Различия в клинике врожденного и приобретенного сифилиса

Обновлено: 13.05.2024

Врожденный сифилис и сифилис внутренних органов. Дерматомикозы

Врожденный сифилис. Гистологические изменения кожных поражений при раннем врожденном сифилисе аналогичны изменениям при приобретенном вторичном сифилисе, за исключением пузырных высыпаний на ладонях и подошвах. При последних в инфильтрате дермы могут отсутствовать плазматические клетки, но обнаруживаются многочисленные полиморфноядерные лейкоциты и единичные лимфоциты. В сосудах обнаруживаются облитеративные изменения [Фрэзер (Fraser)].

Сифилис внутренних органов. В нашу задачу не входит детальное изложение гистологической картины сифилиса внутренних органов. Однако следует отметить, что поздний сифилис может вызывать реакцию двоякого типа со стороны внутренних органов: развитие гумм и диффузного интерстициального воспаления. Последняя реакция наблюдается чаще.
Гуммы внутренних органов имеют такое же гистологическое строение, как и гуммы кожи.

Диффузное интерстициальное сифилитическое воспаление характеризуется скоплениями лимфоцитов и плазматических клеток вокруг мелких сосудов. Казеозного распада обычно нет. В результате длительного воспаления постепенно развивается дегенерация паренхиматозных структур, и последняя замещается фиброзной тканью (Бойд). Этот тип реакции вызывает, например, развитие сифилитического цирроза печени. Сифилис аорты также протекает по типу диффузного воспаления. Процесс начинается вокруг vasa vasorum адвентиции. Затем воспалительный инфильтрат по ходу vasa vasorum распространяется на среднюю оболочку аорты. Здесь видны очаги воспалительных клеток, милиарный некроз и обширное разрушение эластической ткани.

При прогрессивном параличе обнаруживаются околососудистые скопления лимфоцитов и плазматических клеток в мозговых оболочках и в области коры головного мозга. Кроме того, наблюдается дегенерация больших участков коры. В отличие от прогрессивного паралича при спинной сухотке воспалительных изменений нет. Отмечается дегенерация задних рогов спинного мозга.

Дерматомикозы

Наиболее часто вызывают поверхностные заболевания кожи следующие грибки: Mierosporum canis (lanosum), Micro sporum Audouini, Trichophyton mentagrophytes (gypseum), Trichophyton rubrum (purpureum), Epidermophyton floocosum, Trichophyton (Aehorion) Sehoenleini, Malassezia furfur и Nocardia (Actinomyces) minutissima.

Клинически различают девять типов поверхностных дерматомикозов: 1) дерматомикоз волосистой кожи головы (tinea capitis), 2) дерматомикоз области бороды (tinea barbae), 3) дерматомикоз гладкой кожи (tinea corporis), 4) окаймленную экзему (tinea cruris), 5) дерматомикоз стоп и кистей, 6) онихомикоз (onychomycosis), 7) паршу (favus), 8) отрубевидный лишай (tinea versicolor) и 9) эритразму (erythrasma).
Приводимая классификация грибковых поражений кожи вряд ли является удовлетворительной, так как она в значительной степени основывается на локализации болезненного процесса и в меньшей мере на этиологических данных.

Грибковое заболевание волосистой кожи головы, наблюдаемое почти исключительно у детей, вызывает Microsporum canis или Mierosporum Audouini. Пораженные волосы обламываются. Инфекция Mierosporum canis может вызвать резко выраженное воспаление волосистой кожи головы — так называемый kerion Celsi; инфекция Mierosporum Audouini обычно вызывает незначительную воспалительную реакцию.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Врожденный сифилис — клиническая форма сифилиса, возникающая при внутриутробном заражении ребенка бледными трепонемами. Врожденный сифилис может проявляться в различные периоды жизни ребенка от внутриутробного до подросткового. Он характеризуется специфическим сифилитическим поражением кожи, слизистых, костной ткани, соматических органов и нервной системы. Диагностика врожденного сифилиса основана на выделении возбудителя из крови, отделяемого кожных элементов и спинномозговой жидкости; положительных результатах серологических реакций и ПЦР-диагностики, обследовании состояния внутренних органов. Лечение врожденного сифилиса проводится антибиотиками, препаратами висмута и неспецифическими средствами, направленными на повышение иммунитета.

МКБ-10

Общие сведения

Сифилис относится к одним из самых распространенных венерических заболеваний. Наряду с гонореей, хламидиозом, цитомегалией и трихомониазом он является инфекцией, передаваемой половым путем. Кроме полового способа передачи, заражение может произойти внутриутробно и привести к развитию врожденного сифилиса. Больной врожденным сифилисом ребенок представляет инфекционную опасность для окружающих, особенно, если заболевание протекает с кожными проявлениями.

Причины возникновения врожденного сифилиса

Заболевание ребенка врожденным сифилисом обусловлено передачей инфекции от больной матери в период внутриутробного развития. Бледная трепонема (возбудитель сифилиса) не способна проходить сквозь здоровый трансплацентарный барьер. Однако сифилис у женщин в период беременности приводит к поражению плаценты и вызывает нарушение ее защитной барьерной функции. В результате трепонемы проникают в организм плода.

Передача трепонем от матери плоду наиболее вероятна в первые годы заболевания матери, со временем эта способность угасает. Риск рождения ребенка с врожденным сифилисом особенно велик у женщин с вторичной формой этого заболевания, сопровождающейся диссеминацией возбудителя с током крови. У зараженного трепонемами плода поражения внутренних органов развиваются только на 5-6-ом месяце беременности. Поэтому проведенное на ранних сроках противосифилитическое лечение может привести к рождению здорового ребенка.

Симптомы врожденного сифилиса

В зависимости от особенностей протекания врожденного сифилиса и сроков появления его клинических признаков венерология выделяет 4 основные формы заболевания.

Ранний врожденный сифилис проявляется у ребенка в возрасте до 2-х лет и подразделяется на врожденный сифилис грудничкового возраста и сифилис раннего детского возраста. У грудных детей симптомы врожденного сифилиса могут появляться на протяжении первых 1-2 месяцев жизни. Наиболее часто это поражение кожи и слизистых оболочек с развитием сифилитической пузырчатки.

При врожденном сифилисе грудного возраста может происходить язвенное поражение гортани с возникновением осиплости голоса. Поражения костной ткани проявляются остеохондритами и периоститами преимущественно длинных трубчатых костей. Как при вторичном сифилисе могут наблюдаться обусловленные врожденным сифилисом специфические поражения соматических органов: гепатит, миокардит, перикардит, эндокардит, гломерулонефрит, гидроцефалия, менингит, менингоэнцефалит. У мальчиков часто наблюдается специфический орхит, иногда — водянка яичка. Поражение легких при врожденном сифилисе протекает с развитием интерстициальной диффузной пневмонии, что часто приводит к гибели ребенка на первых днях жизни.

В раннем детском возрасте врожденный сифилис может проявляться заболеваниями глаз, поражением нервной системы и ограниченными кожными проявлениями в виде немногочисленных крупных папул и широких кондилом. При врожденном сифилисе у детей раннего возраста поражения внутренних органов выражены слабее. Изменения костной ткани выявляются лишь на рентгенограммах.

Поздний врожденный сифилис начинает проявляться клинически после 2-х летнего возраста, чаще всего — в подростковом периоде (14-15 лет). Его симптомы схожи с картиной третичного сифилиса. Это гуммозные или бугорковые сифилиды, локализующиеся на туловище, лице, конечностях, слизистой носа и твердого неба. Они быстро распадаются с образованием язв. К часто встречающимся симптомам позднего врожденного сифилиса относится специфический гонит, саблевидные голени, а также дистрофические изменения (стигмы), обусловленные влиянием возбудителя на формирующиеся ткани и органы. Стигмы носят неспецифический характер и могут наблюдаться при других инфекционных заболеваниях (например, при туберкулезе). Специфической для позднего врожденного сифилиса является триада Гетчинсона: сифилитический лабиринтит, диффузный кератит и зубы Гетчинсона — дистрофические изменения центральных верхних резцов.

Скрытый врожденный сифилис может наблюдаться у ребенка в любом возрасте. Он протекает при полном отсутствии клинических симптомов и выявляется только по результатам серологических исследований.

Диагностика врожденного сифилиса

Диагноз врожденного сифилиса подтверждается обнаружением бледных трепонем в содержимом пузырей сифилитической пузырчатки или отделяемом язв. Однако в случае отсутствия кожных проявлений применить этот метод диагностики не представляется возможным. Выявление возбудителя при врожденном сифилисе может быть проведено путем микроскопического исследования спинномозговой жидкости, полученной в результате люмбальной пункции. Но отрицательный результат этого исследования не исключает наличие скрытой формы врожденного сифилиса.

Решающую роль в диагностике врожденного сифилиса имеют серологические реакции. Неспецифические исследования (реакция Вассермана, RPR-тест) могут давать ложноположительные результаты. Поэтому при подозрении на врожденный сифилис широко применяются также специфические серологические исследования: РИФ, РИБТ, РПГА. ПЦР-выявление бледной трепонемы проводят с кровью, соскобом, отделяемым кожных элементов пациентов с врожденным сифилисом. Точность результата — 97%.

Диагностика сифилитического поражения различных внутренних органов может включать консультацию пульмонолога, невролога, гепатолога, нефролога, окулиста, отоларинголога, проведение рентгенографии легких, рентгенографического исследования костей, ультрасонографии, ЭХО-ЭГ, люмбальной пункции, УЗИ органов брюшной полости и печени, УЗИ почек и пр.

Лечение врожденного сифилиса

Бледная трепонема, в отличие от большинства других микроорганизмов, до сих пор остается высоко чувствительной к воздействию антибиотиков пенициллинового ряда. Поэтому основная терапия врожденного сифилиса заключается в длительном системном назначении пенициллинов (бензилпенициллины в комбинациях и в сочетании с экмолином). При возникновении у ребенка аллергической реакции на пенициллин или выявлении устойчивости трепонемы по результатам бакпосева с антибиотикограммой, лечение проводится эритромицином, цефалоспоринами или производными тетрациклина.

При поражении врожденным сифилисом нервной системы с развитием нейросифилиса показано эндолюмбальное введение антибиотиков и проведение пиротерапии (продигиозан, пирогенал), улучшающей их проникновение через гемато-энцефалический барьер. В лечении позднего врожденного сифилиса наряду с антибиотикотерапией назначают препараты висмута (бисмоверол, бийохинол). Применяются также витамины, биогенные стимуляторы, иммуномодуляторы.

Профилактика врожденного сифилиса

Скрытый сифилис — вариант развития сифилитической инфекции, при котором не выявляются какие-либо клинические проявления заболевания, но наблюдаются положительные результаты лабораторных исследований на сифилис. Диагностика скрытого сифилиса сложна и основана на данных анамнеза, результатах тщательного осмотра пациента, положительных специфических реакциях на сифилис (РИБТ, РИФ, RPR- тест), выявлении патологических изменений со стороны цереброспинальной жидкости. Для исключения ложноположительных реакций практикуется многократное проведение исследований, повторная диагностика после лечения сопутствующей соматической патологии и санации инфекционных очагов. Лечение скрытого сифилиса осуществляется препаратами пенициллина.

Общие сведения

Современная венерология сталкивается с ростом случаев скрытого сифилиса по всему миру. В первую очередь это может быть связано с широким применением антибиотиков. Пациенты с недиагностированными начальными проявлениями сифилиса самостоятельно или по назначению врача проходят антибиотикотерапию, считая что больны другим венерическим заболеванием (гонореей, трихомониазом, хламидиозом), ОРВИ, простудой, ангиной или стоматитом . В результате такого лечения сифилис не излечивается, а приобретает скрытое течение.

Многие авторы указывают на то, что относительное увеличение заболеваемости скрытым сифилисом может быть обусловлено его более частым выявлением в связи с принятым в последнее время в стационарах и женских консультациях массовым обследованием на сифилис. По данным статистики около 90% скрытого сифилиса диагностируется в ходе профилактических осмотров.

Классификация скрытого сифилиса

Ранний скрытый сифилис соответствует периоду от первичного сифилиса до рецидивного вторичного сифилиса (примерно в течение 2-х лет со времени заражения). Хотя у пациентов отсутствуют проявления сифилиса, в эпидемиологическом отношении они являются потенциально опасными для окружающих. Это связано с тем, что в любой момент ранний скрытый сифилис может перейти в активную форму заболевания с различными кожными высыпаниями, содержащими большое число бледных трепонем и являющимися источником заражения. Установка диагноза раннего скрытого сифилиса требует проведения противоэпидемических мероприятий, направленных на выявление бытовых и половых контактов пациента, его изоляцию и лечение до полной санации организма.

Поздний скрытый сифилис диагностируется при давности возможного заражения более 2-х лет. Пациенты с поздним скрытым сифилисом не считаются опасными в инфекционном плане, поскольку при переходе заболевания в активную фазу его проявления соответствуют клинике третичного сифилиса с поражением внутренних органов и нервной системы (нейросифилис), кожными проявлениями в виде малозаразных гумм и бугорков (третичных сифилидов).

Неуточненный (неведомый) скрытый сифилис включает случаи заболевания, когда пациент не располагает никакой информацией о давности своего заражения и врач не может установить сроки заболевания.

Диагностика скрытого сифилиса

В установлении вида скрытого сифилиса и давности заболевания врачу-венерологу помогают тщательно собранные анамнестические данные. Они могут содержать указание не только на подозрительный в отношении сифилиса половой контакт, но и на отмечавшиеся в прошлом у пациента единичные эрозии в области половых органов или на слизистой ротовой полости, высыпания на коже, прием антибиотиков в связи с каким-либо заболеванием, схожим с проявлениями сифилиса. Также принимается во внимание возраст пациента и его половое поведение. При осмотре пациента с подозрением на скрытый сифилис нередко обнаруживается рубец или остаточное уплотнение, сформировавшиеся после разрешения первичной сифиломы (твердого шанкра). Могут быть выявлены увеличенные и фиброзированные после перенесенного лимфаденита лимфатические узлы.

Большую помощь в диагностике скрытого сифилиса может оказать конфронтация — выявление и обследование на сифилис лиц, находящихся в половом контакте с пациентом. Выявление у полового партнера ранней формы заболевания свидетельствует в пользу раннего скрытого сифилиса. У половых партнеров пациентов с поздней формой скрытого сифилиса чаще не выявляются никакие признаки этого заболевания, реже наблюдается поздний скрытый сифилис.

Диагноз скрытого сифилиса обязательно должен быть подтвержден результатами серологических реакций. Как правило, у таких пациентов отмечается высокий титр реагинов. Однако у лиц, получавших антибактериальную терапию, он может быть и низким. Проведение RPR-теста должно быть дополнено РИФ, РИБТ и ПЦР-диагностикой. Обычно при раннем скрытом сифилисе результат РИФ резко положительный, в то время как РИБТ у некоторых пациентов может быть и отрицательной.

Диагностика скрытого сифилиса представляет для врача сложную задачу, поскольку нельзя исключить ложноположительный характер реакций на сифилис. Такая реакция может быть обусловлена перенесенной ранее малярией, наличием у пациента инфекционного очага (хронический синусит, тонзиллит, бронхит, хронический цистит или пиелонефрит и др.), хронических поражений печени (алкогольная болезнь печени, хронический гепатит или цирроз), ревматизма, туберкулеза легких. Поэтому исследования на сифилис проводят несколько раз с перерывом, повторяют их после лечения соматических заболеваний и ликвидации очагов хронической инфекции.

Дополнительно производят исследование на сифилис цереброспинальной жидкости, взятой у пациента путем люмбальной пункции. Патология в цереброспинальной жидкости свидетельствует о скрытом сифилитическом менингите и чаще наблюдается при позднем скрытом сифилисе.

Пациенты со скрытым сифилисом в обязательном порядке консультируются терапевтом (гастроэнтерологом) и неврологом для выявления или исключения интеркурентных заболеваний, сифилитических поражений соматических органов и нервной системы.

Лечение скрытого сифилиса

Лечение раннего скрытого сифилиса направлено на предупреждение его перехода в активную форму, представляющую собой эпидемиологическую опасность для окружающих. Основной целью лечения позднего скрытого сифилиса является профилактика нейросифилиса и поражений соматических органов.

Терапия скрытого сифилиса, как и других форм заболевания, проводится в основном системной пенициллинотерапией. При этом у пациентов с ранним скрытым сифилисом в начале лечения может наблюдаться температурная реакция обострения, что является дополнительным подтверждением правильно установленного диагноза.

Эффективность лечения скрытого сифилиса оценивается по снижению титров в результатах серологических реакций и нормализации показателей цереброспинальной жидкости. В ходе лечения раннего скрытого сифилиса к концу 1-2 курса пенициллинотерапии обычно отмечается негативация серологических реакций и быстрая санация ликвора. При позднем скрытом сифилисе негативация серологических реакций происходит лишь к концу лечения или вообще не происходит, несмотря на проводимую терапию; изменения в ликворе сохраняются длительное время и регрессируют медленно. Поэтому терапию поздней формы скрытого сифилиса предпочтительно начинать с подготовительного лечения препаратами висмута.

Врожденный сифилис. Морфология и клиника врожденного сифилиса

Врожденный сифилис в настоящее время встречается редко. Внутриутробное инфицирование бледной спирохетой крайне опасно для плода и новорожденного. В 0,3—0,8% случаев врожденный сифилис является причиной рождения мертвого плода.

Инфицирование плода происходит от беременной женщины, страдающей активной или скрытой формой сифилиса. Бледная спирохета попадает в кровоток плода через эпителиальный покров ворсин плаценты обычно между 6-м и 7-м месяцами беременности и реже раньше этого срока. Возбудитель интенсивно размножается в тканях плода, вызывая в них специфические изменения. После развития висцерального сифилиса возможно повторное проникновение спирохет по пупочным артериям в плаценту, приводящее к ее выраженным дистрофическим изменениям. Это способствует развитию хронической гипоксии плода.

Патоморфология. Изменения в центральной нервной системе при врожденном сифилисе аналогичны таковым при приобретенном, за исключением паренхиматозного процесса, который наблюдается крайне редко. Поражение мягких мозговых оболочек имеет характер диффузного или очагового гуммозного менингита. Поражение оболочек приводит к их обесцвечиванию и утолщению вследствие инфильтрации плазматическими клетками и гистиоцитами. Эти изменения локализуются главным образом на основании мозга, особенно в области ствола и хиазмы.
Исходом воспалительного процесса является фиброз с образованием спаек, облитерирующих субарахноидальное пространство.

Поражение тканей мозга обусловлено сифилитическим эндартериитом с тромбозами и аневризмами, локализация и распространенность которого могут варьировать. Характерны также дефекты формирования мозга, такие, как микрогирия, порэнцефалия, задержка развития тех или иных отделов.

Клиническая картина врожденного сифилиса. Выделяют две клинические формы врожденного сифилиса — раннюю и позднюю. Поражение нервной системы может быть обнаружено как при раннем, так и при позднем врожденном сифилисе. При раннем врожденном сифилисе поражение нервной системы может проявляться в форме острого лептоменингита, подострого менингоэнцефалита или цереброваскулярных синдромов.

Значительно чаще поражение мозга в период новорожденности клинически не проявляется, но может сопровождаться изменением состава спинномозговой жидкости: увеличением количества клеток (100—200 лимфоцитов в 1 мкл) и содержания белка. В ряде случаев в ликворе обнаруживается примесь крови. Уже в период новорожденности ликвор обычно дает положительную реакцию со специфическим антителом.

Другими проявлениями раннего врожденного сифилиса могут быть гепатоспленомегалия, генерализованная лимфоаденопатия, анемия, тромбоцитопения, высыпания на коже и слизистых оболочках различного характера, нефроз, болезненное разрежение или переломы костей вследствие сифилитического остеохондрита (псевдопаралич Парро), хориоретинит и другие изменения глаз.

Диагноз врожденного сифилиса подтверждается обнаружением спирохет в спинномозговой жидкости или в кожных высыпаниях, а также серологическими тестами.
Лечение врожденного нейросифилиса: пенициллин каждые 3 ч в течение 10—12 дней, всего — 100 инъекций. Доза на одну инъекцию — 1000 ЕД/кг.

Читайте также: