Реабилитация инфекции мочевыводящих путей у

Обновлено: 17.04.2024

Ключевые слова: инфекция мочевыводящих путей, цистит, пиелонефрит, дети, антибактериальная терапия, альтернативная терапия, фитотерапия, противорецидивная терапия, бактериурия, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, лейкоцитурия, дисфункция мочевого пузыря, Канефрон® Н
Резюме. Рассмотрены методы диагностики, применяемые при рецидивирующем течении инфекции мочевыводящих путей. Представлены клинические примеры проведения комплексной противорецидивной терапии у пациентов с рецидивирующими инфекциями.
Для цитирования: Османов И.М., Захарова И.Н., Тамбиева Е.В. и др. Комплексная противорецидивная терапия инфекции мочевыводящих путей у детей. Практика педиатра 2021;(2):60-4.

Keywords: urinary tract infection, cystitis, pyelonephritis, children, antibacterial therapy, alternative therapy, herbal medicine, anti-relapse therapy, bacteriuria, vesicoureteral reflux, leukocyturia, bladder dysfunction, Canephron® N
Summary. A review of diagnostic methods for recurrent urinary tract infection is proposed. Clinical examples of patients receiving complex anti-relapse therapy are considered.
For citation: Osmanov I.M., Zakharova I.N., Tambieva E.V. et al. Complex anti-relapse therapy of urinary tract infection in children. Pediatrician's Practice 2021;(2):60-4. (In Russ.)

Актуальность
Микробно-воспалительные заболевания почек остаются актуальной для клиницистов проблемой в связи с высокой распространенностью и частым рецидивированием данного заболевания. В зависимости от региона Российской Федерации распространенность инфекций мочевыводящих путей (ИМП) колеблется от 5,6 до 27,5% [1]. Анализ данных мировой статистики показывает, что в развитых странах Западной Европы и США, так же как и в России, проблема ИМП актуальна уже с первых дней жизни ребенка [2]. По статистике значительное число больных с инфекцией мочевой системы составляют девочки, однако среди новорожденных данное заболевание в 4 раза чаще диагностируется у мальчиков. Клинические проявления ИМП разнообразны и зависят от возраста, пола ребенка, остроты воспалительного процесса, наличия и характера сопутствующей патологии. ИМП является собирательным понятием и объединяет в себе все инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевой системы. Только после полноценного нефроурологического обследования и определения уровня поражения органов мочевой системы устанавливается более точный диагноз (абактериальная лейкоцитурия, цистит, пиелонефрит и т. д.).

Современные методы диагностики ИМП и адекватная терапия позволяют улучшить прогноз заболевания и снизить частоту хронизации процесса.

Рецидивирующий характер течения ИМП чаще наблюдается у детей, имеющих такие факторы риска, как пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), гидронефроз и другие варианты аномалий развития мочевого тракта. Существенным фактором риска развития ИМП считается нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, проявляющаяся нарушением уродинамики.

Некоторые биохимические маркеры воспаления, определяемые в образцах мочи, позволяют помочь установить диагноз ИМП. Нитриты являются продуктом разрушения нитратов в результате метаболизма бактерий, в частности грамотрицательных. При ИМП, вызванных грамположительными бактериями, этот тест может быть отрицательным [8]. Необходимо помнить, что тест на определение нитритов в моче имеет следующие ограничения:

- не все уропатогены восстанавливают нитраты до нитритов (например, P. aeruginosa, энтерококки);
- даже при наличии нитритпродуцирующих микроорганизмов результаты теста могут быть отрицательными из-за короткого времени нахождения мочи в мочевом пузыре при высоком диурезе и разведении мочи (например, у новорожденных). Тест обладает небольшой чувствительностью -всего 45-60%, но при этом характеризуется высокой специфичностью - 85-98% [9].

Комбинация тестов на определение уровня нитритов и эстеразы лейкоцитов повышает чувствительность и специфичность, однако сопряжена с риском получения ложноположительных результатов [10, 11, 12].

В общем анализе мочи нормальным является содержание лейкоцитов менее 5 в поле зрения. При невозможности исследования мочи в течение часа образцы мочи могут храниться в холодильнике, но не более 2 ч [13].

Определение С-реактивного белка мочи у детей с лихорадкой и бактериурией помогает провести дифференциальную диагностику между пиелонефритом и другими причинами бактериурии. Клинически значимым считается повышение этого показателя >0,1 мг/л.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мочевой системы - наиболее доступный неинвазивный метод обследования. По данным УЗИ можно обнаружить расширение и деформацию чашечно-лоханочной системы, асимметрию почек и неровность их контуров. УЗИ с выполнением импульсной доплерометрии позволяет оценить состояние внутрипочечного кровотока. УЗИ выявляет признаки острого ренального воспаления и сморщивания почки [14].

Сцинтиграфия. Динамическая сцинтиграфия оценивает функциональное состояние почек и почечный кровоток; статическая - с 99m Тс-DМSА позволяет выявить участки нефункционирующей паренхимы [10, 12, 17, 18]. Для того чтобы дифференцировать изменения в паренхиме при активно текущем пиелонефрите от истинных участков нефункционирующей паренхимы, статическую нефросцинтиграфию необходимо выполнить через 6 мес после стихания процесса. Воспаление влияет на захват 99m Tc-DMSA клетками проксимальных почечных канальцев, что интерпретируется как наличие очаговых дефектов накопления радиофармацевтического препарата в почечной паренхиме. По данным Ransley и Ridson, сканирование с 99m Tc-DMSA обладает 100%-ной специфичностью и 80%-ной чувствительностью при выявлении очагов склероза [18]. Сканирование с 99m Tc-DMSA может помочь в диагностике острого пиелонефрита. На 1-й неделе заболевания характерные изменения обнаруживаются приблизительно у 50-85% детей. Минимальные дефекты накопления в паренхиме, т. е. очаги незначительно сниженной функциональной активности почечной ткани, могут исчезать после проведения антимикробной терапии. Однако дефекты накопления, сохраняющиеся в течение 5 мес и более, следует считать очагами склероза [17, 19].

Цистоскопия выполняется при необходимости уточнения состояния слизистой мочевого пузыря, достоверности наличия удвоения почек и при наличии ПМР [20].

Успех в лечении любого заболевания, ИМП в частности, зависит от раннего установления его причины и понимания патогенетических механизмов развития заболевания. Предлагаемые в настоящее время схемы лечения предполагают длительное проведение противорецидивной терапии антибиотиками, уросептиками. В составе комплексной терапии также применяют физиотерапию, терапию с биологической обратной связью (БОС), интермиттирующую катетеризацию мочевого пузыря [21]. Трудности лечения любого бактериального процесса и уроренальной инфекции в частности связаны с прогрессивно нарастающей резистентностью к антибактериальным препаратам. При пиелонефрите выбор антибиотика должен основываться на тщательном бактериологическом исследовании мочи и определении чувствительности возбудителя с учетом локального микробиологического мониторинга.

Альтернативные методы лечения рецидивирующих ИМП

Клинические примеры

По результатам вышеприведенных клинических примеров была выявлена положительная роль фитотерапии в комплексном лечении и профилактике рецидивов ряда заболеваний органов мочевой системы, таких как кристаллурия, ИМП, пиелонефриты (в том числе на фоне аномалий строения органов мочевыделительной системы), цистит.

Помимо этого важно отметить, что включение в комплекс лечебных мероприятий фитопрепаратов уменьшает необходимость в длительном применении антимикробных средств (антибиотиков, уросептиков), что снижает вероятность формирования резистентности и отрицательного влияния на состав микробиоты (в том числе мочевыводящих путей) [26].

Литература

Категории МКБ: Интерстициальный цистит (хронический) (N30.1), Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации (N39.0), Острый тубулоинтерстициальный нефрит (N10), Острый цистит (N30.0), Пионефроз (N13.6), Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (N11)

Общая информация

Краткое описание

Союз педиатров России

Клинические рекомендации: Инфекция мочевыводящих путей у детей

N10/ N11/ N13.6/ N30.0/ N30.1/ N39.0


Бактериурия – присутствие бактерий в моче (более 105 колоний-образующих единиц (КОЕ) в 1 мл мочи), выделенной из мочевого пузыря.

Асимптоматической бактериурией называют бактериурию, обнаруженную при диспансерном или целенаправленном обследовании у ребенка без каких- либо жалоб и клинических симптомов заболевания мочевой системы.


Острый пиелонефрит – воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции.


Хронический пиелонефрит – повреждение почек, проявляющееся фиброзом и деформацией чашечно-лоханочной системы, в результате повторных атак инфекции МВП. Как правило, возникает на фоне анатомических аномалий мочевыводящего тракта или обструкции.


Рефлюкс-нефропатия - фокальный или диффузный склероз почечной паренхимы, первопричиной которого является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводящий к внутрипочечному рефлюксу, повторным атакам пиелонефрита и склерозированию почечной ткани.


Уросепсис - генерализованное неспецифическое инфекционное заболевание, развивающееся в результате проникновения из органов мочевой системы в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов.

Классификация

Этиология и патогенез

Среди возбудителей инфекций мочевыводящих путей у детей преобладает грам-отрицательная флора, при этом около 90% приходится на инфицирование бактериями Escherichia coli. Грамположительные микроорганизмы представлены, в основном, энтерококками и стафилококками (5-7%). Кроме того, выделяют внутрибольничные инфекции штаммами Klebsiella, Serratia и Pseudomonas spp. У новорождённых детей относительно частой причиной инфекций мочевыводящих путей являются стрептококки групп А и В. В последнее время отмечен рост выявления Staphylococcus saprophyticus, хотя его роль остается спорной.

В настоящее время более половины штаммов E. coli при ИМВП у детей приобрели устойчивость к амоксициллину, однако сохраняют умеренную чувствительность к амоксициллину/клавуланату.

Среди многочисленных факторов, обуславливающих развитие инфекции МВП, приоритетное значение имеют биологические свойства микроорганизмов, колонизирующих почечную ткань, и нарушения уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструктивная уропатия, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря).

Наиболее частым путем распространения инфекции считается восходящий. Резервуаром уропатогенных бактерий являются прямая кишка, промежность, нижние отделы мочевыводящих путей.

Анатомические особенности женских мочевыводящих путей (короткая широкая уретра, близость аноректальной области) обуславливают большую частоту встречаемости и рецидивирования ИМВП у девочек и девушек.

При восходящем пути распространения инфекции МВП после преодоления бактериями везикоуретерального барьера происходит их быстрое размножение с выделением эндотоксинов. В ответ происходит активация местного иммунитета макроорганизма: активация макрофагов, лимфоцитов, клеток эндотелия, приводящая к выработке воспалительных цитокинов (ИЛ 1, ИЛ 2, ИЛ 6, фактора некроза опухоли), лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления; происходит активация перекисного окисления липидов, что приводит к повреждению почечной ткани, в первую очередь, канальцев.

Гематогенный путь развития инфекции мочевых путей встречается редко, характерен преимущественно для периода новорожденности при развитии септицемии и у детей грудного возраста, особенно при наличии иммунных дефектов. Этот путь также встречается при инфицировании Actinomyces species, Brucella spp., Mycobacterium tuberculosis.

Эпидемиология

Распространенность ИМВП в детском возрасте составляет около 18 случаев на 1000 детского населения. Частота развития ИМВП зависит от возраста и пола, при этом чаще страдают дети первого года жизни. У детей грудного и раннего возраста ИМВП – самая частая тяжелая бактериальная инфекция, она наблюдаются у 10-15% госпитализируемых лихорадящих больных этого возраста. До 3-х месячного возраста ИМВП чаще встречается у мальчиков, в более старшем возрасте – у девочек. В младшем школьном возрасте: 7.8% у девочек и 1.6% у мальчиков. С возрастом после первого перенесенного эпизода ИМВП возрастает относительный риск развития рецидива.

Приведены факторы риска развития пиелонефрита у детей, необходимость первичной профилактики. Рассмотрены подходы к диспансеризации и реабилитации детей с пиелонефритом, методы и кратность диагностических исследований, стратегия проведения реабилетационных

Principles of phased treatment, periodic observation, examination and rehabilitation of children with pyelonephritis

Risk factors of pyelonephritis development in children are given, as well as the necessity of primary preventive maintenance. Approaches to periodic observation, examination and rehabilitation of children with pyelonephritis are considered, methods and frequency of diagnostic studies, strategy of taking the rehabilitation measures.

Болезни мочевой системы занимают одно из ведущих мест в структуре хронических заболеваний у детей. В последние годы в ряде регионов отмечается тенденция к увеличению распространенности этой патологии. В различных регионах России этот показатель колеблется от 54 до 87 на 1000 детей [1, 2].

Пиелонефрит — это неспецифическое, острое или хроническое микробное воспаление в интерстициальной ткани почек и чашечно-лоханочной системе с вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов [3].

Факторы риска развития пиелонефрита у детей подразделяются на:

I. Эндогенные:

  1. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и патологическое течение беременности (выкидыши, аборты, недоношенность в анамнезе, хронические заболевания мочевыделительной системы (МВС) у беременной, гестозы, хроническая гипоксия плода, внутриутробные инфекции и др.).
  2. Факторы, способствующие формированию пороков развития МВС (наличие профессиональных вредностей у родителей и экологически неблагоприятный фон места проживания, вредные привычки родителей).
  3. Отягощенная наследственность по патологии МВС.
  4. Аномалии конституции (диатезы).
  5. Перинатальная патология центральной нервной системы в анамнезе, приводящая в ряде случаев к формированию дискинезии мочевыводящих путей (в т. ч. к пузырно-мочеточниковому рефлюксу, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, энурезу и т. д.).

II. Экзогенные:

  1. Частые острые респираторные вирусные инфекции, острые респираторные инфекции, хронические инфекции ЛОР-органов.
  2. Рецидивирующие кишечные инфекции, дисбактериоз.
  3. Функциональные и органические нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта.
  4. Глистные инвазии, особенно энтеробиоз.
  5. Неправильное питание (высокая белковая нагрузка на первом году жизни).
  6. Применение нефротоксических лекарственных препаратов.
  7. Переохлаждение.

Исходя из вышеперечисленных факторов риска, педиатр на этапе поликлиники проводит комплекс мероприятий, не позволяющих реализоваться этим факторам в болезнь. Первичная профилактика включает в себя формирование здорового образа жизни, повышение санитарной грамотности и медицинской активности всех членов семьи.

Для предотвращения развития нефропатий у детей из групп риска необходимо способствовать организации рационального питания (грудное — на первом году жизни) с соблюдением физиологического питьевого режима, повышению резистентности организма путем закаливания и рациональных физических нагрузок в различные возрастные периоды жизни.

Диспансеризация и реабилитация детей с пиелонефритом

При взятии на диспансерный учет детей, больных пиелонефритом, участковый педиатр должен решать следующие задачи:

1. Определить кратность и длительность наблюдения. После перенесенного острого первичного пиелонефрита дети подлежат наблюдению в течение 5 лет. После острого вторичного пиелонефрита — до передачи во взрослую поликлинику.

Кратность осмотров педиатром: 1-й год наблюдения — в первые 3 месяца после купирования острого периода — ежемесячно, затем 1 раз в 3 месяца; в последующие годы — 1 раз в 6 месяцев.

При хроническом пиелонефрите дети наблюдаются до достижения ими 18 лет и передаются терапевту. Кратность диспансерных осмотров зависит от характера течения и тяжести заболевания.

Обязательные методы исследования проводятся всем больным, дополнительные — по специальным показаниям. Кратность диагностических исследований определяется индивидуально.

Обязательные лабораторные исследования для выявления микробно-воспалительного процесса и его активности

Клинический анализ крови:

  • в период максимальной активности — 1 раз в 6–10 дней;
  • в период стихания — 1 раз в 14 дней;
  • в период ремиссии — 2 раза в год;
  • при интеркуррентных заболеваниях — однократно в начале и конце болезни.

Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, мочевина, фибриноген, С-реактивный белок (СРБ)):

  • в период максимальной активности — 1 раз в 2 недели;
  • в период стихания — 1 раз в 2–4 недели;
  • в период ремиссии — 1 раз в 6–12 месяцев.

Общий анализ мочи:

  • в период максимальной активности — 1 раз в 3–5 дней;
  • в период стихания — 1 раз в 7–14 дней;
  • в период ремиссии — 1 раз в 3 месяца в течение 1 года, далее 2 раза в год;
  • в при интеркуррентных заболеваниях — однократно.

Количественные анализы мочи (по Нечипоренко, Амбурже):

  • в период максимальной активности — только при отсутствии выраженной лейкоцитурии;
  • в период стихания — 1 раз в 10 дней;
  • в период ремиссии — 1 раз в 6 месяцев;
  • в при интеркуррентных заболеваниях — однократно.

Посев мочи на флору и антибиотикограмму:

  • до назначения этиотропного лечения — однократно;
  • по окончании этиотропной терапии — однократно;
  • в период ремиссии — при сохранении бактериурии.

Биохимические исследования мочи (суточная экскреция белка, оксалатов, уратов, цистина, солей кальция; показатели нестабильности цитомембран — этаноламин, перекиси, липиды, антикристаллообразующая способность мочи):

  • в период максимальной активности — однократно;
  • в период стихания — однократно при наличии метаболических нарушений;
  • в период ремиссии — по показаниям.

Обязательные лабораторные исследования для характеристики функционального состояния почек

Необходимо проведение следующих лабораторных исследований:

Обязательные инструментальные исследования

Необходимо проведение следующих инструментальных исследований:

1. Измерение артериального давления (в период максимальной активности ежедневно, при стихании 1 раз в неделю, в ремиссии 1 раз в 3–6 месяцев). При наличии повышенного артериального давления — суточное мониторное наблюдение за уровнем артериального давления для подбора адекватной терапии.

2. Ультразвуковое исследование органов мочевой системы (почки и мочевой пузырь) — в положении лежа и стоя, с наполненным мочевым пузырем до и после микции. Повторные исследования — по показаниям 1 раз в 3–6 месяцев. На 2-м году диспансерного наблюдения — не реже 1 раза в год.

3. Рентгеноконтрастные исследования:

  • микционная цистография (при стихании микробно-воспалительного процесса или в период ремиссии); в последующем — по показаниям.
  • экскреторная урография (по показаниям в период ремиссии).

Участие врачей-специалистов в диспансеризации больных пиелонефритом

Участие врачей-специалистов в диспансеризации больных пиелонефритом предусматривает осмотры нефролога (уролога), гинеколога, ЛОР-врача, стоматолога — 1 раз в 6 месяцев (с санацией выявленных очагов инфекции), фтизиатра — 1 раз в год. Окулист, невропатолог — по показаниям.

Все вышеперечисленные специалисты не являются лечащими врачами больного ребенка, а помогают участковому педиатру определить лечебно-диагностическую и реабилитационную тактику ведения больного. При диспансерных осмотрах участковый педиатр должен определить не только общее состояние больного, но и наличие мочевого и отечного синдромов, состояние диуреза и ритма мочеиспусканий, а также оценить результаты проведенных лабораторных и инструментальных методов исследований.

Реабилитационные мероприятия

Необходимо проведение следующих реабилитационных мероприятий [3, 4]:

1. Формирование у ребенка и семьи активной медицинской позиции: врач-педиатр и медицинская сестра должны воспитывать у больного ребенка и его родителей установку на активное сотрудничество и успех в проводимом лечении.

2. Лечебно-охранительный режим на период обострения (постельный, полупостельный); щадящий — в первые 2–3 года после обострения.

3. Физические нагрузки. В период реконвалесценции показана лечебная физкультура.

В стадии ремиссии режим физических нагрузок расширяется; ребенок, в зависимости от течения заболевания, может заниматься в группе по физкультуре для ослабленных детей. В стадии стойкой клинико-лабораторной ремиссии (более трех лет с момента обострения) может быть назначена основная медицинская группа по физкультуре с исключением некоторых видов упражнений (прыжки в высоту, на батуте и т. п.).

4. Режим мочеиспускания. Для детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями МВС важен режим регулярных мочеиспусканий (через 2–3 часа — в зависимости от возраста).

5. Ежедневные гигиенические мероприятия (душ, ванна, обтирания — в зависимости от состояния).

6. Диета. В период активного процесса: прием пищи 5–6 раз в день. Первые 7–10 дней молочно-растительная диета с умеренным ограничением белка (1,5–2 г/кг массы), соли (до 2–3 г в сутки), исключение экстрактивных веществ и продуктов, требующих для метаболизма больших затрат; обильное питье (выше возрастной нормы на 50%); при дисметаболических нефропатиях назначается специальная диета.

В период реконвалесценции: диета с исключением жареных, острых блюд, лука, чеснока, кофе и др.; чередование подкисляющей и подщелачивающей пищи каждые 3–5 дней; высокожидкостный режим.

В период клинико-лабораторной ремиссии: диета с ограничением маринадов, консервантов, копченостей.

7. Медикаментозная терапия [3, 6, 8].

а) Антибактериальная терапия пиелонефрита в амбулаторных условиях.

В поликлинике под наблюдением нефролога и участкового педиатра после курса непрерывной антибактериальной терапии проводится противорецидивное лечение в течение 4–6 недель в зависимости от характера пиелонефрита (обструктивный, необструктивный).

Рекомендуются следующие варианты противорецидивной терапии:

Фурагин или Фурамаг из расчета 5–6 мг/кг массы (полная доза) в течение 2–3 недель; далее при нормализации анализов мочи и крови переходят на 1/2–1/3 от максимальной лечебной дозы в течение 2–4–8 недель.

Комплексный растительный препарат Канефрон Н в возрастных дозировках в течение 4–8 недель.

б) Антиоксидантная терапия.

Как правило, в остром периоде пиелонефрита терапия антиоксидантами не рекомендуется. По мере стихания микробно-воспалительного процесса в почечной ткани, через 3–5 дней от начала антибактериальной терапии, назначаются антиоксиданты на срок до 3–4 недель:

Витамин Е из расчета 1–2 мг/кг массы в сутки в зависимости от возраста;

Бета-каротин (Веторон по 1 капле на год жизни в зависимости от возраста (максимально 9 капель в сутки) ежедневно 1 раз в сутки в течение 14 дней);

в) Иммуномодулирующая терапия [3, 5, 7].

Показания к применению: дети раннего возраста, имеющие возрастную дисфункцию иммунитета, пиелонефрит у часто болеющих детей, хроническое и затяжное тяжелое течение пиелонефрита, особенно в постоперационном периоде и вызванного госпитальными полирезистентными штаммами.

1) Препараты рекомбинантного интерферона альфа-2b (Виферон®, суппозитории ректальные). Применяются следующие дозировки:

  • Виферон® по 150 000 МЕ назначается детям моложе 7 лет (разрешен с первых дней жизни) по 1 свече ректально дважды в день в течение 7–10 дней, затем прерывисто 2–3 раза в неделю в течение 4–6 недель.
  • Виферон® по 500 000 МЕ детям с 7 лет по той же схеме.

2) Бактериальные лизаты:

  • СолкоУровак — вакцина, содержащая 10 штаммов различных патогенных микроорганизмов в инактивированной форме (6 штаммов Escherichia coli, по штамму Proteus mirabilis, Proteus morganii, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus faecalis). Препарат оказывает специфическое профилактическое действие при инфекциях мочевыводящих путей за счет стимуляции иммунитета. На фоне применения СолкоУровака происходит подавление инфекции мочевыводящих путей, в особенности устойчивой к другим видам терапии. Вакцинация проводится детям с 5-летнего возраста внутримышечно по 0,25 мл № 3 с интервалом в 2 недели, ревакцинация через 1 год.
  • Уро-Ваксом, содержащий 18 инактивированных штаммов кишечной палочки, разрешается с 6-месячного возраста внутрь по 1 капсуле утром натощак до исчезновения симптомов, но не менее 10 дней. При комбинированном лечении и профилактике рецидивов (обострения) хронической инфекции мочевого тракта, независимо от природы микроорганизма, в сочетании с антибактериальными или антисептическими средствами — максимальный курс в течение 3 месяцев. Не следует принимать препарат за 2 недели до и в течение 2 недель после применения живых вакцин.

3) Полусинтетические: Ликопид назначается детям, начиная с периода новорожденности, по 1 таблетке (1 мг) 1 раз в день в течение 10 дней.

г) Коррекция дисбиоза кишечника.

Поддержание нормального кишечного микробиоценоза кишечника, с учетом возможного лимфогенного пути распространения инфекции, является профилактикой рецидивирования уроренальной инфекции. Коррекция дисбиоза кишечника проводится по двум направлениям:

  • организация функционального питания (пищевые волокна, пре- и пробиотики);
  • медикаментозное лечение (элиминация условно-патогенной и патогенной флоры с последующим восстановлением микрофлоры кишечника с помощью пробиотиков).

Фитотерапия назначается больным пиелонефритом в периоде ремиссии. Рекомендуются травы, обладающие противовоспалительным, антисептическим, регенерирующим действием. Целесообразно использование для проведения фитотерапии готового комплексного растительного препарата Канефрона Н.

В активную фазу болезни проведение профилактических прививок противопоказано. Вакцинация детей с пиелонефритом проводится не ранее трех месяцев после достижения клинико-лабораторной ремиссии, с обязательным контролем анализов крови и мочи с целью уточнения активности процесса и функционального состояния почек. Вакцинация проводится по индивидуальному графику. По специальным показаниям вакцинация больных пиелонефритом может проводиться в периоде стихания микробно-воспалительного процесса.

При подготовке к вакцинации больных пиелонефритом показано проведение следующих лабораторных и инструментальных методов исследования:

  • общий анализ крови;
  • общий анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко;
  • проба Зимницкого;
  • УЗИ органов брюшной полости, почек.

Вакцинация осуществляется при соблюдении ряда условий. С первого дня вакцинации назначаются антигистаминные препараты (в течение 5–7–10 дней).

При рецидивирующем течении пиелонефрита после вакцинации на 5–7 дней назначается Фурагин в возрастной дозировке, затем проводится поддерживающая терапия этим препаратом в дозе 2 мг/кг/сутки (однократно на ночь в течение 2–3 недель).

9. Санаторно-курортное лечение.

В периоде стихания острого пиелонефрита показано лечение в местных санаториях — Малаховка и др. — через 3 месяца от момента купирования активности заболевания):

Санаторно-курортное лечение благоприятно при первичном пиелонефрите в периоде ремиссии без нарушения функции почек и артериальной гипертензии и при вторичном пиелонефрите в периоде ремиссии без нарушения функции почек и артериальной гипертензии.

Пребывание на курортах показано через 1 год после обострения (Ижевск, Пятигорск, Железноводск и др.).

10. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий.

При оценке эффективности реабилитации учитываются следующие показатели:

  • исход в выздоровление, который определяется при сохранении стойкой полной ремиссии у больных острым пиелонефритом в течение 5 лет;
  • исход в хроническую форму заболевания. Диагноз хронического заболевания устанавливается не ранее, чем через год от начала приобретенной патологии органов мочевой системы.
  • полнота охвата диспансерным наблюдением должна составлять не менее 90% от числа детей, состоящих на диспансерном учете;
  • удельный вес детей, снятых с диспансерного наблюдения по выздоровлению должен составлять не менее 10% от общего числа, состоящих под диспансерным наблюдением;
  • удельный вес детей с улучшением состояния здоровья должен составлять не менее 10% от общего числа, состоящих на диспансерном наблюдении [9].

С диспансерного учета могут быть сняты дети, больные инфекционными заболеваниями органов мочевой системы (острый пиелонефрит, острый цистит и др.), через 5 лет и более после начала ремиссии при сохранении у них нормальных функций почек и при адекватном наблюдении в течение этих 5 лет курса терапии и наступления ремиссии.

С диспансерного учета не снимаются больные: с аномалиями развития органов мочевой системы, не подлежащие оперативному лечению; с дисметаболическими (обменными) нарушениями, которые являются факторами риска хронизации процесса; при стойком сохранении активности патологического процесса и в стадии хронической почечной недостаточности.

Резюме
Статья освещает особенности лечения и профилактики инфекций мочевых путей у женщин в разные возрастные периоды, рассматривается вопрос применения препаратов, содержащих клюкву.

Ключевые слова: инфекции мочевыводящих путей, беременность, урогенитальные расстройства.

Summary
Women experience urinary tract infections (UTIs) with greater frequency during pregnancy and menopausal. Cranberry supplementation may be a valuable therapeutic choice in the treatment and prophylaxis of UTIs.

Key words: urinary tract infections, pregnancy, urogenital disorders.

Сведения об авторе
Ковалева Лариса Анатольевна - канд. мед. наук, науч. сотр. отд-ния гинекологической эндокринологии ФГБУ НЦАГиП им. акад. ВИКулакова,
асс. каф. акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. ИМ.Сеченова

На сегодняшний день, несмотря на огромный выбор фармакологических препаратов, актуальна проблема терапии инфекций мочевыводящих путей в гинекологии. Это обусловлено широкой распространенностью патологии, значительной частотой рецидивов и постинфекционных нарушений среди женщин всех возрастных групп. Известно, что во время беременности формируются анатомические и физиологические изменения мочевыводящих путей, зачастую увеличивающие риск развития инфекционных осложнений и требующие особого внимания в лечении. Атрофические изменения мочеполового тракта у женщин в пери- и постменопаузе могут стать основой возникновения рецидивирующих циститов, приводящих к резкому снижению качества жизни пациенток.

В течение года у 25-35% женщин в возрасте 20-40 лет имеет место по крайней мере один эпизод инфекции. В структуре неосложненных инфекций мочевыводящих путей наиболее часто встречается острый цистит. В России за год регистрируется около 26-36 млн случаев острого цистита. Заболеваемость острым циститом составляет 0,5-0,7 эпизода заболевания на 1 женщину в год [1].

Классификация неосложненных инфекций мочевыводящих путей учитывает этиологические, патогенетические аспекты, степень распространенности воспалительного процесса, степень морфологических изменений в стенке мочевого пузыря и особенности клинического проявления заболевания.

На сегодняшний день в соответствии с клиническими рекомендациями Европейской ассоциации урологов (опубликованы в 2001 г., обновлены в 2004 г.) сформирована клиническая классификация инфекций мочевых путей, включающая следующие нозологии:

При продолжительности симптомов у пациента более 7 дней и неэффективности адекватной антибиотикотерапии более 72 ч правомочно отнести заболевание к разряду осложненных.

Отдельное место среди инфекций мочевых путей занимает хронический цистит. Выделяют следующие формы хронического цистита:
а) хронический латентный цистит:

Наиболее частыми возбудителями острого цистита являются грамотрицательные энтеробактерии, среди которых в 70-95% случаев выявляется Escherichia coli. В 5-20% случаев (особенно у молодых женщин) диагностируется Staphylococcus saprophyticus. В редких случаях возбудителями острого цистита могут явиться Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Streptococcus B, D, Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum. Не вызывает сомнения роль урогенитальной инфекции (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis) в этиологии уретритов, циститов у женщин [2]. Надо отметить, что в 0,4-30% случаев при исследовании мочи у больных с неосложненной инфекцией мочевыводящих путей какая-либо патогенная микрофлора не выявляется.

Выделяют предрасполагающие факторы развития цистита у женщин:

Многочисленными зарубежными и отечественными исследователями [2, 3] подтверждена доминирующая роль восходящего инфицирования мочевого пузыря при возникновении острого цистита у женщин по сравнению с гематогенным, лимфогенным и уриногенным (нисходящим) путями.

Важным патогенным фактором в развитии инфекции мочевых путей является адгезия бактерий к уроэпителиальным клеткам, которая реализуется в 2 вариантах:
а) сосуществование с клеткой хозяина объединенным гликокаликсом (персистенция);
б) повреждение гликокаликса и контакт с клеточной мембраной.

Важно отметить, что адгезированные микроорганизмы обычно не выявляются, так как не создают колоний на питательных средах. В связи с этим происходит недооценка их наличия в диагностике рецидивов инфекции. Уропатогенные штаммы кишечной палочки содержат белковые структуры (адгезины, пилины), ответственные за адгезивную способность бактерий. Посредством фимбрий микроорганизмы связываются друг с другом и передают генетический материал - плазмиды, с которыми транспортируются все факторы вирулентности. Уропатогенные штаммы кишечной палочки различаются адгезинами (фимбриальные и нефимбриальные). Разные типы адгезинов 1, Р, S, AFA имеют определенную тропность к разным видам эпителия. Штаммы кишечной палочки - носители адгезина Р - прочно срастаются с переходным и плоским эпителием уретры и проявляют тропность к паренхиме почки. Один штамм уропатогенной E. coli может синтезировать генетически разные адгезины. Многообразие защитных свойств бактерий обусловливает возможность персистенции микроорганизмов в мочеполовой системе человека и антибиотикорезистентность.

Показано, что во время беременности частота бессимптомной бактериурии повышается до 18%. Бессимптомная бактериурия характеризуется персистирующей бактериальной колонизацией мочевыводящих путей (более 105 уропатогенов в 1 мл мочи) без каких-либо клинических проявлений. Бессимптомная бактериурия является фактором риска развития клинических проявлений инфекций мочевыводящих путей, в том числе гестационного пиелонефрита, и требует обязательной коррекции. Выявлено, что возникновение инфекций мочевых путей повышает частоту осложнений беременности, родов и послеродового периода.

В пери- и постменопаузе рецидивирующие эпизоды циститов характеризуются упорным течением и, как правило, связаны с возникновением атрофических изменений в урогенитальном тракте [4]. Урогенитальные расстройства или урогенитальная атрофия в климактерии - комплекс вагинальных и мочевых симптомов, развитие которых является осложнением атрофических и дистрофических процессов в эстрогензависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта: влагалище, мочевом пузыре, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна. Атрофические изменения в урогенитальном тракте являются таким же ярким маркером наступления климактерия, как и приливы жара.

Урогенитальные расстройства встречаются у 30% женщин, достигших 55 лет, и у 75% женщин, достигших 70 лет. Около 11% женщин имеют особые симптомы, к которым относятся рецидивирующие инфекции мочевых путей (рецидивирующие циститы), не поддающиеся традиционной антибактериальной терапии.

Атрофические изменения в урогенитальном тракте являются фактором риска развития рецидивирующих инфекций мочевых путей, которые характеризуются волнообразным течением с периодами обострения, протекающими по типу острого или подострого цистита с разной периодичностью рецидивов, и периодами ремиссии, когда отсутствуют клинические, лабораторные и бактериологические данные, которые свидетельствовали бы об активном воспалительном процессе [5].

Приблизительно у 30% больных развитие рецидивирующих инфекций мочевых путей происходит на фоне симптомов гиперактивного мочевого пузыря. Согласно концепции восходящего инфицирования мочевого пузыря [6] резкий подъем детрузорного давления сопровождается поступлением порции мочи в уретру и ответным подъемом внутриуретрального давления (с целью удержания мочи), что сопровождается частичным забросом мочи из уретры в мочевой пузырь и попаданием в него микрофлоры дистального отдела уретры.

Уротелий, так же как и вагинальный эпителий, подвергается изменениям, связанным с возрастом и эстрогенным дефицитом. Уротелий женщин, получающих заместительную гормональную терапию, содержит слущивающиеся поверхностные и переходные эпителиальные клетки, которые, вероятно, с адгезированными на них уропатогенами выводятся в дальнейшем с мочой. У женщин, не получающих заместительную гормональную терапию, в эпителии уретры преобладают имеющие широкое основание базальные и парабазальные клетки и единичные слущенные клетки. Они могут представлять резервуар для адгезированных уропатогенов. Различие в степени эксфолиации уретральных клеток с адгезированными уропатогенами объясняет большую распространенность рецидивирующих инфекций мочевых путей у женщин в постменопаузе с урогенитальной атрофией и эффективность локальных эстрогенов в снижении симптомов.

Нарушения мочеиспускания при урогенитальных расстройствах включают:

Диагностика острого цистита, как правило, не вызывает затруднений и ставится на основании жалоб пациентки, данных анамнеза, результатов общего анализа мочи. В отдельных случаях возможно назначение лечения и без лабораторного исследования. Культуральное исследование (посев) мочи с определением чувствительности возбудителя при впервые возникшем остром неосложненном цистите не показано. Однако при рецидиве заболевания или неэффективности корректно назначенной терапии данное исследование является обязательным (EAU guidelines, 2001, 2004). При остром неосложненном цистите у женщины диагностическим критерием является наличие уропатогенов более 10 3 КОЕ в 1 мл средней порции мочи.

Основными задачами диагностики в условиях стационара являются бактериологическая верификация возбудителя и комплексная диагностика сопутствующих заболеваний, анатомических аномалий и функциональных расстройств, приводящих к нарушению уродинамики нижних мочевых путей.

При нарушениях мочеиспускания и симптомах гиперактивного мочевого пузыря у пациенток с урогенитальными расстройствами проводится комплексное уродинамическое исследование (оценивается физиологический и цистометрический объемы мочевого пузыря, максимальная скорость потока мочи, максимальное давление в мочеиспускательном канале, индекс сопротивления мочеиспускательного канала, наличие или отсутствие внезапных подъемов давления мочеиспускательного канала и детрузора).

Этиологическим лечением является антибактериальная терапия. При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать спектр антимикробной активности, уровень антибиотикорезистентности, фармакокинетику, профиль безопасности, фармакоэкономическую оценку режима и результаты сравнительных рандомизированных испытаний, доказывающих эффективность препарата [7]. Необходимо помнить, что прием антибактериального препарата нецелесообразен в связи с недостаточной эффективностью при резистентности к нему в популяции более 10-20% штаммов микроорганизмов.

Согласно Федеральному руководству для врачей по использованию лекарственных средств, руководству Европейской и Американской урологических ассоциаций, принципам доказательной медицины в лечении острого цистита применяются следующие препараты: фторхинолоны, триметоприм/сульфаметоксазол, фосфомицин трометамол (однократно); у детей ингибиторзащищенные пенициллины и пероральные цефалоспорины I-III поколения, альтернатива - амоксициллин/клавуланат, нитрафурантоин, налидиксовая кислота, ко-тримоксазол; у беременных - цефалоспорины I-III поколения, фосфомицин трометамол (однократно) [3, 7].

Недавно в нашей стране стала доступной биологически активная добавка к пище Журавит (производства Медана Фарма АО, Польша) в форме удобных мягких капсул, содержащая 220 мг экстракта плодов клюквы крупноплодной (Vaccinium macrocarpon). Журавит принимают первые 3 дня по 1 капсуле 3 раза в день, далее по 1 капсуле 1 раз в день, рекомендованный курс приема от 2 до 4 нед. При необходимости курс лечения может быть продолжен. Журавит применяется для профилактики и в качестве вспомогательного средства при комплексной терапии заболеваний мочевыводящих путей.

Наряду с рациональной антибактериальной и противовоспалительной терапией в стационарных условиях используют целый ряд дополнительных методов консервативного лечения. С целью коррекции аффективных реакций, обусловленных ирритативными симптомами у больных с выраженной психической лабильностью, целесообразно использовать трициклические антидепрессанты. В комплексной терапии широко применяют нестероидные противовоспалительные, антигистаминные препараты, стабилизаторы тучных клеток, ангиопротекторы, антагонисты кининов, антихолинергические препараты, иммунотерапия препаратами, содержащими антигенный материал типичных возбудителей, иммуномодуляторы и физиотерапевтические методики.

Таким образом, профилактика и лечение инфекций мочевыводящих путей у женщин требует комплексного подхода, включающего этиологические, патогенетические и возрастные аспекты и позволяющего минимизировать количество осложнений. Необходимы дополнительные исследования эффективности препаратов клюквы в лечении инфекций мочевых путей с учетом таких физиологических периодов в жизни женщины, как беременность, лактация и менопауза.

Читайте также: