Пью лекарства от туберкулеза уже месяц
Обновлено: 23.04.2024
Какие возможны варианты туберкулеза легких по отношению к лекарственному лечению? Какова роль фторхинолонов в лечении туберкулеза легких?
Какие возможны варианты туберкулеза легких по отношению к лекарственному лечению?
Какова роль фторхинолонов в лечении туберкулеза легких?
Таблица. Стандартные концентрации ПТП, используемые для выявления лекарственной устойчивости МБТ
Первый этап характеризуется проведением интенсивной насыщенной химиотерапии четырьмя-пятью ПТП в течение 2-3 месяцев, что ведет к подавлению размножающейся микобактериальной популяции, уменьшению ее количества и предотвращению развития лекарственной резистентности. На первом этапе используется комбинация препаратов, состоящая из изониазида, рифампицина, пиразинамида, стрептомицина и/или этамбутола.
Второй этап — менее интенсивной химиотерапии — проводится, как правило, двумя-тремя ПТП. Цель второго этапа — воздействие на оставшуюся бактериальную популяцию, в большинстве своем находящуюся внутриклеточно в виде персистирующих форм микобактерий. Здесь главной задачей является предупреждение размножения оставшихся микобактерий, а также стимуляция репаративных процессов в легких с помощью различных патогенетических средств и методов лечения.
Такой методический подход к лечению ЛЧТЛ позволяет к концу первого этапа комбинированной химиотерапии под непосредственным медицинским наблюдением абациллировать 100%, а к завершению всего курса лечения — закрыть каверны в легких у более чем 80% больных с впервые выявленным и рецидивным туберкулезом легких [5].
Намного сложнее вопрос о проведении этиотропного лечения второго варианта, к которому мы относим ЛУТЛ, вызванный лекарственно резистентными (ЛР) МБТ к одному и более ПТП и/или их сочетанию. Особенно тяжело протекает ЛУТЛ у больных с множественной ЛР МБТ к изониазиду и рифампицину, то есть к основным и самым эффективным ПТП. Поэтому поиск новых концептуальных путей повышения эффективности лечения ЛУТЛ и разработка современной методологии специфического воздействия на ЛР МБТ является одним из важнейших и приоритетных направлений современной фтизиатрии.
Развитие ЛР у МБТ к ПТП — одна из главных причин недостаточно эффективной этиотропной химиотерапии. Больные туберкулезом, выделяющие ЛР-штаммы МБТ, длительное время остаются бактериовыделителями и могут заражать окружающих ЛР-возбудителем. Чем больше число больных, выделяющих ЛР МБТ, тем выше риск распространения инфекции среди здоровых лиц и появления новых случаев заболевания туберкулезом с первичной резистентностью не только к основным, но и к резервным ПТП.
Феномен ЛР МБТ имеет важное клиническое значение. Существует тесная взаимосвязь количественных изменений микобактериальной популяции и изменения ряда биологических свойств МБТ, одним из которых является ЛР. В активно размножающейся бактериальной популяции всегда имеется небольшое количество ЛР-мутантов, которые практического значения не имеют, но по мере уменьшения бактериальной популяции под влиянием химиотерапии изменяется соотношение между количеством ЛР и устойчивых МБТ [5]. В этих условиях происходит размножение главным образом устойчивых МБТ, эта часть бактериальной популяции увеличивается. Следовательно, в клинической практике необходимо исследовать ЛР МБТ и результаты этого исследования сопоставлять с динамикой туберкулезного процесса в легких [5].
По определению экспертов ВОЗ [3], ЛУТЛ — это случай туберкулеза легких с выделением МБТ, резистентных к одному и более ПТП. По данным Центрального НИИ туберкулеза РАМН, у каждого второго впервые выявленного и ранее не леченного противотуберкулезными препаратами больного в мокроте выявлялись ЛР к ПТП МБТ, при этом у 27,7% из них наблюдалась устойчивость к двум основным противотуберкулезным препаратам — изониазиду и рифампицину. При хроническом фиброзно-кавернозном туберкулезе частота вторичной ЛР МБТ возрастает до 95,5%.
По нашему мнению, и это составляет основу нашей концепции, для повышения эффективности лечения туберкулеза, вызванного ЛР МБТ, необходимо в первую очередь использовать ускоренные методы выявления ЛР МБТ, что позволяет своевременно изменять режим химиотерапии.
Исследование лекарственной устойчивости МБТ в настоящее время возможно по прямому и непрямому методам.
Непрямой метод определения лекарственной чувствительности МБТ требует от 30 до 60, а иногда до 90 суток, ввиду того что вначале производится посев мокроты на твердые питательные среды и только после получения культуры МБТ производят ее пересев уже на среды с добавлением ПТП. При этом коррекция химиотерапии носит отсроченный характер, как правило, уже на конечном этапе интенсивной фазы химиотерапии.
В последнее время для ускоренного определения лекарственной устойчивости нами применялся радиометрический метод с использованием автоматической системы ВАСТЕС-460 ТВ (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), которая позволяет выявлять лекарственную резистентность МБТ на жидкой среде Middlebrook 7H10 через 6-8 дней.
Не менее важно правильное лечение впервые выявленных больных туберкулезом легких и применение современных режимов химиотерапии с использованием в начале лечения комбинации из четырех-пяти основных противотуберкулезных препаратов до получения результатов лекарственной устойчивости МБТ [2]. В этих случаях существенно повышается вероятность того, что даже при наличии первичной ЛР МБТ бактериостатическое действие окажут два или три химиопрепарата, к которым чувствительность сохранена. Именно несоблюдение фтизиатрами научно обоснованных комбинированных режимов химиотерапии при лечении впервые выявленных и рецидивных больных и назначение ими только трех ПТП является грубой врачебной ошибкой, что в конечном счете ведет к формированию наиболее трудно поддающейся лечению вторичной ЛР МБТ.
Наличие у больного туберкулезом легких ЛР МБТ существенно снижает эффективность лечения, приводит к появлению хронических и неизлечимых форм, а в ряде случаев и летальных исходов. Особенно тяжело протекают специфические поражения легких у больных с полирезистентными МБТ, которые обладают множественной ЛР, как минимум к изониазиду и рифампицину, т. е. к основным и самым активным противотуберкулезным препаратам. ЛР МБТ имеет не только чисто клиническое и эпидемиологическое, но и экономическое значение, так как лечение таких больных резервными ПТП обходится намного дороже, чем больных с чувствительными МБТ к основным химиопрепаратам.
В этих условиях расширение списка резервных ПТП, воздействующих на ЛР МБТ, является актуальным и крайне важным для повышения эффективности лечения больных с ЛУТЛ. Кроме того, присоединение к ЛУТЛ неспецифической бронхолегочной инфекции существенным образом утяжеляет течение специфического процесса в легких, требуя назначения дополнительных антибиотиков широкого спектра. В этом плане применение антибиотиков, воздействующих как на МБТ, так и на неспецифическую патогенную бронхолегочную микрофлору, является научнообоснованным и целесообразным.
В этом плане хорошо себя зарекомендовал в России такой препарат из группы фторхинолонов, как офлоксацин (таривид) [3]. Мы же свой выбор остановили на ломефлоксацине, как препарате, который еще не столь широко применяется при лечении туберкулеза и у которого, судя по имеющимся данным, практически не выявляются побочные эффекты и крайне редко формируется ЛР возбудителей инфекционных заболеваний [2].
Ломефлоксацин (максаквин) — антибактериальный препарат из группы фторхинолонов. Как и все представители производных оксихинолонкарбоновой кислоты, максаквин обладает высокой активностью против грамположительных (включая метициллин-устойчивые штаммы Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis) и грамотрицательных (включая Pseudomonas) микроорганизмов, в том числе по отношению к различным типам Micobacterium tuberculosis).
Механизм действия максаквина заключается в ингибировании хромосомной и плазмидной ДНК-гиразы, фермента, ответственного за стабильность пространственной структуры микробной ДНК. Вызывая деспирилизацию ДНК микробной клетки, максаквин ведет к гибели последней.
Максаквин обладает иным механизмом действия, нежели другие антибактериальные средства, поэтому к нему не существует перекрестной устойчивости с другими антибиотиками и химиотерапевтическими препаратами [2].
Основной целью настоящего исследования явилось изучение клинической и микробиологической эффективности максаквина при комплексном лечении больных деструктивным ЛУТЛ, выделяющих ЛР МБТ к изониазиду, рифампицину и другим ПТП, а также при сочетании туберкулеза с неспецифической бронхолегочной инфекцией.
Под наблюдением находилось 50 больных деструктивным ЛУТЛ, выделяющих с мокротой ЛР МБТ к изониазиду, рифампицину и ряду других ПТП. Эти люди в возрасте от 20 до 60 лет составили основную группу.
В контрольную группу вошли также 50 больных деструктивным ЛУТЛ легких в той же возрастной группе, выделяющие ЛР МБТ к изониазиду, рифампицину и другим ПТП. Эти пациенты лечились только протионамидом, амикацином, пиразинамидом и этамбутолом.
У 47 больных основной группы и 49 контрольной в мокроте микробиологическими методами были выявлены различные возбудители неспецифической бронхолегочной инфекции.
Среди больных основной группы диссеминированный туберкулез был установлен у 5 человек, инфильтративный — у 12, казеозная пневмония — у 7, кавернозный — у 7 и фиброзно-кавернозный туберкулез — у 17 человек. Большинство больных (45 пациентов) имели распространенный туберкулез легких с поражением более двух долей, у 34 больных был двусторонний процесс. У всех больных основной группы в мокроте были обнаружены МБТ, как методом микроскопии по Цилю — Нильсену, так и методом посева на питательные среды. При этом у них МБТ были устойчивы как минимум к изониазиду и рифампицину. Необходимо отметить, что все пациенты уже ранее неоднократно и неэффективно лечились основными ПТП, и специфический процесс у них приобрел рецидивирующий и хронический характер.
В клинической картине преобладали симптомы интоксикации с высокой температурой тела, потливостью, адинамией, изменениями в крови воспалительного характера, лимфопенией, увеличенной СОЭ до 40-50 мм в час. Следует отметить наличие грудных проявлений болезни — кашель с выделением мокроты, подчас значительного количества, слизисто-гнойной, а у половины больных — гнойной, с неприятным запахом. В легких выслушивались обильные катаральные явления по типу мелко-, средне-, а подчас и крупнопузырчатых влажных хрипов.
У большинства больных преобладали клинические проявления, которые скорее укладывались в картину неспецифического бронхолегочного поражения (бронхита, острой пневмонии, абсцедирования) с частыми и практически не стихающими обострениями.
Основным возбудителем неспецифической инфекции был Streptococcus hemoliticus — у 15,3% и Staphilococcus aureus — у 15% больных. Среди грамотрицательной микрофлоры преобладал Enterobacter cloacae в 7,6% случаев. Следует отметить высокую частоту ассоциации возбудителей неспецифической бронхолегочной инфекции.
МБТ были обнаружены у всех 50 больных. У 42 человек определялось обильное бактериовыделение. У всех пациентов выделенные штаммы МБТ были устойчивы к изониазиду и рифампицину. При этом у 31 больного лекарственная устойчивость МБТ к изониазиду и рифампицину сочеталась с другими ПТП.
Определение минимальной ингибирующей концентрации (МИК) максаквина проводили на лабораторных штаммах H37Rv и Academia, а также клинических штаммах (изолятах), выделенных от 30 больных, из которых 12 изолятов были чувствительны ко всем основным химиопрепаратам и 8 обладали резистентностью к изониазиду, рифампицину и стрептомицину. В опытах in vitro подавление роста лабораторных штаммов МБТ наблюдалось в зоне 57,6±0,04 до 61,8±0,02 мкн/мл, что почти в семь раз больше, чем показатели, характерные для остальных ПТП .
Таким образом, в ходе микробиологических исследований было установлено выраженное бактериологическое действие максаквина на МБТ, при этом более выраженный эффект наблюдался при его воздействии на лекарственно чувствительные штаммы и изоляты. Однако при повышенных концентрациях максаквина эффект также заметен при воздействии на полирезистентные МБТ, устойчивые к основным ППТ.
Лечение максаквином проводилось у всех 50 больных основной группы в разработанной нами комбинации с другими резервными препаратами: протионамидом, амикацином, пиразинамидом и этамбутолом.
Максаквин назначали в дозе 800 мг в сутки перорально однократно в утренние часы сразу вместе с другими противотуберкулезными препаратами для создания максимальной суммарной бактериостатической концентрации в крови и очагах поражения. Доза максаквина выбрана с учетом микробиологических исследований и соответствовала МИК, при которой отмечалось существенное подавление роста МБТ. Терапевтический эффект определяли через месяц — для оценки воздействия его на неспецифическую патогенную бронхолегочную микрофлору и через два месяца — для оценки воздействия на полирезистентные МБТ. Длительность курса лечения резервными химиопрепаратами в сочетании с максаквином составляла два месяца.
Через месяц комплексного лечения было отмечено значительное улучшение состояния больных основной группы, что проявлялось в уменьшении количества мокроты, кашля и катаральных явлений в легких, снижении температуры тела, при этом более чем у двух третей больных — до нормальных цифр.
У всех больных к этому сроку в мокроте перестал определяться рост вторичной патогенной бронхолегочной микрофлоры. К тому же у 34 больных значительно уменьшилась массивность выделения микобактерий туберкулеза. Практически у всех больных нормализовались анализы крови.
Следует отметить, что у 28 пациентов рентгенологически через месяц лечения максаквином в сочетании с протионамидом, амикацином, пиразинамидом и этамбутолом отмечалось частичное рассасывание специфических инфильтративных изменений в легких, а также существенное уменьшение перикавитарной воспалительной реакции. Это позволило применить на данном этапе искусственный пневмоторакс, который является обязательным методом в лечении ЛУТЛ и составляет вторую и не менее важную часть нашей концепции повышения эффективности лечения больных деструктивным туберкулезом легких, выделяющих полилекарственнорезистентные МБТ.
При анализе эффективности специфического действия комбинации резервных противотуберкулезных препаратов в сочетании с максаквином на полирезистентные МБТ при лечении 50 больных основной группы мы делали основной акцент на показатель прекращения бактериовыделения, как по микроскопии мокроты по Цилю — Нильсену, так и по посеву на питательные среды через два месяца после химиотерапии.
Анализ частоты прекращения бактериовыделения у больных основной и контрольной группы через два месяца лечения показал, что у пациентов, получавших максаквин в сочетании с протионамидом, амикацином, пиразинамидом и этамбутолом, прекращение бактериовыделения было достигнуто в 56% случаях. В контрольной группе больных, не получавших максаквина, — только в 30% случаев.
Следует отметить, что у остальных больных основной группы за этот период времени существенно уменьшилась массивность выделения МБТ.
Инволюция локальных изменений в легких у 50 больных контрольной группы также шла более замедленными темпами, и только у 25 больных к концу второго месяца удалось достичь частичного рассасывания перикавитарной инфильтрации и применить к ним искусственный пневмоторакс. К 39 из 50 пациентов основной группы был применен искусственный пневмоторакс в течение 1,5-2 месяцев, и 17 из них удалось достигнуть закрытия каверн в легких. 11 оставшихся больных, имеющих противопоказания к проведению искусственного пневмоторакса, в этот период были подготовлены к плановому оперативному вмешательству.
При определении лекарственной устойчивости МБТ к максаквину через два месяца лечения у больных основной группы только в 4% случаев была получена вторичная лекарственная устойчивость, сформировавшаяся в процессе двухмесячной химиотерапии, что в конечном итоге потребовало его отмены и замены на другой химиопрепарат, к которому МБТ сохранили свою чувствительность.
К концу второго месяца у 4% больных отмечались явления непереносимости максаквина — в виде диспепсических явлений и диареи, связанной с дисбактериозом, аллергических кожных проявлений и эозинофилии до 32%, что привело к полной отмене препарата. Во всех остальных случаях при двухмесячном ежедневном применении максаквина в суточной дозе 800 мг побочных явлений не отмечалось.
Проведенная после окончания курса лечения максаквином комбинированная химиотерапия резервными препаратами и динамическое наблюдение за этими же больными показали, что достигнутый ко второму месяцу положительный результат в абациллировании мокроты оказал положительное влияние и на конечный результат излечения больных с ЛУТЛ.
Таким образом, применение максаквина в дозе 800 мг в сутки в сочетании с протионамидом, амикацином, пиразинамидом и этамбутолом у больных деструктивным ЛУТЛ с сопутствующей неспецифической бронхолегочной инфекцией показало его достаточную эффективность как антибиотика широкого спектра, воздействующего на грамотрицательную и грамположительную микрофлору, и препарата, действующего на туберкулезное воспаление.
Максаквин с полной уверенностью может быть отнесен к группе резервных ПТП. Он эффективно действует не только на МБТ, чувствительные ко всем ПТП, но и на ЛУ МБТ к изониазиду и рифампицину, что и обусловливает целесообразность его назначения таким больным. Тем не менее максаквин не следует рассматривать как основной препарат в схемах лечения больных с впервые выявленным туберкулезом легких, он должен оставаться в резерве и применяться только при ЛУТЛ и сопутствующей неспецифической бронхолегочной инфекции.
Для изониазида это составляет 1 мкг/мл, для рифампицина — 40 мкг/мл, стрептомицина — 10 мкг/мл, этамбутола — 2 мкг/мл, канамицина — 30 мкг/мл, амикацина — 8 мкг/мл, протионамида (этионамида) — 30 мкг/мл, офлоксацина (таривида) — 5 мкг/мл, циклосерина — 30 мкг/мл и для пиразинамида — 100 мкг/мл.
Литература
1. Лечение туберкулеза. Рекомендации для национальных программ. ВОЗ. 1998. 77 с.
2. Мишин. В. Ю., Степанян И. Э. Фторхинолоны в лечении туберкулеза органов дыхания // Русский медицинский журнал. 1999. № 5. С. 234-236.
3. Рекомендации по лечению резистентных форм туберкулеза. ВОЗ. 1998. 47 с.
4. Хоменко А. Г., Мишин В. Ю., Чуканов В. И. и др. Эффективность применения офлоксацина в комплексном лечении больных туберкулезом легких, осложненным неспецифической бронхолегочной инфекцией // Новые лекарственные препараты. 1995. Вып. 11. С. 13-20.
5. Хоменко А. Г. Современная химиотерапия туберкулеза // Клиническая фармакология и терапия. 1998. № 4. С. 16-20.
На сервисе СпросиВрача доступна консультация детского фтизиатра по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Татьяна, добрый день ,так я задавала вопрос на этом сайте фтизиатрам !что бы и получить мнение альтернативного врача
Елена, а другой фтизиатр вправе нам выдать справку по результатам анализов . что мы здоровы и допущены в сад . и скажите пожалуйста ,как часто нам нужно в этом случаем проходить обследование ,какие анализы сдавать ,чтобы контролировать ситуацию . (лично для своего успокоения )подскажите пожалуйста ?
Манту вам нужно делать раз в пол года. И смотреть результат. Эта маленькая проба очень многое рассказывает на самом деле. И с диаскин- тестом это 100% достоверность диагностики. Чтобы дать вам рекомендации нужно знать динамику манту ребенка за все годы, размер БЦЖ, результат ДСТ и t- spot. И все обследования.Если приложите, скажу, что думаю.
Манту можно делать раз в полгода в вашем случае это будет так и Диаскин соответственно раз в год, а по их результатам уже смотреть Нужна ли Кт, Нужно ли т спорт или другие какие-то исследования
любой фтизиатр вам может дать заключение абсолютно любой
Ну конечно Вы придёте к нему с карты с анализами самом низу и прочим и тогда он уже напишет справку достать подарки
Здравствуйте, Оксана. Если первоначально объявили, что ваша няня была небациллярная, а потом вдруг выяснилось, что бациллярная, то это потому, что уже после ее смерти пришел посев с ростом микобактерий. Микобактерии растут 3 и более недель. Всем контактным детям рекомендуют химиопрофилактику. Но если родители отказываются - необходим письменный отказ от химиопрофилактики. Желательно писать не категоричный отказ, а "временно отказываюсь", так проще потом уладить вопрос. У вас группа детей. Если одни детки будут принимать лечение, а другие нет, на общем фоне это не отразится. Если у вас результаты всех анализов хорошие и вы "временно отказываетесь от химиопрофилактики", ребенка будут обследовать каждые 6 месяцев - рентген, ОАК, Манту или Диаскит-тест. Тспот не входит в перечень обязательных обследований, делать его не обязательно. Садик ребенок посещать может. Но с чисто профессиональной точки зрения - химиопрофилактика желательна. Изониазид можно принимать во время завтрака или обеда (не ужина). Плюс любые витамины, в состав которых входит вит В6 : одна таблетка, или драже, в день.
Елена, добрый вечер !спасибо за такой развёрнутый ответ .Хотелось бы ещё уточнить следующее ,по ряду побочных действий данного препарата их ведь очень много и травить своего ребёнка химиотерапией не хочется ни одной маме !Ведь в сад мы привели здоровых деток ! По вашей практике возникновение побочных действий в процентном соотношении какая ?!Когда может проявится болезнь в течение скольки лет . есть ли какие то рамки ?и по временному отказу ,расскажите пожалуйста более подробно ,проще уладить вопрос это что означает ?спасибо заранее
Оксана, отвечаю по порядку. В моей практике побочных явлений практически не было. Если у детей бывают проблемы с ЖКТ, аллергия. мама пишет временный отказ и ребенок наблюдается год-два. Был ребенок, который через неделю пожаловался на неприятные ощущения в животе. Изониазид был сразу отменён. Туберкулёз у инфицированных нелеченых детей проявляется во взрослом состоянии примерно в 10% случаев. Причина, как правило, повторный тубконтакт. Почему лучше временный отказ? Если, не дай бог, через 6 месяцев Диаскин-тест будет положительным, чтобы вас не упрекнули в отказе от лечения. Хотя положительным он может быть и независимо от бывшего тубконтакта. Но тут, конечно, не угадаешь.
Все противотуберкулезные препараты обладают побочным действием, которое особенно выражено при их комплексном применении.
Побочное действие или реакция это отрицательное влияние лекарственного препарата на органы и системы человека, приводящие к нарушению их деятельности (Н.А.Шмелев, Э.С. Степанян 1977г.).
Побочное действие лекарственных препаратов проявляется в двух формах:токсической и аллергической, иногда выделяют токсико-аллергическую. Разделение это носит условный характер, но достаточно удобно для определения методов профилактики и лечения. Отдельным пунктом выделяют дисбактериоз и его последствия.
Токсический эффект обусловлен избирательным влиянием препаратов на функцию различных органов и систем организма. Наиболее часто поражаемый орган - печень, так как в ней осуществляется инактивация всех противотуберкулезных лекарств.
Помимо общего токсического действия, многие противотуберкулезные препараты обладают специфическими эффектами. Так группа аминогликозидов (стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин.) вызывает поражение слухового нерва (VIII пара), этамбутол иногда ухудшает функцию зрительного анализатора, пара-аминсалициловая кислота (ПАСК) - выраженное раздражение слизистой желудка и кишечника, изолированные эозинофилии, пиразинамид вызывает гипереурикэмию и нарушение тромбоцитарного ростка кроветворения.
Кроме того, побочные эффекты делятся на устранимые и неустранимые, т.е. последствия которых устранить практически невозможно (потеря зрения, слуха и т.д.).
Вот более подробный список препаратов и вызываемых ими побочных эффектов:
Пусть Вас не пугает этот долгий перечень, вовсе не обязательно, что Вы столкнетесь даже с одним из перечисленных ниже эффектов. Но знать о них надо, чтобы предупредить нежелательные последствия. К примеру, аллергические реакции при приеме изониазида возникают у 3 человек из 1000 (0, 3%).
Изониазид
Метаболизируется в печени до неактивных продуктов. Экскреция почками.
Побочные эффекты: Головная боль, раздражительность, эйфория, бессонница, парестезии, онемение конечностей, полиневрит, психозы, судорожный синдром, эпилептиформные припадки, ощущение сердцебиения, стенокардия, повышение АД, токсический гепатит, аллергические реакции, меноррагия.
Противопоказания: гиперчувствительность, эпилепсия, судорожный синдром, бронхиальная астма, псориаз, печеночная недостаточность, гепатит, цирроз печени, флебит.
Рифампицин
Побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея, анарексия, эрозивный гастрит, псевдомембранозный энтероколит, повышение активности печеночных трансаминаз в сыворотке крови, гипербилирубинэмия, аллергические реакции (крапивница, эозинофилия, отек Квинке, бронхоспазм, артралгия, лихорадка), лейкопения, дисменорея, головная боль, нарушение координации движений, гепатит, индукция порфирии, нефронекроз, интерстициальный нефрит, нарушение зрения, атаксия, дезоприентация, мышечная слабость, герпес,
При интермиттирующей или нерегулярной терапии или при возобновлении лечения после перерыва возможны гриппоподобный синдром (лихорадка, головная боль, головокружение, миалгия), кожные реакции, лихорадка, гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, острая печеночная недостаточность.
Препарат отменяют при развитии тромбоцитопении, гемолитической анемии, бронхоспазма, одышки, шока и почечной недостаточности.
Этамбутол
Побочные эффекты: тошнота, анорексия, рвота, головокружение, депрессия, аллергические реакции (кожная сыпь), уменьшение центральных и переферических полей зрения, нарушение светового восприятия (в основном зеленого и красного цветов), нарушение функции печени.
В начале лечения возможно усиления кашля, увеличение количества мокроты.
Пиразинамид
(действует на внутриклеточно расположенные микобактерии)
Побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея, нарушение функции печени (анорексия, болезненность печени, гепатомегалия, желтуха, желтая атрофия), спленомегалия, анемия, артралгия, дизурия, лихорадка, обострение пептической язвы, аллергические реакции, фотосенсибилизация, гиперурикемия, обострение подагры, интерстициальный нефрит, повышение концентрации сывороточного железа.
Протионамид
Побочные эффекты: аллергические реакции, бессонница, возбуждение, тошнота, рвота, диарея, нарушение функции печени, головокружение, тахикардия, слабость, парестезии.
Этионамид
(Угнетает рост и размножение микобактерий туберкулеза при вне- и внутриклеточном расположении. Усиливает фагоцитоз в очаге туберкулезного воспаления).
Побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея, гастралгия, метеоризм, желтуха, анорексия, стоматит, аллергические реакции (кожная сыпь), периферический неврит, неврит зрительного нерва, ортостатическая гипотензия, тромбоцитопения, дефицит пиридоксина, психические нарушения.
При одновременном приеме с циклосерином повышает риск возникновения нейротоксических побочных эффектов.
Лучше с пиридоксином
Стрептомицин
Побочные эффекты: нефротоксичность, ототоксичность, глухота, вестибулярные и лабиринтные нарушения, аллергические реакции, диарея, головная боль, головокружение, тахикардия.
Амикацин
Канамицин
Побочные эффекты: нефротоксичность, ототоксичность, глухота, аллергические реакции, тошнота, рвота, диарея, парастезии, нарушение функции печени, цилиндрурия, микрогеметурия, альбуминурия.
Офлоксацин(таривид)
Ципрофлоксацин
Побочные эффекты: перечислить все возможные реакции не представляется возможным, в целях экономии места отмечу их сходство с побочными действиями офлоксацина.
Левофлоксацин (Таваник)
Циклосерин
Побочные эффекты: Головная боль, головокружение, бессонница, сонливость, беспокойство, раздражительность, снижение памяти, парестезии, периферический неврит, тремор, эйфория, депрессия, суицидальная настроенность, психоз, эпилептиформные судороги, тошнота, изжога, лихорадка, усиление кашля. Опасными последствиями грозит прием алкоголя в сочетании с циклосерином.
ПАСК
Как Вы видите многие схожие побочные эффекты имеются у различных препаратов. И в связи с этим, найти причину их возникновения нелегко. Перечисленные здесь эффекты приводятся производителями и, конечно, список далеко не полный. Так если Вы начнете принимать какой- либо препарат и вдруг на следующий день Ваше состояние резко изменяется: повышается температура, появляются заложенность носа, головные боли и миалгии, а в инструкции подобных явлений не указано, вовсе не обязательно что Вы подхватили грипп или простуду, просто это был Ваш индивидуальный ответ на введенное средство. Прекратив прием препарата Вы быстро придете в норму, и очень жаль, что при туберкулезе подобные отмены могут стоить слишком дорого.
Накануне отмечали Всемирный день борьбы против туберкулеза. Кажется, что эта болезнь встречается в основном на страницах классических романов, но на самом деле туберкулез — по-прежнему в десятке основных причин смерти в мире, ни одна другая инфекция, кроме COVID-19, не отнимает столько жизней. Хуже того, бактерия, вызывающая туберкулез, все чаще приобретает устойчивость к лекарствам
Туберкулез известен с древности и веками был приговором. В XVIII веке от туберкулеза ежегодно умирал почти каждый тысячный житель Западной Европы, а в следующем столетии этой болезнью была обусловлена каждая четвертая смерть в Европе и Северной Америке. Туберкулез называли белой чумой, а одно время болеть даже стало модным: романтических натур очаровывали бледные, изможденные лица с ярким румянцем — лица обреченных.
Пока не появились лекарства, больных лечили покоем, свежим воздухом, солнечными ваннами и правильным питанием, но без особого успеха. В первой половине XX века пациентам стали давать изониазид, а в 1950–1960-х появились еще три лекарства: пиразинамид, этамбутол и рифампицин. Эти четыре препарата до сих пор составляют первую линию борьбы с туберкулезом. Но возбудитель болезни способен ее преодолеть.
Туберкулез вызывают похожие на палочки микобактерии (немец Роберт Кох открыл их 24 марта 1882 года). В организм человека они попадают через легкие, где их встречают клетки-пожиратели — макрофаги. Поглотив чужака, макрофаг пытается его "переварить", но ему это не под силу: стенка микобактерии выдерживает нападение. Тогда макрофаги и другие клетки срастаются в узелок — гранулему.
Гранулема до поры до времени задерживает распространение микобактерий по телу, но она же защищает их от иммунной системы и лекарств. Из-за этого лечение затягивается. Если с другими бактериальными инфекциями антибиотики обычно справляются за считаные дни, то для избавления от туберкулеза в активной форме требуется хотя бы полгода.
Чем длиннее срок лечения, тем у микобактерий больше шансов спастись. Когда они делятся, в них постоянно возникают случайные мутации. Одни несовместимы с жизнью, другие ослабляют патоген. Но иногда мутации дают преимущества, например устойчивость к лекарствам, и могут закрепиться в результате отбора.
"Представьте, что в легких живут 100 микобактерий, и у двух из них в геноме есть мутация, делающая их невосприимчивыми к изониазиду. Если человека начать лечить изониазидом, 98 бактерий от него погибнет, а эти две выживут и продолжат делиться. На следующий день это будет уже четыре устойчивых к изониазиду бактерии, еще через день — восемь и т.д. Лечение этим препаратом будет бессмысленным", — объясняет научный сотрудник отделения клинической инфектологии Исследовательского центра Борстеля и член руководящего комитета сообщества TBnet Ирина Концевая.
Почему формируется устойчивость к лекарствам
Чтобы устойчивость не выработалась, больным одновременно назначают все четыре лекарства первой линии. Когда микобактерии устойчивы к изониазиду, его можно заменить на левофлоксацин. Но бывает и так, что одновременно не действуют и изониазид, и рифампицин — два основных препарата. Это туберкулез со множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ), и его нужно лечить препаратами второй линии, которые стоят дороже, тяжелее переносятся и требуют более длительного курса — до двух лет.
Если же микобактерия устойчива еще и к лекарствам второй линии, то говорят о туберкулезе с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ). Такой туберкулез все лучше поддается лечению, тем не менее пока от него получается избавить только 41% пациентов. Некоторые просто не выдерживают из-за побочных эффектов.
Каждый второй случай МЛУ-ТБ приходится на три страны: Индию, Китай и Россию. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2019 году в России 35% впервые выявленных случаев туберкулеза были вызваны микобактериями, устойчивыми к изониазиду и рифампицину. У тех, кто не вылечился с первого раза, такие бактерии находят в двух случаях из трех.
По словам Ирины Концевой, высокая заболеваемость туберкулезом и высокий уровень лекарственной устойчивости в России связан с так называемой пекинской генетической группой микобактерий. "Штаммы этой группы впервые появились в Китае и оказались эволюционно очень успешными: часто они обладают мутациями, как связанными с МЛУ-ТБ, так и компенсирующими их "цену", а также характеризуются повышенной вирулентностью и способностью к передаче другим людям", — объясняет она.
Но мутации не гарантируют успех — еще должны сложиться подходящие условия для распространения микобактерий. "Это давняя проблема. В 1980-х годах мы не соответствовали всем рекомендациям ВОЗ. Раньше у нас не было контролируемого лечения. А в 1990-х наложилось отсутствие лекарств: сегодня привезли одно — начали давать, завтра привезли другое — начали давать другое. Так нельзя лечить. Сейчас ситуация принципиально изменилась", — рассказывает главный внештатный фтизиатр Северо-Западного федерального округа и Архангельской области Андрей Марьяндышев.
Как изменилось лечение туберкулеза в России
Приобретя устойчивость, микобактерии могут инфицировать другого человека. Бывает так, что пациент попадает в стационар с восприимчивым к лекарствам штаммом, а уже там заражается более опасным. По словам Андрея Марьяндышева, теперь больных стараются оставлять дома. Семью они уже заразили, а чтобы обезопасить посторонних людей, больных просят никуда не выходить, пока выделяются бактерии (обычно это четыре недели), и организуют для них социальную поддержку.
Домочадцев и другие контакты больного стараются проверить на скрытую инфекцию. Ирина Концевая замечает, что в этих случаях вероятность передачи сравнительно невысокая и точно меньше 100%. Тем не менее, по некоторым оценкам, четверть людей на планете — носители микобактерий. С вероятностью 5–15% у них рано или поздно разовьется туберкулез. Людям, контактировавшим с больным, назначают один-два препарата сокращенным курсом, чтобы попытаться убить микобактерии до того, как они вызовут активную форму туберкулеза.
В последнее время также появились новые методы диагностики, которые позволяют обнаружить устойчивость к лекарствам до начала лечения. Но проверить удается только около половины случаев: часто туберкулез выявляют на ранней стадии, когда в мокроте нет микобактерий, а иногда медицинский персонал не контролирует сбор мокроты, и потом провести анализ не получается. Зато когда анализы на устойчивость сделаны, больным назначают не одни и те же препараты, а только те, что точно подействуют. Доступ к технологиям есть даже в исправительных учреждениях, где раньше возникали крупные вспышки туберкулеза. "Аппараты стали простыми, лаборатория не нужна. Пациент сдал мокроту, положили ее в картридж, через два часа получили ответ", — говорит Андрей Марьяндышев. По его словам, рост числа выявленных случаев МЛУ-ТБ обусловлен более совершенной диагностикой. Но Ирина Концевая пишет, что причина, прежде всего, не в этом, а в передаче устойчивых штаммов от человека человеку.
Однако не все больные обращаются за помощью. Туберкулез развивается, когда организм не в силах удерживать микобактерии под контролем. Это может быть связано с ВИЧ, алкоголизмом, плохим питанием, сильным стрессом, диабетом или другими хроническими болезнями — часто больны уязвимые люди: бездомные и те, у кого есть зависимости. Им тоже пытаются помочь. Андрей Марьяндышев приводит пример из Санкт-Петербурга, где машина с аппаратом для флюорографического обследования приезжает в места раздачи еды для бездомных. Так они могут проверить легкие.
Кто выигрывает гонку: человек или микобактерии
Благодаря всем этим мерам в целом заболеваемость и смертность снижаются в России с опережением целевых показателей ВОЗ. Вчера министр здравоохранения РФ Михаил Мурашко напомнил, что ВОЗ считает Россию первым кандидатом на выход из списка стран с высоким бременем туберкулеза.
Правда, данные о лекарственной устойчивости настораживают. ШЛУ-ТБ — самую опасную разновидность болезни — выявляют все чаще: с 2016 по 2019 год число случаев увеличилось на две трети — до 5,7 тыс. в год. По словам Андрея Марьяндышева, дело в том, что теперь почти всех больных с МЛУ-ТБ проверяют на восприимчивость к препарату офлоксацину, то есть причина в усовершенствованной диагностике. Как бы то ни было, в некоторых регионах больным приходится ждать необходимые препараты, и даже когда они есть, ШЛУ-ТБ тяжело вылечить.
Тем не менее Андрей Марьяндышев смотрит в будущее с оптимизмом. "В нашей стране — самые быстрые темпы улучшения эпидемиологической ситуации в мире. Перед ВОЗ и нами стоит цель ликвидировать туберкулез к 2035 году. Для Европы, мы надеемся, это будет 2030 год", — объясняет он (точнее говоря, цели стратегии ВОЗ — с 2015 по 2035 год снизить смертность на 95%, а заболеваемость — на 90% и сделать так, чтобы ни у одной семьи не было непосильных расходов на лечение — прим. ТАСС).
Ирина Концевая думает иначе: "Борьбу с лекарственной устойчивостью можно представить как гонку: человек разрабатывает лекарственный препарат, бактерия вырабатывает механизм устойчивости к нему, препарат перестает действовать, человек разрабатывает новый препарат — и история повторяется. Если это и правда гонка, то человечество в ней пока, к сожалению, проигрывает".
Читайте также: