Раннее выявление туберкулеза флюорографическое обследование населения
Обновлено: 19.04.2024
Для цитирования: Юкелис Л.И., Садиков П.В., Евфимьевский Л.В. Проблемы раннего выявления и диагностики туберкулеза легких. РМЖ. 2002;16:699.
ЦНИИ туберкулеза РАМН, Москва
В последнее время наблюдается значительное увеличение поздно выявленных тяжелых случаев легочного туберкулеза, таких как казеозная пневмония и милиарный туберкулез. В прошлом эти формы были даже исключены из отечественной классификации легочного туберкулеза как встречающиеся чрезвычайно редко.
В предыдущие годы основным методом раннего выявления туберкулеза и других заболеваний легких была флюорография. Этот метод, регламентированный приказами МЗ СССР № 733, № 1363, №129 и др., регулировал всю работу по выявлению заболеваний легких в масштабах страны.
В 1985 г. только в России с помощью 4683 флюорографических установок было обследовано 79,8 млн. человек, а в 1999 г. 5087 установками обследовано лишь 54,6 млн. человек. Снижение охвата населения флюорографическими обследованиями очевидно (Л.П. Капков, доклад 2001 г.).
Причинами такой ситуации являются высокая цена обследований (особенно передвижных установок), дефекты организации флюорографической службы; наконец, радиофобия населения.
Тем не менее около 10 лет назад в нашей стране (Новосибирск, СО РАН, проф. А.Г. Хабахпашев) была создана цифровая рентгеновская установка, принцип действия которой состоит в том, что слабое рентгеновское излучение трансформируется в цифровой сигнал, передающийся на дисплей. Лучевая нагрузка на пациента уменьшилась при этом в 40–100 раз.
Помимо функции профилактического исследования органов грудной клетки, заменяющей флюорографию, цифровая рентгеновская установка может выполнять и чисто диагностические функции, заменяя обычную пленочную рентгенографию.
Преимуществом цифровых рентгеновских установок является и тот фактор, что изображение органов грудной клетки появляется немедленно на экране компьютера. Возможно также и многоосевое исследование – получение изображения в боковой и косой проекциях. Изображение на экране может быть обработано с использованием компьютерных технологий (увеличение размеров подозрительного участка, изменение контрастности, измерение размеров тени и др.).
Изображение хранится на цифровых носителях сколь угодно долго, его можно передать на расстояние по телекоммуникационным каналам связи или зафиксировать на бумаге с помощью принтера. Все эти преимущества позволяют использовать этот метод для замены профилактических обследований органов грудной клетки с помощью пленочной флюорографии.
В первую очередь оснащаться цифровыми установками должны лечебные учреждения амбулаторно–поликлинического типа (городские поликлиники, ЦРБ, крупные медсанчасти предприятий).
Цифровые аппараты размещаются в кабинете, удовлетворяющем обычным требованиям для аппаратов пленочной флюорографии, или просто устанавливаются на их место.
Варианты использования цифровой установки
Персонал установки при этом варианте может состоять из врача и лаборанта или из одного врача (при малой нагрузке).
Этот вариант необходимо использовать при профилактических обследованиях специальных контингентов (лиц БОМЖ, беженцев, неоседлого населения). Наиболее эффективен этот вариант при возможности быстрого перемещения аппарата (передвижная установка) и в экспедиционных условиях.
2. Цифровая установка используется для многолетних повторных обследований с базой данных (архивированием).
Такой метод работы цифровой установки применяется в городских поликлиниках, медсанчастях, ЦРБ. При таком варианте необходима подробная регистрация всех сведений, в том числе социального и медицинского характера.
Наиболее рациональна одновременная работа врача и лаборанта, когда полученное изображение интерпретируется немедленно. В случае невозможности одновременной работы просмотр изображений может быть отсрочен. Но в этом случае пациенты с заподозренной патологией должны быть вызваны для контроля, выдачи заключения и направления в специальные учреждения. Подробности работы, касающиеся регистрации и учета обследований, интерпретации полученных изображений, тактики дообследования, динамического наблюдения за рентгеноположительными пациентами и группами риска, диагностических исследований, основных показателей, характеризующих деятельность кабинета с цифровой рентгеновской установкой, изложены в специальных методических рекомендациях.
Помимо функций профилактического исследования органов грудной клетки, заменяющих флюорографию, цифровая рентгеновская установка может выполнять и чисто диагностические функции, заменяя обычную флюорографию и даже рентгенографию.
В условиях противотуберкулезных диспансеров эту функцию успешно выполняет широкоформатная (110 мм) пленочная флюорография. Поэтому появлялось желание использовать цифровые установки и для диагностических целей. В настоящее время такой подход был бы несвоевременным. Причины этому следующие.
Основой диагностического исследования при туберкулезе легких является наблюдение за рентгенологической динамикой процесса по серии рентгенограмм и томограмм. На основании рентегенологической динамики определяют активность процесса при первичной диагностике, результаты лечения, возникновение обострения или рецидива. Для этой цели существуют архивы рентгенограмм и томограмм, которые постоянно используются врачами–рентгенологами диспансеров.
При использовании цифровых установок для определения динамических сдвигов применяется сравнение изображений на экране компьютера. Существуют программы, позволяющие определить динамические изменения и количественно, используя сделанный ранее на цифровом флюорографе снимок, имеющийся в виртуальном архиве. Качество изображения на экране компьютера характеризуется высоким разрешением, что позволяет не только полностью заменить рентгенограмму на пленке, но и дает возможность выявлять патологию, плохо визуализируемую при обычных режимах рентгенографии органов грудной клетки (например, некоторые сосудистые аномалии и пищеводные грыжи). В то же время отпечатки на бумаге, полученные с помощью принтеров (в том числе и лазерных), теряют до 30% деталей изображения, поэтому в практической работе рентгенологических отделений диспансеров для сравнения должны использоваться изображения на компьютере, а не твердые копии на бумаге, которые могут быть лишь документом для направления в другие учреждения при впервые выявленной патологии органов грудной клетки. Такая ситуация требует оснащения диспансеров компьютерами – для каждого врача–рентгенолога, заведующего отделением, заместителя главного врача по лечебной работе.
Следует учитывать, что томограммы и другие рентгеновские снимки на пленке также могут быть трансформированы в цифровое изображение специальными сканерами. Учитывая, что компьютерные томограммы являются цифровыми, оптимальные срезы их также могут сохраняться в памяти компьютера. Таким образом, все рентгенологические данные о пациенте могут быть сконцентрированы, сохранены и использоваться по мере необходимости, полностью заменяя архив пленок. Такая ситуация наступит не в ближайшее время, но двигаться к ней необходимо уже сейчас.
К сожалению, некоторые формы туберкулеза (остро прогрессирующие) не могут быть выявлены методом профилактических обследований. Больные с такими процессами попадают в основном в больницы общего профиля, где диагностика их бывает затруднена из–за схожести рентгенологической картины с неспецифическими заболеваниями легких. Единственным методом достоверной диагностики в таких случаях является прямая бактериоскопия мокроты. К сожалению, применение этого метода не всегда используется из–за организационных (главным образом – административно–финансовых) трудностей даже в крупных больницах, имеющих пульмонологические отделения. Эта проблема требует скорейшего разрешения.
1. Блинов Н.Н., Юкелис Л.И., Садиков П.В. Проблемы модернизации отечественной флюорографической службы // Пробл. туб., 2000; 6: 20–3.
2. Иваницкий А.В., Юкелис Л.И., Евфимьевский Л.В. Возможности малодозной цифровой рентгеновской установки в диагностике заболеваний сердца и легких // Вестн. рентгенол, 1997; 5: 30–2.
3. Юкелис Л.И., Евфимьевский Л.В., Блинов Н.Н., Зеликман М.И., Кокуев А.Н. Новый метод рентгенологического исследования грудной клетки, заменяющий флюорографию // Пробл. туб., 1998; 4: 27–8.
4. Юкелис Л.И., Евфимьевкий Л.В., Иваницкий А.В., Дорофеев А.В., Блинов Н.Н. Возможности использования малодозной рентгеновской цифровой установки при диагностике заболеваний легких // Материалы съезда научно–медицинской ассоциации фтизиатров, Екатеринбург, 1997.
5. Флюорография легких / Под ред. Л.И. Юкелиса. Л., 1988.
6. Блинов Н.Н., Борисова А.А., Вейп Ю.А. и др. Цифровая камера ЦФК–1 для флюорографии и рентгенографии // Мед. техника, 1995; 5: 30–1.
7. Юкелис Л.И. Современные проблемы организации флюорографии // Пробл. туб., 1987; 11: 9–11.
8. Горбунов Н.А., Шурыгин В.П. Сравнительная оценка информативности интерактивной цифровой рентгенографии и традиционной крупнокадровой флюорографии при скрининговом исследовании органов грудной клетки // Вестн. рентгенол., 2000; 4: 20–3.
9. Портной Л.М., Петухова Н.Ю., Вяткина Е.И., Сташук Г.А. Место цифровой рентгенографии в диагностике туберкулеза, рака легкого и патологии средостения. М., 1999.
11. Блинов. Н.Н., Зеликман М.И. Рентгенодиагностическая аппаратура после 2000 года: максимум информативности при минимуме дозовых нагрузок // Мед. радиол., 1999; 1: 6–8.
Довольно часто приходится сталкиваться со стереотипом, что туберкулезом болеют исключительно люди с низким уровнем жизни. Каждый третий житель Земли носит в себе туберкулезную палочку. Конечно, качество питания, бытовые условия, алкоголизм и наркомания являются факторами, способствующими возникновению и развитию заболевания. Однако риск заболеть есть у каждого человека.
Высокий темп жизни, информационный прессинг, постоянная нехватка времени, а, следовательно, нерегулярное и несбалансированное питание — это все стрессовые моменты, которые приводят к снижению защитных сил организма и способствуют развитию заболевания. Кроме того, есть много заболеваний, такие как ВИЧ-инфекция, гепатиты, диабет, хронические неспецифические заболевания легких, язвенная болезнь желудка также снижают уровень иммунной защиты организма, тем самым повышают риск заболевания туберкулезом. Необходимо помнить, что туберкулез может длительное время развиваться бессимптомно, и даже заболевший человек может внешне выглядеть совершенно здоровым. Поэтому каждому человеку нужно более бережно относиться к своему здоровью.
Туберкулез представляет серьезную угрозу для населения во всем мире. Туберкулез-это хроническое инфекционное заболевание, социально значимое. Туберкулезом болеют люди разного возраста и пола. Возбудитель туберкулеза палочка Коха не различает социального статуса и с одинаковой эффективностью заражает бедных и богатых. В странах европейского региона туберкулез лидирует среди инфекционных заболеваний, приводящих к смерти молодежи и взрослого населения. В последние годы туберкулез начал поражать преимущественно лиц молодого возраста. Это граждане, на которых в основном лежит максимальная трудовая и семейная нагрузка, люди имеющие семьи и являющиеся основными кормильцами в семье. К сожалению, многие из них не проходили флюорографическое обследование в течение длительного времени, не обращались в поликлиники. В 21.12.2007 году вышло постановление Главного санитарного врача РФ предписывающее руководителям всех форм собственности обеспечить 100% своевременное прохождение флюорографического обследования. Что нужно знать о туберкулезе для личной безопасности?
Туберкулез — это воздушно-капельная инфекция, которая вызывается микобактериями туберкулеза (палочка Коха). Возбудитель заболевания Палочка Коха или микобактерия туберкулеза была открыта Робертом Кохом в 1882 году. Палочка Коха существует с давних веков и сопровождает человечество на протяжении практически всего известного нам существования. Палочка Коха очень устойчива во внешней среде и может сохраняться в пыли, земле, пищевых продуктах долгое время, особенно при отсутствии солнечного света.
Заражение туберкулезом происходит: при кашле, чихание больного, при вдыхании пыли, в которой находится микобактерия туберкулеза, через предметы гигиены.
Всем известно, что чем раньше выявлено заболевание, тем более эффективно его лечение. Это относится, прежде всего, к туберкулезу. В нашей стране на сегодняшний день существует 3 метода выявления туберкулёза: туберкулин диагностика, флюорографический метод и бактериологическое исследование мокроты. Основным методом раннего выявления туберкулеза у взрослого населения и подростков с 15 лет является флюорографическое исследование.
Флюорография — рентгенологическое исследование, заключающееся в фотографировании флюоресцентного экрана, на который спроецировано рентгенологическое изображение. Флюорографическое исследование как вид рентгенодиагностики впервые был продемонстрирован Дж. Блейером в 1896 году, спустя один год после открытия рентгеновских лучей, он так же сконструировал фотофлюороскоп. Однако первый флюороскопический кабинет для выявления больных туберкулезом появился только в 1930 году в Рио-де-Жанейро. В России же флюорография впервые была проведена в 1947 году в Павлово-Посаде.
Флюорография применяют главным образом для исследования органов грудной клетки, молочных желёз, костной системы. Также является единственным доклиническим методом диагностики, позволяющим выявить наиболее ранние формы заболевания.
Органы грудной клетки по-разному поглощают излучение, поэтому снимок выглядит неоднородным. Сердце, бронхи и бронхиолы выглядят светлыми пятнами, если легкие здоровые, флюорография отобразит легочную ткань однородной и равномерной. А вот если в легких воспаление, на флюорографии, в зависимости от характера изменений воспаленной ткани, будут видны либо затемнения — плотность легочной ткани повышена, либо будут замечены высветленные участки — воздушность ткани достаточно высока. Также в процессе исследования можно выявить патологии строения скелета, сердца, крупных сосудов.
Преимущества флюорографии
Главные преимущества по сравнению с другими методами диагностики: быстрота и простота — делают флюорографию незаменимой для массовых обследований населения. Наиболее распространённым диагностическим методом, использующим принцип флюорографии, является флюорография органов грудной клетки, которая применяется, прежде всего, для скрининга туберкулёза и злокачественных новообразований лёгких. Разработаны как стационарные, так и мобильные флюорографические аппараты.
Флюорографию подразделяют на профилактическую и диагностическую. Профилактическая проводится для раннего выявления бессимптомных форм туберкулеза и рака легких у населения и декретированных контингентов. Диагностическая проводится для исследования грудной клетки у лиц с клиническими симптомами заболевания, при диспансерном наблюдении больных туберкулезом и хроническими заболеваниями легких
Существует несколько типов флюорографии: традиционная флюорография (с помощью рентгеновской плёнки) и цифровая флюорография. В настоящее время плёночная флюорография постепенно заменяется цифровой.
Сегодня наука дает возможность внедрения цифровых аппаратов для флюорографии. Цифровые методы позволяют упростить работу с изображением (изображение может быть выведено на экран монитора, распечатано, передано по сети, сохранено в медицинской базе данных и т. п.), уменьшить лучевую нагрузку на пациента и уменьшить расходы на дополнительные материалы (плёнку, проявитель для плёнки). Современная аппаратура стала гораздо более безопасной, что не может не сказаться на отношении человека к процедуре. Следовательно, те, кто ранее переживал за свое здоровье из-за вреда рентгеновских лучей, имеющих место при флюорографии, могут, наконец, обрести спокойствие в этом плане. Цифровые аппараты намного безопаснее, чем пленочные модели.
По Постановлению правительства России в нашей стране каждый здоровый человек обязан не реже одного раза в два года пройти флюорографическое обследование. Если ваша профессиональная деятельность связана с детскими коллективами, пищевыми продуктами, если вы – работник вредной профессии или относитесь к группе риска по заболеванию туберкулезом из-за имеющегося у вас заболевания (хронические неспецифические заболевания легких, сахарный диабет, заболевания желудочно-кишечного тракта), вы должны обследоваться ежегодно. Обязательно должны обследоваться члены семьи беременной женщины с целью предупреждения заболевания среди новорожденных детей и их матерей. Регулярность профилактических осмотров населения позволяет выявить заболевание в более легкой форме и тем самым сократить сроки его лечения, длительную утрату трудоспособности, уменьшить смертность от этого грозного заболевания.
Регулярное прохождение флюорографии дает гарантию того, что человек здоров, поэтому те двадцать минут, которые уйдут на прохождение обследования и получение результатов, окупятся в полной мере.
Сейчас во всех больницах проводят раннюю диагностику, в которой главную роль играет именно флюорография, позволяющая выявить болезнь в её зародышевом состоянии, когда нет ещё явных симптомов и поводов для беспокойства. К примеру, туберкулёз на ранних стадиях протекает вяло и бессимптомно, и только флюорографическое обследование лёгких может обнаружить источник инфекции.
Массовые флюорографические обследования населения являются наиболее эффективным методом контроля, так как раннее и своевременное выявление ограниченных форм туберкулеза органов дыхания и их эффективное лечение являются основными факторами сокращения резервуара инфекции среди населения. Кроме того, регулярные флюорографические обследования населения позволяют выявлять такие заболевания органов дыхания, как рак легкого, саркоидоз, лимфогранулематоз и другие лимфопролиферативные заболевания, которые в начальных стадиях протекают бессимптомно и хорошо поддаются лечению. Оптимальными являются ежегодные флюорографические обследования.
В настоящее время обязательному флюорографическому обследованию подлежат все обратившиеся в поликлиники и не обследованные в текущем году рентгенологическим методом, а также лица, входящие в группы повышенного риска заболевания туберкулезом.
Внимательное отношение к собственному здоровью, своевременное прохождение профилактических флюорографических обследований, своевременное обращение к врачу при появлении симптомов, характерных для туберкулеза помогут избежать тяжелых форм заболевания.
Выявление – составная часть борьбы с туберкулезом. Для выявления и диагностики туберкулеза применяются различные методы (туберкулинодиагностика, рентгено-флюорографические, бактериологические), но наиболее информативным, быстрым и экономичным является бактериоскопия мокроты по Цилю – Нельсену у лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез (кашель с выделением мокроты более 3 нед, кровохарканье, боли в грудной клетке, потеря массы тела) и рентгенография грудной клетки.
To detect tuberculosis is part of its control programme. For identification and diagnosis of the disease, different (tuberculin diagnostic, X-ray, fluorographic, and bacteriological) methods are used, but the most informative, rapid, and cost-effective ones are Ziehl-Neelsen’s sputum bacterioscopy in individuals with signs of suspected tuberculosis (over 3-week productive cough, hemoptysis, chest pain, weight loss) and chest X-ray.
В.В. Пунга — доктор мед. наук, руководитель отдела Центрального НИИ туберкулеза РАМН, Москва
V.V. Punga — MD, Head of Department, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
В ыявление – составная часть борьбы с туберкулезом, направленная на идентификацию случаев туберкулеза в обществе. Выявление больных туберкулезом осуществляется медицинским персоналом учреждений общей лечебной сети при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью, а также при плановых профилактических обследованиях определенных групп населения.
Основными методами выявления туберкулеза остаются:
– туберкулинодиагностика;
– рентгенофлюорографические обследования;
– бактериологическая диагностика.
Все эти методы, каждый в отдельности или в комбинации, применяются у разных групп населения: туберкулинодиагностика – у детей и подростков; профилактические флюорографические обследования – у лиц старше 15 лет; бактериологические, рентгенологические обследования, туберкулинодиагностика – у лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом, находящихся на диспансерном учете, обращающихся в поликлиники и поступающих в стационар на лечение с симптомами заболевания, подозрительными на туберкулез. Туберкулез поражает различные органы и системы, поэтому для диагностики внелегочного туберкулеза применяются специальные методы обследования в зависимости от локализации заболевания.
Одним из приоритетных направлений в системе противотуберкулезных мероприятий в сложившихся социально-экономических условиях является выявление туберкулеза в учреждениях общей лечебно-профилактической сети среди лиц, обратившихся за медицинской помощью. У всех лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез органов дыхания (кашель с мокротой более 2 – 3 нед, боли в грудной клетке, потеря массы тела, субфебрильная температура, потливость, кровохарканье), необходимо исследовать мокроту на микобактерии туберкулеза (МБТ) методом микроскопии мазка по Цилю – Нельсену и провести рентгенографию (флюорографию) грудной клетки. Как показали исследования, проводимые в ряде территорий Российской Федерации (Ивановская, Томская области, республика Марий Эл), этот подход позволяет выявить более половины впервые заболевших туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением, наиболее опасных в эпидемиологическом отношении, сократить сроки диагностики туберкулеза и время от первого обращения больного в медицинское учреждение до начала противотуберкулезного лечения. Исследования мокроты методом микроскопии мазка по Цилю – Нельсену необходимо осуществлять во всех клинико-диагностических лабораториях общей лечебной сети. Больных, у которых выявлены МБТ, следует направлять в противотуберкулезные диспансеры для дообследования, подтверждения диагноза туберкулеза, лечения и постановки на учет.
Бактериоскопический метод прост, экономичен и позволяет при положительном результате исследования мазка мокроты установить диагноз туберкулеза органов дыхания. Бактериоскопическому обследованию подлежат обратившиеся в медицинское учреждение лица:
– с явными симптомами заболевания;
– с наличием продолжительного (более 3 нед) кашля с выделением мокроты, кровохарканьем и болями в грудной клетке;
– контактировавшие с бациллярными больными туберкулезом;
– имеющие рентгенологические изменения в легких, подозрительные на туберкулез.
Выявление больных туберкулезом легких бактериоскопическим методом должно осуществляться во всех клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений общей сети: взрослых и детских поликлиниках, республиканских, краевых, областных, городских и центральных районных больницах, клиниках научно-исследовательских институтов, участковых больницах и сельских врачебных амбулаториях, психиатрических больницах, медико-санитарных частях пенитенциарных учреждений и др. Как минимум 3 мазка мокроты необходимо исследовать в лаборатории методом микроскопии по Цилю – Нельсену на кислотоустойчивые бактерии. Первую и вторую пробы мокроты берут в присутствии медицинского работника в день обращения пациента (с промежутком 1,5 – 2 ч), затем ему выделяют посуду для сбора утренней мокроты перед вторым посещением врача. Для получения положительного результата важно правильно организовать сбор мокроты, который следует проводить в отсутствии посторонних людей в отдельной, хорошо проветриваемой комнате. Пациенту необходимо объяснить, как следует откашливать мокроту из более глубоких отделов легких. В поликлинике или больнице все медицинские сестры должны быть обучены методике сбора мокроты. Больной должен откашливать мокроту в присутствии медицинской сестры. Следует попросить больного сделать несколько глубоких вдохов и покашлять в емкость, после чего проверить наличие в емкости мокроты. Если больной не может откашлять мокроту или она отсутствует, материал для исследования можно получить с помощью раздражающих ингаляций, промывания бронхов и желудка.
В первый же день необходимо сделать рентгенографию грудной клетки. В отдельных случаях (например, когда больной живет далеко от лечебного учреждения или ему трудно добираться до него, или его состояние неудовлетворительное) пациента можно госпитализировать на 2 – 3 дня для обследования. В некоторых отдаленных населенных пунктах более целесообразно обучить фельдшеров или других медицинских работников правильному сбору мокроты, консервации и быстрой доставке ее в ближайшую клинико-диагностическую лабораторию; можно также обучить персонал приготовлению мазков мокроты, высушиванию, фиксации с последующей доставкой в ближайшую лабораторию для окрашивания и исследования. Необходимо исследовать не менее 100 микроскопических полей зрения. Если кислотоустойчивые бактерии не обнаружены в 100 полях зрения, необходимо исследовать дополнительно еще 100 полей.
У взрослых диагноз туберкулеза легких подтверждается обнаружением МБТ в мокроте. У детей до 10 лет в связи с трудностью получения мокроты исследуют промывные воды желудка или мазок из гортани. Процедуру проводят рано утром натощак, полученное содержимое собирают в стерильную посуду и направляют в лабораторию для бактериоскопического и культурального исследования.
Чтобы предупредить заражение туберкулезом при сборе мокроты, медицинский работник обязан быть в шапочке, маске, клеенчатом фартуке и резиновых перчатках. Меры предосторожности также должны применяться при хранении и доставке мокроты в лабораторию на исследование. Для хранения и перевозки используют специальные контейнеры или металлические биксы. Если первые мазки оказались положительными, а больной не пришел к врачу повторно, его следует срочно разыскать и вызвать для дообследования, установления диагноза и направления на лечение.
Кроме микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Цилю – Нельсену, в лабораториях, оснащенных люминесцентными микроскопами, возможно исследование материала методом люминесцентной микроскопии. Необходимо обязательно проводить посев мокроты на питательные среды у всех больных, так как у части больных МБТ выявляются только культуральным методом. Посев мокроты или другого материала на выделение возбудителя туберкулеза осуществляют в специализированных лабораториях противотуберкулезных учреждений.
Посев мокроты или другого материала (крови, промывных вод желудка, бронхоальвеолярных смывов, плевральной жидкости) повышает число положительных результатов, которые становятся известными через 4 – 8 нед. В настоящее время существуют методы, которые позволяют сократить длительность выявления МБТ: применение сред для бифазного посева, системы БАКТЕК-460, сокращающие в среднем наполовину сроки роста МБТ. Использование системы БАКТЕК-460 технически просто и позволяет идентифицировать МБТ, определить их лекарственную чувствительность в течение недели.
Кроме прямых методов диагностики туберкулеза (бактериоскопия, культуральный метод), используют и непрямые, основанные на серодиагностике и определении в исследуемом материале нуклеиновых кислот МБТ (полимеразно-цепная реакция – ПЦР). Данные, касающиеся чувствительности и специфичности ПЦР, не позволяют еще в настоящее время использовать этот метод в широкой практике. Микроскопическое исследование патологического материала остается пока наиболее быстрым, чувствительным и дешевым методом, позволяющим установить диагноз туберкулеза.
Активный метод выявления туберкулеза, основанный на массовом рентгенофлюорографическом обследовании населения, для большинства территорий в настоящее время крайне затруднен вследствие его высокой стоимости, изношенности аппаратуры и недостаточной результативности. Проведенный в Ивановской области анализ соотношения стоимости – эффективности выявления случая туберкулеза показал, что на выявление больного по обращаемости затрачивается $ 1590, а при профилактическом осмотре – $ 4000. Сплошные профилактические флюорографические обследования всего населения в возрасте 15 лет и старше, проводимые в прежние годы, в настоящее время также могут быть осуществлены по эпидемиологическим показаниям и при достаточных ресурсах. Профилактические флюорографические обследования для активного выявления туберкулеза в настоящее время следует использовать среди отдельных групп населения, где наиболее часто выявляется туберкулез. Рентгенофлюорографический метод в основном позволяет выявить все случаи “абациллярного” туберкулеза легких (в настоящее время регистрируется 45 – 50% случаев).
Туберкулинодиагностика является основным методом раннего выявления инфицирования туберкулезом детей и подростков. Туберкулинодиагностика как специфический диагностический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез, а также в клинической практике для диагностики туберкулеза. Для этих целей используется единая внутрикожная туберкулиновая проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина PPD-L. Ежегодная постановка пробы Манту с 2 ТЕ позволяет своевременно выявить лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин, у которых высок риск заболевания, возможны начальные и локальные формы туберкулеза. Проба Манту считается положительной при размере папулы более 5 мм.
Массовую туберкулинодиагностику среди детей и подростков, посещающих детские ясли, сады, школы, колледжи, проводят специальными бригадами (2 медсестры и врач), сформированными при детских поликлиниках. Детям раннего и дошкольного возраста, не посещающим детские учреждения, пробу Манту ставят в детской поликлинике, а в сельской местности ее производят медицинские работники районных сельских больниц и фельдшерско-акушерских пунктов. При правильной организации мероприятий по раннему выявлению туберкулеза ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться 90 – 95% детского и подросткового населения административной территории.
Проба Манту с 2 ТЕ безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Противопоказаниями для постановки туберкулиновой пробы являются кожные заболевания, аллергические состояния, эпилепсия, острые инфекционные заболевания и хронические заболевания в период обострения. В условиях массовой внутрикожной вакцинации (ревакцинации БЦЖ) проба Манту 2 ТЕ выявляет как послевакцинную, так и инфекционную аллергию. Систематическое проведение детям и подросткам внутрикожных туберкулиновых проб позволяет установить первичное инфицирование и осуществлять поиск очага туберкулезной инфекции среди взрослых.
Таким образом, в настоящее время для выявления больных туберкулезом применяются различные методы. Наиболее информативными, простыми, достоверными и экономичными являются бактериоскопическое исследование мокроты у лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез (кашель с выделением мокроты более 3 нед, боли в грудной клетке, кровохарканье, потеря массы тела), рентгенография грудной клетки и туберкулинодиагностика у детей и подростков.
1. Джон Крофтон, Норман Хорн, Фред Миллер. // Клиника туберкулеза. – М., 1996.
2. Диагностика туберкулеза легких бактериоскопическим методом. Метод указания МСБТЛЗ. – Париж, Франция, 1995.
Для цитирования: Мишин В.Ю. Выявление и диагностика туберкулеза легких в учреждениях первичной медико–санитарной помощи. РМЖ. 2013;7:373.
Туберкулез – это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (МБТ), с преимущественно аэрогенным путем передачи возбудителя и респираторным заражением, при котором развивается специфический гранулематозный процесс в легких, но могут поражаться практически все органы и системы организма человека [1].
Литература
1. Мишин В.Ю. Туберкулез легких с лекарственной устойчивостью возбудителя. М., 2009. 201 с.
2. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2010 году. М., 2010. 224 с.
3. Фтизиатрия: национальное руководство. // Под ред. акад. РАМН М.И. Перельмана. М., 2007. 506 с.
4. Туберкулез: руководство для врачей // Под ред. акад. РАМН А.Г. Хоменко. М., 1998. 493 с.
5. Борисов С.Е., Мишин В.Ю., Аксенова В.А. Выявление и диагностика туберкулеза // Проблемы туберкулеза и болезни легких. 2007. № 11. С. 47–63.
6. Ерохин В.В., Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Гиллер Д.Б. Казеозная пневмония. М., 2008. 191 с.
7. Андрианова А.Ю. Рецидивы туберкулеза органов дыхания у лиц с остаточными туберкулезными изменениями, снятых с учета противотуберкулезных учреждений: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2012. 24 с.
8. Дейкина О.Н. Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза легких: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005. 25 с.
9. Дейкина О.Н., Мишин В.Ю., Демихова О.В. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии // Проблемы туберкулеза и болезни легких. 2007. № 11. С. 47–63.
10. Дейкина О.Н., Мишин В.Ю., Малявин А.Г. Проблемы дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии и туберкулеза легких в общесоматическом стационаре // Туберкулез и болезни легких. 2011. № 4. С. 122–123.
11. Мишин В.Ю. Демихова О.В., Кузьмина Н.В. Диагностика и дифференциальная диагностика гематогенно–диссеминированного туберкулеза легких // Consilium medicum. 2002. Т. 4. № 9. С.497–506.
12. Мишин В.Ю., Дейкина О.Н., Назарова Н.В. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии // Consilium medicum. 2004. Т. 6. № 4. С. 232–238.
13. Назарова Н.В. Клинические проявления и эффективность лечения инфильтративного туберкулеза легких: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М. 2005. 27 с.
14. Налиткина А.А. Туберкулез легких в клинике внутренних болезней (особенности современного течения и диагностики в условиях многопрофильного стационара): Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2009. 24 с.
15. Пульмонология: национальное руководство // Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. М., 2009. 949 с.
16. Респираторная медицина: руководство // Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. М., 2007. Т. 1. 797 с.
17. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский А.И. Пневмония. М., 2006. 462 с.
18. Литвинов В.И., Мороз А.М. Лабораторная диагностика туберкулеза. М., 2001. 175 с.
19. Пузанов В.А., Попов С.А., Мишин В.Ю., Владимирский М.А. Микобактерии – возбудители туберкулеза. Кн. 2. Гл. 7. Руководство по медицинской микробиологии. – Книга 2. – Частная медицинская микробиология и этиологическая диагностики инфекций // Под ред. А.С. Лобинской, Н.Н. Костюковой, С.М. Ивановой. М., 2010. С. 234–269.
20. Перельман М.И., Терновой С.К. Спиральная компьютерная томография в диагностике туберкулеза легких. М., 1998. 87 с.
21. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике // Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. М., 2010. 82 с.
Микобактерии очень устойчивы в окружающей среде. Так, при температуре 23°C во влажном и тёмном месте она сохраняется до 7 лет. В тёмном и сухом месте (при высыхании мокроты больного или в пыли) микобактерии туберкулеза сохраняются до 12 месяцев, в уличной пыли (то есть в сухом и светлом месте) - до 2 месяцев, на страницах книг — до 3 месяцев.
В почве микобактерии туберкулеза сохраняются до 6 месяцев, в сыром молоке — до 2 недель. Под действием ультрафиолетовых лучей и кипячения гибель туберкулезной палочки наблюдается через 3-5 минут.
Туберкулез в отличие от многих других инфекций имеет хроническое течение, что многократно повышает число заразившихся. Заболевание, как правило, наступает не сразу: от заражения до проявления заболевания может пройти от нескольких недель до нескольких лет. Развитию туберкулеза способствуют факторы, ослабляющие защитные силы организма: переутомление, стрессы, неполноценное питание, вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем), имеющиеся хронические заболевания (болезни легких, крови, сахарный диабет, ВИЧ, язвенная болезнь желудка и 12- перстной кишки).
Как заражаются туберкулезом:
Воздушно-капельным путем – при разговоре, чихании, кашле больной человек распространяет вокруг себя большое количество микобактерий. Один больной может заразить до тридцати здоровых людей.
Воздушно-пылевым путем - при попадании в организм здорового человека высохших частиц мокроты больного вместе с пылью. Микобактерии могут оседать на поручнях общественного транспорта, лестничных площадках, лифтах и т.д., вместе с пылью разносится по улицам, попадая в итоге в организм человека.
Алиментарным (пищевым) путем – при употреблении в пищу продуктов от больных туберкулезом животных (некипяченое молоко, мясо).
Зачастую больной человек, иногда даже не знает о своей болезни, так как в начальной стадии заболевания туберкулез может протекать как обычная простуда, а иногда бессимптомно. Высокая устойчивость возбудителя в окружающей среде, устойчивость к основным противотуберкулёзным препаратам позволяют инфекции в условиях пренебрежения мерами профилактики поражать все слои населения.
К методам профилактики относят в первую очередь противотуберкулезные прививки вакциной БЦЖ (или БЦЖ-М). В соответствии с календарем профилактических прививок Российской Федерации первая противотуберкулезная прививка проводится новорожденным детям в роддоме на 3-7 день жизни. Дети, не привитые по различным причинам в родильном доме, подвергаются большому риску заражения туберкулезом. Ревакцинации подлежат дети 7 лет, имеющие отрицательную реакцию Манту (Диаскинтест).
Каковы первые признаки заболевания туберкулеза?
Быстрая утомляемость и проявление общей слабости, снижение или отсутствие аппетита, потеря веса, повышенная потливость, особенно при небольших физических нагрузках, незначительное повышение температуры тела, кашель или покашливание с выделением мокроты, возможно с кровью.
Как выявить туберкулез у взрослого человека?
Как выявить туберкулез у ребенка?
У детей и подростков чаще всего встречается туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, относящийся к первичной форме (поражение организма палочкой Коха произошло впервые). Туберкулинодиагностика – вот основной метод раннего выявления туберкулеза у детей. На сегодняшний день используют 2 метода диагностики:
- всем известная реакция Манту с 2ТЕ (туберкулиновыми единицами), которая основана на реакции организма на туберкулин. Нарастание папулы на введение туберкулина является тревожным знаком, требующим углубленного обследования – для предотвращения заболевания ребенка туберкулезом. Кроме этого, в обязательном порядке проводится обследование на туберкулез лиц из окружения таких детей. Имеют место случаи, когда по результатам туберкулинодиагностики у ребенка выявляется больной туберкулезом родитель.
Напоминаем родителям, что туберкулинодиагностика не является прививкой! Это диагностический метод, позволяющий выявить инфицированность ребенка микобактериями туберкулеза. Отказываясь от проведения реакции Манту или Диаскинтеста вы подвергаете своего ребенка риску развития заболевания в случае его инфицирования возбудителями туберкулеза.
Читайте также: