Протопик при красной волчанке

Обновлено: 12.05.2024

СКВ – это тяжелое системное заболевание соединительной ткани иммунной природы, при котором поражается кожа и различные внутренние органы. 90% больных составляют женщины в возрасте 20-40 лет. Распространенность заболевания среди представителей разных рас и этнических групп неодинакова: чаще всего СКВ встречается у негров и реже всего – у белых. Заболевание имеет хронический характер с периодами обострений и требует длительной противовоспалительной терапии.

Название болезнь получила из-за своего характерного признака сыпи на переносице и щеках, которая, как считали раньше, напоминает волчьи укусы.

Причины заболевания

Причина развития СКВ неизвестна. В основе заболевания лежит хроническое аутоиммунное воспаление, связанное с выработкой клетками иммунной системы антител против ДНК клеток собственного организма. Эти антитела разрушают клетки соединительной ткани разных органов и ситем (кожа, почки, нервная система, сосуды, клетки крови, сердце, легкие, желудочно-кишечный тракт, глаза), что и обуславливает богатство клинических проявлений СКВ.

Симптомы волчанки

СКВ может начинаться с поражения какого-либо одного органа или нескольких сразу. В зависимости от этого первично будут появляться те или иные симптомы заболевания.

боль в мышцах и суставах;
отек кистей и стоп, связанный с артритом мелких суставов;
сыпь на щеках и переносице (стойкие красные пятна или бляшки);
дискоидная волчанка — толстые красные чешуйчатые пятна на коже волосистой части головы, ушных раковинах, лице, руках, открытых участках груди и спины;
очаговое выпадение волос;
язвы на слизистой оболочке ротовой полости и носа;
повышенная чувствительность кожи к солнечному свету;
депрессия, тревожные расстройства, психозы;
тошнота, жидкий стул;
снижение зрения.

Больные также жалуются на необоснованные подъемы температуры, слабость, головные боли, быструю утомляемость.

Диагностика системной красной волчанки

После расспроса и детального осмотра больного врач направляет пациента на дополнительные обследования. Перечень необходимых диагностических процедур определяется в зависимости от клинических симптомов. В обязательном порядке выполняется анализ крови на антинуклеарные антитела и антитела против ДНК клеток, общий и биохимический анализ крови и анализ мочи.

Что можете сделать Вы

Если вы заметили у себя или своих близких симптомы СКВ постарайтесь как можно скорее обратиться к терапевту. При подтверждении диагноза следует внимательно относиться к назначениям врача и следить за собственным самочувствием.

У пациенток с диагнозом СКВ имеются особенности течения беременности и родов. Поэтому, если у вас уже стоит диагноз СКВ, и вы собираетесь зачать ребенка, обязательно посоветуйтесь с лечащим врачом.

Что может врач

Полностью вылечить СКВ нельзя. Целью терапии является борьба с тяжелыми обострениями и поддержание удовлетворительного состояния пациента в период ремиссии. Основу лечения составляют противовоспалительные препараты (нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды) и цитостатические иммунодепрессанты. В зависимости от клинических проявлений проводится симптоматическая терапия. В некоторых случаях показана экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, гемосорбция, криоплазмосорбция).

Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения, Москва

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы, 119071, Российская Федерация

Практика применения такролимуса в лечении распространенных хронических дерматозов

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2014;12(2): 10‑14

Круглова Л.С., Жукова О.В., Стрелкович Т.И. Практика применения такролимуса в лечении распространенных хронических дерматозов. Клиническая дерматология и венерология. 2014;12(2):10‑14.
Kruglova LS, Zhukova OV, Strelkovich TI. Practical application of tacrolimus in treatment of common chronic dermatoses. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2014;12(2):10‑14. (In Russ.).

Принципиально новые топические средства с селективной иммуносупрессивной активностью (ингибиторы кальциневрина) на сегодняшний день становятся альтернативой применения кортикостероидных препаратов. Свободные от стероидзависимых побочных эффектов и обладающие противовоспалительным действием при иммуноопосредованных дерматозах, эти препараты все более широко используются в дерматологии. В обзоре приведены данные о применении топического средства такролимус в лечении больных псориазом, себорейным и контактным дерматитом, хронической экземой кистей, розацеа, в том числе стероидной формой, очаговой склеродермией, склероатрофическим лихеном с локализацией процесса на половых органах, витилиго. Опыт применения такролимуса при данных нозологиях показал высокую эффективность (уровень доказательности А и В) и безопасность применения препарата. Также приводятся сведения о применении препарата при других дерматозах, когда эффективность соответствовала уровню доказательности С.

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Появление в клинической практике принципиально новых топических препаратов, обладающих селективной иммуносупрессивной активностью, стало событием, сравнимым с внедрением в практику кортикостероидных (КС) наружных препаратов. В течение последнего десятилетия за рубежом и в России успешно используются топические ингибиторы кальциневрина, которые обладают выраженными противовоспалительными свойствами и не оказывают побочных эффектов, характерных для КС наружных средств.

Один из таких препаратов - такролимус (Протопик) - нестероидный клеточно-селективный ингибитор, принадлежащий к классу аскомициновых макролактамов. Основной эффект такролимуса обусловлен ингибированием фосфатазной активности кальциневрина, что делает невозможным дефосфорилирование и транслокацию в ядро клетки ядерного фактора активированных T-клеток (NFAT), необходимого для инициации транскрипции генов, кодирующих продукцию ключевых для Т-клеточного иммунного ответа цитокинов (ИЛ-2 и гамма-интерферон). Кроме того, такролимус ингибирует транскрипцию генов, кодирующих продукцию таких цитокинов, как ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-8, ИЛ-10; гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор и фактор некроза опухоли, которые принимают участие в начальных этапах активации Т-лимфоцитов. В то же время такролимус подавляет экспрессию высокоаффинных Fc&egr;RI-рецепторов клетками Лангерганса и препятствует дегрануляции тучных клеток, базофилов и эозинофилов, образованию провоспалительных цитокинов, снижая экспрессию молекул межклеточной адгезии-1 и Е-селектина при повреждении сосудов. При этом такролимус не влияет на синтез коллагена, не вызывает вазоконстрикцию и подавляет активацию клеток Лангерганса, что отличает его механизм действия от такового у КС [1, 2].

Немаловажной составляющей применения иммуносупрессорных препаратов, в частности ингибиторов кальциневрина, является их возможная связь с повышенным риском развития онкологических заболеваний. Такая информация действительно была опубликована FDА США (2005 г.), однако она касалась системного применения ингибиторов кальциневрина и не относилась к топическим препаратам. Более того, в контролируемых рандомизированных исследованиях было показано, что применение топических ингибиторов кальциневрина вызывает меньшую вероятность развития немеланоцитарного рака и лимфом кожи, чем плацебо и топические КС [3, 4].

Таким образом, ингибиторы кальциневрина являются иммуномодулирующими препаратами, способными проникать в кожу, и при наружном применении не приводят ни к побочным реакциям, характерным для КС, ни к общей иммуносупрессии, характерной для системных иммуносупрессоров [5].

Безусловно, такой широкий спектр механизмов действия и доказанная безопасность такролимуса обусловливают возможность его применения в клинической практике при различных хронических заболеваниях кожи, относящихся к иммунозависимым. Ведущая роль иммуноопосредованного воспаления в патогенезе характерна для множества заболеваний: атопического дерматита, экземы, псориаза, витилиго, ограниченной склеродермии и многих других. Все эти дерматозы являются стероидчувствительными, однако в последние годы довольно часто отмечается торпидное течение, резистентное к традиционной терапии, а также прогнозируемые местные и системные побочные эффекты КС-препаратов. Следует иметь в виду и стероидофобию. Все это обусловливает поиск новых эффективных и в то же время безопасных средств, обладающих противовоспалительными и иммуносупрессивными свойствами и высокой комплаентностью. Следует понимать, что вопрос о полной замене КС-препаратов пока не стоит - речь идет лишь о возможной сопоставимой альтернативе, столь необходимой в клинической практике, особенно в детской, а также при локализации процесса на участках кожи с повышенной чувствительностью.

На сегодняшний день такролимус широко применяется при атопическом дерматите, при этом его высокая эффективность и безопасность доказана в многочисленных контролируемых рандомизированных исследованиях [5, 6]. Показаниями для назначения такролимуса является атопический дерматит у детей (с 2 лет) и взрослых с легким, среднетяжелым и тяжелым течением процесса как короткими курсами, так и для осуществления длительного контроля над заболеванием (12 мес) [7, 8]. При этом эффективность такролимуса сопоставима с сильными топическими КС (III класс по европейской классификации) и превосходит пимекролимус (другой блокатор кальциневрина), а также КС слабой и умеренной активности (I-II класс) [9, 10].

В последние годы достаточно активно изучается эффективность применения такролимуса при других иммуноопосредованных стероидчувствительных заболеваниях. Данные обзора литературы, а в большинстве случаев это клинические исследования, показали, что при ряде дерматозов такролимус высоко эффективен. И хотя в некоторых работах ожидания оказались более высокими, чем полученный результат, данное направление является весьма перспективным и требует более длительного времени для анализа полученного опыта. Ниже приводятся сведения о применении такролимуса при различных дерматозах. Несмотря на то что в ряде случаев эти данные носят характер единичных клинических наблюдений, они, на наш взгляд, могут стать определенным руководством для дальнейших научных исследований.

Исследования по эффективности и безопасности такролимуса в соответствии с доказательной базой уровня А и В, помимо атопического дерматита, имеются при следующих заболеваниях: инверсный и себорейный псориаз, себорейный дерматит, контактный дерматит, хроническая экзема кистей, эрозивная форма красного плоского лишая, витилиго. Исследования при других заболеваниях, перечисленных в данной статье, имеют доказательную базу С, либо носят характер единичных наблюдений, что требует дальнейшего изучения.

Псориаз

Себорейный дерматит

Немаловажным фактором в развитии и поддержании воспалительного процесса при себорейном дерматите является колонизация Pityrosporum ovale и Malassezia furfur. В отношении последнего возбудителя такролимус оказывает противогрибковый эффект. При локализации процесса на коже лица, волосистой части головы такролимус вызывает выраженное положительное воздействие на клинические симптомы дерматоза как при умеренном, так и при тяжелом течении, что подтверждается результатами рандомизированных плацебо-контролируемых исследований [14, 15]. Лечебный эффект от применения такролимуса по сравнению с таковым у КС-препаратов более отсрочен (2 нед), однако общая терапевтическая эффективность сопоставима. Также имеются данные о профилактическом действии 0,1% мази такролимуса при себорейном дерматите в период ремиссии, в том числе при применении по интермиттирующей схеме (1-3 раза в неделю), что позволяет осуществлять длительный контроль над заболеванием [16]. Таким образом, в обозримом будущем такролимус может стать методом лечения себорейного дерматита, альтернативным КС-препаратам.

Контактный дерматит

Основные исследования эффективности применения такролимуса при контактном дерматите касаются пациентов с аллергией на никель. Публикации об эффективности и безопасности препарата при дерматитах, вызванных другими триггерами, носят единичный характер, что означает необходимость дальнейшего изучения данной проблемы. При контактном дерматите на никель эффективность 0,1% мази такролимуса сопоставима с действием сильных КС-препаратов, однако возможность длительного применения и отсутствие побочных эффектов позволяют считать его препаратом первой линии при лечении контактного дерматита на никель [17].

Хроническая экзема кистей

Широкая распространенность хронической экземы кистей, постоянно рецидивирующее течение обусловливают поиск новых эффективных наружных средств терапии. Основными триггерными факторами дерматоза являются ирританты и аллергены, которые, как правило, не могут быть полностью элиминированы, поэтому в коже постоянно наблюдается иммуноопосредованное воспаление различной степени выраженности, что, в свою очередь, требует длительного использования, в частности, КС-препаратов. Изучение применения 0,1% мази такролимуса при экземе кистей показало наибольшую эффективность при аппликациях 2-3 раза в день, в ряде случаев - под окклюзию, при этом системная абсорбция минимальна и не отличается от таковой при использовании препарата без окклюзии, что свидетельствует о безопасности данной методики [18].

Красный плоский лишай

Витилиго

Витилиго относится к аутоиммунным хроническим заболеваниям. Наибольшей эффективностью при витилиго обладают различные методы фототерапии, однако репигментация наблюдается в 30-50% случаев, а достигнутые результаты в половине случаев носят преходящий характер. Данные последних лет содержат информацию об эффективности применения такролимуса (репигментация более 70%) в терапии витилиго в составе комплексного лечения. Считается, что применение такролимуса может способствовать репигментации кожи с сопоставимой с КС-препаратами эффективностью, при этом наилучшие результаты отмечаются при локализации процесса на коже лица [15, 20]. При комбинации с эксимерным лазером или узкополосной средневолновой (311 нм) ультрафиолетовой терапией эффективность значительно повышается [20, 21].

Склероатрофический лихен

В настоящее время продолжается изучение механизмов развития склероатрофического лихена, характера течения его различных клинических форм, эффективности комплексной терапии. При этом ряд авторов рассматривают заболевание как самостоятельную нозологическую форму, отличную от локализованной склеродермии и атрофической формы красного плоского лишая, тогда как другие исследователи считают его разновидностью склеродермии. В любом случае локализация процесса на слизистой оболочке наружных половых органов, субъективные жалобы в значительной степени снижают качество жизни данной категории пациентов. Лечение больных склероатрофическим лихеном аногенитальной локализации длительное, что ограничивает применение КС-препаратов. Согласно результатам проведенных исследований, применение низких концентраций 0,03% мази такролимуса у детей 1-2 раза в день на протяжении 16 нед, а затем 2 раза в неделю до 10 мес при склероатрофическом лихене аногенитальной локализации способствует достижению клинической ремиссии [22]. У взрослых пациентов рекомендуется применение 0,1% мази такролимуса 2 раза в день на протяжении 6-16 нед, при этом эффективность сопоставима с КС-препаратами, а длительность ремиссии составляет 24 нед [23, 24].

Розацеа

Розацеа - заболевание сосудистого генеза преимущественно кожи лица, отличающееся хроническим прогредиентным течением и рефрактерностью к проводимой терапии. В настоящее время имеются данные о патогенетическом значении нарушений иммунной системы в виде снижения количества T-супрессоров, повышенной экспрессии провоспалительных цитокинов. Опираясь на эти данные, становится очевидно, что такролимус обладает терапевтическим потенциалом при розацеа [25, 26].

Особую форму данного заболевания представляет собой стероид-индуцированная розацеа, которая развивается в результате длительного использования топических КС. Данные исследования по применению такролимуса в сочетании с системными антибиотиками у пациентов, применявших наружные КС на протяжении от 1 мес до 20 лет, показали высокую эффективность комбинированной методики и позволили авторам предложить данную комбинацию как метод выбора при стероидной розацеа [15, 27].

В свете этих данных перспективным может оказаться опыт применения такролимуса, например, по интермиттирующей схеме, при отмене КС-препаратов с целью предупреждения синдрома отмены.

Красная волчанка

Стандартом лечения кожных форм красной волчанки являются наружные фторированные КС, длительное применение которых сопряжено с развитием прогнозируемых побочных эффектов.

В этом плане ингибиторы кальциневрина могут представлять определенную альтернативу КС. Механизм действия такролимуса, направленный на подавление иммуноопосредованного воспаления в коже, и отсутствие влияния на синтез коллагена позволяют успешно и длительно применять его для лечения различных клинических форм красной волчанки. Аппликации 0,1% мази такролимуса 2 раза в день эффективны в лечении кожных поражений, резистентных к стандартным видам терапии, при подострой и системной красной волчанке [28, 29]. Однако при дискоидной красной волчанке эффективность оказалась значительно ниже, чем можно было бы ожидать: по-видимому, это связано с недостаточным проникновением препарата в очаги, чему препятствует выраженный фолликулярный гиперкератоз [30].

Большое количество данных о применении такролимуса в лечении различных дерматозов, появившихся в последние годы, не позволяют в одном обзоре охватить все нозологии, в связи с чем в таблице представлены наиболее значимые, потенциально перспективные показания для применения такролимуса в дерматологии.

В заключение следует отметить, что такролимус является высокоэффективным иммуномодулирующим препаратом, уже нашедшим применение при лечении многих дерматозов. Полученные результаты свидетельствуют о сравнимой с сильными топическими КС эффективности и при этом показывают высокий профиль местной и системной безопасности. Мазь такролимуса может успешно использоваться в терапии как кратковременно, так и длительно в качестве поддерживающей терапии для предупреждения обострений и увеличения длительности ремиссии. Таким образом, использование такролимуса в дерматологии обеспечивает широкие перспективы, что обусловливает необходимость дальнейших исследований в этом направлении.

ГКБ №14 им. В.Г. Короленко Департамента здравоохранения Москвы

Московский научно-практический центр дерматологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 119071

Городская клиническая больница №14 им. В.Г. Короленко Департамента здравоохранения Москвы

Дискоидная красная волчанка у девочки 2 лет

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2017;16(2): 19‑23

ГКБ №14 им. В.Г. Короленко Департамента здравоохранения Москвы

Представлено описание клинического случая дискоидной красной волчанки у 2-летней девочки. Данная нозология встречается редко в детском возрасте. Ранняя диагностика и адекватная терапия улучшают прогноз заболевания.

ГКБ №14 им. В.Г. Короленко Департамента здравоохранения Москвы

Городская клиническая больница №14 им. В.Г. Короленко Департамента здравоохранения Москвы

Красная волчанка (КВ) — понятие, включающее системную красную волчанку (СКВ) и кожную форму волчанки, в которой выделяют четыре формы: дискоидную красную волчанку (ДКВ), диссеминированную КВ, центробежную эритему Биетта и глубокую форму Ирганта—Капоши [1—4]. Эта аутоиммунная болезнь соединительной ткани не имеет окончательно установленную этиологию. Ее возникновение связывают с патологией иммунных комплексов [5—7]. Патогенетическую значимость при КВ имеют также наследственная предрасположенность, инсоляция, стрессы, переохлаждение, инфекции, применение антибиотиков и сульфанил-амидов, вакцинация [2, 4, 6, 7]. Существующая патогенетическая близость между дискоидной и системной формами красной волчанки объясняет переход в 1—5% случаев ДКВ в СКВ [5].

КВ редко встречается у детей и чаще наблюдается у лиц женского пола [2—5]. У детей ДКВ встречается в разные возрастные периоды: от новорожденного и раннего детского возраста до наступления пубертатного периода. Врожденная красная волчанка (ВКВ) как редкий синдром может встречаться у младенцев, матери которых имеют в сыворотке крови аутоантитела к ядерным антигенам. Эти антитела проникают через плаценту и реагируют с кожей и миокардом младенца. Антитела в сыворотке ребенка преходящие и определяются на 6—9-м месяце жизни [8]. Характерными кожными проявлениями при ВКВ являются округлые или кольцевидные эритематозные бляшки с более частой локализацией на лице и туловище. Высыпания чаще появляются вскоре после рождения [6, 9, 10]. Изменения кожи разрешаются спонтанно, обычно в первые месяцы жизни. Часто при ВКВ отмечается поражение сердечно-сосудистой системы, чаще в виде врожденной атриовентрикулярной блокады при наличии или отсутствии врожденного порока сердца. В редких случаях могут наблюдаться анемия, тромбоцитопения и/или поражение печени [7].

В связи с редкой встречаемостью ДКВ у детей и поздним распознаванием классической волчаночной эритемы лица как симптома КВ, часто диагноз ДКВ устанавливают спустя несколько месяцев и даже лет после начала заболевания [1]. Обычно ДКВ начинается с беспорядочных высыпаний на открытых участках кожного покрова, чаще на лице. Появляющаяся эритема отечная, ярко-розовая с ливидным оттенком, округлой, овальной или полициклической формы, имеет четкие контуры; размер в диаметре около 10 мм. Эффлоресценции склонны к периферическому росту и слиянию, слегка шелушатся. В дальнейшем при прогрессировании патологического процесса эритематозная стадия переходит в инфильтративно-гиперкератотическую. При этом формируются инфильтративные бляшки, которые покрываются корко-чешуйками, развивается фолликулярный кератоз. В поздней атрофической стадии в центре дискоидных очагов развивается рубцовая атрофия, а по их краям сохраняются уп-лотнение, инфильтративная эритема и гиперкератоз. Вокруг очагов могут появляться телеангиэктазии, пойкилодермия [2, 4].

Лечение КВ — сложная задача [2, 7]. Первостепенную роль играют хинолиновые препараты (делагил, плаквенил), которые назначают 5-дневными циклами с 3-дневными перерывами (в возрастных дозах). Часто их назначению предшествует иммунокоррекция с одновременным приемом витаминов В₂, В₅, В₆, В₁₂, А, Е, РР, фолиевой и пантотеновой кислот. Наружно назначают кремы и мази, содержащие глюкокортикостероиды [2, 4].

Профилактика и реабилитация данного дерматоза включают санацию очагов хронической инфекции, ограничение пребывания на солнце, показано применение фотозащитных средств. С середины февраля до начала марта рекомендуется поддерживающее лечение делагилом или плаквенилом (по ½ или 1/3 суточной дозы препарата), а также никотиновая кислота с целью предупреждения обострения. В осенне-зимний и весенний периоды назначают витаминные комплексы. Прогноз ДКВ относительно благоприятный для жизни и излечения при раннем распознавании, адекватной терапии и рациональном ведении больных, стойкая ремиссия наступает примерно у половины пациентов [2, 5, 7].

Клинический случай

У наблюдаемой нами 2-летней пациентки первые высыпания появились на лице весной. Мама ребенка связывала их с укусами комаров. Применяемые самостоятельно наружные средства (фенистил гель и бепантен крем) не оказали эффекта. Продолжавшееся в дальнейшем амбулаторное лечение у дерматолога по месту регистрации этого дерматоза, но уже как аллергического дерматита, фуцидином и акридермом оставалось безуспешным. Микоз гладкой кожи был исключен отрицательными результатам микроскопии и отсутствием свечения сыпи в лучах лампы Вуда, а также отрицательными результатами культурального исследования. Применение пимафукорта уменьшило эритему в очагах.

Рис. 1. Высыпания ДКВ на первичном приеме.

Рис. 2. Высыпания ДКВ у девочки после отдыха на море.

Результаты клинико-лабораторного обследования

Динамика показателей клинического анализа крови представлена в табл. 1.

Таблица 1. Результаты клинического анализа крови Примечание. Эр. — эритроциты; Нb — гемоглобин; Нct — гематокрит; тромб. — тромбоциты; лейк. — лейкоциты; п/я — палочкоядерные; с/я — сегментоядерные; эоз. — эозинофилы; баз. — базофилы; лимф. — лимфоциты; мон. — моноциты; СОЭ — скорость оседания эритроцитов.

В клиническом анализе мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачность полная, относительная плотность 1015, реакция кислая (рН 5,5); белок не обнаружен, глюкоза в норме, уробилиноиды в норме; эпителий — плоский 2—3 в поле зрения, переходный 4—6 в поле зрения; лейкоциты 1—2—3 в поле зрения; эритроцитов нет, соли и бактерии отсутствуют, слизи нет.

Результаты биохимического анализа крови представлены в табл. 2.

Таблица 2. Результаты биохимического анализа крови

Содержание антител класса IgG к двухцепочечной ДНК методом иммуноферментного анализа в сыворотке крови Anti-dsDNA-NcX IgG 2,28 МЕ/мл (референтный интервал не более 100 МЕ/мл).

Определение аутоантител класса IgG к ядерным антигенам методом иммуноблотинга в сыворотке крови — обнаружены SS-A.

Результаты соскоба на энтеробиоз и анализа кала на простейших и яйца гельминтов отрицательные.

Консультации специалистов: педиатр: острой соматической патологии не выявил. В анамнезе отметил функциональное нарушение желудочно-кишечного тракта; эндокринолог: патологии не обнаружил; ревматолог: убедительных клинико-лабораторных данных за СКВ не обнаружил. Результаты анализа на LE-клетки отрицательные.

Проведено лечение: 10% раствор глюконата кальция по 2,0 внутримышечно ежедневно в течение 10 дней, хлорапирамин по 0,2 внутримышечно на ночь (курс 10 инъекций), хлорапирамин (25 мг) по ¼ таблетки 2 раза в день в течение 10 дней, хлорохин (делагил) 125 мг/сут. Наружно крем локоид.

При выписке отмечалось улучшение кожного процесса: эритема, инфильтрация в очагах уменьшилась.

Рекомендовано динамическое наблюдение дерматолога и ревматолога-педиатра по месту регистрации. Контроль лабораторных показателей: клинического анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови (аминотрансферазы, креатинин, мочевина, мочевая кислота, С-реактивный белок, антистрептолизин-О, антинуклеарный фактор, антитела к одно- и двухспиральной ДНК, антинуклеарные антитела, антитела к кардиолипинам, к фосфолипидам).

Трудности раннего распознавания ДКВ у детей (особенно раннего возраста) обусловлены редкой встречаемостью этого дерматоза и особенностями его клинического проявления. Патологический процесс носит поверхностный характер, гиперкератоз и рубцовая атрофия часто отсутствуют. В связи с этим представленное наблюдение заслуживает внимания клиницистов, так как ранняя диагностика и адекватное лечение благоприятно отражаются на прогнозе заболевания.

Приведенная научная информация является обобщающей и не может быть использована для принятия решения о возможности применения конкретного лекарственного препарата.

Владелец регистрационного удостоверения:

Произведено:

Упаковка и выпускающий контроль качества:

Лекарственная форма

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Протопик ®

Мазь для наружного применения 0.1% от белого до слегка желтоватого цвета, однородная.

100 г
такролимус (в форме моногидрата)	100 мг

Вспомогательные вещества: парафин белый мягкий - 77.4 мг, парафин жидкий - 11 мг, пропиленкарбонат - 5 мг, воск пчелиный белый - 3.5 мг, парафин твердый - 3 мг.

10 г - тубы пластиковые (1) - пачки картонные.
30 г - тубы пластиковые (1) - пачки картонные.
60 г - тубы пластиковые (1) - пачки картонные.

Фармакологическое действие

Иммунодепрессант. На молекулярном уровне эффекты и внутриклеточная кумуляция такролимуса обусловлены связыванием с цитозольным белком (FKBP 12). Комплекс FKBP 12 - такролимус специфически и конкурентно ингибирует кальциневрин, обеспечивая кальцийзависимое блокирование путей передачи Т-клеточных сигналов и предотвращая транскрипцию дискретного ряда лимфокинных генов.

Такролимус – высокоактивный иммунодепрессант. В экспериментах in vitro и in vivo такролимус отчетливо уменьшал образование цитотоксических лимфоцитов, которые играют ключевую роль в реакции отторжения трансплантата. Такролимус подавляет образование лимфокинов (интерлейкин-2, интерлейкин-3, γ-интерферон), активацию Т-клеток, экспрессию рецептора интерлейкина-2, а также зависимую от Т-хелперов пролиферацию В-клеток.

Фармакокинетика

Абсорбция такролимуса вариабельна (вариабельность абсорбции у взрослых пациентов - 6-43%). Биодоступность такролимуса составляет в среднем 20-25%. Биодоступность, а также скорость и степень абсорбции такролимуса при одновременном приеме с пищей снижаются. Характер желчевыделения не влияет на абсорбцию препарата. Распределение такролимуса в организме человека после в/в введения имеет двухфазный характер. В системном кровотоке такролимус хорошо связывается с эритроцитами. Соотношение концентраций такролимуса в цельной крови и плазме около 20:1. Значительная доля такролимуса плазмы (> 98.8%) находится в связанном с белками плазмы (сывороточный альбумин, α 1 -кислый гликопротеин) состоянии.

Такролимус широко распределяется в организме. V d в равновесном состоянии с учетом концентраций в плазме составляет около 1300 л (у здоровых людей). Тот же показатель, рассчитываемый по цельной крови, равен в среднем 47.6 л.

Такролимус обладает низким клиренсом. У здоровых людей средний общий клиренс, рассчитанный по концентрациям в цельной крови, - 2.25 л/ч. У взрослых пациентов после пересадки печени, почки и сердца значения клиренса составили 4.1 л/ч, 6.7 л/ч и 3.9 л/ч соответственно. Низкий гематокрит и гипопротеинемия способствуют увеличению несвязанной фракции такролимуса, ускоряя клиренс такролимуса. Кортикостероиды, применяемые при трансплантации, также могут повысить интенсивность метаболизма и ускорить клиренс такролимуса.

T 1/2 такролимуса длительный и изменчивый. У здоровых людей средний T 1/2 в цельной крови составляет примерно 43 ч.

Такролимус активно метаболизируется в печени, главным образом, при участии изофермента CYP3A4. Метаболизм такролимуса интенсивно протекает в стенке кишечника. Идентифицировано несколько метаболитов такролимуса. Фармакологическая активность такролимуса практически не зависит от метаболитов.

После в/в и перорального введения 14 С-меченого такролимуса основная доля радиоактивности обнаруживалась в кале. Примерно 2% радиоактивности регистрировалось в моче. В моче и кале около 1% определялось в неизмененном виде.

Показания активных веществ препарата Протопик ®

Для системного применения: предупреждение и лечение отторжения аллотрансплантата печени, почки у взрослых пациентов. Лечение отторжения аллотрансплантата, резистентного к стандартным режимам иммуносупрессивной терапии у взрослых пациентов.

Для наружного применения: лечение атопического дерматита (средней степени тяжести и тяжелых форм) в случае недостаточного ответа пациентов на традиционные методы лечения или наличия противопоказаний к таковым.

Режим дозирования

Способ применения и режим дозирования конкретного препарата зависят от его формы выпуска и других факторов. Оптимальный режим дозирования определяет врач. Следует строго соблюдать соответствие используемой лекарственной формы конкретного препарата показаниям к применению и режиму дозирования.

Дозу и частоту применения устанавливают индивидуально, в зависимости от показаний, клинической ситуации и применяемой лекарственной формы.

Побочное действие

Со стороны сердечно-сосудистой системы: очень часто - ишемия миокарда, тахикардия, артериальная гипертензия, кровотечение, тромбоэмболические и ишемические осложнения, нарушение периферического кровообращения, артериальная гипотензия; нечасто - желудочковые аритмии и остановка сердца, сердечная недостаточность, кардиомиопатии, гипертрофия желудочков, суправентрикулярные аритмии, учащенное сердцебиение, аномальные показатели ЭКГ, нарушения сердечного ритма, ЧСС и пульса, инфаркт, тромбоз глубоких вен конечностей, шок; редко - перикардиальный выпот; очень редко - нарушения эхокардиограммы.

Со стороны системы кроветворения: часто - анемия, лейкопения, тромбоцитопения, лейкоцитоз; нечасто - панцитопения, нейтропения; редко - тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

Со стороны свертывающей системы крови: нечасто - коагулопатии, отклонения в показателях коагулограммы, редко - гипопротромбинемия.

Со стороны ЦНС: очень часто - тремор, головная боль, бессонница; часто - эпилептоидные припадки, нарушения сознания, парестезии и дизестезии, периферические невропатии, головокружение, нарушение письма, тревожность, спутанность сознания и дезориентация, депрессия, подавленное настроение, эмоциональные расстройства, кошмарные сновидения, галлюцинации, психические расстройства; нечасто - кома, кровоизлияния в ЦНС и нарушения мозгового кровообращения, паралич и парез, энцефалопатия, нарушения речи и артикуляции, амнезия, психотические расстройства; редко - повышение мышечного тонуса; очень редко - миастения.

Со стороны органа зрения: часто - нечеткость зрения, фотофобия, заболевания глаз; нечасто - катаракта; редко - слепота.

Со стороны органа слуха: часто - шум (звон) в ушах; нечасто - снижение слуха; редко - нейросенсорная глухота; очень редко - нарушения слуха.

Со стороны дыхательной системы: часто - одышка, легочные паренхиматозные расстройства, плевральный выпот, фарингит, кашель, заложенность носа, ринит; нечасто - дыхательная недостаточность, расстройства со стороны дыхательных путей, астма; редко - острый респираторный дистресс-синдром.

Со стороны пищеварительной системы: очень часто - диарея, тошнота; часто - воспалительные заболевания ЖКТ, желудочно-кишечные язвы и прободения, желудочно-кишечные кровотечения, стоматит и изъязвление слизистой оболочки ротовой полости, асцит, рвота, желудочно-кишечная и абдоминальная боль, диспепсия, запоры, метеоризм, чувства вздутия и распирания в животе, жидкий стул, симптомы нарушений со стороны ЖКТ; нечасто - паралитическая кишечная непроходимость (паралитический илеус), перитонит, острый и хронический панкреатит, повышение уровня амилазы в крови, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, нарушение эвакуаторной функции желудка; редко - субилеус, панкреатические псевдокисты.

Со стороны печени: часто - повышение уровня печеночных ферментов, нарушения функции печени, холестаз и желтуха, поражение клеток печени и гепатит, холангит; редко - тромбоз печеночной артерии, облитерирующий эндофлебит печеночных вен; очень редко - печеночная недостаточность, стеноз желчных протоков.

Со стороны мочевыделительной системы: очень часто - нарушение почечной функции; часто - почечная недостаточность, острая почечная недостаточность, олигурия, острый канальцевый некроз, токсическая нефропатия, мочевой синдром, расстройства со стороны мочевого пузыря и уретры; нечасто - анурия, гемолитический уремический синдром; очень редко - нефропатия, геморрагический цистит.

Дерматологические реакции: часто - зуд, сыпь, алопеция, акне, гипергидроз; нечасто - дерматит, фотосенсибилизация; редко - токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла); очень редко - синдром Стивенса-Джонсона.

Со стороны костно-мышечной системы: часто - артралгия, мышечные судороги, боль в конечностях, боль в спине; нечасто - суставные расстройства.

Со стороны эндокринной системы: очень часто - гипергликемия, сахарный диабет; редко - гирсутизм.

Со стороны обмена веществ: очень часто - гиперкалиемия; часто - гипомагниемия, гипофосфатемия, гипокалиемия, гипокальциемия, гипонатриемия, гиперволемия, гиперурикемия, снижение аппетита, анорексия, метаболический ацидоз, гиперлипидемия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, электролитные нарушения; нечасто - обезвоживание, гипопротеинемия, гиперфосфатемия, гипогликемия.

Инфекции и инвазии: на фоне терапии такролимусом, как и другими иммунодепрессантами, повышается риск локальных и генерализованных инфекционных заболеваний (вирусных, бактериальных, грибковых, протозойных). Может ухудшиться течение ранее диагностированных инфекционных заболеваний; случаи нефропатии, ассоциированной с ВК-вирусом, а также прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии.

Травмы, отравления, осложнения процедур: часто - первичная дисфункция трансплантата.

Доброкачественные, злокачественные и неидентифицированные новообразования: пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию, имеют более высокий риск злокачественных опухолей. При применении такролимуса отмечено возникновение как доброкачественных, так и злокачественных новообразований, в т.ч. вирус Эпштейна-Барр-ассоциированных лимфопролиферативных заболеваний и рака кожи.

Со стороны половой системы: нечасто - дисменорея и маточное кровотечение. Отрицательное влияние такролимуса на мужскую фертильность, выражающееся в уменьшении числа и подвижности сперматозоидов, установлено у крыс.

Аллергические реакции: у пациентов, принимавших такролимус, наблюдались аллергические и анафилактические реакции.

Со стороны организма в целом: часто - астения, лихорадочные состояния, отеки, боль и дискомфорт, повышение уровня ЩФ в крови, увеличение массы тела, нарушения восприятия температуры тела; нечасто - полиорганная недостаточность, гриппоподобный синдром, нарушения восприятия температуры окружающей среды, ощущение сдавливания в груди, чувство тревоги, ухудшение самочувствия, повышение активности ЛДГ в крови, снижение массы тела; редко - жажда, потеря равновесия (падения), ощущение скованности в грудной клетке, затруднения движения; очень редко - увеличение массы жировой ткани.

Противопоказания к применению

Для системного и наружного применения: беременность; период лактации (грудного вскармливания); повышенная чувствительность к такролимусу.

Для наружного применения: генетические дефекты эпидермального барьера, такие как синдром Нетертона; ламеллярный ихтиоз; кожные проявления реакции "трансплантат против хозяина"; генерализованная эритродермия (в связи с риском прогрессирующего увеличения системной абсорбции такролимуса); детский и подростковый возраст до 16 лет (в зависимости от применяемой лекарственной формы).

Применение при беременности и кормлении грудью

Противопоказано применение при беременности и в период лактации (грудного вскармливания).

Особые указания

В начальном посттрансплантационном периоде следует проводить регулярный мониторинг следующих параметров: АД, ЭКГ, неврологический статус и состояние зрения, уровень глюкозы крови натощак, концентрация электролитов (особенно калия), показатели печеночной и почечной функции, гематологические показатели, коагулограмма, уровень протеинемии. При наличии клинически значимых изменений, необходима коррекция иммуносупрессивной терапии.

В период применения такролимуса следует избегать назначения растительных препаратов, содержащих зверобой (Hypericum perforatum), а также других растительных средств, которые могут вызвать снижение (изменение) концентрации такролимуса в крови и оказать неблагоприятное влияние на клинический эффект такролимуса.

При диарее концентрация такролимуса в крови может значительно изменяться; при появлении диареи необходим тщательный мониторинг концентраций такролимуса в крови.

Следует избегать одновременного применения циклоспорина и такролимуса, а также соблюдать осторожность при лечении такролимусом пациентов, которые ранее получали циклоспорин.

Использование в педиатрии

При наружном применении такролимус следует применять в лекарственных формах, соответствующих возрасту ребенка.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Такролимус может вызывать зрительные и неврологические расстройства, особенно в сочетании с алкоголем. В период лечения пациенты должны воздерживаться от вождения автотранспорта и работы с механизмами.

Лекарственное взаимодействие

После перорального приема такролимус подвергается метаболизму в системе кишечного цитохрома CYP3A4. Одновременный прием препаратов или лекарственных трав с установленным ингибирующим или индуцирующим действием на CYP3A4 может соответственно повысить или понизить концентрации такролимуса в крови.

На основании клинического опыта было установлено, что концентрацию такролимуса в крови могут существенно повышать следующие препараты: противогрибковые средства (кетоконазол, флуконазол, итраконазол, вориконазол), макролидные антибиотики (эритромицин), ингибиторы ВИЧ протеаз (ритонавир) (при данной комбинации может потребоваться снижение дозы такролимуса). Фармакокинетические исследования показали, что повышение концентрации такролимуса в крови является, прежде всего, следствием повышения биодоступности такролимуса при приеме внутрь, вызванного ингибированием кишечного метаболизма такролимуса. Подавление печеночного метаболизма такролимуса играет второстепенную роль.

Менее выраженное лекарственное взаимодействие наблюдалось при одновременном применении такролимуса с клотримазолом, кларитромицином, джозамицином, нифедипином, никардипином, дилтиаземом, верапамилом, даназолом, этинилэстрадиолом, омепразолом и нефазодоном.

В исследованиях in vitro было показано, что потенциальными ингибиторами метаболизма такролимуса являются следующие вещества: бромокриптин, кортизон, дапсон, эрготамин, гестоден, лидокаин, мефенитоин, миконазол, мидазолам, нилвадипин, норэтиндрон, хинидин, тамоксифен, (триацетил)олеандомицин.

Рекомендуется избегать употребления грейпфрутового сока в связи с возможностью повышения уровня такролимуса в крови.

Лансопразол и циклоспорин могут потенциально ингибировать CYP3A4-опосредованный метаболизм такролимуса и повышать его концентрацию в крови.

На основании клинического опыта было установлено, что концентрацию такролимуса в крови могут существенно снизить следующие препараты: рифампицин, фенитоин, зверобой (Hypericum perforatum).

Клинически значимое взаимодействие наблюдалось с фенобарбиталом.

Кортикостероиды в поддерживающих дозах обычно снижают концентрацию такролимуса в крови. Высокие дозы преднизолона или метилпреднизолона, применяющиеся для лечения острого отторжения, могут увеличивать или уменьшать концентрацию такролимуса в крови.

Карбамазепин, метамизол и изониазид способны снижать концентрацию такролимуса в крови.

Такролимус ингибирует изофермент CYP3A4 и при одновременном приеме может оказать влияние на препараты, метаболизирующиеся изоферментом CYP3A4. T 1/2 циклоспорина при одновременном применении с такролимусом увеличивается. Также могут наблюдаться синергические/аддитивные нефротоксические эффекты. По этим причинам одновременный прием циклоспорина и такролимуса не рекомендуется, а при назначении такролимуса пациентам, которые ранее принимали циклоспорин, необходимо соблюдать осторожность.

Такролимус повышает концентрацию фенитоина в крови.

Такролимус может снижать клиренс гормональных контрацептивов.

Экспериментальные исследования на животных показали, что такролимус потенциально способен снизить клиренс и увеличивать T 1/2 фенобарбитала и антипирина.

Биодоступность такролимуса могут увеличивать прокинетические средства (метоклопрамид, цизаприд), циметидин, гидроксид магния и алюминия.

Одновременное применение такролимуса с препаратами, обладающими нефро- или нейротоксичностью (например, аминогликозиды, ингибиторы гиразы, ванкомицин, ко-тримоксазол, НПВС, ганцикловир, ацикловир), может способствовать усилению этих эффектов.

В результате совместного применения такролимуса с амфотерицином В и ибупрофеном наблюдалось усиление нефротоксичности.

Такролимус может способствовать развитию или усиливать гиперкалиемию (следует избегать одновременного применения калия или калийсберегающих диуретиков в высоких дозах).

Иммунодепрессанты могут изменять реакцию организма на вакцинацию. Вакцинация в период лечения такролимусом может быть менее эффективной. Следует избегать применения живых ослабленных вакцин.

Такролимус активно связывается с белками плазмы крови. Следует учитывать возможное конкурентное взаимодействие такролимуса с препаратами, обладающими высоким сродством к белкам плазмы крови (НПВС, пероральные антикоагулянты, пероральные гипогликемические средства).

Читайте также: