Пулатов а т эхинококкоз в детском возрасте

Обновлено: 28.03.2024

Актуальность. Наиболее тяжелым осложнением эхинококкоза легких являются разрыв эхинококковых кист с контаминацией содержимого в трахеобронхиальное древо.

Материал и методы. Мальчик 10 лет поступил в клинику с диагнозом фиброателлектаз нижней доли правого легкого. Согласно анамнезу, болеет более 2 лет, лечение в нескольких стационарах не имело положительного эффекта. Проведена фибробронхоскопия, при которой обнаружен фрагмент хитиновой оболочки в устье нижнедолевого бронха. Гистологическое исследование, подтвердило диагноз эхинококкоза легких.

Результаты. Торакотомным доступом справа обнаружена эхинококковая киста в проекции 9 и 10 сегментов нижней доли. Проведена цистэктомия с капитонажем остаточной полости. Ранний послеоперационный период протекал удовлетворительно. Ребенок получал этиотропное лечение по стандартной схеме. При контрольном обследовании через 2 года рентгенологических и серологических данных, свидетельствующих о рецидиве заболевания нет. Ребенок развивается соответственно возрасту.

Выводы. Описание данного случая указывает на чрезвычайную важность детального сбора информации о манифестации заболевания, а при длительно текущем заболевании легких проводить диагностическую трахеобронхоскопию, поскольку рентгенологические признаки при осложненном эхинококкозе легких могут быть малоинформативными.

Ключевые слова

Об авторах

Шарипов Асламхон Махмудович, доктор мед. наук, заведующий отделением детской торакоабдоминальной хирургии

734026, г. Душанбе, Республика Таджикистан

Список литературы

1. Ибодов Х.И., Шарипов А.М. Осложненные эхинококковые кисты легких у детей: диагностика и лечение. Детская хирургия. 2011; 6: 36-9.

2. Пулатов А.Т. Эхинококкоз в детском возрасте. М.: Медицина; 2004.

3. Разумовский А.Ю., Шарипов А.М., Батаев С.М. и соавт. Выбор оперативного доступа при эхинококкозе легкого у детей. Хирургия. 2013; 11: 24-8.

4. Разумовский А.Ю., Шарипов А.М., Батаев С.М. и соавт. Результат эндохирургических вмешательств при лечении эхинококкоза легких у детей. Детская хирургия. 2015;4; 4-8.

6. Черноусов А.Ф., Мусаев Г.Х., Абаршалина М.В. Современные методы хирургического лечения сочетанного эхинококкоза легких и печени. Хирургия. 2012; 7: 12-8.

7. Хасанов Р.А., Маткасымов М.М., Токтахунов У.Т., Мирзакулов Д.С., Калматов Р.К. Хирургическое лечения осложненного эхинококкоза легкого с прорывом в бронх. Современные проблемы науки и образования. 2017; 4: 24-8

8. Минаев С.В., Мащенко А.Н., Айдемиров А.Н. и соавт. Эпидемиологическая характеристика эхинококкоза среди взрослого и детского населения Ставропольского края. Доктор. Ру. 2018; 7(151): 35-8.

Выбор способа ушивания и ликвидации бронхиальных свищей при эхинококкэктомии из легких в настоящее время остается актуальной проблемой ввиду сохранения высоких показателей послеоперационных осложнений - от 1,3 до 3,7% [1, 4, 5, 7].

При значительных успехах, достигнутых в хирургическом лечении эхинококкоза легких (ЭЛ) у детей, по-прежнему остается спорным вопрос об оптимальном способе ушивания бронхиальных свищей [1, 3-7].

При эхинококкэктомии из легкого одной из основных задач хирурга является поэтапное обнаружение и закрытие бронхиальных свищей, открывающихся в полость фиброзной капсулы. Свищи большого размера обнаруживаются по характеру шума, усиливающегося при повышении давления в системе дыхательного аппарата и в бронхах. Свищи малого размера обнаруживаются при заполнении полости фиброзной капсулы раствором фурацилина [1, 3-7].

Некоторые авторы [1, 4] для выявления бронхиальных свищей, открывающихся в полость фиброзной капсулы, рекомендуют вводить тонкий катетер в долевой бронх перед операцией. После удаления хитиновой оболочки, обеззараживания и широкого раскрытия полости фиброзной капсулы по катетеру медленно вводят 1% раствор йодинола, который при выделении из бронхиального свища, открывающегося в полость фиброзной капсулы, приобретает синий цвет.

Ряд хирургов [1, 4, 5] придерживаются мнения, что бронхиальные свищи надо ушивать одно- или двухрядными швами и считают, что неушитые бронхиальные свищи способствуют формированию остаточной полости, гидро- или пневмоторакса с последующим развитием гнойного процесса.

Противоположного мнения придерживаются другие исследователи [1, 2, 4], считающие, что бронхиальные свищи служат дренажем для остаточной полости фиброзной капсулы и поэтому ушивать их нецелесообразно.

В настоящее время существует ряд способов ликвидации бронхиальных свищей при эхинококкэктомии из легких. Однако до сих пор нет единого мнения относительно применения того или иного способа.

Целью настоящей работы является улучшение результатов эхинококкэктомии из легких путем усовершенствования способов ушивания бронхиальных свищей.

Материал и методы

В работе проанализированы результаты лечения 152 детей с ЭЛ различной формы, которым выполнено оперативное вмешательство в городской клинической детской хирургической больнице Душанбе в период с 2000 по 2009 г. Больные были в возрасте от 2 до 15 лет.

У 144 (94,7%) больных отмечены одиночные эхинококковые кисты (ЭК), у 8 (5,3%) - двустороннее поражение эхинококком. У 16 (10,5%) больных ЭЛ сочетался с поражением печени.

У наблюдавшихся больных преобладала правосторонняя локализация ЭК (59%) над левосторонней (41%).

При правосторонней локализации ЭК поражение верхней доли отмечено у 17,2% больных, средней доли - у 16,6% и нижней доли - у 26,2% больных.

При левосторонней локализации ЭК поражение верхней доли имело место у 13,5% больных, язычкового сегмента верхней доли - у 2,3%, нижней доли - у 25,2% больных.

ЭК чаще (126) располагались в центральных отделах, реже (26) - по периферии легкого.

У 51 (33,5%) больного были осложненные формы ЭЛ: 35 (68,7%) - с прорывом кисты в бронх, у 6 (11,8%) - в плевральную полость, у 2 (3,9%) - сочетанный прорыв в бронх и в плевральную полость, у 2 (3,9%) - нагноение остаточной полости, у 2 (3,9%) - легочное кровотечение, у 4 (7,8%) - перикистозное воспаление.

В диагностике заболевания использовали рентгенологический метод исследования (152), обзорную рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях, ультразвуковое исследование (106), 50 пациентам в сомнительных ситуациях и с целью дифференциальной диагностики выполняли компьютерную томографию.

В зависимости от способа ушивания бронхиальных свищей больные были разделены на 2 группы: в 1-й свищи ушивали Z-образными швами (n=98), во 2-й - методом, разработанным в клинике (n=54).

Учитывая высокий процент послеоперационных осложнений в виде образования бронхиальных свищей, мы разработали способ их ушивания при первичной операции, защищенный патентом на изобретение [1] .


Способ заключается в следующем. После пункции кисты и отсасывания жидкости вскрывали фиброзную капсулу, удаляли хитиновую оболочку и остаточную полость обрабатывали 96% спиртом. Фиброзную капсулу, не покрытую легочной тканью, иссекали на всем протяжении до границы со здоровой легочной тканью. Об имеющихся бронхиальных свищах большого размера судили по наличию шума, появляющегося при повышении давления в системе дыхательного аппарата и соответственно в бронхах. Выявленные бронхиальные свищи ушивали кисетным швом, в качестве шовного материала использовали капрон 5/00 на атравматической игле (см. рисунок, а). Рисунок 1. Этапы ушивания бронхиальных свищей при первичной операции (схемы). а - ушивание бронхиального свища кисетным швом; б - освобождение края фиброзной капсулы; в - ушивание краев фиброзной капсулы Z-образным швом; г - мобилизация наружных листков фиброзной капсулы и ее ушивание узловыми швами. После этого, отступив 3-4 мм от кисетного шва, производили полулунные разрезы вокруг него, благодаря чему освобождали края фиброзной капсулы (см. рисунок, б). Освобожденные края фиброзной капсулы с двух сторон ушивали одним Z-образным швом над кисетным (см. рисунок, в). Наружные листки фиброзной капсулы несколько мобилизовывали от окружающих тканей, после чего свободно сшивали узловыми швами (см. рисунок, г).

Критерии сравнения результатов ушивания бронхиальных свищей в обеих группах были следующими: а) течение послеоперационного периода; б) осложнения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Течение послеоперационного периода и ближайшие послеоперационные осложнения (образование повторных бронхиальных свищей) оценивали в сроки до 3 мес после операции, отдаленные осложнения - в сроки от 3 мес до 5 лет.

Результаты и обсуждение

Клинические проявления заболевания зависят от степени поражения легких, размеров и локализации ЭК.

Тяжесть состояния больных оценивали по следующим критериям: кашель сухой или со слизью, недомогание, наличие хронического эндотоксикоза, бледность кожных покровов, снижение аппетита, изменение формы грудной клетки, одышка, ослабление или отсутствие дыхательных шумов, укорочение перкуторного звука, нарушение сердечно-сосудистой деятельности, боли в грудной клетке.

Клинические проявления различных форм ЭЛ у детей многообразны. Из общего числа больных всех возрастных групп ЭК чаще встречались у детей в возрасте 11-15 лет (44%). Заболевание долгое время протекает бессимптомно. По мере достижения значительных размеров кист появляются клинические симптомы, из которых наиболее типичен кашель. Из 152 обследованных нами больных данный симптом наблюдался у 126 (82,8%). При этом сухой кашель отмечен у 52, влажный со слизистой мокротой - у 74 больных. Появление кашля связано с тем, что большие и гигантские ЭК легких у детей нередко сопровождаются эпизодами микроперфорации. Жидкость, содержащаяся в ЭК, при ее микроперфорации изливается в дыхательные пути и приводит к появлению кашля с выделением слизи. В конечном итоге микроперфорация и излияние жидкости в дыхательные пути способствуют развитию острого трахеобронхита, сопровождающегося частыми приступами кашля. В связи с этим состояние больных еще более ухудшается.

При осложненном эхинококкозе интенсивный кашель с одномоментным выделением большого количества мокроты на фоне благополучного состояния был отмечен при прорыве ЭК в бронх у 82,3% больных. Выделение прозрачной жидкости свидетельствовало о прорыве неинфицированной (n=47), а выделение мутной жидкости - о перфорации инфицированной кисты (n=5). У 87% больных отмечались признаки хронической интоксикации. Выраженная аллергическая реакция выявлена у 30 пациентов. Проявление дыхательной недостаточности имело место у 18 больных.

У 34 (23,6%) из 144 больных с односторонней локализацией ЭК состояние при поступлении в клинику было расценено как удовлетворительное, у 42 - как средней тяжести, у 76 - как тяжелое. Сухой кашель наблюдался у 26 пациентов, бледность кожных покровов - у 28, снижение аппетита - у 34, сглаженность межреберных промежутков на стороне ЭК - у 34 больных. При аускультации легких ослабленное дыхание констатировано у 34 детей, боли в грудной клетке - у 18 (53%) из 34 пациентов. У этих детей выпуклая часть фиброзной капсулы ЭК была спаяна с париетальной плеврой, в связи с чем отмечались боли в грудной клетке.

Среднетяжелое состояние при поступлении определено у 42 (27,6%) из 144 пациентов, кашель с выделением слизи отмечен у 28 детей и сухой кашель - у 20. Бледность кожных покровов, снижение аппетита, одышка при физической нагрузке наблюдались у 42 больных. У 10 больных констатирована гипотрофия - дефицит массы тела варьировал от 10 до 20%, при аускультации наблюдалось отсутствие дыхательных шумов над пораженными участками легкого и укорочение перкуторного звука, пораженная половина грудной клетки отставала в акте дыхания. У 22 больных отмечены сглаженность межреберных промежутков и деформация грудной клетки в виде горба. 24 ребенка жаловались на умеренные боли в грудной клетке.

При двустороннем ЭЛ у 8 (5,2%) больных отмечены постоянные боли в грудной клетке, общая слабость, симптомы дыхательной недостаточности. Деформация грудной клетки в виде горба была у 4 больных, укорочение перкуторного звука - у 6, аускультативно ослабленное дыхание над участками поражения - у 7 пациентов. Состояние больных с двусторонней локализацией больших и гигантских кист оценивалось как тяжелое, у них отмечались признаки сердечно-сосудистой недостаточности. На ЭКГ у 6 детей имелись изменения в виде синусовой тахикардии, у 4 отмечена неполная блокада пучка Гиса, у 1 - нарушение ритма по типу экстрасистолии. У всех больных были выражены признаки хронического эндотоксикоза и явления трахеобронхита.

Таким образом, среди клинических проявлений различных форм ЭК легких у детей ведущими были кашель, боль в грудной клетке, симптомы дыхательной недостаточности и деформация ребер в виде горба. Операция (эхинококкэктомия и ушивание бронхиальных свищей) является основным этапом лечения больных с ЭК легких.

При эхинококкэктомии из легких важное значение имеет выбор оперативного доступа. Он должен быть удобным для выполнения операции и создавать хороший обзор полости грудной клетки. По нашим данным, всем этим требованиям отвечает передний боковой доступ по пятому-шестому межреберьям, выполненный в 152 наблюдениях.

У 71 больного с большими и гигантскими ЭК легких во избежание разрыва кисты мы использовали двухэтапное раскрытие торакальной раны. Оно заключалось в следующем: вначале рассекали париетальную плевру по ходу раны на протяжении 5-

10 см. Пальцем тупо и осторожно отслаивали прилежащую часть фиброзной капсулы с учетом того, чтобы можно было развести ребра на 4-5 см и тем самым частично обнажить ЭК. Затем кисту пунктировали и эвакуировали всю жидкость, после чего рассекали фиброзную капсулу и удаляли хитиновую оболочку. Полость фиброзной капсулы обеззараживали и рыхло тампонировали. Торакальную рану раскрывали широко. Легкое полностью выделяли из сращений. Одной из основных задач хирурга при эхинококкэктомии из легких является обнаружение и закрытие бронхиальных свищей, открывающихся в полость фиброзной капсулы. Поисковая бронхоскопия во время оперативного вмешательства при осложненных ЭК проведена в 12 (7,9%) наблюдениях. Эта манипуляция выполнена для выявления свищей, которые другими методами (с помощью повышения давления в системе дыхательного аппарата или заполнения полости кисты раствором антисептика) не могли быть обнаружены. Затем ликвидировали остаточную полость по методике А.Т. Пулатова в модификации клиники и ушивали бронхиальные свищи.

У больных основной группы, которым бронхиальные свищи ушивали по методике клиники, осложнений в послеоперационном периоде не отмечалось. В послеоперационном периоде у 6 больных контрольной группы образовался бронхиальный свищ, причиной которого явилось неполное и неэффективное его ушивание.

Таким образом, поисковая бронхоскопия во время выполнения оперативного вмешательства для обнаружения бронхиальных свищей является одним из важных, нужных и эффективных методов.

Ушивание бронхиального свища при эхинококкозе легких по методике, разработанной в нашей клинике, служит надежным методом при больших, гигантских и осложненных эхонококковых кистах.

Залогом успешного и более широкого применения данного метода является прежде всего правильное выполнение всех этапов ушивания бронхов.

Ключевые слова

Об авторах

Список литературы

1. Вафин А. З., Левченко Е. В., Айдамиров А. Н. Прогнозирование и профилактика инфекционно-воспалительных послеоперационных осложнений хирургии эхинококкоза печени // Проблемы эхинококкоза. Махачкала, 2000. С. 24–29.

2. Гумеров А. А., Ишимов Ш. С., Гумеров М. И., Шангареева Р. Х. Диагностические ошибки при эхинококкозе лёгких у детей // Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 30-летию РДКБ. Уфа, 2002. С. 162–164.

3. Гумеров А. А., Шангареева Р. Х., Мамлеев И. А., Сатаев В. У. Лапароскопические эхинококкэктомии при поражении печени у детей // Детская хир. 1999. № 2. С. 27–30.

4. Емельянов С. И., Хамидов М. А. Эндовидеохирургия гидатидных кист и остаточных полостей при эхинококкозе печени // Эндоскоп. хир. 2000. № 1. С. 13–15.

5. Кононов B. C., Мыкыев К. М. Эхинококкоз печени у детей // Детская хир. 1999. № 2. С. 24–27.

6. Пулатов А. Т. Эхинококкоз в детском возрасте // Детская хир. 2004. № 5. С. 28–32.

7. Шангареева Р. Х., Гумеров А. А., Ишимов Ш. С. и др. Диагностика и хирургическое лечение эхинококкоза печени у детей // Вестн. хир. 2007. № 1. С. 44–50.

8. Altas M., Aras M., Serarslan Y. et al. A medically treated multiple cerebral hydatid cyst disease // J. Neurosurg. Sci. 2010. Vol. 54, № 2. P. 79–82.

9. Gocan H., Surd A., Dobrescu I., Pop E. The role of ultrasonography in Albendazole treatment of hydatid liver cyst monitoring in children — three case reports // Med. Ultrason. 2010. Vol. 12, № 4. P. 340–344.

10. Oral A., Yigiter M., Demirci E. et al. A case of undifferentiated embryonic liver sarcoma mimicking cystic hydatid disease in an endemic region of the world // J. Pediatr. Surg. 2011. Vol. 46, № 11. P. 5–9.

11. Reyes M. M., Taramona C., Saire-Mendoza M. et al. Disease awareness and knowledge in caregivers of children who had surgery for cystic hydatid disease in Lima, Peru // Trop. Med. Int. Health. 2010. Vol. 15, № 12. P. 1533–1536.

12. Sekulic S., Sekulic-Frkovic A. S., Secen S. et al. Liver hydatidosis — surgical treatment // Hepatogastroenterology. 2011. Vol. 58, № 109. P. 1343–1348.

13. Tarnovetchi C., Aprodu G. S., Oancea M. Diagnosis and treatment of abdominal hydatid cysts in children. A multicentric study // Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi. 2010. Vol. 114, № 4. P. 1087–1091.

14. Yang G., Wang X., Mao Y., Liu W. Case report of primary retroperitoneal hydatid cyst // Parasitol. Int. 2011. Vol. 60, № 3. P. 333–334.

Кафедра детской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления Делами Президента РФ, Москва, Российская Федерация

Многопортовая и однопортовая лапароскопия в лечении эхинококкоза печени

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;(4): 37‑41

Кафедра детской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Цель исследования — сравнение эффективности много- и однопортовой лапароскопии в лечении эхинококкоза печени. Материалы и методы. В исследование вошли 25 детей (17 мальчиков и 8 девочек) с солитарной эхинококковой кистой печени (CL—CE2), оперированных в 2013—2017 гг. Средний возраст 10,1±2,05 года. Пациенты разделены на 2 группы: в 1-ю (многопортовая лапароскопия) вошли 19 пациентов, во 2-ю (однопортовая лапароскопия) — 6 пациентов. Результаты. Продолжительность лапароскопической эхинококкэктомии с применением ультразвукового генератора G11 в 1-й группе достоверно (р

Эхинококкоз — часто встречающееся в хирургической практике паразитарное заболевание. Однако вопрос выбора оптимального метода лечения у детей по-прежнему актуален, особенно в регионах с высокой заболеваемостью эхинококкозом [1, 2]. Хирургические методы остаются основными в выборе лечения больных эхинококкозом. В связи с этим в свете определения факторов, способствующих неудовлетворительному результату лечения, крайне вожно изучить причины, приводящие к осложнениям и рецидиву данного заболевания (15—36%), включая способ извлечения хитиновой оболочки [3].

Малоинвазивные хирургические вмешательства широко распространены в хирургии эхинококкоза печени. При этом в лапароскопической хирургии стремительно внедряются и широко используются новые инструменты и приспособления [4]. Вместе с тем в хирургической паразитологии много спорных моментов, в том числе выбор доступа и целесообразность использования различных гаджетов в лапароскопии [5].

Цель исследования — сравнение много- и однопортовой лапароскопии в лечении эхинококкоза печени.

Материал и методы

Под наблюдением находились 25 детей с эхинококкозом печени (17 мальчиков и 8 девочек), оперированных с 2013 по 2017 г. Средний возраст составил 10,1±2,05 года. У всех пациентов объем солитарной эхинококковой кисты печени составлял 285,3±96,7 мл. Кисты соответствовали типу CL—CE2: CL — 14 (56%) пациентов, CE2 — 6 (24%), CE2 — 5 (20%). Пациенты разделены на 2 группы: в 1-ю (многопортовая лапароскопическая эхинококкэктомия) вошли 19 детей, во 2-ю (однопортовая лапароскопическая эхинококкэктомия — SILS) — 6. Эхинококковые кисты в VII—VIII сегментах печени находились у 12 (63,2%) пациентов 1-й группы, в IV сегменте — у 3 (50%) пациентов 2-й группы. Всем детям выполнен стандартный набор клинических и лабораторных исследований, а также УЗИ и КТ. Для интерпретации сонографических данных применяли классификацию типов кист ВОЗ-IWGE (2003) [6].

Оперативная техника


Рис. 1. Многопортовая лапароскопическая эхинококкэктомия при эхинококкозе печени. Расположение портов на передней брюшной стенки у больного (интраоперационная фотография).

Во 2-й группе выполняли однопортовую лапароскопическую эхинококкэктомию (single incision laparoscopic surgery — SILS) с помощью многоразового устройства X-CONE (Karl Storz, Tuttlingen, Германия) в околопупочной области (рис. 2). Устанавливали рабочие инструменты для однопортовой хирургии с соблюдением принципов триангуляции (четкое размещение инструментов и камеры так, чтобы угол между ними составлял 90 о и более, а камера располагалась между ними). Дальнейший ход оперативного вмешательства соответствовал многопортовой лапароскопической эхинококкэктомии. Хитиновую оболочку извлекали при помощи эндомешка через X-CONE порт (Karl Storz, Tuttlingen, Germany).


Рис. 2. Методика однопортовой лапароскопической эхинококкэктомии SILS при эхинококкозе печени у ребенка (интраоперационная фотография).

Анализировали следующие параметры: вид лапароскопического доступа, продолжительность оперативного вмешательства, длительность болевого синдрома и его выраженность, время заживления операционных ран, пребывания в стационаре, вид и характер послеоперационных осложнений, наличие рецидива заболевания.

Статистическую обработку результатов исследований провели с применением методов вариационной статистики и оценкой достоверности различий количественных (по t-критерию Стьюдента) и качественных показателей (по χ² и критерию Фишера) с помощью программы Statistica 10.0 (StatSoft, Tulsa, OK, США). Различия между группами при р

Результаты и обсуждение

В обеих группах в раннем послеоперационном периоде зафиксирован неинтенсивный болевой синдром — соответственно 4,8±0,7 и 5,5±1,1 балла по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), потребовавший обезболивания только в течение первых суток. В дальнейшем пациенты в дополнительной аналгезии не нуждались.

Послеоперационные раны быстрее зажили у пациентов 1-й группы — 5,7±0,5 сут против 6,9±0,3 сут во 2-й группе. Средняя продолжительность нахождения на стационарном лечении в обеих группах составила 7,1±0,6 койко-дня.

Несмотря на то что при многопортовой хирургии мы применяли постановку 3—4 портов 5—12 мм, косметический эффект был более выраженным. При однопортовой хирургии в связи с выполнением большего умбиликального разреза для установки специализированного порта (до 5 см) у детей наблюдали более длительный болевой синдром. На основании работы [8] по оценке эффективности мини-инвазивной методики лечения эхинококкоза печени (с выполнением лапаротомии над патологическим очагом) можно сопоставить ее результаты с однопортовой лапароскопической хирургией. Вместе с тем недостатками последней являются установка устройства X-CONE при однопортовой хирургии в параумбиликальной области и необходимость использования специализированного инструментария для проведения такого вида лапароскопии.

В послеоперационном периоде у 1 (5,3%) пациента 1-й группы развился желчный свищ, который лечили консервативно с помощью наружного дренирования. Во 2-й группе у 1 (16,7%) пациента через 6 мес выявили остаточную полость, которая потребовала лапароскопического устранения. Рецидива эхинококкоза печени не регистрировали.

В настоящее время малоинвазивные методики в лечении эхинококкоза печении в детской хирургии применяют все чаще. В то же время в хирургической паразитологии по-прежнему довольно много нерешенных проблем [9, 10]. Для детских хирургов уже не стоит вопрос о целесообразности проведения лапароскопической эхинококкэктомии, включая и кисты больших размеров [11].

Следующим этапом в данном направлении стала дискуссия о виде лапароскопии. При анализе публикаций мы встретили крайне мало информации по применению методики SILS при эхинококкозе. Так, в [12] авторы продемонстрировали опыт оперативного лечения эхинококкоза по данной методике, подчеркнув, что данный метод является альтернативным способом оперативного вмешательства при эхинококкозе. По нашему мнению, однопортовая эхиноккэктомия может использоваться не всегда, а только при кистах, расположенных в III, IV, V и VI сегментах. Во всех остальных случаях применение данной методики сталкивается с рядом трудностей, поскольку отсутствует возможность четкой визуализации кисты, а также соблюдения всех принципов апаразитарности [13].

В работах, посвященных лапароскопическому лечению эхинококкоза печени, авторы определили четкие критерии к проведению лапароскопической эхинококкэктомии (на основании применения сонографической классификации кист ВОЗ-IWGE, 2003) [4, 14]: 1) кисты CL и CE1—CE3 типов с локализацией во II—VI сегментах печени; 2) частичное поверхностное расположение кисты; 3) размер кисты не менее 5 см; 4) отсутствие кист, лапароскопический доступ к которым затруднен (кисты I, VII и VIII сегментов, интрапаренхиматозные кисты любого размера), а также паразитарных кист CE4—CE5 типов.

К сожалению, следует отметить, что отсутствуют рандомизированные исследования по лапароскопическому и открытому лечению эхинококковых кист [15, 16]. Однако репрезентативные работы показывают эффективность малоинвазивного подхода в лечении рассматриваемого зооноза. Так, в ретроспективном исследовании (n=231) [17] 59 больным эхинококкозом печени выполнили лапароскопическую эхинококкэктомию, а 172 — открытое оперативное вмешательство. Авторы пришли к выводу, что эхинококковые кисты можно удалять лапароскопически вне зависимости от локализации, включая кисты I, VII и VIII сегментов.

Особенно важным при проведении лапароскопической эхинококкэктомии является снижение частоты послеоперационных осложнений по сравнению с открытыми хирургическими методиками [18]. Мы также не видим препятствий для проведения многопортовой лапароскопической эхинококкэктомии при кистах CL—CE2 любых размеров и локализаций, за исключением центрального внутрипеченочного расположения кисты.

Таким образом, наличие у детей солитарной эхинококковой кисты печени в стадии от CL до CE2 является показанием к проведению лапароскопической эхинококкэктомии. Многопортовая лапароскопия имеет преимущества перед однопортовой как более безопасный метод лечения, обеспечивающий сокращение длительности операции и частоты послеоперационных осложнений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.В. Минаев

Сбор и обработка материала — И.Н. Герасименко, А.Н. Григорова, М.Ф. Рубанова

Эхинококкоз остается чрезвычайно актуальной проблемой не только медицины, но и социальной сферы. Наблюдается увеличение как числа заболевших, так и количества осложненных форм эхинококкоза [2, 3], при этом до 15% больных составляют дети до 14 лет. Несмотря на заметные успехи в диагностике и лечении данного заболевания, высокой остается частота до- и послеоперационных осложнений, показатель рецидивов заболевания колеблется от 2,7 до 30%, в ряде регионов летальность составляет 0,9-38,8% [2, 8, 9].

Перечисленные выше факторы требуют неотложных мер для комплексного решения проблем, касающихся диагностики, лечения и профилактики заболевания.

Традиционно в медицинской практике основным скрининговым методом выявления эхинококкоза служит УЗИ органов брюшной и грудной полости, рентгенография грудной клетки. В то же время в научной литературе недостаточно полно и однозначно определена роль иммуноферментного анализа (ИФА) в диагностике данного заболевания.

При лечении в зависимости от стадии заболевания, размеров паразитарных кист применяются различные методы: миниинвазивные (перкутанная пункционно-аспирационная эхинококкэктомия под контролем УЗИ или КТ, видеоторако- и видеолапароскопические вмешательства), традиционные эхинококкэктомия, перицистэктомия и резекция печени. Доказана достаточная эффективность консервативного лечения албендазолом, которое по рекомендации ВОЗ может применяться как самостоятельный метод [8, 11, 12, 15]. По данным некоторых авторов [11, 13], в 10-20% наблюдений албендазол оказывает угнетающее воздействие на белые и красные кровяные тельца и выраженное гепатотоксическое действие, проявляющееся резким повышением уровня трансаминаз. Однако исследований в области, касающейся методов консервативного лечения эхинококкоза у детей, недостаточно [4, 5]. В то же время многие авторы едины во мнении о необходимости послеоперационной противопаразитарной химиотерапии [3, 14]. Возникает проблема более глубокого анализа возможностей использования противопаразитарной химиотерапии как консервативного метода лечения эхинококкоза в педиатрической практике, что являлось целью нашего исследования.

Материал и методы

Тактику лечения эхинококкоза у детей выбирали в зависимости от размеров паразитарных кист и стадии заболевания, отдавая предпочтение щадящим, малотравматичным методам. При наличии эхинококковых кист диаметром до 35 мм отдавали предпочтение консервативной химиотерапии как самостоятельному методу лечения. Она была проведена в 7 наблюдениях при эхинококковых кистах печени и легких.

При единичных паразитарных кистах малых и средних размеров (до 100 мм), расположенных поверхностно, выполняли видеолапароскопическую эхинококкэктомию из печени. Операция произведена 75 пациентам, что составило 40,5% всех оперированных детей с эхинококкозом печени, выявленных со дня внедрения метода. Видеоторакоскопическая эхинококкэктомия из легких выполнены 11 детям.

При эхинококковых кистах больших и гигантских размеров, при множественном поражении органа и при локализации паразитарной кисты в глубине паренхимы проводилась традиционная эхинококкэктомия с ликвидацией остаточной полости.

Результаты и обсуждение

Башкортостан является эндемичным по эхинококкозу, где отмечается тенденция к увеличению количества больных детей. Считается, что у детей в отличие от взрослых чаще встречается эхинококкоз легкого [7, 8]. Нами также отмечено, что с 1974 по 1998 г. все наблюдения изолированного и сочетанного поражения легкого составили 53,9%, печени - 50,3%. Однако с 1999 по 2007 г. чаще диагностируется эхинококкоз печени (59,2%), чем легких (45,6%). Это, очевидно, связано с периодом широкого внедрения метода ультразвуковой диагностики заболеваний органов брюшной полости. Данный метод диагностики эффективен при паразитарных кистах малых и средних размеров. С 1999 по 2007 г. при ультрасонографии кисты, выявленные у 79,3% детей, имели малые и средние, у 20,7% - большие и гигантские размеры. Ранняя диагностика, позволяющая обнаружить кисты малых размеров, предоставляет дополнительные возможности для выбора более щадящих методов лечения.

ИФА, выполненный до операции у 79 детей с эхинококкозом печени, позволил выявить высокий титр антител у 38 (48%), низкий титр у 30 (38%), ложноотрицательный результат получен в 11 (13,9%) наблюдениях (табл. 1). Точность метода составила 91%, чувствительность - 86%. У 6 детей с ложноотрицательным результатом через 3-6 мес после операции обнаружены антитела, в том числе у 4 больных отмечено появление низкого, у 2 - высокого титра антител. К концу года у большинства оперированных больных прослеживается динамика снижения титра. Высокий титр антител в поздние сроки (т.е. через 3 года) во всех наблюдениях выявлялся при рецидиве заболевания. ИФА при поражении легких, выполненный до операции у 37 детей, выявил высокий титр в 10 (27%) наблюдениях, причем у 9 из 10 последних больных имелся осложненный эхинококкоз легких. Низкий титр антител отмечен у 11 (29,7%) и ложноотрицательный результат - у 16 (43,3%) пациентов. Точность метода составила 57%, чувствительность - лишь 55%. Через 3-6 мес после операции отмечается динамика повышения титра антител (табл. 2). К концу года после операции наблюдается тенденция к снижению титра антител. Высокий титр антител, выявленный через

3 года после операции, свидетельствовал о наличии рецидива заболевания.

Известно, что основные распространители эхинококкоза - собаки, одновременно они же являются проводниками не менее тяжелого паразитарного заболевания - токсокароза. В интересах исследования нами также проводилось определение антител к данному возбудителю. Известно, что прижизненно поставить диагноз токсокароза практически невозможно, поскольку обнаружить мигрирующие личинки довольно сложно [6]. Ведущими в диагностике токсокароза являются иммунологические методы. Титр специфической реакции 1:800 и выше свидетельствует о наличии заболевания с высокой долей вероятности, титр 1:200, 1:400 о носительстве токсокар или глазном токсокарозе [6, 9]. В наших исследованиях из 116 пациентов у 33 (28,4%) выявлен положительный результат реакции, в том числе у 25 при поражении печени, у 8 при поражении легких. У 23 (19,8%) детей титр антител составил 1:200, 1:400. Высокий титр антител выявлен у 10 (8,6%) обследованных: у 4 - 1:800, у 6 - в интервале от 1:1600 до 1:6400. После эхинококкэктомии титр антител на токсокароз сохранялся на прежнем уровне, в то же время при химиотерапии албендазолом отмечалась тенденция к значительному снижению титра. Указанные данные свидетельствуют скорее о наличии таксокароза в организме обследованных больных, чем о результате перекрестной реакции двух паразитарных заболеваний.


ИФА у последних 7 детей показал отсутствие антител к эхинококковому антигену у 5, низкий иммунный ответ у 2 больных. Основным диагностическим методом являлась ультросонография, на которой эхинококковая киста представлялась в виде округлого образования с четкими ровными гиперэхогенными контурами, что соответствовало I фазе жизнедеятельности паразита (см. рисунок а). Рисунок 1. Ультрасонограммы больного А., 8 лет. а - эхинококковая киста I сегмента печени. Двойной контур за счет хитиновой и фиброзной оболочек - эхографический признак, характерный для эхинококковых кист, в I фазе жизнедеятельности паразита не всегда определяется, что нередко вызывает определенные трудности при дифференциальной диагностике с непаразитарными кистами. В подобной ситуации у 2 больных нами проводилось динамическое наблюдение в течение 1-2 мес. За этот период отмечено увеличение размеров кисты, что характерно для эхинококкоза.

Консервативное лечение проводилось амбулаторно, только если пациент не относился к группе высокого риска. Препарат немозол (албендазол) назначался из расчета 10 мг/кг в сутки на 28 дней с перерывом 14 дней. 4 пациента получили 3 курса лечения, 3 детей - до 5 курсов. После каждого курса терапии проводился контрольный осмотр с клинико-лабораторным исследованием (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови) и ультрасонографией печени. У большинства пациентов в конце первого курса лечения появлялись признаки интоксикации, связанные с разрушением оболочек эхинококковой кисты и всасыванием паразитарной жидкости, что сопровождалось повышением температуры тела, аллергическими проявлениями на коже, у 3 детей отмечены сыпь по типу крапивницы, кожный зуд. Общий анализ крови показал повышение уровня эозинофилов крови до 5-6%. ИФА выявил наличие высокого титра антител у 2 (1:800), низкого титра у 3 (1:100-1:200) и отсутствие антител у

Достаточно характерной являлась эхографическая картина: изменялась форма паразитарной кисты, появлялся двойной, неровный внутренний контур за счет отслойки хитиновой оболочки и отмечалось постепенное уменьшение размеров паразитарной кисты (см. рисунок, б). Рисунок 1. Ультрасонограммы больного А., 8 лет. б - эхинококковая киста I сегмента печени после одного курса химиотерапии. При дальнейшем наблюдении киста имела вид неоднородного жидкостного образования с гиперэхогенными слоистыми линейными структурами в просвете. Через 4-5 мес после лечения на месте бывшей кисты определялся участок неоднородности паренхимы (см. рисунок, в). Рисунок 1. Ультрасонограммы больного А., 8 лет. в - эхинококковая киста I сегмента печени после 3 курсов химиотерапии.

Консервативное лечение также назначено 2 пациентам при сочетанном эхинококкозе печени и легких после эхинококкэктомии из печени (в одном наблюдении удалены 20 кист). После первого курса медикаментозного лечения прекратился рост эхинококковой кисты легкого, после третьего-четвертого курса на рентгенограмме на месте паразитарных кист определялись участки затемнения (кальцификаты).

Консервативное лечение эхинококкоза у детей являлось комплексным и состояла из противопаразитарной и сопроводительной (посиндромной) терапии. В период аллергических проявлений детям назначались десенсибилизирующие препараты, после первого курса - гепатопротекторы, после третьего курса - энзимотерапия (вобензим по схеме) и пробиотики. Ранее проведенные нами исследования показали, что у детей с эхинококкозом имеются значительные нарушения микрофлоры кишечника [10]. Наиболее вероятно, что данные изменения являются вторичными, как следствие токсического воздействия продуктов жизнедеятельности паразита, поэтому в послеоперационном периоде необходима терапия, направленная на восстановление микрофлоры кишечника. Кроме того, на основании определения гуморального звена системы иммунитета у детей с эхинококкозом выявлен комбинированный характер изменений, патогномоничных для иммунного дисбаланса, в связи с чем в комплексном лечении использовали иммуномодулятор полиоксидоний. Мы не являемся сторонниками проведения химиотерапии на дооперационном этапе, особенно при больших и гигантских кистах. Дело в том, что в связи с разрушением хитиновой оболочки усиливается всасывание паразитарной жидкости. Это приводит к выраженной сенсибилизации организма до операции, к тому же имеется опасность разрыва паразитарной кисты во время хирургического вмешательства. Первоначально, исходя из опасности токсического действия препарата, мы чрезвычайно осторожно использовали албендазол, только для профилактики рецидива заболевания при осложненных формах. Однако практика показала, что токсическое действие препарата удается снизить при его использовании в комплексе с сопроводительной терапией. В дальнейшем мы стали более широко внедрять комплексное лечение не только для профилактики, но и как самостоятельный метод при кистах малых размеров. Препарат действительно токсичен, в самом начале комплексного лечения в одном наблюдении потребовалась его отмена в связи с аллергической реакцией. Однако эффективность данного метода подтверждается практикой при комплексном и своевременном назначении сопроводительной терапии.

Профилактика рецидива заболевания чрезвычайно важна в связи тем, что ретроспективный анализ данных нашей клиники при эхинококкозе печени показал возникновение рецидива у 11 (4,6%) больных, при поражении легких - у 4 (2,2%). Рецидив выявлялся в сроки от 1 года до 3 лет. Кроме того, у 12 пациентов во время диспансерного наблюдения обнаружен эхинококк других органов. Это свидетельствует о том, что у детей нередки сочетанные поражения и эхинококк может находиться на разных стадиях развития.

Послеоперационная профилактическая химиотерапия проведена у 115 пациентов при поражении печени (67), легкого (39), при сочетанном поражении печени и легкого (15) и при редких локализациях паразита (4). С начала внедрения химиотерапии, т.е. за последние 5 лет, рецидива заболевания у наблюдаемых детей не было. Исключением является ребенок, оперированный по поводу эхинококковой кисты головного мозга, у которого наступил рецидив, несмотря на проведенную химиотерапию. Вероятно, это связано с тем, что немозол недостаточно проникает через гематоэнцефалический барьер.

Проведение противопаразитарной химиотерапии оправдано еще тем, что у 28,4% пациентов до операции и во время диспансерного наблюдения сохраняется высокий титр антител к токсокарозу. Албендозол (немозол) является активным антигельминтным средством, в том числе к токсокарозу. После проведения химиотерапии отмечается стойкая тенденция к снижению титра антител.

Наши исследования показали что, результаты химиотерапии в качестве самостоятельного метода лечения можно оценить как успешные во всех наблюдениях. Противопаразитарная химиотерапия является радикальным методом лечения эхинококкоза у детей при кистах малых размеров. Она должна проводиться под врачебным контролем и сопровождаться посиндромной терапией. Такая тактика дает возможность снизить до минимума побочные реакции. Профилактическая химиотерапия в послеоперационном периоде позволяет снизить до минимума вероятность возникновения рецидива заболевай и, кроме того, провести эрадикацию других паразитов, например возбудителя токсокароза.

Таким образом, широкое применение ультразвукового исследования в эндемичных очагах позволяет выявлять эхинокковые кисты малых размеров, что в свою очередь дает дополнительные возможности для консервативного лечения эхинококкоза у детей.

Консервативное лечение должно быть комплексным, т.е. состоять из противопаразитарной и посиндромной терапии.

Иммуноферментный анализ наряду с ультрасонографией во время диспансерного наблюдения способствует своевременному выявлению рецидива заболевания и проведению консервативного лечения.

Комплексное использование ранней диагностики и методов лечения позволяет существенно повысить эффективность лечения эхинококкоза у детей.

Читайте также: