Раны и раневые инфекции вакуум терапия

Обновлено: 28.03.2024

Черкасов М.Ф. 1 Галашокян К.М. 1 Лукаш А.И. 1 Старцев Ю.М. 1 Черкасов Д.М. 1 Помазков А.А. 1 Меликова С.Г. 1 Сорокина В.А. 1 Шолохова В.Р. 1 Волохова Н.В. 1 Лобачёва О.И. 1

Одним из распространенных послеоперационных осложнений в хирургических стационарах является гнойная инфекция, составляющая 15–25% среди всех причин нозокомиальной инфекции. Вакуумная терапия – перспективная методика лечения ран. Целью нашего исследования стало определить эффективность применения вакуум-терапии (VAC-терапии) при лечении пациентов с гнойными ранами различной этиологии. Проанализированы результаты лечения 68 пациентов различных отделений (хирургического, травматологического, гинекологического) клиники Ростовского государственного медицинского университета в период с 2013 по 2019 гг. Структура заболеваний включала: стерномедиастенит (n=3), осложнения после маммопластики (n=2), пищеводные свищи (n=3), раны после аллогерниопластики (n=3), эндопротезирования суставов (n=5), иссечения эпителиального копчикового хода (n=36) и лапаротомий (n=13), пролежни (n=3). Проведенное исследование показало значительное ускорение купирования воспалительного и течения раневого процессов. Отрицательных результатов применения вакуум-терапии не отмечено, повторных операций не потребовалось, пациенты выписывались на 9–21-е сутки лечения, сроки нетрудоспособности составили в 1,5–2,5 раза меньше при сравнении с ведением раны традиционным открытым способом. Также уменьшилась частота перевязок, при этом отмечена хорошая комплаентность к лечению. Таким образом, применение вакуумной терапии в многопрофильном стационаре является обоснованным.


1. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Смоленск: Межрегиональная ассоциация общественных объединений "Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии", 2007. 462 с.

2. Олифирова О.С., Козка А.А. Современный комплексный подход к лечению обширных длительно незаживающих ран // Сибирское медицинское обозрение. 2017. № 3 (105). С. 21-25. DOI: 10.20333/2500136-2017-3-21-25.

3. Земляной В.П., Сингаевский В.Б., Кожевников В.Б. Морфологический и функциональный мониторинг раневого процесса в оценке эффективности вакуум-терапии ран // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2016. № 4. С. 51-55.

4. Часнойть А.Ч., Жилинский Е.В., Жилинский Е.В., Лещенко В.Т. Механизмы действия вакуумной терапии ран // Международные обзоры: клиническая практика и здоровье. 2015. № 4 (16). С. 25-35.

6. Willy, Christian & Gerngross, H. (2004). Scientific background of the vacuum closure – An abstract. Zentralblatt für Chirurgie. 2004. V.129. Suppl 1. Р. S6. DOI: 10.1055/s-2004-822653.

7. Malmsjo М., Ingemansson R., Lindstedt S., Gustafsson L. Comparison of bacteria and fungus-binding mesh, foam and gauze as fillers in negative pressure wound therapy – pressure transduction, wound edge contraction, microvascular blood flow and fluid retention. International Wound Journal. 2012. С. 597-605. DOI: 10.1111/j.1742-481X.2012.01029.x

Одним из самых распространенных послеоперационных осложнений при хирургическом лечении заболеваний различной этиологии является развитие гнойной инфекции, составляющей 15–25% среди всех причин нозокомиальной инфекции. Частота развития инфекции зависит от типа операции: при чистых ранах – 1,5–6,9%, условно чистых – 7,8–11,7%, контаминированных – 12,9–17% и гнойных – 10–40%. Преимущественно возбудителем является S. aureus [1].

Наличие раневой инфекции как осложнение послеоперационного периода увеличивает сроки лечения пациента. Лечение подобных ран – одна из наиболее сложных проблем хирургической специальности, так как течение раневого процесса имеет патологический характер и традиционные методики лечения малоэффективны [2]. Кроме того, сохраняется тенденция роста частоты встречаемости резистентной к антибиотикам микрофлоры.

Современное лечение ран направлено на максимальное сокращение фаз раневого процесса за счет оптимизации тактики, в связи с чем предложено множество методов медикаментозного и физического воздействия на рану [3]. Одним из современных способов лечения длительно незаживающих ран является вакуум-терапия. Принцип работы вакуумной терапии основан на применении закрытой системы дренажей, поддерживающей контролируемое отрицательное давление в области раны. Вакуум-терапия способствует определенным изменениям в области раневого поражения [4]. Во-первых, происходит активное удаление экссудата, содержащего в том числе клетки воспаления, которые вырабатывают высокие концентрации медиаторов воспаления, препятствующие процессам регенерации. Во-вторых, VAC-терапия способствует созданию влажной раневой среды и поддержанию ее оптимальности, что стимулирует пролиферацию кератиноцитов и фибробластов, вырабатывающих коллагеновые волокна, способствующие пролиферации сосудов. В-третьих, она ускоряет бактериальную деконтаминацию тканей раны за счет активного дренирования и повышения эффективности медикаментозной терапии. В-четвертых, локально усиливает гемодинамику в ране, в том числе благодаря местной гипоксии, и уменьшает отек в интерстициальном пространстве. В-пятых, вакуумная терапия способствует уменьшению площади раны за счет макродеформации краев раны и их стяжения под воздействием постоянного отрицательного давления [5, 6]. В-шестых, вакуум-терапия защищает рану от внешней среды и значительно снижает риск вторичного инфицирования раневой поверхности. В-седьмых, она повышает эффект медикаментозного лечения за счет усиления местного крово-, лимфообращения и увеличения концентрации лекарственных средств в тканях раны. В-восьмых, вакуумная терапия сокращает стоимость лечения и повышает качество жизни пациентов. VAC-повязки накладываются бессменно на длительный период (даже при интенсивной раневой экссудации), что позволяет экономить расходные материалы, медикаменты, а также силы и время медицинских работников. Таким образом, снижаются стоимость лечения пациентов и общая продолжительность пребывания больного в стационаре [7, 8, 9].

Улучшить результаты лечения длительно незаживающих ран различной этиологии в многопрофильном стационаре с применением вакуум-терапии.

Материал и методы исследования

С 2013 по 2019 гг. в клинике Ростовского государственного медицинского университета методика лечения ран контролируемым отрицательным давлением (вакуум-терапия) применена у 68 пациентов с ранами различной этиологии, проходящих лечение в хирургическом, травматологическом и гинекологическом отделениях. Среди обследованных преобладали мужчины – 46 (67,6%), женщин было 22 (32,4%), возраст пациентов в группе исследования в среднем составил 50,6±2,1 года. Структура заболеваний представлена в таблице 1.


A modified technique of vacuum-instillation wound therapy is offered in patients with purulent complications of the diabetic foot syndrome. The comparative analysis of results of treatment of 83 patients with destructive forms of diabetic foot syndrome. Depending on the used methods of treatment the patients were divided into 3 groups. Patients of the first group is the local vacuum-instillation treatment, in the second group of patients received conventional vacuum therapy and the third group of patients received topical treatment, including dressings with standard tools. The original modification of the negative local pressure for the treatment of patients with diabetic foot syndrome contributes to shorten the cleansing of purulent wounds, wound closure earlier defects. Marked decrease in the number of high amputations, reducing the time of treatment. The method can be recommended for treatment of patients with purulent-necrotic forms of diabetic foot syndrome, as an effective means of local impact and management of wound healing process as a part of complex treatment.

Одним из инновационных методов локального воздействия на раневой процесс при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы является применение пролонгированного местного отрицательного давления. Вакуум-терапия традиционно предусматривает использование источника отрицательного давления (вакуум-аспиратор), пенополиуретановой губки с размером открытых пор от 400 до 2000 микрометров, адгезивного пленочного покрытия и фиксирующегося силиконового дренажного порта. По мнению ведущих экспертов в области лечения ран и раневой инфекции, клиническое применение методики позволяет сократить течение всех стадий раневого процесса и способствует существенному ускорению заживления раны. Вакуумная терапия рекомендована для лечения больших раневых дефектов или ран с обильным экссудатом при синдроме диабетической стопы в алгоритмах оказания специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом 2015 г. [1]. Следующий этап совершенствования методики ваккумной терапии, повышающей эффективность местного лечения раневой инфекции, является вакуумно-приточная терапия. В англоязычной литературе встречается термин V.A.C. Instill® Therapy, Negative pressure wound therapy and instillation (NPWTi). Технология предусматривает кроме использования локального отрицательного давления в области раны, периодическое орошение раневой поверхности раствором антисептика через определенные промежутки времени. Разработанная нами модификация вакуумной терапии при лечении больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы, позволяет использовать вакуумный аспиратор совместно с инфузионной системой, подающей раствор антисептика в заданном режиме.

Целью представленного исследования была разработка технологии местного лечения гнойно-некротических осложнений у больных синдромом диабетической стопы с помощью вакуумно-приточного метода. Для решения этой задачи были сформулированы следующие цели.

1. Изучить лечебные возможности комбинированного воздействия отрицательного давления и локальной инстилляции 1%-ного раствора диоксидина на течение раневого процесса при деструктивных формах диабетической стопы.

2. Разработать лечебный протокол вакуумно-приточного метода для больных с синдромом диабетической стопы с учетом оптимального соотношения периодов вакуумирования, периода паузы вакуумирования. Определить оптимальные скорость и объем инстилляции раствора антисептика.

3. Обосновать оптимальные показания и противопоказания к местному лечению инфицированных ран вакуумно-приточным методом при синдроме диабетической стопы.

4. Провести сравнительный анализ эффективности методики с учетом числа органосохраняющих и высоких ампутаций стопы у больных с гнойно-некротическими ранами при синдроме диабетической стопы при различных вариантах локального воздействия на раневой процесс.

Материал и методы

Нами исследованы результаты лечения 83 пациентов с деструктивными формами синдрома диабетической стопы, находившихся на лечении в отделении гнойной хирургии Красноярского краевого гнойно-септического центра. Больные были разделены на три группы. Больные 1 группы (n=27) в комплексном лечении получали местную вакуумно-инстилляционную терапию (ВАКИ). Пациентам 2 группы (n=27) в комплексном лечении применялась традиционная вакуумная терапия (ВАК). Больные 3 группы (n=27) получали стандартные перевязки с использованием растворов антисептиков и мазей на водорастворимой основе (Левомеколь, Левосин).

Критерии включения в исследование: больные обоего пола, в возрасте от 25 до 75 лет с установленным диагнозом сахарного диабета 1 или 2 типа, осложненного синдромом диабетической стопы и наличием гнойно-воспалительных процессов на стопе (трофические язвы, гнойно-некротические раны, флегмона, остеомиелит), глубиной поражения по классификации Wagner 2-4 степеней. Критерии исключения из исследования: первичная ампутация на уровне голени и бедра в анамнезе; поражение стопы 1 и 5 степеней по Wagner; наличие критической ишемии нижних конечностей; патология вен с развитием ХВН 4 класса по СЕАР и выше; наличие онкологического заболевания, беременности, хронического соматического заболевания в стадии декомпенсации; проведенное ранее ангиохирургическое вмешательство.

Оценка состояния раны и документирование стадии раневого процесса проводились с применением программы цифровой визуализации Wound Analyzer (Lohmann &Rauscher, Австрия). Кроме оценки стадии раневого процесса, программа позволяет проводить планиметрию раны. У всех больных оценивали продолжительность 1 фазы раневого процесса и общую продолжительность стационарного этапа лечения; уровень и частоту проведения ампутаций; потребность в повторных санирующих операциях; варианты заживления ран, а также различные способы пластического закрытия раневых дефектов. Статистическая обработка полученных данных выполнялась при помощи программы SPSS, версии 20.0. Для оценки значимости статистических различий между исследуемыми группами использовали непараметрический ранговый критерий Краскела-Уолиса, с последующим попарным сравнением групп по критерию Манна-Уитни. Сравнения зависимых выборок производились при помощи рангового критерия Вилкоксона. Значимость различий качественных и порядковых признаков в группах наблюдения оценивали при помощи критерия χ2 Пирсона с поправкой на непрерывность. Различия во всех случаях оценивали как статистически значимые при р

Традиционная вакуум-ассистированная повязка и вакуумно-инстилляционная система накладывались в день поступления больного в стационар после проведения хирургической санации гнойно-некротического очага. Во время хирургической санации производились некрэктомия, ампутации и экзартикуляции пальцев, вскрытие гнойных затеков, секвестрэктомии при остеомиелитах. Повязка подключалась к источнику субатмосферного отрицательного давления - аппарату вакуумной терапии VivanoTec (Hartmann, Германия) и находилась на ране в течение 48 часов с отрицательным давлением 120 мм рт. ст. У больных 2 группы (ВАК) использовался стандартный непрерывный режим вакуумировния, тогда как у пациентов 1 группы (ВАКИ) к раневому дну устанавливался ПВХ-катетер, поверх которого накладывалась вакуумная повязка (рис. 1).


Рис. 1. Схема вакуумно-инстилляционного метода лечения ран у больных с синдромом диабетической стопы

У больных 1 группы (ВАКИ) использовался циклический прерывистый режим. В течение 2 минут вакуумирование не проводилось, с последующим вакуумированием с отрицательным давлением 120 мм рт. ст. в течение 10 минут. При этом к дну по приточному катетеру инфузионным двухканальным насосом SYRINGEPUMPSEP-21Splus производилась подача 1%-ного раствора диоксидина со скоростью 2-4 мл в час. Традиционная вакуум-ассистированная повязка у больных 1 группы сочеталась с инфузией антисептика с помощью шприцевого дозатора (рис. 2-7).


Рис. 2. Глубокая флегмона левой стопы у больного с нейропатической инфицированной формой синдрома диабетической стопы при поступлении


Рис. 3. Гнойно-некротическая рана стопы после хирургической санации, перед наложением вакуумно-инстилляционной повязки


Рис. 4. Наложение вакуумно-инстилляционной повязки: наложение полиуретановой губки, установка к раневому ложу приточного катетера через отдельный контраппертурный разрез


Рис. 5. Функционирует вакуумно-инстилляционная система


Рис. 6. Гранулирующая рана левой стопы, после лечения вакуум-инстилляционным методом, произведена дерматомная аутодермопластика


Рис. 7. Приживление аутодермотрансплантата, эпителизация раны


Это метод лечения ран, который обладает рядом существенных преимуществ перед традиционными методами лечения. Метод заключается в создании контролируемого отрицательного давления в раневой полости и поддержания его на заданном уровне, что позволяет быстро и эффективно закрывать раневой дефект и переводить пациента на амбулаторное лечение, где они будет продолжать получать квалифицированую помощь без необходимости частого присутствия врача.

Принцип вакуумной терапии ран (NPWT) заключается в создании отрицательного давления на определенном, заданном уровне на всю область полости или поверхности раны с использованием открыто пористой пенополиуретановой губки, которая была установлена в раневую полость. Чтобы предотвратить всасывание воздуха из внешней среды, рана и наполнитель, который находится внутри или на ране, герметично закрыты адгезивной пленкой, которая проницаема для водяного пара, прозрачна и защищена от бактерий. Затем накладывается дренаж на небольшое отверстие, которое сделано в поверхности пленки и соединено с источником вакуума с помощью трубки (рис. 1, Рис 2).


Механизм действия NPWT

Следующие воздействия на раневую полость, возникающие в результате применения отрицательного давления, которое действует равномерно по всей поверхности раны, считаются основными клинически значимыми преимуществами NPWT. (2-10)23,25,29–35

Влияние на рану

• Уменьшение площади раны из-за использования отрицательного давления, действующего на пенополиуретановую губку, стягивание краев раны (ретракция раны);

• Стимуляция образования грануляционной ткани в оптимально влажной раневой среде; в некоторых ситуациях даже над брадитрофической тканью, такой как сухожилия и кости, NPWT мог стимулировать образование грануляционной ткани.

• Продолжение эффективного механического очищения раны (удаление мелких остатков ткани с помощью всасывания).

• Эффективное биохимическое снижение концентрации жидкости протеаз, препятствующих заживлению ран (таких как эластаза), - в первые дни.

• Надежное, непрерывное удаление экссудата раны (и, следовательно, меньшее количество изменений повязки) в закрытой системе.

• Уменьшение, связанное с давлением. интерстициального отека с последовательным улучшением микроциркуляции, стимуляцией кровотока и оксигенации.

Ведение пациента

• Гигиеническое ушивание раны - защищенная от бактерий повязка на рану для герметизации раны, чтобы никакие внешние бактерии не могли проникнуть в рану, а собственные бактерии раны пациента не распространялись.

Это особенно важно в случае заражения проблемными бактериями, как у пациентов с ранами, инфицированными метициллин-устойчивым Staphylococcus aureus (MRSA). Таким образом, это также снижает риск перекрестных инфекций и развития резистентности в больнице

• Прозрачная повязка позволяет проводить непрерывный клинический мониторинг окружающей кожи через пленку, с которой была заделана рана.

• без запаха и гигиеническая перевязочная техника; можно избежать постоянного просачивания через повязку на одежду и постельные принадлежности пациента, снижая требования к медицинскому персоналу

• Сокращение количества необходимых перевязок (необходимо только каждые три дня), что сокращает потребность в уходе, особенно у пациентов с экссудативными ранами.

Комфорт пациента

• Простая и ранняя мобилизация пациентов

• Визуально привлекательный метод перевязки благодаря чистым, без экссудата условиям перевязки даже во время мобилизации.

Материалы, используемые в статье:

1. Apelqvist, J., Willy, C., Fagerdahl, A.M. et al. Negative Pressure Wound Therapy – overview, challenges and perspectives. J Wound Care 2017; 26: 3, Suppl 3, S1–S113.

2. Fleischmann, W., Becker, U., Bischoff, M., Hoekstra, H. Vacuum sealing: indications, technique and results. Eur J Orthop Surg Traumatol 1995; 5: 37–40. Medline doi:10.1007/BF02716212

4. Banwell, P.E., Téot, L. Topical negative pressure (TNP): the evolution of a novel wound therapy. J Wound Care 2003; 12: 1, 22–28.

5. Armstrong, D.G., Lavery, L.A., Abu-Rumman, P. et al. Outcomes of subatmospheric pressure dressing therapy on wounds of the diabetic foot.

Ostomy Wound Manage 2002; 48: 4, 64–68.

6. Deva, A.K., Buckland, G.H., Fisher, E. et al. Topical negative pressure in wound management. Med J Aust 2000; 173: 3, 128–131.

7. Avery, C., Pereira, J., Moody, A., Whitworth, I. Clinical experience with the negative pressure wound dressing. Br J Oral Maxillofac Surg 2000; 38: 4, 343–345. Medline doi:10.1054/bjom.1999.0453

8. Banwell, P.E. Topical negative pressure therapy in wound care. J Wound Care 1999; 8: 2, 79–84.

9. Banwell, P., Holten, I., Martin, D.L. Negative pressure therapy: clinical applications and experience with 200 cases. Wound Repair Regen 1998; 6: 460.

10. Fleischmann, W., Lang, E., Russ, M. [Treatment of infection by vacuum sealing]. [Article in German] Unfallchirurg 1997; 100: 4, 301–304.

Вакуумные губчатые раневые повязки. Эффективность

Губка покрыта тонкой адгезивной герметичной повязкой, благодаря чему в ране создается вакуумная среда. Kinetic Concepts, Inc. (San Antonio, TX) запатентовала систему Arrgenta (V.A.C. System) и предлагает большой выбор вакуумных повязок и других методов лечения ран, таких как губки, импрегнированные серебром, вакуум-промывные системы и поливиниловые губки для применения их в каналах и на поверхности кожных лоскутов.

Вакуумные повязки упростили процесс ухода за раной, закрытия, реконструкции раны и кожную пластику. Эти повязки ускоряют рост грануляционной ткани и в большинстве случаев позволяют выполнить пластику простым кожным лоскутом вместо сложных пластических операций. Эффекты вакуумных повязок изучены недостаточно, однако считается, что они уменьшают отек тканей, усиливают местное кровообращение, повышают клеточную пролиферации, удаляют ингибирующие субстанции из раневой среды.

вакуумные раневые повязки

Вдобавок они поддерживают влажную раневую среду и способствуют сближению краев раны. В комбинации с естественными процессами раневого сокращения все это способствует более быстрому заживлению раны.
При всех преимуществах лечения острых и хронических ран методом создания отрицательного давления он не может считаться панацеей для всех видов ран. Невозможность удаления всех некротических тканей в ране перед наложением губки может привести к прогрессированию некроза, инфекции и клиническому ухудшению.

К существующим на данный момент противопоказаниям для лечения методом создания отрицательного давления относятся наличие некротических тканей в ране, злокачественная опухоль в области раны, обнаженные артерии, вены или сосудистые трансплантаты, остеомиелит и свищи. Ишемия раны и тяжелое нарушение питания являются относительными противопоказаниями. Некоторые врачи сообщают об успешном лечении свищей, что является применением не по инструкции.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Читайте также: