Реферат рентгенодиагностика туберкулеза легких на
Обновлено: 24.04.2024
В развитии фтизиатрии лучевые методы исследования обогатили знания клиницистов в отношении развития, проявления и течения чрезвычайно разнообразных форм туберкулеза и помогли решить ряд практических задач в области борьбы с данным заболеванием. Распознавание большинства форм туберкулеза в основном основывается на результатах рентгенологического метода исследования, который является связующим звеном между клиникой и патологической анатомией, обладает документальностью и обеспечивает возможность динамического наблюдения.
К методам лучевой диагностики при туберкулезе легких относятся: цифровая малодозная флюорография; рентгенография; различные виды томографии, в том числе компьютерная томография (КТ); рентгеноконтрастные методы; радиоизотопное исследование; ультразвуковое исследование (УЗИ) грудной клетки.
Цифровая малодозная флюорография. За последнее десятилетие в нашей стране создано несколько типов цифровых флюорографов, в которых цифровое изображение органов грудной клетки выводится на экран монитора для визуального анализа. Цифровой метод позволяет получить снимок на экране уже через несколько секунд после экспозиции, которая имеет длительность всего лишь 0,01 — 0,05 с. Полностью отсутствует брак изображения (в пленочной флюорографии брак достигал 8—15%), исключается необходимость использовать дорогостоящие фотоматериалы и химические реактивы. При использовании цифровой флюорографии стоимость обследования одного больного снижается в три раза. Возможен оперативный анализ рентгеновского снимка сразу после его получения и последовательный, при котором снимки вначале накапливаются на жестком диске персонального компьютера, а затем анализируются в течение дня. После диагностического анализа цифровое изображение переводят в архив на длительное хранение; архив создается на магнито-оптических дисках, на каждом из которых хранится около 400 снимков; в отличие от пленочного он не занимает много места.
Рентгеноскопия относится к методам углубленного рентгенологического исследования, проводится строго по показаниям и его объем определяется характером патологического процесса и поставленной задачей. Особенностью рентгеноскопии является возможность обзора всех образований грудной полости: легких, сердца, крупных сосудов, диафрагмы. Она играет важную роль не только в уточнении топографии патологических образований (отношение к костным компонентам грудной клетки, плевральным листкам, легочной ткани или органам средостения), но и в оценке функции органов. Рентгеноскопия позволяет исследовать органы дыхания во время их движения и судить об их функции. На ее основании строят рентгенологические заключения о наличии гидро- и пневмоторакса, воспалительных изменений, ателектаза, подвижности ребер и диафрагмы, пульсации крупных сосудов и сердца. Недостатками метода рентгеноскопии является худшая по сравнению с рентгенограммами разрешающая способность, недостаточная четкость и структурность получаемого изображения, отсутствие объективной документации после исследования, достаточно высокая лучевая нагрузка на пациента и врача даже при использовании аппаратуры с электронно-оптическим преобразователем.
Рентгенография. В большинстве случаев прямую обзорную рентгенограмму дополняют рентгенографическим исследованием в боковой проекции, что позволяет выявлять изменения в междолевых плевральных пространствах, в области корней легких. Рентгенограммы в боковых проекциях позволяют определить локализацию патологического процесса по долям и сегментам и служат основой для назначения глубины оптимальных срезов при проведении томографического исследования. На рентгенограммах грудной клетки, выполненных в косых проекциях (при повороте больного относительно фронтальной плоскости на 30—45°), отчетливее выделяются изменения реберной, верхушечной, междолевой и средостенной плевры, поражения нижних отделов легких.
Прицельная рентгенография, когда делают снимок участка легочного поля, выбранный при рентгеноскопии, в оптимальном для отображения патологических изменений положении больного, дополняет данные обзорной рентгенографии и фрагментарно документирует результаты рентгеноскопического исследования. При проведении рентгенографического исследования на современных цифровых рентгеновских аппаратах используют компьютерные возможности обработки и анализа изображения. К ним относят возможность одновременного вывода на экран монитора от 2 до 9 рентгенограмм больного, сделанных в процессе наблюдения, что облегчает оценку результатов лечения; возможность увеличивать масштаб изображения для детального изучения патологического образования, точно измерять его размер; возможность в широких пределах произвольно варьировать контрастность и яркость изображения для улучшения его качества. Объединение подобных установок, находящихся в разных медицинских учреждениях, в сеть с помощью средств телекоммуникации позволяет быстро организовывать квалифицированные консультации со специалистами из крупных клинико-диагностических центров.
Томография — послойное рентгенологическое исследование грудной клетки, дающее возможность получения снимков без суммационного эффекта, поскольку элементы других слоев легочной ткани при съемке меняют свое проекционное положение на пленке и не дают четкого изображения. Разработаны различные виды томографии: линейная томография с различной толщиной выделяемого слоя, зависящая от угла поворота рентгеновской трубки; томография с размазыванием — продольным, косым, поперечным. Томографическое исследование можно проводить в вертикальном и с помощью томографии удается установить характер легочной патологии, ее точную локализацию и протяженность, наличие или отсутствие деструктивных изменений в легочной ткани, взаимосвязь отдельный образований между собой и другими органами. Метод необходим для динамического наблюдения за течением патологического процесса горизонтальном положениях и в различных проекциях — прямой, боковой, косых. и контроля результатов противотуберкулезной терапии.
Компьютерная томография (КТ) органов и патологических очагов только в плоскости исследуемого среза, что дает четкое изображение без наслоения выше- и нижележащих образований Метод обладает рядом преимуществ перед обычным рентгенологическим исследованием: прежде всего КТ имеет высокую чувствительность, что позволяет дифференцировать отдельные органы и ткани друг от друга по плотности в пределах 0,5—2%; на обычных рентгенограммах этот показатель составляет 10—20%; в отличие от обычной томографии, где на так называемом трансмиссионном изображении органа (обычный рентгеновский снимок) суммарно переданы все структуры, оказавшиеся на пути лучей, КТ позволяет получить изображение; дает возможность получить точную количественную информацию о размерах и плотности отдельных органов, тканей и патологических образований, что позволяет делать важные выводы относительно характера поражения; позволяет судить не только о состоянии изучаемого органа, но и о взаимоотношении патологического процесса с окружающими органами и тканями, например инвазии опухоли в соседние органы; позволяет получить топограммы, т. е. продольное изображение исследуемой области наподобие рентгеновского снимка путем перемещения больного вдоль неподвижной трубки. Топограммы используются для установления протяженности патологического очага и определения количества срезов. Диагностика с помощью КТ основана на прямых рентгенологических симптомах, т. е. определении точной локализации, формы, размеров отдельных органов и патологических очагов, и, что особенно существенно, на показателях их плотности. Компьютерные томографы 5-го поколения позволяют оценивать состояние легочной паренхимы на уровне дольковых и внутридольковых структур, а спиральная КТ дает трехмерное объемное изображение органа, приближенное к его реальной морфофункциональной характеристике. Данные КТ используют для диагностической пункции; она с успехом применяется не только для выявления патологических изменений, но и для оценки эффективности лечения.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) дает информацию о состоянии плевры, плевральной полости, субплевральных отделах легочной ткани, диафрагмы, синусов.
Показаниями для проведения УЗИ являются: неинвазивная диагностика минимальных объемов плеврального выпота; выбор оптимального места проведения плевральной пункции у больных с небольшим объемом выпота в плевральных полостях; разграничение свободной и осумкованной жидкости в плевральных полостях, диагностика эмпиемы плевры; динамическая оценка количества и уточнение границ плеврального выпота в процессе лечения.
Ультразвуковой эхокардиографический метод в клинике туберкулеза применяется для изучения сократительной функции миокарда и состояния центральной гемодинамики, что важно при развитии осложнений: легочной гипертензии и хронического легочного сердца. Используется верхушечный (у части больных на левом боку) и надреберный доступы, позволяющие лоцировать четыре камеры сердца, контуры камер для измерения обводят пером компьютера.
В.Л.Черепанов
Врач рентгенолог
противотуберкулезного диспансера
Приемная главного врача
(+375 214) 50-62-70
(+375 214) 50-62-11 (факс)
Внедрение рентгеновских лучей в медицинскую практику. Методы лучевой диагностики туберкулёза: флюорография, рентгеноскопия и рентгенография, продольная, магнитно-резонансная и компьютерная томография, ультразвуковое исследование и радионуклидные способы.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | реферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 15.06.2011 |
| Размер файла | 22,3 K |
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
ОГОМУ "СМОЛЕНСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ"
Цикл усовершенствования "Лабораторное дело в рентгенологии"
"СОВРЕМЕННАЯ ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЁЗА"
Методы лучевой диагностики туберкулёза
4. Продольная томография
5. Рентгеноконтрастные методы исследования
6. Компьютерная томография
7. Магнитно-резонансная томография
8. Ультразвуковое исследование
9. Радионуклидные методы
Профессор физики Вюрцбургского университета Вильгельм Конрад Рентген во время исследования катодных лучей, возникающих при электрическом разряде в трубках с сильно разряженным газом, 8 ноября 1895г. открыл новый вид излучения, которое в дальнейшем было названо в его честь. Подробное изучение свойств рентгеновского излучения определило области его практического применения в жизни человека.
Внедрение рентгеновских лучей в медицинскую практику повлекло за собой образование новой науки - рентгенологии. Рентгенология значительно расширила возможности медицины в плане диагностики патологии внутренних органов.
Во фтизиатрии внедрение рентгенологических методов исследования позволило достаточно точно классифицировать туберкулёз как болезнь, что является важным фактором в выборе плана лечения данных больных. Объективные данные на рентгенограммах позволяют наблюдать за динамикой процесса в результате проводимой химиотерапии и оценивать её эффективность, а также наблюдать за формированием остаточных изменений.
В настоящее время, в связи с внедрением в рентгенологию цифровых технологий и новых методов диагностики, основанных на получении, передаче и анализе изображения с помощью не только рентгеновского излучения, но и других - электромагнитных и ультразвуковых волн, более точен термин - "лучевая диагностика".
Методы лучевой диагностики туберкулёза
3. Цифровая сканирующая
а) диагностическая полипозиционная;
а) в прямой передней и задней проекции;
б) в правой и левой боковой проекции;
в) прицельная рентгенография;
е) с прямым увеличением;
1. Классическая линейная
2. Цифровая линейная
а) в прямой задней и передней (на животе) проекции;
б) в правой и левой боковой проекции;
в) в косых проекциях;
г) с разными углами качания трубки;
б) урография (экскреторная, ретроградная);
в) томография почек;
Поперечное сканирование объекта
Сканирование объекта в различных плоскостях
Сцинтиграфия с различными изотопами
В настоящее время профилактическая крупнокадровая флюорография лидирует на первичном этапе выявления больных туберкулёзом лёгких, из- за высокой пропускной способности и экономичности, по сравнению с другими методами. Даже при своей относительно большой лучевой нагрузке, говорить сегодня о полной замене плёночной флюорографии цифровой - это заведомо идти на умышленное ограничение заложенных в ней диагностических возможностей.
Современной медицинской практикой доказана целесообразность применения и цифровых методов флюорографии на первичном этапе диагностики туберкулёза лёгких:
1) сканирующий метод полностью избавляет нас от столь серьёзной проблемы проекционной рентгенографии (не только плёночных, но и цифровых двухмерных систем), как рассеянное излучение;
2) значительно снижены дозы облучения пациента при высоком качестве изображений, что обеспечивает безопасность обследований, а в сочетании с легкодоступным компьютерным архивом позволяет наблюдать течение заболевания в динамике, практически с любой необходимой периодичностью;
3) цифровая обработка изображений обеспечивает изучение малоконтрастных и высококонтрастных объектов на одном снимке и позволяет избежать повторных обследований;
4) наличие выхода в интернет позволяет получать консультации других специалистов, не выходя из рентгенкабинета;
Очевидно, что цифровая технология обработки и передачи изображений - новый шаг к формированию рентгеновских отделений, однако при этом требуется определённая стандартизация программного обеспечения техники и плановая работа по переподготовке персонала рентгеновских отделений, поскольку цифровые технологии требуют от рентгенолаборантов и врачей - рентгенологов новых знаний.
Рентгеноскопия лёгких применяется для дифференциальной диагностики жидкости в плевральной полости и старых плевральных наслоений; изучения дыхательной функции лёгких; при выполнении прицельных рентгеновских снимков для оценки тонкой внутренней макроструктуры очага, особенно при его пристеночной локализации.
Недостаток метода - значительная лучевая нагрузка на пациента, которая зависит от ряда факторов (типа аппарата, опыта врача- рентгенолога, тяжести состояния пациента).
Рентгеноскопия для определения жидкости сегодня вытесняется ультразвуковым сканированием, для изучения тонкой структуры - компьютерной томографией.
Традиционная рентгенография органов грудной клетки, костно-суставной и мочевыделительной систем остаётся основным методом первичного обследования больных туберкулёзом. Это обусловлено небольшой лучевой нагрузкой на пациента и низкой стоимостью исследования, по сравнению с другими методами, при довольно высокой информативности. Помимо этого, снимки являются важными объективными клиническими документами, изучение и сопоставление которых возможно без ограничения времени. Важным фактором является и то, что изображение на рентгенограммах максимально приближено к реальным размерам объекта.
Совершенствуются аппараты для рентгенографии, приборы с цифровой обработкой изображения на порядок снизили дозу облучения, повысив качество изображения, которое стало возможным подвергать компьютерной обработке, хранить в памяти, передавать по кабельным сетям. Отпала необходимость в рентгеновской плёнке и объёмных архивах.
4. Продольная томография (зонография)
Для уточнения данных флюорографии и рентгенографии, и более качественной диагностики больных туберкулёзом, первостепенное значение имеет продольная томография. Послойное исследование позволяет более полно и детально выявить патологические изменения, точно локализовать их, уточнить протяжённость и взаимосвязь отдельных образований между собой и с другими органами. Томография даёт возможность обнаружить скрытые каверны, невидимые на рентгенограммах, установить их расположение и состояние стенок. Послойное исследование позволяет оценить состояние корней лёгких, средостения и лимфоузлов. В процессе лечения томография контролирует закрытие полостей и процессы рассасывания специфического воспаления.
Внедрение цифровых технологий призвано расширить диагностические возможности томографии и снизить лучевую нагрузку.
На сегодняшний день, учитывая недостаток аппаратов для компьютерной и магнитно - резонансной томографии в практическом здравоохранении, продольная томография - это основной метод тонкой оценки не только при бронхолёгочной патологии, но и при туберкулёзе костно-суставной системы и почек.
5. Рентгеноконтрастные методы исследования
Тактика и методика выполнения бронхографии коренным образом изменилась с внедрением бронхоскопии. Трансназальная катетеризация одного из главных бронхов с введением масляных контрастных веществ, ушла в прошлое. Оптимально совмещать бронхоскопию с бронхографией через фиброскоп, с введением 20мл 76% урографина или другого водорастворимого контрастного вещества. При этом контрастное вещество прицельно вводится в долевой или сегментарный бронх зоны интереса. Низкая вязкость водорастворимых веществ обеспечивает их проникновение вплоть до бронхиол. Сочетанный анализ визуальной и другой информации, полученной в процессе бронхоскопии с бронхографией, повышает чувствительность, точность и специфичность методик.
Анатомо-морфологическую характеристику почек более точно можно оценить с помощью ультразвукового исследования. Урография позволяет уточнить эти данные, а также изучить функциональные нарушения в почках и в мочевых путях и оценить экскреторную функцию почек.
Томография почек нашла широкое применение, особенно в сочетании с урографией. Патология, не выявляемая на обычной урограмме, часто обнаруживается при томографии.
6. Компьютерная томография (КТ)
Благодаря большой разрешающей способности, КТ значительно потеснила продольную томографию. Тонкие срезы органов грудной клетки, компьютерная обработка информации, выполнение исследования в сжатые сроки (10-20 секунд) устраняют артефакты, связанные с дыханием и передаточной пульсацией, а возможность контрастного усиления позволяет значительно улучшить качество КТ-изображения на аппаратах последних поколений. Объёмная реконструкция спиральной КТ даёт представление о внутренних органах в режиме виртуальной реальности.
Относительный недостаток КТ - высокая стоимость исследования по сравнению с классическими рентгеновскими методами. Это ограничивает широкое применение КТ.
Исследования показали что повреждающий эффект лучевой нагрузки при КТ значительно ниже, чем при обычной продольной томографии.
Абсолютными показаниями для КТ органов грудной клетки являются:
· спонтанные пневмотораксы неясной этиологии;
· опухоли плевры, плевральные наслоения;
· уточнение природы и распространённости очаговой патологии лёгких;
· изучение состояния лимфатических узлов в средостении, корнях лёгких;
· объёмные образования в средостении;
· отсутствие патологических изменений лёгких и средостения при обычной рентгенографии, при наличии клинико-лабораторных данных за таковую;
· изучение тонкой макроструктуры лёгких при хронических процессах;
7. Магнитно-резонансная томография (МРТ)
МРТ рядом авторов рассматривается как альтернатива КТ при исследовании бронхолёгочной системы. Следует отметить значительный прогресс метода в улучшении качества визуализации лёгочной, лимфоидной ткани за счёт совершенствования техники и уменьшения времени, необходимого для получения изображения.
К достоинствам МРТ относится чёткая дифференциация сосудистых и тканевых структур, жидкости, возможность уточнения свойств опухолей в процессе контрастного усиления, отсутствие лучевой нагрузки на пациента. МРТ не имеет равных при исследовании костно-суставной системы, особенно её мягкотканных структур (суставной хрящ, мениски, связочный аппарат). Обнадёживают данные о визуализации изменений в лимфоидной ткани.
Однако, такие недостатки метода как отсутствие визуализации бронхо-альвеолярной ткани, длительность исследования (от 40 минут и более), клаустрофобия у пациентов, более высокая (чем у КТ) стоимость - сдерживают использование МРТ в пульмонологической практике.
Абсолютные показания к МРТ:
· подозрение на сосудистый генез патологических изменений в лёгких;
· изменения в средостении;
· жидкость содержащие очаговые изменения (кисты различного генеза, опухоли плевры, плевриты неясной этиологии);
· подозрение на туберкулёз костно-суставной системы;
8. Ультразвуковое исследование (УЗИ)
УЗИ лёгких и органов средостения прочно вошло в повседневную практику. Показания к использованию метода определяют данные рентгенографии.
· наличие жидкости в плевральной полости;
· расположенные пристеночно, над диафрагмой образования в лёгких и средостении;
· необходимость уточнения состояния лимфатических узлов по ходу крупных сосудов средостения, надключичных и подмышечных;
УЗИ органов брюшной полости, малого таза, щитовидной и молочной желёз в значительной мере облегчает понимание природы очаговых изменений в лёгких и лимфоузлах средостения.
9. Радионуклидные методы
Радионуклидные методы исследования макроструктуры лёгких в связи с внедрением в клиническую практику КТ стали применять более избирательно.
Сцинтиграфия с галлием - один из способов уточнения природы очагового образования в лёгких: повышенное накопление радионуклида в очаге, в сочетании с данными традиционной рентгенографии и КТ, с высокой степенью вероятности могут указывать на злокачественность образования.
Применение радионуклидных исследований в пульмонологии в настоящее время ограничено из-за дороговизны изотопов, трудности их получения, сужения показаний к их применению.
рентгеновский лучевой туберкулез томография
Таким образом, медицинская визуализация располагает широким набором методик для выявления, локализации, уточнения природы патологического очага, динамики его развития.
Алгоритм обследования конкретного пациента следует определять диагносту после анализа данных флюорографии (обычной рентгенографии) и клинико-лабораторных данных. Такой подход позволит ускорить период обследования, снизить затраты и избежать диагностических ошибок.
1. Диагностика туберкулёза лёгких методом малодозовой цифровой рентгенографии. Москва, 1999г. Методические рекомендации.
3. Лучевые методы в диагностике заболеваний органов дыхания. Профессор П. М. Котляров, Российский научный Центр рентгенорадиологии МЗ РФ, 2008г.
Подобные документы
Лучевая диагностика респираторного дистресс-синдрома и заболеваний бронхолегочной системы. Методы медицинской визуализации: рентгенография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография; показания и выполнение.
реферат [50,2 K], добавлен 10.10.2011
Современные методы визуализации. Неврологическое исследование, электроэнцефалография, рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, люмбальная пункция. Методы лечения опухолей головного мозга. Лучевая терапия опухолей.
презентация [957,8 K], добавлен 29.03.2015
Методы лучевой диагностики в неврологии и нейрохирургии. Рентгеноконтрастные методики исследования головного мозга. Магнитно-резонансная и компьютерная томография. Лучевая семиотика повреждений черепа и головного мозга. Переломы костей свода черепа.
презентация [1,3 M], добавлен 29.11.2016
Методы лучевой диагностики. Общие понятия развития костной системы. Классификация, строение костей, их лимфо-кровоснабжение, иннервация. Компьютерная томография и радионуклидная диагностика. Критерии качественной диагностики при ионизирующем излучении.
курсовая работа [1,4 M], добавлен 31.08.2014
Рентгенологическая диагностика - способ изучения строения и функций органов и систем человека; методы исследований: флюорография, дигитальная и электрорентгенография, рентгеноскопия, компьютерная томография; химическое действие рентгеновского излучения.
реферат [30,5 K], добавлен 23.01.2011
Методы визуальной диагностики дыхательной системы: рентгенография, флюорография, рентгеноскопия и линейная томография. Синдром инфильтративного уплотнения легочной ткани. Изучение основных механизмов развития хронической дыхательной недостаточности.
презентация [1,2 M], добавлен 08.10.2014
Этапы диагностики туберкулеза. Правила сбора мокроты. Рентгенологические методы обследования: рентгеноскопия, рентгенография, флюорография, томография. Проба манту: понятие, отрицательный и сомнительный результат. Ускоренные методы выявления возбудителя.
Туберкулёз — инфекционное заболевание с длительным инкубационным периодом, протекающее со специфическим поражением легких и других органов.
В соответствии с информацией ВОЗ, около 2 миллиардов людей, треть общего населения Земли, инфицировано. В настоящее время туберкулёзом ежегодно заболевает 9 миллионов человек во всём мире, из них 3 миллиона умирают от его осложнений1.
Содержание работы
ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………………………2
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА…………………………………………………………………………………..2
А. Специфические методы лабораторной диагностики туберкулеза…………………3
1. Бактериологические методы…………………………………………………..3
2. Молекулярно-генетические методы…………………………………………..4
3. Цитогистологические методы…………………………………………………4
4. Иммунологические методы……………………………………………………4
Б. Неспецифические методы лабораторной диагностики туберкулеза ……………….7
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА………………………………………………….9
ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………………………………..11
ЛИТЕРАТУРА…………………………
Файлы: 1 файл
тубик.docx
Московский государственный университет имени М. В. Ломоносова
Факультет фундаментальной медицины
Кафедра внутренних болезней
Реферат на тему:
Методы диагностики туберкулеза
Выполнила: студентка 603 группы
Ипатова Д.В.
Проверила: к.м.н., доцент
Краснова Т.Н.
2014 год
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………… ……………………………2
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА………………………………………………… ………………………………..2
А. Специфические методы лабораторной диагностики туберкулеза…………………3
1. Бактериологические методы…………… ……………………………………..3
2. Молекулярно-генетические методы…………………………………………..4
3. Цитогистологические методы…………………………………………………4
4. Иммунологические методы………………… …………………………………4
Б. Неспецифические методы лабораторной диагностики туберкулеза ……………….7
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА………………………………………………… .9
ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………… ……………………………..11
ЛИТЕРАТУРА…………………………………………………… ………………………………11
ВВЕДЕНИЕ
Туберкулёз — инфекционное заболевание с длительным инкубационным периодом, протекающее со специфическим поражением легких и других органов.
В соответствии с информацией ВОЗ, около 2 миллиардов людей, треть общего населения Земли, инфицировано. В настоящее время туберкулёзом ежегодно заболевает 9 миллионов человек во всём мире, из них 3 миллиона умирают от его осложнений1.
В связи с широкой распространенностью, тяжестью течения, а также большим полиморфизмом клинических проявлений данного заболевания проблемы диагностики (как индивидуальной, так и скрининга) не теряют своей актуальности.
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА
История лабораторной диагностики туберкулеза берет начало с середины XIX века. Первое гистологическое исследование специфической гранулемы было выполнено в 1852 г. выдающимся хирургом Н. И. Пироговым. Он описал гигантские клетки, содержащиеся в туберкулезном бугорке (многоядерные клетки Пирогова-Лангханса). Этиологическую лабораторную диагностику туберкулеза впервые осуществил немецкий бактериолог Роберт Кох в 1882 г., открывший возбудителя этого заболевания.
Исследование кожной чувствительности к микобактериям туберкулеза было предложено австрийским патологом и педиатром Клеманс фон Пирке в 1907 г. Для проведения накожной пробы он использовал туберкулин Коха - препарат, содержащий антигенный материал микобактерии туберкулеза (Р. Кох получил в 1890 г. водно-глицериновую вытяжку туберкулезных культур, названную туберкулином, и предложил использовать ее для лечения туберкулеза).
В настоящее время для лабораторной диагностики туберкулеза применяется целый ряд информативных методов, так как по причине изменчивости возбудителя и патогенетических особенностей инфекционного процесса во многих случаях невозможно получить однозначное лабораторное заключение в результате применения только 1-2 методов.
Все методы лабораторной диагностики туберкулеза можно разделить на специфические (этиологические) и неспецифические.
А. Специфические методы лабораторной диагностики туберкулеза
В свою очередь специфические методы по видам исследований можно разделить на несколько групп. Бактериологические и молекулярно-генетические методы являются основным инструментом в лабораторной диагностике туберкулеза, они позволяют определять в организме больного присутствие возбудителя туберкулеза. Если бактериовыделение не удается выявить, а клинически исключить туберкулез не представляется возможным, могут быть использованы цитогистологические методы, с помощью которых можно обнаружить специфические туберкулезные изменения (элементы гранулемы).
С помощью иммунологических методов можно оценить реакцию иммунной системы на микобактериальные антигены и определить уровень специфических антимикобактериальных антител, что в комплексе с результатами других исследований является важной диагностической информацией. Например, при обследовании детей наиболее информативными являются иммунологические методы (реакция Пирке, проба Манту, определение специфических антимикобактериальных антител методом ИФА).
Специфические методы лабораторной диагностики туберкулеза делятся на 4 группы:
Бактериологические методы:
Стандартной методикой является окраска препарата по Цилю-Нильсену карболфуксином с последующей микроскопией при 1000-кратном увеличении. Эта методика должна выполняться в условиях клинических лаборатории, начиная с уровня поликлиник, и входит в поликлинический и клинический минимум обследования пациента, страдающего кашлем с мокротой (3-кратное микроскопическое исследование мокроты на микобактерии туберкулеза). Бактериоскопия мокроты должна проводиться и больным хроническими заболеваниями органов дыхания и мочевыводящей системы, а также работникам неблагополучных по туберкулезу животноводческих хозяйств.
При обнаружении в мазке в одном поле зрения 5 и более микобактерии вероятность получения положительного результата посева материала на питательные среды значительно возрастает.
Метод люминесцентной микроскопии основан на способности липидов микобактерии туберкулеза связывать флюоресцентные красители (аурамин,родамин), которые светятся под воздействием коротких синих и ультрафиолетовых лучей.
При помощи этого метода дополнительно, по сравнению с возможностями обычной бактериоскопии, можно выявить микобактерии туберкулеза в 17% случаев исследования нативных мазков и в 8% случаев исследования мазков из флотационных колец.
Частота выявления микобактерии у больных туберкулезом при микроскопии мокроты составляет, по данным разных авторов, от 48 до 87%, а плевральной жидкости - до 2%. При этом сравнение данных микроскопических исследований с данными культуральных исследований показывает, что доля ложноположительных результатов составляет до 6%. При исследованиях материала из очагов внелегочной локализации чувствительность и специфичность метода микроскопии еще ниже.
Данные культуральных исследований более информативны, чем бактериоскопических методов, но получить ответ о наличии возбудителя туберкулеза можно лишь через несколько недель.
Посев мокроты на классические элективные среды (Левенштайна - Йенсена и др.) входит в перечень методов, выполняемых бактериологическими лабораториями. Рост первых колоний отмечают через 4-8 нед. Использование современных высокоселективных сред позволяет получать культуры в течение 1-2 нед, однако идентификация требует дополнительного времени.
Кроме мокроты материалом как для мазка, так и для посева является аспират желудочного содержимого, взятый натощак рано утром. Однако частота находок составляет 4-5%. В мокроте у этих же больных выявление микобактерии в 6-10 раз чаще.
Современные бактериологические методы выявления микобактерии туберкулеза в исследуемом материале, к сожалению, характеризуются невысокой чувствительностью.
До появления молекулярно-генетических методов биологический метод считался наиболее чувствительным. Однако, в случаях, когда в исследуемом материале содержатся микобактерии, высоко устойчивые к препаратам изоникотиновой кислоты, не всегда удается получить развитие генерализованного туберкулеза, так как такие микобактерии иногда оказываются невирулентными или маловирулентными для морских свинок.
Современные культуральные и молекулярно-генетические методы считаются достаточно информативными, поэтому биологические пробы с заражением морских свинок являются неперспективными.
2. Молекулярно-генетические методы
Применение молекулярно-генетических методов для определения микобактерии в клинических образцах позволяет в короткие сроки осуществлять диагностику туберкулеза. Быстрота определения имеет особое значение в случаях идентификации штаммов микобактерии, отличающихся замедленным ростом. Молекулярно-генетические методы имеют неоспоримое превосходство над культуральными в случаях, когда в образце содержатся нежизнеспособные и/или некультивируемые микобактерии.
Перспективным для применения оказался метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяющий проводить идентификацию микобактерии туберкулеза в клинических образцах в течение 48 ч.
Метод ПЦР основан на ферментативной амплификации специфических участков генома микобактерии туберкулеза и дальнейшей детекции и идентификации полученных ампликонов. Аналитическая чувствительность метода составляет от 1 пкг до 5 фг микобактериальной ДНК в образце, что эквивалентно выявлению единичных (1-10) клеток.
Чувствительность метода составляет от 80 до 97%. С помощью метода прямой амплификации рРНК микобактерии туберкулеза выявляют в 96,3% клинических и в 97,7% культуральных образцов. При исследовании 3 образцов от пациента чувствительность метода может достигать 100%.
Цитогистологические методы
Главная задача цитогистологических методов в лабораторной диагностике туберкулеза - это обнаружение специфических туберкулезных изменений (элементов гранулемы). В зависимости от локализации специфического процесса по возможности производится пункция пораженного органа или ткани с последующим цитогистологическим исследованием полученного материала. В основном, проводится исследование мокроты и бронхоскопического материала, пунктатов лимфатических узлов, соскобов стенки свища при туберкулезных поражениях различной локализации
Иммунологические методы:
4.1.1. Проба Манту
Туберкулинодиагностика используется при первичной диагностике туберкулеза и оценке активности процесса, представляет собой определение реакции организма на внутрикожное введение туберкулина. Основным методом диагностики туберкулеза у детей является массовая туберкулинодиагностика, что обеспечивает выявление преимущественно ограниченных форм туберкулеза. Среди всех, впервые взятых на учет, ежегодно не менее 77% больных детей выявляется с помощью туберкулиновых проб. Применение туберкулиновых проб у взрослых в качестве скрининга нецелесообразно, т.к. до 80% взрослого населения инфицировано микобактериями туберкулеза.
Туберкулин - препарат, приготовленный из культуры микобактерий туберкулеза (протеиновая фракция) и обладающий их антигенными свойствами. В инфицированном организме при нормальной (или повышенной) иммунологической реактивности в ответ на введение антигенов микобактерий туберкулеза развивается реакция гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ)5.
Aльттуберкулин Коха (AТК), или старый туберкулин Коха, представляет собой автоклавированный фильтрат 6-9 недельной культуры M.tuberculosis.
На смену AТК пришли очищенные стандартные препараты туберкулина Зейберта - РРD-3 (Purified Protein Derivative - очищенный белковый дериват) и М. А. Линниковой - РРD-Л. Названные препараты освобождены от белковых составляющих питательной среды, что увеличивает специфичность реакции организма на туберкулин. На практике применяют стандартные растворы РРD-Л, содержащие 2 ТЕ (для массовых обследований).
Принятым методом проведения туберкулинодиагностики для массового обследования населения и в практике противотуберкулезных учреждений в России является внутрикожная проба Манту.
Порядок проведения пробы Манту:
-обрабатывают кожу средней трети внутренней поверхности предплечья ватным тампоном с 70% спиртом,
-в туберкулиновый (1 мл) шприц набирают 0,2 мл стандартного раствора РРD-Л,
-через инъекционную иглу в вертикальном положении из шприца выпускают пузырьки воздуха с 0,1 мл РРD-Л,
-вводят в кожу иглу срезом вверх, при этом положение шприца должно быть максимально параллельным поверхности предплечья,
-место инъекции повторно спиртом не обрабатывают (РРD-Л содержит антисептик).
Результат внутрикожной туберкулиновой пробы оценивается как отрицательный (анергическая реакция - папула отсутствует, возможна гиперемия в месте инъекции), либо как положительный, который в свою очередь оценивается как нормергическая ( папула диаметром от 5 мм до 17 мм у детей и до 21 мм у взрослых) или гиперергическая реакция (папула диаметром более 17 мм у детей и 21 мм у взрослых; везикуло-некротическне изменения и/или регионарный лимфангит и лимфаденит независимо от размеров папулы).
Отрицательная реакция (туберкулиновая анергия), как правило, свидетельствует об отсутствии иммунитета к микобактериям туберкулеза, она наблюдается у людей, не контактировавших с М. tuberculosis, и у больных с тяжелой прогрессирующей формой туберкулеза, иммунитет которых не сформировался или подавлен в условиях ослабленного, истощенного организма на фоне злокачественных новообразований, приема иммунодепрессантов, инфекционных и других заболеваний и состояний, приводящих к иммунодефициту. Вирусные гепатиты, корь, коклюш, скарлатина, малярия, саркоидоз, микседема, белковое голодание, прием цитостатиков и глюкокортикондов вызывают у больных туберкулезом снижение или полное отсутствие реактивности к туберкулину. В ряде случаев в результате успешно проводимой терапии туберкулеза и сопутствующего заболевания или отмены иммунодепрессантов реактивность у таких больных восстанавливается.
Гусаров Ю.В., Гусаров В.В.
Научный руководитель: к.м.н., доцент Илясова Е.Б.
ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздрава России
Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии им. профессора Н.Е. Штерна
Резюме
С помощью рентгенологического исследования и компьютерной томографии проводился анализ патологических симптомов туберкулеза легких при типичной и нетипичной его локализации.
Ключевые слова
рентгенография, линейная томография, компьютерная томография, туберкулез легких различной локализации
Статья
Цель исследования: выявление особенностей рентгенологического исследования при диагностике ТБЛ типичной и нетипичной локализации.
Результаты. Анализ проведенных методов рентгенологического исследования при ТБЛ показал следующее. Отмечено, что выявлению дополнительных признаков ТБЛ в области верхушках легких способствует дополнительное использование рентгенография в наклонном положении по Флейшнеру. Во всех случаях расположения патологического процесса в средних и нижних легочных полях уточнению изменений, полученных при рентгенографии, способствовало дополнительное применение линейной томографии в прямой и боковой проекциях, а также на срединном срезе. Определение глубины срезов для линейных томограмм производилось после рентгенографии в боковой проекции для уточнения локализации патологического процесса. При локализации патологических изменений кзади от срединной фронтальной плоскости (S1,2,6,10) томографическое исследование проводилось в положении больного лежа на спине. При локализации изменений кпереди (S3,5,7,8), лучшие результаты были получены при обследовании больного в положении на животе. Также для отсеивания мешающих теней скелета грудной клетки при локализации изменений в верхушечно-задних сегментах (S1,2) использовалось положение лордоза лежа на спине.
При уточнении локализации ТБЛ оказалось, что типичное расположение в S1,2,6 наблюдалось в 71 случае (89,9%). Среди ТВС легких нетипичной локализации наиболее часто отмечалось расположение в S8,9,10 – в 3 случаях (3,8%). С одинаковой частотой ТБЛ локализовался в Sax – в 2 случаях (2,5%) и S4,5 – в 2 случаях (2,5%). В 1 случае (1,2%) патологический процесс располагался в дополнительной доле v. azygos.
При уточнении формы ТБЛ нетипичного расположения чаще всего встречался инфильтративный туберкулез ‑ в 5 случаях из 8 (62,5%). Наиболее часто данная форма ТВС легких локализовалась в Sax – 2 случая (40%), с одинаковой частотой в дополнительной доле v. azygos – 1 случай (20%), в S4,5 – 1 случай (20%), в S8,9,10 – 1 случай (20%). Очаговый туберкулез встречается реже – в 2 случаях из 8 (25%). С одинаковой частотой данная форма ТБЛ локализовалась в S4,5 – 1 случай (50%) и в S8,9,10 – 1 случай (50%). При ТБЛ нетипичного расположения туберкулема встретилась реже всего – 1 случай из 8 (12,5%) – с локализацией в S8,9,10 – 1 случай (100%) (Рис. 1). При установлении формы ТБЛ типичной локализации в S1,2,6 были выявлены: 28 случаев инфильтративного туберкулеза (40%), 12 случаев очагового туберкулеза (17%), 1 случай туберкулемы (1%) (Рис. 2), 30 случаев других форм туберкулеза (42%).
Оказалось, что общая рентгеносемиотика при нетипичной локализации ТБЛ без существенной разницы показателей не отличалась от типичной.
При анализе историй болезни пациентов с ТВС легких нетипичной локализации длительность лечения чаще всего составляла более 24 месяцев – 7 случаев из 8 (87,5%). Реже длительность лечения составляла менее 24 месяцев – 1 случай из 8 (12,5%). Для пациентов с ТБЛ типичной локализации в S1,2,6 чаще всего длительность лечения составляла менее 24 месяцев – 45 случаев из 71 (63%). В 26 случае из 71 (37%) наблюдался переход в другие формы туберкулеза.
Выводы:
1.При выявлении ТБЛ нетипичной локализации необходимо использование комплексного рентгенологического исследования.
2.Комплексное рентгенологическое исследование является высокоинформативным методом, позволяющим уточнить локализацию ТБЛ, позволяет оценить протяженность, форму и фазу заболевания в соответствии с принятой классификацией.
3.Нетипичная локализация ТБЛ вызывает трудности дифференциальной диагностики.
4.Наиболее часто при нетипичном расположении встречалась инфильтративная форма ТБЛ.
5.Общая рентгеносемиотика при нетипичной локализации ТБЛ без существенной разницы показателей не отличалась от признаков ТБЛ типичного расположения.
6.Выявление ТБЛ нетипичной локализации влияет на длительность лечения, которое при этом более продолжительно и составляет чаще более 24 месяцев.
Литература
1. Александрова А.В. Рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания. – М.: "Медицина", 1983. – 20 с.
2. Джазыбекова П.М. Особенности туберкулеза легких нижнедолевой локализации (обзор литературы). Вестник КазНМУ, 2012 – №3 – 176 с.
3. Соколов В. А. Томография легких и средостения: методические рекомендации для интернов, специализирующихся по рентгенологии фтизиатрии. – Свердловск: Издательство СГМИ, 1987. – 11 с.
4. Соколов В.А. Рентгеноанатомия бронхиального дерева, сосудов и сегментов легких: учебно-методическое пособие для врачей. / В. А. Соколов, В. М. Карташов, А. И. Пивень, А. В. Савельев. – Екатеринбург, 1996. – 9 с.
Рисунки
Рис. 1. Пациент Г., 38 лет. Томограмма нижних отделов правого легкого. Туберкулема S10 правого легкого в фазе распада
Рис. 2. Пациент Б., 50 лет. Ренгенограмма и томограмма верхнего отдела правого легкого. Туберкулема S2 правого легкого
Читайте также: