Реанимация в детской инфекций

Обновлено: 27.03.2024

Каждую весну мы боимся ОРВИ — покупаем детям витамины и фрукты. Но забываем помыть руки сразу после прогулки и протереть новую игрушку. Именно так ребенок может подхватить кишечные инфекции, которые встречаются отнюдь не реже острых респираторных. А протекают гораздо сложнее и особенно опасны для детей до трех лет.

— В пятницу мы выписались из инфекционной больницы — лечили аденовирус, осложненный бронхитом. А уже вечером у дочки начались рвота и жидкий стул, — со слезами рассказывает мама двухлетней малышки Наталья. – Решили лечиться дома. За два дня дочка ни разу нормально не поела – вся еда выходила обратно, она перестала мочиться. Температура поднялась до 39. В воскресенье мы сами, не дожидаясь скорой, повезли ее в приемный покой. Малышка даже не смогла встать на весы. Она с трудом держала голову, у нее не было сил даже заплакать. Нас немедленно отправили в реанимацию. Только тогда я поняла, что мой ребенок за выходные едва не дошел до могилы.

У двухлетней малышки диагностировали ротавирус — острую кишечную инфекцию. Уже на следующие сутки под круглосуточной капельницей ребенок пошел на поправку.

— Такой экстремальной ситуации можно было бы избежать, обратись мы сразу в больницу, — казнит себя Наталья. — А мы побоялись слухов об инфекционке!

Откуда берутся кишечные вирусы?

По данным амурского управления Роспотребнадзора, уровень заболеваемости кишечными инфекциями (ОКИ) в регионе не превышает многолетний показатель. Но в сезонный пик — зимне-весенние месяцы — Амурская областная инфекционная больница почти всегда переполнена детьми.

275

млн — столько случаев диарейных заболеваний ежегодно регистрируется в мире, по данным ВОЗ. Острые кишечные инфекции являются одной из пяти ведущих причин смерти малышей

— Лабораторная диагностика вирусных диарей проводится последние 10—15 лет. Но это не значит, что раньше их не было. К примеру, ротавирус был идентифицирован в Америке, Японии еще в 40-е годы ХХ века. Кишечные инфекции имеют много подтипов и штаммов, у каждого — свой регион распространения. Иными словами, в Амурской области свой ротавирус, в Китае — свой, в Австралии — уже другой подтип вируса, — поясняет главврач Амурской областной инфекционной больницы Елена Саяпина.

Все кишечные инфекции проявляются схожими симптомами: рвотой, диареей до 15 раз в сутки и повышением температуры вплоть до 39 градусов. В группе риска — дети младшего возраста, которые подхватывают вирусы в 2,5—3 раза чаще, чем взрослые. ОКИ диагностируют даже у полугодовалых малышей. Жидкий стул, сопровождающийся рвотой, — главные признаки болезни. В таких случаях наблюдение врача жизненно необходимо.

— Обезвоживание организма маленького ребенка может произойти за несколько часов, — предостерегает Елена Андреевна.

Острые кишечные инфекции протекают циклично. Нередко родители, обманувшись тем, что заболевание успокоилось, уходят из больницы. А дома переживают новый пик вируса. В большинстве случаев впоследствии дети возвращаются на повторную госпитализацию уже с осложнениями.

Что убивает вирусы

Любопытно, но тот же ротавирус живет почти в каждом из нас. Однако у взрослых эта инфекция протекает бессимптомно либо в легкой форме. Следует всегда следить за личной гигиеной и гигиеной своего ребенка. Ведь вирусные диареи передаются контактно-бытовым путем.

3,9

млн человек в год умирают от острой кишечной инфекции

— Вы сами не знаете, что являетесь носителем ротавируса. Попили из кружки, а за вами из этой же посуды попил ребенок. И вы окажетесь в больнице, — констатирует Елена Саяпина. — Мамы, папы, бабушки любят целовать малыша в носик, губки. Не нужно этого делать! А уж про облизать соску я вообще молчу! Кишечные инфекции передаются через игрушки, постельные принадлежности, грязные руки взрослых и детей. Воротами, через которые проникает инфекция, чаще всего становится рот.

Возбудители кишечных инфекций до полутора месяцев сохраняются в водопроводной воде, до месяца — на овощах и фруктах при температуре +4 градуса. Они выдерживают действие эфира, хлороформа, ультразвука, их не разрушают многоразовые замораживания. Зато патогенные вирусы убивает этанол, мыло, содержащее щелочь, кипячение и ультрафиолетовые лучи.

Медики отмечают, что сегодня дети стали гораздо чаще и тяжелее переносить инфекции. Заболеваниям более подвержены малыши с ослабленным иммунитетом. Если вы не можете два раза в год возить ребенка на море, не забывайте по утрам открывать шторы и запускать домой солнце. И чаще гуляйте на свежем воздухе.

МНЕНИЕ

Анна Васильева, врач-педиатр Амурской областной детской клинической больницы:

Сегодня дети все чаще болеют как ОРВИ, так и кишечными инфекциями. Помимо детского сада, где у малышей со временем формируется общий иммунитет, теперь они посещают школы раннего развития, всевозможные кружки, развлекательные зоны, родители берут детей в супермаркеты, где они и подхватывают болезни. Поэтому во время всплеска заболеваемости лучше сократить время пребывания в общественных местах. Нередко ребенок не успевает долечиться, так как родители, едва симптомы болезни проходят, возвращают малыша в детский сад, чтобы самим выйти на работу. И через несколько дней снова садятся на больничный.

Меры профилактики острых кишечных инфекций:

— пейте только кипяченую или бутилированную воду, для мытья посуды используйте безопасную в эпидемиологическом отношении воду;

— не ешьте и не давайте детям немытые ягоды, фрукты, овощи. Медики советуют мыть с мылом даже консервные банки и коробочки с соками:

— кипятите 3—5 минут, а не просто доводите до кипения молоко, приобретенное на рынке. Из творога, сметаны готовьте блюда, которые подвергаются тепловой обработке;

— не покупайте на рынках колбасы домашнего приготовления и другие подобные изделия;

— обязательно с мылом, а не просто водой мойте руки после посещения туалета и перед едой;

— не носите в одной сумке сырое мясо, овощи и другие продукты, которые едят, не подвергая термической обработке.

Врожденная пневмония – это воспалительный процесс, который возникает в легком внутриутробно и/или во время родов и клинически проявляется течение первых 72 ч жизни ребенка. Вследствие воспалительного процесса возникают нарушения как свободной проходимости дыхательных путей, так и газообмена и перфузии. Эти нарушения могут значительно изменить газовый обмен и клеточный метаболизм во многих жизненно важных тканях и органах. Ситуация осложняется тем, что воспалительный процесс развивается на фоне перестройки работы сердечно-легочной системы, связанной с переходом от внутриматочной к внематочной жизни, что является серьёзным испытанием для незрелого организма, особенно в случае преждевременного рождения ребенка.


У новорожденных детей слизистая дыхательных путей обычно стерильна при рождении, в последующем происходит заселение микроорганизмами матери и окружающей среды. Инфицирование плода обычно происходит одним из трёх путей – через плаценту, с инфицированной амниотической жидкостью или с содержимым родовых путей.

Особенностью иммунной системы новорожденного является то, что действие многих компонентов иммунитета запаздывают, иммунный ответ наступает медленнее, чем в последующие возрастные периоды.

Возбудители пневмоний у новорожденных существенно отличается от других возрастных периодов. При внутриутробном пути инфицирования особое значение имеет цитомегаловирусная, герпетическая инфекции, краснуха, туберкулез, сифилис, стрептококкам группы В, кишечная палочка, анаэробные бактерии, хламидии, микоплазма, уреаплазма, цитомегаловирус, гемофильная палочка, листерии.

Повышенный риск развития врождённой пневмонии при наличии следующих факторов:

  • преждевременные роды,
  • преждевременный разрыв плодных оболочек,
  • лихорадка (температура тела у матери более 38 o C),
  • болезненность матки,
  • мутные амниотические воды с неприятным запахом,
  • инфекционно-воспалительные заболевания уро-генитального тракта
  • рождение детей с признаками инфекционного процесса в анамнезе,
  • признаки внутриутробного страдания плода,
  • тахикардия плода,
  • наличие мекония в амниотической жидкости.

У новорожденных труднее, чем у более старших детей, выявить те типичные клинические проявления, которые хорошо известны педиатрам (изменения перкуторного тона, хрипы, крепитация).

Часто дети рождаются в критическом состоянии, требующем проведения реанимационных мероприятий. Кашель может отсутствовать или быть не выраженным, отмечается пенистое отделяемое изо рта. На фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные хрипы и/или крепитация. Клинический диагноз основывается на совокупности признаков, а также результатов рентгенографических, микробиологических и лабораторных исследований (гематологические изменения и наличие признаков системной воспалительной реакции).

Для определения возбудителя проводится микробиологическое исследование крови, отделяемого из зева, трахео-бронхиального аспирата и в настоящее время является самым информативным; идентификация грибов, вирусов, U urealyticum и других небактериальных возбудителей требует использования специальных методов -

молекулярно-биологических (полимеразная реакция в режиме реального времени и проведение сиквенирования), масспектрометрии - принципиально нового метода диагностики инфекций. При помощи этого метода можно определить не установленные виды микроорганизмов с определением резистентности к антибиотикам.

Серологические методы могут прояснить состояние врождённой пневмонии при некоторых инфекциях, например цитомегалии, герпесвирусов, токсоплазмозе, сифилисе и др. Для определения маркеров системной воспалительной реакции проводится клинический анализ крови, мочи, а также количественные измерения С-реактивного белка, прокальцитонина, цитокинов (интерлейкин-6).

Все новорожденные дети с наличием пневмонии должны проходить лечение в условиях отделения патологии новорожденных и недоношенных детей, если требуется проведение респираторной поддержки – в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных. При необходимости дыхательной поддержки по показаниям - проведение традиционной ИВЛ, неинвазивной (бифазик, назальная СРАР).

Противомикробная терапия при неизвестном возбудителе проводится антибиотиками, которые обеспечивают значительную противомикробную эффективность против патогенов, которые обычно вызывают серьёзную инфекцию в первые дни жизни или при предполагаемом возбудителе у конкретного пациента. При определении возбудителя и его чувствительности проводится целенаправленная антибактериальная терапия. Иммунотерпия проводиться строго по показаниям и предпочтение отдается обогащенным иммуноглобулинам поколения.

Для успешного лечения пневмонии очень важно правильное вскармливание ребенка, обеспечивающее его потребности в калориях и пищевых ингредиентах. При тяжелом течении пневмонии требуется проведение внутривенного полного или частичного парэнтерального питания с включением аминокислот, жировых эмульсий, микроэлементов. При возможности энтерального питания, предпочтительно грудное вскармливание, или вскармливание сцеженным грудным молоком. В случае отсутствия молока назначается адаптированная молочная смесь.

После выписки из неонатологического стационара родители должных обратить внимание на следующую информацию:

Детская сердечно-легочная реанимация. Техника сердечно-легочной реанимации у детей

Самое первое обследование, которое проводят ребенку после рождения, — это оценка состояния по шкале Апгар на 1, 5 и 10-й минутах жизни. Оценка ниже 6 баллов на 1 -й минуте свидетельствует об асфиксии и, вероятно, ацидозе; исключение составляют новорожденные с очень низким весом — у них низкая оценка по шкале Апгар не обязательно связана с асфиксией. Сумма баллов ниже 3 указывает на тяжелую асфиксию. Этим детям требуется сердечно-легочная реанимация.

Тактика должна быть следующей.
• Ребенка вытирают насухо и согревают.
• Отсасывают содержимое дыхательных путей, начинают ингаляцию кислорода.
• Проводят ИВЛ с помощью дыхательного мешка, маски и воздуховода.
• При ЧСС меньше 100 мин начинают непрямой массаж сердца. ЧСС лучше определять по пульсу на пупочной или подмышечной артерии или по сердечному толчку.
• Последующие меры включают катетеризацию вены, введение адреналина, инфузию растворов (0,9% NaCl), при гипогликемии — глюкозы, а также бикарбоната натрия для устранения ацидоза.

Основные реанимационные мероприятия:
• Вызвать реанимационную бригаду.
• Проверить проходимость дыхательных путей, дыхание, пульс.
• Оценить реакцию на внешние раздражители.

Восстановление проходимости дыхательных путей:
• Запрокинуть голову, выдвинуть вперед нижнюю челюсть.
• Аспирировать содержимое дыхательных путей.

Искусственная вентиляция легких:
• Если в течение 10 с не было ни одного вдоха, начинают дыхание рот в рот (у грудных детей обхватывают ртом и рот, и нос ребенка).
• Если возможно, начинают ингаляцию кислорода.

Непрямой массаж сердца:
• Пульс определяют на сонной или плечевой артерии.
• При ЧСС меньше 60 мин или признаках недостаточной перфузии тканей (цианозе или выраженной бледности) начинают непрямой массаж сердца.

Видео сердечно-легочная реанимации у детей

Оборудование для реанимации детей:
• Отсос.
• Ротовые воздуховоды Гедела и лицевые маски разных размеров и типов.
• Саморасправляющиеся дыхательные мешки, например мешок Амбу. Такие мешки бывают трех размеров:
- для новорожденных — 240 мл;
- для детей от 1 года до 12 лет — 500 мл;
- для взрослых — 1600 мл.

• При необходимости у грудных детей допускается использование мешков для больных постарше, но тогда при каждом вдувании надо следить за подъёмом грудной клетки во избежание перераздувания легких.
- Ларингоскопы.
- Ларингеальные маски.
- Набор эндотрахеальных трубок (для сердечно-легочной реанимации берут эндотрахеальную трубку, наружный диаметр которой равен диаметру мизинца ребенка).
- Гибкий буж и проводник (стилет).
- Венозные катетеры, инфузионные растворы.
- Игла для внутрикостного введения лекарственных средств.
- Шприцы, спиртовые салфетки, назогастральные зонды.
- Электрокардиограф, пульс-оксиметр, тонометр, капнограф, термометр.
- Набор для экстренной трахеостомии.

• Гипотермия обеспечивает защиту головного мозга, но в лечебных целях при сердечно-легочной реанимации ее применить трудно: она малоуправляема у грудных детей и детей младшего возраста из-за чрезмерной теплоотдачи. Напротив, гипотермию стараются предотвратить, используя устройства для форсированного обдува нагретым воздухом, матрасы с подогревом, подвесные рефлекторы, подогретые инфузионные растворы и поддерживая высокую температуру воздуха в помещении.
• Дети переносят гипотермию лучше, чем взрослые. Описаны случаи успешной реанимации после остановки кровообращения вследствие переохлаждения.
• Лента Броузлоу — номограмма для определения предполагаемого веса ребенка подлине тела: помогает правильно подобрать дозы препаратов.
• Алгоритмы сердечно-легочной реанимации, например Рекомендации Европейского совета по сердечно-легочной реанимации, и номограмма Оукли (позволяет определить предполагаемый вес ребенка по возрасту).

- Вернуться в оглавление раздела "Хирургия"

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Лечение устойчивой инфекции отделений интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ)

Более 70% бактерий, которые вызывают внутрибольничную инфекцию являются устойчивыми, по крайней мере, к одному антибиотику. Во всем мире в отделениях интенсивной терапии возникает проблема мультирезистентных микроорганизмов. В этой главе дается краткий обзор передачи и методов лечения устойчивых к антибиотикам бактерий, таких как метициллин-устойчивый золотистый стафилококк (МРЗС), ванкомицин-устойчивый энтерококк (ВРЭ) и бета-лактамаз-продуцирующие грамотрицательные микробы.

а) Общие мероприятия. Основным источником распространения инфекции являются руки медицинского персонала. Так как подавление с помощью антибиотиков часто не представляется возможным, то наиболее важной и эффективной мерой противодействия распространению полирезистентных микроорганизмов является изоляция пациента.

После определения заражения мультирезистентными бактериями сразу же должны быть предприняты следующие меры:
• Изоляция больного в бокс.
• Информирование пациента (если это возможно) о характере этой меры.
• Информация на двери изолятора.
• Помещение должны посещать как можно меньше людей; обход проводится в передней части комнаты (через открытую дверь).
• Все не нужные для ухода за пациентом материалы удаляются.
• В помещение входят только по делу.
• В помещение входят только в халате, маске и перчатках.
• Необходимо выполнять дезинфекцию рук перед входом и выходом.
• После выхода из комнаты все предметы одежды должны быть сброшены в соответствующий контейнер.
• Ежедневная дезинфекция всех поверхностей в помещении.
• Отходы помещают в полиэтиленовые пакеты и удаляются как отходы класса В.

Изоляция сохраняется пока, по крайней мере, три последовательных микробиологических анализа не будут отрицательными.

Внутрибольничное перемещение должно быть сведено к минимуму. Во время транспортировки раны должны быть закрыты. Малые оперативные процедуры проводятся в помещении интенсивной терапии. Операции проводятся в соответствующих комнатах в последнюю очередь.

б) Метициллин-устойчивый золотистый стафилококк (МРЗС):

1. Эпидемиология. Резистентный к метициллину золотистый стафилококк является частым бактериальным патогеном, ответственным за различные инфекции. Практически все МРЗС инфекции или колонизации были получены от внешнего источника. Развитие устойчивости к метициллин de novo происходит с помощью генетического переноса гена SSCmec. Лечение инфекции затруднено из-за ее устойчивости к большинству антибиотиков.

Очевидно, что проблема устойчивости к антибиотикам была спровоцирована в учреждениях здравоохранения, где часто используются антибиотики, и штаммы с резистентностью имеют селективное преимущество. Наиболее важной мерой, помимо контроля применения противомикробных препаратов, является контроль передачи возбудителя.

2. Клиническое значение. Во всем мире 15-20% здорового населения являются носителями золотистого стафилококка с естественной локализацией в слизистых оболочках носа. Распространенность колоний МРЗС варьирует в широких пределах и составляет от 0,2 до 2,2%. Заражение МРЗС часто связано с длительным пребыванием в учреждениях здравоохранения, излишним применением противомикробных препаратов, наличием катетеров, пролежней и послеоперационных ран. Риск заражения возрастает с увеличением микробных колоний в носовой полости.

Пациент с наличием колоний золотистого стафилококка в полости носа при поступлении в ОРИТ имеет в 60 раз больший риск заражения фатальным МРЗС по сравнению с пациентом, который был МРЗС-отрицательным при поступлении.

3. Диагностика и скрининг метициллин-устойчивого золотистого стафилококка (МРЗС). Если при обычном заборе бактериологических культур (секрет трахеи, моча, кровь, ликвор) высеялся МРЗС, то показаны дополнительные мазки из носа, подмышечной впадины и промежности. Обязательно активное наблюдение за пациентами из группы риска в отделении интенсивной терапии для предотвращения распространения эндемичных МРЗС.

К группам риска относятся пациенты, которые были переведены из больниц арабских стран и США, пациенты домов престарелых и больные, получавшие лечение в другом месте в течение длительного времени. Эти больные изолируются до получения результатов микробиологического тестирования.

4. Лечение:
- Колонии метициллин-резистентного золотистого стафилококка (МРЗС). Кожные колонии МРЗС не лечатся системно. Носовые колонии лечат с помощью мупироциновой мази (три раза в день в течение трех дней). Мытье тела осуществляется с использованием октепизана в течение трех дней подряд. После этого производится забор культур на 4, 5 и 6 день после постановки диагноза. Изоляция прекращается после трех отрицательных результатов бактериологических тестов. Если еще остались положительные культуры, то эта последовательность повторяется.
- Инфекционный процесс МРЗС. Лечение кожных покровов проводят, как описано выше, независимо от статуса колонизации кожи. Кроме того, МРЗС инфекции лечатся с помощью комбинации из трех препаратов:
• Ванкомицин: начальная доза 1 г х 3 в день, затем доза подбирается соответственно уровню в плазме крови
• Фосфомицин 5 г х 3/день
• Рифампицин 600 мг х 1/день.

В качестве альтернативы этой комбинации применяется оксазолидинонлинезолид, 600 мг х 2/день.

Фосфомицин и линезолид хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Ванкомицин является большой молекулой и поступает в мозг в достаточном количестве только при открытом ГЭБ, например при менингите. При МРЗС менингите при наличии внешнего желудочкового дренажа показано введение 10-20 мг ванкомицина интрацистернально. После введения препарата, желудочковый дренаж перекрывается на 15 минут, если это возможно.

Метициллин-устойчивый золотистый стафилококк (МРЗС) инфекция лечится до трех отрицательных результатов посевов в течение трех дней подряд. У пациентов с МРЗС менингитом применение антибиотиков рекомендуется минимум на 14 дней.

Золотистый стафилококк (S. aureus)

Золотистый стафилококк (S. aureus)

б) Ванкомицин-резистентный энтерококк (ВРЭ):

1. Эпидемиология. Спонтанные мутации резистентности к ванкомицину не наблюдались. В США ВРЭ появляется исключительно у лечившихся в медицинских учреждениях. У здоровых лиц ВРЭ выделен не был. В Европе в течение многих лет использовался гликопептидный авопарцин в качестве стимулятора роста животных, и ВРЭ был выделен в кишечнике здоровых людей и в продуктах переработки мяса.

2. Клиническое значение. Как правило, патогенность ванкомицин-резистентного энтерококка (ВРЭ) является низкой. У тяжелобольных пациентов он имеет значение при наличии раневых инфекций, инфекций мочевыводящих путей, эндокардита и сепсиса. В связи с проблематичным лечением он значительно увеличивает заболеваемость и расходы на лечение.

3. Диагностика. Антимикробные тесты с культурами из ран, мочи и крови помогают установить диагноз. Кожные пробы как при МРЗС не требуются.

4. Лечение ванкомицин резистентного энтерококка. Ванкомицин-резистентный энтерококк (ВРЭ) является устойчивыми ко всем часто используемым антибиотикам. Рекомендуемая стандартная терапия включает новое производное стрептограмина квинупристин/дальфопристин (доза: 5-7,5 мг на кг х 3/ день в течение 7-10 дней).

в) Расширенный спектр бета-лактамаза-индуцированная устойчивость:

1. Эпидемиология. Бета-лактамазы — это ферменты, вырабатываемые грамотрицательными бактериями, которые могут инактивировать бета-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины). Расширенный спектр бета-лактамаз также может инактивировать так называемые цефалоспорины широкого спектра действия (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим) и монобактамы (азтреонам). В основном они находятся в кишечной палочке и Klebsiella pneumoniae, но все чаще встречаются и в других семействах Enterobacteriaceae (Proteus, Enterobacter, Salmonella) и в синегнойной палочке.

Резистенция является плазмид-опосредованной, что говорит о том, что устойчивость передается горизонтально не только внутри, но и между разными видами.

2. Клиническое значение. Большинство этих инфекций относится к мочевыводящим путям. Тем не менее, появление мультирезистентных штаммов у катетеризированных пациентов ОРИТ может быть источником инфекции и других органов. Все это приводит к длительной госпитализации и повышенной смертности.

3. Диагностика. Рутинное микробиологическое исследование не обнаруживает этих возбудителей. Так как их существует более 150 типов, микробиологический диагноз in vitro часто не представляется возможным. Нередко диагноз ставится только in vivo из-за отсутствия эффекта антибактериальной терапии.

4. Лечение. Карбапенемы являются препаратами выбора для лечения этих инфекций. При тяжело протекающем инфекционном процессе они назначаются в сочетании с аминогликозидами. Дозы включают:
- Имипенем: 500 мг х 4/день
- Гентамицин: начальная доза 320 мг/день, в дальнейшем адаптируется к уровню в плазме крови.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

NMOK1194

Каковы особенности течения новой коронавирусной инфекции у детей, как ее нужно лечить и что делать, чтобы не заболеть? Рассказывает член-корреспондент РАН Александр Васильевич Горелов, заместитель директора по научной работе Центрального института эпидемиологии Роспотребнадзора, председатель Национального научного общества инфекционистов.

– Александр Васильевич, вы всю жизнь занимаетесь детскими инфекциями. Как сегодня у детей протекает новая коронавирусная инфекция?

– Коронавирусной инфекцией я занимаюсь достаточно давно. Альфа-коронавирусы – это традиционные возбудители респираторных инфекций и острых диарей у детей в первые семь лет жизни. На их долю приходится 10-20% всех детских инфекций. Когда коронавирусы как патогены были открыты, они вызывали интерес, но с тех пор многое изменилось. Первое пришествие SARS-CoV-1, MERS относительно легко коснулось нашей страны, чего нельзя сказать про нынешний коронавирус. По сути, даже сейчас мы имеем как будто две разных инфекции – инфекцию 2020 г., обусловленную уханьским штаммом, и ситуацию, которая связана с дельта-вариантом.

Поначалу нам казалось, что пришел медленно мутирующий штамм, и полгода оно действительно так и было. У детей отмечаются в основном легкие, бессимптомные формы заболевания. Были иллюзии, что дети мало вовлекаются в эпидемический процесс. На самом деле, этого априори быть не может, потому что дети живут в одном социуме со взрослыми и, по нашим данным, в 70% заражаются коронавирусной инфекцией именно в семьях.

– То есть чаще, чем в школах и детских садах?

– Значительно чаще. Классический пример – то, что наиболее часто болеют дети до года, которые, как известно, не ведут активную социальную жизнь. Это капельная инфекция, а капли падают сверху вниз, поэтому взрослый становится источником заражения. Тут напрашивается очень важный вывод: вакцинируя родителей, ты не только защищаешь себя, но и даришь здоровье своим детям.

На сегодня известно, что около 11% детей вовлекаются в эпидемический процесс, и это сейчас связано в основном с доминирующим дельта-вариантом. Мутации отражались на клинических проявлениях, но специалисты не отметили особенностей течения COVID-19 у детей, связанных с британским или южноафриканским штаммом.

– Слышала, что болезнь протекает у детей тяжелее, чем в начале эпидемии. Это так?

– Особо тяжело инфекция протекает у детей с врожденными и хроническими патологиями. Мы знаем, что дети – это не уменьшенная модель взрослого, у них есть возрастные особенности формирования органов и систем, поэтому такие дети – уязвимая категория, в которой заболевание протекает особенно тяжело. Если говорить об особенностях нынешнего штамма, то у детей, как и у взрослых, инкубационный период стал более коротким. Дети в целом стали активнее вовлекаться в эпидпроцесс. Мы видим более быструю манифестацию заболевания. Это связано прежде всего с тем, что увеличилась скорость репликации и выросла вирусная нагрузка, как, впрочем, и у взрослых.

Но тут есть два парадокса. Если в 2020 г. мы говорили, что только у 2% детей отмечается изолированное поражение желудочно-кишечного тракта без респираторных симптомов, то сейчас их уже минимум 20%. У каждого третьего ребенка отмечается поражение не только респираторного, но и желудочно-кишечного тракта. Это к вопросу о том, нужны ли перчатки.

– Выходит, все-таки нужны?

– Нужны, поскольку входными воротами инфекции служит в том числе желудочно-кишечный тракт. Еще весной прошлого года мы говорили о том, что пневмония у детей до года отмечается нечасто, частота ее регистрации растет с семилетнего возраста, а у подростков клиника с поражениями легких такая же, как у взрослых. Еще одна особенность – в педиатрической практике описаны менингоэнцефалиты, изолированные поражения нервной системы, когда только из спинномозговой жидкости выделяется возбудитель инфекции. В этом году также опубликованы данные о том, что у подростков отмечается специфическое поражение кожи, так называемый постковидный палец, похожий на синдром обморожения.

– Насколько я знаю, ковидные пальцы – одно из проявлений постковидного синдрома. Насколько часто он развивается у детей?

– От 10% до 30% детей, перенесших коронавирусную инфекцию, встречаются с проявлениями постковида разной степени выраженности, наиболее часто страдает головной мозг. Проявления разные: раздражительность, отсутствие усидчивости, внимания и прочие отклонения, которые нужно корригировать с соответствующими специалистами. Поражению подвержены также органы дыхания, сердце, почки.

Еще одно проявление постковида – системный мультивоспалительный синдром, который мы первыми в России описали в мае прошлого года. К настоящему моменту нами уже описан 61 случай такого тяжелого последствия, которое проявляется обычно через две-три недели после того, как COVID-19 закончился, причем многие дети об этом даже не знают.

– То есть они переносили инфекцию бессимптомно, чувствовали себя хорошо, а потом вдруг развивается тяжелый постковид?

– Именно так. Мультивоспалительный синдром – самое грозное осложнение COVID-19, протекающее с повышением температуры, поражением нескольких органов и систем одномоментно. Требуется лечение в условиях реанимации, назначение пульс-терапии, внутривенного иммуноглобулина.

– Ведь это смертельно опасное состояние?

– Можем ли мы сказать, что новая коронавирусная инфекция — наиболее тяжелая среди респираторных инфекций?

– Безусловно, она очень тяжелая. В целом сейчас около 2,5% летальности. Это много, заметно больше, чем при гриппе. Мы всегда говорили: дети должны болеть, но без осложнений. Болея, мы формируем адаптивный иммунитет, но болезни также формируют хроническую патологию. Это было всегда в виде различных осложнений – отитов, пневмоний, инфекционно-зависимой формы бронхиальной астмы, инфекционного поражения сердца…

– Не говоря уж про ветрянку, которая чревата грозным осложнением в виде опоясывающего герпеса.

– Да, человек, однажды испытавший это состояние, не забудет его никогда. Сейчас мы можем сказать то же самое про COVID-19 с его тяжелым постковидным синдромом. Мы жили спокойно и считали, что инфекции в прошлом, мы победили. У нас было сокращение числа инфекционных коек, почти не стало инфекционистов. В настоящий момент отношение меняется. Мы вдруг вспомнили, что инфекционных агентов более 1,5 тыс., причем разных нозологических форм, и даже если говорить о коронавирусах, это абсолютно разные возбудители и разные заболевания.

– Была ли эта инфекция неожиданностью для специалистов?

– Она стала неожиданностью только для неспециалистов. Считаю, что самый большой террорист на планете Земля – это природа, и мы прекрасно знали, что инфекции имеют свойство возвращаться. Они были, есть и будут, в том числе новые. Ключевым демографическим фактором всегда были и остаются возбудители инфекционных заболеваний. Достаточно прийти чуме или холере — и население стран и материков значительно уменьшалось. Несмотря на развитие современной медицины, COVID-19 с локдаунами наиболее наглядно проявил то, что к инфекциям нужно относиться внимательно и общаться с ними на вы.

– Александр Васильевич, как вы относитесь к вакцинации детей от COVID-19?

К вакцинации в целом я отношусь крайне позитивно. Надо помнить, что именно вакцинация подарила 25 лет жизни человечеству. Это абсолютно доказанный факт. Она создала иллюзию спокойствия. Например, охват вакцинации от кори в 94% позволяет 6%, которые в силу каких-то обстоятельств не вакцинируются, жить совершенно спокойно и не умереть от грозного заболевания, потому что циркуляция вируса уменьшается.

Относительно вакцинации взрослых против COVID-19 я говорю однозначно – да, потому что завершены клинические испытания. Относительно вакцинации у детей думаю так: вакцина вводится абсолютно здоровым людям и, пока не будут завершены клинические испытания, массово ее применять не будут. Регламентированы четыре возрастные группы, в которых проводятся испытания. Сейчас завершены первая и вторая фазы детей от 14 до 18 лет. Если регламентирующий орган — Росздравнадзор или Минздрав — примет решение, будем проводить вакцинацию у этой возрастной категории. Мы помним, что этиотропных противовирусных лекарств от COVID-19 как не было, так пока и нет, поэтому остановить или оборвать инфекционный процесс без вакцинации не представляется возможным.

Следующая группа – до семилетнего возраста, потом до двухлетнего возраста, потом младше двух. И пока в каждой из них не будут проведены все фазы клинических испытаний для конкретного вакцинного препарата, вакцинация не будет разрешена. Дети – это особо охраняемая категория, как, впрочем, и беременные, и вакцинация детей никогда не будет проводиться без согласия родителей или опекунов.

– Какая сопутствующая патология может стать противопоказанием или сигналом для осторожности при вакцинации от COVID-19?

– В настоящий момент, как и у взрослых, абсолютное противопоказание – это острая инфекционная патология, когда дается отвод на три недели.

– А различные онкологические заболевания?

– Вакцинация рекомендована в состоянии медикаментозной ремиссии. Это классика жанра: например, ребенку предстоит пересадка костного мозга, и если он не переболел ветряной оспой или не привит, то встреча после пересадки будет фатальной, ребенок погибнет, несмотря на то что появляется шанс в 98% продолжить жизнь. Поэтому в международные протоколы вакцинация от ветряной оспы введена как обязательная перед трансплантацией.

– В медицинском сообществе немало противников вакцинации детей от COVID-19. Есть и весьма титулованные специалисты, которые говорят, что дети этим не болеют и им достаточно существующего календаря прививок, их организм будет перегружен биологически активными препаратами. Что вы можете сказать по этому поводу?

– Это распространенное заблуждение. Я уже рассказал, что дети болеют, и часто достаточно тяжело, с осложнениями. Главное свойство нашей иммунной системы – найти и обезвредить, понять, свой или чужой. На появление любого агента мы вырабатываем соответствующие антитела. Было показано, что с первым вдохом человек получает 30 тыс. неизвестных для него антигенов, с первым глотком грудного молока – 20 тыс. новых антигенов. Для педиатров, которые занимаются вакцинацией, этот вопрос уже давно закрыт, никакой перестройки или перегрузки не происходит. Болея, выздоравливая, мы с вами дифференцируем и специализируем свои антитела. Поэтому мир пришел к щадящей вакцинации, когда в одном шприце мы вводим несколько разных вакцин. Такое отношение к ребенку нужно для его безопасности. И на самом деле отечественный календарь прививок отстает минимум на три-четыре позиции от зарубежных стран.

– То есть, наоборот, мало?

– Мало. У нас нет обязательной вакцинации от той же ветряной оспы, от ротавирусной инфекции, папилломавирусной инфекции, обладающей огромным онкогенным потенциалом. Мы как-то не задумываемся, насколько все это важно. Такие банальные вещи, как бешенство или столбняк, до настоящего момента неизлечимы. От кори до сих пор нет лекарств. Если бы мы с вами не вакцинировались, корь принесла бы много бед.

– Несмотря на то что тут, казалось бы, не с чем спорить, растет и ширится движение антипрививочников. Люди не хотят прививать своих детей, боятся каких-то ужасных последствий. Что с этим делать?

– Это недостаток информации, отсутствие диалога. Инфекциям в последнее время в курсе обучения специалистов уделяется слишком небольшое внимание. Основы иммунопрофилактики закладываются на кафедре детских инфекций. Напомню, что одна из главных причин, от чего дети, особенно раннего возраста, умирают в мире, — именно инфекционные заболевания. На этом фоне совершенно недопустим недостаток знаний у врачей. Это сеет недоверие к вакцинации. Мы не должны относиться к инфекциям легко, играючи. Мы должны говорить о внутриутробных и внутрибольничных инфекциях, об антибиотикорезистентных возбудителях, потому что их количество растет, как снежный ком. Число антибиотиков уменьшается, а резистентность растет, потому что есть природные источники резистентности к инфекции, и мы тут можем зайти в тупик. По оценкам специалистов, к 2050 г. летальность от антибиотикорезистентных инфекций, если ничего не произойдет, будет опережать онкологические, сердечно-сосудистые и другие заболевания на порядок. Но при этом растет резистентность к средствам дезинфекции, дератизации и дальше по списку.

– Если мы опять вернемся к COVID-19 многим детям, попавшим в больницу, требуются антибиотики. Если они демонстрируют при этом антибиотикорезистентность, как быть?

В этой ситуации должна быть четкая грань. Антибиотики спасают жизнь пациентам, и мы должны назначать их по показаниям. Когда я оканчивал институт, нам всегда говорили, что вирусы – это судьи, приговор выносят бактерии. Да, бывает вирусное поражение легких, но бактериальное осложнение никто не отменял. И когда доктор видит объективные показания для назначения антибиотиков, они должны использоваться. Нужно подбирать такие препараты, которые в данном случае эффективны, хотя это может быть все труднее.

Но такая же проблема роста резистентности наблюдается и к противовирусным препаратам. Мы активно занимаемся изучением резистентности к препаратам от ВИЧ и другим вирусам. Мы смотрим чувствительность на генетическом уровне, стараясь найти новые лазейки. Но проблема есть, вирусы постоянно приспосабливаются и хитрят.

– Давайте скажем о других детских инфекциях. Становится ли их меньше на фоне COVID-19?

– Каких-то инфекций становится меньше, а каких-то больше. XXI в. стал временем не только COVID-19 – мы узнали несколько новых респираторных вирусов, которые поражают прежде всего детей. Это бокавирус, метапневмовирус.

– …впервые описанные именно вами.

– Да, ученые нашего института разработали соответствующую диагностику. Великий В.И. Покровский, мой учитель, говорил, что очень важны разработка и совершенствование лабораторной диагностики. Сейчас происходит внедрение молекулярно-генетических методов по всему миру, что позволяет открывать все новые и новые возбудители. У нас есть условия для слежения за циркуляцией вирусов и чувствительностью к препаратам. В нашем институте по постановлению правительства создана база VGArus, куда мы собираем все данные по циркулирующим генным вариантам коронавируса в нашей стране. Это очень важно для эпидпрогноза, чтобы в нужный момент создавалась соответствующая вакцина. Инфекционная служба не стоит на месте и внедряет все новые и новые методы диагностики.

Сейчас в нашей стране реализуется концепция санитарного щита, когда на нового микроба за четыре дня будет создана тест-система, а за четыре месяца – вакцина. Наш институт принимает в этом активнейшее участие, нам поставлены важные задачи. Уже никого не устраивает ПЦР-анализ за два часа. В настоящий момент поставлена задача, чтобы мы имели ответ в течение часа. В этом году будет создано семь тест-систем для актуальных инфекций, к 2024 г. – 50. Это основа нашей биобезопасности.

Инфекции распространяются в мире со скоростью самолета. Поэтому, возникнув в одном конце мира, они летят в другой конец. Для того чтобы реализовать концепцию санитарного щита, разрабатывается отечественная система, которая не допустит распространения инфекции.

– Стали мыть руки?

– Стали мыть руки, использовать маски, санитайзеры, социальную дистанцию. А ведь при вирусных диареях тот же путь передачи. И сам факт того, что каждый день от безобидной, казалось бы, диареи в мире умирают 4,5 тыс. детей, заставляет задуматься о проблеме.

– Рекомендуете ли вы детям прививаться от гриппа? Я слышала точку зрения, что грипп и COVID-19 – конкурирующие вирусы и бояться гриппа нам сейчас не следует.

– Они абсолютно не конкурирующие. А вот тот сценарий, когда они встретятся вместе, очень нежелателен. В прошлом году была проведена беспрецедентная по масштабам вакцинация от гриппа – 60% населения было привито, 19 млн детей. Население откликнулось на призывы и пошло на бесплатные пункты вакцинации. И поэтому грипп у нас регистрировался в единичных случаях. Что покажет этот год, посмотрим. Но пока темпы вакцинации оставляют желать лучшего.

– А вы сами вакцинируетесь и от гриппа, и от COVID-19?

– И даже от пневмококковой инфекции.

– Как вы все это переносите?

– Я провожу это в разное время. Есть какие-то неприятные ощущения, но это в любом случае лучше, чем заболеть.

Читайте также: