоты 26–141). ПКТ – гликопротеин, состоящий из 116 аминокислот, молекулярная масса 12793 Да. В норме ПКТ подвергается расщеплению на три фрагмента: 1) кальцитонин (32 аминокислотных остатка), 2) катакальцин (21 аминокислотный остаток) и, 3) N – концевой пептид (57 аминокислотных остатков).
Исходно повышенный уровень кальцитонина рассматривался как маркер медуллярного рака щитовидной железы. Одновременно, с изучением функций и особенной синтеза кальцитонина, исследовались и функции его предшественников. Оказалось, что уровни ПКТ повышены у больных с мелко-клеточной карциномой легкого. Это указывало на то, что щитовидная железа – не единственное место, где синтезируется ПКТ и на то, что его функции не исчерпываются только тем, что ПКТ всего лишь предшественник кальцитонина. Полагалось, что ПКТ играет какую-то свою полезную физиологическую роль. Забегая вперед отметим, что несмотря на почти четверть века многочисленных и упорных исследований, о том, какие именно полезные функции имеет ПКТ (если имеет), не знает никто.

Функции ПКТ
Самые интересные (с практической точки зрения) свойства ПКТ были открыты совершенно неожиданно. Французские военные врачи при измерении у пациентов с обширными ожогами уровней биомаркеров, характеризующих острые повреждения легких, обнаружили в крови значительно повышенные концентрации ПКТ. Ретроспективный анализ показал: у больных с наиболее высокими уровнями ПКТ в последствии развились инфекционные осложнения, в том числе сепсис и септический шок. Это было первым указанием на связь между повышенными уровнями ПКТ и системным воспалением. С этого момента, изучение связи между ПКТ и воспалительными процессами стало одним из самых горячих направлений современной медицины.

Где и когда синтезируется ПКТ ?
Если подытожить результаты многочисленных исследований, то текущая картина такова:
1. При воспалительном процессе, вызванном бактериальными и грибковыми инфекциями, а так же простейшими, уровень ПКТ в крови возрастает в течение 6-12 ч. При этом:

синтез ПКТ индуцируется эндотоксинами, однако;
такой индукции предшествует повышение уровней провоспалительных цитокинов, в особенности ИЛ-6 и ФНО-альфа;
повышение уровня ПКТ наступает через короткое время после пикового повышения уровня цитокинов.

2. При инфекциях ПКТ вырабатывается вне щитовидной железы:

в различных органах (в печени, почках, в адипоцитах и в мышцах) и;
разными типами клеток, в частности, паренхимальными.

Действительно, у лиц, перенесших тотальную тиреоэктомию, при тяжелых бактериальных инфекциях, тем не менее, наблюдаются высокие уровни ПКТ. Также ПКТ продуцируется атипичными клетками мелкоклеточной карциномы легкого. При моделировании сепсиса на лабораторных хомяках мРНК прокальцитонина обнаружена во многих органах. Некоторые исследователи даже полагают, что микробная инфекция стимулирует индукцию синтеза ПКТ во всех тканях и типах клеток организма и при септических состояниях весь организм может рассматриваться как эндокринная железа.
3. При развитии инфекции молекула ПКТ выделяется в кровоток и уровень ПКТ в крови возрастает, при этом уровень кальцитонина не повышается. Таким образом, увеличение концентрации прокальцитонина при инфекционных процессах не приводит к увеличению уровня или активности кальцитонина в плазме крови. В этой ситуации ПКТ не может рассматриваться, как предшественник кальцитонина.
Внеклеточный, циркулирующий в крови ПКТ, в отличие от внутриклеточного, укорочен на 2 аминокислотных остатка, что соответствует участку молекулы от 2-го до 116-го аминокислотных остатков.

Что вызывает синтез ПКТ
Показано, что в мононуклеарных клетках периферической крови человека бактериальные липополисахариды и про-воспалительные цитокины ИЛ(1b, ИЛ(2, ИЛ-6, ФНО-альфа, но не ИЛ-10, стимулируют синтез мРНК, кодирующей ПКТ. Как говорилось, наиболее сильными стимуляторами выхода ПКТ в системный кровоток являются бактериальные тела и повышение уровня ПКТ наступает через короткое время после пикового повышения провоспалительных цитокинов. Однако синтез ПКТ индуцируется не только жизнеспособным инфекционным агентом, но и его не живыми компонентами. Внутривенное введение эндотоксина здоровым добровольцам вызывает быстрый синтез ПКТ. При этом уровень ПКТ возрастает уже через 3 ч, после введения препарата, а резкий подъем уровня происходит через 12–18 часов. Введение индукторов ОФ, таких как ФНО-альфа или ИЛ-6 также приводит к появлению ПКТ в кровотоке. Итак, если действительно считать, что при инфекции все тело человека становится эндокринным органом, для чего же этот орган синтезирует ПКТ? Быть может, чтобы противодействовать инфекции? Увы!

Уровни ПКТ, нормальные и патологические
В норме, как ранее полагалось, концентрация ПКТ в плазме составляет менее 0,1 нг/мл; однако учитывая, что у существующих методов определения ПКТ нижняя граница измерения и есть 0,1 нг/мл, это означает, что в норме реальные уровни ПКТ доступными методами достоверно не определяются.

Септицемия и бактериемия
При септицемии уровень ПКТ повышен, обычно выше 2 нг/мл. Высокие уровни ПКТ при бактериемии всегда предсказывают тяжелое течение и указывают на плохой прогноз. Пороговое значение для ПКТ в случае бактеремии у детей, не леченных антибиотиками, составляет 2 нг/мл.

Прокальцитонин — это пептидный прогормон, предшественник кальцитонина. Вещество вырабатывается клетками щитовидной железы и отвечает за нормализацию кальциевого обмене, балнса микроэлемента в организме.

Соединение имеет специфическую диагностическую функцию. Потому как при острых воспалительных процессах разного рода прокальцитонин повышается раньше прочих соединений, специфических белков. Благодаря этому врачи получают возможность не только диагностировать нарушение, но и определить, какого именно рода воспаление имеет место в конкретном случае.

Прокальцитонин и его значение в клинической практике

Прокальцитонин — это предшественник гормона кальцитонина. В терминах медицинской науки — прогормон. В норме синтезируется щитовидной железой, обеспечивая нормальный обмен кальция, важного микроэлемента. При этом концентрация его столь мала, что порой ни один из существующих лабораторных методов не может установить его количества. Зачастую вещество обнаруживается в крови в следовых количествах. Это естественное явление.

Повышение прокальцитонина происходит не за счет активации клеток щитовидки, а обходными путями. При острой воспалительной реакции организма, активизации иммунитета прокальцитонин начинает синтезироваться в других органах и структурах: мышцах, жировых клетках, печени и не только.

Для чего именно организм повышает концентрацию прокальцитонина при инфекциях, до конца не понятно. Ученые предполагают, что это механизм, который используется для улучшения, стабилизации состояния. Однако есть исследования, которые наглядно демонстрируют ошибочность этой теории. Более того, показатели прокальцитонина выше нормы были связаны с негативным исходом намного чаще. А также исследователи обнаружили корреляцию между уровнем вещества и риском смерти пациента.

При повышении концентрации прокальцитонина его можно обнаружить стандартными лабораторными методами. Причем степень повышения напрямую зависит от характера и особенностей патологического процесса, что делает прогормон универсальным и удобным маркером инфекционных поражений. Тем более, что прокальцитонин реагирует на воспаление первым, еще до того как начинают обнаруживаться прочие маркеры воспаления.

В клинической практике прокальцитонин исследуют не столько для оценки баланса кальция, сколько для диагностики сложных бактериальных, вирусных и грибковых воспалений, сепсиса.

О нормальных показателях вещества

Нормальные показатели мало зависят от возраста человека, равно как и от пола. У новорожденных наибольшие колебания уровня прогормона наблюдаются в первые 3 дня жизни. После рождения концентрация прокальцитонина может быть гораздо выше нормы (порядка до 2 нг/мл) взрослых, но это только начало.

В первые 2 дня количество вещества постепенно увеличивается, достигая пика к 30-и часам жизни. Норма составляет менее 21 нг/мл. Затем уровень начинает снижаться и к 3-м суткам от появления на свет достигает концентрации, типичной для взрослых пациентов.

У женщин, как и у мужчин, показатели прокальцитонина находятся в пределах до 0.046 нг/мл. Нередко уровень вообще не определяется. Это не значит, что прокальцитонина нет. Факт невозможности обнаружить соединение говорит о его малых количествах и недостаточной чувствительности лабораторного инструментария. Потому нижняя граница нормального значения принимается за 0.

Когда назначают анализ

Анализ на прокальцитонин имеет много применений. Его назначают для диагностики:

Острого септического процесса.
Развивающейся полиорганной недостаточности.
Вторичной бактериальной инфекции у больных. Поскольку на вирусы прокальцитонин не реагирует, увеличиваясь лишь при микробных поражениях.
Гнойно-септических локальных поражений организма.
Инфекционных осложнений у пациентов реаниматологии или отделений хирургического профиля.
Генерализованной бактериальной инфекции у детей и пациентов взрослой группы.

Также исследование на прокальцитонин назначается после операций, тяжелых травм, неотложных состояний, в качестве маркера состояния человека. Может применяться для назначения грамотного курса антибиотикотерапии, чтобы при необходимости своевременно скорректировать количество препарата, дозировку или заменить лекарство на иное.

Прокальцитонин выступает одним из немногих показателей, который позволяет прогнозировать вероятность сепсиса. При уровнях менее 0.5 нг/мл вероятность не выше, чем в прочих условиях. Если показатель растет до 2 нг/мл и выше, риски очень велики. Промежуточные значения пропорциональны вероятностям.

О чем говорить пвышение показателя

Увеличение концентрации прокальцитонина почти всегда говорит об опасных процессах, патологиях:

Сепсисе и септическом шоке.
Отторжении трансплантата после операции по пересадке органов.
Системной воспалительной реакции.
Сложных травмах.
Тяжелых ожогах.
Полиорганной недостаточности.
Выраженных бактериальных инфекциях.
Тяжелых грибковых поражениях, поражениях простейшими.

Также прокальцитонин увеличивается у новорожденных, это вариант клинической нормы. В первые три дня беспокоиться не о чем. Рост наблюдается и после хирургических вмешательств.

У женщин повышение возможно после естественных родов, кесарева сечения. Но это временное явление.

В каких случаях показатель прокальцитонина снижается

Говорить о снижении показателя некорректно, поскольку нижняя граница нормы — это ноль, отсутствие даже следовых уровней прокальцитонина в образце пациента. С другой стороны, отсутствие прокальцитонина при явных признаках инфекции или прочих симптомах может говорить о наличии вирусного поражения, аутоиммунного заболевания, ограниченного неинфекционного воспалительного процесса со стороны внутренних органов или тканей.

Разницу показателей, динамику роста, поведение увеличения и уменьшения прокальцитонина можно использовать в диагностических целях, для дифференциального обследования пациентов разного профиля: ревматологического, аллергологического, хирургического и пр.

Можно ли на основании только прокальцитонина поставить диагноз

Несмотря на информативный характер исследования прокальцитонина, лишь на основании его уровней поставить диагноз невозможно. В первую очередь нужно смотреть на симптоматику, клиническую картину. Врачи обращают внимание на объективные проявления возможной болезни и сличают их с лабораторными показателями. Только потом делают выводы.

Даже при достаточном совпадении лабораторной и клинической картин для постановки точного диагноза и определения степени тяжести патологии требуется расширенная диагностика. Одного только анализа на прокальцитонин недостаточно.

К каким врачам следует обращаться

С результатами исследований на прокальцитонин, повышенными уровнями вещества пациенты обычно знакомятся в стационаре, если находятся в сознании. В остальных ситуациях, если человек не в критическом состоянии, имеет смысл обратиться к терапевту, инфекционисту, ревматологу, хирургу, онкологу, акушеру-гинекологу. Зависит от клинической картины и вероятного происхождения патологического состояния.

Кальцитонин относится к гормонам, вырабатываемых, в основном, щитовидной железой, и немного тимусом, легкими. Это вещество отличается сложной структурой и состоит из цепочки аминокислот. Кальцитонин участвует в регулировании фосфорно-кальциевого обмена. В медицинской практике он считается онкомаркером, так как с его помощью определяют наличие медуллярной карциномы щитовидной железы — раковой опухоли. Но и многие другие опасные для жизни заболевания могут привести к повышению уровня этого гормона. Поэтому, если в крови обнаруживается содержание кальцитонина, превышающего установленные нормы, нужно срочно записаться на прием к хирургу-эндокринологу и пройти полное обследование.

Зачем нужен кальцитонин?

Главной функцией кальцитонина является обеспечение постоянного баланса кальция в крови. Его действие обычно рассматривается вместе с работой паратиреоидного гормона, который продуцируется в околощитовидных железах и высвобождает кальций из костей, переправляя его в кровь. Для этого паратиреоидный гормон воздействует на особые костные клеточные структуры – остеокласты. Они в свою очередь влияют на кости и вымывают из них кальций в сосуды. Соответственно, его уровень в крови поднимается.

Кальцитонин имеет противоположное действие. Он не дает кальцию вымываться из костной ткани, сохраняя прочность человеческого скелета. При этом кальцитонин регулирует кальциевый метаболизм, активизируя, таким образом, обновление костной ткани.

Метаболизм кальцитонина происходит в почках, поэтому при наличии их поражения, например, при почечной недостаточности, уровень гормона может быть значительно выше установленных норм.

Кальцитонин измеряется в плазме крови, и его показатели обозначаются как пг/ мл (пикограммы на миллилитр). Для мужчин нормой считается показатель от 0, 68 до 32,3 пг/мл, для женщин от 0,1 до 12,9 пг/мл.

Особенностью пептидного гормона является тот факт, что у него отсутствует нижняя граница нормы. Определяют только верхнюю, показатель которой может меняться в зависимости от того, каким способом определяют уровень кальцитонина (иммуноферментным или иммунохемилюминесцентным). В любом случае важно, чтобы полученные показатели не превышали верхний предел, составляющий 100 пг/л.

Повышенным считается показатель кальцитонина больше 100 пг/мл. Если при этом обнаруживается узел или несколько узлов на щитовидке, то с большой вероятностью будет поставлен диагноз медуллярная карцинома. Своевременная диагностика раковой опухоли позволяет провести оперативное вмешательство и остановить распространение метастаз.

Когда требуется сдавать анализ?

Определение показателей кальцитонина и сравнение их с нормами помогает выявить некоторые серьезные заболевания, проследить динамику роста злокачественной опухоли, своевременно назначить лечение и оценить его результативность.

Анализ проводят в следующих случаях:

В первую очередь, анализ на кальцитонин врач-эндокринолог назначает пациентам, у которых имеются узловые образования на щитовидной железе. Согласно медицинской статистике у одного человека из 250, имеющих узлы, обнаруживают злокачественную опухоль – медуллярную карциному.

Медуллярная опухоль образуется из злокачественно переродившихся С-клеток щитовидной железы. Она постоянно вызывает рост концентрации кальцитонина в крови, особенно если проводится провокационное введение кальция или пентагастрина. Причем эндокринологи-хирурги утверждают, что даже если биопсия узлов показала их доброкачественный характер, но при этом уровень кальцитонина в крови превышает верхнюю границу, то стоит говорить о возможности перерождения доброкачественной опухоли в карциному щитовидной железы. Поэтому обязательно будет предложена операция по удалению узлов, ведь чем раньше это сделать, тем выше шанс выздороветь.

Определение наследственного фактора к раку щитовидки.

Обязательно регулярно следует сдавать кровь на уровень кальцитонина, если в семейном анамнезе есть случаи выявления злокачественной опухоли щитовидной железы. Дело в том, что причиной появления медуллярной карциномы считается мутационные процессы в протоонкогене RET. Эта мутация передается по наследству и в 30% случаев провоцирует развитие рака.

Оценка проведенного лечения по удалению медуллярной карциномы.

Регулярно требуется сдавать кровь на кальцитонин людям, у которых ранее была проведена операция по удалению злокачественной опухоли щитовидной железы. Это поможет выявить возможные рецидивы.

Анализ на содержание кальцитонина раз в квартал или полгода назначают при подтвержденном гистологически медуллярном раке щитовидки для контроля над ростом опухоли, проведенным лечением и для выбора оптимального времени для проведения хирургического вмешательства.

Обследование на синдром множественной эндокринной неоплазии.

При наличии гиперпаратиреоза или феохромоцитомы определение кальцитонина помогает опровергнуть или подтвердить наличие опухоли эндокринных желез и наследственный аутосомно-доминантный синдром.

Выявление нарушений кальциевого обмена и связанных с ним заболеваний.

Обязательно назначают анализ на содержание кальцитонина в крови, если пациент регулярно испытывает боли в костях, у него деформируется скелет, имеют место постоянные переломы. Такая симптоматика может свидетельствовать о нарушении кальциевого обмена в организме. Снижение содержания кальция в крови и одновременное увеличение количества фосфатов указывает на развитие гипопаратиреоза.

Помимо этого содержание кальцитонина, значительно превышающего нормальные значения, может указывать на развитие серьезных патологий:

панкреатит;
воспаление щитовидной железы;
болезнь Педжета;
злокачественные опухоли нейроэндокринной природы;
увеличение количества С-клеток с образованием опухоли;
алкогольный цирроз;
синдром Золлингера-Эллисона (аденома поджелудочной железы);
злокачественное малокровие, вызванное дефицитом витамина В12;
уремия;
ХПН;
лейкемия;
опухоли в легких доброкачественного характера;
незлокачественной опухоли надпочечников (феохромоцитома).

Понижение кальцитонина при наблюдении за ним в динамике чаще всего указывает на усиленные физические нагрузки. Иногда снижение гормона кальцитонина возникает из-за переутомления, недостатка кальцитрола, является следствием удаления щитовидной железы или злокачественных образований на других органах.

Повышение уровня кальцитонина в крови – это тревожный звоночек от организма, который не стоит игнорировать. Чем больше показатель превышает верхнюю границу, тем выше вероятность развития рака щитовидной железы, метастаз, распространившихся на шейные лимфатические узлы. Чем раньше сдать такой анализ, тем проще будет вылечиться, удалив коварную медуллярную карциному. Чаще всего сниженный уровень кальцитонина показывает, что ситуация более позитивная, чем если уровень гормона повышается. И понижение содержания гормона крови не рассматривается врачами как показатель каких-то патологий.

Прокальцитонин используется в качестве маркера бактериальных инфекций. Хотя есть несколько исследований, демонстрирующих диагностический эффект прокальцитонина в дифференцировке бактериальной этиологии обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), прогностическая значимость прокальцитонина при тяжелой степени ХОБЛ изучена меньше.

Основная цель исследования состояла в том, чтобы определить, может ли уровень сывороточного прокальцитонина при поступлении c тяжелой формой ХОБЛ, служить прогностическим биомаркером госпитальной летальности. Вторичная цель состояла в том, чтобы определить роль прокальцитонина в выявлении обострений бактериальной этиологии.

В общей сложности 63 пациента с ХОБЛ (средний возраст 71 лет, мужчин 58,7%) были включены в исследование ретроспективного типа.

Уровень госпитальной летальности составил 23,8%. Исходные уровни концентрации прокальцитонина были выше у пациентов, которые умерли во время госпитализации (0,66 против 0,17 нг/мл; р = 0,014). Эта связь между госпитальной летальностью и уровнем прокальцитонина в сыворотке крови оставалась значительной и в многофакторном анализе (отношение шансов 1,85, 95% доверительный интервал: 1,07-3,19, р = 0,026). Оптимальное пороговое значение прокальцитонина на момент поступления составляло 0,25 нг/мл для того, чтобы дифференцировать пациентов, имеющих бактериальное обострение с чувствительностью 63%, специфичностью 67% и отрицательной прогностической значимостью 80%. Отрицательная прогностическая значимость увеличивалась до 89%, когда на протяжении всего наблюдения уровень сывороточного прокальцитонина оставался

Результаты исследования показывают, что исходные уровни прокальцитонина в сыворотке крови имеют прогностическое значение при оценке госпитальной летальности среди больных с тяжелой формой ХОБЛ. Уровень прокальцитонина

Ergan B, Şahin AA, Topeli A.

Serum Procalcitonin as a Biomarker for the Prediction of Bacterial Exacerbation and Mortality in Severe COPD Exacerbations Requiring Mechanical Ventilation. // Respiration. 2016 Apr 16.

Читайте также: