Пролежни это внутрибольничная инфекция

Обновлено: 27.03.2024

Внутрибольничные инфекции – различные инфекционные заболевания, заражение которыми произошло в условиях лечебного учреждения. В зависимости от степени распространения различают генерализованные (бактериемию, септицемию, септикопиемию, бактериальный шок) и локализованные формы внутрибольничных инфекций (с поражением кожи и подкожной клетчатки, дыхательной, сердечно-сосудистой, урогенитальной системы, костей и суставов, ЦНС и т. д.). Выявление возбудителей внутрибольничных инфекций проводится с помощью методов лабораторной диагностики (микроскопических, микробиологических, серологических, молекулярно-биологических). При лечении внутрибольничных инфекций используются антибиотики, антисептики, иммуностимуляторы, физиотерапия, экстракорпоральная гемокоррекция и т. д.

Внутрибольничные инфекции

Общие сведения

Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) инфекции - инфекционные заболевания различной этиологии, возникшие у пациента или медицинского сотрудника в связи с пребыванием в лечебно-профилактическом учреждении. Инфекция считается внутрибольничной, если она развилась не ранее 48 часов после поступления больного в стационар. Распространенность внутрибольничных инфекций (ВБИ) в медицинских учреждениях различного профиля составляет 5-12%. Наибольший удельный вес внутрибольничных инфекций приходится на акушерские и хирургические стационары (отделения реанимации, абдоминальной хирургии, травматологии, ожоговой травмы, урологии, гинекологии, отоларингологии, стоматологии, онкологии и др.). Внутрибольничные инфекции представляют собой большую медико-социальную проблему, поскольку утяжеляют течение основного заболевания, увеличивают длительность лечения в 1,5 раза, а количество летальных исходов - в 5 раз.

Внутрибольничные инфекции

Этиология и эпидемиология внутрибольничных инфекций

Основными возбудителями внутрибольничных инфекций (85% от общего числа) выступают условно-патогенные микроорганизмы: грамположительные кокки (эпидермальный и золотистый стафилококк, бета-гемолитический стрептококк, пневмококк, энтерококк) и грамотрицательные палочковидные бактерии (клебсиеллы, эшерихии, энтеробактер, протей, псевдомонады и др.). Кроме этого, в этиологии внутрибольничных инфекций велика удельная роль вирусных возбудителей простого герпеса, аденовирусной инфекции, гриппа, парагриппа, цитомегалии, вирусных гепатитов, респираторно-синцитиальной инфекции, а также риновирусов, ротавирусов, энтеровирусов и пр. Также внутрибольничные инфекции могут быть вызваны условно-патогенными и патогенными грибами (дрожжеподобными, плесневыми, лучистыми). Особенностью внутригоспитальных штаммов условно-патогенных микроорганизмов служит их высокая изменчивость, лекарственная резистентность и устойчивость к воздействию факторов среды (ультрафиолета, дезинфектантов и пр.).

Источниками внутрибольничных инфекций в большинстве случаев выступают пациенты или медицинский персонал, являющиеся бактерионосителями или больными стертыми и манифестными формами патологии. Как показывают исследования, роль третьих лиц (в частности, посетителей стационаров) в распространении ВБИ невелика. Передача различных форм госпитальной инфекции реализуется с помощью воздушно-капельного, фекально-орального, контактного, трансмиссивного механизма. Кроме этого, возможен парентеральный путь передачи внутрибольничной инфекции при проведении различных инвазивных медицинских манипуляций: забора крови, инъекций, вакцинации, инструментальных манипуляций, операций, ИВЛ, гемодиализа и пр. Таким образом в медучреждении возможно заразиться гепатитами В, С и D, гнойно-воспалительными заболеваниями, сифилисом, ВИЧ-инфекцией. Известны случаи внутрибольничных вспышек легионеллеза при приеме больными лечебного душа и вихревых ванн.

Факторами, участвующими в распространении внутрибольничной инфекции, могут выступать контаминированные предметы ухода и обстановки, медицинский инструментарий и аппаратура, растворы для инфузионной терапии, спецодежда и руки медперсонала, изделия медицинского назначения многоразового использования (зонды, катетеры, эндоскопы), питьевая вода, постельные принадлежности, шовный и перевязочный материал и мн. др.

Значимость тех или иных видов внутрибольничной инфекции во многом зависит от профиля лечебного учреждения. Так, в ожоговых отделениях преобладает синегнойная инфекция, которая в основном передается через предметы ухода и руки персонала, а главным источником внутрибольничной инфекции являются сами пациенты. В учреждениях родовспоможения основную проблему представляет стафилококковая инфекция, распространяемая медицинским персоналом-носителем золотистого стафилококка. В урологических отделениях доминирует инфекция, вызываемая грамотрицательной флорой: кишечной, синегнойной палочкой и др. В педиатрических стационарах особую значимость имеет проблема распространения детских инфекций – ветряной оспы, эпидемического паротита, краснухи, кори. Возникновению и распространению внутрибольничной инфекции способствуют нарушение санитарно-эпидемиологического режима ЛПУ (несоблюдение личной гигиены, асептики и антисептики, режима дезинфекции и стерилизации, несвоевременное выявление и изоляция лиц-источников инфекции и т. д.).

К группе риска, в наибольшей степени подверженной развитию внутрибольничной инфекции, относятся новорожденные (особенно недоношенные) и дети раннего возраста; пожилые и ослабленные пациенты; лица, страдающие хроническими заболеваниями (сахарным диабетом, болезнями крови, почечной недостаточностью), иммунодефицитом, онкопатологией. Восприимчивость человека к внутрибольничным инфекциям увеличивается при наличии у него открытых ран, полостных дренажей, внутрисосудистых и мочевых катетеров, трахеостомы и других инвазивных устройств. На частоту возникновения и тяжесть течения внутрибольничной инфекции влияет долгое нахождение пациента в стационаре, длительная антибиотикотерапия, иммуносупрессивная терапия.

Классификация внутрибольничных инфекций

По длительности течения внутрибольничные инфекции делятся на острые, подострые и хронические; по тяжести клинических проявлений – на легкие, среднетяжелые и тяжелые формы. В зависимости от степени распространенности инфекционного процесса различают генерализованные и локализованные формы внутрибольничной инфекции. Генерализованные инфекции представлены бактериемией, септицемией, бактериальным шоком. В свою очередь, среди локализованных форм выделяют:

  • инфекции кожи, слизистых и подкожной клетчатки, в т. ч. послеоперационных, ожоговых, травматических ран. В частности, к их числу относятся омфалит, абсцессы и флегмоны, пиодермия, рожа, мастит, парапроктит, грибковые инфекции кожи и др.
  • инфекции полости рта (стоматит) и ЛОР-органов (ангина, фарингит, ларингит, эпиглоттит, ринит, синусит, отит, мастоидит)
  • инфекции бронхолегочной системы (бронхит, пневмония, плеврит, абсцесс легкого, гангрена легкого, эмпиема плевры, медиастинит)
  • инфекции пищеварительной системы (гастрит, энтерит, колит, вирусные гепатиты)
  • глазные инфекции (блефарит, конъюнктивит, кератит)
  • инфекции урогенитального тракта (бактериурия, уретрит, цистит, пиелонефрит, эндометрит, аднексит)
  • инфекции костно-суставной системы (бурсит, артрит, остеомиелит)
  • инфекции сердца и сосудов (перикардит, миокардит, эндокардит, тромбофлебиты).
  • инфекции ЦНС (абсцесс мозга, менингит, миелит и др.).

Диагностика внутрибольничных инфекций

Критериями, позволяющими думать о развитии внутрибольничной инфекции, служат: возникновение клинических признаков заболевания не ранее чем через 48 часов после поступления в стационар; связь с проведением инвазивного вмешательства; установление источника инфекции и фактора передачи. Окончательное суждение о характере инфекционного процесса получают после идентификации штамма возбудителя с помощью лабораторных методов диагностики.

Для исключения или подтверждения бактериемии проводится бактериологический посев крови на стерильность, желательно не менее 2-3-х раз. При локализованных формах внутрибольничной инфекции микробиологическое выделение возбудителя может быть произведено из других биологических сред, в связи с чем выполняется посев мочи, кала, мокроты, отделяемого ран, материала из зева, мазка с конъюнктивы, из половых путей на микрофлору. Дополнительно к культуральному методу выявления возбудителей внутрибольничных инфекций используются микроскопия, серологические реакции (РСК, РА, ИФА, РИА), вирусологический, молекулярно-биологический (ПЦР) методы.

Лечение внутрибольничных инфекций

Сложности лечения внутрибольничной инфекции обусловлены ее развитием в ослабленном организме, на фоне основной патологии, а также резистентностью госпитальных штаммов к традиционной фармакотерапии. Больные с диагностированными инфекционными процессами подлежат изоляции; в отделении проводится тщательная текущая и заключительная дезинфекция. Выбор противомикробного препарата основывается на особенностях антибиотикограммы: при внутрибольничной инфекции, вызванной грамположительной флорой наиболее эффективен ванкомицин; грамотрицательными микроорганизмами – карбапенемы, цефалоспорины IV поколения, аминогликозиды. Возможно дополнительное применение специфических бактериофагов, иммуностимуляторов, интерферона, лейкоцитарной массы, витаминотерапии.

При необходимости проводится чрескожное облучение крови (ВЛОК, УФОК), экстракорпоральная гемокоррекция (гемосорбция, лимфосорбция). Симптоматическая терапия осуществляется с учетом клинической формы внутрибольничной инфекции с участием специалистов соответствующего профиля: хирургов, травматологов, пульмонологов, урологов, гинекологов и др.

Профилактика внутрибольничных инфекций

Основные меры профилактики внутрибольничных инфекций сводятся к соблюдению санитарно-гигиенических и противоэпидемических требований. В первую очередь, это касается режима дезинфекции помещений и предметов ухода, применения современных высокоэффективных антисептиков, проведения качественной предстерилизационной обработки и стерилизации инструментария, безукоснительного следования правилам асептики и антисептики.

Медицинский персонал должен соблюдать меры индивидуальной защиты при проведении инвазивных процедур: работать в резиновых перчатках, защитных очках и маске; осторожно обращаться с медицинским инструментарием. Большое значение в профилактике внутрибольничных инфекций имеет вакцинация медработников от гепатита В, краснухи, гриппа, дифтерии, столбняка и других инфекций. Все сотрудники ЛПУ подлежат регулярному плановому диспансерному обследованию, направленному на выявление носительства патогенов. Предупредить возникновение и распространение внутрибольничных инфекций позволит сокращение сроков госпитализации пациентов, рациональная антибиотикотерапия, обоснованность проведения инвазивных диагностических и лечебных процедур, эпидемиологический контроль в ЛПУ.


Пролежни — это повреждения кожи и подлежащих тканей, которые возникают вследствие длительного сдавливания тканей. Чаще всего пролежни возникают на тех участках кожи, которые располагаются над костными выступами: колени, локти, бедра, ягодицы, крестец.

Симптомы

Развитие пролежней всегда проходит в четыре стадии.

Стадия I

Это начальная стадия развития пролежней, которая имеет следующие признаки:

  • Кожа не повреждена;
  • На коже имеется покраснение (у пациентов со светлой кожей), она не меняет цвет при надавливании;
  • При более темной коже ее цвет зачастую не меняется, и кожа не белеет при надавливании. Иногда она выглядит раздраженной, багровой или цианотичной;
  • Этот участок кожи может быть болезненным, чувствительным, быть мягче, теплее или прохладнее по сравнению с другими участками кожи.

Стадия II

В стадии II пролежень представляет собой открытую рану:

  • Внешний слой кожи (эпидермис) и часть дермы либо повреждаются, либо отсутствуют;
  • Пролежень выглядит, как отечная, красно-розовая, похожая на язву рана;
  • Также пролежень может выглядеть, как неповрежденный или лопнувший пузырь с жидкостью.

Стадия III

На этой стадии пролежень представляет собой глубокую рану:

  • Обычно некроз достигает жировой ткани, а не только кожи;
  • Язва начинает выглядеть, как кратер;
  • Дно язвы может быть представлено омертвевшей желтоватой тканью;
  • Повреждение может распространяться и далее, между слоями здоровой кожи.

Стадия IV

Стадия IV характеризуется обширным некрозом тканей:

  • В рану могут выстоять мышцы, кости и сухожилия;
  • Дно раны обычно представлено темной, твердой омертвевшей тканью;
  • Обычно поражение распространяется далеко за пределы первичного очага между слоями здоровых тканей.

Наиболее типичные места развития пролежней

Для тех, кто пользуется инвалидным креслом, пролежни часто имеют следующую локализацию:

  • Крестец и ягодицы;
  • Лопатки и позвоночник;
  • Задняя часть рук и ног — там, где они опираются на кресло.

У лежачих больных, пролежни чаще всего расположены:

  • Затылок и виски;
  • Ушные раковины;
  • Плечи и лопатки;
  • Бедра, поясница, крестец;
  • Пятки, колени и подколенная область.

Когда нужно приглашать врача

Проверка состояния кожи должна стать рутинной частью процесса сестринского ухода, как на дому, так и в стационаре. Всегда приглашайте врача для осмотра больного, если вы подозреваете пролежень. Срочно за медицинской помощью следует обращаться, если имеются признаки инфекции, например, лихорадка, появление отделяемого или дурного запаха от пролежня, или гипертермия или покраснение окружающих кожных покровов.

Причины

Причиной пролежней является сдавление кожи между костью и какой-либо твердой поверхностью. Другие факторы, которые связаны с неподвижностью, могут повышать уязвимость кожи к пролежням. Вот основные факторы риска развития пролежней:

  • Постоянное давление. Когда кожа и подкожные ткани зажаты между костью и твердой поверхностью, например, инвалидным креслом или кроватью, то давление может превышать давление кровотока в мелких сосудах (капиллярах), которые доставляют кислород и питательные вещества к тканям. Клетки испытывают энергетическое голодание и повреждаются, иногда необратимо. Такие изменения обычно происходят там, где нет достаточно выраженного мышечного массива, и кожа с клетчаткой лежат непосредственно на костях, например, в области позвоночника, крестца, лопаток, бедер, коленей и локтей.
  • Трение. Трение — это сопротивление движению. Когда человек меняет позу, или его перемещают те, кто за ним ухаживает, то может произойти трение кожи о поверхность, например, простыни. Это трение будет сильнее, если кожа влажная. Это делает кожу более чувствительной к повреждению.
  • Скольжение. Это движение двух плоскостей в разном направлении по отношении друг к другу. Такое бывает при подъеме головной части кровати — в этом случае больной соскальзывает вниз. Такое движение может повреждать кровеносные сосуды и ткани, и повышать предрасположенность к развитию пролежней.

Факторы риска

Любой человек с ограниченной подвижностью относится к группе риска возникновения пролежней. Неподвижность может возникать вследствие:

  • Общего плохого самочувствия и слабости;
  • Параличей;
  • Травм или заболеваний которые требуют постельного режима или применения инвалидного кресла;
  • Оперативных вмешательств;
  • Седации;
  • Комы.

Другие факторы, которые повышают риск развития пролежней:

  • Возраст. Кожа у пожилых людей обычно более чувствительная, тонкая, менее эластичная и намного суше, чем у молодых. Также она хуже восстанавливается. Все это делает кожу пожилых более уязвимой для пролежней.
  • Ухудшение чувствительности. Повреждения спинного мозга, неврологические заболевания, и другие заболевания могут привести к расстройствам чувствительности. Невозможность ощущать боль и дискомфорт могут привести к длительному пребыванию в одном положении и значительному повышению риска развития пролежней.
  • Потеря веса Потеря веса часто наблюдается при тяжелых болезнях, а у пациентов с параличом к этому добавляется и мышечная атрофия. Потеря жира и мышц приводит к исчезновению естественных амортизаторов между кожей и костными выступами.
  • Плохое питание, и недостаточный прием жидкости. Адекватное количество жидкости, калорий, белков, витаминов и минералов в рационе очень важны для поддержания нормального состояния кожи и профилактики повреждения тканей.
  • Недержание мочи или кала. Проблемы контроля функции мочевого пузыря могут значительно повысить риск развития пролежней, так как кожа часто будет влажной и более предрасположенной к травмам. Бактерии из каловых масс могут вызывать тяжелые местные инфекционные процессы, вплоть до жизнеугрожающих септических состояний.
  • Слишком влажная или сухая кожа Кожа становится влажной от пота, или чрезмерно сухой при высокой температуре, что в целом повышает чувствительность к повреждающим факторам.
  • Заболевания, влияющие на кровообращение. При некоторых болезнях, например, диабете и сосудистой патологии, ухудшается кровообращение, коже не получает адекватного кровоснабжения, что увеличивает риск ее повреждения.
  • Курение. Курение ухудшает кровообращение, и снижает содержание кислорода в крови, в результате чего у курильщиков хуже и медленнее заживают любые раны.
  • Нарушения сознания. Люди с нарушениями сознания вследствие какого-либо заболевания, травмы или применения лекарственных средств, не могут адекватно оценить свое состояние и часто у них быстро развиваются тяжелые пролежни.
  • Спазмы мышц. Люди, у которых имеются мышечные спазмы, или другие непроизвольные движения, находятся в группе риска по пролежням вследствие выраженного трения кожи о простыни и другие поверхности.

Осложнения

Осложнения пролежней включают:

  • Sepsis. Сепсис возникает, когда бактерии оказываются в кровотоке, проникая через поврежденную кожу, и распространяются по всему организму, это быстропрогрессирующее и жизнеугрожающее состояние, которое может привести к полиорганной недостаточности.
  • Целлюлит. Это острая инфекция подкожной жировой клетчатки, которая вызывает боль, покраснение, и отеки, все эти симптомы могут быть сильно выраженными. Целлюлит также имеет опасные для жизни осложнения — например, сепсис и менингит.
  • Инфекции костей и суставов Они развиваются, когда инфекция с пролежня проникает в сустав или в кость.
  • Рак кожи. Он развивается в стенке хронических, длительно незаживающих ран, этот тип рака агрессивен и часто требует хирургического лечения.

Обследования и диагностика

Оценка тяжести пролежня

Для этого необходимо:

  • Определить размер и глубину повреждения;
  • Определить симптомы кровотечения, наличие отделяемого или гноя из раны, что может указывать на тяжелую инфекцию;
  • Определить, есть ли какой-то запах от раны, если есть неприятный запах — это указывает на наличие инфекции и некроза тканей;
  • Оценить область вокруг раны, на предмет распространения поражения тканей или инфекции;
  • Осмотреть пациента на предмет наличия других пролежней.

Какие вопросы надо задать пациенту или тому, кто за ним ухаживает?

  • Когда впервые появился пролежень?
  • Насколько сильно болит?
  • Были ли у пациента пролежни в анамнезе?
  • Как их лечили и какой был результат лечения?
  • Может ли пациент сам переворачиваться, и если нет, как часто это делают те, кто ухаживает?
  • Какие болезни есть у пациента, и какое лечение он сейчас получает?
  • Что пациент обычно ест в течение дня?
  • Сколько воды и других жидкостей он выпивает в течение дня?

Лабораторные исследования

  • Клинический и биохимический анализ крови;
  • Посевы отделяемого из раны на бактерии и грибки;
  • Цитологические исследования при длительно незаживающих язвах и подозрении на рак.

Лечение и лекарственные препараты

Пролежни на стадиях I и II обычно заживают в течение нескольких недель или месяцев, лечение при этом консервативное, обработка ран, общий уход за больным и устранение факторов, предрасполагающих развитие пролежней. На III и IV стадиях язвы лечить гораздо сложнее. При терминальном заболевании или при нескольких тяжелых хронических болезнях лечение может быть направлено на обезболивание, а не на полное излечение раны.

Уменьшение давления

Первый этап в лечении пролежней — это уменьшение давления, которое его и взывало. Для этого могут быть использованы следующие приемы:

  • Изменение положения. Пациента с пролежнями надо регулярно переворачивать и правильно укладывать. Если пациент пользуется инвалидной коляской, то ему надо менять позу как можно чаще, каждые 15 минут, если он может сам, и каждый час, если ему кто-то помогает. При постельном режиме переворачивать пациента надо каждые 2 часа.
  • Поддерживающие устройства. Специальные прокладки, подкладки, матрацы и кровати широко используются для профилактики и лечения пролежней. Они могут быть их пористого материала, наполненные воздухом или жидкостями, такие же приспособления существуют и для тех, кто пользуется инвалидным креслом.

Удаление поврежденных тканей

Для облегчения заживления с раны должны быть удалены все поврежденные, инфицированные и омертвевшие ткани. Для этого разработано множество методик, которые применяются в зависимости от тяжести поражения, общего состояния пациента и целей лечения.

  • Хирургическая некрэктомия заключается в хирургическом удалении поврежденных тканей;
  • Механическая некрэктомия — это промывание раны, использование специальных повязок и ванночек;
  • Аутолитическая некрэктомия — это естественный процесс, когда тканевые ферменты разрушают омертвевшие ткани, что усиливается использованием специальных повязок, которые содержат рану влажной и чистой;
  • Энзимная некрэктомия — это метод, при котором используются химические ферменты для разрушения погибших тканей.

Очистка ран и перевязки

Очистка ран. Очень важно содержать рану в чистоте, чтобы избежать инфицирования. На первой стадии пролежней рану можно аккуратно промывать водой и мягким моющим средством, открытые раны промывают физиологическим раствором каждый раз во время смены повязок.

Перевязки. Повязка обеспечивает излечение, так как она поддерживает рану влажной, создает барьер от инфекции и сохраняет окружающую кожу сухой. В качестве повязок используются пленки, губки, гелевые подушечки и различные готовые наклейки. Повязку обычно подбирает врач, на основании размера и тяжести раны, количества отделяемого и легкости наложения и снятия повязки.

Другие вмешательства

Обезболивание. Для начала назначают нестероидные противовоспалительные препараты, например, ибупрофен и напроксен, особенно до и после перемены положения пациента, некрэктомии и перевязок. Местные средства, например гели лидокаина и прилокаина, также могут использоваться при процедурах.

Антибиотики. Инфицированные пролежни при неэффективности местного лечения требуют назначения антибиотиков местно, перорально или парэнтерально.

Нормальное питание. Очень часто больные в тяжелом состоянии плохо едят, иногда приходится назначать зондовое питание, дополнительные витамины и увеличивать количество белка в пище.

Устранение мышечных спазмов. Мышечные релаксанты (например, Валиум — диазепам), занафлекс, дантролен и баклофен — могут уменьшать спазм мышцы и так самым снизить риск развития пролежней, так как это снижает трение кожи.

Хирургическое лечение

Если консервативное лечение неэффективно, приходится применять хирургическое. Целью является профилактика и лечение инфекции, улучшение гигиенических условий, уменьшение потерь жидкости из раны, и снижение риска рака.

Вид реконструктивных операций зависит от расположения пролежня и наличия рубцовых тканей от предыдущих операций. Как правило, для закрытия дефектов применяются собственные ткани пациента.

Помощь и поддержка для больных

Лечение и профилактика пролежней — это довольно сложная задача, как для самого больного, так и для членов его семьи и медицинского персонала. Нередко приходится привлекать и социального работника.

Помощь хроническим больным. Социальный работник поможет наладить контакты с группами, которые помогают таким пациентам, обеспечивают обучение, и поддержку для тех, кто работает с тяжелыми или умирающими больными.

Уход за умирающими. Врачи и медицинские сестры, которые занимаются паллиативной медициной, обеспечивают пациенту обезболивание и комфорт, и помогают семье определиться с целями лечения пролежней у терминального больного.

Стационарная помощь (дома престарелых, дома сестринского ухода). Люди с ограниченными возможностями, которые живут в домах сестринского ухода или в домах престарелых, имеют повышенный риск развития пролежней. Поэтому персонал таких учреждений должен быть обучен профилактике и лечению пролежней.

Профилактика

Пролежни легче предупредить, чем лечить, но не всегда это легко осуществить. Они могут развиваться даже при идеальном уходе.

Основным способом профилактики пролежней является частое изменение положения тела больного, так, чтобы не повреждать кожу и минимизировать давление на кожу в уязвимых областях. Другие способы — это уход за кожей, регулярные осмотры и хорошее питание.

Изменение положения тела в инвалидном кресле

Частота. Люди, которые пользуются инвалидным креслом, должны самостоятельно менять положение тела, если они могут, каждые 15 минут, если не могут — помощники должны делать это каждый час.

Специализированные инвалидные кресла. Инвалидные кресла с различными устройствами переменного давления позволяют добиться перемены положения тела и уменьшения давления на уязвимые участки кожи.

Прокладки. Различные прокладки — пенные, гелевые, наполненные водой или воздухом позволяют правильно расположить пациента в инвалидном кресле.

Изменение положения тела в кровати

Частота. Менять положение тела пациента в кровати нужно не реже, чем раз в два часа.

Устройства для перемены положения тела. Если у человека достаточно сил в верхней половине тела, то можно повесить над койкой перекладину и предложить ему подтягиваться. Для перемещения лучше не пользоваться простынями — они натирают кожу.

Специальные матрацы и поддерживающие устройства. Специальные подушки, матрацы из пенного материала, матрацы, наполненные водой или воздухом могут помочь придать телу пациента нужное положение, уменьшить давление на уязвимые участки и защитить кожу от повреждения.

Подъем головного конца кровати. Подъем головного конца кровати позволяет облегчить давление на кожу, но он должен быть не больше, чем до 30 градусов.

Уход за кожей

Защита кожи и отслеживание ее состояния позволяют эффективно предупреждать пролежни и выявлять их на ранней стадии до появления осложнений.

Мытье. Кожу следует очищать мягким мыльным раствором и теплой водой, потом осторожно высушивать. Также можно использовать несмываемые очистители.

Защита кожи. Кожу, уязвимую к избыточной влаге, можно обрабатывать тальком. На сухую кожу наносят увлажняющий лосьон.

Проверка состояния кожи. Необходимы ежедневные проверки состояния кожи, чтобы своевременно выявить ранние признаки пролежней. Те, кто может немного двигаться, могут осмотреть свою кожу самостоятельно — в зеркало.

Лечение недержания. Недержание мочи или кала должны устраняться сразу же, так как в этом случае кожа подвергаются воздействию влаги и бактерий. Иногда требуется часто менять подгузники и подкладные пеленки, наносить на неповрежденную кожу защитные лосьоны и использовать моче- или калоприемники.

Лечение пролежней в Инновационном сосудистом центре

Пролежень крестца - это участок некроза (омертвения) кожи и мягких тканей, возникающие в результате продолжительного сдавливания кожи между ягодицами и поверхностью постели при вынужденном положении больного на спине. Возникновение пролежня в области крестца является основной причиной смерти у больных, прикованных к постели в результате различных заболеваний. Являясь хроническим гнойно-деструктивным заболеванием пролежень может вызвать общее заражение крови - сепсис. Появление пролежней является следствием дефекта ухода за лежачим больным в домашних условиях или в больнице. Своевременно предпринятая профилактика предупреждает образование гнойных ран от сдавления у большинства пациентов. Данное осложнение не возникает при тщательном уходе за лежачим больным и использовании разгрузки области давления с помощью различных устройств.

Причины и факторы риска

Основной причиной образования пролежня крестца является длительное сдавливание кожных покровов между костью и постелью. Люди, которые прикованы к постели не могут самостоятельно изменять положение. Когда давление превышает капиллярное артериальное давление, тогда отмечается нарушение кровообращения в этой области, что вызывает гибель мягких тканей ягодичной области. Развитие и отторжение этих некрозов приводи к появлению глубоких ран, дном которых может являться крестцовая кость. Пролежни не образуются при надлежащем уходе и использовании специальных матрасов с массажным эффектом.
Давление, оказываемое на кожу, мягкие ткани, мышцы и кости зависит от веса больного и особенностей поверхности на которой он лежит (сидит). Эта нагрузка часто превышает капиллярное давления в коже (~32 мм. рт. ст.), что снижает возможности кровоснабжения в покровных и мягких тканях. У пациентов со сниженной чувствительностью или малоподвижностью при сдавлении не происходит изменения положения тела. За короткое время, если не использовать профилактические меры у них может развиться некроз сдавленной кожи и образование гнойно-некротической раны.

Стадии пролежней

  • Первая стадия - это только покраснение кожи в области крестца, может возникнуть боль в этом месте. При первой стадии еще нет глубокого поражения тканей. Однако врачи очень редко диагностируют такие пролежни, так как пациенты не предъявляют жалоб. Только ежедневный и внимательный осмотр лежачих больных должен выявить начальные изменения и своевременно принять меры при начинающемся процессе 1 стадии.
  • На 2 стадии имеется некроз поверхностных слоев кожи, который однако не затрагивает всю ее глубину. Эти некрозы при своевременном лечении заживают без следа, не приводя к тяжелым последствиям. Операция в таких случаях не требуется. Заживления ран удается достигнуть только местными средствами и разгрузкой места сдавления.
  • В третьей стадии кожа погибает, нередко с подлежащей клетчаткой и мышечной тканью. Такая открытая рана создает большие проблемы для лечения и ухода, так является гнойно-некротическим процессом с медленным отторжением омертвевших тканей. Такие пролежни выявляются чаще всего и становятся главным поводом для беспокойства медицинского персонала. Нередко в этой стадии уже могут развиваться общетоксические явления и даже сепсис.
  • При развитии пролежней 4 стадии помимо мягких тканей возникает поражение кости. Развивается периостит и остеомиелит. Гнойная деструкция кости препятствует полноценному заживлению такого пролежня. Требуются очень сложные операции с резекцией костных тканей и реконструктивно-пластической хирургии. Только такой подход дает возможность спасти пациента от неминуемой и быстрой гибели.

Течение пролежней

В самом начале пролежень представляет собой синее или бледное пятно на коже. Чуть позже появляются пузыри, заполненные прозрачным или мутным содержимым. Кожа над зоной поражения становится грязно-синей. Из под лопнувших пузырей начинает обильно вытекать мутная жидкость. С течением времени сгнившая кожа вскрывается и под ней обнаруживается распавшаяся клетчатка и ягодичные мышцы.

После устранения факторов для образования пролежней их прогрессирование останавливается. Однако в зависимости от глубины поражения тканей течение пролежней может быть различным. Чаще всего происходит медленное отторжение некротизированных тканей, а затем замещение дефектов грануляциями и рубцом.

При присоединении вторичной инфекции течение пролежней может значительно осложниться. Возникает флегмона мягких тканей, которая может распространяться и на кости. Из этого очага развивается тяжелая гнойная интоксикация или симптомы сепсиса. Если своевременно эффективно не лечить пролежни, то пациент может погибнуть от этого состояния.

Осложнения

Инфекция является самым частым осложнением пролежней. Встречается разнообразная анаэробная и аэробная инфекция, которая при плохом лечении может вызвать сепсис. Развитие сепсиса является основной причиной смерти у лежачих пациентов.
Вторичный остеомиелит возникает у 26% пациентов с незаживающими ранами на ягодицах. Развитие остеомиелита осложняет течение раневого процесса и нередко требует активной хирургической тактики.
Системный амилоидоз может возникнуть в результате длительного гнойного процесса. Он сопровождается поражением внутренних органов специфическим амилоидным белком. Со временем наступают более глубокие нарушения функции этих органов и развитие состояния несовместимого с жизнью.
Кровотечение из аррозированных сосудов. Активный деструктивный процесс в ягодичной области может привести к гнойному расплавлению сосудов и тяжелому артериальному кровотечению из бассейна верхней ягодичной артерии.

Прогноз

Пролежни считаются непосредственной причиной смерти у 10% всех пациентов с параличом ног. Более половины тех, кто у кого развиваются пролежни в больнице умирает в течение ближайших 12 месяцев. Если предпринимается активная хирургическая тактика по лечению глубоких пролежней, то у большинства пациентов удается их успешно заживить. После этого прогноз для жизни становится хорошим. Возраст пациента и его желание жить активной жизнью определяют прогноз для этих пациентов.


Пролежни – это участки некроза и изъязвления, возникающие в местах, где мягкие ткани сдавливаются между костными выступами и внешними твердыми поверхностями. Они возникают по причине постоянного механического давления в сочетании с трением, силами смещения и влажностью. Факторами риска являются возраст > 65 лет, нарушение циркуляции крови и тканевой перфузии, иммобилизация, недоедание, снижение чувствительности, а также недержание мочи и кала. Тяжесть поражения кожи варьирует от не бледнеющей при надавливании эритемы кожи до отторжения кожного покрова на всю толщину с формированием некроза мягких тканей на всю толщину. Диагноз ставится на основе клинических данных. На ранней стадии пролежня прогноз является благоприятным; при запущенных и глубоких пролежнях существует риск развития серьезных инфекций, которые трудно поддаются терапии. Терапия состоит из уменьшения давления, исключения трения и силы смещения, а также надлежащего ухода за ранами. Иногда для облегчения заживления необходима трансплантация кожи или кожно-мышечных лоскутов.

В 1993–2006 гг. количество госпитализированных пациентов с пролежнями увеличилось более чем на 75%; этот показатель более чем в 5 раз превышает общее количество случаев госпитализации. Уровень увеличился в основном за счет пациентов, у которых пролежни появились во время госпитализации. По оценкам, ежегодно в США в учреждениях неотложной помощи подлежат лечению 2,5 миллиона случаев возникновения пролежней, что приводит к значительным расходам как со стороны пациентов, так и медицинских учреждений.

Травмы в результате сдавления – это терминология, рекомендованная Национальной консультативной группой по борьбе с пролежнями (NPUAP). Для описания хронических ран этот термин используется вместо выражения пролежневые язвы, потому что меньшие степени повреждения кожи в результате сдавления могут и не вызывать изъязвления.

Этиология пролежней

Выделяют следующие факторы риска развития пролежней:

Возраст > 65 лет (возможно, по причине уменьшения количества подкожного жира и снижения капиллярного кровотока)

Снижение подвижности (например, по причине длительного пребывания в клинике, постельного режима, повреждения спинного мозга, седации, слабости, снижающей спонтанные движения, и/или когнитивных нарушений)

Нарушение способности к заживлению ран (например, в связи с недостаточным питанием Обзор гипотрофии Гипотрофия является одной из форм нарушения питания. (Нарушение питания включает также избыточное питание). Недостаточное питание может являться результатом неадекватного потребления питательных. Прочитайте дополнительные сведения ; сахарным диабетом Сахарный диабет (СД) Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают. Прочитайте дополнительные сведения ; нарушением перфузии тканей в связи с заболеванием периферических артерий Поражение периферических артерий К облитерирующим заболеваниям артерий нижних конечностей (ОЗАНК) относится атеросклероз, вызывающий ишемию. Забо­левание умеренной степени выраженности может быть бессимптомным или вызвать. Прочитайте дополнительные сведения ; иммобилизацией; венозной недостаточностью Хроническая венозная недостаточность и постфлебитический синдром Хроническая венозная недостаточ­ность – нарушение венозного оттока, иногда вызывающее дискомфорт, отек и изменения кожных покровов ниж­них конечностей. Постфлебитический (посттромботический). Прочитайте дополнительные сведения )

 Шкала Нортона для прогнозирования риска развития пролежней*

Несколько шкал (см. таблицу Шкала Нортона для прогнозирования риска развития пролежней Шкала Нортона для прогнозирования риска развития пролежней* Пролежни – это участки некроза и изъязвления, возникающие в местах, где мягкие ткани сдавливаются между костными выступами и внешними твердыми поверхностями. Они возникают по причине постоянного. Прочитайте дополнительные сведения и таблицу Брадена) были разработаны для прогнозирования риска. Хотя использование этих шкал считается стандартом клинической практики, оно не привело к большему уменьшению случаев пролежней, чем использование только квалифицированной клинической оценки. Тем не менее рекомендуется использование шкалы оценки риска наряду с квалифицированной клинической оценкой.

Патофизиология пролежней

Основными факторами, способствующими появлению пролежней, являются

Давление: Когда мягкие ткани оказываются сдавленными в течение длительного периода между костными выступами и внешними поверхностями, возникает микрососудистая окклюзия с ишемией и гипоксией тканей. Давление, превышающее нормальное капиллярное давление (диапазон от 12 до 32 мм.рт.ст.), приводит к снижению оксигенации и нарушению микроциркуляции в пораженной ткани. Если компрессия не уменьшается, пролежень может развиться в течение 3-4 часов. Чаще всего этот процесс наблюдается в области крестцового отдела, седалищных бугров, вертлугов, лодыжек и пяток, но пролежни могут образоваться в любом месте.

Трение: Трение (об одежду или постельное белье) может способствовать повреждению кожи, вызывая местные эрозии и разрывы эпидермиса и поверхностного слоя дермы.

Сдвигающие силы: сдвигающие силы (например, когда пациент находится на наклонной поверхности) подвергают напряжению и повреждают опорные ткани, заставляя мышцы и подкожные ткани смещаться вниз под действием силы тяжести, в то время как более поверхностные ткани, контактирующие с внешними поверхностями, остаются неподвижными. Сдвигающие силы способствуют появлению пролежней, но не являются их прямой причиной.

Влажность: влага (например, пот, моча) приводит к повреждению тканей и их мацерации, которые могут инициировать или усугублять пролежни.

Поскольку мышцы при компрессии являются более восприимчивыми к ишемии, чем кожа, мышечные ишемии и некрозы могут быть причиной пролежней от длительной компрессии.

Симптомы и признаки пролежневых язв

Пролежни на любой стадии могут сопровождаться болезненностью или зудом, но могут оставаться незамеченными у пациентов со сниженным уровнем сознания или чувствительности.

Системы определения стадии

Справочные материалы по стадированию

Существует несколько систем определения стадии. Наиболее широко используется система Национальной ассоциации по борьбе с пролежнями (National Pressure Ulcer Advisory Panel - NPUAP), которая классифицирует пролежни на четыре стадии (от 1 до 4) в зависимости от величины повреждения мягких тканей. Тем не менее, численное стадирование не подразумевает линейную прогрессию травм от сдавливания. То есть, пролежни не всегда проявляются в виде 1-й и прогрессируют до следующих стадий. Иногда, первым проявлением является глубокая некротическая язва 3-4 стадии. При быстром развитии пролежня подкожная ткань может некротизироваться еще до появления эрозии в эпидермисе. Таким образом, небольшая язва может быть внешним проявлением обширного подкожного некроза и повреждения. Аналогично, шкала не подразумевает, что заживление прогрессирует от стадии 4 до стадии 1. Обновленная система стадирования, разработанная Национальной ассоциацией по борьбе с пролежнями (NPUAP), также включает определения для не подлежащих стадированию глубоких поражений тканей, связанных с применением медицинского оборудования, а также повреждений слизистой оболочки от сдавливания (1 Справочные материалы по стадированию Пролежни – это участки некроза и изъязвления, возникающие в местах, где мягкие ткани сдавливаются между костными выступами и внешними твердыми поверхностями. Они возникают по причине постоянного. Прочитайте дополнительные сведения ).

Стадия I пролежней начинается с интактной кожи с не бледнеющей при надавливании эритемой, обычно в области костных выступов. Изменения цвета могут быть незаметными на пигментированной коже. Очаг поражения также может быть более теплым или холодным, более твердым или мягким, более болезненным, чем прилежащие или контралатеральные области. Самой язвы (дефекта кожи до уровня дермы) еще нет. Тем не менее, изъязвление произойдет, если процесс не остановлен и не обращен вспять.

II стадия пролежня проявляется как поверхностное отслоение эпидермиса (эрозия или волдыри) с/без истинной язвы (дефекта, выходящего за пределы эпидермиса); подкожная клетчатка при этом не повреждается. Поверхностная язва, с дном от красного до розового цвета. На дне её отсутствует слизь или некротические массы. На 2 стадии также формируются целые или частично лопнувшие волдыри, вторичные по отношению к давлению. (ПРИМЕЧАНИЕ: эрозии, язвы или волдыри, не обусловленные давлением, такие как порезы, ожоги, мацерация и экскориация, исключены из описания II стадии пролежней).

Стадия 3. Пролежни проявляются в виде полного отслоения эпидермиса с повреждением подкожной клетчатки, которое распространяется вниз к подкожной фасции, но не затрагивает ее. Кратероподобные язвы, которые не затрагивают подлежащих мышц или костей.

Стадия 4. Пролежни проявляются в виде полного отслоения эпидермиса с обширным разрушением, некрозом тканей и повреждением низлежащих мышц, сухожилий, костей или других открытых поддерживающих структур.

При оценке глубины пролежня для определения стадии важно учитывать его анатомическое расположение, особенно в случае пролежней 3 стадии. Например, переносица, ухо, затылок и лодыжка не имеют подкожной клетчатки, и, следовательно, пролежни в этих местах будут очень неглубокими. Тем не менее, они классифицируются как 3 стадия, потому что они столь же выражены, как и более глубокие пролежни 3 стадии в местах со значительной подкожной клетчаткой (например, в крестцовой области).

Нестадируемые пролежни характеризуются полной утратой эпидермиса и тканей, при которой степень повреждения ткани не может быть определена, так как она скрыта продуктами разложения, омертвевшими тканями или струпами. При удалении омертвевшей ткани и струпов выявляется 3 или 4 стадия пролежней. Однако стабильные, без флуктуации, поражения с сухим струпом никогда не следует очищать с целью определения стадии.

Повреждение глубоких тканей давлением характеризуется поврежденной или неповрежденной кожей с локализованным участком повреждения подлежащих тканей, что связано с давлением и/или силой трения. Признаки включают в себя стойкое, не светлеющее изменение цвета интактной кожи до фиолетового или бордового оттенка и наличие заполненных кровью везикул или булл. Область поражения может быть более плотной, дряблой, теплой или холодной по сравнению с окружающими тканями. В этом контексте термин глубокое повреждение тканей в результате сдавливания не следует использовать для описания сосудистых, травматических, невропатических или дерматологических состояний.

Пролежни, вызванные использованием медицинских изделий, возникают в результате использования изделий, разработанных и применяемых для терапевтических целей (например, гипса, шин). Травма, как правило, соответствует рисунку или форме устройства. Травма должна быть стадирована с использованием системы стадирования.

Повреждение слизистой оболочки в результате сдавливания появляется на слизистых оболочках, в местах, где использовались медицинские устройства (например, неправильно установленные зубные протезы, эндотрахеальные трубки). Из-за анатомии этих тканей данные повреждения не могут быть стадированы.

Читайте также: