Реферат лихорадка при злокачественных новообразованиях

Обновлено: 25.04.2024

Болезни соединительной ткани, опухоли как причина лихорадки у детей - особенности

Наиболее распространенным заболеванием соединительной ткани у детей, протекающим с лихорадкой неустановленного происхождения, является ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА).
McClung описал 6 случаев ЮРА, 3—системной красной волчанки (СКВ) и 1 — острой ревматической лихорадки. Pizzo привел в своей работе 10 наблюдений ЮРА, 3 СКВ и 1 васкулита неустановленной природы. В работе Lohr из 8 случаев заболеваний соединительной ткани 7 пришлось на ЮРА.

Лихорадкой могут сопровождаться все три клинические формы ЮРА, однако при острой системной форме чаще развивается высокая лихорадка или лихорадки неустановленного происхождения, чем при поли- и олигоартикулярной формах. Наиболее часто наблюдаемый тип лихорадки при ЮРА характеризуется одним или двумя температурными пиками в течение 24 ч.
Заболевание трудно поддается диагностике. Артрит может отсутствовать на протяжении многих месяцев, а серологические тесты обычно бывают отрицательными.

Этиология лихорадки неустановленного происхождения по данным различных авторов

Включая такие заболевания, как острая ревматическая лихорадка, пурпура Геноха — Шенлейна, регионарный энтерит и язвенный колит.
НУ — не установлены

Опухоли как причина лихорадки

Злокачественные новообразования представляют собой хорошо известную причину лихорадки неустановленного происхождения у детей, хотя и встречаются реже, чем у взрослых. В некоторых работах на них приходится до 13% случаев лихорадки неустановленного происхождения.

Наиболее частыми злокачественными процессами у детей, протекающими с лихорадкой неустановленного происхождения, являются лейкоз и лимфома. Реже встречаются нейробластома, гепатома, саркома и миксома предсердия. Существует несколько механизмов развития лихорадки у детей при злокачественных новообразованиях.

Так, предполагается, что некоторые опухоли выделяют пирогенную субстанцию. К другим возможным механизмам относятся инфекция, дегидратация и повышенный метаболизм.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Лихорадка как защитно-приспособительная реакция организма. Терморегуляция организма. Классификация лихорадки неясного генеза. Капсульные термостабильные липополисахариды. Препараты бактериальных пирогенов. Роль нервной системы в развитии лихорадки.

Рубрика	Медицина
Вид	реферат
Язык	русский
Дата добавления	24.06.2012
Размер файла	26,8 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Лихорадка неясного генеза

Это выработавшаяся в процессе эволюции защитно-приспособительная реакция организма высших животных и человека, выражающаяся в ненормальном повышении температуры тела больного.

Температура тела относится к числу физиологических констант организма. Лихорадка - повышение температуры тела под влиянием болезни - может быть кратковременной или длительной. Она может возникнуть одновременно с другими признаками болезни (например, при крупозной пневмонии), присоединиться к ним (например, при инфаркте миокарда) или появиться значительно раньше их. В последнем случае лихорадка в течение некоторого времени доминирует в картине болезни или оказывается даже ее единственным клинически очевидным проявлением.

Это служит причиной трудностей в диагностике данного состояния. Терморегуляция организма осуществляется рефлекторно и является показателем общего состояния здоровья. Возникновение лихорадки (>37,2°С при подмышечном измерении и >37,8°С при оральном и ректальном) связано с ответной, защитно-адаптационной реакцией организма на болезнь.

Заболевание продолжается более 3 недель при отсутствии острых инфекций;

Температура тела поднимается свыше 38.3°С;

После пребывания и обследования больного в стационаре с применением рутинного лабораторного и рентгенологического обследования, диагноз остается неясным.

Классификация лихорадки неясного генеза.

I. По варианту течения лихорадки неясного генеза:

1) классический - болезнь Лайма, синдром хронической усталости;

2) нозокомиальный - лихорадка появляется у больных, поступивших в стационар и получающих интенсивную терапию спустя 2 и более суток после госпитализации;

4) ВИЧ-ассоциированный - ВИЧ-инфекция в сочетании с токсоплазмозом, цитомегаловирусом, гистоплазмозом, микобактериозом, криптококкозом).

II. По длительности лихорадка может быть:

1) острой - до 15 дней,

2) подострой - 16-45 дней,

3) хронической - более 45 дней.

III. По характеру изменений температурной кривой во времени различают лихорадки:

1) постоянную - в течение нескольких суток наблюдается высокая (~ 39°С) температура тела с суточными колебаниями в пределах 1°С (сыпной тиф, крупозная пневмония, и др.);

2) послабляющую - в течение суток температура колеблется от 1 до 2°С, но не достигает нормальных показателей (при гнойных заболеваниях);

3) перемежающуюся - с чередованием периодов (1-3 дня) нормальной и очень высокой температуры тела (малярия);

4) гектическую - наблюдаются значительные (более 3°С) суточные или с промежутками в несколько часов изменения температуры с резкими перепадами (септические состояния);

5) возвратную - период повышения температуры (до 39-40°С) сменяется периодом субфебрильной или нормальной температуры (возвратный тиф);

6) волнообразную - проявляющуюся в постепенном (изо дня в день) повышении и аналогичном постепенном понижении температуры (лимфогранулематоз, бруцеллез);

7) неправильную - не отмечается закономерности суточных колебаний температуры (ревматизм, пневмония, грипп, онкологические заболевания);

8) извращенную - утренние показания температуры выше вечерних (туберкулез, вирусные инфекции, сепсис).

Этиология лихорадки неизвестного генеза.

Воспаление - стереотипная реакция организма на повреждение, при этом в процесс вовлекаются комбинации клеток и их эффектов: медиаторов, цитокинов, гормонов, иммунных комплексов (аллергическое; асептическое; иммунное воспаление). Лихорадка - это симптом развития воспаления.

К цитокинам, влияющим на центр терморегуляции гипоталамуса, относятся: интерлейкин 1б, 1в, 6, 8, 11 (IL1б, 1в, 6, 8, 11), интерферон б и г (INF б и г), фактор некроза опухоли б и в (TNF), воспалительный макрофагальный белок 1 (MIP 1). Данные биологически активные вещества получили название вторичных (лейкоцитарных, эндогенных) пирогенов.

Те вещества, которые активируют иммунокомпетентные клетки и индуцируют выделение ими цитокинов, получили название первичных пирогенов. Первичные пирогенны по сути являются антигенами и могут быть:

- экзогенными - вирусные, бактериальные, грибковые, лекарственные и др. (лихорадка при инфекционных и аллергических заболеваниях).

- эндогенными - опухоль-специфические антигены, аутоантигены, которые образуются в организме при нарушении иммунологической толерантности, а также модификации собственных антигенов и разрушении собственных клеток в результате действия разнообразных повреждающих факторов, вызывающих некроз.

Наиболее сильными распространенными экзогенными пирогенами служат капсульные термостабильные липополисахариды (ЛПС) Грам-отрицательных бактерий (Грам-положительные бактерии ЛПС не содержат). Пирогенный эффект ЛПС оказывают даже в микродозах - до 0,1 нг/кг массы тела. В самой бактериальной клетке ЛПС выполняют различные функции. Они защищают клетку от внешних неблагоприятных факторов (например, от действия антибиотиков). ЛПС необходимы бактериям и для размножения.

Молекула ЛПС состоит из двух главных частей: липида А и полисахарида.

Липид А, воздействуя на макрофаги человека, вызывает образование в них вторичных пирогенов. Одновременно липид А стимулирует иммунную систему человека и таким образом повышает его резистентность к инфекциям и злокачественным новообразованиям. После введения синтетического липида А было установлено, что только целая его молекула обладает набором перечисленных выше свойств.

Лихорадка у человека развивается при введении ему 200 нг (одна пятимиллионная грамма) липополисахарида, полученного из кишечной палочки.

Липид А взаимодействует с поверхностными рецепторами CD14 на макрофагах, других антиген-представляющих клетках и гранулоцитах, вызывая их активацию и, в том числе, синтез ими вторичных пирогенов. Введение чистого синтетического липида А животным воспроизводит лихорадку, ответ острой фазы, а при больших дозах - токсический шок. ЛПС также является активатором системы комплемента и сторожевой полисистемы крови.

Большое количество ЛПС находится в зубном налете и вызывает активацию местных макрофагов, гранулоцитов и лимфоцитов, продукты которых разрушают зуб и десну в ходе кариеса и периодонтита.

Нейтрофилы человека содержат фермент ацидоксиацилгидролазу, который разрушает липид А и снижает его активность более чем в 100 раз. Считается, что именно этот фермент ответственен за дезинтокацию при инфекциях Грам-отрицательной микрофлорой.

Грам-положительные бактерии, а также грибки являются богатыми источниками термолабильных экзогенных пирогенов (липотейхоевая кислота, пептидогликан, различные экзотоксины и энтеротоксины, например, дифтерийный, стафилококковый, стрептококковый). Например, энтеротоксин энтеропатогенного стафилококка Е может рассматриваться как сильный экзогенный пироген.

Энтеротоксины являются сильными стимуляторами цитокинового каскада и могут в ряде случаев вызвать тяжелый токсический шок. Описаны случаи тяжелого шока от введения в рану или даже во влагалище тампонов, обсемененных токсигенными штаммами золотистого стафилококка. Особенностью этой группы экзогенных пирогенов является их активное прямое взаимодействие с лимфоцитами.

Вирусы, риккетсии и спирохеты не обладают липополисахаридами или экзо- и эндотоксинами. Однако при попадании в макрофаги и взаимодействии с лимфоцитами они активируют продукцию пирогенных цитокинов. Особенно активны в этом отношении вирусы, являющиеся поликлональными неспецифическими стимуляторами лимфоцитов (вирус Эпштайна - Барр, вирус герпеса). Пирогенными и цитокинстимулирующими свойствами обладают так называемые Т-независимые антигены. Помимо ЛПС, к этой группе принадлежат капсульные полисахариды бактерий - леван, декстран, а также полимерный флагеллин жгутиковых, фиколл и пептиды из правовращающих аминокислот. Все эти агенты непосредственно сшивают поверхностные иммуноглобулины В-лимфоцитов, активируют их различные клоны (поликлональная активация), а также стимулируют продукцию макрофагами IL-1, IL-6 и TNF.

Существуют неинфекционные экзогенные пирогены, вызывающие асептическую лихорадку. Это фармацевтические препараты с ЛПС и их компонентами.

Путем специальной химической обработки из клеточных мембран различных бактерий были выделены высокоочищенные пирогены, которые применяются в экспериментах и в клинике (пирогенал, пиромен и др.). По химическому составу они представляют собой свободные от белка полисахариды или липополисахариды, содержащие липоид А.

Препараты бактериальных пирогенов активны для человека и собаки в дозах около 1 мкг на 1 кг массы при внутривенном или внутримышечном введении. Тестирование пирогенов проводится на кроликах, которые обладают большей чувствительностью. Лихорадка у кролика возникает через 30-60 мин после парентерального введения пирогена; подъем температуры держится в течение 4-5 ч. Повторное введение препарата оказывается эффективным только при применении больших доз - возникает толерантность.

Очищенные пирогены (липополисахариды) термостабильны, не токсичны, их антигенные свойства слабо выражены. Токсическое их действие проявляется лишь при введении доз, в сотни тысяч раз превышающих минимальную пирогенную. Полагают, что пирогенные и токсические свойства липополисахаридов обусловлены различными химическими группировками.

Патогенез лихорадки неясного генеза

В организме всегда поддерживается баланс между образованием тепла (как продукта всех обменных процессов) и отдачей тепла (через кожу, лёгкие, фекалии и мочу). Эти процессоры регулируются тепловым центром гипоталамуса, который действует как термостат. При повышении температуры гипоталамус даёт команду на вазодилатацию и потливость. При снижении температуры поступает команда на сужение кожных сосудов, мышечную дрожь.

В механизме развития лихорадки ведущая роль принадлежит пирогенным веществам.

Экзогенный пироген попадая в кровь присоединяется к белку плазмы (LBP = LPS-binding protein). Этот комплекс взаимодействует с рецептором типа CD14 на мембране макрофага, и макрофаги в ответ высвобождают в плазму множество вторичных (эндогенных) пирогенов. По некоторым данным, цитокины, относящиеся к эндогенным пирогенам, по своей пирогенной активности распределяются следующим образом:

Одновременно с интерлейкинами и TNF макрофаги выделяют простагландин Е2, фактор активации тромбоцитов (ФАТ), тромбоксан А2, свободные кислородные радикалы, перекись водорода, оксид азота и т.д.

Неинфекционная (асептическая) лихорадка в естественных условиях (в клинике) развивается при повреждении тканей механическими, термическими и рядом других факторов (ионизирующее излучение, некроз, распад опухоли, комплекс антиген-антитело). Под влиянием перечисленных выше факторов (воздействий) макрофаги активируются и начинают выделять вторичные эндогенные пирогены.

Уникальной способностью макрофагального воспалительного белка-1, секретируемого, в частности, при септицемии, является независимость его действия от простагландинов на центр терморегуляции. Хотя эндогенные пирогены не проходят через гематоэнцефалический барьер, считается, что они, очевидно, действуют путем запуска продукции простагландинов в эталонных нейронах преоптической области переднего гипоталамуса.

Главными медиаторами действия пирогенов служат простагландины Е1 и особенно Е2. Кроме простагландинов во внутриклеточном опосредовании эффекта эндопирогенов могут принимать участие цАМФ и белковые трансмиттеры, поскольку действие пирогенов тормозят блокаторы белкового синтеза, а уровень циклических нуклеотидов в клетках возрастает под влиянием блокирующих фосфодиэстераз простагландинов.

Под воздействием простагландинов нейроны эталонного центра теряют кальций, отчего паттерн их импульсации меняется, и они повышают установочную точку температурного гомеостаза. От этого нормальная температура начинает восприниматься гипоталамусом как пониженная. Активизируются симпатические центры, ограничивающие теплоотдачу и стимулирующие сократительный и несократительный термогенез. В настоящее время существует мнение, что лихорадка может возникать при раздражении афферентных волокон вагуса цитокинами, выделяющимися клетками Купфера. Нервные импульсы через продолговатый мозг поступают в преоптическую зону и OVLT, где усиливается продукция простагландинов Е2.

Роль других отделов центральной нервной системы в развитии лихорадки.

1. Кора головного мозга и подкорковые центры. Развитие лихорадочной реакции тесно связано с функциональным состоянием коры головного мозга и подкорковых центров терморегуляции.

В классическом эксперименте с тепловым уколом в область серого бугра было доказано участие центральной нервной системы в повышении температуры.

В экспериментальных условиях удается вызвать условно-рефлекторную лихорадку у собак. Лихорадка возникает на индифферентный сигнал после 10-кратного его сочетания с введением бактериальной культуры.

Температура тела у человека может повыситься под влиянием гипноза, при психических заболеваниях, истерии. Описаны случаи кратковременного повышения температуры у ораторов, артистов, экзаменующихся студентов. Перечисленные примеры указывают на то, что смещение постоянного температурного уровня организма выше нормы возможно и за счет чисто нервных влияний на центр терморегуляции без воздействия пирогенов. Механизм подобных лихорадок пока не выяснен.

Фармакологические препараты, изменяющие соотношение возбудительного и тормозного процессов в коре головного мозга, влияют на характер лихорадочной реакции. Например, после введения животному кофеина, фенамина или тиреоидина температурная реакция на пирогенные вещества становится более выраженной. После введения бромида натрия температура при тех же условиях повышается незначительно.

У животных, лишенных коры, таламуса и полосатого тела, сохраняется теплорегуляция и способность лихорадить. Например, у собак с двусторонней декортикацией лихорадка протекает даже с большим подъемом температуры, чем у интактных животных. По-видимому, при декортикации устраняется тормозящее влияние коры на нижележащие центры.

При глубоком эфирном наркозе в условиях угнетения подкорковых центров лихорадка резко подавляется.

2. Спинной мозг. Травматические повреждения спинного мозга могут сопровождаться нарушением терморегуляции, что обусловлено главным образом выпадением эффекторных механизмов поддерживания температурного гомеостаза. Так при высокой перерезке спинного мозга в шейном отделе животное утрачивает терморегуляцию и не может лихорадить. Только спустя несколько дней устанавливается относительная гомойотермия, по-видимому, за счет функционирования термочувствительных нейронов, расположенных в нижних шейных и верхних грудных сегментах (Хензель Г., 1973). У таких животных можно вызвать экспериментальную лихорадку, но она протекает в ослабленной форме. При более низком уровне перерезки спинного мозга (в грудном или поясничном отделах) терморегуляция восстанавливается после выхода из состояния спинального шока, и экспериментальные животные отвечают лихорадочной реакцией на введение пирогенов.

3. Нервные рецепторы. На термочувствительные периферические рецепторы пирогены не действуют. Адекватные (холодовые и тепловые) раздражения терморецепторов лихорадку не вызывают. Неспецифические (механические, химические) раздражения нетермочувствительных рецепторов в отдельных рефлексогенных зонах могут по-разному влиять на температуру тела и развитие лихорадки. Например, раздражение брюшины частицами пемзы, скипидаром или инъекция раздражающих веществ (в том числе и экзопирогенов) в корковую ткань почки вызывают быстрое падение температуры тела на 0,5-1,0°С и более и задерживают на известное время развитие лихорадки при введении пирогенов в кровь (Веселкин П.Н., 1966, и др.). Однако при бужировании уретры, при острых приступах желчнокаменной и почечнокаменной болезни описано возникновение типичных лихорадочных приступов с быстрым подъемом температуры и потрясающим ознобом. В свое время С.П. Боткин считал их рефлекторными. Сейчас их склонны объяснять образованием лейкоцитарного пирогена на почве повреждения в подобных случаях слизистых оболочек и развития элементов воспаления.

Возможно, что рефлексы с этих зон одновременно повышают чувствительность центров к пирогенам. В эксперименте показано, что введение экзопирогенов в зону повышенной кожной чувствительности усиливает, тогда как введение их в деафферентированную кожу задерживает развитие лихорадки.

лихорадклихорадка терморегуляция пироген генеза нервный центральный приспособительный

Подобные документы

Критерии лихорадки - ситуации, при которой повышение температуры тела пациента является основным или единственным симптомом, а диагноз остаётся неясным после проведения дополнительного обследования. Неспецифические симптомы лихорадки неясного генеза.

презентация [3,0 M], добавлен 17.10.2015

Особенности терморегуляции у детей и формирование суточных ритмов температуры тела. Лихорадка как защитно-приспособительная реакция организма при воздействии постоянных раздражителей. Виды гипертермического синдрома. Клиническая картина лихорадки.

презентация [1,4 M], добавлен 05.06.2014

Общая характеристика острых лихорадочных заболеваний вирусной этиологии. Лихорадки неинфекционного генеза, возникающие за счет эндогенных пирогенов, накопления токсинов, нарушений терморегуляции. Отравления и укусы насекомых как источник лихорадки.

презентация [2,1 M], добавлен 26.04.2019

Лихорадка – патологический процесс, реакция нервной системы на яды; причины, признаки. Разновидности лихорадки: этиология, эпидемиология, возбудители, клинические симптомы, осложнения. Основные механизмы развития лихорадки, уход за лихорадящими больными.

реферат [100,8 K], добавлен 21.08.2012

Лихорадка – определение, этиология, биологическое значение. Пирогенные вещества, их природа и источники образования. Гипертермия: этиология, отличия от лихорадки. Центр терморегуляции в гипоталамусе. Типы лихорадки по степени подъёма температуры.

реферат [13,4 K], добавлен 13.04.2009

Общие сведения о геморрагической лихорадке - остром вирусном антропозоонозе, проявляющемся интоксикационным и геморрагическим синдромами. Этиология, возбудители и патогенез конго-крымской лихорадки, лихорадки с почечным синдромом и клещевого энцефалита.

контрольная работа [21,6 K], добавлен 22.01.2013

Инфекционная и неинфекционная лихорадка, основные стадии. Механизмы терморегуляции, схема основных вариантов изменения теплоотдачи, теплопродукции и температуры по стадиям лихорадочной реакции. Основные источники первичных и вторичных пирогенов.

Л ихорадка – повышение температуры тела в результате неспецифической защитно–приспособительной реакции организма, характеризующейся перестройкой процессов терморегуляции и возникающей в ответ на воздействие патогенных раздражителей. Различают лихорадку инфекционно–воспалительной природы (вирусы, бактерии, внутриклеточные паразиты) и неинфекционного генеза (аутоиммунные процессы, аллергические заболевания, опухоли, нарушение процессов обмена веществ, применение некоторых препаратов и др.) [2]. Регуляция температуры тела осуществляется при сложном взаимодействии нервной, эндокринной и иммунной систем. Наиболее часто пусковым звеном в развитии гипертермии являются экзогенные пирогены (бактерии, вирусы, токсины и т.д), которые при попадании в организм стимулируют выработку клетками крови эндогенных пирогенов [4].

Рис.1. Механизм развития лихорадки под действием экзогенных и эндогенных пирогенов. ACTH- АКТГ, CRF - кортикотропин-релизинг фактор, PGE2 - простагландин Е2 (CECIL Textbook of Medicine , 19 h edition).

В настоящее время известно 11 цитокинов, обладающих пирогенной активностью, наиболее важными из которых являются интерлейкины – ИЛ–1 и ИЛ–6, а также фактор некроза опухоли – ФНО– a [4]. Эндогенные пирогены продуцируются стимулированными моноцитами и макрофагами. Свойствами пирогенов обладают также a –, b – и g –интерфероны. ИЛ–1 и ФНО– a транспортируются с током крови к клеткам–мишеням, несущим специфические рецепторы к этим цитокинам, и воздействуют на термочувствительные нейроны преоптической области гипоталамуса через усиление синтеза простагландина (ПГ) Е₂ и ПГF_{2 a} из арахидоновой кислоты.

Рис. 2. Метаболизм арахидоновой кислоты (по А.А. Ярилину) [3]. Использованы международные сокращенные обозначения простагландинов (PG), лейкотриенов (LT) и тромбоксанов (Tx).

При типичном течении лихорадка проходит следующие фазы или периоды – продромальный период, период подъема температуры, период относительной стабильности, период снижения температуры тела, каждый из которых сопровождается определенными вегетативными реакциями. Какие изменения сопутствуют развитию лихорадки?

1) Тахикардия. При повышении температуры тела на 1°С происходит учащение ЧСС на 10–15 ударов в минуту.

2) Возможно развитие экстрасистолии, что обусловлено как непосредственным токсическим действием бактерий и вирусов, так и активацией симпато–адреналовой системы под влиянием цитокинов.

3) В фазе подъема температуры возможно повышение артериального давления, а в фазе снижения температуры – падение АД до коллаптоидного состояния на фоне снижения ОПС.

4) При достижении максимальной температуры тела значительно возрастает процесс потоотделения (возможно отделение до 1 литра пота за сутки), что может способствовать снижению ОЦК и приводить к ухудшению состояния больных с патологией сердечно–сосудистой системы. Потери жидкости усиливаются также за счет компенсаторного возрастания частоты дыхания на высоте лихорадки.

5) На высоте лихорадки и даже после нормализации температуры возможно транзиторное появление в моче белка, цилиндров и повышения уровня креатинина. Эти изменения связывают с непосредственным повреждающим действием лихорадки.

7) На фоне лихорадки резко усиливаются обменные процессы в клетках (при повышении температуры тела на 0,6°С уровень базального обмена возрастает приблизительно на 10%), ускоряются окислительно–восстановительные процессы, растет потребление кислорода. Гипертермия может способствовать повышению уровня глюкозы в крови, повышается катаболизм белка (отрицательный азотный баланс). Возможна потеря белка до 300–400 грамм за сутки. Снижение диуреза на фоне сниженного ОЦК может приводить к развитию метаболического ацидоза.

8) Изменение сознания (от незначительного до развития делириозного состояния) связывают с высвобождением b–эндорфинов под влиянием ФНО– a и ИЛ–1. В группу риска входят дети младшего возраста, пожилые, больные с патологией сердечно–сосудистой системы, а также лица, злоупотребляющие алкоголем.

9) В связи с незрелостью ЦНС и несовершенством системы терморегуляции у детей в возрасте до 5 лет возможно развитие фебрильных судорог.

Так в каком же случае необходимо применение жаропонижающих средств?

Повышение температуры тела в пределах 3°С не оказывает повреждающего действия на организм человека, однако ее повышение более чем на 6°С (т.е. более 42,2°С) приводит к необратимым изменениям в структурах головного мозга, что является состоянием, несовместимым с жизнью. При решении вопроса о необходимости назначения НПВП необходимо учитывать возраст больного, тяжесть основного и сопутствующих заболеваний, а также субъективную переносимость лихорадки.

При лихорадочных состояниях на фоне инфекционно–воспалительных заболеваний в качестве жаропонижающего, противовоспалительного и болеутоляющнго средства используются ректальные свечи Цефекон Н. Суппозитории Цефекон Н представлябт собой уникальную комбинацию напроксена, кофеина и салициламида, благодаря чему обеспечивается высокая жаропонижающая, анальгетическая активность. Цефекон Н имеет ряд преимуществ перед пероральными НПВП.

Прежде чем попасть в системный кровоток, лекарственные вещества должны пройти желудок, тонкий кишечник, печень, в которой они в определенной (иногда значительной) степени разрушаются и адсорбируются, что может привести к повреждению этого органа. Даже в случае приема натощак лекарства попадают в большой круг кровообращения в среднем не раньше чем через 30 мин. При пероральном приеме лекарств в виде порошков и особенно таблеток имеется наибольшая вероятность их местного раздражающего действия на слизистую оболочку желудка.

При ректальном пути введения поступление адсорбированных в прямой кишке веществ осуществляется одновременно через кровеносную и лимфатическую системы, имеющие в этой области особенное развитие. При этом незначительная часть адсорбированных препаратов поступает в воротную вену, несущую кровь от внутренних органов к печени. Более того, биодоступность со слизистой прямой кишки для ряда лекарственных средств приравнивается к таковой после внутривенного введения. Таким образом, введение НПВП в суппозиториях позволяет уменьшить риск побочных эффектов со стороны ЖКТ и гарантировать поступление полной дозы лекарства вне зависимости от приема пищи и сопутствующей терапии (например, антацидами). В связи с этим использование НПВП в виде ректальных суппозиториев (Цефекон Н) представляется весьма перспективным направлением.

Несмотря на то, что в понимании больного лихорадка часто является нежелательным проявлением заболевания, врач, определяя стратегию лечения больного, должен учитывать положительные факторы гипертермической реакции. Более того, ликвидация лихорадки не должна являться главной целью проводимой терапии (что часто имеет место при наличии ОРВИ). Общеизвестно, что течение инфекционного заболевания без температурной реакции может свидетельствовать о наличии у больного иммунодефицитного состояния и является неблагоприятным прогностическим фактором.

1. Лучшева Ю., Простуда. Как с ней бороться. Эффективность препаратов симптоматической терапии при ОРВИ// Фармацевтический вестник №37 (236), 2001.

2. НПВП : роль ректальных суппозиториев.//Русский медицинский журнал , том 10, №21(165), 2002, стр 982–986.

4. Bruce Beutler, Steven M.Beutler, The Pathogenesis of Fever// CECIL Textbook of Medicine,19 th edition, 1994, p.1568–1571.

5. Cranswick N, Coghlan D., Paracetamol efficacy and safety in children : the first 40 years// Am J Ther,2000, 7(2): 135–41.

6. Glasow.J.F.T., Middleton B., Reye syndrome – insights on causation and prognosis// Arch Dis Child, 2001, 85, 351–353.

Под лихорадкой неясного генеза (ЛНГ) понимаются клинические случаи, характеризующиеся стойким (более 3 недель) повышение температуры тела выше 38°С, которое является главным или даже единственным симптомом, при этом причины заболевания остаются неясными, несмотря на интенсивное обследование (обычными и дополнительными лабораторными методиками). Лихорадки неясного генеза могут быть обусловлены инфекционно-воспалительными процессами, онкологическими заболеваниями, болезнями обмена веществ, наследственной патологией, системными болезнями соединительной ткани. Диагностическая задача состоит в выявлении причины повышения температуры тела и установлении точного диагноза. С этой целью проводят расширенное и всестороннее обследование пациента.

МКБ-10

Общие сведения

Терморегуляция организма осуществляется рефлекторно и является показателем общего состояния здоровья. Возникновение лихорадки (> 37,2°С при подмышечном измерении и > 37,8 °С при оральном и ректальном) связано с ответной, защитно-адаптационной реакцией организма на болезнь. Лихорадка - один из самых ранних симптомов многих (не только инфекционных) заболеваний, когда еще не наблюдается других клинических проявлений болезни. Это служит причиной трудностей в диагностики данного состояния. Для установления причин лихорадки неясного генеза требуется более обширное диагностическое обследование. Начало лечения, в т. ч. пробного, до установления истинных причин ЛНГ назначается строго индивидуально и определяется конкретным клиническим случаем.

Причины и механизм развития лихорадки

Лихорадка продолжительностью менее 1 недели, как правило, сопровождает различные инфекции. Лихорадка, длящаяся более 1 недели, обусловлена, скорее всего, каким - либо серьезным заболеванием. В 90 % случаев лихорадка вызвана различными инфекциями, злокачественными новообразованиями и системными поражениями соединительной ткани. Причиной лихорадки неясного генеза может быть атипичная форма обычного заболевания, в ряде случаев причина повышения температуры так и остается невыясненной.

В основе лихорадки неясного генеза могут лежать следующие состояния:

заболевания инфекционно-воспалительного характера (генерализованные, локальные) – 30 - 50% от всех случаев (эндокардит, пиелонефрит, остеомиелит, абсцессы, туберкулез, вирусные и паразитарные инфекции и др.);
онкологические заболевания - 20 – 30% (лимфома, миксома, гипернефрома, лейкемия, метастазированый рак легких, желудка и др.);
системные воспаления соединительной ткани – 10 -20% (аллергический васкулит, ревматизм, ревматоидный артрит, болезнь Крона, системная красная волчанка и др.);
прочие заболевания - 10 – 20% (наследственные заболевания и болезни обмена веществ, психогенные и периодические лихорадки);
недиагностируемые заболевания, сопровождающиеся лихорадкой – примерно 10% (злокачественные образования, а также случаи, когда лихорадка проходит спонтанно или после применения жаропонижающих или антибактериальных средств).

Механизм повышения температуры тела при заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, следующий: экзогенные пирогены (бактериальной и небактериальной природы) воздействуют на центр терморегуляции в гипоталамусе посредством эндогенного (лейкоцитарного, вторичного) пирогена – низкомолекулярного белка, вырабатываемого в организме. Эндогенный пироген оказывает влияние на термочувствительные нейроны гипоталамуса, приводя к резкому повышению теплопродукции в мышцах, что проявляется ознобом и снижением теплоотдачи за счет сужения сосудов кожи. Также экспериментально доказано, что различные опухоли (лимфопролиферативные опухоли, опухоли печени, почек) могут сами вырабатывать эндогенный пироген. Нарушения терморегуляции иногда могут наблюдаться при повреждениях ЦНС: кровоизлияниях, гипоталамическом синдроме, органических поражениях головного мозга.

Классификация лихорадки неясного генеза

Выделяют несколько вариантов течения лихорадки неясного генеза:

классический (известные ранее и новые заболевания (болезнь Лайма, синдром хронической усталости);
нозокомиальный (лихорадка появляется у больных, поступивших в стационар и получающих интенсивную терапию, спустя 2 и более суток после госпитализации);
нейтропенический (количество нейтрофилов < 500 на 1 мкл или их снижение прогнозируется через 1-2 дня при бактериальных инфекциях, кандидозе, герпесе).
ВИЧ-ассоциированный (ВИЧ-инфекция в сочетании с токсоплазмозом, цитомегаловирусом, гистоплазмозом, микобактериозом, криптококкозом).

По уровню повышения различают температуру тела:

субфебрильную (от 37 до 37,9 °С),
фебрильную (от 38 до 38,9 °С),
пиретическую (высокую, от 39 до 40,9 °С),
гиперпиретическую (чрезмерную, от 41°С и выше).

По длительности лихорадка может быть:

острой - до 15 дней,
подострой - 16-45 дней,
хронической – более 45 дней.

По характеру изменений температурной кривой во времени различают лихорадки:

постоянную - в течение нескольких суток наблюдается высокая (~ 39°С) температура тела с суточными колебаниями в пределах 1°С (сыпной тиф, крупозная пневмония, и др.);
послабляющую – в течение суток температура колеблется от 1 до 2°С, но не достигает нормальных показателей (при гнойных заболеваниях);
перемежающуюся – с чередованием периодов (1-3 дня) нормальной и очень высокой температуры тела (малярия);
гектическую – наблюдаются значительные (более 3°С) суточные или с промежутками в несколько часов изменения температуры с резкими перепадами (септические состояния);
возвратную - период повышения температуры (до 39-40°С) сменяется периодом субфебрильной или нормальной температуры (возвратный тиф);
волнообразную – проявляющуюся в постепенном (изо дня в день) повышении и аналогичном постепенном понижении температуры (лимфогранулематоз, бруцеллез);
неправильную – не отмечается закономерности суточных колебаний температуры (ревматизм, пневмония, грипп, онкологические заболевания);
извращенную – утренние показания температуры выше вечерних (туберкулез, вирусные инфекции, сепсис).

Симптомы лихорадки неясного генеза

Основной (иногда единственный) клинический симптом лихорадки неясного генеза – подъем температуры тела. В течение долгого времени лихорадка может протекать малосимптомно или сопровождаться ознобами, повышенной потливостью, сердечными болями, удушьем.

Диагностика лихорадки неясного генеза

Необходимо точно соблюдать следующие критерии в постановке диагноза лихорадки неясного генеза:

температура тела у пациента 38°С и выше;
лихорадка (или периодические подъемы температуры) наблюдаются 3 недели и более;
не определен диагноз после проведенных обследований общепринятыми методами.

Пациенты с лихорадкой являются сложными для постановки диагноза. Диагностика причин лихорадки включает в себя:

общий анализ крови и мочи, коагулограмму;
биохимический анализ крови (сахар, АЛТ, АСТ, СРБ, сиаловые кислоты, общий белок и белковые фракции);
аспириновый тест;
трехчасовую термометрию;
реакцию Манту;
рентгенографию легких (выявление туберкулеза, саркоидоза, лимфомы, лимфогрануломатоза);
ЭКГ;
Эхокардиографию (исключение миксомы, эндокардита);
УЗИ брюшной полости и почек;
МРТ или КТ головного мозга;
консультация гинеколога, невролога, ЛОР-врача.

Для выявления истинных причин лихорадки одновременно с общепринятыми лабораторными анализами применяются дополнительные исследования. С этой целью назначаются:

микробиологическое исследование мочи, крови, мазка из носоглотки (позволяет выявить возбудителя инфекции), анализ крови на внутриутробные инфекции;
выделение вирусной культуры из секретов организма, ее ДНК, титров вирусных антител (позволяет диагностировать цитомегаловирус, токсоплазмоз, герпес, вирус Эпштейн-Барра);
выявление антител к ВИЧ (метод энзим – сцепленного иммуносорбентного комплекса, тест Вестерн – блот);
исследование под микроскопом толстого мазка крови (для исключения малярии);
исследование крови на антинуклеарный фактор, LE-клетки (для исключения системной красной волчанки);
проведение пункции костного мозга (для исключения лейкоза, лимфомы);
компьютерная томография органов брюшной полости (исключение опухолевых процессов в почках и малом тазу);
сцинтиграфия скелета (выявление метастазов) и денситометрия (определение плотности костной ткани) при остеомиелите, злокачественных образованиях;
исследование желудочно–кишечного тракта методом лучевой диагностики, эндоскопии и биопсии (при воспалительных процессах, опухолях в кишечнике);
проведение серологических реакций, в том числе реакции непрямой гемагглютинации с кишечной группой (при сальмонеллезе, бруцеллезе, болезни Лайма, тифе);
сбор данных об аллергических реакциях на лекарственные препараты (при подозрении на лекарственную болезнь);
изучение семейного анамнеза в плане наличия наследственных заболеваний (например, семейной средиземноморской лихорадки).

Для постановки верного диагноза лихорадки могут быть повторно проведены сбор анамнеза, лабораторные исследования, которые на первом этапе могли быть ошибочными или неправильно оцененными.

Лечение лихорадки неясного генеза

В том случае, если состояние пациента с лихорадкой стабильное, в большинстве случаев следует воздержаться от лечения. Иногда обсуждается вопрос о проведении пробного лечения пациенту с лихорадкой (туберкулостатическими препаратами при подозрении на туберкулез, гепарином при подозрении на тромбофлебит глубоких вен, легочную эмболию; антибиотиками, закрепляющимися в костной ткани, при подозрении на остеомиелит). Назначение глюкокортикоидных гормонов в качестве пробного лечения оправдано в том случае, когда эффект от их применения может помочь в диагностике (при подозрении на подострый тиреодит, болезнь Стилла, ревматическую полимиалгию).

Крайне важно при лечении пациентов с лихорадкой иметь информацию о возможном ранее приеме лекарственных препаратов. Реакция на прием медикаментов в 3-5% случаев может проявляться повышением температуры тела, причем быть единственным или главным клиническим симптомом повышенной чувствительности к лекарствам. Лекарственная лихорадка может появиться не сразу, а через некоторый промежуток времени после приема препарата, и ничем не отличаться от лихорадок другого генеза. Если есть подозрение на лекарственную лихорадку, требуется отмена данного препарата и наблюдение за пациентом. При исчезновении лихорадки в течение нескольких дней причина считается выясненной, а при сохранении повышенной температуры тела (в течении 1 недели после отмены медикамента) лекарственная природа лихорадки не подтверждается.

Существуют различные группы препаратов, способных вызвать лекарственную лихорадку:

противомикробные препараты (большинство антибиотиков: пенициллины, тетрациклины, цефалоспорины, нитрофураны и др., сульфаниламиды);
противовоспалительные средства (ибупрофен, ацетилсалициловая к-та);
лекарственные средства, применяемые при заболеваниях ЖКТ (циметидин, метоклопрамид, слабительные, в состав которых входит фенолфталеин);
сердечно-сосудистые лекарственные препараты (гепарин, альфа-метилдопа, гидралазин, хинидин, каптоприл, прокаинамид, гидрохлортиазид);
препараты, действующие на ЦНС (фенобарбитал, карбамазепин, галоперидол, хлорпромазин тиоридазин);
цитостатические препараты (блеомицин, прокарбазин, аспарагиназа);
другие лекарственные препараты (антигистаминные, йодистые, аллопуринол, левамизол, амфотерицин В).

1. Лихорадка неясного генеза: учебно-методическое пособие/ Низов А.А., Асфандиярова Н.С., Колдынская Э.И. – 2015.

Читайте также: