Психические расстройства у пациентов с туберкулезом
Обновлено: 16.04.2024
Ключевые слова: приверженность лечению; больные туберкулезом легких; психологические факторы комплаентности.
Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.
Всемирная организация здравоохранения ставит перед собой цель покончить с эпидемией туберкулеза в мире к 2030 году [4]. В настоящее время туберкулез является одной из 10 причин смертности в мире. Для достижения данной цели необходимы планомерные действия со стороны медицинского сообщества, государственных и социальных служб в плане обеспечения своевременной диагностики, профилактики и лечения туберкулеза. С 2012 по 2016 год отмечено значительное снижение смертности от туберкулёза — на 26,4%, с 12,5 до 9,2 на 100 тыс. населения. Долгие годы считалось, что туберкулез — это заболевание социально неблагополучных слоев населения. Но, согласно отчетным данным, лица БОМЖ составляют незначительную долю среди всех заболевших туберкулезом в стране (к примеру, в 2014 г. — 2084 чел., или 2,4% от всех заболевших), что может быть связано как с их сравнительно небольшой численностью, так и с трудностями выявления заболевания среди данной категории населения. Больные, выявленные медицинской службой ФСИН, продолжают оказывать определенное влияние на показатель заболеваемости туберкулезом в стране в целом, хотя это влияние ежегодно уменьшается (9,3%, или 8079 больных, в 2014 г.). Одна треть людей в мире, страдающих ВИЧ, инфицирована туберкулезом [Там же]. Пациенты данных категорий могут использовать диагноз с целью получения инвалидности и других льгот, но в большинстве случаев не соблюдают предписаний врача, ставя под угрозу свою жизнь и здоровье окружающих, так как туберкулез заразен, а при срывах лечения может принимать устойчивую форму. В работе с такими пациентами требуется поддержка социальных и правоохранительных органов и служб.
Туберкулез в первую очередь поражает людей в самом трудоспособном возрасте (20—30 лет). Среди пациентов тубдиспансеров есть люди с высшим образованием, специалисты различных профессий, студенты и дети в возрасте до 14 лет. Столкнувшись с подобным диагнозом, многие испытывают шок, отрицают случившееся, а осознав, испытывают чувство стыда и обиды, многие скрывают свой диагноз от родственников, друзей и сослуживцев. Подобный комплекс деструктивных эмоций в совокупности с социальной изолированностью является не самым благоприятным фактором для формирования положительной установки на процесс лечения.
Лечение туберкулеза имеет свою специфику, так пациент вынужден находиться длительное время в условиях стационара, принимать по нескольку препаратов в день, которые к тому же имеют ряд побочных эффектов, на протяжении 6—8 месяцев без перерыва. Эффективность лечения туберкулеза во многом обусловлена способностью пациента строго соблюдать режим приема лекарственных препаратов, так как срывы в лечении могут привести к устойчивым формам заболевания. Согласно определению ВОЗ, приверженность к лечению — явление сложное и недостаточно изученное, и ни одно из его определений нельзя считать абсолютно точным. В частности, во время съезда ВОЗ было постановлено, что приверженность любому виду лечения определяет следующее поведение: обращение за медицинской помощью, выполнение предписаний, ответственный прием лекарств, проведение иммунизаций, строгое соблюдение назначений, изменение поведения, направленное на соблюдение личной гигиены, самоконтроль астмы или диабета, курение, контрацепция, исключение беспорядочных половых связей, здоровое питание и повышение уровня физической активности — все это примеры приверженности лечению. При этом подчёркивается, что роль врача не ограничивается озвучиванием предписаний, а роль пациента — пассивным их восприятием. Высокая приверженность к лечению проявляется открытым сотрудничеством врача и пациента, свободным обсуждением всех возможных аспектов лечения (не только медикаментозного), нюансов и затруднений, возникающих в его процессе. Очевидно, что для достижения такого уровня взаимодействия необходимы усилия самого пациента, лечащего врача и системы здравоохранения. Кроме того, само заболевание, в силу собственных клинических особенностей, может влиять на приверженность лечению. Таким образом, приверженность определяется целым рядом факторов, объединяемых в четыре группы: факторы, связанные с заболеванием, лечением, системой оказания медицинской помощи (включая отношение медицинского персонала к больному) и с самим пациентом [2; 16; 19].
В настоящее время наиболее эффективной является модель взаимоотношений между пациентом и врачом, в основе которой лежит принцип партнерства, что подразумевает совместное преодоление болезни и разделение ответственности [1; 8]. Доказано, что даже при использовании современных препаратов и эффективных методов лечения у пациентов могут возникать проблемы в ходе лечения. Одной из причин является низкая мотивация пациентов к лечению. Особенно остро эта проблема встает в ситуации хронических заболеваний, в частности туберкулеза легких, когда строгое соблюдение врачебных предписаний является залогом успеха терапии.
На пути лечения задача пациента — не только вовремя принимать лекарства, но и сформировать установки, способствующие адаптивному преодолению болезни. А задача врача заключается в своевременном отслеживании дезадаптивных стратегий в поведении пациента и их трансформации [5; 14; 20].
В настоящее время существует целый спектр психосоциальных практик, используемых в нашей стране с целью повышения приверженности лечению больных туберкулезом легких: материальные поощрения пациентов в виде выдачи продуктовых и гигиенических наборов, оплата проезда к месту лечения, организация горячего питания при проведении амбулаторной терапии, внедрение стационарзамещающих технологий, обучение пациентов, развитие психологической помощи, интеграция медицинских учреждений уголовно-исполнительной системы и гражданского здравоохранения [5; 9]. Особый интерес представляет опыт Кемеровской области по повышению приверженности лечению больных туберкулезом, где применение комплекса различных методов позволило значительно снизить показатель преждевременного прекращения лечения впервые выявленных больных. Главной особенностью данного проекта является гибкий подход к организации лечебного процесса, командная работа персонала, разрушение барьеров в лечении, тесное взаимодействие с другими службами (наркологическая, социальная и т.д.), толерантное отношение к пациентам [11; 15; 17].
Цель данной работы — исследовать уровень социальной, эмоциональной и поведенческой комплаентности и преобладающих поведенческих реакций пациентов с туберкулезом легочной локализации. Разработать рекомендации по использованию методов и приемов стимуляции позитивных установок больного на лечение и обучению способам самомотивации, контроля негативных эмоций, связанных с болезнью и лечением в условиях стационара.
Материалы и методы исследования
Результаты оценки общего уровня комплаентности (ОК) показали, что средний показатель по выборке составляет 65,8 балла, что характерно для средне-выраженного уровня ОК. Это характеризует исследуемых как пациентов, пессимистично относящихся к лечению, не уверенных в положительном результате, они не стремятся точно соблюдать режим, так как постоянно сомневаются в его необходимости. Высокий уровень ОК присутствует лишь у 7,77% (7 чел.), низкий уровень ОК выражен у 3,33% (3 чел.) пациентов.
Анализ результатов оценки преобладающего типа отношения к болезни (ТОБ) указывает на то, что у большинства опрошенных пациентов преобладает эргопатический тип (35,55% — 32 чел.), который характеризуется стремлением продолжать работу, сохранить профессиональный статус и возможность продолжения активной трудовой деятельности в прежнем качестве. По мнению больных, их тревожит неопределенность дальнейшей профессиональной карьеры, так как наличие туберкулеза в диагнозе может стать причиной утраты трудоспособности или невозможности работы по своей специальности. Беспокойство за свою дальнейшую судьбу, наличие материальных проблем негативно сказываются на эмоциональном состоянии, заставляет их скрывать болезнь от сослуживцев, знакомых [9; 10].
Вторым по степени выраженности является анозогнозический тип отношения к болезни (17,77% — 16 чел.). Пациенты с данным ТОБ в ходе интервью указывают на отсутствие у них каких-либо клинических симптомов болезни, имея в анамнезе отрицательные результаты бактериального посева, сомневаются в точности диагноза, необходимости приема препаратов и стационарного лечения. Группу риска составляют безработные пациенты, так как по оценкам врачей, именно безработные больные чаще нарушают больничный режим и имеют перерывы в приеме лекарств. Отсутствие необходимости в листе нетрудоспособности, а также тяжелых клинических проявлений болезни (в особенности на начальных этапах) субъективно создает восприятие себя как здорового и, как следствие, приводит к срывам в лечении. Кроме того, именно данная категория больных имеет вредные привычки и, несмотря на диагноз, не желает от них отказываться. По данным исследования, 87,77% (79 чел.) пациентов курят, и на момент лечения никто из них не отказался от данной зависимости [10].
У больных с сенситивным типом отношения к болезни (12,22% — 11 чел.) на первый план в структуре болезни выступает эмоциональный уровень. Они отмечают колебания в настроении, опасаясь неблагожелательного отношения со стороны знакомых, скрывают диагноз, вынуждены перестраивать свои отношения с окружающими [9; 10].
Результаты исследования указывают на недостаточную приверженность пациентов лечению, обусловленную дезадаптивными установками по отношению к болезни, а именно снижением значимости или отрицанием диагноза, подавлением эмоциональных переживаний, наличием тревоги, пессимизма, погружением в образ больного и т. д. В связи с этим важна система комплексного воздействия на пациента, направленная на изменение отношения к болезни, формирование стойкой мотивации к лечению, принятие личной ответственности пациента, основанного на уверенности в излечимости заболевания [7; 12; 13]. Особое значение здесь приобретает работа медицинского психолога по психологическому сопровождению пациентов, находящихся на лечении в стационаре [3; 6].
В качестве основных мишеней психологической помощи можно выделить следующие показатели в работе с пациентами: признание диагноза и необходимости лечения, работа с тревогой и самоконтроль лечения. Далее перечислены примерные техники и приемы в работе с пациентами с туберкулезом легочной локализации, направленные на повышение самомотивации к лечению.
1. Пример построения клинической беседы с пациентом [2]. Условно беседу можно разделить на три блока: признание диагноза, тревога и вселение надежды. Ниже приведен примерный список вопросов для использования в беседе с пациентами.
Использование активной деятельности снижает уровень тревоги и позволяет отвлечься от тревожных мыслей. С этой целью можно использовать гимнастику, дыхательные упражнения, релаксацию, аутотренинг. В целом психологическая помощь в работе с тревогой должна быть направлена на создание для пациента системы самопомощи, способов самоуспокоения; при этом используется индивидуальный подход.
В качестве инструмента для самоконтроля лечения можно предложить ведение дневника самонаблюдения, где выделяются соответствующие параметры: настроение (с указанием причин как положительных, так и отрицательных эмоций), физическое самочувствие, прием лекарств, дополнительные процедуры и т.п.
1. Гартфельдер Д.В., Николаев Е.Л., Лазарева Е.Ю. Клинико-психологические характеристики личности больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в связи с задачами профилактики // Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета. – 2014. – Т. 14. – № 4. – С. 60–62.
3. Григорьева Н.В. Особенности психических состояний у пациентов, перенесших инсульт различной степени тяжести // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 5. – С. 234–240.
6. Николаев Е.Л., Петунова С.А. О подготовке медицинских психологов для учреждений здравоохранения // Актуальные проблемы формирования компетентностно ориентированной образовательной среды: материалы III Междунар. учеб.-метод. конф. – Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2012. – С. 287–289.
7. Петунова С.А. Социально-психологическая адаптация безработных. – Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2006. – 187 с.
8. Петунова С.А. О формировании коммуникативной компетентности врача в профессиональной деятельности // Вопросы повышения эффективности профессионального образования в современных условиях: материалы VI Междунар. учебно-методической конференции. – Чебоксары, 2014. – С. 252–257.
10. Петунова С.А. Психосоциальные особенности отношения к заболеванию у больных туберкулезом легочной локализации // Вестник психиатрии и психологии Чувашии. – 2015b. – Т. 11. – № 4. – С. 60–78.
11. Петунова С.А. Отношение пациента к лечению как психологическая проблема // Современные проблемы здоровья и благополучия личности: коллективная монография / Д.В. Гартфельдер, Е.Ю. Лазарева, Ф.В. Орлов [и др.]; под ред. Е.Л. Николаева. – Чебоксары, 2017. – С. 29–42.
12. Петунова С.А., Ермакова И.В. Фазы развития специфических реакций больных туберкулезом легких // Теоретичесике и прикладные вопросы науки и образования: сборник научных трудов по материалам международной научно-практической коференции 31 января 2015 г. Часть 3. – Тамбов: Консалтинговая компания Юком, 2015. – С. 91–93.
13. Петунова С.А., Николаев Е.Л. Вопросы организации психотерапевтического и информационно-образовательного воздействия на больных туберкулезом // Современные подходы к продвижению здоровья: материалы V Международной научно-практической конференции (Гомель, 15–16 мая 2014 года). Выпуск 5. – Гомель: ГомГМУ 2014. – С. 183–185.
14. Петунова С.А., Николаев Е.Л., Викторов О.Н. Роль личности больного туберкулезом в формировании приверженности лечению // Проблемы современного педагогического образования. Сер.: Педагогика и психология: cборник научных трудов. – Ялта: РИО ГПА, 2017. – Вып. 56. – Ч. 3. – С. 315–321.
17. Современные проблемы здоровья и благополучия личности: коллективная монография / Д.В. Гартфельдер, Е.Ю. Лазарева, Ф.В. Орлов [и др.]; под ред. Е.Л. Николаева. – Чебоксары, 2017. – 160 с.
18. Antecedents of adherence to medical recommendations: Results from the medical outcomes study / C.D. Sherbourne, R.D. Hays, L. Ordway [et al.] // Journal of Behavioral Medicine. – 1992. – Vol. 15. – № 5. – P. 447–468.
19. Barber N. Should we consider non-compliance a medical error? // Qual Saf Health Care. – 2002. – Vol. 11. – № 1. – Р. 81–84.
20. Petunova S.A., Nikolaev E.L. Mental health risks in unemployed residents of Chuvashia // Psihijatrija Danas. – 2012. – Vol. 44. – № S. – P. 147.
Ссылка для цитирования
Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.
Психические расстройства и расстройства поведения, а также туберкулез включены в перечень социально значимых заболеваний. В связи с этим всегда является актуальной тема изучения клинической картины психических расстройств, возникающих у пациентов с туберкулезом.
Mental and behavioral disorders, as well as tuberculosis, are included in the list of socially significant diseases. In this regard, the topic of studying the clinical picture of mental disorders that occur in patients with tuberculosis is always an urgent topic.
1. Бенько Л.А. Психосоматические и соматоформные расстройства (возрастные, клинико-терапевтические аспекты): Учебное пособие / Под ред. Н.Е. Буториной. — Челябинск: УГМАДО. 2005: 42 с.
2. Валиев Р. Ш. Клиника, диагностика и лечение туберкулеза у больных психическими заболеваниями // Казанский медицинский журнал. 1996; 77 (2): 130–134.
3. Медведев А. Е. Отделения психиатрической больницы для психически больных, страдающих туберкулезом / А. Е. Медведев, В.Ф. Баранов, А. В. Орлик [и др.]. Социальная и клиническая психология. 1993; 3 (2): 60–62.
4. Менделевич В. Д. Неврозология и психосоматическая медицина: монография. — Москва: МЕДпресс-информ. 2002: 608 с.
5. Рудой Н.М. Туберкулез легких при психических заболеваниях и наркоманиях / Н.М. Рудой, Т.Ч. Чубаков. — Москва: Медицина. 1996: 60–165.
1. Benko L.A. Psychosomatic and somatoform disorders (age-related, clinical and therapeutic aspects): Textbook / Ed. prof. NOT. Butorina. — Chelyabinsk: UMMADO. 2005: 42 (In Russian).
2. Valiev R. Sh. Clinic, diagnosis and treatment of tuberculosis in patients with mental illness // Kazan Medical Journal. 1996; 77 (2): 130–134 (In Russian).
3. Medvedev A. E. Departments of a psychiatric hospital for mentally ill patients with tuberculosis / A. E. Medvedev, V. F. Baranov, A.V. Orlik [and others]. Social and clinical psychology. 1993; 3 (2): 60–62 (In Russian).
4. Mendelevich V.D. Neuroscology and psychosomatic medicine: a monograph. — M.: MEDpressinform. 2002: 608 (In Russian).
Психические расстройства и расстройства поведения, а так же туберкулез включены в перечень социально значимых заболеваний [1]. Статистика заболеваемости туберкулезом по России показывает довольно высокие цифры, что еще раз подчеркивает актуальность данной проблемы и выбранной темы исследования (рис. 1).
В Самарской области показатель заболеваемости туберкулезом составляет 54,8 случаев на 100 тыс. населения.
При данном заболевании у пациентов нередко возникают различные психические расстройства. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире к 2021 г. психические расстройства войдут в первую пятерку заболеваний, ведущих к потере трудоспособности населения.
Для изучения индивидуально-психологических черт личности каждого пациента с целью диагностики степени выраженности свойств, выдвигаемых в качестве существенных компонентов личности: нейротизма, экстраверсии, интроверсии и психотизма — использовался вопросника А. Айзенка.
Шкала самооценки тревоги Д. Шихана использовалась для диагностики тревожных расстройств с целью определения уровня клинически значимой тревоги.
Изучение основных личностных особенностей пациентов с целью описания широкой сферы их индивидуально-личностных отношений проводилось при помощи многофакторного опросника Р. Кеттелла.
Значимость полученных межгрупповых различий оценивалась по t-критерию Стьюдента, а достоверность качественных межгрупповых различий — по критерию Фишера.
В исследовании на добровольной основе приняли участие 40 пациентов, среди которых 30 лиц мужского пола и 10 лиц женского пола, проходящих лечение в психиатрическом туберкулезном отделении № 14. Данные респонденты составили основную группу (ОГ) (рис. 2).
Ращупкин Андрей, Максютов Виталий, Психические расстройства у пациентов с туберкулезом. Медсестра №5 2020. 2020;5.
В статье представлен комплексный взгляд на проблему возникновения, особенности выявления и течения туберкулеза легких у пациентов с психическими расстройствами на организацию противотуберкулезной помощи пациентам с коморбидной патологией в условиях психиатрического стационара, а также профилактику туберкулеза.
1. Аксютина, Л. П. Туберкулез как госпитальная инфекция / Л. П. Аксютина, И. В. Леонова // Проблемы туберкулеза. — 1998. — № 1. — С. 5–7.
2. Медведев, А. Е. Отделения психиатрической больницы для психически больных, страдающих туберкулезом / А. Е. Медведев, В. Ф. Баранов, А. В. Орлик [и др.] // Социальная и клиническая психология. — 1993. — Т. 3, № 2. — С. 60–62.
3. Туберкулез излечим / М. Н. Земцова // Туберкулез и его профилактика. Сборник инструктивно-методических рекомендаций и информационных материалов / под ред. Сергеева Я. И. — Киров, 1998. — С. 24–25.
4. Баронова, О. Д. Особенности выявления, клинического течения и эффективность лечения туберкулеза легких у больных с психическими заболеваниями, проживающих в психоневрологических интернатах / О. Д. Баронова: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2009. — 155 с.
Сочетание туберкулезной инфекции и психического расстройства взаимоотягощают друг друга. Выявление туберкулеза у лиц с психическими нарушениями затруднено в связи с их психическим статусом. Основным методом выявления туберкулеза легких у данной категории пациентов является флюорографическое обследование. Лечение туберкулеза легких у психически больных людей строится на тех же принципах, что и у пациентов, не имеющих психического нарушения. Наличие коморбидной патологии требует коррекции психотропной терапии. В условиях специализированных психиатрических туберкулезных отделений психиатрических стационаров, в которых фтизиатрическая помощь организована адекватно, эффективность противотуберкулезной терапии у психически больных такая же, как и у лиц без психических нарушений. Лечение пациентов с психической патологией биологическими методами должно проводиться параллельно с психосоциальными реабилитационными мероприятиями для дальнейшей успешной адаптации к жизни.
Овчинникова О. В., Туберкулез легких в условиях психиатрического стационара. Медсестра №9 2019. 2019;9.
Психические расстройства и расстройства поведения, а также туберкулез включены в перечень социально значимых заболеваний. Ведущими задачами современной психиатрии являются профилактические меры, направленные на предупреждение возникновения и развития психических (наркологических ) расстройств. В свою очередь изучение групп населения с повышенным риском заболевания туберкулезом - одна из актуальных проблем современной фтизиатрии. В эту категорию лиц входят больные психическими заболеваниями, алкоголизмом и наркоманией, так как туберкулез у них встречается в несколько раз чаще, чем среди людей, не отягощенных этими сопутствующими заболеваниями. Больные с сочетанием туберкулеза и психических (наркологических ) заболеваний являются одним из главных резервуаров туберкулезной инфекции. При сочетании туберкулеза и психических заболеваний, а также химических зависимостей имеются немалые трудности в осуществлении рациональной антибактериально й терапии. Основной причиной, препятствующей эффективному лечению больных туберкулезом, страдающих психическими и наркологическими заболеваниями, является неполноценная и краткосрочная химиотерапия, обусловленная недисциплинирова нностью таких пациентов и нестабильным состоянием их психического состояния. Другими факторами, снижающими результативность лечения данной категории пациентов, считаются позднее выявление у них туберкулеза, высокая частота сопутствующей патологии, частое развитие побочных реакций от приема химиопрепаратов.
Различают два варианта течения туберкулеза вместе с психиатрической (наркологической ) патологией:
1) Психические расстройства у больных туберкулезом, в анамнезе которых нет указаний на психические заболевания ранее.
2) Туберкулез легких у психических больных.
1. Психические расстройства у больных туберкулезом, в анамнезе которых нет указаний на психические заболевания ранее.
Заболевание туберкулезом может сопровождаться психическими нарушениями, возникновение которых зависит от разных причин. Условно их можно разделить на следующие группы:
- психогенные реакции, возникающие в связи с диагностирование м туберкулезного заболевания или с наличием физических или косметических дефектов;
- психические расстройства, вызванные туберкулезной интоксикацией;
- психические нарушения, связанные с приемом некоторых специфических антибактериальны х препаратов.
Психогенные реакции чаще всего проявляются депрессивным состоянием, нередко сопровождающимся чувством тревоги, беспокойства, связанным с заболеванием; мыслями о безнадежности, обреченности своего состояния; страхом и беспокойством не только за свое здоровье, но и за здоровье близких людей, особенно детей. В таких случаях депрессивные реакции могут сопровождаться идеями самообвинения и самоуничижения. Иногда эти реакции достигают уровня выраженной реактивной депрессии с суицидальными мыслями и попытками. Порой у больных возникают психические расстройства по типу: навязчивых мыслей; сомнений и страхов; совершенно необоснованного страха смерти.
Отмечается также возникновение истероидных реакций в виде:
1) требования к себе повышенного внимания;
2) требования немедленного выполнения любых просьб и пожеланий;
3) подчеркивания тяжести собственного состояния, непереносимости переживаний;
4) постоянного описания всех имеющихся ощущений;
5) ипохондричности и бесконечного повторения жалоб с целью вызвать сочувствие.
Могут наблюдаться и такие реакции, как боязнь дурного отношения со стороны окружающих, особенно тех, кому известно о заболевании. В подобных случаях у пациентов могут возникнуть мысли, что окружающим неприятно их общество, что у них возникает чувство брезгливости, унизительная жалость, снисходительное терпение.
Возникновение психогенных реакций в ответ на обнаружение туберкулеза возможно при наличии следующих основных ситуационных факторов:
1) Диагностика заболевания с перспективой длительного стационарного лечения;
2) Потенциальная возможность инвалидизации;
3) Возможная потеря работы в связи с длительностью нетрудоспособнос ти;
4) Невозможность какое-то время заниматься любимым делом, вести привычный образ жизни;
5) Неправильное поведение родственников пациента, не проявляющих к заболевшему адекватного сочувствия, внимания и заботы;
6) Проявление нескрываемой брезгливости со стороны родственников, грубость, отчуждение;
7) Возможная перспектива распада семьи.
Среди нечастых поведенческих реакций могут также наблюдаться и явления иного характера: непризнание факта заболевания; нежелание считаться с заключениями врачей; отрицание или игнорирование болезни.
В связи с негативным отношением к факту заболевания больные не выполняют предписаний врача, не соблюдают правил личной гигиены, не желают лечиться.
Психические расстройства, вызванные самим туберкулезным процессом, могут быть связаны:
1) С общей интоксикацией организма;
2) С локальным поражением тех или иных органов и систем.
Психические расстройства особенно отчетливо выступают при милиарном туберкулезе, туберкулезном менингите, подостром диссеминированно м и далеко зашедшем фиброзно-каверно зном туберкулезе. Однако собственно психические нарушения (заболевания) в современных условиях комплексной терапии встречаются довольно редко. Значительно чаще обнаруживаются пограничные психические нарушения, например, в виде астенического симптомокомплекс а и аффективных расстройств и наркологические расстройства в виде химических зависимостей.
Наиболее типичным пограничным психическим расстройством является соматогенная астения. Она выявляется значительно раньше любой другой симптоматики и, следовательно, предшествует распознаванию заболевания. Основные жалобы в это время - вялость, слабость, повышенная истощаемость, нарастающее снижение работоспособност и как умственной, так и физической. Весьма характерны и такие явления, как повышенная раздражительност ь и вспыльчивость с небольшой силой аффекта, сменяющейся астенизированнос тью (раздражительная слабость), выраженная лабильность эмоций, вегетативные нарушения. Астенический синдром, предваряя всю другую симптоматику, может служить диагностическим признаком. Наряду с астенией у больных туберкулезом довольно часто наблюдается эйфория - немотивированно хорошее настроение, не соответствующее тяжелому общему состоянию человека. Больные становятся благодушными, чрезвычайно общительными, многоречивыми, подвижными, строят нереальные планы. Им свойственна переоценка своей личности, своих способностей и возможностей, отсутствие критического отношения к собственному болезненному состоянию. Довольно типично, что такие состояния могут сменяться раздражительност ью вплоть до злобно-агрессивн ых вспышек или же безразличием, так же как и двигательное беспокойство - быстрой утомляемостью и истощаемостью.
Наблюдаются также (особенно при интоксикации) апатия, безразличие. Такие больные почти все время лежат, не проявляют никаких желаний и стремлений, ни к кому не обращаются, односложно отвечают на вопросы, производят впечатление людей, глубоко равнодушных как к своему состоянию, так и к окружающим.
Психические нарушения, связанные с туберкулезом, обычно соответствуют тяжести и длительности течения болезни (степень интоксикации, распространеннос ть и характер локальных поражений). Вместе с тем проявляется значительная дифференцированн ость психических нарушений в зависимости от формы заболевания:
1) Слабовыраженные и, как правило, преходящие расстройства при инфильтративном туберкулезе;
2) Полиморфные, массивные, с наклонностью к хроническому течению и прогрессированию - при фиброзно-каверно зном туберкулезе.
Улучшение общего состояния дает обратное развитие этих синдромов (нередко уже в пределах 1 месяца после начала специфической терапии). Однако астенический синдром в виде гипостенической симптоматики и раздражительной слабости может держаться еще некоторое время. В этот период больные туберкулезом бывают очень ранимы, впечатлительны и склонны фиксировать любое замечание, сказанное слово окружающих. Неправильное поведение медицинского персонала может способствовать не только излишней ипохондрической фиксации больных на своем состоянии, но и явиться причиной ятрогенных заболеваний.
В пограничных психических нарушениях нет ничего специфического, свойственного именно страдающим туберкулезом. Подобные изменения личности могут возникать и по другим причинам. Больные туберкулезом при его многолетнем хроническом течении становятся несдержанными, склонными к конфликтам, либо заторможенными, чрезвычайно ранимыми, робкими и застенчивыми. Иногда отмечается так называемый госпитализм, стремление постоянно быть под опекой врачей, не выписываться из стационара.
Истинные психозы при туберкулезе весьма редки и возникают в связи с большой тяжестью туберкулезного процесса. В таких случаях наблюдаются синдромы помрачения сознания, амнестический симптомокомплекс , галлюцинаторные и бредовые явления. Последние могут носить характер идей величия, ревности, преследования. Встречаются шизофреноподобны е состояния. Появление шизофреноподобно й симптоматики необходимо дифференцировать с собственно шизофреническим процессом.
При туберкулезном менингите на разных стадиях заболевания могут наблюдаться психические нарушения различной выраженности. Продромальный период менингита характеризуется вялостью, плаксивостью, раздражительност ью, подавленностью. В разгар заболевания сознание изменяется чаще всего по типу оглушения с той или иной глубиной выраженности этого синдрома. Возможны эпилептиформные явления, а также помрачение сознания в виде делирия, аменции или онейроида. Подобные состояния сопровождаются выраженными аффективными расстройствами и двигательным возбуждением. По выходе из болезненного состояния у лиц, перенесших туберкулезный менингит, довольно длительное время держится астенодепрессивн ое состояние. У детей это заболевание может привести к задержке психического развития или развитию психопатоподобны х особенностей личности.
Психические расстройства, вызванные применением антибактериальны х препаратов, проявляются в виде раздражительност и, вспыльчивости, плаксивости, повышенной утомляемости, плохого сна. В других случаях наблюдаются выраженные психотические нарушения: синдромы помрачения сознания, нарушения сенсорного синтеза, тяжелые аффективные расстройства. Побочные действия от антибактериальны х препаратов возникают, как правило, при лечении тубазидом (изониазидом), этионамидом и циклосерином.
Профилактика и лечение психических нарушений у туберкулезных больных находятся в прямой связи с остротой и длительностью основного заболевания. Профилактикой их становятся раннее выявление туберкулезного процесса и комплексное лечение, начатое тотчас после установления диагноза. Правильно проводимая антибактериальна я терапия довольно быстро снимает интоксикацию и, в частности, интоксикацию центральной и вегетативной нервных систем. В случае позднего выявления болезни, недостаточного положительного результата от лечения и в особенности при сопротивлении больного (лица с далеко зашедшим процессом по туберкулезу, лица с тяжелыми психическими расстройствами, лица с алкоголизмом и др.) необходимо проводить комплексное противотуберкуле зное лечение и воздействие на психопатологию.
2. Туберкулез легких у психически больных.
Заболеваемость и смертность от туберкулеза в психиатрических больницах выше, чем среди психически здорового населения. Большую поражаемость туберкулезом психически больных следует объяснить совокупностью причин, из которых наиболее важной является расстройство высшей нервной деятельности.
У психически больных с ослаблением деятельности коры головного мозга туберкулез протекает особенно тяжело. Это обусловлено значительными изменениями всей жизнедеятельност и организма и, как следствие, понижением сопротивляемости инфекциям. Такие больные, утрачивая интерес к окружающему, находятся в состоянии апатии, адинамии. В основном это лица, страдающие шизофренией, различными видами слабоумия, а также находящиеся в длительном кататоническом состоянии. В конечном итоге больные погибают от тяжелого туберкулезного процесса: казеозной пневмонии, фибрознокаверноз ного и генерализованног о туберкулеза.
В том случае, когда психически больные находятся в состоянии возбуждения, физической активности, туберкулез протекает более благоприятно. Больные, не потерявшие адекватного отношения к окружающему миру, сохранившие инициативу и, самое главное, интерес к полезному труду, справляются с туберкулезом гораздо легче.
Патогенез и формы туберкулеза у психически больных не отличаются от таковых у психически здоровых людей. Однако своевременное выявление туберкулеза у психически больных затруднено из-за отсутствия адекватных жалоб, трудности сбора анамнеза, стертых клинических симптомов вследствие понижения реактивности организма. Кроме того, проявления душевного заболевания могут маскировать некоторые симптомы туберкулеза.
Выявление туберкулеза у психически больных достигается благодаря не столько жалобам самих заболевших, сколько систематическому , направленному клиническому и рентгенологическ ому обследованию в больницах.
Туберкулез легких с бацилловыделение м у психиатрических пациентов представляет большую опасность, поскольку такие пациенты не соблюдают правил гигиены.
Лечение туберкулеза у психически больных принципиально не отличается от лечения туберкулеза у психически здоровых лиц, но ведется одновременно с лечением основного заболевания. Если у больного нет противопоказаний , то в период ремиссий психического заболевания он может лечиться в обычных противотуберкуле зных учреждениях (больницы, санатории)
Пациенты с психическими и наркологическими расстройствами являются контингентами с повышенным риском заболевания туберкулезом. С целью раннего выявления туберкулеза, контингента больных психиатрических (наркологических ) больниц и домов-интернатов для психически больных следует подвергать профилактическим флюорографически м обследованиям не реже, чем 2 раз в год. Клиническое обследование пациентов указанных учреждений необходимо производить не реже одного раза в месяц с выполнением необходимых лабораторных исследований, обращая особое внимание на больных, у которых обнаруживаются признаки заболевания органов дыхания, потеря массы тела, ускорение СОЭ и повышение температуры.
Терапия больных туберкулезом при его сочетании с психическими (наркологическим и) расстройствами должна быть комплексной, проводиться совместно врачами психиатром (наркологом) и фтизиатром. Только при условии тесного контакта в работе перечисленных специалистов возможно решение всех вопросов, касающихся проблемы данной сочетанной патологии.
Исполнитель:
Врач-психиатр, врач-психиатр-на рколог отделения неотложной наркологической помощи
Пациенты с тяжелыми психическим расстройствами (ТПР) и пневмонией часто обращаются к врачу на поздней стадии пневмонии и госпитализируются в отделение интенсивной терапии. Смертность от пневмонии в этой группе пациентов сравнительно выше. Например, при шизофрении вероятность умереть от пневмонии или гриппа повышается в семь раз по сравнению с общей популяцией.
Для группы пациентов с ТПР характерно курение, употребление психоактивных веществ и ожирение – все это утяжеляет течение пневмонии.
Кроме того, у таких пациентов может быть снижен резерв дыхания из-за недостатка питания и плохого контроля над такими коморбидными состояниями как астма или хроническая обструктивная болезнь легких.
У пациентов с ТПР относительно чаще диагностируется ВИЧ-инфекция, плохо влияющая на тяжесть и частоту внебольничной пневмонии.
Среди пациентов с ТПР непропорционально высока доля людей без определенного места жительства, находившихся в местах лишения свободы, а также людей с дефицитом витамина D. Все перечисленное относится к факторам риска туберкулеза.
В целом в популяции в группу с самым высоким риском тяжелой формы COVID-19 и самым высоким риском смерти от COVID-19 попадают при наличии следующих факторов: курение, ожирение, гипертония, диабет, сердечно-сосудистые заболевания, хронические болезни дыхательной системы и рак. Учитывая уровень мультиморбидности и распространенность курения среди людей с ТПР, можно сказать, что принадлежность к группе лиц с ТПР повышает риск развития тяжелой инфекции COVID-19.
Риск дыхательных осложнений, включая аспирационную пневмонию, повышается из-за приема психотропных препаратов. В частности, риск пневмонии повышается из-за приема клозапина, что может быть связано не только с риском аспирации слюной, но также и с его иммунноподавляющим действием.
На данный момент не существует отдельного руководства по лечению внутрибольничной пневмонии, развившейся во время пребывания пациента в психиатрическом стационаре (psychiatric hospital‐acquired pneumonia – PHAP). Известно, что такая разновидность пневмонии связана с повышенной смертностью – 21,3 %. Есть данные о том, что PHAP является причиной 9,5-18 % смертей в психиатрических больницах.
К предикторам смертельного исхода РНАР относится возраст старше 65, индекс массы тела меньше 18,5 и двусторонняя легочная инфильтрация.
Резкое прекращение курения может повлиять на уровень психиатрических препаратов в организме (например, клозапина), по этой причине рекомендован мониторинг уровня препарата.
Уровень клозапина может повышаться при острой инфекции, поэтому может потребоваться детальный мониторинг и, при необходимости, снижение дозы.
Ципрофлоксацин и эритромицин могут повышать уровень клозапина, увеличивая риск токсического эффекта, поэтому рекомендуется мониторинг уровня в крови.
Макролиды и хинолоны могут вызывать пролонгацию QTc. Если одновременно принимаются препараты, которые производят тот же эффект, рассмотрите возможность проведения ЭКГ.
У хинолонов есть нейропсихиатрические побочные эффекты: бессонница (часто), тревожность, депрессия, галлюцинации, спутанность сознания (редко).
Пациентам с пневмонией, в том числе с COVID-19, как правило, можно продолжать принимать психотропные препараты; тем не менее, может возникнуть потребность пересмотреть дозу. Конечно, есть особенные случаи, требующие соблюдения мер предосторожности – например, прекращение приема лекарств, которые преимущественно выводятся почками, таких как литий, на фоне острого повреждения почек. В сложных ситуациях следует применять междисциплинарный подход, привлекая к решению задач врачей других специализаций.
Знаки и симптомы пневмонии, гриппа и COVID‐19 могут быть похожими на те, что наблюдаются при тяжелых состояниях, связанных с приемом клозапина, такие как нейтропенический сепсис и миокардит. При наличии определенных симптомов рекомендуется скрининг на наличие этих состояний у пациентов, принимающих клозапин.
Перевод : Филиппов Д.С.
Источник : McGuire E., Bailey L., Saunders P., Chand M. Pneumonia. in The Maudsley Practice Guidelines for Physical Health Conditions in Psychiatry, ed. by David M. Taylor, Fiona Gaughran, and Toby Pillinger. 2021
Читайте также: