Р вича о моделях моральной медицины
Обновлено: 22.04.2024
II Современные модели моральной медицины:
1. Модель технического типа: предполагает наличие врача и ученого в одном лице, который беспристрастно опирается в своей деятельности только на факты и в процессе принятия решения не может уклониться от суждений морального и ценностного характера.
2. Модель сакрального типа: придерживается исторического наследия патернализма, в которой отношения между врачом и пациентом носят характер отец-ребенок, и базируется на первых двух исторических моделях моральной медицины.
3. Модель коллегиального типа: предполагает рассматривать врача и пациента как коллег. Правда, труднореализуемость данной модели возникает из-за того, что предполагаемые отношения равенства между врачом и пациентом не могут быть достигнуты в полной мере, поскольку все-таки имеет место быть разная профессиональная подготовка. Однако сама мысль попытаться сделать пациента другом врача имеет мощный эмоциональный заряд и, бесспорно, помогает в повседневной медицинской практике.
4. Модель контрактного типа: реализуется как соглашение, которое не обязательно носит только юридический характер, но в большей степени базируется на доверии между врачом и пациентом, которое выступает негласной договоренностью и может быть расторгнуто при его утрате.
5. Модель, основанная на принципе информированного согласия: в современной общественной жизни патерналистская модель в медицине претерпевает стремительное изменение в сторону партнерской модели отношений. В ней обязанности и ответственность разделяются между врачом и пациентом. Врачу вменяется в обязанность предоставить полную информацию, касаемую здоровья пациента в доступной и понятной форме; пациенту же необходимо разобраться в предлагаемой информации и дать соответствующее согласие на выполнение медицинских манипуляций. Соглашение в двустороннем порядке скрепляется подписями и имеет юридическую силу.
В Новое время значительный вклад в изучение понятия долга внес И. Кант. Этику Канта принято называть этикой долга, поскольку категория долга занимает в ней центральное место. Долг есть принуждение к поступку нравственным законом. Если бы человек от природы был совершенен, то нравственный закон выступал бы единственным основанием его разумной и доброй воли: в этом случае не потребовалось бы никаких принуждений. Но, поскольку человек являет себя в мире как несовершенное разумное существо, которое руководствуется в поступках не только разумом, на его волю воздействует еще множество склонностей, и его поведение необходимо корректировать, и важно, чтобы он сам научился это делать. Нравственный закон (долг) и есть идеальное воплощение чистого и совершенного разума, который носит практический, всеобщий и общезначимый характер и сформулирован как категорический императив.
Долг соотносится со склонностями и вовсе не отменяет их, однако Кант предлагает нравственный критерий для каждого человека, чтобы тот смог провести для себя мысленный эксперимент, ответив себе на вопрос: совершил бы он тот или иной поступок также и в том случае, если бы у него не было никакой выгоды совершать его? Нравственным, по Канту, можно признать только такой поступок, который не просто сообразен долгу, но и совершается ради долга, минуя склонности (чувства, потребности, интересы и т.д.), интерпретируемые как максимы себялюбия. Кантовский долг формален, т.к. на максиму воли налагается форма закона. Известно три формулировки категорического императива, каждая из которых отражает разные грани нравственного содержания долга как категории.
Долг — сложнейшая задача в выборе мотивов, стоящая перед каждым человеком в равной мере. Человек может позволить себе жить, основываясь исключительно на себялюбивых и эгоистических мотивах. Однако всегда есть шанс воспитать себя на принципе уважения к моральному закону, а также не отказывать себе в возможности практиковать нравственные поступки, которые обязательно будут вознаграждены великим духовным открытием — осознанием образа человека как носителя достоинства и автономии воли, которая чудесным образом творит этот закон из себя.
Международный кодекс медицинской этики (Международный кодекс по деонтологии), конкретизировавший ряд положений Женевской декларации, одобрен генеральным директором ВОЗ и является наиболее распространенным документом, на который ссылаются многие исследователи проблем медицинской деонтологии. В нем обращается внимание на вопросы оплаты врачебной помощи, на недопустимость переманивания пациентов, саморекламы и т. п.
На состоявшейся в Праге (1974) IV Международной медико-правовой конференции было высказано мнение, что в связи с появлением новых морально-этических проблем в медицине целесообразно создание медицинского права.
Несмотря на этот недостаток, идеи Петрова легли в основу Первой Всесоюзной конференции по проблемам медицинской деонтологии в 1969 году (а также последующие — в 1977 и 1982). Подход Петрова был расширен с хирургической проблематики на другие области клинической медицины и получил широкое освещение в литературе в различных медицинских дисциплинах — онкологии, гинекологии, педиатрии, судебной медицине и др. В целом философско-этический уровень множества научных публикаций по медицинской деонтологии был крайне низок, показывая лишь морализаторство и идеологическую риторику, неся на себе отпечаток своего времени. Знакомство передовой части российских врачей с важнейшими международными документами по медицинской этике и деонтологии состоялось только в 90-е годы XX века с осознанием понимания развития биоэтики. Терминологически медицинская этика и медицинская деонтология зачастую употребляются как синонимы, однако стоит различать некоторые нюансы словоупотребления. Медицинская этика акцентирует внимание на мировоззренческом и философском контексте принципов и норм для врачей и персонала, тогда как деонтология делает акцент на моральных нормах и стандартах непосредственно в медицинской клинической практике.
Развитие биоэтики в России сегодня носит стремительный характер, наверстывая упущенное время. Создаются биоэтические комитеты, нарастает вал научной и популярной литературы по данному вопросу.
1.Формирование современной биомедицинской этики и её принципов.
2.Основные проблемы биомедицинской этики.
2.2. Проблема критерия смерти.
2.3. Этико-правовые аспекты проблемы трансплантологии.
2.4. Проблема эвтаназии, открытость её решения.
2.5. Специфика моральной медицинской генетики.
2.6. Проблема аборта и новых репродуктивных технологий.
2.7. Проблема гуманизма при экспериментах на человеке.
2.8. Этическая проблема в психиатрии и психотерапии
3.Статус биоэтики в современном образовании.
1. Формирование современной биомедицинской этики и ее принципов. Следует отметить, что современная биомедицинская этика формируется как очередная модель врачебной этики. Её формой является биоэтика, а основной задачей – сохранение жизни человеческого рода. Биомедицинская этика призвана защищать и отстаивать принципы биоэтики (см. тему 4, вопрос 1), а также сделать эти принципы своими. Исходя из них биомедицинская этика должна помочь врачу найти достойный моральный выход из ситуаций, касающихся здоровья и болезни, жизни и смерти, прерывания жизни, управление процессами жизни и смерти и прочее.
Раскрывая вопрос 2..2 следует подчеркнуть, что критерий смерти находится в постоянном поиске. На сегодняшний день медицина признаёт два вида смерти – клиническую и биологическую. Сама же смерть есть не акт, а процесс. Современная медицина уже способна фиксировать продолжительность клинической смерти. Она зависит от того, как долго подкорка и кора мозга сохраняют жизнеспособность при недостатке кислорода. Ученые выделяют два срока:
2) десятки минут. Наблюдаются в особых условиях - при ударе электрическим током, утоплении, применении некоторых медицинских препаратов, переливании донорской крови и др. Отмирание высших отделов мозга при этом замедляется.
Необходимо совершить исторический экскурс по проблеме медицинского диагностирования смерти. В прошлом имели место случаи мнимой смерти, преждевременного захоронения, оживления умерших и т.п.. Но с развитием медицинской техники констатация смерти становится более точной. Так, в 60-70-е годы XX века реаниматология внесла революционные изменения в определение критерия смерти, а именно, смерть мозга, а не остановка дыхания и сердцебиения. Это предполагает выход на новый уровень нравственных ориентиров в медицине.
Проблема эвтаназии (вопрос 2.4) в прикладной этике рассматривается как открытая проблема, то есть, общество просто не знает полного ответа на неё. Поэтому рекомендуется при её раскрытии проанализировать моральные, правовые и социальные аспекты эвтаназии.
Затем следует подчеркнуть правовую сторону эвтаназии. Надо отметить, что в отдельных странах она законодательно разрешена, но при определенных видах заболевания. Необходимо остановиться на правовом аспекте эвтаназии в нашей стране.
Студенты должны дать характеристику активной и пассивной эвтаназии, рассмотреть добровольную, недобровольную и непреднамеренную (невольную) эвтаназию, и провести их сравнительный анализ.
1) либеральная позиция (эвтаназия - работающий принцип с учетом автономности больного и обязательством врача уважать выбор больного);
2) альтруистическая (желание тяжело больного человека не обременять собою близких ему людей);
3) демографическая (старение населения, рост числа инвалидов, неполноценные новорожденные);
Аргументы противников эвтаназии:
1) применение методов, используемых медициной для диагностики и коррекции мутантных генов (например, генеалогический метод, генетическое тестирование и др.);
2) степень допустимости вмешательства в генетический аппарат человека;
3) генотерапия половых клеток, возможности изменения и (или) улучшения природы человека;
4) этический коридор технологий трансплантации стволовых клеток, статус эмбриона и терапевтического клонирования.
По поводу решения вышеуказанных проблем можно выделить либеральные и консервативные позиции(см. Силуянова И.В. Указ. работа).
Этические подходы связывают начало человеческой жизни с определением критерия морального статуса человеческой жизни (человеческого плода). Такими критериями могут считаться внутренняя целостность, реакция на раздражители, жизненность, когда плод( сгусток ткани) становится объектом моральной рефлексии для матери.
В целом определяющими позициями по отношению к репродуктивным технологиям являются либеральная и консервативная. Первая исходит из принципа – искусственное оплодотворение есть право женщины иметь ребёнка. Вторая - отстаивает ценности христианства: рождение детей – одна из основных, но не единственных целей брачных отношений, основанных на пожизненной и всецелой верности мужчины и женщины, соединенных благословенным от Бога союзом любви.
Следовательно, анализ проблемы новых репродуктивных технологий наряду с признанием достижений науки не может игнорировать необходимость ответственно учитывать этические последствия внедрения этих технологий.
Вопрос 2.7 рассматривает проблему экспериментов на человеке. Вторжение науки в реальную жизнь человека требовало экспериментов на людях в различных областях науки и технологий. Главное внимание следует уделить смене этических принципов и специфике медико-биологических исследований на человеке в XX веке. Поэтому значимой задачей обсуждения данного раздела должны стать этико-правовые принципы в руководстве проведением экспериментальных исследований на человеке:
1) защита прав испытуемых, их информированное согласие на эксперимент, обязательное страхование пациента;
2) этическая экспертиза клинических исследований, анализ потенциальных рисков;
3) невозможность проведения экспериментов на несовершеннолетних детях и психических больных;
4) разработка и оценка методик проведения клинического испытания, что ведёт к уменьшению риска при эксперименте в медицине;
5) этическая степень, оправдывающая проведение опытов врачей на себе.
3. Статус биоэтики в современном образовании. При рассмотренииэтого вопросарекомендуется подвести итог не только по последней теме, но и по всему курсу биоэтики. Прежде всего, следует обосновать осознание необходимости изучения биоэтики в медицинских вузах и не только. Последние десятилетия XX века показали, что биоэтика играет заметную роль в мировой культуре. Именно биоэтика послужила толчком к развитию прикладной этики, которая расширила понимание проблем морали, включив в неё глобальную ответственность за сохранение жизни на Земле. Для современного общества постмодернизма биоэтика в общекультурном поле делает акцент на феномене личности. Биоэтическая направленность культуры приоритетной ценностью ставит человека и его здоровье.
В Великобритании базисный курс биомедицинской этики преподаётся в разделе практической философии: сначала излагается этика как практическая философия, а затем – биоэтика.
Задания для самоконтроля и творческого анализа.
1.Какой из принципов биомедицинской этики вы считаете основным?
3.Укажите на основные моральные трудности при решении основной задачи биомедицинской этики.
6.Что принимает современная медицина в качестве критерия смерти?
8.Что, на Ваш взгляд, является наиболее актуальным в этико-правовых аспектах проблемы трансплантологии сегодня?
9.Допустима ли, с точки зрения нравственности, торговля человеческими органами или это моральное зло?
10.Имеет ли право человек на своё тело после смерти?
11.Проанализируйте следующую ситуацию. Человек смертельно болен. Поместить его в хоспис и оказывать достойную помощь или применить эвтаназию?
12.Назовите основные аргументы противников и сторонников эвтаназии. Выскажите собственную точку зрения.
13.Разрешена или запрещена законодательно эвтаназия в России?
14. Может ли генная инженерия быть этически допустимой и генетически безопасной?
16.Что предпочтительнее в медицинской генетике: право или мораль?
17.Как Вы думаете, может ли женщина сохранить ребёнка, отказавшись от аборта, если ей предложат материальную помощь (деньги, недвижимость, материальные ценности)?
19.Перечислите основные этические проблемы новых репродуктивных технологий.
20.Существует ли связь между абортом и репродуктивными технологиями? Привести пример.
21.В чем специфика экспериментов на человеке?
22.Что нового появилось в правовой системе России в связи с проведением экспериментов на человеке?
24.Почему понимание личности является основной проблемой психопатологии?
25.Насколько возможны рыночные отношения (или имущественные сделки) с пациентом при оказании ему психиатрической помощи?
Наиважнейшая проблема современной медицинской этики состоит в том, что охрана здоровья должна быть правом человека, а не привилегией для ограниченного круга лиц, которые в состоянии себе ее позволить. Сегодня, как впрочем, и раннее, медицина не идет по этому пути. Однако это норма, как моральное требование, завоевывает все большее признание.
В рамках первой (инженерной) модели пациент воспринимается врачом как безличный механизм. Задача врача - исправление отклонений в неисправном физиологическом механизме; методы диагностики, которые использует врач, биохимические, биофизические, рентгенологические и другие.
Отрицательной чертой данной модели является то, что соблюдение всех указанных выше принципов возложено исключительно на врача, что требует от него высочайших моральных качеств. К сожалению, сейчас подобный подход при оказании медицинских услуг труднореализуем вследствие высокого уровня дискриминации по различным признакам (расовому, материальному, половому и пр.).
Второй тип отношений между врачом и пациентом - патерналистский. Межличностные отношения здесь подобны отношениям священника и прихожанина или отца и ребенка, наставника и подопечного. Принципы отношения к пациенту - любовь, милосердие, забота, благодеяние и справедливость. Они были отражены в клятве Гиппократа.
Трети тип взаимоотношений между врачом и пациентом Витч называет коллегиальный. Здесь господствует принцип равноправия. Врач сообщает правдивую информацию о диагнозе, методах .печения, возможных осложнениях и последствиях заболевания. Пациент участвует в обсуждении этой информации. Здесь реализуется право пациента на свободу выбора. Такая гармония в отношениях между врачом и пациентом скорее < исключение из правила. Па процесс лечения негативно могут влиять некомпетентность или особенности психики пациента. Эффективность коллегиальной модели проявляется особенно хорошо при хронических заболеваниях.
Взаимодействия врача и пациента осуществляются на принципах общественного договора. Пациенты заключают договор на медицинское обслуживание с лечебным учреждением или через страховую компанию. Каждая сторона в таком договоре несет свои обязательства, и каждая достигает своей выгоды. Контрактная модель призвана защитить моральные ценности личности, однако в структуре оказания медицинской помощи населению занимает незначительное место.
Рассмотренные модели взаимоотношения врач-пациент являются идеальными конструкциями. Реальный выбор того или иного типа отношений определяется особенностями личности врача, конкретной ситуацией состояния больного, характером медицинской помощи.
Самая фундаментальная проблема современной медицинской этики состоит в том, что охрана здоровья должна быть - правом человека, а не привилегией для ограниченного круга лиц, которые в состоянии себе ее позволить. Индивиды должны рассматриваться как равные в том, что связано с их человеческими качествами - достоинством, свободой, индивидуальностью.
1. Модель технического типа
Нередко врач ведет себя как ученый - прикладник. Научная традиция заключается в том, что ученый должен быть "беспристрастным". Он должен опираться на факты, избегая всех ценностных суждений. Лишь после создания атомной бомбы и медицинских исследований нацистов мы осознали всю глупость и опасность такой позиции. Во-первых, ученый, в том числе и прикладник, просто не может быть свободным от ценностей. Каждый день он вынужден осуществлять выбор при определении цели исследования, при выяснении степени значимости статистических данных, при отборе из бесконечной области опытных данных таких данных наблюдения, которые являются "важными". И для каждого из этих форм выбора в качестве обоснования необходима система ценностей. Выбор того, что имеет "значение", что представляет "ценность", должен производиться постоянно. И это тем более верно по отношению к прикладным наукам, в том числе и медицине.
Даже если в процессе принятия решения врач смог бы избежать суждений морального и иного ценностного характера, даже если бы ему удалось на деле осуществить неосуществимый идеал свободы от ценностных суждений, то такой образ действий был бы оскорбительным для него самого с моральной точки зрения. Он превратился бы в техника, в водопроводчика. который соединяет трубы и промывает засорившиеся системы, не мучаясь никакими вопросами.
2. Модель сакрального типа
Моральное отвращение к модели, в которой врач превращается в водопроводчика, полностью лишенного собственных моральных установок, приводит к тому, что впадают в другую крайность, превращая врача в нового священника. Основной моральный принцип, который выражает традицию сакрального типа, гласит:
"Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда". Современная критика принципа ненанесения вреда пациенту в чем-то созвучна критике патриархата (матриархат на Западе не был доминирующим). Патриархат, господствовавший длительное время, - это лишь иная форма выражения той же модели сакрального типа.
И в классической литературе по медицинской социологии, в той же самой литературе, которая использует религиозные образы в качестве аналогии для выражения взаимосвязи "врач - пациент", всегда употребляются образы родителя и ребенка. Именно такой патернализм в сфере ценностей и выражен в моральном принципе: "Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда". Лишая пациента возможности принимать решения, он перекладывает ее на врача. Тем самым патернализм ликвидирует или, по крайней мере, сводит до минимума все другие моральные основания, необходимые для сбалансированной этической системы.
Фундаментальной ценностью нашего общества является личная свобода. Она необходима для человека. Личная свобода и врача, и пациента должна защищаться, даже если кажется, что это может нанести какой-то вред. Вот почему определенным пациентам, заранее осведомленным законным образом, общество разрешает отказываться от процедуры переливания или от других видов медицинской помощи, хотя большинству людей кажется, что в результате этого больному наносится огромный вред. Мнение никакой частной группы не может служить авторитетом при решении вопроса о том, что приносит пользу, а что наносит вред (когда противятся назначению процедур, необходимых для достижения заранее определенных полезных или иных результатов). Допустить обратное означает ошибочно расширить сферу действия специальных знаний.
Большая часть моральных проблем возникает в медицинской практике там, где ни состояние здоровья больного, ни назначаемые ему процедуры сами по себе их не порождают. В повседневных контактах с пациентами преимущественно не возникает случаев в моральном плане неординарных. Для женщины, которая пять часов проводит в клинике, ожидая с двумя плачущими детьми их осмотра на грипп, сам грипп не представляет моральной проблемы - таковой является ожидание. И когда студенты-медики обучаются брать кровь на анализ у прикованных к постели больных из отделения кардиологии - то в действительности моральная проблема не так связана с сердцем больного человека, как это могло бы быть при более неординарном случае - при трансплантации этого органа. Однако анализов крови берется куда больше, чем производится операций по пересадке сердца. И лишь перейдя от узкоспециальных к более фундаментальным моральным вопросам, можно начать разговор о подлинных моральных проблемах медицины.
Самая фундаментальная проблема современной медицинской этики состоит в том, что охрана здоровья должна быть правом человека, а не привилегией для ограниченного круга лиц, которые в состоянии себе ее позволить. Медицина не всегда шла по этому пути, и тем более в наши дни она не идет по этому пути. Однако эта норма, как моральное требование, завоевывает все большее признание. В осуществление этого изменения свой вклад внесли две революции: биологическая и социальная. Как бы оскорбительно ни звучало это сейчас, но вплоть до нынешнего столетия охрану здоровья можно было рассматривать как роскошь. Во всяком случае, настоящих выздоровлений продолжительного характера было очень мало. В наши дни благодаря революции в биологии охрана здоровья стала весьма значимой для "жизни, свободы и поиска счастья". Благодаря социальной революции, на деле бывшей, революцией в нашем понимании справедливости, охрана здоровья стала правом каждого человека. И если туманная фраза: "Все люди рождаются равными" что-нибудь значит применительно к медицине, для которой не является секретом, что с биологической точки зрения индивиды не равны, то она означает, что люди равны с точки зрения законности их моральных требований. Индивиды должны рассматриваться как равные в том, что связано с их человеческими качествами - достоинством, свободой, индивидуальностью. Так, объявление на фасаде престижной современной больницы: "Пациенты, принимающие фенадон 1 , пользуйтесь черным входом!", морально оскорбительно, даже если оно означает лишь то, что фенадоновое отделение находится за той дверью. Она на удивление похожа на надпись: "Места для цветных - в конце автобуса!". Учитывая право человека на охрану здоровья, какие модели отношений между медиками-профессионалами и обычными людьми позволяют охватить эти и другие основные моральные проблемы?
1. Модель технического типа
Одно из следствий биологической революции - возникновение врача-ученого. Нередко врач ведет себя как ученый-прикладник, научная традиция заключается в том, что ученый должен быть "беспристрастным". Он должен опираться на факты, избегая всех ценностных суждений. Лишь после создания атомной бомби и медицинских исследований нацистов мы осознали всю глупость и опасность такой позиции. Во-первых, ученый, в том числе и прикладник, просто не может быть свободным от ценностей. Каждый день он вынужден осуществлять выбор: при определении цели исследования, при выяснении степени значимости статистических данных, при отборе из бесконечной области опытных данных таких данных наблюдения, которые являются "важными". И для каждого из этих форм выбора в качестве обоснования необходима система ценностей. Выбор того, что имеет "значение", что представляет "ценность", должен производиться постоянно. И это тем более верно по отношению к прикладным наукам, в том числе и к медицине. Врач, который полагает, что его задача в том, чтобы предоставить все данные пациенту, а решение - за пациентом, обманывает себя, даже если признать, что во всех критических ситуациях, там, где необходимо сделать решающий выбор, такой образ действий был бы в моральном смысле здравым и ответственным. Более того, даже если в процессе принятия решения врач мог бы избежать суждений морального и иного ценностного характера, даже если бы ему удалось на деле осуществить неосуществимый идеал свободы от ценностных суждений, то такой образ действий был бы оскорбительным для него самого с моральной точки зрения. Он превратился бы в техника, в водопроводчика. который соединяет трубы и промывает засорившиеся системы, не мучаясь никакими вопросами. И хотя я усиленно поддерживаю реформы в вопросе об аборте, у меня вызывает глубокое беспокойство врач, который считает, что аборт - это в полном смысле слова убийство, и при этом соглашается на его осуществление или отсылает пациента к другому врачу. Надеюсь, ни один врач не поступит таким образом, столкнувшись с просьбой умертвить живого человека.
Читайте также: