Реферат лучевая диагностика туберкулеза
Обновлено: 22.04.2024
Туберкулёз — инфекционное заболевание с длительным инкубационным периодом, протекающее со специфическим поражением легких и других органов.
В соответствии с информацией ВОЗ, около 2 миллиардов людей, треть общего населения Земли, инфицировано. В настоящее время туберкулёзом ежегодно заболевает 9 миллионов человек во всём мире, из них 3 миллиона умирают от его осложнений1.
Содержание работы
ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………………………2
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА…………………………………………………………………………………..2
А. Специфические методы лабораторной диагностики туберкулеза…………………3
1. Бактериологические методы…………………………………………………..3
2. Молекулярно-генетические методы…………………………………………..4
3. Цитогистологические методы…………………………………………………4
4. Иммунологические методы……………………………………………………4
Б. Неспецифические методы лабораторной диагностики туберкулеза ……………….7
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА………………………………………………….9
ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………………………………..11
ЛИТЕРАТУРА…………………………
Файлы: 1 файл
тубик.docx
Московский государственный университет имени М. В. Ломоносова
Факультет фундаментальной медицины
Кафедра внутренних болезней
Реферат на тему:
Методы диагностики туберкулеза
Выполнила: студентка 603 группы
Ипатова Д.В.
Проверила: к.м.н., доцент
Краснова Т.Н.
2014 год
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………… ……………………………2
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА………………………………………………… ………………………………..2
А. Специфические методы лабораторной диагностики туберкулеза…………………3
1. Бактериологические методы…………… ……………………………………..3
2. Молекулярно-генетические методы…………………………………………..4
3. Цитогистологические методы…………………………………………………4
4. Иммунологические методы………………… …………………………………4
Б. Неспецифические методы лабораторной диагностики туберкулеза ……………….7
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА………………………………………………… .9
ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………… ……………………………..11
ЛИТЕРАТУРА…………………………………………………… ………………………………11
ВВЕДЕНИЕ
Туберкулёз — инфекционное заболевание с длительным инкубационным периодом, протекающее со специфическим поражением легких и других органов.
В соответствии с информацией ВОЗ, около 2 миллиардов людей, треть общего населения Земли, инфицировано. В настоящее время туберкулёзом ежегодно заболевает 9 миллионов человек во всём мире, из них 3 миллиона умирают от его осложнений1.
В связи с широкой распространенностью, тяжестью течения, а также большим полиморфизмом клинических проявлений данного заболевания проблемы диагностики (как индивидуальной, так и скрининга) не теряют своей актуальности.
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА
История лабораторной диагностики туберкулеза берет начало с середины XIX века. Первое гистологическое исследование специфической гранулемы было выполнено в 1852 г. выдающимся хирургом Н. И. Пироговым. Он описал гигантские клетки, содержащиеся в туберкулезном бугорке (многоядерные клетки Пирогова-Лангханса). Этиологическую лабораторную диагностику туберкулеза впервые осуществил немецкий бактериолог Роберт Кох в 1882 г., открывший возбудителя этого заболевания.
Исследование кожной чувствительности к микобактериям туберкулеза было предложено австрийским патологом и педиатром Клеманс фон Пирке в 1907 г. Для проведения накожной пробы он использовал туберкулин Коха - препарат, содержащий антигенный материал микобактерии туберкулеза (Р. Кох получил в 1890 г. водно-глицериновую вытяжку туберкулезных культур, названную туберкулином, и предложил использовать ее для лечения туберкулеза).
В настоящее время для лабораторной диагностики туберкулеза применяется целый ряд информативных методов, так как по причине изменчивости возбудителя и патогенетических особенностей инфекционного процесса во многих случаях невозможно получить однозначное лабораторное заключение в результате применения только 1-2 методов.
Все методы лабораторной диагностики туберкулеза можно разделить на специфические (этиологические) и неспецифические.
А. Специфические методы лабораторной диагностики туберкулеза
В свою очередь специфические методы по видам исследований можно разделить на несколько групп. Бактериологические и молекулярно-генетические методы являются основным инструментом в лабораторной диагностике туберкулеза, они позволяют определять в организме больного присутствие возбудителя туберкулеза. Если бактериовыделение не удается выявить, а клинически исключить туберкулез не представляется возможным, могут быть использованы цитогистологические методы, с помощью которых можно обнаружить специфические туберкулезные изменения (элементы гранулемы).
С помощью иммунологических методов можно оценить реакцию иммунной системы на микобактериальные антигены и определить уровень специфических антимикобактериальных антител, что в комплексе с результатами других исследований является важной диагностической информацией. Например, при обследовании детей наиболее информативными являются иммунологические методы (реакция Пирке, проба Манту, определение специфических антимикобактериальных антител методом ИФА).
Специфические методы лабораторной диагностики туберкулеза делятся на 4 группы:
Бактериологические методы:
Стандартной методикой является окраска препарата по Цилю-Нильсену карболфуксином с последующей микроскопией при 1000-кратном увеличении. Эта методика должна выполняться в условиях клинических лаборатории, начиная с уровня поликлиник, и входит в поликлинический и клинический минимум обследования пациента, страдающего кашлем с мокротой (3-кратное микроскопическое исследование мокроты на микобактерии туберкулеза). Бактериоскопия мокроты должна проводиться и больным хроническими заболеваниями органов дыхания и мочевыводящей системы, а также работникам неблагополучных по туберкулезу животноводческих хозяйств.
При обнаружении в мазке в одном поле зрения 5 и более микобактерии вероятность получения положительного результата посева материала на питательные среды значительно возрастает.
Метод люминесцентной микроскопии основан на способности липидов микобактерии туберкулеза связывать флюоресцентные красители (аурамин,родамин), которые светятся под воздействием коротких синих и ультрафиолетовых лучей.
При помощи этого метода дополнительно, по сравнению с возможностями обычной бактериоскопии, можно выявить микобактерии туберкулеза в 17% случаев исследования нативных мазков и в 8% случаев исследования мазков из флотационных колец.
Частота выявления микобактерии у больных туберкулезом при микроскопии мокроты составляет, по данным разных авторов, от 48 до 87%, а плевральной жидкости - до 2%. При этом сравнение данных микроскопических исследований с данными культуральных исследований показывает, что доля ложноположительных результатов составляет до 6%. При исследованиях материала из очагов внелегочной локализации чувствительность и специфичность метода микроскопии еще ниже.
Данные культуральных исследований более информативны, чем бактериоскопических методов, но получить ответ о наличии возбудителя туберкулеза можно лишь через несколько недель.
Посев мокроты на классические элективные среды (Левенштайна - Йенсена и др.) входит в перечень методов, выполняемых бактериологическими лабораториями. Рост первых колоний отмечают через 4-8 нед. Использование современных высокоселективных сред позволяет получать культуры в течение 1-2 нед, однако идентификация требует дополнительного времени.
Кроме мокроты материалом как для мазка, так и для посева является аспират желудочного содержимого, взятый натощак рано утром. Однако частота находок составляет 4-5%. В мокроте у этих же больных выявление микобактерии в 6-10 раз чаще.
Современные бактериологические методы выявления микобактерии туберкулеза в исследуемом материале, к сожалению, характеризуются невысокой чувствительностью.
До появления молекулярно-генетических методов биологический метод считался наиболее чувствительным. Однако, в случаях, когда в исследуемом материале содержатся микобактерии, высоко устойчивые к препаратам изоникотиновой кислоты, не всегда удается получить развитие генерализованного туберкулеза, так как такие микобактерии иногда оказываются невирулентными или маловирулентными для морских свинок.
Современные культуральные и молекулярно-генетические методы считаются достаточно информативными, поэтому биологические пробы с заражением морских свинок являются неперспективными.
2. Молекулярно-генетические методы
Применение молекулярно-генетических методов для определения микобактерии в клинических образцах позволяет в короткие сроки осуществлять диагностику туберкулеза. Быстрота определения имеет особое значение в случаях идентификации штаммов микобактерии, отличающихся замедленным ростом. Молекулярно-генетические методы имеют неоспоримое превосходство над культуральными в случаях, когда в образце содержатся нежизнеспособные и/или некультивируемые микобактерии.
Перспективным для применения оказался метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяющий проводить идентификацию микобактерии туберкулеза в клинических образцах в течение 48 ч.
Метод ПЦР основан на ферментативной амплификации специфических участков генома микобактерии туберкулеза и дальнейшей детекции и идентификации полученных ампликонов. Аналитическая чувствительность метода составляет от 1 пкг до 5 фг микобактериальной ДНК в образце, что эквивалентно выявлению единичных (1-10) клеток.
Чувствительность метода составляет от 80 до 97%. С помощью метода прямой амплификации рРНК микобактерии туберкулеза выявляют в 96,3% клинических и в 97,7% культуральных образцов. При исследовании 3 образцов от пациента чувствительность метода может достигать 100%.
Цитогистологические методы
Главная задача цитогистологических методов в лабораторной диагностике туберкулеза - это обнаружение специфических туберкулезных изменений (элементов гранулемы). В зависимости от локализации специфического процесса по возможности производится пункция пораженного органа или ткани с последующим цитогистологическим исследованием полученного материала. В основном, проводится исследование мокроты и бронхоскопического материала, пунктатов лимфатических узлов, соскобов стенки свища при туберкулезных поражениях различной локализации
Иммунологические методы:
4.1.1. Проба Манту
Туберкулинодиагностика используется при первичной диагностике туберкулеза и оценке активности процесса, представляет собой определение реакции организма на внутрикожное введение туберкулина. Основным методом диагностики туберкулеза у детей является массовая туберкулинодиагностика, что обеспечивает выявление преимущественно ограниченных форм туберкулеза. Среди всех, впервые взятых на учет, ежегодно не менее 77% больных детей выявляется с помощью туберкулиновых проб. Применение туберкулиновых проб у взрослых в качестве скрининга нецелесообразно, т.к. до 80% взрослого населения инфицировано микобактериями туберкулеза.
Туберкулин - препарат, приготовленный из культуры микобактерий туберкулеза (протеиновая фракция) и обладающий их антигенными свойствами. В инфицированном организме при нормальной (или повышенной) иммунологической реактивности в ответ на введение антигенов микобактерий туберкулеза развивается реакция гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ)5.
Aльттуберкулин Коха (AТК), или старый туберкулин Коха, представляет собой автоклавированный фильтрат 6-9 недельной культуры M.tuberculosis.
На смену AТК пришли очищенные стандартные препараты туберкулина Зейберта - РРD-3 (Purified Protein Derivative - очищенный белковый дериват) и М. А. Линниковой - РРD-Л. Названные препараты освобождены от белковых составляющих питательной среды, что увеличивает специфичность реакции организма на туберкулин. На практике применяют стандартные растворы РРD-Л, содержащие 2 ТЕ (для массовых обследований).
Принятым методом проведения туберкулинодиагностики для массового обследования населения и в практике противотуберкулезных учреждений в России является внутрикожная проба Манту.
Порядок проведения пробы Манту:
-обрабатывают кожу средней трети внутренней поверхности предплечья ватным тампоном с 70% спиртом,
-в туберкулиновый (1 мл) шприц набирают 0,2 мл стандартного раствора РРD-Л,
-через инъекционную иглу в вертикальном положении из шприца выпускают пузырьки воздуха с 0,1 мл РРD-Л,
-вводят в кожу иглу срезом вверх, при этом положение шприца должно быть максимально параллельным поверхности предплечья,
-место инъекции повторно спиртом не обрабатывают (РРD-Л содержит антисептик).
Результат внутрикожной туберкулиновой пробы оценивается как отрицательный (анергическая реакция - папула отсутствует, возможна гиперемия в месте инъекции), либо как положительный, который в свою очередь оценивается как нормергическая ( папула диаметром от 5 мм до 17 мм у детей и до 21 мм у взрослых) или гиперергическая реакция (папула диаметром более 17 мм у детей и 21 мм у взрослых; везикуло-некротическне изменения и/или регионарный лимфангит и лимфаденит независимо от размеров папулы).
Отрицательная реакция (туберкулиновая анергия), как правило, свидетельствует об отсутствии иммунитета к микобактериям туберкулеза, она наблюдается у людей, не контактировавших с М. tuberculosis, и у больных с тяжелой прогрессирующей формой туберкулеза, иммунитет которых не сформировался или подавлен в условиях ослабленного, истощенного организма на фоне злокачественных новообразований, приема иммунодепрессантов, инфекционных и других заболеваний и состояний, приводящих к иммунодефициту. Вирусные гепатиты, корь, коклюш, скарлатина, малярия, саркоидоз, микседема, белковое голодание, прием цитостатиков и глюкокортикондов вызывают у больных туберкулезом снижение или полное отсутствие реактивности к туберкулину. В ряде случаев в результате успешно проводимой терапии туберкулеза и сопутствующего заболевания или отмены иммунодепрессантов реактивность у таких больных восстанавливается.
В развитии фтизиатрии лучевые методы исследования обогатили знания клиницистов в отношении развития, проявления и течения чрезвычайно разнообразных форм туберкулеза и помогли решить ряд практических задач в области борьбы с данным заболеванием. Распознавание большинства форм туберкулеза в основном основывается на результатах рентгенологического метода исследования, который является связующим звеном между клиникой и патологической анатомией, обладает документальностью и обеспечивает возможность динамического наблюдения.
К методам лучевой диагностики при туберкулезе легких относятся: цифровая малодозная флюорография; рентгенография; различные виды томографии, в том числе компьютерная томография (КТ); рентгеноконтрастные методы; радиоизотопное исследование; ультразвуковое исследование (УЗИ) грудной клетки.
Цифровая малодозная флюорография. За последнее десятилетие в нашей стране создано несколько типов цифровых флюорографов, в которых цифровое изображение органов грудной клетки выводится на экран монитора для визуального анализа. Цифровой метод позволяет получить снимок на экране уже через несколько секунд после экспозиции, которая имеет длительность всего лишь 0,01 — 0,05 с. Полностью отсутствует брак изображения (в пленочной флюорографии брак достигал 8—15%), исключается необходимость использовать дорогостоящие фотоматериалы и химические реактивы. При использовании цифровой флюорографии стоимость обследования одного больного снижается в три раза. Возможен оперативный анализ рентгеновского снимка сразу после его получения и последовательный, при котором снимки вначале накапливаются на жестком диске персонального компьютера, а затем анализируются в течение дня. После диагностического анализа цифровое изображение переводят в архив на длительное хранение; архив создается на магнито-оптических дисках, на каждом из которых хранится около 400 снимков; в отличие от пленочного он не занимает много места.
Рентгеноскопия относится к методам углубленного рентгенологического исследования, проводится строго по показаниям и его объем определяется характером патологического процесса и поставленной задачей. Особенностью рентгеноскопии является возможность обзора всех образований грудной полости: легких, сердца, крупных сосудов, диафрагмы. Она играет важную роль не только в уточнении топографии патологических образований (отношение к костным компонентам грудной клетки, плевральным листкам, легочной ткани или органам средостения), но и в оценке функции органов. Рентгеноскопия позволяет исследовать органы дыхания во время их движения и судить об их функции. На ее основании строят рентгенологические заключения о наличии гидро- и пневмоторакса, воспалительных изменений, ателектаза, подвижности ребер и диафрагмы, пульсации крупных сосудов и сердца. Недостатками метода рентгеноскопии является худшая по сравнению с рентгенограммами разрешающая способность, недостаточная четкость и структурность получаемого изображения, отсутствие объективной документации после исследования, достаточно высокая лучевая нагрузка на пациента и врача даже при использовании аппаратуры с электронно-оптическим преобразователем.
Рентгенография. В большинстве случаев прямую обзорную рентгенограмму дополняют рентгенографическим исследованием в боковой проекции, что позволяет выявлять изменения в междолевых плевральных пространствах, в области корней легких. Рентгенограммы в боковых проекциях позволяют определить локализацию патологического процесса по долям и сегментам и служат основой для назначения глубины оптимальных срезов при проведении томографического исследования. На рентгенограммах грудной клетки, выполненных в косых проекциях (при повороте больного относительно фронтальной плоскости на 30—45°), отчетливее выделяются изменения реберной, верхушечной, междолевой и средостенной плевры, поражения нижних отделов легких.
Прицельная рентгенография, когда делают снимок участка легочного поля, выбранный при рентгеноскопии, в оптимальном для отображения патологических изменений положении больного, дополняет данные обзорной рентгенографии и фрагментарно документирует результаты рентгеноскопического исследования. При проведении рентгенографического исследования на современных цифровых рентгеновских аппаратах используют компьютерные возможности обработки и анализа изображения. К ним относят возможность одновременного вывода на экран монитора от 2 до 9 рентгенограмм больного, сделанных в процессе наблюдения, что облегчает оценку результатов лечения; возможность увеличивать масштаб изображения для детального изучения патологического образования, точно измерять его размер; возможность в широких пределах произвольно варьировать контрастность и яркость изображения для улучшения его качества. Объединение подобных установок, находящихся в разных медицинских учреждениях, в сеть с помощью средств телекоммуникации позволяет быстро организовывать квалифицированные консультации со специалистами из крупных клинико-диагностических центров.
Томография — послойное рентгенологическое исследование грудной клетки, дающее возможность получения снимков без суммационного эффекта, поскольку элементы других слоев легочной ткани при съемке меняют свое проекционное положение на пленке и не дают четкого изображения. Разработаны различные виды томографии: линейная томография с различной толщиной выделяемого слоя, зависящая от угла поворота рентгеновской трубки; томография с размазыванием — продольным, косым, поперечным. Томографическое исследование можно проводить в вертикальном и с помощью томографии удается установить характер легочной патологии, ее точную локализацию и протяженность, наличие или отсутствие деструктивных изменений в легочной ткани, взаимосвязь отдельный образований между собой и другими органами. Метод необходим для динамического наблюдения за течением патологического процесса горизонтальном положениях и в различных проекциях — прямой, боковой, косых. и контроля результатов противотуберкулезной терапии.
Компьютерная томография (КТ) органов и патологических очагов только в плоскости исследуемого среза, что дает четкое изображение без наслоения выше- и нижележащих образований Метод обладает рядом преимуществ перед обычным рентгенологическим исследованием: прежде всего КТ имеет высокую чувствительность, что позволяет дифференцировать отдельные органы и ткани друг от друга по плотности в пределах 0,5—2%; на обычных рентгенограммах этот показатель составляет 10—20%; в отличие от обычной томографии, где на так называемом трансмиссионном изображении органа (обычный рентгеновский снимок) суммарно переданы все структуры, оказавшиеся на пути лучей, КТ позволяет получить изображение; дает возможность получить точную количественную информацию о размерах и плотности отдельных органов, тканей и патологических образований, что позволяет делать важные выводы относительно характера поражения; позволяет судить не только о состоянии изучаемого органа, но и о взаимоотношении патологического процесса с окружающими органами и тканями, например инвазии опухоли в соседние органы; позволяет получить топограммы, т. е. продольное изображение исследуемой области наподобие рентгеновского снимка путем перемещения больного вдоль неподвижной трубки. Топограммы используются для установления протяженности патологического очага и определения количества срезов. Диагностика с помощью КТ основана на прямых рентгенологических симптомах, т. е. определении точной локализации, формы, размеров отдельных органов и патологических очагов, и, что особенно существенно, на показателях их плотности. Компьютерные томографы 5-го поколения позволяют оценивать состояние легочной паренхимы на уровне дольковых и внутридольковых структур, а спиральная КТ дает трехмерное объемное изображение органа, приближенное к его реальной морфофункциональной характеристике. Данные КТ используют для диагностической пункции; она с успехом применяется не только для выявления патологических изменений, но и для оценки эффективности лечения.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) дает информацию о состоянии плевры, плевральной полости, субплевральных отделах легочной ткани, диафрагмы, синусов.
Показаниями для проведения УЗИ являются: неинвазивная диагностика минимальных объемов плеврального выпота; выбор оптимального места проведения плевральной пункции у больных с небольшим объемом выпота в плевральных полостях; разграничение свободной и осумкованной жидкости в плевральных полостях, диагностика эмпиемы плевры; динамическая оценка количества и уточнение границ плеврального выпота в процессе лечения.
Ультразвуковой эхокардиографический метод в клинике туберкулеза применяется для изучения сократительной функции миокарда и состояния центральной гемодинамики, что важно при развитии осложнений: легочной гипертензии и хронического легочного сердца. Используется верхушечный (у части больных на левом боку) и надреберный доступы, позволяющие лоцировать четыре камеры сердца, контуры камер для измерения обводят пером компьютера.
В.Л.Черепанов
Врач рентгенолог
противотуберкулезного диспансера
Приемная главного врача
(+375 214) 50-62-70
(+375 214) 50-62-11 (факс)
Туберкулез костей и суставов - лучевая диагностика
а) Визуализация:
• Локализация: 50% костно-мышечного туберкулеза поражает позвоночник; следующее по частоте проявление - септический артрит; редко вовлекаются мягкие ткани:
о Спондилит: нижние грудные и верхние поясничные позвонки
о Септический артрит: наиболее часто тазобедренный и коленный сустав
о Кости таза, ребра сравнительно часто поражаются остеомиелитом
• Септический артрит: триада Фемистера:
о Реактивная гиперемия → юкстаартикулярный остеопороз
о Периферические эрозии
о На поздней стадии сужение суставной щели
о Септический артрит часто развивается вторично на фоне остеомиелита
(Слева) Рентгенография в косой проекции: очаг остеолизиса дистальною метафиза малоберцовой кости. Поражение распространилось на зону роста и вовлекло эпифиз. Распространение за зону роста наблюдается при туберкулезном остеомиелите и не характерно для пиогенного остеомиелита.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: типичные признаки туберкулеза. Кальцифицированные образования в обеих верхних долях легких от предшествующих заболеваний легких. Туберкулезный инфекционный артрит разрушил правый плечевой сустав пациента. (Слева) Сагиттальная Т1ВИ С+ МР-И: разрушение Th4-6 позвонков и вовлечение дисков позвонков с очаговым кифозом. Большой паравертебральный абсцесс с эпидуральным образованием, приводящим к значительному сужению канала. Отмечается ярко выраженное неровное периферическое усиление абсцесса.
(Справа) Аксиальная томограмма без КУ (этот же пациент): выраженная периферическая многоочаговая кальцификация вдоль всех паравертебральных образований. Признак патогномоничен туберкулезной инфекции.
• Остеомиелит аппендикулярного скелета:
о Гематогенное распространение
о Возможно наличие множественных очагов, особенно у детей
о Остеопороз
о Очаги остеолиза с нечетким контуром
о Ограниченный периостит и склероз
• Туберкулезный спондилит:
о Инфекция развивается в замыкательной пластинке, первый очаг деструкции в передневерхнем и передненижнем углах тела позвонка
о Вторичное подсвязочное распространение
о У детей может первично поражаться межпозвонковый диск
о Может изолированно поражать один позвонок или вовлекать множество позвонков ± вовлечение выступающих межпозвонковых дисков
о Снижение высоты межпозвонковых дисков
о Обширное паравертебральное абсцедирование
о Характерна кальцификация внутри абсцессов
о Может приводить к фестончатости передней поверхности тела позвонка
о Разрушение позвонков может привести к платиспондилии, кифозу, гиббусной деформации, анкилозу
б) Клинические особенности:
• Сопутствующее заболевание легких в 50% случаев
• Часто, диагностика происходит с большой задержкой, может длиться >1 года
Рентгенограмма, КТ, МРТ при туберкулезе костей и суставов
б) Визуализация:
1. Общая характеристика туберкулеза костно-мышечной системы:
• Лучший диагностический критерий:
о Артрит, триада Фемистера: остеопороз, периферические эрозии, сужение суставной щели на поздних стадиях
о Спондилит:
- Снижение высоты межпозвонковых дисков на поздних стадиях
- Большой паравертебральный абсцесс с кальцификацией
о Остеомиелит аппендикулярного скелета:
- Распространение за зону роста у детей
• Локализация:
о Локализация: 50% костно-мышечного туберкулеза поражает позвоночник; следующее по частое проявление - септический артрит; редко вовлекаются мягкие ткани:
- Спондилит: нижние грудные и верхние поясничные позвонки
- Септический артрит: наиболее часто тазобедренный и коленный сустав
- Кости таза, ребра сравнительно часто поражаются остеомиелитом
• Морфология:
о Инфекция, вызывающая минимальную реакцию окружающих тканей:
- Позднее развитие периостита, склероза
- Позднее разрушение суставного хряща и межпозвонковых дисков
- Холодный абсцесс, который может приводить к дефектам вдавления на прилегающих костях
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Артрит: рентгенография позволяет определить повреждения суставов:
- Современные методы обеспечивают визуализацию анатомических особенностей характеристик, но не помогают в дифференциальной диагностике
о Остеомиелит: рентгенография используется для определения изменений:
- КТ и МРТ позволяют идентифицировать костные и мягкотканные проявления заболевания
о Спондилит:
- МРТ наилучшим образом отображает изменения и проявления заболевания
(Слева) Саггитальный КТ-срез без КУ: ребенок с туберкулезом позвоночника. Осколки за мы кегельной пластинки это все, что осталось от третьего пораженного позвонка. Кальцификация спинно-мозгового канала является ключом к распознаванию туберкулезной инфекции.
(Справа) Сагиттальное Т2ВИ МР-И у этого же пациента: гетерогенные паравертебральные образования. Как видно, образования достаточно большие. Образования могут распространятся далеко от первичного очага и вовлекать средостение или плевральные полости. Часто сопутствуют неврологические осложнения. В таком случае, вероятно наличие симптомов компрессии спинного мозга, которые могут быть первичными. Заболевание медленно прогрессирует. (Слева)Аксиальная Т2ВИ МР-И больших паравертебральных и эпидуральных абсцессов, сопутствующих туберкулезному спондилиту: визуализируются неспецифические сигналы. Однако их значительное распространение большой размер позволяет предположить туберкулезный спондилит. Эти абсцессы известны как холодные, что отражает их медленный рост без значительного воспалительного ответа. Часто они являются причиной вдавленных эрозий на прилегающей передней поверхности тела позвонка.
(Справа) Аксиальная Т1ВИ МР-И: отклоняющийся от нормы низкий сигнал в теле второго шейного позвонка слева. Присутствуют перифокальные воспалительные изменения, плохо определяемые из-за жировых включений. Картина неспецифична. Поражение туберкулезом шейного отдела позвоночника менее характерно, чем грудного или поясничного отделов.
3. Рентгенография при туберкулезе костей и суставов:
• Септический артрит:
о Триада Фемистера:
- Юкстаартикулярный остеопороз развивается вторично вследствие реактивной гиперемии
- Периферические эрозии
- На поздней стадии сужение суставной щели
о Ограниченный периостит и склероз:
- Если присутствует, то на поздних стадиях заболевания
о Часто вторично вследствие остеомиелита:
- Взрослые: эпифизарный остеомиелит может распространяться на суставы
- Дети: метафизарные очаги остеомиелита с распространением за зону роста в сустав
о Мягкотканные образования и холодные абсцессы, образование свищей
о Характерен фиброзный анкилоз, сращение костей менее характерно, чем при пиогенной форме заболевания
• Остеомиелит аппендикулярного скелета:
о Гематогенное распространение:
- Возможно наличие множественных очагов, особенно у детей
о Наиболее характерна метафизарная локализация:
- Может распространяться на эпифиз
- Редко диафизарная локализация
о Обычно сопутствует септический артрит:
- Менее характерен изолированный остеомиелит
о Остеопороз
о Очаги остеолиза с нечетким контуром:
- Кистозный туберкулез: литический очаг с четко очерченными краями, которые могут быть склерозированы
о Ограниченный периостит и склероз:
- Если присутствуют, то на поздней стадии заболевания
о ± образование мягких тканей
о Редко образуются секвестры
о Туберкулезный дактилит:
- Начинается с веретеновидного отека мягких тканей и периостита
- Прогрессирует до шарообразного или веретеновидного увеличения кости с внутренними перегородками:
Диффузное кортикальное утолщение без образования новой периостальной кости
- Кисти поражаются чаще, чем стопы
- Возраст пациентов преимущественно до шести лет
• Туберкулезный спондилит (остеомиелит тела позвонка):
о Нижние грудные и верхние поясничные позвонки
о Гематогенное распространение на тело позвонка:
- Инфекция развивается в замыкательной пластинке, первый очаг деструкции в передневерхнем и передненижнем углах тела позвонка
- Вторичное подсвязочное распространение
- У детей может первично поражаться межпозвонковый диск
о Может изолированно поражать один позвонок или вовлекать множество позвонков ± вовлечение выступающих межпозвонковых дисков:
- Снижение высоты межпозвонковых дисков
о Обширное паравертебральное абсцедирование:
- Характерна кальцификация внутри абсцессов
- Может приводить к фестончатости передней поверхности тела позвонка
о Разрушение позвонков может привести к платиспондилии, кифозу, гиббусной деформации, анкилозу
о Ограниченный склероз, периостальное костеобразование
• Редко инфекция мягких тканей:
о Тендосиновит, бурсит, первичный миозит
4. КТ при туберкулезе костей и суставов:
• Повторяет находки при рентгенографии
• Более чувствительный метод, чем рентгенография для идентификации мягких тканей и паравертебральных абсцессов
• Метод чувствителен к выявлению кальцификации в абсцессах
• Контрастирование помогает дифференцировать абсцесс от флегмона и способствует обнаружению свищей
5. МРТ при туберкулезе костей и суставов:
• Септический артрит:
о Суставной выпот и синовит:
- ↓ сигнала в режиме Т1W, ↑ сигнала в режиме T2W
- С+: усиление синовиальной оболочки
- Синовиальная пролиферация может давать низкую интенсивность сигнала в режиме Т2
о Определяется сопутствующий остеомиелит
• Остеомиелит:
о Отек костного мозга и воспаление:
- ↓ сигнала в режиме Т1W, ↑ сигнала в режиме T2W
- С+: диффузное усиление:
Возможно наличие внутрикостного абсцесса с периферическим усилением
о Мягкотканные образования:
- Гетерогенное ↓ сигнала в режиме T1W, ↑ сигнала в режиме T2W
- Для абсцесса характерно периферическое утолщенное неравномерное усиление
- Контрастное усиление вдоль свищевого хода
- Абсцесс может иметь агрессивное течение, распространяясь на отдаленные ткани:
При спондилите, визуализируются большие абсцессы в паравертебральных мышцах, могут визуализироваться эпидуральные абсцессы
6. Радионуклидные исследования:
• Сцинтиграфия скелета:
о Помогает выявить остеомиелит:
- Метод неспецифичен
- Высок уровень ложноотрицательных результатов при туберкулезе вследствие сравнительно слабого ответа от прилегающих тканей
• Сцинтиграфия с 67Ga:
о Лучше выявляет паравертебральное заболевание, чем исследование с мечеными лейкоцитами
- Высокий уровень ложноотрицательных результатов
7. Биопсия:
• Трепанобиопсия рекомендована для достижения максимальной диагностической точности:
о Для постановки диагноза требуется определение микобактерий в материале
о Следует провести окраску по Цилю-Нильсену
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: туберкулезный септический артрит. Гленоидальная впадина и головка плечевой кости разрушены. Визуализируются множественные костные фрагменты в суставе, включая подмышечный карман. Объем разрушения не такой большой, как при гнойной инфекции, нет склеротический костной реакции. Определение кальцифированного образования в легком указывает на туберкулезный септический артрит.
(Справа) Рентгенография нижних ребер в ПЗ проекции: полное затемнение левой половины грудной клетки и литического очага в одном из нижних ребер. Помимо того, что сочетание заболевания легких и литического очага может быть признаком метастатического поражения, следует иметь в виду туберкулез. Ребра это одна из наиболее частых локализаций туберкулезного остеомиелита. (Слева) Сагиттальная Т1ВИ МР-И: многоуровневый туберкулезный остеомиелит позвоночника. В нижнем отделе грудного отдела позвоночника визуализируется прилегающий очаг поражения, вовлекающий межпозвонковый диск и сопровождающийся подсвязочным распространением инфекции. Диффузное поражение верхней и средней частей грудного отдела позвоночника. В верхнем отделе отмечается эпидуральное распространение патологического процесса, имитирующее новообразование.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: литическое образование с четким контуром и периоститом в диафизе бедренной кости. Визуализационные характеристики немного нетипичны для туберкулеза, который обычно имеет метафизарную локализацию и нечеткий контур без периостита. Дифференциально диагностический ряд у ребенка включает эозинофильную гранулему, у взрослого метастатическое поражение. Тем не менее, в этом случае было доказано наличие туберкулеза.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Туберкулезный спондилит:
• Бактериальная инфекция: может быть более обширное склерозирование, костеобразование
• Бруцеллез: может быть неотличим от туберкулезного спондилита
• Кокцидиомикоз: сужение пространства межпозвонковых дисков
• Метастатическое поражение: частое вовлечение задних элементов
2. Туберкулезный дактилит:
• Серповидноклеточная анемия: подтверждается данными лабораторных исследований
• Сифилис: двустороннее, симметричное поражение
3. Туберкулезный остеомиелит:
• Метастатическое поражение и множественная миелома: для дифференциальной диагностики может потребоваться биопсия
• Гнойная инфекция: не повреждает зону роста
4. Туберкулезный септический артрит:
• Воспалительный артрит, гнойная инфекция:
о При воспалительном и гнойном артрите происходит более быстрое разрушение суставов
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Возбудитель: Mycobacterium tuberculosis
о Гематогенное распространение из очагов инфекции в легких
о Поражение костно-мышечной системы происходит в 1-3% всех случаев туберкулеза:
- В развивающихся странах, поражение костно-мышечной системы встречается в 10-15% всех случаев туберкулеза
2. Микроскопия:
• Казеозные гранулемы
• Положительный результат окрашивания по Цилю-Нильсену
(Слева) Сагиттальная КТ: определяется частичная деструкция седьмого шейного позвонка и нормальные прилегающие пространства межпозвонковых дисков. Других поражений костной ткани нет. Визуализируется обширное изменения мягких тканей спереди и образование, распространяющееся вдоль паравертебрального пространства.
(Справа) Аксиальный КТ-срез с КУ у этого же пациента: выраженные изменения мягких тканей, сопровождающиеся разрушением позвонков, развившиеся вследствие туберкулезного спондилита. Визуализируется небольшая контрастная эпидуральная флегмона. Большое образование мягких тканей спереди, содержащее неконтрастные очаги, указывает на формирование абсцесса, также как и зоны диффузного усиления, представляющие собой воспаленные ткани (флегмона). То, что такое большое образование на шее не вызвало симптомов обструкции дыхательных путей, свидетельствует о медленном прогрессировании инфекции. (Слева) Сагиттальная КГ, выполненная повторно при наблюдении туберкулезного спондилита: кифоз с углом наклона 90°. Визуализируются многоуровневые смежные разрушения тел позвонков с вовлечением пространств межпозвонковых дисков, приводящие к угловой деформации. Излечение привело к сращению разрушенных сегментов. В то время как излечение приводит к сращению в позвоночнике, оно менее характерно для выздоровления при септическом воспалении межпозвонкового диска, чем при туберкулезе.
(Справа) Аксиальная КТ у этого же пациента через верхний сегмент: имитация фронтального среза из-за деформации. Множественные крупные очаги минерализации в телах нескольких позвонков. Внутрикостная минерализация - это комбинация фрагментации тела позвонка, реактивного костеобразования вследствие процесса излечения и резидуальной минерализации (которой, как правило, сопутствуют холодные туберкулезные абсцессы).
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Умеренный болевой синдром, субфебрилитет
• Другие признаки/симптомы:
о Сопутствующее заболевание легких (50%):
- Много внелегочных заболеваний у иммунокомпрометиро-ванных пациентов
о Часто, диагностика происходит с большой задержкой, может длиться > 1 года
2. Демография:
• Возраст:
о Развитые страны: туберкулез более распространен среди взрослого населения
о Развивающиеся страны: туберкулез часто встречается у детей
• Пол:
о Немного больше болеют мужчины
• Эпидемиология:
о Заболеваемость растет при снижении иммунитета среди населения
3. Течение и прогноз:
• Спондилит: тяжелая деформация, неврологические расстройства, включая параплегию
• Остеомиелит и септический артрит распространяется на мягкие ткани с образованием абсцессов, дренирующих свищей
4. Лечение:
• Хирургическая обработка, противотуберкулезные препараты
• Возрастает полирезистентность возбудителей к лекарствам:
о Нет различий в вирулентности
о Высокая частота осложнений вследствие невозможности остановить прогрессирование заболевания
Читайте также: