Противовоспалительная терапия инфекционные заболевания

Обновлено: 19.04.2024

Инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ) составляют более половины причин обращения к хирургу поликлиники. Основой лечения ИКМТ являются санация первичного очага и антибактериальная терапия. Альтернативой антибиотикам являются местные антисептики, стоимость которых несопоставима с антибактериальными препаратами, а терапевтический эффект часто достаточен для местного лечения ИКМТ.

Ключевые слова: инфекции мягких тканей, лечение, Мирамистин ®

Treatment of infections of the skin and soft tissues in the context of multidisciplinary and district hospitals

Kononenko K.V.
Kursk State Medical University. Department of surgical diseases FPO.

Summary: skin and soft tissue infections (SSTIs) make up more than half of the reasons for resorting to the surgeon. Primary lesion debridement and antibiotic therapy are the mainstay of SSTIs treatment. Topical antiseptics, which cost is incompatible with antibacterial drugs and therapeutic effect is often sufficient for the local treatment of SSTIs, are alternative to antibiotics.

Актуальность. Инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ) приобретает все большую значимость [1, 4, 6, 8, 12, 13]. По анатомической классификации ИКМТ включают в себя четыре уровня поражения (D.U. Ahrenholz, 1991 г.):
I уровень - поражение собственно кожи;
II уровень- поражение подкожной клетчатки;
III уровень- поражение поверхностной фасции;
IV уровень - поражение глубоких фасциальных структур и мышц.

Медико-социальная значимость проблемы лечения ИКМТ обусловлена следующими причинами [1, 8, 13]:

Постоянно увеличивающимся количеством больных с этой патологией;
ИКМТ являются чрезвычайно опасными для жизни и сопровождаются тяжелой системной эндотоксемией с частым исходом в тяжелый сепсис и полиорганную недостаточность, которые приводят больных к летальному исходу.

По данным Росстата в 2012 г. число пациентов с ИКМТ составило около 700 000 или приблизительно 70% всей обращаемости, что составляет половину показаний для госпитализации. В Великобритании причиной 10% госпитализаций являются именно эти инфекции. В США причиной госпитализаций 330000 пациентов также были ИКМТ.

Ушибленные раны мягких тканей, ссадины, порезы, укусы насекомых.
Постинъекционные абсцессы.
Операционные раны (операции на толстой кишке при её опухолях, холецистэктомия при гангренозном холецистите, операции на почках при апостематозных нефритах).
Инфекции, возникающие вследствие повреждающего действия воды - иммерсионный целлюлит, обусловленный Vibrio vulnificis (в соленой воде), Aeromonas spp. и Plesiomonas spp. (в пресной воде) и Мicobacteпum marinum (в воде рыбных водоемов) [2, 13].

Современные подходы к лечению ИКМТ. Лечение ИКМТ должно быть комплексным и включать в себя следующие составляющие:

Радикальное агрессивное оперативное вмешательство.
Адекватную антибактериальную терапию.
Мощную реанимационную поддержку.
Использование экстракорпоральных методов детоксикации - плазмафереза, гемосорбции и ультрагемодиафильтрации.
Методы воздействия на иммунную систему пациента.

Первой особенностью оперативного лечения больных с ИКМТ является экстренно выполненное оперативное пособие. Затем проводится местное лечение гнойного очага с использованием всех современных способов очищения раны, которые включают в себя:

К этим повязкам относятся полупроницаемые пленки (OpSite, Tegaderm), гидроколлоиды (Duoderm, Granuflex, Hydrocol), губки (PemoFoam, Alevin, CombiDerm), гидрогели (Hydrosorb, Tegagel, Duoderm), альгинаты (Sorbalgon, Kaltostar) и суперпоглотители (TenderWetActive). Также широко применяются сложные повязки с импрегнированными антибиотиками и антисептиками [7, 8, 14].

Третьей особенностью операций при ИКМТ является использование аппаратов внешней фиксации (аппараты Г.А. Илизарова или О.Н. Гудушаури) для иммобилизации, удобства перевязок, визуального контроля за течением раневого процесса и сохранения кожного аутотрансплантанта при циркулярном поражении конечности.

Первоочередными задачами реанимационной поддержки следует считать респираторную поддержку, меры по профилактике развития острого повреждения лёгких и РДСВ, стабилизацию системной и микрососудистой гемодинамики, профилактику возникновения стрессовых повреждений желудочно-кишечного тракта и коррекцию метаболических расстройств.

Экстракорпоральные методы детоксикации в лечении ИКМТ включают в себя применение плазмафереза, гемосорбции и, по показаниям, ультрагемодиафильтрации,использование гипохлорита натрия как непрямого окислителя метаболитов.

Методы воздействия на иммунную систему пациента занимают определенное место в лечении пациентов с ИКМТ и включают в себя использование экстракорпоральной иммунофармакотерапии (ЭИФТ), применение пентаглобина и назначение человеческого иммуноглобулина по схеме.

Необходимо заметить, что использование всех перечисленных методов лечения доступно лишь в многопрофильной клинической больнице и невозможно в условиях районной больницы.

При проведении АБТ существуют не только осложнения, но и целый ряд факторов немедицинского характера, которые ставят под сомнения применение АБТ, особенно в условиях недостаточного финансирования.

Основные осложнения при проведении АБТ следующие: формирование АБ - резистентности у микроорганизмов, возникновение аллергических реакций у ряда пациентов при назначении антибактериальных препаратов (АБП), нарушение микробного пассажа кишечника и развитие АБ-ассоциированной диареи (рост Cl. deficili) и обострение ряда хронических заболеваний при назначении АБТ.

Причинами немедицинского характера являются длительный период получения новых АБП (от 6 до 10 лет), высокая стоимость процесса создания самого препарата, значительные затраты на проведение клинических испытаний нового препарата и высокая стоимость препарата при продаже в розничной сети.

Поэтому врачи ЦРБ (и не только) ищут альтернативу применения АБП.

Результаты собственных исследований. Сегодня мы имеем ряд препаратов для местного применения при лечении гнойно-воспалительных процессов, относящихся к группе бактерицидных препаратов. Это диоксидин, Мирамистин ® и хлоргексидин.

Мы сравнили характеристики двух широко применяемых антисептиков: Мирамистин ® и хлоргексидина по спектру действия, наличию противопоказаний, безопасности и показаниям к применению.

Мирамистин ® представляет собой четвертичное аммониевое соединение, которое не содержит активного хлора.

Спектр действия препарата оказался шире, чем у других применямых антисептических препаратов: это Грам (+) и Грам (-) бактерии, простейшие, вирусы и грибы.

Противопоказаний для применения Мирамистин ® , кроме индивидуальной непереносимости, практически нет, а наличие большого количества показаний к применению объясняет возможность использования препарата врачами различных специальностей.

Исследования проникновения бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония, действующего вещества препарата Мирамистин ® , меченного тритием, через кожу и слизистые оболочки лабораторных животных показали, что препарат не проходит через кожу и слизистые оболочки, не накапливается в межтканевой жидкости и крови. Различные лабораторные и клинические исследования препарата показали, что мирамистин не повреждает слизистые оболочки и кожные покровы, оказывает синергическое действие при назначении АБП, обладает способностью усиливать репаративные процессы в ранах, возможно применение у взрослых и детей, при этом препарат не требует каких-либо особых условий хранения.

Учитывая перечисленные свойства, мирамистин можно использовать в следующих ситуациях: аппликационные повязки на гнойные и гранулирующие кожные раны, при ультразвуковой обработке ран, для промывания гнойных полостей и ран сложной конфигурации, в торакальной хирургии для промывания и санации гнойных полостей при эмпиемах плевры, для санации дренированных полых органов (желчный и мочевой пузырь, матка), для ингаляций при заболеваниях верхних дыхательных путей (ларингиты, тонзиллиты, фарингиты) через небулайзер.

Вполне понятно, что стоимость лечения больных с использованием мирамистина несопоставима со стоимостью лечения пациентов, получающих АБП.

Материалами для исследования стали журналы регистрации первичной обращаемости к хирургу и выписки справок и листов нетрудоспособности больным с ИКМТ за 3 года (2011-2013 гг.).

Анализ журналов регистрации первичной обращаемости к хирургу показал, что из 2743 пациентов, обратившихся к хирургу за указанный период, больных с ИКМТ было 1520 (62,6%).

Инфицированные раны различного происхождения были у 1363 (89,7%) больных, нейроишемическая инфицированная форма СДС - у 52 (3,4%) обратившихся к хирургу, фурункулы и карбункулы - у 31 (2,0%) больного, панариции - у 23 человек (1,5%), эритематозная и буллезная формы рожистого воспаления - у 23 (1,5%) больных, лигатурные свищи после полостных операций - у 15 (0,99%) пациентов и нагноившиеся атеромы - у 13 (0,9%) больных.

Анализ журналов выписки справок и листов нетрудоспособности больным с ИКМТ выявил, что в случаях использования мирамистина для перевязок период освобождения от работы оказался равным 12±5 сут., а без использования мирамистина - 18±6 сут.

Выводы. На основании представленных результатов исследования можно сделать следующие выводы:

Рассмотрены подходы к лечению острых респираторных вирусных инфекций и гриппа с применением не только этиотропной, но и противовоспалительной терапии.

Approaches to therapy of acute respiratory viral infections and influenza were considered, using not only etiotropic, but also anti-inflammatory therapy.

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) — большая группа болезней, имеющих сходные эпидемиологические, патофизиологические и клинические особенности, выделяющие их среди других инфекционных заболеваний. Подавляющее большинство ОРЗ имеют вирусную этиологию и обозначаются аббревиатурой ОРВИ — острые респираторные вирусные инфекции, однако и бактерии (хламидии, микоплазмы и др.), и некоторые грибы, а также простейшие рассматриваются как этиологические агенты ОРЗ.

Подсчитано, что из 60 прожитых лет человек болеет гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями в среднем 6 лет. С этим нельзя не согласиться, принимая во внимание, что ежегодно дети переносят несколько эпизодов острых респираторных инфекций: дети первых 3 лет жизни — от 4 до 12 раз, дошкольники — до 6 раз, школьники — 3 раза, да и взрослые не единожды. Причем даже нетяжелые формы ОРВИ могут стать причиной обострения хронической патологии, обусловленной бактериальной инфекцией.

В свое время выдающийся отечественный вирусолог В. М. Жданов именно грипп назвал королем инфекций, подчеркивая его убиквитарность, способность к пандемическому распространению, тяжелому течению с летальным исходом. Считается, что с 1500 г. человечество пережило минимум 15 пандемий, последняя из которых была в 2009–2010 гг., затронула множество стран мира, включая Россию. Возбудителем был вирус гриппа А/H1N1/pdm09, который продолжает циркулировать в человеческой популяции в качестве возбудителя сезонного гриппа.

Нередко опасность гриппа недооценивают. Между тем он является одним из самых серьезных и массовых заболеваний среди прочих вирусных инфекций. Сезонный грипп, по данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно вызывает от 3 млн до 5 млн случаев тяжелой болезни и приводит к 250–500 тыс. смертей.

Из всех регистрируемых инфекционных заболеваний грипп и ОРВИ составляют 95%. Ежегодно, по данным Роспотребнадзора, гриппом и ОРВИ в России болеют около 30 млн человек (около 20% населения).

В 2015 г. против гриппа привито более 44,9 млн человек, что составило 31,3% от всего населения страны.

Основная угроза гриппа заключается в осложнениях. На его фоне часто развиваются отиты, синуситы, бронхиты, пневмонии, поражение сердца и сосудов, а также заболевания нервной системы. Особенно уязвимы маленькие дети, пожилые или хронически больные люди.

Высокий уровень заболеваемости пневмониями сопряжен с сезонными подъемами заболеваемости ОРВИ, эпидемическим подъемом заболеваемости гриппом и формируется за счет заболеваний пневмониями у детей в возрастных группах до 1 года и от 1 года до 2 лет преимущественно на фоне острых респираторных заболеваний или как осложнение от них в результате поздней обращаемости за медицинской помощью и неэффективного лечения острых заболеваний верхних дыхательных путей. Пневмонии как осложнение гриппа возникают и в других возрастных группах, включая взрослых.

Давно известна способность вируса гриппа вызывать тяжелые, в том числе смертельные случаи у людей, менее известно, что и банальные ОРВИ могут привести к летальному исходу. Кроме того, около 80% случаев обострения бронхиальной астмы и 20–60% хронической обструктивной болезни легких провоцируются острыми респираторными инфекциями [3].

Среди ОРВИ негриппозной этиологии наиболее актуальными являются аденовирусные заболевания, парагрипп, РС-вирусная инфекция, риновирусная инфекция и др. [1–3].

Для всех ОРВИ клинически характерно сочетание общеинфекционного синдрома (лихорадка, головная боль, слабость, миалгия и др.) с признаками поражения дыхательных путей. Синдром интоксикации обычно выражен не столь резко, как при гриппе, в клинической картине доминирует катаральный синдром: при аденовирусных заболеваниях это фарингоконъюнктивит (боль или першение в горле, резь в глазах, слезо- или гноетечение, кашель, нередко продуктивный), при парагриппе — ларингит (осиплость голоса, сухой кашель, у детей возможен круп), при респираторно-синцитиальной инфекции — бронхит и/или бронхиолит (частый навязчивый кашель в течение длительного времени, бронхообструктиный синдром).

Острый бронхит (этиология которого в подавляющем большинстве случаев вирусная) является одной из важных проблем современной пульмунологии. Ведущим клиническим симптомом острого бронхита является кашель (чаще продуктивный).

Возбудителями острого бронхита являются не только вышеупомянутые вирусы, но также метапневмовирусы, риновирусы и коронавирусы, а также такие бактериальные агенты, как микоплазмы и хламидии. Микоплазменная инфекция характеризуется фарингитом, общим недомоганием, слабостью, потливостью и сопровождается длительным постоянным кашлем в течение 4–6 недель. Для респираторного хламидиоза характерны фарингит, ларингит и бронхит, а пациенты наиболее часто в жалобах отмечают осиплость голоса, субфебрильную лихорадку, першение в горле и, как следствие, постоянный малопродуктивный кашель с отхождением слизистой мокроты [4].

Одним из основных этапов патогенеза гриппа и других ОРВИ является репликация вируса в клетках мерцательного эпителия дыхательных путей и развитие в них катарального воспаления, клинической манифестацией которого являются ринит (заложенность носа, ринорея), ларингит (охриплость голоса, возможен круп у детей), трахеит (чувство царапания, саднения за грудиной), бронхит (кашель сухой или с мокротой). Причем если при гриппе катаральный синдром уступает по интенсивности интоксикационному, то при других ОРВИ зачастую именно катаральный синдром выступает на первый план по интенсивности и продолжительности и требует специального лечения.

Воспалительный процесс при ОРВИ развивается следующим образом: в ответ на внедрение вируса возникают сосудистые изменения, обусловленные вазодилатацией, увеличением проницаемости сосудов и экссудацией. Это приводит к отеку тканей сначала верхних, а затем и нижних дыхательных путей, высвобождению медиаторов воспаления и изменению секреции — чаще к значительному повышению секреции слизи (гиперсекреция). В результате нарушается проходимость нижних дыхательных путей, снижается мукоцилиарный клиренс и создаются предпосылки для развития осложнений, в частности пневмонии [5, 6].

Вышеизложенное аргументирует необходимость назначения не только этиотропной, но и противовоспалительной терапии, которая становится основным и обязательным компонентом патогенетической терапии ОРВИ.

В настоящее время в качестве этиотропной терапии для лечения гриппа и других ОРВИ используются препараты нескольких групп, среди которых ингибиторы нейраминидазы, интерфероны и их индукторы, иммуномодуляторы. Применявшиеся до недавнего времени для лечения и гриппа А блокаторы ионного канала (римантадин, Альгирем) назначать не следует, т. к. подавляющее большинство циркулирующих в настоящее время вирусов гриппа к нему резистентны, а на возбудителей других ОРВИ он не действует вовсе.

Ингибиторы нейраминидазы, осельтамивир (Тамифлю) и занамивир (Реленза) эффективны для лечения гриппа (в том числе пандемического) при назначении не позднее 48 часов от начала клинических симптомов заболевания, но не применяются для лечения других ОРВИ, т. к. обладают селективным действием только на нейраминидазу вируса. В отношении занамивира следует отметить, что препарат не пригоден для широкого использования в клинической практике, т. к. может применяться только в виде ингаляций, что неприемлемо для детей дошкольного возраста и пожилых пациентов. Кроме того, возможен целый ряд нежелательных реакций, включая бронхоспазм и отек гортани.

При обращении пациента позднее, чем через 48 часов от начала клинических симптомов приходится понимать, что терапевтическое окно для воздействия на вирусы уже упущено, и здесь приобретают актуальность препараты, действующие на 2 звена иммунитета — как против вирусов, так и против бактерий. Одним из таких препаратов является стандартизованный лизат бактерий ОМ-85 (Бронхо-мунал, Бронхо-Ваксом). ОМ-85 активирует факторы врожденного иммунитета для борьбы с вирусами: усиливает функциональную активность макрофагов, увеличивает выработку интерферонов и противовоспалительных цитокинов. Специфические иммуноглобулины для борьбы с бактериями, лизаты которых входят в состав препарата начинают вырабатываться на 2–3 сутки от начала лечения и позволяют уменьшить риск развития бактериальных осложнений на фоне ОРВИ и необходимость последующего назначения антибиотиков.

В патогенетической терапии гриппа и ОРВИ в настоящее время лидирует новое поколение ингибиторов противовоспалительных медиатров, к числу которых относится фенспирид (Эреспал, Эриспирус). Недавно в арсенале врачей (в том числе педиатров!) появился препарат Эриспирус, действующим веществом которого и является фенспирида гидрохлорид.

Фенспирид — препарат с бронхолитической и противовоспалительной активностью. Он не относится к числу нестероидных противовоспалительных препаратов и не является кортикостероидом. Фенспирид уменьшает проявления бронхоспазма, снижает выработку ряда биологически активных веществ, участвующих в развитии воспаления и способствующих повышению тонуса бронхов (в том числе цитокинов, производных арахидоновой кислоты, свободных радикалов), подавляет образование гистамина — с этим связано спазмолитическое и противокашлевое действие препарата [7–14]. Противовоспалительная и антибронхоконстрикторная активность фенспирида обусловлена уменьшением продукции ряда биологически активных веществ (цитокинов, особенно фактора некроза опухолей α (ФНО-α), производных арахидоновой кислоты, свободных радикалов), играющих важную роль в развитии воспаления и бронхоспазма.

Ингибирование фенспиридом метаболизма арахидоновой кислоты потенцируется его Н1-антигистаминным действием, т. к. гистамин стимулирует метаболизм арахидоновой кислоты с образованием простагландинов и лейкотриенов. Фенспирид блокирует α-адренорецепторы, стимуляция которых сопровождается увеличением секреции бронхиальных желез. Таким образом, фенспирид уменьшает действие ряда факторов, которые способствуют гиперсекреции провоспалительных факторов, развитию воспаления и обструкции бронхов. Фенспирид также оказывает спазмолитическое действие [7–14].

Проведенные многочисленные клинические исследования фенспирида гидрохлорида (препарат Эреспал) как у детей, так и у взрослых свидетельствуют о высокой эффективности препарата в качестве противовоспалительного, бронхолитического и противокашлевого средства при ОРЗ [9–13].

В соответствии с утвержденными МЗ РФ стандартами [15] фенспирид (в сиропе) у детей назначается: при остром назофарингите; при остром ларингите; при остром трахеите; острых инфекциях верхних дыхательных путей легкой степени тяжести; при гриппе средней и тяжелой степени тяжести.

Кроме того, у взрослых показаниями к назначению фенспирида (в виде таблеток) являются: острый синусит; хроническом синусит; обострение хронической обструктивной болезни легких.

Режим дозирования фенспирида

Сироп: детям от 2 до 18 лет при массе тела больше 10 кг по 2–4 столовые ложки (30–60 мл) в сутки, при массе тела меньше 10 кг — 2–4 чайные ложки (10–20 мл) в сутки (можно добавлять в бутылочку с питанием).

Таблетки: взрослым старше 18 лет — по 1 таблетке 2 раза в день (160 мг) утром и вечером. В случае острых состояний рекомендуется принимать по 1 таблетке 3 раза в день (240 мг).

Таким образом, в комплексной терапии ОРЗ, кроме этиотропной терапии, в настоящее время в качестве патогенетического противоспалительного средства рекомендуется использовать препарат нового поколения, производное фенспирида — Эриспирус.

Литература

За остальным списком литературы обращайтесь в редакцию.

Г. Н. Кареткина, кандидат медицинских наук

ГБУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Воспаление - универсальная реакция организма в ответ на действие различных экзо- и эндогенных повреждающих факторов (микроорганизмы, вирусы, излучение, высоко- и низкотемпературное воздействие, химические агенты и др.).

Классические признаки воспалительной реакции - гиперемия (краснота), отек (припухлость), жар, болезненность и нарушение функции. Краснота обусловлена расширением кровеносных сосудов, отек является следствием повышенной проницаемости сосудистой стенки и выхода из кровяного русла жидкой части крови, болевой синдром связан с раздражением нервных окончаний экссудатом и действием медиаторов воспаления.

В биологическом смысле воспаление является защитной реакцией организма. Однако воспалительные реакции, как правило, сопровождающие инфекционную и неинфекционную патологию, могут иметь чрезмерный характер, приводя к глубоким морфологическим и функциональным нарушениям органов и тканей.

Для проведения рациональной терапии воспалительного процесса необходимо иметь представление о механизме действия применяемых препаратов, особенностях их влияния на различные фазы воспаления, наличии других эффектов.

Сильнейшей противовоспалительной активности обладают глюкокортикоиды (см. раздел "Гормоны коры надпочечников. Глюкокортикоиды"), влияющие на все фазы воспаления: альтерацию, экссудацию и пролиферацию. Следует учитывать, что они тормозят развитие пролиферативных процессов, подавляют образование воспалительного (грануляционного) вала, что может привести к распространению инфекции из очага воспаления. Поэтому при инфекционном воспалении их применяют совместно с антибактериальными препаратами. Глюкокортикоиды изменяют патогенез воспалительного процесса, не устраняя его причины, и после их отмены могут наблюдаться рецидивы заболевания.

Противовоспалительный эффект глюкокортикоидов обусловлен прямым влиянием на очаг воспаления и полностью сохраняется при местной аппликации их лекарственных форм (мази, кремы, пасты и др.) на кожу и слизистые. Однако при длительном местном применении препаратов (особенно фторсодержащих) могут атрофироваться эпидермис, дерма и подкожные ткани, появляются точечные кровоизлияния, стрии. Иммунобиологическая реактивность таких тканей снижается, что может стать причиной возникновения пиодермий и кандидозов.

Глюкокортикоиды высокоэффективны при аллергическом воспалении, а также при воспалении, связанном с аутоиммунными процессами, поскольку они подавляют гиперчувствительность как немедленного, так и замедленного действия. Предотвращая распад фосфолипидов и освобождение арахидоновой кислоты, они уменьшают образование не только простагландинов, являющихся медиаторами воспаления, но и лейкотриенов, в том числе медленно реагирующей субстанции анафилаксии (МРС-А). Кроме того, они уменьшают выброс медиаторов аллергии из тучных клеток, снижают количество в крови свободного гистамина. В больших дозах глюкокортикоиды угнетают лимфоидную ткань, редуцируют количество Т-лимфоцитов, ограничивают влияние Т-хелперов на В-лимфоциты и продукцию иммуноглобулинов, снижают выработку антител, подавляют синтез и освобождение монокинов (интерлейкина-1) и лимфокинов (интерлейкина-2), что предотвращает развитие аутоаллергических реакций.

Внутрь и инъекционно их используют как десенсибилизирующие и противовоспалительные агенты при лечении артритов и артрозов, остеомиелита, пузырчатки, красного плоского лишая, многоформной экссудативной эритемы и других тяжелых заболеваний. Эта группа препаратов обладает выраженным и надежным противовоспалительным эффектом, но дает много осложнений (даже при местном применении).

НПВС уменьшают выраженность гиперергического воспаления, степень деструкции тканей, что способствует активации репаративных процессов. Для препаратов этой группы характерна неспецифичность действия, т.е. противовоспалительный эффект выражен при воспалении любого генеза и локализации. Отдельные препараты отличаются друг от друга по силе противовоспалительного, жаропонижающего и анальгезирующего действия. В целом НПВС обладают относительно хорошей переносимостью, транспортируются альбуминами, не кумулируют и быстро удаляются из организма, вызывают меньшее количество побочных эффектов по сравнению со стероидными противовоспалительными средствами. При назначении препаратов этой группы необходимо строго индивидуализировать применяемую дозу и режим назначения.

Механизм действия нестероидных противовоспалительных средств связан с торможением циклооксигеназы (простагландинсинтетазы), в результате чего снижается выработка эндоперекисей, простагландинов и тромбоксана (Тх А₂). Действуют они в основном на экссудативную и пролиферативную фазы воспаления и существенно не влияют на процессы альтерации. Некоторые НПВС способны инактивировать свободные радикалы, снимая их провоспалительное действие.

Механизмы анальгезирующего и жаропонижающего действия НПВС более детально описаны в главе "Ненаркотические анальгетики".

Из побочных эффектов НПВС свойственны аллергия, повреждение слизистой оболочки ЖКТ (ульцерогенность), отеки и бронхоспазм. Большинство проявлений обусловлено антипростагландиновым действием препаратов.

НПВС назначают при острых воспалительных процессах: ревматизм, полиартрит, инфекционный миокардит, бронхит, пневмония, приступ подагры, флебит, тромбофлебит, невралгия, неврит, а также при системной красной волчанке и склеродермии. Нестероидные средства могут использоваться при терапии хронических воспалений почек (индометацин - при хроническом течении гломерулонефрита). Широко применяют НПВС для купирования боли. в частности, зубной, головной, невралгической. При этом их часто сочетают с другими средствами (местными анестетиками, антигистаминными, снотворными, транквилизаторами, нейролептиками и др.).

При лечении воспалительных процессов местно можно использовать вяжущие и обволакивающие средства (см. соответствующий раздел), диметилсульфоксид (димексид). Последний, обладает противовоспалительным, умеренным болеутоляющим и противомикробным действием. Он легко проникает через неповрежденные кожные покровы и слизистые оболочки, уменьшает отек тканей и боль на месте применения. Димексид усиливает проникновение в ткани применяемых с ним лекарственных средств. Однако при этом увеличивается не только их активность, но и токсичность.

Для воздействия на экссудативную фазу воспаления можно использовать препараты кальция, которые снижают проницаемость тканей, в том числе сосудистой стенки, уменьшают образование экссудата, повышают свертывание крови, способствуют остановке капиллярных кровотечений. С этой целью назначают кальция хлорид, но он выраженно раздражает слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. В отличие от него кальция глюконат - соль слабой кислоты, поэтому диссоциирует медленно и неполностью - практически не раздражает слизистые оболочки.

На экссудативную фазу воспаления оказывает влияние также гепарин (см. "Антикоагулянты"): уменьшает проницаемость сосудов (стимулированную брадикинином, гистамином и т.д.), снижает активность гиалуронидазы, умеренно расширяет сосуды, уменьшает вязкость крови, адгезию и агрегацию тромбоцитов, ускоряя кровоток. Гепариновая мазь используется как противовоспалительное, противоотечное, улучшающее трофику тканей средство при лечении заболеваний слизистых оболочек травматических гематом, инфильтрированных послеоперационных рубцов.

В комплексной терапии воспалительных процессов используются также витаминные препараты. Витамины С (кислота аскорбиновая) и Р (рутин), уплотняя сосудистую стенку, уменьшают экссудацию, способствуют регенерации тканей.

Аскорбиновая кислота участвует в синтезе проколлагена, образовании опорных тканей и. Кроме того, она способствует продукции гормонов коры надпочечников повышает сопротивляемость организма к инфекции и холоду, повышает обезвреживающую микросомальную функцию печени.

Нередко витамин С назначают совместно с витамином Р (аскорутин) при стоматитах, гингивитах, заболеваниях пародонта, вяло заживающих язвах, эрозиях, инфекциях и интоксикациях.

Большие дозы витамина С (1 г и более) могут вызывать осложнения: раздражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и почечного эпителия, стимуляция инсулярного аппарата поджелудочной железы, предрасположенность к повышению артериального давления и тромбообразованию.

Витамин Е ( токоферол), обладающий антиоксидантными свойствами, участвует в тканевом дыхании, снижая потребление кислорода предотвращает развитие дегенеративных процессов в тканях, способствует заживлению язв, афт.

Острые инфекционные заболевания верхних дыхательных путей (ВДП), или острые респираторные заболевания (ОРЗ), являются самыми частыми заболеваниями, с которыми встречаются прежде всего терапевты и педиатры. Этиологически ОРЗ представляют собой разнородную группу инфекционных болезней, характеризующихся воспалением слизистых оболочек респираторного тракта. Чаще всего ОРЗ вызывают:

Частота ОРЗ у взрослого населения составляет 18%. У детей она выше в 3,6 раза и составляет 69 тыс. на 100 тыс. детей до 14 лет [1].

Клинические особенности
Клинические проявления острых инфекционных заболеваний ВДП связаны со степенью распространенности процесса. В первую очередь страдают входные ворота инфекции - слизистая оболочка носа и глотки, т.е. развиваются острые риниты и тонзиллофарингиты. При дальнейшем распространении инфекционно-воспалительного процесса возникают ларингиты, бронхиты, острые риносинуситы, острые средние отиты. Клиническая симптоматика представлена широко и связана с локализацией очага воспаления. Наиболее часто больных беспокоят насморк, боль в горле и кашель.

Терапевтические подходы
В качестве этиотропной терапии применяют группу системных и местных антибиотиков, а также антисептиков.

В качестве патогенетической терапии используются в основном противовоспалительные препараты.

Системная антибактериальная терапия
Системные антибактериальные препараты необоснованно часто назначаются при инфекциях ВДП, хотя известно, что большинство из них имеет вирусную природу и спонтанное излечение наступает более чем в 80% случаев.

Уменьшение использования системных антибактериальных препаратов важно в связи с появлением антибиотикорезистентности, представляющей серьезную проблему современной медицины.

Переоценка практическими врачами целесообразности назначения системных антибиотиков при острых инфекциях ВДП объясняется высокой частотой спонтанного выздоровления пациентов при этих заболеваниях и ошибочным мнением, что системные антибиотики предотвращают развитие бактериальной суперинфекции при вирусных заболеваниях 2.

Степень адекватности назначения системных антибиотиков при острых респираторных инфекциях различна. Назначение системных антибиотиков при простуде или острых респираторных вирусных инфекциях, остром ларингите, трахеите, бронхите и рините почти всегда не оправдано, так как в большинстве случаев это вирусные инфекции. В то же время назначение системных антибиотиков при остром синусите и фарингите в ряде случаев оправдано, однако этому должно быть веское обоснование [2].

В плацебо-контролируемых исследованиях у взрослых пациентов и детей с острыми инфекциями ВДП существенных преимуществ системной антибиотикотерапии, как по частоте выздоровления, так и по срокам исчезновения симптомов заболевания, выявлено не было [2, 3, 5]. Доказано, что системные антибиотики при вирусных инфекциях ВДП не предотвращают бактериальные осложнения, такие как пневмония или острый средний отит. Некоторые серьезные осложнения острого риносинусита, такие как менингит и абсцесс мозга, очень редки, и в настоящее время отсутствуют данные, подтверждающие эффективность системных антибиотиков в профилактике развития этих осложнений [2, 5].

Системная антибактериальная терапия ОРЗ показана только при наличии бактериальных осложнений, таких как [6]:

В многоцентровом исследовании, проведенном врачами Франции, Канады и Нидерландов, установлено, что большинство случаев острого синусита излечивается спонтанно и не требует назначения антибиотиков. Наиболее показаны антибиотики при неблагополучном состоянии полости рта и зубов [6, 7].

Неосложненные случаи ОРЗ не требуют назначения системных антибиотиков: легкое течение синусита, катаральная его форма, проявляющаяся слизистыми или слизисто-гнойными выделениями из носа и/или в ротоглотку, повышением температуры тела до 37,5°С, гипосмией и пристеночным затемнением на рентгенограммах околоносовых пазух менее 6 мм, а также инфекции глотки нестрептококковой этиологии [8]. Более того, назначение системных антибиотиков в таких случаях может способствовать формированию резистентных штаммов бактерий, аллергическим реакциям, вторичным иммунодефицитам, грибковой колонизации слизистых оболочек, развитию побочных эффектов антибиотиков (блокада сердца, фотосенсибилизация и др.).

Если польза от применения системных антибиотиков при многих острых респираторных инфекциях кажется сомнительной, то потенциальный вред неоправданной системной антибиотикотерапии сложно переоценить. Побочные эффекты на фоне применения системных антибиотиков наблюдаются нередко, особенно со стороны желудка и кишечника. Некоторые побочные эффекты потенциально жизнеопасны - в частности, удлинение интервала QT, наблюдающееся при применении макролидов и некоторых фторхинолонов. Аллергические реакции при применении пенициллинов имеют место примерно в 5% случаев. Некоторые аллергические реакции наблюдаются редко, но потенциально фатальны - например, синдром Стивенса-Джонсона на фоне применения ко-тримоксазола. Наконец, избыточное применение системных антибиотиков способствует возникновению и распространению в популяции резистентных штаммов микроорганизмов, в частности, наиболее значимых респираторных патогенов - Streptococcus pneumoniae и Streptococcus pyogenes [2, 3].

Местная терапия
Учитывая современные рекомендации по ограничению назначения системных антибиотиков при острых неосложненных инфекциях ВДП, наиболее перспективным является местное применение антибактериальных и противовоспалительных препаратов. Это позволяет доставлять лекарственные средства непосредственно к очагу инфекции и воспаления (к слизистой оболочке ВДП), что способствует достижению максимальных концентраций лекарственных препаратов в очаге поражения при минимальном системном воздействии. Местное применение лекарственных препаратов снижает риск развития побочных реакций и повреждения нормальной микрофлоры организма человека.

Местные антимикробные препараты назначаются в виде спреев, инсуффляций, ингаляций. Главными требованиями [6] к наносимым на слизистую оболочку лекарственным средствам являются:

- широкий спектр антимикробного действия, направленного на элиминацию всех возможных возбудителей ОРЗ;
- отсутствие токсического эффекта и возможность назначения их пациентам для самостоятельного применения;
- низкая всасывательная способность со слизистых оболочек;
- низкая аллергенность;
- отсутствие раздражающего действия на слизистую оболочку;
- отсутствие угнетающего действия на мукоцилиарный транспорт.

Биопарокс®
Многочисленные работы, проведенные за рубежом и в нашей стране, показали, что одним из препаратов, удовлетворяющих всем этим требованиям, является Биопарокс® (фузафунгин) [1, 9-11]. Являясь ингаляционным антибиотиком, представляющим собой экстракт из гриба рода Fusarium lateritium (штамм WR437), Биопарокс ® выпускается в форме дозированного аэрозоля и используется в терапии острых ринитов, фарингитов, ларингитов и бронхитов уже около 30 лет.

Спектр антимикробной активности препарата Биопарокс ® охватывает флору, которая чаще всего вызывает инфекции ВДП: стрептококки, стафилококки (в том числе метициллинустойчивые штаммы), Haemofillus influenzae, Legionella pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, а также Candida albicans, что позволяет снизить риск развития вторичного кандидоза. Местное применение препарата Биопарокс ® при острых инфекциях ВДП отвечает современным рекомендациям по сдерживанию антибиотикорезистентности в популяции, так как в результате целенаправленной доставки антибиотика к очагу инфекции отсутствует системное воздействие и имеется меньший риск селекции резистентных штаммов нормальной микрофлоры.

При использовании препарата Биопарокс ® не наблюдается приобретенная и перекрестная устойчивость к другим препаратам. Резистентность к фузафунгину у бактерий не развивается [1, 10].

Очевидно преимущество препарата Биопарокс ® перед топическими антисептическими препаратами [6], которые подавляют нормальную микрофлору, оказывают повреждающее действие на слизистую оболочку, подавляют местный иммунитет, не всегда эффективны в отношении вирусной инфекции. В исследовании R.Leclercq [12] установлено, что бактериостатический механизм действия фузафунгина, при котором происходит сдерживание роста и размножения микроорганизмов без разрушения их структуры (сохраняется стимуляция местного иммунитета пневмотропной флорой), более избирателен (не нарушает нормальный микробный пейзаж в ротоглотке) в отличие от бактерицидного действия антисептиков. При лечении Биопароксом сохраняется конкурентное равновесие между организмами орофарингеальной и кишечной флоры, не возникает резистентности у симбиотических бактерий, не подавляется местный иммунитет [11] и не отмечается раздражающего действия на слизистую оболочку респираторого тракта.

Противовоспалительное действие
Помимо антибактериальных свойств Биопарокс ® обладает собственным противовоспалительным действием [1, 9, 11], которое было продемонстрировано в эксперименте. Установлена его способность усиливать фагоцитоз, ингибировать способность бактерий к адгезии, снижать синтез провоспалительных цитокинов (интерлейкина - ИЛ-1, фактора некроза опухоли-α -ФНО-a) в пораженном участке, что снимает симптомы воспаления без использования дополнительных противовоспалительных препаратов [13]. Данное свойство делает Биопарокс ® эффективным как при вирусном, так и при бактериальном генезе заболевания.

Противовоспалительные свойства препарата Биопарокс ® подтверждены в ходе многочисленных клинических исследований. Под его влиянием отмечено увеличение концентрации секреторного иммуноглобулина класса A в носовом, лакунарном секретах, а также в слюне, быстрый регресс таких симптомов воспаления, как отек, боль, гиперсекреция слизи, заложенность носа, а также увеличение миндалин, гиперемия глотки, кашель [6, 7, 14-16]. Местное противовоспалительное действие объясняет высокую эффективность препарата Биопарокс ® при вирусной природе заболевания респираторного тракта: уменьшается адгезия вирусов к слизистой оболочке, блокируется процесс их репликации и предупреждается повреждение эпителиального пласта, что уменьшает его колонизацию бактериальными ассоциациями, а значит, предотвращает суперинфекцию.

Иммуномодулирующее действие
Наряду с собственно антибактериальным бактериостатическим и противовоспалительным действием Биопарокс ® оказывает также и иммуномодулирующий эффект, способствующий более быстрому купированию симптомов заболевания. Он изучен на молекулярном и клеточном уровнях. Фузафунгин в низких концентрациях ослабляет экспрессию активированными макрофагами молекул межклеточной адгезии-1, а в высоких - полностью блокирует ее, но не влияет на высвобождение фактора хемотаксиса RANTES (экспрессируемого и секретируемого фактора, регулируемого через активацию нормальных Т-клеток), ответственного за активацию макрофагов. Под воздействием препарата Биопарокс® происходит стимуляция синтеза секреторных иммуноглобулинов. При одновременной высокой продукции ИЛ-4 и интерферона-γ происходит торможение всех путей иммунного ответа, поэтому способность фузафунгина снижать продукцию интерферона-γ, в то же время поддерживать продукцию ИЛ-4 можно рассматривать как иммуномодулирующую активность, которая способствует развитию антибактериального гуморального иммунного ответа. Препарат подавляет продукцию провоспалительных цитокинов: ФНО-α - на 75%, ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-8, действуя главным образом на посттранскрипционном уровне. Выброс этих медиаторов запускает и поддерживает воспалительную реакцию организма в ответ на внедрение возбудителя: ИЛ-1, ИЛ-6 индуцируют лихорадку, активизируют синтез острофазных белков гепатоцитами, усиливают хемотаксис; ИЛ-8 не только инициирует миграцию нейтрофилов в очаг воспаления, но и повышает их способность к адгезии на эпителиальных клетках. Роль ФНО-α в развитии воспаления заключается в том, что этот провоспалительный цитокин индуцирует лихорадку, лейкоцитоз, синтез острофазных белков, экспрессию молекул межклеточной адгезии, продукцию и секрецию ряда цитокинов, активирует моноциты, макрофаги, Т-клетки. Фузафунгин также блокирует высвобождение макрофагами очага воспаления свободных кислородных радикалов без нарушения их фагоцитарной активности по кальцийзависимому механизму, в котором задействована аденозинтрифосфатаза, ингибирует активацию и пролиферацию Т-клеток и подавляет синтез интерферона-γ активированными Т-клетками [6].

Одним из условий топического применения препарата в полости носа является отсутствие угнетающего действия на мукоцилиарный транспорт. Известно, что при острых инфекционных заболеваниях ВДП происходит подавление нормальной мукоцилиарной активности, что ведет к нарушению эффективного тока слизи из синусов и полости носа, в результате чего слизь застаивается и увеличивается риск вторичной бактериальной инфекции. К сожалению, большинство топических антисептических препаратов еще больше угнетают мукоцилиарный транспорт. Исследования показали, что на фоне применения препарата Биопарокс ® происходит нормализация мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки ЛОР-органов, что позволяет быстро купировать жалобы больных и воспалительный процесс на ранней стадии, предупредить присоединение вторичной бактериальной инфекции и ее распространение на нижележащие отделы респираторного тракта [1, 14].

Преимуществами препарата Биопарокс® являются: уникальный двойной механизм действия, включающий в себя выраженный антибактериальный (бактериостатический) и противовоспалительный эффекты, а также возможность одновременного лечения заболеваний верхних и нижних дыхательных путей [6]. С помощью лазерной велосимметрии установлено, что размер частиц фузафунгина в среднем составляет 0,78 микрона, поэтому он в отличие от других спреев и аэрозолей легко проникает в труднодоступные участки дыхательных путей, в том числе и в околоносовые синусы. Биопарокс® выпускается в форме истинного аэрозоля, что позволяет применять его при любой локализации острой респираторной инфекции ВДП от носа и околоносовых пазух до гортани и бронхов. Частицы аэрозоля равномерно распределяются на слизистой оболочке, обеспечивая эффективную терапевтическую концентрацию. Это позволяет использовать один препарат для лечения всех проявлений ОРЗ - от насморка, болей в горле до кашля и дисфонии, что экономически выгодно для пациента.

Применение
За счет усовершенствования технологии производства оптимизирован режим дозирования препарата Биопарокс®: детям от 2,5 до 14 лет - по 2 ингаляции через рот и/или по 1 ингаляции в каждый носовой ход 4 раза в день. Взрослым - по 4 ингаляции через рот и по 2 ингаляции в каждый носовой ход 4 раза в день. Терапевтическая концентрация антибиотика при разовом использовании (4 ингаляции через рот или по 2 ингаляции в каждую половину носа) составляет 60 мкг/л в слизистой оболочке носа, 40 мкг/л - в гортани и трахее. К препарату прилагаются насадки для носа и горла, дополнительная детская насадка для носа, позволяющая успешно лечить насморк и заложенность носа у детей младшего возраста.

Заключение
Подводя итог сказанному, хочется отметить, что при острых неосложненных инфекциях ВДП лечение необходимо начинать с местных антибактериальных препаратов. Среди последних предпочтение следует отдать препарату Биопарокс ® , обладающему уникальным сочетанием широкого антимикробного спектра действия с противовоспалительными свойствами наряду с высокой безопасностью применения.

Препарат Биопарокс высокоэффективен с первого дня лечения у детей и взрослых при симптомах простудных заболеваний бактериальной и вирусной этиологии: насморке, заложенности носа, боли в глотке, охриплости голоса, при фарингите, аденоидите, тонзиллите, бронхите, а также после хирургических вмешательств на ЛОР-органах и эндотрахеального наркоза.

ЛИТЕРАТУРА

Читайте также: