Разбор схемы лабораторной диагностики гнойно септических заболеваний

Обновлено: 23.04.2024

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России

Диагностика сепсиса у больных с гнойно-воспалительной патологией ЛОР-органов

Цель исследования - разработка алгоритма ранней клинико-лабораторной и инструментальной диагностики сепсиса у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР-органов. В исследование включены 50 пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР-органов, осложнившихся генерализацией инфекции. Разработана схема (алгоритм) обследования, позволившая уже на ранних этапах госпитализации в стационар диагностировать сепсис у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР-органов. Алгоритм диагностики включал в себя критерии синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа (ЛИИ), прокальцитониновый тест (ПКТ), интегральные шкалы оценки степени тяжести состояния (APACHE-II) и органных дисфункций (SOFA). Своевременная дооперационная диагностика септических осложнений и санация первичного очага инфекции в сочетании с ранней интенсивной терапией в условиях отделения реанимации позволили избежать прогрессирования генерализации инфекции, уменьшить число повторных операций, улучшить прогноз заболевания и снизить летальность до 12% в основной группе (в контрольной группе - 44%).

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России

Сепсис в современной медицине всегда оставался в сфере повышенного внимания врачей всех специальностей в силу неуклонного роста заболеваемости и стабильно высокой летальности (30—50%) даже в самых авторитетных отечественных и зарубежных клиниках [1—3]. В оториноларингологии данная проблема не является исключением [4, 5].

В оториноларингологической практике к гнойно-воспалительным заболеваниям ЛОР-органов как источникам септической инфекции относят гнойно-воспалительные заболеваний носа, околоносовых пазух (ОНП) и среднего уха, а также острые гнойные заболевания глотки и гортани и их осложнения (флегмоны подчелюстной области, окологлоточных пространств, передних и боковых поверхностей шеи) [4, 6].

Ото- и риногенному сепсису посвящены многочисленные публикации, с 30—50-х годов прошлого столетия большое внимание уделялось и тонзиллогенному сепсису [5, 7—9]. Несмотря на это, проблема сепсиса в оториноларингологии освещена недостаточно [6].

В оториноларингологии сепсис диагностируют при наличии первичного септического очага, которым в большинстве случаев является острая или хроническая гнойно-воспалительная патология ЛОР-органов, двух или более признаков синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) [1, 4, 6]. Тяжелый сепсис — это сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушением тканевой перфузии. Септический шок — тяжелый сепсис с артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов [1].

Сепсис при гнойно-воспалительных заболеваниях ЛОР-органов является тяжелой хирургической патологией и нередко сопровождается неблагоприятным исходом [4, 5]. Ранняя диагностика сепсиса в значительной части случаев затруднена вследствие недостаточно специфичных клинических проявлений (первичные признаки сепсиса часто не выявляют), что не позволяет своевременно начать адекватное лечение [10]. Недостаточное знание ЛОР-врачами клинических и лабораторных критериев сепсиса (ССВР, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) также усугубляет данную проблему [11, 12]. Раннее начало лечения и применение методик с доказанной эффективностью улучшают результаты лечения больных с сепсисом [13—16].

Цель исследования — разработка алгоритма ранней клинико-лабораторной и инструментальной диагностики сепсиса у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР-органов.

Пациенты и методы

Исследование проводилось на базе ГКБ №36 Москвы с 2009 по 2011 г.

В исследование включены 50 пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР-органов, осложнившихся сепсисом (38 мужчин и 12 женщин в возрасте от 21 года до 82 лет).

Клиническую характеристику основной группы (25 человек) проводили по специально разработанной нами схеме (алгоритму) обследования и лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР-органов и сепсисом (2009—2011 гг.).

Контрольную группу (25 человек) составили пациенты с гнойно-воспалительной ЛОР-патологией и сепсисом, выявленным нами ретроспективно при анализе историй болезни, где использовались традиционные методы обследования и лечения.

Среди пациентов обеих групп превалировали больные в возрасте от 40 до 60 лет — 34 (68%) человека и старше 60 лет — 16 (32%) человек. 38 (76%) пациентов составляли мужчины. У госпитализированных в клинику больных уже в момент поступления состояние расценивалось как тяжелое или крайне тяжелое. У 40 (80%) человек была выявлена тяжелая сопутствующая патология: сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, распространенный атеросклероз, хроническое легочное сердце, ожирение, нейродермит, хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, эпилепсия, хронический алкоголизм, туберкулома легкого. У 49 (98%) обследуемых пациентов гнойно-воспалительная патологии ЛОР-органов была диагностирована при поступлении и только у 2 (4%) (гнойно-воспалительные заболевания среднего уха) в течение первых 3 суток. При этом несвоевременная диагностика гнойно-воспалительной ЛОР-патологии была затруднена из-за наличия у больных тяжелых сопутствующих заболеваний и проведения дифференциальной диагностики. При наличии менингеальных симптомов и подозрении на ото- или синусиндуцированный внутричерепной гнойный очаг выполнялись люмбальная пункция, КТ или МРТ головного мозга. При подтверждении диагностировался вторичный отогенный или риногенный менингит и/или ото- или риногенный абсцесс головного мозга.

Разработанный нами алгоритм (схема) включал в себя общепринятые клинико-лабораторные и инструментальные методы обследования (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, RW, ВИЧ, маркеры гепатитов В, С), рентгенографию органов грудной клетки, ОНП, черепа и органов шеи в боковой проекции, КТ и МРТ головного мозга (по показаниям), УЗИ мягких тканей шеи, органов брюшной полости и забрюшинного пространства (по показаниям); ЭКГ, ЭХО-кардиографию (по показаниям), фибробронхоскопию; а также исследование прокальцитонинового теста (ПКТ) полуколичественным методом, микробиологического мониторинга (гемокультура, раневое отделяемое), интегральных шкал оценки степени тяжести состояния (APACHE-II) и органных дисфункций (SOFA).

Для обеспечения рациональной антибактериальной терапии выполнялись бактериологические исследования крови, мочи, трахеального аспирата, бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), слизистой оболочки зева и полости носа, пунктата из верхнечелюстной пазухи, отделяемого из ушей с определением КОЕ.

Определение уровня концентрации прокальцитонина проводили полуколичественным иммунохроматографическим экспресс-методом (B.R.H.M.S. РСТ-Q), позволяющим получить ответ в течение 30 мин. При интерпретации результатов использовали разработанные в нашей клинике критерии диагностики, основанные на типовых клинических ситуациях, предложенных M. Meisner [17]: референсные значения ПКТ менее 0,5 нг/мл соответствовали локальному бактериальному очагу, от 0,5 до 2,0 нг/мл — локальному бактериальному очагу с ССВР, от 2,0 до 10,0 — сепсису, более 10,0 нг/мл — тяжелому сепсису.

В своей работе мы руководствовались классификацией, предложенной согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины ACCР/SCCM в 1991 г. [19].

Кроме того, для конкретизации генерализации инфекции мы использовали диагностические критерии сепсиса, предложенные М. Levy в 2003 г. [20].

Наличие у пациентов основной группы признаков синдрома системного воспалительного ответа являлось абсолютным показанием для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии, где они находились в течение всего критического периода для проведения комплексного обследования, лечения и выполнения предоперационной подготовки перед планируемым хирургическим вмешательством. Длительность предоперационной подготовки определялась индивидуально для каждого пациента и составляла в среднем от 2 до 4 ч.

Оперативные вмешательства выполнялись под эндотрахеальным наркозом. Всем 50 больным выполнялась различная по объему хирургическая санация очагов инфекции.

В основной группе 7 больным выполнена расширенная антромастоидотомия, 2 — радикальная (санирующая) операция на среднем ухе, 3 — расширенная санирующая операция на среднем ухе с декомпрессивной трепанацией черепа с целью удаления субдурального абсцесса головного мозга; 2 больным произведена радикальная операция на ОПН, 1 больному радикальная операция на ОНП с декомпрессивной трепанацией черепа и удалением субдурального абсцесса головного мозга, 5 — радикальная операция на ОНП с хирургической обработкой риногенной флегмоны орбиты, 1 больному выполнена хирургическая обработка паратонзиллярного абсцесса и флегмоны шеи и 1 — хирургическая обработка абсцесса надгортанника и флегмоны шеи. Также 2 больным выполнена хирургическая обработка паратонзиллярного абсцесса, флегмоны шеи с шейной медиастинотомией, 1 больному — хирургическая обработка абсцесса надгортанника, флегмоны шеи и шейная медиастинотомия.

В контрольной группе расширенная антромастоидотомия выполнена 7 больным, радикальная (санирующая) операция на среднем ухе — 3, расширенная санирующая операция на среднем ухе с декомпрессивной трепанацией черепа с целью удаления субдурального абсцесса головного мозга — 2, радикальная операция на ОНП выполнена 3 больным, радикальная операция на ОНП с декомпрессивной трепанацией черепа и удалением субдурального абсцесса головного мозга — 2 больным, радикальная операция на ОНП с хирургической обработкой риногенной флегмоны орбиты — 4 больным, хирургическая обработка паратонзиллярного абсцесса и флегмоны шеи — 2, хирургическая обработка абсцесса надгортанника и флегмоны шеи — 2, хирургическая обработка паратонзиллярного абсцесса, флегмоны шеи с шейной медиастинотомией — 2; 1 пациенту выполнена хирургическая обработка абсцесса надгортанника, флегмоны шеи и шейная медиастинотомия. Реоперации в основной группе выполнены 3 (6%) больным, в контрольной группе — 9 (36%).

Вопрос о переводе больных из ОРИТ решался индивидуально на основании комплексной оценки динамики состояния пациента. Основными критериями для перевода пациента в ЛОР-отделение являлись: положительная динамика течения гнойно-воспалительного процесса (санация очага инфекции), отсутствие признаков системной воспалительной реакции, снижение ЛИИ, значение прокальцитонина менее 0,5 нг/мг, а также сумма баллов по APACHE-II до 6 и SOFA до 3 и ниже.

При анализе микробиологического исследования выявлено, что микрофлора в обеих группах была идентична. Основные выделенные микроорганизмы были представлены Fusobacterium necroforum, Bacteroides fragilis, Staphylococcus aureus и оксациллин-резистентными штаммами Staphylococcus epidermidis, Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae, Acinetobacter.

У 38 (76%) больных в основной группе мы использовали принцип деэскалационной терапии. С этой целью применяли монотерапию карбапенемами (меронем 3 г/сут) или цефалоспоринами IV поколения (цефепим 4,0 г/сут) и фторхинолонами в сочетании с метрогилом. После получения данных бактериологического исследования производили коррекцию антимикробной терапии. Многокомпонентная интенсивная терапия включала в себя дезинтоксикационную терапию, респираторную поддержку (с включением при необходимости ИВЛ), коррекцию волемических, электролитных, гемодинамических и других параметров, инотропную поддержку, кинетическую терапию, профилактику тромбоэмболических осложнений, профилактику возникновения стресс-язв желудочно-кишечного тракта и гастроинтестинальных кровотечений. В основной группе мы использовали также гемодиафильтрацию, нутритивную и иммунную терапию с обязательным контролем уровня гликемии. У больных обеих групп применяли гипербарическую оксигенацию (ГБО), в особенности у пациентов с тонзиллогенными флегмонами глубоких отделов шеи.

В контрольной группе проводилась инфузионная терапия с коррекцией водно-электролитного баланса, системная антибактериальная терапия (цефалоспорины III поколения и/или амигликозиды в сочетании с метрогилом).

Результаты и обсуждение

Основными причинами генерализации инфекции и развития сепсиса явились гнойно-воспалительные заболевания среднего уха — у 24 (48%) пациентов в основной группе и у 20 (40%) в контрольной; второе место занимали гнойно-воспалительные заболевания носа и ОНП — 16 (32%) пациентов в основной группе и 18 (36%) в контрольной; у 10 (20%) больных в основной и в контрольной группах причиной сепсиса были гнойно-воспалительные заболевания глотки и гортани. У 29 (58%) пациентов диагностированы сочетанные формы поражения — различные формы острых или хронических средних отитов + отогенный абсцесс головного мозга, различные формы синуситов + риногенный абсцесс головного мозга или риногенная флегмона орбиты, острый эпиглоттит или паратонзиллярные абсцессы + флегмона глубоких отделов шеи и т.д.

При анализе APACHE-II и SOFA в основной группе их значения соответствовали диагностированному сепсису, тяжелому сепсису и септическому шоку. Так, у 18 (72%) пациентов основной группы с сепсисом показатель APACHE-II повышался до 12 баллов, у 4 (16%) пациентов с тяжелым сепсисом — до 22 баллов, при септическом шоке у 3 (12%) пациентов APACHE-II равнялся 30 баллам. При оценке по шкале SOFA — до 5, 11, 13 баллов соответственно и более.

У 22 пациентов показатели APACHE-II и SOFA в динамике имели тенденцию к снижению на 2—3-и сутки пребывания в ОРИТ: APACHE-II был в пределах 10—14 баллов, SOFA — от 4 до 6 баллов, на 7-е, 14-е сутки показатели APACHE-II, SOFA приближались соответственно к 9 и 3 баллам. Применив современные методы диагностики и лечения сепсиса в основной группе удалось снизить летальность до 12% (3 летальных исхода) по сравнению с контрольной группой, где она составила 44% (11 летальных исходов).

Результаты изучения ПКТ показали, что при своевременной санации гнойного очага, адекватной антибактериальной терапии этот показатель имеет тенденцию к снижению. Наблюдаемое нами быстрое снижение ПКТ с 10 до 2 нг/мл после оперативного вмешательства отмечено у 18 (72%) пациентов уже на 3—5-е сутки заболевания. К моменту перевода из ОРИТ на 7—10-е сутки лечения ПКТ не превышал 0,5 нг/мл. У 4 (16%) пациентов нормализация показателя ПКТ происходила к 10-м и 14-м суткам заболевания и также не превышала 0,5 нг/мл. Уровень ПКТ плазмы крови в основной группе коррелировал с тяжестью состояния больных по интегральным шкалам APACHE-II и SOFA. Так, ежедневный мониторинг оценки тяжести состояния и органных дисфункций с определением ПКТ в основной группе в динамике помогал нам не только в прогнозировании развития септического шока, но и в оценке адекватности хирургического вмешательства. У 3 больных, несмотря на проводимое комплексное лечение, показатель ПКТ сохранялся более 10 нг/мг, показатели APACHE-II, SOFA продолжали расти. Эти больные погибли.

Отсутствие в контрольной группе своевременной диагностики первых трех этапов развития сепсиса, а именно: синдрома системной воспалительной реакции → сепсиса → тяжелого сепсиса → септического шока, явилось основной причиной летальных исходов в контрольной группе с развитием септического шока на фоне полиорганной недостаточности.

Вывод

Таким образом, исходя из вышеизложенного следует, что ранняя диагностика сепсиса у пациентов с гнойно-воспалительной ЛОР-патологией, основанная на разработанной нами схеме (алгоритм) обследования и лечения септических больных, позволяет своевременно диагностировать сепсис, тяжелый сепсис, септический шок, адекватно осуществлять комплексное лечение.

Разработанный комплекс объективных клинических и лабораторных критериев диагностики и лечения сепсиса, развившегося вследствие гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов, позволяет прогнозировать течение заболевания, радикальность хирургической обработки очага инфекции, адекватность проводимой интенсивной терапии и ее эффективность на разных этапах лечения.

Гнойно-воспалительные и гнойно-септические заболевания в последние десятилетия имеют тенденцию к росту. Роль многих микроорганизмов, ранее считавшихся слабопатогенными или непатогенными, а так же представителей нормальной микрофлоры неизменно возрастает как возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний.

Характерным для современного периода является распространение так называемых внутрибольничных инфекций – заболеваний, возникновение которых связано с пребыванием в стационаре.

Возникла необходимость подразделять ГВЗ на внебольничные и внутрибольничные. Госпитальная инфекция характеризуется увеличением нозологических форм заболевания: наряду с традиционными инфекциями дыхательных путей, инфекциями мочевыводящих путей и др. появились пневмонии, связанные с искусственной вентиляцией легких, с инвазивными методами диагностики и лечения - катетеризации мочевыводящих путей, центральных сосудов, с применением имплантированных устройств.

Вопросы для разбора темы.

Этиология гнойно-воспалительных заболеваний

А) подразделение по родовому и видовому принципу

Б) по экологическим особенностям (истинные паразиты и патогены человека или человека и животных, представители нормальной микрофлоры, представители свободноживущих микроорганизмов.

2. Гетерогенность и изменчивость популяции условно-патогенных организмов

3.Факторы патогенности условно-патогенных бактерий (УПБ)

4. Многообразие форм патологического процесса, вызываемых УПБ

5. Отсутствие выраженной специфики гнойно-септических заболеваний в зависимости от видовой принадлежности микроба возбудителя.

6. Внебольничные и внутрибольничные гнойно-септические заболевания.

7. Определение внутрибольничной инфекции.

8. Причины характерного для настоящего времени резкого возрастания числа случаев ВБИ и усиление тяжести течения.

А) расширение видового состава бактерий, составляющих микробный пейзаж в стационарах.

Б) понятие о госпитальных штаммах микроорганизмов и причинах их формирования.

В) группы риска при ВБИ

Г) источники инфекции при её внутрибольничных формах. Понятия о резервуарах инфекции в стационаре

Д) пути распространения ВБИ. Аппаратный путь как один из наиболее важных в инфицировании групп риска.

9. Характер эпидемиологического процесса при ВБИ (вспышечный, спорадический)

Микробиологическое исследование крови

Сепсис - общее инфекционное заболевание, которое возникает чаще всего в связи с существованием в организме местного инфекционно-воспалительного процесса. Септический процесс может протекать по типу септицемии и септикопиемии.

Бактериемия - важнейший лабораторный критерий сепсиса – обычно развивается после инвазии лимфатической системы.

Септицемия характеризуется выраженными явлениями интоксикации организма без видимых локальных гнойно-воспалительных очагов.

Септикопиемия развивается с образованием пиемических очагов (абсцессы, флегмоны, пневмонии, менингиты, остеомиелиты и др.).

Течение сепсиса может быть острым (длительность 3-6 недель), подострым (1,5-3 месяца), затяжным (более 3 месяцев). По локализации входных ворот или первичного очага сепсис подразделяется на пупочный, кожный, легочный, кишечный, отогенный и др. Для внутрибольничного сепсиса характерна инфекция, связанная с инвазивными методами лечения и диагностики - катетеризацией центральных сосудов. По этиологическому принципу дифференцируют стафилококковый, стрептококковый, эшерихиозный и др. В нормальных условиях у здоровых людей кровь стерильна. В случае попадания микроорганизмов в кровяное русло в небольших количествах они быстро погибают в результате фагоцитоза и действия бактерицидных факторов крови. Высокие концентрации микроорганизмов в крови возможны при многих инфекционных заболеваниях после их размножения и преодоления барьера лимфатических узлов. Эту стадию заболевания принято называть фазой бактериемии.

Кровь микробиологическими методами исследуется:

- у больных с подозрением на септицемию,

- у больных с подозрением на септикопиемию,

- у больных с лихорадочным состоянием.

Предполагая анаэробную инфекцию 15-20 мл крови помещается в большую, высокую пробирку среды Китта-Тароцци, а грибковую микрофлору – на жидкую среду Сабуро. Если кровь свернулась - делается посев раздельно сгустка и жидкой фазы. При транспортировке недопустимо смачивание пробки, охлаждение или действие прямых солнечных лучей. Посевы инкубируют в термостате до выделения микробной культуры: в связи с тем, что в некоторых случаях рост бактерий чрезвычайно замедлен, срок термостатной выдержки составляет 3-4 недели, после чего, если признаков роста не обнаруживается, выдается отрицательный результат. Для выявления роста периодически производят высевы на кровяной агар.

Во время третьего дня исследования изучают все типы выросших колоний, производят из них мазки, окрашивают по методу Грама, микроскопируют, высказывают предварительное суждение о выделяемых культурах и независимо от предположений каждую разновидность колоний пересевают на скошенный агар для накопления чистой культуры. Далее следует работа по идентификации выделенной культуры.

Причиной сепсиса или бактериемии, особенно у ослабленных больных, могут быть любые виды, в т.ч. условно-патогенные и даже сапрофитические. Они могут быть следствием контаминации крови в процессе взятия или случайного загрязнения посевов. Поэтому необходимо учесть, что S. epidemidis, Corynebacterium spp, Acinetobaсter calсoaceticus, Bacillussppи др. входят в состав нормальной микрофлоры кожи или широко распространены во внешней среде. Причиной сепсиса они бывают, как правило, у людей со сниженным иммунным статусом. Выделение нескольких видов часто свидетельствует о технических погрешностях забора и посева, тем не менее, у ослабленных людей возможна микст-инфекция. Подтверждает этиологическую значимость неоднократное выделение из крови или одновременное из крови и других видов исследуемого материала, а также быстрое (через 24-48 часов) выделение возбудителя.

С другой стороны потребовалось уточнить особенности макроорганизма, способствующие возникновению ГВЗ и особенности той антропогенной системы, где возникает внутрибольничная инфекция.

Несомненной стала необходимость в проведении микробиологических исследований в повседневной диагностической и лечебной работе.

Поскольку процесс гнойно-воспалительных заболеваний определяется взаимодействием трёх факторов:

Степень патогенности микроорганизма х Концентрация в локусе

Иммунный статус макроорганизма

то цель лабораторного исследования не может быть сведена только к выделению и видовой идентификации микроорганизма.

Необходимы дополнительные исследования:

Определение концентрации микроба - возбудителя в исследуемом материале

Определение факторов патогенности у выделенной культуры, в случае видовой неоднородности выделяемых культур

Сравнительное изучение их значимости как этиологического фактора, при этом допустима возможность ассоциативного возбудителя

Возрастает значимость определения у возбудителя лизабильности специфическим бактериофагом: не только в качестве теста идентификации, но и потенциальной возможности фаготерапии

Определение чувствительности возбудителя к антибиотикам также имеет двоякое значение: с целью выбора эффективного средства лечения и для штаммовой характеристики микроба

Полученные лабораторные исследования требуют обсуждения с учетом целого ряда сведений о больном:

Иммунный статус больного

Состояние его нормальной микрофлоры

Характер лечебных и диагностических вмешательств

В ряде случаев совместная работа специалистов начинается с обсуждения правильности выбора материала, техники его забора и первичного посева, а затем - необходимости повторных исследований, их углублённости, дополнительной проверки на дисбиоз и постановки иммунологических тестов.

Всё перечисленное позволило выделить в медицинской микробиологии особый раздел-клиническуюмикробиологию.

Клиническая микробиология изучает этиологию, патогенез, иммунитет и разрабатывает методы лабораторной диагностики ГВЗ и ГСИ. Объектом изучения в клинической микробиологии становятся условно патогенные и слабопатогенные микроорганизмы.

Подавляющее большинство гнойно - воспалительных заболеваний вызывают кокки, т.е. имеющие сферическую (шаровидную) форму микроорганизмы. Их делят на две большие группы - грамположительные и грамотрицательные. Внутри этих групп выделяют аэробные и факультативно - анаэробные кокки и анаэробные кокки.

Среди грамположительных аэробных и факультативно - анаэробных кокков наибольшее значение имеют микроорганизмы семейства Micrococcaceae (род Staphylococcus) и семейства Streptococcaceae (род Streptococcus), среди грамотрицательных аэробных и факультативно - анаэробных кокков - представители семейства Neisseriaceae (N.gonorrhoeae - гонококк и N.meningitidis - менингококк). Среди грамположительных анаэробных кокков наибольшее значение имеют пептококки и пептострептококки, среди грамотрицательных анаэробных кокков - вейлонеллы.

Представители семейства Micrococcaceae, способные вызывать заболевания у человека, относятся к родам Staphylococcus, Micrococcus и Stomatococcus.

Стафилококки, стрептококки, энтерококки, синегнойная палочка, клостридии(лнекция по ГСИ)

Материал для исследования выбирается в зависимости от клинической картины заболевания (гной,кровь,моча,мокрота, мазки со слизистых носа и зева, рвотные массы и т.д.). Материал отбирается со строгим соблюдением правил асептики и антисептики

153. Стафилококки. Виды, биологические свойства, факторы вирулентности. Механизмы и пути передачи. Принципы микробиологической диагностики. Препараты для специфического лечения

Таксономия: относятся к от­делу Firmicutes, семейству Мicrococcacae, роду Staphylococcus. К данному роду относятся 3 вида: S.aureus, S.epidermidis и S.saprophyticus.

Морфологические свойства: Все виды стафилококков представляют собой округлые клетки. В мазке располагаются не­симметричными гроздьями. Клеточная стенка содержит большое количество пептидогликана, связанных с ним тейхоевых кислот, протеин А. Грамположительны. Спор не образуют, жгутиков не имеют. У некото­рых штаммов можно обнаружить капсулу. Могут образовывать L-формы.

Культуральные свойства: Стафилококки — факультативные анаэробы. Хорошо растут на простых средах. На плотных средах образуют гладкие, выпуклые колонии с различным пигментом, не име­ющим таксономического значения. Могут расти на агаре с высоким содержанием NaCl. Обладают сахаролитическими и протеолитическими ферментами. Стафилококки могут вырабатывать гемолизины, фибринолизин, фосфатазу, лактамазу, бактериоцины, энтеротоксины, коагулазу.

Стафилококки пластичны, быстро приобретают устой­чивость к антибактериальным препаратам. Существенную роль в этом играют плазмиды, передающиеся с помощью трансдуцирующих фагов от одной клетки к другой. R-плазмиды детерми­нируют устойчивость к одному или нескольким антибиотикам, за счет продукции в-лактамазы.

Антигенная структура. Около 30 антигенов, представляющих собой белки, полисахариды и тейхоевые кислоты. В составе клеточной стенки стафилококка содержится протеин А, который может прочно связываться с Fc-фрагментом молекулы иммуноглобулина, при этом Fab-фрагмент оста­ется свободным и может соединяться со специфическим анти­геном. Чувствительность к бактериофагам (фаготип) обусловлена повер­хностными рецепторами. Многие штаммы стафилококков явля­ются лизогенными(образование некоторых токсинов происхо­дит с участием профага).

Факторы патогенности: Условно – патогенные. Микрокапсула защищает от фагоцитоза, способствует адгезии микробов; компоненты клеточной стенки – стимулируют развитие воспалительных процессов. Ферменты агрессии: каталаза – защищает бактерии от действия фагоцитов, в-лактамаза – разрушает молекулы антибиотиков.

Резистентность. Устойчивость в окружа­ющей среде и чувствительность к дезинфектантам обычная.

Патогенез. Источником инфекции стафилококков - человек и некоторые виды животных (больные или но­сители). Механизмы передачи — респираторный, контактно-бы­товой, алиментарный.

Иммунитет: Постинфекционный – клеточно-гуморальный, нестойкий, ненапжряженный.

Клиника. Около 120 клинических форм прояв­ления, которые имеют местный, системный или генерализованный характер. К ним относятся гной­но-воспалительные болезни кожи и мягких тканей (фурункулы, абсцессы), поражения глаз, уха, носоглот­ки, урогенитального тракта, пищеварительной системы (инток­сикации).

Микробиологическая диагностика. Материал для исследования – гной, кровь, моча, мокрота, испражнения.

Для установления источника госпитальной инфекции выде­ляют чистые культуры стафилококка от больных и бактерионо­сителей, после чего проводят их фаготипирование с помощью набора типовых стафилофагов. Фаги разводят до титра, указан­ного на этикетке. Каждую из исследуемых культур засевают на питательный агар в чашку Петри газоном, высушивают, а за­тем петлей каплю соответствующего фага наносят на квадраты (по числу фагов, входящих в набор), предварительно разме­ченные карандашом на дне чашки Петри. Посевы инкубируют при 37 °С. Результаты оценивают на следующий день по нали­чию лизиса культуры.

Серологический метод: в случаях хронической инфекции, определяют титр анти-а-токсина в сыворотке крови больных. Определяют титр АТ к риботейхоевой кислоте( компонент клеточной стенки).

Лечение и профилактика. Антибиотики широкого спектра действия (пенициллины, устойчивые к в-лактамазе). В случае тяжелых стафилококковых инфекций, не поддающихся лечению антибиотиками, может быть использована антитокси­ческая противостафилококковая плазма или иммуноглобулин, иммунизи­рованный адсорбированным стафилококковым анатоксином. Выявление, лечение больных; проведение планового обследования медперсонала, вакцинация стафилококковым анатоксином. Стафилококковый анатоксин: получают из нативного анатоксина путем осаждения трихлоруксусной кислотой и адсорбцией на гидрате оксида алюминия.

Стафилококковая вакцина: взвесь коагулазоположительных стафилококков, инактивированных нагреванием. Применяют для лечения длительно текущих заболеваний.

Иммуноглобулин человеческий противостафилококковый: гамма-глобулиновая фракция сыворотки крови, содержит стафилококковый анатоксин. Готовят из человеч. крови, с высоким содержанием антител. Применяется для специфического лечения.

В данной статье затронута актуальная проблема – ранней диагностики и лечения гнойных осложнений у хирургических больных. Предложен способ оценки динамики гнойных заболеваний путем определения белков острой фазы воспаления. Проведенное исследование показывает, что исследование концентрации С-реактивного белка, фибриногена и альбумина является приемлимым методом контроля адекватности лечения.


Концентрация белков острой фазы увеличивается в течение первых 1-2 суток. Классически острая фаза длится несколько дней, что указывает на защитную, гомеостатическую функцию этого важного ответа. Особенностью большинства белков острой фазы является их неспецифичность и высокая чувствительность. Это выгодно отличает белки острой фазы от других широко используемых индикаторов воспаления, таких как СОЭ (скорость оседания эритроцитов), подсчет количества лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы, лейкоцитарный индекс интоксикации.

Таким образом, самым чувствительным и самым быстрым индикатором острых воспалительных заболеваний является С-реактивный белок. В отличие от СОЭ и содержания лейкоцитов в крови уровень С-реактивного белка не зависит от лечения глюкокортикостероидами и нестероидными противовоспалительными средствами. При эффективной терапии концентрация С-реактивного белка снижается уже на следующий день. Если этого не наблюдается, решается вопрос об изменении тактики антибактериального лечения.

Материал и методы исследования

Изучены результаты лечения 228 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей, пролеченных в клинике Башкирского государственного медицинского университета за 2006-2011 годы. Основную группу составили 116 человек, контрольную - 112.

Группы были однородны по полу и возрасту. В первой группе мужчин было 85 (73,3%), женщин - 31 (26,7%). Во второй группе соответственно мужчин 81 (72,3%) и 31 (27,7%) женщина.

В исследование были включены пациенты с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей - это флегмоны конечностей, панариции, гидрадениты, карбункулы туловища и постинъекционные абсцессы (табл. 1).

Больным основной и контрольной групп проводили комплексную терапию, которая включала в себя лечебный режим, диету, медикаментозную и физиотерапевтическую терапию. Общее лечение в обеих группах проводили руководствуясь едиными принципами и аналогичными препаратами.

Для оценки эффективности комплексного лечения гнойных заболеваний было проведено определение белков острой фазы воспаления: С-реактивного белка, альбумина и фибриногена начиная со дня госпитализации пациентов и оперативного лечения в течение 7 дней. Определение острофазных белков проводилось методом нефелометрии.

Проводилась оценка местного статуса в баллах, по 4-бальной системе:

1 - значительный отёк, выраженная гиперемия краёв раны, гнойное отделяемое, отсутствуют грануляции и эпителизация;

2 - умеренный отёк, умеренная гиперемия, серозно-гнойное отделяемое, единичные грануляции, слабовыраженная краевая эпителизация;

3 - незначительный отёк и гиперемия, серозное отделяемое, островковые, сливные грануляции, имеются признаки эпителизации;

4 - отсутствует отёк и гиперемия, отделяемое из раны скудное, серозное, грануляции занимают всю площадь раны.

Читайте также: