Реамберин при наркотической интоксикации

Обновлено: 19.04.2024

Представлен обзор литературы, посвященной использованию субстратного антигипоксанта реамберина в интенсивной терапии острых отравлений. Описаны механизмы действия препарата, заключающиеся в уменьшении тяжести метаболических расстройств, что проявляется в снижении гипоксии тканей, восстановлении антиоксидантной защиты и снижении активности процессов перекисного окисления липидов и эндотоксикоза.
Антигипоксантные эффекты реамберина в первую очередь реализуются в уменьшении гипоксических поражений головного мозга у больных с острыми отравлениями, что приводит к существенному улучшению клинического течения острых отравлений и уменьшению количества неблагоприятных исходов.
Ключевые слова: реамберин; гипоксия; эндогенная интоксикация; свободнорадикальные нарушения; антиоксидантная система; обзор.

The use of reamberin in combined intensive care of acute poisoning

Livanov G.A. 1 , Lodyagin A.N. 1 , Batotsyrenov B.V. 1 , Loladze A.T. 1 , Glushkov S. I. 1 , Kovalenko A.L. 2
1 I.I. Janelidze Saint-Petersburg Research Institute of Emergency Medicine, St. Petersburg;
2 Institute of Toxicology, Federal Medico-Biological Agency, St. Petersburg, Russia

This review is focused on the substrate antihypoxant reamberin used in intensive therapy of acute poisoning with special reference to the mechanisms of its action consisting in the reduction of the severity of metabolic disorders manifested as a decrease of tissue hypoxia, recovery of antioxidant defense and suppression of the activity of lipid peroxidation and endotoxicosis. The antihyhypoxant activity of reamberin is apparent as the reduction of the hypoxic brain lesions in patients with acute poisoning which leads to a significant improvement in the clinical course of acute poisoning and decreases the number of adverse outcomes.
Keywords: reamberin; hypoxia; endogenous intoxication; free radical disturbance; antioxidant system; review.

Широкое распространение острых отравлений является проблемой, решению которой посвящено значительное количество исследований 5. Острые отравления представляют собой острую химическую травму, развивающуюся вследствие попадания в организм токсической дозы чужеродного химического вещества. В начальный период отравления тяжесть состояния больных обусловлена специфическим действием яда. Для нейротропных ядов это действие проявляется в угнетении центральной нервной системы (ЦНС) с нарушением регулирующей функции систем жизнеобеспечения, в первую очередь дыхания [2, 3]. При этом одновременно включаются патологические механизмы, лишенные химической специфичности: нарушения различных звеньев транспорта кислорода, метаболизма, активация свободнорадикального окисления и формирование синдрома эндогенной интоксикации [6, 7]. В настоящий момент признано, что общий токсический эффект является результатом как специфического токсического действия, так и развития неспецифических поражений, являющихся основной причиной формирования необратимых повреждений. Приоритетное значение при этом приобретает концепция формирования неспецифических поражений - гипоксии, угнетения антиоксидантной защиты и активации процессов перекисного окисления липидов, эндотоксикоза, иммуносупрессии, проявляющихся в нарушениях различных функциональных систем организма, в результате прогрессирования которых формируются нарушения, клинически проявляющиеся в синдромокомплексе несостоятельности системы гомеостаза [6, 7].

В реальной клинической практике около 30% от всего количества больных, поступающих с острыми отравлениями, находятся в крайне тяжелом состоянии вследствие срыва центральной регуляции систем жизнеобеспечения и развития вторичных метаболических нарушений [7]. Срочность снижения проявлений неспецифических механизмов поражений часто определяет исход химической травмы, и основным направлением интенсивной терапии является срочная коррекция метаболических расстройств, что существенно повышает эффективность лечения [5, 6].

В настоящее время одним из путей повышения качества методов интенсивной терапии при тяжелых формах острых отравлений является включение в комплекс лечения средств, способных уменьшать проявления тотального энергодефицита, что способствует более быстрому восстановлению функциональных возможностей ЦНС и систем жизнеобеспечения [6].

В настоящее время в литературе имеются многочисленные работы, свидетельствующие о высокой эффективности реамберина при различных критических состояниях в хирургии 18, в геронтологической практике 22, в комбустиологии [23], а также в травматологии при сочетанной травме 24, при сепсисе [27, 28], в нейрохирургии [29].

Во всех исследованиях установлена клиническая эффективность использования реамберина в терапии критических состояний различного генеза и отмечены основные механизмы его действия, направленного на коррекцию неспецифических или универсальных механизмов поражений, которые принимают участие в развитии и прогрессировании критических состояний различной этиологии.

Следует отметить, что об эффективности использования реамберина в интенсивной терапии острых отравлений свидетельствуют работы ведущих специалистов в области клинической токсикологии. Одним из ведущих факторов, обусловливающих тяжесть состояния больных при острых отравлениях, является развитие гипоксии [7, 30, 31], поэтому коррекция этого состояния и меры, направленные на уменьшение гипоксических поражений, являются наиболее важным аспектом интенсивной терапии в токсикологической практике. Известно, что наиболее быстрым альтернативным путем коррекции гипоксии тканей является сукцинатоксидазное окисление, которое достигается через повышение активности сукцинатдегидрогеназы и улучшение проникновения экзогенного сукцината в митохондрии клетки. Реамберин имеет определенное преимущество перед препаратами, содержащими в своем составе интермедиаты цикла трикарбоновых кислот, так как в наибольшей степени требованиям отвечает соединение сукцината с N-метилглюкамином (МГА). Кроме подходящих физико-химических характеристик, МГА обладает способностью усиливать терапевтический эффект некоторых лекарственных средств, оказывает антиагрегантное действие, обусловленное нормализацией кальциевого обмена в тромбоцитах, а также селективно влияет на натрий-калиевый насос и высвобождение внутриклеточного кальция, улучшает реологические свойства крови и гемодинамику, ослабляет воздействие осмотического шока на клетку, что обусловлено образованием стабильных комплексов МГА с альбуминами крови и мембранными белками за счет сильных водородных связей, вследствие чего улучшается доставка лекарственного вещества к точке приложения его действия [32, 33].

Современные представления о биохимических механизмах клеточной гибели отводят острому энергетическому дефициту очень важное место. В связи с этим большой интерес представляет изучение модифицирующей активности сукцината при острых отравлениях, сопровождающихся токсико-гипоксическими поражениями головного мозга. В работах М.В. Александрова отмечены положительные сдвиги состояния головного мозга, которые регистрировали изменениями электроэнцефалографической картины. При применении реамберина перестройка ЭЭГ отражала уменьшение глубины угнетения ЦНС, значительное улучшение реактивности мозга. Скорость восстановления функциональной активности мозга при введении в комплексное лечение реамберина существенно превосходила таковую при стандартной интенсивной терапии [38]. В работах В.Г. Базаровой установлено, что включение реамберина в интенсивную терапию токсико-гипоксической энцефалопатии приводило к снижению титров NR₂-аутоантител с 3-х суток и достоверному их уменьшению на 5-е и 7- е сутки, что свидетельствует о нейропротекторных механизмах действия реамберина с учетом необходимого времени на формирование гуморального звена иммунного ответа. Этот факт свидетельствует о том, что использование реамберина приводило к уменьшению гипоксических поражений головного мозга у больных с тяжелой токсико-гипоксической энцефалопатией вследствие острых отравлений 38.

Исследование механизмов влияния реамберина при лечении больных с острыми отравлениями в критическом состоянии показало его положительный эффект, заключавшийся в более выраженном уменьшении нарушений транспорта кислорода и более быстром купировании гипоксии тканей, что проявлялось нормализацией показателей тканевого компонента транспорта кислорода (увеличение потребления кислорода, артериовенозной разницы по кислороду, повышение коэффициентов использования и утилизации кислорода) и свидетельствовало об улучшении утилизации кислорода тканями, пережившими и переживающими гипоксию [40].

Помимо положительного влияния реамберина на тканевый компонент транспорта кислорода его использование приводило к нормализации показателей респираторного компонента с 3-х суток от начала проводимой интенсивной терапии (уменьшение доли функционального мертвого пространства к дыхательному объему, нормализация вентиляционно-перфузионного отношения, улучшение показателей, отражающих диффузионные и перфузионные нарушения в легких и уменьшение доли легочного шунтирования) [41, 42]. Описанные изменения связаны с опосредованными механизмами действия реамберина: во-первых, нормализация метаболизма в легочной ткани происходит, когда препарат выступает как энергосубстрат при существенном дефиците энергии, связанном с гипоксией [43]; во-вторых, антиоксидантные эффекты препарата участвуют в нормализации вентиляционных и диффузионных показателей, что в значительной мере связано с улучшением состояния поверхностно-активных веществ легких; в-третьих, выявленное действие реамберина на снижение уровня эндотоксемии и восстановление детоксицирующих систем организма позволяет уменьшить метаболическую нагрузку на легкие, что проявляется в улучшении как дыхательных, так и газообменных функций легких. Одним из механизмов действия реамберина могут быть его иммуномодулирующие свойства, что вполне согласуется с работами по применению препарата при заболеваниях легких [44, 45]. Кроме того, включение препарата в терапию позволяет более быстро корректировать водно-электролитные нарушения, что очень важно при лечении больных, находящихся в критическом состоянии [46, 47].

Одним из факторов эндотоксикоза и нарушения гомеостаза при патологических состояниях являются активация перекисного окисления липидов (ПОЛ) и нарушение состояния системы глутатиона как ведущей составляющей системы антирадикальной и антиперекисной защиты. Установлено, что реамберин уменьшает интенсивность ПОЛ, повышает уровень восстановленного глутатиона, восстанавливает тиолдисульфидный статус клетки и повышает активность антиоксидантных ферментов (каталазы и глутатионпероксидазы), что в свою очередь приводит к нормализации функционирования клеточных мембран и повышению адаптации организма к экстремальному воздействию гипоксии 53.

С учетом того, что успех терапии эндотоксикоза зависит от комплексной программы лечения, состоящей из восстановления естественных детоксицирующих систем, тканевого и системного метаболизма, устранения гипоксии тканей и элиминации токсичных продуктов из внутренней среды организма, включение реамберина является оправданным.

Нарушения свободнорадикального окисления при острых отравлениях занимают особое место и относятся к общетоксическим механизмам действия ядов. При исследовании нарушений свободнорадикального окисления при острых отравлениях выявлены существенные нарушения. Факт уменьшения содержания малонового диальдегида в эритроцитах при включении в интенсивную терапию реамберина уже в достаточной мере свидетельствует об антиоксидантных свойствах препарата [53, 54].

Применение реамберина в лечении острых тяжелых отравлений веществами нейротропного действия не только позволяло предотвратить снижение уровня восстановленного глутатиона в эритроцитах, но и приводило к повышению уровня основного антиоксиданта клетки - восстановленного глутатиона, что является достоверным показателем антиоксидантных свойств препарата [55].

Таким образом, использование реамберина в комплексной терапии острых отравлений веществами нейротропного действия приводило к снижению интенсивности протекания процессов ПОЛ. Причины такого положительного эффекта связаны как с восстановлением пула водорастворимых (восстановленный глутатион является одним из основных представителей этой группы) и жирорастворимых антиоксидантов в тканях разных органов, так и с повышением активности ферментов антиоксидантной защиты.

Реамберин оказывает положительное влияние на активность ферментов антирадикальной защиты - глутатионпероксидазы, глутатион-S-трансферазы и каталазы [56, 57]. Острые отравления нейротропными веществами сопровождаются угнетением активности указанных ферментов в эритроцитах, что связано с развитием тяжелой гипоксии тканей и сопровождается усилением выработки активных форм кислорода. Применение реамберина в интенсивной терапии отравлений приводило к повышению активности глутатионпероксидазы и каталазы в эритроцитах на 2-3-и сутки или частично препятствовало снижению активности глутатион-S-трансферазы в эти сроки [58, 59].

Таким образом, выявленные изменения свидетельствуют об антиоксидантных эффектах действия препарата при его использовании в интенсивной комплексной терапии острых тяжелых отравлений нейротропными веществами. Указанные эффекты заключаются в уменьшении интенсивности процессов ПОЛ, увеличении содержания основного антиоксиданта клетки - восстановленного глутатиона, восстановлении тиолдисульфидного статуса клетки, повышении активности антиоксидантных ферментов - каталазы, глутатион-пероксидазы и глутатион-S-трансферазы.

Использование реамберина в интенсивной терапии острых отравлений нейротропными веществами приводило к более быстрому восстановлению системы естественной детоксикации. Выявлено, что у больных с острыми отравлениями этанолом на фоне алкогольной поливисцеропатии отмечено нарастание содержания маркеров цитолиза аланинаминотрансферазы в 2 раза, аспартатаминотрансферазы в 1,5 раза к 3-м суткам нахождения больных в стационаре, что свидетельствует о том, что поражение печени является результатом гипоксического повреждения, так как концентрация токсичного вещества в крови и моче либо достоверно снижалась, либо отсутствовала. В группе больных, в лечение которых был включен реамберин, таких изменений не отмечалось, что подтверждает, во-первых, то, что поражение печени имеет гипоксический характер, и, во-вторых, то, что препарат защищает клетки печени при острых отравлениях за счет своих антигипоксантных и антиоксидантных эффектов.

В клинической практике врач-токсиколог часто сталкивается с экзотическими видами отравлений, например с отравлениями ядами животного происхождения вследствие укуса змей семейства аспидовых (кобры). Отмечено, что отравления вследствие укуса кобры протекали с выраженными нарушениями в системе транспорта кислорода и проявлялись выраженными проявлениями гипоксии тканей. Включение в комплекс лечения реамберина привело к существенному уменьшению постгипоксических нарушений [34]. Известен случай благоприятного исхода острого отравления при сверхтоксических дозах метилового спирта, когда наряду с комплексной интенсивной терапией, включающей проведение антидотной терапии, гемодиализа, инфузионно-детоксикационной терапии, использовался реамберин, что позволило существенно уменьшить глубину метаболических расстройств и способствовало выздоровлению практически обреченного больного [35]. Имеются работы по изучению эффективности применения реамберина при острых отравлениях уксусной кислотой [36, 37].

Благодаря наличию антигипоксантных и антиоксидантных свойств использование реамберина позволяет нарушить цепь патологических событий при острых тяжелых отравлениях веществами нейротропного действия, связанных с глубоким угнетением и нарушением метаболизма ЦНС, развитием гипоксии, которая в дальнейшем приводит к усугублению нарушений тканевого метаболизма, нарушению кислотно-основного состояния, снижению активности системы антирадикальной защиты и активации процессов ПОЛ, цитолизу и гибели клетки и организма.

Эффективная коррекция перечисленных выше расстройств приводила к существенному улучшению клинического течения острых отравлений. Выявлены положительные моменты при включении реамберина в интенсивную терапию острых тяжелых отравлений, проявившиеся в уменьшении длительности коматозного состояния, уменьшении количества осложнений, времени нахождения в отделении реанимации, длительности периода госпитализации и количества летальных исходов [5, 6, 10, 30, 31, 39-42, 52, 53, 56].

Таким образом, на основании анализа данных литературы можно сделать вывод, что препарат на основе сукцината реамберин оказывает лечебное действие в комплексной интенсивной терапии острых отравлений. Принципы биохимической коррекции тканевого компонента транспорта кислорода и последствий гипоксических нарушений, таких как активация процессов ПОЛ, развитие эндогенной интоксикации с учетом механизма действия реамберина, свидетельствуют об эффективности его использования.

В интенсивной терапии острых отравлений направленность лечения на быструю и эффективную коррекцию универсальных механизмов патогенеза критических состояний во многом объясняется быстротой развития и универсальностью нарушений, мало зависящих от этиологического фактора. Такие патогенетические механизмы присутствуют на каждом из уровней биологической организации - клеточном, тканевом и системном. Одним из самых главных остается вопрос о путях коррекции неспецифических поражений, в первую очередь гипоксии и ее последствий, при острых тяжелых отравлениях. Современные методы интенсивной терапии направлены преимущественно на снижение уровня активности экзотоксикоза, коррекцию нарушений системного и тканевого уровней, однако дальнейшее повышение ее эффективности требует принципиально новых подходов. Как следует из данных литературы, качество интенсивной терапии критических состояний может быть существенно повышено, если комплекс мер интенсивной терапии будет дополнен метаболической коррекцией - комплексом целенаправленных воздействий на реакции клеточного метаболизма, лимитирующие энергетическое обеспечение жизненно важных функций организма. Представленный подход может быть особенно эффективным в отношении церебральных расстройств, играющих причинную роль в развитии указанных нарушений. Последующие звенья патогенеза включают нарушение деятельности систем транспорта кислорода и в конечном счете нарушение клеточного дыхания, окислительного фосфорилирования, гиперпродукцию радикальных форм кислорода, гиперактивацию свободнорадикального окисления и структурные изменения митохондрий с формированием порочных кругов, приводящих к переходу энергетического дефицита в необратимую фазу. Поэтому с учетом механизмов действия реамберина, направленных на уменьшение нарушений, имеющих неспецифический характер, в первую очередь связанных с гипоксией и ее последствиями, с активацией свободнорадикального окисления и эндогенной интоксикацией, у больных с тяжелыми острыми отравлениями в критическом состоянии терапия реамберином является высокоэффективным методом коррекции, что в итоге улучшает клиническое течение острых отравлений и их исход.

Основу лечения физической зависимости от наркотических веществ составляет процедура детокса – она длится 10 дней. Зависимые получают дозы витаминных, минеральных комплексов, специализированные препараты, помогающие вывести токсичные вещества из организма. После процедуры показана психотерапия и реабилитация, которые необходимы для избавления больного от психологической зависимости. При двойных диагнозах назначаются дополнительные медикаменты, контроль осуществляется профессиональными врачами и инструкторами.

Практически каждый наркоман со стажем хотя бы раз проходил курс детоксикации, при котором из организма выводятся все вредные токсины с помощью инфузий ряда препаратов. Обычно курс детокса составляет около 10 дней. При этом используются самые различные лекарства – начиная от анальгетиков и абсорбентов, и заканчивая антидепрессантами. Лечение осуществляется комплексно, также при детоксикации часто показана психотерапия.

Препараты для детокса наркоманов

Субутекс;
Налтрексон;
Витаминно-минеральные комплексы;
Физиологические растворы.

Субутекс

Другое название Субутекса бупренорфин. В Европе этот препарат часто используется в качестве заместительной терапии для героиновых наркоманов. Вызывает ощущения, как при употреблении героина или морфина, но гораздо слабее. К тому же, по словам самих участников таких программ, Субутекс позволяет сохранять сознание ясным. Препарат относится к группе опиатных медикаментов, он также обладает анальгезирующим действием. Выдается по одной таблетке в день, обладает горьким вкусом.

Налтрексон

Особенность этого препарата состоит в том, что он воздействует непосредственно на опиоидные рецепторы в головном мозге, притупляя их чувствительность. Таким образом, при употреблении наркотических веществ из опиатов или морфия наркоман попросту не почувствует эйфории. Препарат выпускается в форме таблеток и имплантата для внедрения под кожу. Имплант дает возможность блокирование чувства эйфории и удовольствия при введении наркотика в вену. В большинстве случаев лечение Налтрексоном дает положительные результаты.

Витаминно-минеральные комплексы

меди;
глицина;
витамина С;
глюкората кальция;
листа розмарина;
таурина;
витамина В12;
фолиевой кислоты;
цинка;
глютамина и другие вещества.

Физиологические растворы

Основная задача физраствора, который вводится внутривенно – нормализовать водно-электролитный баланс в организме. Это в особенности актуально при наркомании, когда органы и системы серьезно страдают из-за обезвоживания. Также вливание физрастворов имеет дезинтоксикационную функцию, в жидкости можно растворять ряд лекарственных препаратов, показанных при детоксе.

Психологическая реабилитация наркоманов

Обычно в рамках процедур детокса с пациентами работает врач-психотерапевт, психиатр и нарколог. Основная задача врачей – найти и проработать причины, повлекшие за собой пристрастие к наркотикам, стабилизировать психологическое состояние пациента и подобрать адекватное лечение – как психотерапевтическое, так и лекарственное.

Антидепрессанты при детоксе

В рамках программ по детоксу при наркомании часто применяется ряд антидепрессантов для коррекции психологического и физического состояния пациентов.

Ципралекс

Выпускается в форме таблеток. Назначается при повышенной тревожности, при панических атаках, депрессивных и обессивно-компульсивных расстройствах. Как и большинство антидепрессантов, направлен на повышение выработки серотонина и дофамина, которые нормализуют состояние и дают ощущение спокойствия, умиротворенности.

Фавоксил

Венлафаксин

Также является антидепрессантом, действие которого направлено на нормализацию сна, аппетита, настроения, купирования тревоги и депрессивных расстройств у пациентов. Выпускается в форме таблеток, доза индивидуально подбирается врачом.

Снотворные: Бондормин

Поскольку впоследствии длительного злоупотребления наркотиками почти все пациенты испытывают проблемы со сном, врачи нередко назначают снотворные препараты в рамках программ детокса. Одним из таких препаратов является Бондормин. Это транквилизотор на основе производных бензодиазепинов. Препарат часто назначают при повышенной тревожности и беспокойстве, что вызывает у пациентов проблемы с ночным отдыхом. Взаимодействует с бензодиазепиновыми рецепторами головного мозга, при этом не вступает во взаимодействие с другими нейромедиаторами. Выпускается в форме таблеток.

Наша наркологическая клиника с 2011 года успешно лечит алкоголизм и наркоманию. Работаем официально по лицензии № ЛО-77-01-020532. В штате наркологи с опытом работы от 10 лет, включая врачей высшей квалификационной категории.

Клиника располагает большим комфортабельным стационаром. Врачебные бригады выезжают на дом к пациентам по Москве и области. Позвоните сейчас, чтобы получить рекомендации врача и узнать актуальную цену медицинских услуг.

Работаем круглосуточно. 100% анонимно. Обязательно поможем!

Авторы: Альтшулер, А.А. Козлов, Н.Н. Деревлев, Т.Л. Синицына (НИИ наркологии МЗ РФ)

Алкоголизм является одной из наиболее распространенных токсикоманий. Он вызывается этиловым спиртом — биологически активным веществом. В отличие от большинства психотропных средств, этиловый спирт не является чуждым организму субстратом, так как принимает участие в процессах обмена веществ.

Терапия больных алкоголизмом является серьезной проблемой современной психиатрии и наркологии, а поиск лекарственных средств для этих целей — новым направлением фармакологии. В настоящее время в перечне лекарственных средств, рекомендованных для лечения алкоголизма, отсутствует главное — средства, предотвращающие или купирующие патологическое влечение к алкоголю, которое является основным специфическим симптомом этого заболевания.

Лекарственные средства, применяемые для купирования острой алкогольной интоксикации

Психические изменения, обусловленные употреблением алкоголя, принято делить в зависимости от характера и длительности его приема (одни возникают после однократных или эпизодических приемов, другие являются результатом многократных его приемов на протяжении достаточно длительного времени — хроническое употребление), а также от наличия или отсутствия психотических расстройств.

Группы алкогольных расстройств:

Острая алкогольная интоксикация (простое алкогольное опьянение; изменение формы простого алкогольного опьянения; патологическое опьянение).

Хронический алкоголизм (зависимость от алкоголя).

Алкогольные (металкогольные) психозы.

В данной статье мы хотели бы отразить основные принципы фармакотерапии острой алкогольной интоксикации.

Согласно МКБ-Х, острая интоксикация алкоголем — это преходящее состояние, возникающее вслед за приемом алкоголя, который вызывает нарушения или изменения физиологических, психологических или поведенческих функций и реакций.

Острая алкогольная интоксикация характеризуется сначала периодом возбуждения ЦНС, сменяющимся угнетением, могущим достигать степени наркоза и комы.

Если все церебральные функции, на которые действует алкоголь, условно разделить на психические, неврологические и вегетативные, то еще более условно можно считать, что легкая степень алкогольного опьянения (концентрация алкоголя в крови 20-100 ммоль/л) проявляется в основном психическими нарушениями, средняя степень (100-250 ммоль/л) — возникновением, помимо них, явных неврологических расстройств, тяжелая степень (200-400 ммоль/л) — нарушениями жизненно важных вегетативных функций при фактическом прекращении психической деятельности и глубоком угнетении двигательной и рефлекторной активности.

Алкогольная интоксикация легкой и средней степени специальной терапии не требует (за исключением редких случаев патологического опьянения). Лечение может потребоваться главным образом в случаях тяжелой интоксикации, когда возникает угроза жизненно важным функциям.

Дезинтоксикационная терапия

Зондирование и промывание желудка. В первую очередь необходимо предотвратить дальнейшее всасывание алкоголя из желудка, для чего следует дать внутрь 2-3 столовые ложки активированного угля, а затем промыть желудок (если сохраняется контакт с пациентом) при помощи зонда или приема внутрь нескольких стаканов воды с последующим вызыванием рвоты (механическое раздражение корня языка, инъекция 0,3-0,5 мл 1% раствора солянокислого апоморфина). Необходимо также очистить полость рта и глотки. Целесообразно закончить промывание введением в желудок 50 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия. Одновременно принимаются меры предотвращения возможного коллапса (инъекции растворов кордиамина, кофеина; внутрь 5-10 капель нашатырного спирта в рюмке воды).

Весьма эффективным оказался метод ускоренного вытрезвления, специально разработанный для медицинских вытрезвителей И.В. Стрельчуком и др. в 1975 г. Он включает внутримышечную инъекцию 10 мл 5% раствора витамина В6 и введение внутрь в 50-100 мл воды лекарственной смеси, состоящей из 0,01 г. фенамина (в настоящее время фенамин входит в список наркотиков, и его использование в широкой практике невозможно), 0,2 г коразола и 0,1 г никотиновой кислоты. Если состояние опьяневшего препятствует пероральному введению порошковой смеси, можно попытаться осуществить это спустя 10-20 мин после инъекции витамина В6, когда наступят небольшие благоприятные перемены. После проведения всего комплекса мер уже через 10-15 мин нормализуется состояние вегетативной нервной системы, уменьшается эмоциональная расторможенность, появляется критика, упорядочивается поведение, а спустя 1-1,5 часа наступает явный и стойкий эффект вытрезвления.

Инфузионная терапия в объеме 40-50 мл/кг проводится с целью дезинтоксикации и для коррекции нарушений водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия (КЩР), улучшения реологических свойств крови. Ее осуществляют при контроле за центральным венозным давлением, водно-электролитным балансом, КЩР и диурезом. При выборе препаратов и растворов для инфузионной терапии следует учитывать имеющиеся в каждом конкретном случае нарушения.

Снижению концентрации алкоголя в крови активно способствует внутривенное введение 20 мл 40% раствора глюкозы, 15 ЕД инсулина, 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 1 мл 1% раствора никотиновой кислоты. Успешно применяется капельное внутривенное введение гемодеза пополам с изотоническим раствором натрия хлорида (по 250 мл) в сочетании с 10 мл раствора панангина, 3-5 мл 5% раствора витамина В6, 3-5 мл 5% раствора витамина В1 и 5 мл 5% раствора витамина С. Высоко эффективным оказалось применение 10-15 мл (600-900 мг) метадоксила внутримышечно или внутривенно капельно в 500 мл изотонического раствора. Метадоксил активизирует ферменты, метаболизирующие этанол, ускоряет процессы окисления и элиминации этанола и ацетальдегида, что, в свою очередь, способствует сокращению длительности алкогольной интоксикации.

Наиболее тяжелые состояния острой алкогольной интоксикации, граничащие с коматозными, требуют проведения ургентной терапии в специализированных стационарах, где используются различные аналептические смеси, вводимые внутривенно, вдыхание смеси кислорода и СО2, форсированный диурез, плазмозамещающие жидкости, полиионные смеси, гипербарическая оксигенация, управляемое дыхание.

Восполнение потери воды проводится путем введения 5% раствора глюкозы и изотонического раствора натрия хлорида. В среднем назначают до 1 л раствора для инфузий, однако инфузионная терапия должна меняться в зависимости от параметров кровообращения, диуреза и общего состояния.

Потерю электролитов восполняют переливанием 1% раствора хлорида калия, причем максимальное количество калия, вводимое за 24 часа, не должно превышать 150 мл 1% раствора. Необходимо помнить, что при нарушении функции почек введение препаратов калия противопоказано. Проводится также инфузия 10-20 мл 25% раствора сернокислой магнезии и 10% раствора хлорида кальция, дозировки которых устанавливаются в зависимости от показателей водно-электролитного баланса.

При метаболическом ацидозе назначают 50-100 мл (до 1000 мл/сутки) 4% раствора гидрокарбоната натрия внутривенно под контролем КЩС. При метаболическом алкалозе вводят не более 150 мл 1% раствора хлорида калия в сутки (при нарушении функции почек введение препаратов калия противопоказано).

Для улучшения реологических свойств крови (повышение ее суспензионных свойств, уменьшение вязкости, агрегации форменных элементов, увеличение осмолярности жидкости в сосудистом русле) используется инфузия высокоосмолярных растворов, таких как реополиглюкин, рондекс, реоглюман, реомакродекс. Эти растворы также обладают дезинтоксикационными свойствами. Однако к их применению имеются определенные противопоказания:тромбоцитопения, заболевания почек с анурией (диурез меньше 60 мл/ч), сердечная недостаточность и другие противопоказания к переливанию больших количеств жидкости. При снижении фильтрационной способности почек или при необходимости ограничения введения натрия хлорида назначаются реополиглюкин с глюкозой.

Собственно дезинтоксикацию проводят переливанием раствора гемодеза или неогемодеза (гемодез-Н). Рекомендуемая разовая доза этих препаратов — 400 мл, повторное введение — через 12 часов. Противопоказания к их введению:бронхиальная астма, острый нефрит, кровоизлияние в мозг.

Используются также методы, направленные на усиление выделения алкоголя через другие пути: стимуляция легочной вентиляции, потоотделения, диареи. Эти методы в наркологии используются редко, хотя имеются отдельные сведения об их эффективности. Наиболее быстрый дезинтоксикационный эффект был достигнут при помощи гипербарической оксигенации.

Симптоматическая терапия направлена на поддержание жизненно важных функций: дыхания, кровообращения, диуреза, деятельности ЦНС и т.д.

При угнетении дыхательного центра назначают аналептики (2 мл 10% раствора сульфокамфокаина подкожно, внутримышечно или внутривенно медленно, 1-2 мл 25% раствора кордиамина также подкожно, внутримышечно или внутривенно медленно), 1-2 мл 25% раствора кофеина подкожно. При неэффективности этих мер, отсутствии глоточных рефлексов проводится интубация трахеи и ИВЛ.

В наркологической практике часто приходится сталкиваться с больными, у которых наблюдаются признаки острой и хронической сердечной недостаточности, что требует назначения кардиотропных средств. При признаках сердечной недостаточности (падение АД, тахикардия) назначают сердечные гликозиды — 1 мл 0,06% раствор коргликона или 1 мл 0,05% раствор строфантина внутривенно. Хорошо зарекомендовал себя 10% раствор милдроната. Его вводят внутримышечно или внутривенно в дозе 5-10 мл (необходимо помнить о его возможных побочных действиях — гипотонии или возбуждении). При снижении АД менее 80/40 мм рт.ст. назначают 2 мл 20% раствора кофеина подкожно. При тенденции к повышению АД (более 180/105 мм рт.ст.) вводят 10-20 мл 25% раствора сернокислой магнезии внутривенно медленно, 2-4 мл 2% раствора папаверина, 2-4 мл раствора но-шпы (и то и другое внутривенно или внутримышечно) 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно медленно или капельно, 0,1-0,2 г трентала внутривенно капельно. Хорошо известно, что хроническая интоксикация алкоголем вызывает развитие кардиомиопатии, опасной нарушениями ритма сердца. Терапия данных состояний определяется типом аритмии и/или степенью атриовентрикулярной блокады.

При задержке мочи показана катетеризация мочевого пузыря. При необходимости можно стимулировать диурез как петлевыми диуретиками, например, лазиксом в дозе 20-40 мг в сутки, так и осмотическими (маннитол в дозе 1-12 мл 20% раствора), а также адекватным подбором объема инфузионной терапии и включением в нее растворов, улучшающих клубочковую фильтрацию (гемодез), препаратов комбинированного действия (реоглюман).

К симптоматической терапии, направленной на поддержание жизнедеятельности, можно отнести применение ноотропных препаратов (пирацетам 20% 20-60 мл внутривенно медленно или капельно), гепатопротекторов (эссенциале 1-2 мл внутривенно капельно, гептрал 400-800 мг внутримышечно или внутривенно очень медленно) и АТФ 1% 1-2 мл внутримышечно или внутривенно капельно. Назначают также витамины С и группы В, участвующие в образовании ферментов и коферментов, которые способствуют окислительно-восстановительным процессам в организме, влияют на тканевое дыхание, углеводный обмен, деятельность периферической нервной системы. Назначают тиамина хлорид 5% 3-6 мл, пиридоксина гидрохлорид 5% 4-8 мл внутримышечно или внутривенно капельно, никотиновую кислоту 0,1% 1-2 мл внутримышечно, аскорбиновую кислоту 5% 5-10 мл внутримышечно или внутривенно капельно, 100-300 мг кальция пангамата. Необходимо помнить, что не следует смешивать в одном шприце никотиновую кислоту с тиамином хлоридом, так как последний при этом разрушается.

При психомоторном возбуждении, наблюдающемся при атипичных формах алкогольной интоксикации легкой и средней степени, в процессе детоксикации при алкогольном опьянении тяжелой степени назначают 2-4 мл 0,5% раствора реланиума или 3 мл 0,5% раствора флормидала внутривенно медленно или внутримышечно, 300 мг тиопентала натрия внутримышечно или внутривенно медленно. Поскольку эти средства угнетают дыхательный центр, применять их следует крайне осторожно, подготовившись к проведению ИВЛ. Менее безопасным в применении является назначение 2-6 мл (100-300 мг) тиапридала внутримышечно или внутривенно капельно.

Ключевые слова: токсикогипоксическая энцефалопатия, гипоксия, антиоксидантная система, перекисное окисление липидов, реамберин.

Oxidative Distress and Its Correction with Reamberin in Patients with Acute Poisoning by a Mixture of Psychotropic Substances

G. A. Livanov, B. V. Batotsyrenov, S. A. Vasilyev, A. Yu. Andrianov, D. V. Baranov, I. V. Nezhentseva
I. I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Care, Saint Petersburg

Objective: to determine the impact of reamberin incorporation into intensive care on the antioxidant defense system and the activity of lipid peroxidation in patients with toxic-hypoxic encephalopathy. Subjects and methods. The investigation enrolled 84 patients with acute severe poisoning by a mixture of psychotropic substances (hypnotics, neuroleptics, antidepressants, 1,4-benzodiazepine derivatives, ethanol). Oxygen balance parameters (oxygen consumption, oxygen utilization quotient, and arteriovenous oxygen difference) were calculated. The antiradical defense system was evaluated determining the levels of reduced glutathione and free sulfhydryl groups of proteins activity of the antiradical enzymes glutathione peroxidase, glutathione-S-transferase, and catalase in red blood cells. Lipid peroxidation rate in red blood cells was determined by measuring the concentration of malondialdehyde. Results. The incorporation of reamberin into intensive care was found to be accompanied by a reduction in tissue hypoxia, more rapid recovery of the antioxidant defense system, and a decrease in the activity of lipid peroxidation processes. Сorrection of metabolic disturbances in its turn leads to the improved clinical course of acute poisoning, which manifests itself as a reduction in the duration of coma, the length of stay in the intensive care unit, and mortality. Conclusion. The reduction in the severity of metabolic disturbances associated with the development of hypoxia and free radical disorders leads to substantial improvement of the clinical course and outcomes of toxic-hypoxic encephalopathy.

Key words: toxic-hypoxic encephalopathy, hypoxia, antioxidant system, lipid peroxidation, reamberin.

Введение

Механизмы повреждения структур головного мозга интенсивно исследуются при критических состояниях 2. Острые отравления смесью лекарственных препаратов формируют наиболее тяжелую группу больных в структуре заболеваний химической этиологии. Это обусловлено рядом причин, ведущими из которых являются единовременное поступление высоких доз токсикантов, что определяет частоту развития осложнений, достигающую 60%, а также высокую летальность в этой группе больных, составляющую 4-5% (при общей летальности в токсикологических центрах от 1,1 до 1,2%) [9-11

По нашим данным, в отделении реанимации и интенсивной терапии №3 (токсикология) Санкт-Петербургского Научно-исследовательского института скорой помощи им. И. И. Джанелидзе за период 2010 года из 1945 больных с острыми отравлениями психотропными препаратами 541 больной находился в критическом состоянии, из них умерло 26 больных (4,8%). За период 2011 года из 1716 больных с острыми отравлениями психотропными препаратами 621 поступили в отделение реанимации и интенсивной терапии, из них умер 31 больной (5%).

Следует учесть, что помимо непосредственно токсических механизмов действия ядов, тяжесть клинического течения и исходы определяет глубина метаболических расстройств, в частности, развитие окислительного стресса [12].

Таким образом, количество доставляемых тяжелых больных с отравлениями смесью психотропных веществ, высокая частота развития осложнений и летальность определяют актуальность работы.

В настоящее время в клинической токсикологии разработаны эффективные методы, направленные на максимально быстрое удаление токсикантов из сред организма, включающие энтеросорбцию, кишечный лаваж [13, 14], использование хирургических методов гемокоррекции [15, 16]. Однако наряду со снижением уровня экзотоксикоза, в комплексе интенсивной терапии имеется необходимость использования мер по снижению тяжести метаболических расстройств, в том числе - нарушений свободнорадикального окисления [17].

На наш взгляд, на фоне основного лечения перспективным направлением в этой области является использование субстратного антигипоксанта реамберина [18, 19].

Цель настоящей работы - изучение влияния включения реамберина в интенсивную терапию на состояние системы антиоксидантной защиты и активности процессов перекисного окисления липидов у больных с токсикогипоксической энцефалопатией вследствие тяжелых острых отравлений смесью психотропных препаратов.

Материал и методы

Исследование проводилось в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии №3 (токсикология) Центра лечения острых отравлений ГБУ СПб НИИ скорой помощи в процессе лечения 84 пациентов (48 мужчин и 36 женщин), поступивших с острыми отравлениями смесью психотропных веществ в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. При химикотоксикологическом исследовании в крови и моче больных были обнаружены сочетания, состоявшие из производных барбитуровой кислоты (обнаружены у 34 больных), нейролептических препаратов (обнаружены у 38 больных), антидепрессантов (выявлены у 21 больного), производных 1,4 бензодиазепинов (обнаружены у 31 больного), этанол был обнаружен у 77 исследованных больных.

Всем больным с острыми тяжелыми отравлениями смесью психотропных веществ проводили комплексную терапию, включающую проведение ИВЛ по общепринятым методикам, зондовое промывание желудка, проведение инфузионной терапии [20], санацию трахео-бронхиального дерева при аспирационном синдроме, зондовое промывание желудка, по показаниям хирургические методы гемокоррекции (гемосорбция).

Всем больным назначали витамины: аскорбиновую кислоту, витамины группы В. Глюкокортикоидные препараты назначали внутривенно по показаниям.

Инфузионную терапию проводили с целью увеличения ОЦК, улучшения микроциркуляции, коррекции водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, уменьшения проявлений экзо- и эндотоксикоза. Объемы применяемых растворов зависели от тяжести состояния больного. Использовали сочетание коллоидных и кристаллоидных растворов в соотношении 1:3. Добивались снижения показателя гематокрита до 35-36%. Антибактериальную терапию с использованием антибиотиков широкого спектра действия назначали при клинических проявлениях пневмонии. При наличии показаний проводили симптоматическую терапию.

В ходе проведения исследования больные были разделены на 2 группы.

Группа больных, которым наряду со стандартной интенсивной терапией проводили инфузию реамберина (I), (50 больных), и группа II (34 больных), лечение которых проводили по традиционной схеме. Отличий по полу, возрасту и тяжести состояния больных на момент поступления между исследуемыми группами отмечено не было.

Реамберин вводили 1 раз в сутки внутривенно капельно медленно в дозе 1,5% - 400 мл в первые 2 суток нахождения больных в реанимационном отделении на фоне базисной терапии.

Параметры кислородного баланса определяли на момент поступления в отделение, на 2-е и 3-и сутки нахождения больных в стационаре. Определение газов крови и выдыхаемого воздуха проводили с помощью газоанализатора Stat Profile Ultra (Nova biomedical, США). Расчет параметров кислородного баланса проводили по формулам, которые приведены в монографии Рябова Г. А. (1988) [21].

Исследование состояния системы антирадикальной защиты проводили на основе определения содержания восстановленного глутатиона (ВГ), концентрации свободных сульфгидрильных групп белков (СГ) и активности антирадикальных ферментов - глутатион-пероксидазы (ГП), глутатион-S-трансферазы (ГТ) и каталазы в эритроцитах. Для оценки интенсивности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) проводили определение концентрации малонового диальдегида (МДА) в эритроцитах.

Преимущество исследования показателей системы глутатиона и интенсивности протекания процессов ПОЛ в эритроцитах по сравнению с плазмой крови обусловлено наличием межорганного обмена глутатиона, что позволяет не просто фиксировать факт изменения уровня восстановленного глутатиона, продуктов ПОЛ и активности ферментов антирадикальной защиты (часто обусловленных цитолизом клеток печени, почек и т. д.), но и косвенно оценить состояние баланса про- и антиоксидантных систем в тканях печени, почек и головного мозга [22].

Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывали с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.5).

Результаты и обсуждение

На момент поступления у всех пострадавших отмечались нарушения внешнего дыхания в связи с развитием комы II-III степени, что совпадает с данными, имеющимися в литературе [14, 16, 19]. Недостаточность эффективности кислородотранспортных систем подтверждалась снижением потребления кислорода (VО₂). Нарушения тканевого компонента транспорта кислорода характеризовались снижением коэффициента утилизации кислорода (КУО₂) и артериовенозной разницы по кислороду (avDО₂).

Таблица 1. Показатели кислородного баланса организма у больных с токсикогипоксической энцефалопатией вследствие острого отравления смесью психотропных веществ в I группе исследования (n=50) и II группе сравнения (n=34)

Таблица 2. Динамика изменения концентрации восстановленного глутатиона (ВГ), сульфгидрильных групп белков (СГ) и малонового диальдегида (МДА) в эритроцитах больных с токсикогипоксической энцефалопатией вследствие острых отравлений смесью психотропных веществ в I группе исследования (n=50)и II группе сравнения (n=34)

На 2-е сутки в I группе исследования наблюдали повышение V0₂ с отличиями как от исходного состояния, так и от этого показателя у больных II группы. Во II группе (без использования реамберина) на 2-е сутки исследования была отмечена тенденция к снижению V0₂, что свидетельствовало о прогрессировании гипоксии у данной категории больных.

На 3-и сутки во II группе показатель VO₂ продолжал оставаться низким. В I группе этот показатель приближался к нормальным величинам (табл. 1).

Наличие тяжелой гипоксии тканей подтверждалось снижением коэффициента утилизации кислорода (КУО₂) и артериовенозной разницы по кислороду avD0₂). В I группе исследования было отмечено повышение КУО₂ и аvDО₂, что свидетельствовало о нормализации усвоения кислорода тканями. Во II группе на 2-е сутки отмечали снижение аvDО₂, что говорило о прогрессировании нарушений тканевого компонента транспорта кислорода (табл. 1).

Таким образом, токсикогипоксическая энцефалопатия вследствие острых отравлений смесью психотропных веществ сопровождается нарушениями транспорта кислорода, проявляющимися, в конечном счете, в недостатке кислорода в тканях организма, и характеризуются снижением потребления кислорода и его утилизации. В I группе отмечали улучшение показателей кислородного баланса организма: повышении потребления кислорода, коэффициента утилизации кислорода и артериовенозной разницы по кислороду.

В свою очередь, нарушение процессов доставки и утилизации кислорода в тканях, наряду с процессами биотрансформации токсикантнов системой микросомальных монооксигеназ, лежат в основе активации свободнорадикальных процессов и истощении резервов антиоксидантной защиты.

В эритроцитах обеих групп больных на момент поступления отмечали снижение содержания восстановленного глутатиона (ВГ) и повышение уровня малонового диальдегида (МДА) по сравнению с показателями здоровых доноров, при отсутствии межгрупповых различий на момент поступления (табл. 2).

Кроме того, включение реамберина в интенсивную терапию приводило к связыванию молекул метаболитов токсикантов, что могло предотвращать расходование восстановленной формы глутатиона в процессе конъюгации. Третья причина восстановления уровня ВГ - компенсация части приходящейся на данное соединение антиоксидантной нагрузки за счет стимулированного сукцинатом синтеза низкомолекулярных антиоксидантов [24].

Таким образом, в I группе больных отмечали более существенное снижение интенсивности протекания процессов ПОЛ. Возможные причины данного положительного эффекта связаны как с восстановлением пула водорастворимых антиоксидантов (ВГ является одним из основных представителей данной группы) и жирорастворимых антиоксидантов в тканях различных органов, так и с увеличением активности ферментов антиперекисной защиты (табл. 2).

Включение реамберина в комплекс интенсивной терапии отравлений смесью психотропных препаратов приводило к полному или частичному восстановлению активности ферментов антиперекисной защиты. На 2-е сутки исследования в I группе больных активность ГП в эритроцитах не отличалась от показателей здоровых доноров. Активность каталазы также повышалась на 20,5% (p<0,05) и хотя не достигала уровня, характерного для здоровых лиц, но превышала соответствующий показатель у больных II группы на 22,3% (p<0,05).

Таблица 3. Динамика изменений ферментативной активности каталазы (К) и глутатион-пероксидазы (ГП) в эритроцитах больных с токсикогипоксической энцефалопатией вследствие острых отравлений смесью психотропных веществ в I группе исследования (n=50) и II группе сравнения (n=34)

Таблица 4. Клиническое течение острых отравлений смесью психотропных веществ в зависимости от проводимой терапии в I группе исследования (n=50) и II группе сравнения (n=34) (M±m)

Необходимо отметить, что реамберин включает в себя особую форму сукцината натрия, обладающую повышенной способностью к проникновению через мембранные структуры и утилизации. В настоящее время сукцинат натрия относят к препаратам, обладающим антиоксидантной активностью [19], тем не менее эта активность связывается только с прямым действием сукцината - антигипоксическим и антиишемическим. Действительно, использование реамберина приводит к стимуляции потребления кислорода и повышению восстановительного потенциала клетки. Но, как видно из таблицы 3, в результате применения данного препарата идет активация и высокомолекулярного ферментативного звена антиоксидантной системы. Причем механизмы повышения активности каталазы и глутатион-пероксидазы под воздействием производных янтарной кислоты отличаются.

Восстановление активности каталазы (представителя тиол-зависимых ферментов) объясняется участием сукцината в поддержании тиол-дисульфидного равновесия в клетке [24]. В таблице 2 представлено влияние реамберина на динамику изменений концентрации белковых тиолов в эритроцитах пациентов. Действительно, применение препарата вызывало положительную тенденцию к росту количества SH-групп.

Механизм восстановления активности ГП, по-видимому, более сложен: во-первых, за счет роста концентрации субстрата глутатион-пероксидазной реакции - ВГ, во-вторых, за счет восстановления селено-цистеина, входящего в активный центр данного фермента.

Таким образом, выявленные изменения свидетельствуют об антиоксидантных эффектах действия препарата реамберин, заключающихся в снижении интенсивности протекания процессов перекисного окисления липидов, повышении содержания восстановленного глутатиона, восстановлении тиол-дисульфидного статуса клетки, повышении активности антиоксидантных ферментов (каталазы и глутатион-пероксидазы).

В группе больных, в интенсивную терапию которых был включен реамберин отмечали уменьшение длительности коматозного состояния, составившее 34,3±2,5 часа (во II группе это время составило 46,8±3,2 часа) (табл. 4). Отличия также были выявлены во времени нахождения больных в отделении реанимации, составившие 55,7±3,8 часа в I группе и 76,4±3,3 часа во II группе. В исследуемой группе умерли 3 больных из 50 (6%), в группе сравнения 4 больных из 34 (11,8%).

Таким образом, включение реамберина в комплекс интенсивной терапии токсикогипоксической энцефалопатии вследствие тяжелых форм острых отравлений смесью психотропных веществ приводило к снижению интенсивности протекания процессов перекисного окисления липидов, повышению содержания восстановленного глутатиона, восстановлению тиол-дисульфидного статуса клетки и активности антиоксидантных ферментов (каталазы и глутатион-пероксидазы). В свою очередь, снижение глубины метаболических расстройств оказывало влияние на клиническое течение и исходы тяжелых отравлений смесью психотропных веществ, что проявлялось в уменьшении длительности коматозного состояния, снижении сроков пребывания больных в реанимационном отделении и уменьшении общей летальности.

Читайте также: