Расчет показателя пораженности вич инфекцией
Обновлено: 24.04.2024
Скачкова Е.И., Новожилов А.В.
ЦНИИОИЗ Росздрава
HIV-Infection Monitoring. Specific Features of Epidemic Situation in Russia.
Skachkova E.I. , Novozhilov A.V.
Federal Public Health Institute
Система эпидемиологического надзора за ВИЧ/СПИДом начала формироваться в мире в середине 80-х годов 20 века с момента выявления первых клинических случаев СПИДа.
В настоящее время в разных регионах мира системы надзора за ВИЧ-инфекцией имеют как общие и отличительные черты. Для стран Африканского континента особенностью надзора является широкое использование дозорных (наблюдение в выбранной группе) сероэпидемиологических (путем тестирования выбранного населения) исследований среди беременных на базе антенатальных (дородовых) клиник, а также среди посетителей клиник, занимающихся выявлением и лечением больных с ИППП. В экономически развитых странах основным содержанием надзора продолжает оставаться регистрация случаев ВИЧ-инфекции. В Российской Федерации и странах Содружества независимых государств надзор базируется на скрининговых (диагностических) сероэпидемиологических исследованиях в различных группах населения с последующим эпидемиологическим изучением доступных случаев ВИЧ-инфекции. Основные элементы системы эпидемиологического надзора, созданной в России более 20 лет назад, в настоящее время внедряются европейскими странами и США. Это активное выявление ВИЧ-позитивных лиц путем обследования представителей наиболее уязвимых групп, обязательная регистрация всех случаев ВИЧ-инфекции (В.В. Покровский, 2003, 2007).
Поскольку для предупреждения распространения ВИЧ-инфекции и оценки эффективности проводимых мероприятий необходимо иметь четкое представление о характере эпидемиологических связей в популяции, т.е. об особенностях сексуального поведения населения и практике потребления наркотических препаратов, в конце 1990-х годов ВОЗ/ЮНЕЙДС разработали принципы эпиднадзора "второго поколения" с целью сделать системы надзора за ВИЧ соответствующими стадиям эпидемии.
Таким образом, основным компонентом усовершенствованной системы надзора для стран с эпидемиями на стадии низкого уровня и на стадии концентрированной эпидемии, к которым в настоящее время относят Россию, является сочетанное проведение дозорных сероэпидемиологических и поведенческих исследований в группах лиц с поведением рискованным в контексте инфицирования ВИЧ. Как правило, эти группы являются труднодоступными для надзора. В Российской Федерации исследования в группах наркопотребителей были начаты впервые по инициативе ВОЗ/ЮНЕЙДС в 1999 г. в Санкт-Петербурге и продолжены в 2002 г. в городах Ростове-на-Дону, Екатеринбурге, Твери, Иркутске, Самаре. Специально обученные сотрудники, часто сами наркопотребители (аутрич-работники), проводили диагностическое тестирование среди данной группы с целью определения истинной картины распространения ВИЧ.
Государственная система мониторинга за распространением инфекции была создана в 1987 году и закреплена Приказом Министерства здравоохранения СССР от 05.09.1988 г. № 690 “О совершенствовании учета лиц, инфицированных ВИЧ и больных СПИД”.
Она включает в себя тестирование отдельных групп населения (доноры крови, профессиональные военнослужащие, госслужащие, возвращающиеся из длительных загранкомандировок, беременные женщины, выявленные наркоманы, носители венерологических заболеваний, пациенты, страдающие от похожих на СПИД симптомов). Система предусматривает обязательное предоставление информации обо всех выявленных случаях ВИЧ-инфицирования в Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом в г. Москве, проведение собеседований со всеми вновь выявленными носителями инфекции для выявления основных факторов риска, способствующих распространению инфекции.
Полученные данные в сравнении с данными формы №4 также позволят нам оценить основные тенденции и сделать правильные вывод о качестве профилактических программ и работе медицинских учреждений по привлечению к обследованию на ВИЧ.
Как формируются статистические данные и показатели?
Специалисты Центра СПИД, получившие положительные данные из лаборатории, обязаны уведомить доверенного врача по месту жительства пациента о положительном результате на ВИЧ, чтобы тот поставил его на учет и начинал с ним работу. Однако, человек, сдающий кровь на ВИЧ-инфекцию в медицинском учреждении является свободным в своем выборе: забирать ли потом свой анализ или нет. Более того, он вправе не приходить к доверенному врачу, не вставать на учет, не соглашаться на проведение эпидемиологического расследования. (Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 16.08.1994г №170 “О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации”)
Но, говоря о показателях пораженности и распространенности ВИЧ-инфекцией в обществе, мы должны понимать, что не все из числа инфицированных вирусом иммунодефицита человека являются заболевшими ВИЧ-инфекцией. Согласно международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) заболевшими и больными болезнью, вызываемой вирусом иммунодефицита человека, являются только лица, имеющие проявления в виде инфекционных, паразитарных болезней (В20), в виде злокачественных новообразований (В21), в виде других уточненных болезней (В22), или других состояний (В23), а также имеющие проявления синдрома приобретенного иммунодефицита человека (В24). Бессимптомное же течение инфекции, вызванной ВИЧ, не относится к заболеваниям, а считается потенциально опасным для здоровья состоянием (Z21). То есть, если мы рассчитываем показатель первичной и общей заболеваемости ВИЧ-инфекцией, мы его можем рассчитать только на тех лиц, которые имеют какие либо клинические проявления, позволяющие отнести их к конкретным классам заболевания. Такая информация в Российской Федерации собирается только по форме №61, да и то методологически неправильно.
Некоторые основные тенденции развития эпидемии ВИЧ/СПИДа
К сожалению, установить преимущественный путь инфицирования очень сложно, так как качество эпидемиологического расследования очень низкое. Число расследованных случаев не превышает в среднем по данным эпидемиологических исследований 60%. Более того эти данные не могут считаться официальными, так как они получены не из официальных форм статистического учета.
Объективно мы можем утверждать только наблюдаемую тенденцию начала перехода эпидемии с групп риска на широкие слои населения. То есть те ВИЧ-инфицированные, которые не состоят на учете у доверенных врачей, имеют все возможности вступать в незащищенные половые контакты с неограниченным числом партнеров. Более того, так как для данной группы населения эпидемиологические расследование не проводилось, то и круг общения (контактов) данного лица также не известен специалистам Центров СПИД, а, следовательно, есть возможность к накоплению невыявленных случаев ВИЧ.
Все чаще ВИЧ-инфекция регистрируется у молодых женщин, которые стремятся родить детей (отчетная форма №61). Прогрессивно растет число детей, родившихся у ВИЧ-инфицированных матерей, что делает задачу профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку приоритетной. При этом мы не можем объективно рассчитать процент ВИЧ-инфицированных детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, так как ни одна отчетная форма не позволяет отследить судьбу рожденного от ВИЧ-инфицированной матери ребенка по прошествии 18 месяцев наблюдения. Таблицы формы №61 не позволяют создать необходимую для этого когорту, которую можно бы было отслеживать по прошествии 18 месяцев наблюдения.
Динамическое наблюдение и лечение
Любые усилия в области оказания помощи больным с ВИЧ-инфекцией могут быть оценены через показатель смертности от данного заболевания. Согласно данным Федеральной службы государственной статистики (таблица 1) все больше больных умирает от ВИЧ-инфекции. Но пока динамика смертности в Российской Федерации не превысила процент ежегодного прироста случаев ВИЧ-инфекции, что говорит о том, что число ВИЧ-инфицированных в России не уменьшается.
Смертность населения от некоторых инфекционных и паразитарных болезней
3.1. Профилактика инфекционных болезней
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
1. РАЗРАБОТАНЫ: ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом (В.В.Покровский, Н.Н.Ладная, О.Г.Юрин, Д.Е.Киреев, А.Э.Лопатухин); Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Е.Б.Ежлова, Л.А.Дементьева, P.P.Айзатулина); ФБУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора (О.П.Чернявская); КГБУЗ "Алтайский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями" (Э.Р.Демьяненко); ГАУЗ КО Калужский областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и ИЗ (Е.Н.Алешина); ГУЗ Липецкий областной центр по профилактике и борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями (Л.Д.Кириллова); ГБУЗ "Свердловский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ" (А.С.Подымова); Областным государственным бюджетным учреждением здравоохранения "Тамбовская инфекционная клиническая больница" (М.Н.Цыкина); ФБУН Ростовский НИИ микробиологии и паразитологии Роспотребнадзора, Южный окружной центр по профилактике и борьбе со СПИДом (С.Р.Саухат, Д.В.Воронцов).
2. УТВЕРЖДЕНЫ: Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека - Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации А.Ю.Поповой "26" февраля 2016 года.
3. ВВЕДЕНЫ ВПЕРВЫЕ.
1. Область применения
1.1. В настоящих методических указаниях определены основные принципы организации и порядок осуществления эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией.
1.2. Настоящие методические указания предназначены для специалистов органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, специалистов Центров СПИД, организаторов здравоохранения, эпидемиологов, специалистов в области профилактической медицины, представителей общественности и неправительственных организаций, деятельность которых связана с организацией и проведением мероприятий по эпидемиологическому надзору и профилактике ВИЧ-инфекции, и носят рекомендательный характер.
2. Термины и сокращения
вирус иммунодефицита человека
Всемирная организация здравоохранения
оральная доконтактная профилактика
инфекции, передаваемые половым путем
инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи
мониторинг и оценка
мужчины, имеющие сексуальные отношения с мужчинами
полимеразная цепная реакция
потребители инъекционных наркотиков
синдром приобретенного иммунодефицита
клетки, несущие на своей поверхности клеточный рецептор CD4
Центр по профилактике и борьбе со СПИДом
3. Общие положения
ВИЧ-инфекция - болезнь, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), хроническое заболевание, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы, приводящим к медленному ее разрушению вплоть до формирования синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), приводящего инфицированного ВИЧ к быстрой гибели. Быстрое распространение ВИЧ среди молодого населения приводит к повышению смертности, сокращению рождаемости, уменьшению продолжительности жизни населения, сокращению численности работающего населения, увеличению затрат на здравоохранение, вызывает многофакторное деструктивное воздействие на социальную и экономическую жизнь общества.
Эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией - это система постоянного динамического и многофакторного слежения за проявлением эпидемиологических процессов, в т.ч. за динамикой, структурой, территориальной распространенностью заболевания с учетом различных социально-демографических процессов и поведенческих тенденций, наблюдающихся в социуме.
Целью государственного санитарно-эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией является оценка эпидемиологической ситуации, тенденций развития эпидемического процесса; слежение за охватом населения профилактикой, диспансерным наблюдением, лечением и поддержкой при ВИЧ-инфекции, эффективностью проводимых мероприятий для принятия управленческих решений и разработкой адекватных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на снижение заболеваемости ВИЧ-инфекцией; предупреждение формирования групповых заболеваний ВИЧ-инфекцией, тяжелых форм и летальных исходов.
3.1. Этиология
Возбудитель ВИЧ-инфекции - вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) - относится к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов. Существует два типа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. ВИЧ-1 является наиболее распространенным типом возбудителя с пандемическим потенциалом распространения, ВИЧ-2 встречается преимущественно в странах Западной Африки. ВИЧ-1 и ВИЧ-2 некогда приобретены человеком у двух разных видов обезьян, однако современные случаи заражения человека от обезьян не зафиксированы. Единственным источником ВИЧ считаются инфицированные люди. При несоблюдении требований биологической безопасности в лабораторных условиях возможно заражение ВИЧ. Случаи спонтанной санации от возбудителя не задокументированы. Передача вируса от человека возможна на любой стадии заболевания, в том числе в инкубационном периоде.
3.2. Механизм, факторы, пути передачи ВИЧ
ВИЧ-инфекция может передаваться при реализации как естественного, так и искусственного механизма передачи.
К естественным механизмам передачи ВИЧ относятся:
- Контактный, который реализуется преимущественно при половых контактах (как при гомо-, так и гетеросексуальных) и при контакте слизистой или раневой поверхности с кровью.
- Вертикальный (инфицирование ребенка от ВИЧ-инфицированной матери: во время беременности, в родах и при грудном вскармливании).
К искусственному механизму передачи относится:
- Артифициальный при немедицинских инвазивных процедурах, в том числе внутривенном введении наркотиков (использование шприцев, игл, другого инъекционного оборудования и материалов), нанесении татуировок, при проведении косметических, маникюрных и педикюрных процедур нестерильным инструментарием.
- Артифициальный при инвазивных вмешательствах в МО. Инфицирование ВИЧ может осуществляться при переливании крови, ее компонентов, пересадке органов и тканей, использования донорской спермы, донорского грудного молока от ВИЧ-инфицированного донора, а также через медицинский инструментарий для парентеральных вмешательств, изделия медицинского назначения, контаминированные ВИЧ и не подвергшиеся обработке в соответствии с требованиями нормативных документов.
Основными факторами передачи возбудителя являются биологические жидкости человека (кровь, компоненты крови, сперма, вагинальное отделяемое, грудное молоко).
Передача ВИЧ при половых контактах. ВИЧ передается преимущественно при вагинальных и анальных половых контактах, передача при других видах половых сношений встречается редко. Факторами передачи ВИЧ являются: сперма (при этом ВИЧ находится не в сперматозоидах, а в семенной жидкости и клетках), выделения женских половых путей, а также кровь и другие патологические отделяемые половых путей (при наличии заболеваний). Травматизация органов при половых контактах также увеличивает риск передачи ВИЧ. Показано, что вероятность передачи ВИЧ при анальных контактах как более травматичных, выше, чем при вагинальных. Основными ко-факторами передачи ВИЧ-инфекции являются наличие на слизистых половых путей, как источника инфекции, так и незараженного партнера признаков воспалительных заболеваний (часто связанных с ИППП) или дисплозивных процессов, служащих воротами для проникновения инфекции. Вероятность передачи ВИЧ определяет высокий уровень вирусной нагрузки у источника инфекции, который наблюдается в ранней стадии заболевания (инкубационный период, период первичной клинической манифестации), снижается в период латентной инфекции и имеет тенденцию к повышению в поздних стадиях болезни.
Вертикальная передача ВИЧ. Ребенок ВИЧ-инфицированной женщины может получить ВИЧ во время беременности и в родах, а также в послеродовом периоде - при грудном вскармливании. Факторами передачи служит кровь, патологическое отделяемое и грудное молоко. Без проведения профилактических мероприятий суммарный риск инфицирования ребенка составляет от 25 до 50%, он возрастает в острой стадии ВИЧ-инфекции у матери (высокая вирусная нагрузка) и при наличии у нее сопутствующих заболеваний.
Передача ВИЧ при переливании компонентов крови и пересадке органов и тканей обусловлена прямым попаданием инфицированного материала в неинфицированный организм. Фактором передачи ВИЧ могут быть практически все ткани и органы инфицированного ВИЧ донора.
Передача ВИЧ при искусственном оплодотворении аналогична половой передаче ВИЧ. Факторами передачи являются сперма и другие донорские материалы.
В России отмечены случаи заражения женщин ВИЧ-инфекцией при проведении процедуры иммунизации донорскими лимфоцитами.
Передача ВИЧ при медицинских инвазивных процедурах возможна при использовании инструментария, контаминированного вирусом ВИЧ, не прошедшего регламентированную дезинфекционную и стерилизационную обработку.
Передача ВИЧ при немедицинских парентеральных вмешательствах: у потребителей психотропных веществ при внутривенном введении (использование несколькими потребителями наркотиков общих загрязненных кровью игл и шприцев, попадание крови зараженного ВИЧ в растворы наркотика, в жидкости, которыми промывают шприцы, на другие предметы, используемые при приготовлении и употреблении раствора наркотика).
Аналогичный путь передачи может наблюдаться при парентеральном введении анаболиков, иглоукалывании, нанесении татуировок, пирсинге и т.п. Зафиксированы единичные случаи передачи ВИЧ при попадании крови зараженного ВИЧ на поврежденную кожу и слизистые неинфицированного человека, например при оказании первой помощи и обработке раневой поверхности без использования перчаток, других барьерных средств.
Передача при тесном бытовом контакте с источником ВИЧ не выявлена.
3.3. Восприимчивость к ВИЧ. Особо уязвимые группы населения
Восприимчивость населения к вирусу ВИЧ - высокая.
Потенциально все население в той или иной мере уязвимо к заражению ВИЧ.
Потребители немедицинских наркотических препаратов (больные с подозрением или подтвержденным диагнозом "наркомания", употребляющие наркотики с вредными последствиями, потребители инъекционных наркотиков (ПИН). Представителей этой группы рекомендуется обследовать на ВИЧ при обращении за медицинской помощью.
Мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ, гомо- и бисексуалисты).
В эпидемическом процессе могут играть роль мужчины, занимающиеся коммерческим сексом (МСМ-КСР), а также бисексуалы, имеющие половые контакты с женщинами и мужчинами, употребляющие наркотики. Отдельное эпидемиологическое значение могут иметь гомосексуальные отношения в изолированных мужских коллективах: среди заключенных, моряков и военнослужащих.
Лица, находящиеся в местах лишения свободы могут быть инфицированы ВИЧ до поступления в учреждения уголовно-исполнительной системы (чаще всего в результате употребления наркотиков), а также и в результате гетеросексуальных или гомосексуальных контактов.
Кроме того, при тестировании на ВИЧ секс-работницы предпочитают не сообщать о роде своих занятий в связи со стигмой и дискриминацией и возможностью негативных последствий со стороны органов внутренних дел. Поэтому единственным источником данных в отношении распространенности различных заболеваний и рискованного поведения среди КСР в России являются специальные выборочные исследования.
Больные ИППП являются репрезентативной группой, выявляемость ВИЧ-инфекции в которой отражает общие закономерности развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в общей популяции населения в целом.
3.4. Клиника ВИЧ-инфекции
Эпидемиологическое расследование случая ВИЧ-инфекции и проведение противоэпидемических мероприятий
Настоящие методические рекомендации подготовлены Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с условиями Соглашения между Российской Федерацией и Международным банком реконструкции и развития о займе для финансирования проекта "Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа" N 4687-RU в рамках подготовки нормативно-правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний (приказ Минздравсоцразвития России от 1 апреля 2005 года N 251 "О создании Рабочей группы по подготовке нормативных правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний") при участии ФГУН "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора", Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом (В.В.Покровский, Н.Н.Ладная), территориального управления Роспотребнадзора по городу Москве (Л.В.Родина).
Введение
ЮНЭЙДС. Развитие эпидемии СПИДа: декабрь 2006. UNAIDS/06.29R, AIDS epidemic update: December 2006.
Общие положения
- Болезнь, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) является хронической вирусной инфекцией, возбудитель которой передается от человека к человеку половым путем, при парентеральном введении инфицированных материалов (переливании инфицированной крови и пересадке донорских органов и тканей, использовании загрязненного инструментария при медицинских и немедицинских манипуляциях, внутривенном введении наркотических средств), вертикальным путем от матери к плоду во время беременности и родов, к ребенку при грудном вскармливании. Восприимчивость к ВИЧ-инфекции всеобщая.
- Источником инфекции является инфицированный вирусом иммунодефицита человек, который заразен на всех стадиях болезни, начиная с первого дня инфицирования. Наиболее употребляемым международным термином для инфицированных ВИЧ является "люди живущие с ВИЧ, СПИД" (ЛЖВС).
- Возбудитель ВИЧ-инфекции вирус иммунодефицита человека относится к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов. Существует два типа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. ВИЧ-1 разделен на 3 группы вирусов: М, N, О. В свою очередь штаммы вируса группы "М", подразделены на девять субтипов, обозначаемые буквами английского алфавита (А, В, С, D, F, G, H, J, К) и "циркулирующие рекомбинантные формы".
- Несмотря на то, что ВИЧ содержится во всех биологических жидкостях организма человека, значимыми для передачи ВИЧ факторами передачи являются кровь, лимфа, сперма, выделения женских половых органов, грудное молоко. В остальных экскретах организма вирус содержится в количествах, недостаточных для заражения.
- Тестирование на антитела к ВИЧ является основным методом выявления ВИЧ-инфекции. В России для массового скрининга населения используется ИФА метод на первом этапе и при получении положительного результата исследования в ИФА подтверждающий иммунный блоттинг на втором этапе. Результаты серологических исследований используются эпидемиологами и практическими врачами для диагностики ВИЧ-инфекции и оказания помощи инфицированному, а также предоставляют информацию для выявления источника, путей передачи ВИЧ-инфекции и своевременного проведения профилактических, противоэпидемических мероприятий. Для постановки диагноза ВИЧ-инфекции используются лабораторные, эпидемиологические и клинические критерии. Присутствие антител к ВИЧ является доказательством наличия ВИЧ-инфекции.
- Отрицательный результат тестирования на антитела к ВИЧ означает с высокой вероятностью, что человек не инфицирован ВИЧ. Однако, существует периода "серонегативного окна" (промежуток времени между заражением ВИЧ и появлением антител к ВИЧ, наличие которых можно определить лабораторным способом). В течение этого периода человек уже заражен и может заразить других, но при исследовании крови антитела к ВИЧ не обнаруживаются, этот период обычно составляет 3 месяца.
- Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия в соответствии с Федеральным законом "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" от 30.03.99 N 52-ФЗ, в редакции от 31.12.2005. Ст.1 определены как организационные, административные, инженерно-технические, медико-санитарные, ветеринарные и иные меры, направленные на устранение или уменьшение вредного воздействия на человека факторов среды обитания, предотвращение возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) и их ликвидацию. Таким образом, противоэпидемические мероприятия при ВИЧ-инфекции это комплекс санитарно-гигиенических, лечебно-профилактических и административных мер, осуществляемых в эпидемическом очаге с целью локализация очага и прекращения распространения инфекции в его пределах.
- Задачей противоэпидемических мероприятий является эффективное воздействие на звенья эпидемического процесса с целью прекращения циркуляции возбудителя инфекции в очаге. Мероприятия направлены на источник, пути передачи инфекции и на восприимчивый контингент.
- Противоэпидемические мероприятия проводятся на основании результатов эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции. По каждому случаю ВИЧ-инфекции проводится эпидемиологическое расследование и заполняется карта эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции.
- Организатором противоэпидемических мероприятий является эпидемиолог, задачами которого являются, сбор эпидемиологического анамнеза для выявления источника, путей и факторов передачи ВИЧ-инфекции, постановка эпидемиологического диагноза, координация деятельности специалистов, привлекаемых к проведению противоэпидемических мероприятий и оценка эффективности проводимых мероприятий.
- За лицами, контактировавшими с источником возбудителя ВИЧ-инфекции и подвергшимися риску заражения через те или иные факторы передачи возбудителя ВИЧ-инфекции устанавливается диспансерное наблюдение. Медицинское наблюдение проводится в течение максимально возможного инкубационного периода при ВИЧ-инфекции.
Ситуация по ВИЧ-инфекции в Российской Федерации
В течение 25 лет с момента обнаружения первых случаев СПИД ВИЧ-инфекция широко распространилась в мире. Тремя наиболее пораженными ВИЧ-инфекцией регионами в мире являются Африка к югу от Сахары, в этом регионе более 5,9% жили с ВИЧ/СПИД в конце 2006 года, страны Карибского бассейна - 1,2% и регион Восточной Европы и Центральной Азии - 0,9%. По количеству инфицированных ВИЧ в регионе Восточной Европы и Центральной Азии лидирует Российская Федерация.
ЮНЭЙДС. Развитие эпидемии СПИДа: декабрь 2006. UNAIDS/06.29R, AIDS epidemic update: December 2006
Покровский В.В., Ладная Н.Н., Бочкова М.С. Эпидемия инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека, среди потребителей психотропных препаратов в России. ЖМЭИ 4,2000 с.9-15.
В.В.Покровский, Н.Н.Ладная, Е.В.Соколова Информационный бюллетень "ВИЧ-инфекция" Федеральный НМЦ ПБ СПИД Министерства здравоохранения РФ N 27, 2005, стр.4-36.
В настоящее время не существует методов лечения, позволяющих полностью излечить больного ВИЧ-инфекцией. Однако имеется возможность остановить размножение вируса в организме и тем самым не только остановить прогрессирование заболевания, но и добиться восстановления иммунной системы, улучшения качества жизни у большинства больных с уже выраженной клинической картиной и восстановления трудоспособности. Лечение больных ВИЧ-инфекцией или высоко активная антиретровирусная терапия (ВААРТ) основано на одновременном применении нескольких (обычно 3-4) антиретровирусных препаратов, которые блокируют процесс размножения вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Благодаря ее широкому применению в странах Западной Европы и США количество пациентов с клиническими проявлениями СПИДа и количество умирающих от СПИДа существенно снизилось. Специалисты полагают, что широкое применение ВААРТ может иметь и противоэпидемическое значение, поскольку пациенты, получающие такую терапию, становятся менее заразными. Однако имеются другие данные, свидетельствующие о возможности заражения ВИЧ от лиц у которых при проведении ВААРТ достигнут неопределяемый уровень вируса в крови, имеются данные об отсутствии прямой корреляции между количеством вируса в крови и в выделениях половых органов. Помимо ВААРТ, а иногда и независимо от нее больному ВИЧ-инфекцией проводятся и другие терапевтические мероприятия, направленные на профилактику и лечение заболеваний, связанных с ВИЧ-инфекцией или на психо-социальную поддержку пациента. Лечение больных ВИЧ инфекцией может быть успешным, особенно в долгосрочной перспективе, если она начата своевременно (нецелесообразно как слишком раннее, так и слишком позднее начало противоретровирусной терапии), подобрана оптимальная для данного пациента терапевтическая схема, ведется адекватный контроль за эффективностью и переносимостью терапии. Для этого необходима хорошо организованная система диспансерного наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией.
В связи с усилением роли половой передачи ВИЧ и увеличения количества больных ВИЧ-инфекцией женщин возникла серьезная проблема - увеличение числа детей, заразившихся от матери во время беременности, родов и грудного вскармливания. Вероятность такого заражения без вмешательств, в зависимости от разных условий, составляет от 18 до 50%. В настоящее время существуют методики (проведение химиопрофилактики антиретровирусными препаратами заражения ребенка, особенности ведения беременности, способы родоразрешения, отказ от его вскармливания материнским молоком), которые позволяют снизить вероятность заражения ребенка до менее 2 %.
Пути передачи ВИЧ-инфекции
Вероятность передачи ВИЧ-инфекции различными путями неодинакова, данные литературных источников о риске заражения ВИЧ при различных контактах приведены в таблице 1.
Методическое письмо "Правила постановки диагноза ВИЧ-инфекции"
Настоящее методическое письмо подготовлено Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с условиями Соглашения между Российской Федерацией и Международным банком реконструкции и развития о займе для финансирования проекта "Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа" N 4687-RU в рамках подготовки нормативно-правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний (приказ Минздравсоцразвития России от 1 апреля 2006 года N 251 "О создании Рабочей группы по подготовке нормативных правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний") при участии ФГУ "Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора" (академик РАМН, д.м.н., профессор В.В.Покровский, д.м.н. О.Г.Юрин, к.м.н. Н.В.Козырина, Е.В.Буравцова).
Методическое письмо предназначено для специалистов лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих диагностику и лечение больных ВИЧ-инфекцией, а также для врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов по специальностям "инфекционные болезни", "кожные и венерические болезни", "акушерство и гинекология", "урология", "врач общей практики".
Список сокращений
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ВИЧ-инфекция - заболевание, вызываемое ВИЧ
ВГВ - вирусный гепатит В
ВГС - вирусный гепатит С
ИБ - иммунный блоттинг
ИФА - иммуноферментный анализ
МКБ-10 - Международная классификация болезней, 10 пересмотр.
ПГЛ - персистирующая генерализованная лимфоаденопатия
ПЦР (PCR) - полимеразная цепная реакция
СПИД - синдром приобретенного иммунного дефицита
p24Ag - антиген ВИЧ - р24
Введение
ВИЧ-инфекция - длительно текущая инфекционная болезнь, развивающаяся в результате инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Важной особенностью ВИЧ является способность поражать и вызывать гибель некоторых клеток иммунной системы, в результате чего развивается и медленно прогрессирует иммунодефицитное состояние (откуда и название заболевания). Через несколько лет после заражения этот иммунодефицит приводит к появлению у больного заболеваний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами. По мере прогрессирования иммунодефицита эти заболевания становятся все более тяжелыми и, при отсутствии лечения, приводят к гибели больного. Под термином СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) подразумеваются некоторые тяжелые оппортунистические заболевания (инфекционной, паразитарной или онкологической природы), развивающиеся у больных ВИЧ-инфекцией.
Своевременное применение препаратов, подавляющих размножение ВИЧ (антиретровирусная терапия), в сочетании с профилактикой и лечением оппортунистических заболеваний позволяет восстановить иммунную систему, предупредить развитие оппортунистических заболеваний (или привести к их исчезновению, если они уже появились), сохранить трудоспособность и улучшить качество жизни людей, зараженных ВИЧ.
Стандартизация методов диагностики и лечения ВИЧ-инфекции позволяет оптимизировать оказание медицинской помощи лицам, зараженным ВИЧ.
1. Постановка диагноза ВИЧ-инфекции
Согласно Федеральному закону от 30 марта 1995 года N 35-ФЗ* "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" государством гарантируется доступность медицинского освидетельствования для выявления ВИЧ-инфекции, в том числе и анонимного, с предварительным и последующим консультированием (статья 4).
Статья 7 того же Закона предусматривает, что: "Медицинское освидетельствование проводится в учреждениях государственной муниципальной и частной системы здравоохранения и включает в себя, в том числе, соответствующее лабораторное исследование, которое проводится на основании лицензии, предоставленной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации"; "Выдача официального документа о наличии или об отсутствии ВИЧ-инфекции у освидетельствуемого лица осуществляется только учреждениями государственной или системы здравоохранения".
Выявление ВИЧ-инфекции, точнее, положительного результата исследования на антитела к ВИЧ, возможно как в результате скринингового обследования, так и в результате обращения пациента к врачу для обследования на ВИЧ или с клиническими проявлениями, подозрительными на ВИЧ-инфекцию.
Установление диагноза ВИЧ-инфекции осуществляется врачом клиницистом путем комплексной оценки эпидемиологических данных, результатов клинического обследования и лабораторных исследований.
Диагностика ВИЧ-инфекции включает в себя два последовательных этапа.
1. Установление собственно диагноза ВИЧ-инфекции, то есть определение состояния инфицирования ВИЧ.
2. Установление развернутого клинического диагноза, то есть определение стадии, характера течения ВИЧ-инфекции, наличия вторичных (развившихся вследствие ВИЧ-инфекции) и сопутствующих заболеваний, определение маркеров прогрессирования ВИЧ-инфекции (уровня CD4-клеток в крови и уровня РНК ВИЧ в крови).
1.1. Установление факта инфицирования ВИЧ
Эпидемиологические критерии диагноза ВИЧ-инфекции
Первым этапом диагностики ВИЧ-инфекции является сбор эпидемиологического анамнеза и других эпидемиологических данных об обследуемом пациенте.
При этом у пациента или из представленных им медицинских документов необходимо выяснить:
- Факторы, свидетельствующие об очень высоком риске заражения ВИЧ:
- переливание крови или ее препаратов, пересадка органов и тканей от ВИЧ-инфицированного лица;
- рождение обследуемой женщиной ребенка, инфицированного ВИЧ.
- Факторы, свидетельствующие о высоком риске заражения ВИЧ:
- рождение обследуемого лица от ВИЧ-инфицированной матери;
- регулярные незащищенные (без использования презерватива) половые контакты с больным ВИЧ-инфекцией или совместный с ним парентеральный прием психоактивных веществ;
- грудное вскармливание ВИЧ-инфицированного ребенка;
- грудное (путем приложения к груди или с использованием сцеженного молока) вскармливание ребенка ВИЧ-инфицированной женщиной.
- Факторы, свидетельствующие об определенном риске заражения ВИЧ:
- парентеральные вмешательства или повреждения, осуществлявшиеся инструментами, возможно контаминированными ВИЧ (то есть парентеральные вмешательства, которые проводились во внутрибольничных и подобных им очагах ВИЧ-инфекции с парентеральным путем передачи ВИЧ или на территориях с высоким уровнем распространения ВИЧ);
- повреждение кожных покровов или слизистых инструментом, контамини-рованным ВИЧ (например, при оказании медицинской помощи больному ВИЧ-инфекцией), попадание крови больного ВИЧ-инфекцией на слизистые или поврежденную кожу обследуемого;
- однократный половой контакт с больным ВИЧ-инфекцией или регулярные половые контакты с использованием презерватива;
- половые связи, парентеральный прием наркотиков на территориях, где ВИЧ значительно распространен среди той группы риска, к которой относится пациент;
- переливание крови, пересадка органов и тканей, парентеральные вмешательства на территориях с высоким (более 1%) уровнем распространения ВИЧ.
- Факторы, свидетельствующие о возможности заражения ВИЧ:
- половые связи, прием психоактивных веществ, парентеральные вмешательства на территориях с низким уровнем распространения ВИЧ.
Отсутствие факторов очень высокого, высокого или определенного, а тем более, и возможного, риска заражения ВИЧ может ставить под сомнение данные лабораторных исследований, которые в таких случаях рекомендуется повторить.
Клинические критерии диагностики ВИЧ-инфекции
Одним из наиболее характерных для ВИЧ-инфекции симптомов, встречаемых практически на всех стадиях заболевания, является так называемая персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (ПГЛ). Под ней понимают увеличение не менее двух лимфоузлов не менее чем в двух не связанных между собой группах (у взрослых, не считая паховых) до размера более 1 см (у детей - более 0,5 см) в диаметре, сохраняющееся в течение не менее трех месяцев. Лимфатические узлы у больных ВИЧ-инфекцией обычно эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью, кожа над ними не изменена. Однако увеличение лимфоузлов у больных ВИЧ-инфекцией может и не отмечаться или отмечаться, но не соответствовать критериям ПГЛ.
Кроме того, о наличии ВИЧ-инфекции может свидетельствовать обнаружение у больного заболеваний, которые обычно не развиваются у людей с нормальным иммунитетом. Особенно это касается тяжелых форм этих заболеваний.
В частности, о высокой вероятности наличия ВИЧ-инфекции свидетельствует обнаружение у пациента хотя бы одного из следующих заболеваний (при отсутствии других причин для их развития):
1. Кандидоз трахеи, бронхов, легких, пищевода.
2. Кокцидиодомикоз (диссеминированный или внелегочный).
3. Криптококкоз внелегочный.
4. Криптоспоридиаз с диареей более 1 мес.
5. Цитомегаловирусная инфекция (поражение других органов кроме печени, селезенки, лимфатических узлов у больных старше 1 мес, цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения).
6. Инфекция вирусом простого герпеса (хронические язвы, не заживающие более 1 месяца, или бронхит, пневмония, эзофагит).
7. Прогрессирующая деменция, приводящая к затруднению в повседневной деятельности.
8. Синдром истощения - потеря веса более 10% от исходного или диарея продолжительностью не менее 1 месяца или лихорадка более 1 месяца.
9. Гистоплазмоз (диссеминированный или внелегочный).
10. Изоспориаз кишечника, хронический (более 1 месяца).
11. Саркома Капоши.
12. Лимфома Беркита.
13. Иммунобластная саркома.
14. Лимфома мозга первичная.
15. Микобактериозы, вызванные M.Avium-intracellulare или М.Kansassii или другими атипичными микобактериями (диссеминированные или с поражениями вне легких, кожи, шейных или воротных лимфоузлов).
16. Туберкулез внелегочный.
17. Сальмонеллезная (но не тифо-паратифозная) возвратная септецемия.
18. Пневмоцистная пневмония.
19. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.
20. Токсоплазмоз мозга у пациентов старше 1 мес.
Кроме того, у многих больных ВИЧ-инфекцией имеются признаки развивающихся на фоне иммунодефицита вторичных заболеваний, не перечисленных в этом списке (бактериальные поражения, кандидозные стоматиты, вульвовагиниты и т.д.). Несмотря на то, что они достаточно часто встречаются не только у больных ВИЧ-инфекцией, такие поражения можно рассматривать как свидетельствующие об определенной вероятности наличия ВИЧ-инфекции.
Несмотря на то, что иногда наблюдается бессимптомное течение ВИЧ-инфекции, отсутствие каких-либо ее клинических проявлений заставляет более критично относиться к данным лабораторных исследований и повторить их.
Лабораторное подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции
Лабораторное обследование на ВИЧ производится при обязательном согласии пациента и ему должно предшествовать дотестовое консультирование пациента по вопросам ВИЧ-инфекции. После обследования, при любом его исходе, проводится послетестовое консультирование. Целью консультирования является информирование пациента по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции, осознание им степени опасности своего поведения с точки зрения возможности заражения ВИЧ-инфекцией и мотивация изменения поведения в сторону более безопасного. Другой целью консультирования является психологическая подготовка пациента к адекватному восприятию возможного диагноза ВИЧ-инфекции и адаптация его к возможной перспективе жизни с ВИЧ-инфекцией. Консультирование проводится специально подготовленным специалистом, не обязательно медиком. В случае получения положительного результата обследования на ВИЧ или подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции послетестовое консультирование проводится подготовленным специалистом с медицинским образованием.
Для лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции используются различные методы обнаружения ВИЧ, антигенов и генного материала ВИЧ, а также методы обнаружения антител к ВИЧ.
Обнаружение антител к ВИЧ
В России в настоящее время стандартной процедурой лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к ВИЧ с последующим подтверждением их специфичности в реакции иммунного блоттинга.
Антитела к ВИЧ появляются у 90-95% зараженных в течение 3 месяцев после заражения, у 5-9% - через 6 месяцев от момента заражения, и у 0,5-1% - в более поздние сроки. Наиболее ранний срок обнаружения антител - 2 недели от момента заражения.
Читайте также: