Рекомендации по диагностике стафилококков

Обновлено: 28.03.2024

4 Настоящий стандарт модифицирован по отношению к международным стандартам*:

* Доступ к международным и зарубежным документам, упомянутым в тексте, можно получить, обратившись в Службу поддержки пользователей. - Примечание изготовителя базы данных.

При этом дополнительные положения и требования, включенные в текст стандарта для учета потребностей национальной экономики указанных выше государств и особенностей межгосударственной стандартизации, выделены в тексте стандарта курсивом*.

* В бумажном оригинале обозначения и номера стандартов и нормативных документов в разделе "Предисловие" приводятся обычным шрифтом, остальные по тексту документа выделены курсивом. - Примечание изготовителя базы данных.

Наименование настоящего стандарта изменено относительно наименования указанных международных стандартов для приведения в соответствие с ГОСТ 1.5 (подраздел 3.6).

Сравнение структуры настоящего стандарта со структурой указанных международных стандартов приведено в дополнительном приложении ДА.

Степень соответствия - модифицированная (MOD).

Стандарт подготовлен на основе применения ГОСТ Р 52815-2007

5 Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 29 ноября 2012 г. N 1773-ст межгосударственный стандарт ГОСТ 31746-2012 введен в действие в качестве национального стандарта Российской Федерации с 1 июля 2013 г.

6 ВВЕДЕН ВПЕРВЫЕ

Информация о введении в действие (прекращении действия) настоящего стандарта публикуется в ежемесячно издаваемом информационном указателе "Национальные стандарты".

Информация об изменениях к настоящему стандарту публикуется в ежегодно издаваемом информационном указателе "Национальные стандарты", а текст изменений и поправок - в ежемесячно издаваемом информационном указателе "Национальные стандарты". В случае пересмотра или отмены настоящего стандарта соответствующая информация будет опубликована в ежемесячно издаваемом информационном указателе "Национальные стандарты"

ВНЕСЕНА поправка, опубликованная в ИУС N 6, 2019 год с учетом уточнения, опубликованного в ИУС 11-2019

Поправка внесена изготовителем базы данных

1 Область применения

Настоящий стандарт распространяется на пищевые продукты, кроме молока и молочных продуктов, и устанавливает методы выявления и определения количества коагулазоположительных стафилококков и Staphylococcus aureus (S. aureus) посевом: в жидкую селективную среду (с предварительным обогащением) и на (в) агаризованные селективно-диагностические среды.

Допускается использование хромогенных сред предварительного выявления количества коагулазоположительных стафилококков и Staphylococcus aureus в масложировой продукции.

Метод определения наиболее вероятного числа (НВЧ) коагулазоположительных стафилококков и S. aureus посевом в жидкую селективную среду предназначен для пищевых продуктов, содержащих в 1 г твердого продукта менее 150 или в 1 см жидкого продукта менее 15 колониеобразующих единиц (КОЕ) коагулазоположительных стафилококков и S. aureus.

Метод определения количества коагулазоположительных стафилококков и S. aureus посевом на агаризованные селективно-диагностические среды предназначен для пищевых продуктов, содержащих в 1 г твердого продукта более 1500 или в 1 см жидкого продукта более 150 колониеобразующих единиц (КОЕ) коагулазоположительных стафилококков и S. aureus.

Метод определения количества коагулазоположительных стафилококков и S. aureus посевом в агаризованную селективно-диагностическую среду предназначен для пищевых продуктов, содержащих в 1 г твердого продукта более 150 или в 1 см жидкого продукта более 15 колониеобразующих единиц (КОЕ) коагулазоположительных стафилококков и S. aureus.

2 Нормативные ссылки

В настоящем стандарте использованы нормативные ссылки на следующие стандарты:

ГОСТ 450-77 Кальций хлористый технический. Технические условия

ГОСТ 5962-67 Спирт этиловый ректификованный. Технические условия

ГОСТ 6672-75 Стекла покровные для микропрепаратов. Технические условия

ГОСТ 9284-75 Стекла предметные для микропрепаратов. Технические условия

ГОСТ 10444.1-84 Консервы. Приготовление растворов реактивов, красок, индикаторов и питательных сред, применяемых в микробиологическом анализе

ГОСТ 24104-2001 Весы лабораторные. Общие технические требования

ГОСТ 24363-80 Реактивы. Калия гидроокись. Технические условия

ГОСТ 26669-85 Продукты пищевые и вкусовые. Подготовка проб для микробиологических анализов

ГОСТ 26670-91 Продукты пищевые. Методы культивирования микроорганизмов

ГОСТ 30425-97 Консервы. Метод определения промышленной стерильности

Примечание - При пользовании настоящим стандартом целесообразно проверить действие ссылочных стандартов по указателю "Национальные стандарты", составленному по состоянию на 1 января текущего года, и по соответствующим информационным указателям, опубликованным в текущем году. Если ссылочный стандарт заменен (изменен), то при пользовании настоящим стандартом следует руководствоваться заменяющим (измененным) стандартом. Если ссылочный стандарт отменен без замены, то положение, в котором дана ссылка на него, применяется в части, не затрагивающей эту ссылку.

3 Термины и определения

В настоящем стандарте применены следующие термины с соответствующими определениями:

3.1 коагулазоположительные стафилококки: Грамположительные, каталазоположительные микроорганизмы, которые образуют типичные и/или атипичные колонии на (в) селективно-диагностической питательной среде, дающие положительную реакцию на коагулазу или специфичную для кроличьей плазмы реакцию на агаре с кроличьей плазмой и фибриногеном при определении по методам, приведенным в настоящем стандарте.

3.2 Staphylococcus aureus (S. aureus): Коагулазоположительные стафилококки, образующие ацетоин и ферментирующие мальтозу в аэробных условиях при определении этих биохимических тестов по методам, приведенным в настоящем стандарте.

3.3 выявление коагулазоположительных стафилококков и S. aureus: Определение присутствия или отсутствия коагулазоположительных стафилококков и S. aureus в определенной массе или объеме продукта по методам, приведенным в настоящем стандарте.

3.4 определение количества коагулазоположительных стафилококков и S. aureus: Количество коагулазоположительных стафилококков или S. aureus, содержащееся в 1 см или 1 г продукта и определенное по методам, приведенным в настоящем стандарте.

4 Методы выявления и определения количества коагулазоположительных стафилококков и S. aureus*

* Слова "S. aureus" в наименовании раздела 4 в бумажном оригинале выделены курсивом. - Примечание изготовителя базы данных.

4.1 Метод выявления и метод НВЧ - определение количества коагулазоположительных стафилококков и S. aureus* с предварительным обогащением

* Слова "и S. aureus" в наименовании подраздела 4.1 в бумажном оригинале выделены курсивом. - Примечание изготовителя базы данных.

Метод выявления и метод НВЧ - определение количества коагулазоположительных стафилококков и S. aureus посевом с предварительным обогащением основаны на высеве навески продукта и (или) разведений навески продукта в жидкую селективную среду, инкубировании посевов, пересеве культуральной жидкости на поверхность агаризованной селективно-диагностической среды, подтверждении по биохимическим признакам принадлежности выделенных типичных и (или) атипичных колоний к коагулазоположительным стафилококкам и S. aureus.

При пересеве на агаризованную среду с кроличьей плазмой и бычьим фибриногеном выросшие типичные колонии без подтверждения по биохимическим признакам относят к коагулазоположительным стафилококкам.

4.1.1 Метод выявления коагулазоположительных стафилококков и S. aureus

4.1.1.1 Определенное количество жидкого продукта или определенное количество исходной суспензии при использовании продукта другой консистенции вносят в жидкую селективную питательную среду.

Диагностика и санация стафилококковых бактерионосителей

Главный государственный санитарный врач Российской Федерации - Первый заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации Г.Г.Онищенко 6 апреля 2001 г.

В методических рекомендациях представлена принципиально новая схема лабораторной диагностики стафилококковых бактерионосителей: цитоскопический метод выявления бактерионосителей стафилококков; питательная среда, позволяющая выделять стафилококки с персистентными свойствами; способ дифференциации стафилококковой микрофлоры, основанный на определении у штаммов, выделенных от бактерионосителей, факторов персистенции; предложены новые средства санации: масляный раствор витамина А, микроклимат спелеошахты, препарат электролизного водного раствора гипохлорита натрия.

Методические рекомендации предназначены для бактериологов, эпидемиологов, инфекционистов и врачей других специальностей.

Рекомендации разработаны сотрудниками Оренбургской государственной медицинской академии и Оренбургского института клеточного и внутриклеточного симбиоза УрО РАН (член-корреспондент РАН и РАМН, профессор О.В.Бухарин; профессор Б.Я.Усвяцов, доктор биологических наук О.Л.Карташова, кандидат биологических наук С.Б.Киргизова, кандидат медицинских наук Л.И.Паршута).

Введение

Настоящие методические рекомендации посвящены проблеме профилактики стафилококкового бактерионосительства.

В этиологической структуре внутрибольничных инфекций, возникающих в акушерских и хирургических стационарах, большая роль принадлежит стафилококкам. Основным источником гнойной стафилококковой инфекции являются бактерионосители.

Работами сотрудников Оренбургской медицинской академии и Института клеточного и внутриклеточного симбиоза УрО РАН (1989-1997) установлено, что факторы персистенции стафилококков (антилизоцимная, антиинтерфероновая, антикомплементарная активности), направленные на инактивацию защитных механизмов хозяина, обеспечивают длительное переживание бактерий и создают основу резидентного бактерионосительства.

В представленных методических рекомендациях предлагаются новые подходы к профилактике стафилококковых инфекций, включающие: цитоскопический метод выявления бактерионосителей; питательную среду, позволяющую избирательно выделять стафилококки с персистентными свойствами; способ дифференциации резидентной и транзиторной стафилококковой микрофлоры, основанный на определении факторов персистенции у штаммов, выделенных от бактерионосителей.

Учитывая то обстоятельство, что подавление персистирующих свойств возбудителя затрудняет его паразитирование и тем самым повышает эффективность лекарственных воздействий, разработаны эффективные способы санации через снижение персистентных характеристик стафилококка.

Апробация предлагаемых методик в лечебно-профилактических учреждениях города показала их преимущество по сравнению с классическими методами профилактики.

Приоритетность способов диагностики и санации стафилококковых бактерионосителей подтверждена 2 авторскими свидетельствами и 4 патентами РФ на изобретения.

Диагностика стафилококковых бактерионосителей

Предлагаемый метод диагностики стафилококкового бактерионосительства отличается от существующих принципиально новой схемой исследования, включающей в себя: цитоскопический метод выявления бактерионосителей стафилококков; посев на питательную среду, позволяющую избирательно выделять стафилококки с персистентными свойствами (патент РФ N 2088668 "Питательная среда для выделения стафилококков с персистентными характеристиками"); способ дифференциации резидентной и транзиторной стафилококковой микрофлоры, основанный на определении факторов персистенции у штаммов, выделенных от бактерионосителей.


Цитоскопический метод

1. Реактивы, приборы, стекло

1.1. Среда-199 - официнальная среда для сохранения культуры клеток, производится в Свердловском НИИ вирусных инфекций.

1.2. Пробирки, ГОСТ 10515*, диаметр 15 мм, высота 145-150 мм

* На территории Российской Федерации документ не действует. Действует ГОСТ 25336-82, здесь и далее по тексту. - Примечание изготовителя базы данных.

1.4. Пастеровские пипетки

1.5. Предметное стекло

1.7. Ватный тампон, укрепленный на проволоке

2. Метод заключается в следующем:

2.1. Исследуемый материал (клетки эпителия слизистой оболочки переднего отдела носа) забирают с помощью стерильных ватных тампонов, смоченных в физиологическом растворе.

2.2. Тампон погружают в стерильную пробирку с 1,0 мл среды-199, встряхивают в течение 15 минут, тампон отжимают о стенки пробирки и удаляют.

2.3. Содержимое пробирки инкубируют в течение 1-2 часов при 37 °С в термостате (для сохранения жизнеспособности эпителиальных клеток и размножения в них стафилококков).

2.4. Верхний слой жидкости удаляют при помощи пастеровской пипетки, из осадка делают мазок на чистое, хорошо обезжиренное стекло (стекла обезжиривают при помощи смеси Никифорова).

2.5. После подсыхания мазок фиксируют метанолом в течение 5 минут и окрашивают одним из принятых методов (синькой Мансона, по Романовскому-Гимзе и др.).

2.6. При микроскопии мазков просматривают не менее 30 эпителиальных клеток (учитывают клетки с хорошо видимым ядром). В том случае, если обнаруживают 5 и более клеток, содержащих микроколонии стафилококков (группа из 4 и более кокков), то делают заключение о резидентном бактерионосительстве.

2.7. Для уточнения видовой характеристики стафилококков проводят бактериологическое исследование.

Бактериологический метод

А. Выделение чистой культуры стафилококка с персистентными свойствами путем посева на элективную питательную среду с фузидином

1. Реактивы, приборы, стекло

* На территории Российской Федерации документ не действует. Действует ГОСТ 25336-82, здесь и далее по тексту. - Примечание изготовителя базы данных.

1.2. Натрий хлористый, ГОСТ 4233-77 (Михайловский завод химреактивов)

1.3. Куриное яйцо

1.4. Фузидин-натрий-натриевая соль фузидиевой кислоты (Пензенский комбинат медицинских препаратов "Биосинтез")

1.5. Питательный агар для культивирования микроорганизмов, сухой, код ОКП 93 8511 0197 ФС 42-188 ВС-88 (НПО "Питательные среды", Махачкала)

1.6. Физиологический раствор (9 г NaCl на 1 л воды)

1.7. Ватный тампон, укрепленный на проволоке

2. Элективная питательная среда (приготовление и посев)

2.1. Приготовление элективной среды: к 850 мл расплавленного мясо-пептонного агара добавляют 85 мл NaCl, затем среду стерилизуют, остужают до 50 градусов и добавляют 150 г желточной взвеси (желток асептически извлекают из яйца, взбалтывают с 200 мл изотонического раствора хлорида натрия). Перед заливкой чашек Петри во флаконы вносят 0,0002 г/л антибиотика фузидина. Все тщательно перемешивают, готовую среду разливают в стерильные чашки, подсушивают в термостате при 37 °С в течение 10 минут.

2.2. На поверхность среды засевают исследуемый материал (клетки эпителия слизистой оболочки носа), который забирают с помощью стерильных ватных тампонов, смоченных в физиологическом растворе, и учитывают результаты через 24 часа инкубации в термостате при 37 °С.

2.3. Рост колоний на данной среде позволяет отнести бактерионосителя к резидентному типу, т.к. имеет место преимущественный рост стафилококка с персистентными свойствами.

Б. Идентификация чистой культуры; определение резидентной стафилококковой микрофлоры

При дифференциации резидентной стафилококковой микрофлоры от транзиторной, кроме учета микробной обсемененности, рекомендуется определять у выделенных штаммов чувствительность к фузидину, а также персистентные свойства (антилизоцимная, антиинтерфероновая, антикомплементарная активности), как наиболее информативные биологические характеристики (А.с. СССР N 1449587 "Способ выявления возбудителя при гнойно-воспалительных процессах"; патент РФ N 2010860 "Способ определения антикомплементарной активности микроорганизмов").

1. Реактивы, приборы, стекло

1.2. Питательный агар для культивирования микроорганизмов, сухой, код ОКП 93 8511 0197 ФС 42-188 ВС-88 (НПО "Питательные среды", Махачкала)

1.3. Физиологический раствор (9 г NaCl г на 1 л воды)

1.4. Официнальные диски с фузидином (Минмедпром РФ объединение "Мосмедпрепарат" им. А.Я.Карпова)

1.5. Яичный лизоцим, регистрационный номер 76/506/6 (Фармацевтическое акционерное общество "Ферейн", Москва)

1.6. Культура Micrococcus luteus (N 211001 по каталогу ГИСК им. Л.А.Тарасевича)

1.7. Препарат человеческого лейкоцитарного интерферона (ПО "Иммунопрепарат", Уфа)

Прошло много лет после написания первой статьи, посвященной лечению инфекций, вызванных золотистым стафилококком. За это время автор, будем надеяться, немного помудрела и приобрела кое-какой опыт в более детальной диагностике вышеупомянутых состояний, чем и хотела бы поделиться с многоуважаемой аудиторией в надежде, что, возможно, поможет каждому из вас в рутинной ежедневной работе, так как с этой зверюшкой сталкивается буквально каждый, кто надел белый халат и уж тем более хирургический костюм.

Материалы предназначены исключительно для врачей и специалистов с высшим медицинским образованием. Статьи носят информационно-образовательный характер. Самолечение и самодиагностика крайне опасны для здоровья. Автор статей не дает медицинских консультаций: клинический фармаколог — это врач только и исключительно для врачей.

Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог

Прошло много лет после написания первой статьи, посвященной лечению инфекций, вызванных золотистым стафилококком. За это время автор, будем надеяться, немного помудрела и приобрела кое-какой опыт в более детальной диагностике вышеупомянутых состояний, чем и хотела бы поделиться с многоуважаемой аудиторией в надежде, что, возможно, поможет каждому из вас в рутинной ежедневной работе, так как с этой зверюшкой сталкивается буквально каждый, кто надел белый халат и уж тем более хирургический костюм.

S.aureus

Сначала повторим общеизвестные факты: S.aureus относится к грамположительным коккам и являются чуть ли не основной причиной большого количества инфекций кожи и мягких тканей, а так же ведущей причиной послеоперационных раневых инфекций.

Выделяют следующие разновидности золотистого стафилококка:

  • Дикий S.aureus
  • MSSA – метициллин-чувствительные стафилококки
  • MRSA – метициллин-резистентные, которые обладают устойчивостью ко всему бета-лактамному ряду, сохраняя клинически важную чувствительность к ванкомицину, линезолиду и тигециклину
  • VRSA и VISA – ванкомицин-устойчивые штаммы, к счастью, крайне редко встречающиеся и в основном наблюдающиеся в отделениях онкогематологии научно-исследовательских центров у пациентов, проходящих курс полихимиотерапии с последующей трансплантацией костного мозга

И сейчас обсудим первые три более подробно, так как именно они являются той причиной, ради которой повторно поднята данная тема, в том числе и по просьбам читателей (за что выражаем отдельную признательность).

Первое, что необходимо не просто запомнить, а буквально зазубрить наизусть – золотистый стафилококк, он же S.aureus, является нормальным жителем на неповрежденной коже и слизистых оболочках. Еще раз – нормальным, но только на неповрежденной коже и вне зависимости от антибиотикочувствительности пойманных экземпляров. Если кожа по тем или иным причинам поражается (например, сахарным диабетом) или повреждается, стафилококк тут же из милого соседа превращается в злейшего врага. Все как у людей – стоит дать слабину, и ближайшие соседи начнут добивать с ласковой улыбкой.

Таким образом, когда вы получаете результат микробиологического исследования образца, взятого с кожи (или из носоглотки), и видите там золотистого стафа, то должны понимать, кто перед вами, и насколько этот кто-то имеет отношение к текущему процессу.

Второе: если клиника отсутствует, а стафилококк посеялся, надо сделать что? Правильно, повторить посев еще раз. Золотистый стафилококк – это один из немногих микробов, чье наличие в отделяемом материале надо проверять дважды. Единственное исключение – это кровь, взятая непосредственно из сосудистого русла, чаще всего из вены. Наличие стафилококка в крови является поводом к немедленному назначению антибактериальной терапии, так как прямо указывает на наличие инфекции кровотока, а уж какого она генеза, спонтанного или ятрогенного, разбираться будете позже. Во всех остальных ситуациях проводится пересев с тщательным соблюдением техники забора материала (со стенок раны, а не гной, состоящий из дохлых нейтрофилов и нападавших сверху стафилококков) и правил асептики и антисептики, чтобы собственными стафилококками с кожи вновь забранный материал не контаминировать.

Чтобы понять, друг перед нами или враг, познакомимся со стафилококками более подробно.

  1. Дикий S.aureus, не видавший ни одного антибиотика, выглядит так

S.aureus — антибиотикограмма 1

S.aureus — антибиотикограмма 2

И нет, автор не сошла с ума – резистентность к ванкомицину у природных диких золотистых стафилококков – совершенно нормальное явление. Более того, попытка лечить такого возбудителя ванкомицином считается грубейшей ошибкой и закончится полным провалом в силу природной устойчивости к данному препарату. Это третье, о чем помнить необходимо.

Где мы встречаем таких S.aureus чаще всего? В носоглотках грудных младенцев или в их же кале, если придумали посеять. Почему? Потому что это представитель нормальной микрофлоры кожи, и ребенок сглатывает то, что живет в его носоглотке или слизывает с кожи матери. Надо лечить? В данной ситуации – ни в коем случае, иначе побьете нормальную микрофлору кожи и слизистых, и если очень повезет, то для ребенка это пройдет без последствий, но, скорее всего, получим стафилококка, вооруженного пенициллиназами, или MSSA. Повторимся еще раз – только в случае отсутствия клинической картины можно принимать такого рода решения. Во всех иных случаях необходима антибактериальная терапия, причем на длительный (до 28 суток) период времени.

S.aureus — антибиотикограмма 3

S.aureus — антибиотикограмма 4

При каких состояниях мы можем увидеть подобных возбудителей?

  • Практически при всех инфекциях кожи и мягких тканей
  • При внутрибольничных раневых инфекциях
  • При диабетической стопе
  • У внутривенных наркоманов

Типичным для клинической картины будет довольно агрессивное течение заболевания с яркими клиническими проявлениями ввиду того, что именно такой вид стафилококка обладает определенным набором ферментов, очень быстро расплавляющим окружающие ткани с образованием полостей и большим количеством гнойного отделяемого.

на антибиотикограмме будет выглядеть приблизительно так, оксациллин-резистентный, но ванкомицин-чувствительный (хотя при таком значении МПК уже возможны варианты)

S.aureus — антибиотикограмма 5

Когда встречается? Все многообразие ятрогенных ВБИ к вашим услугам – почти все раневые инфекции и послеоперационные гнойные осложнения вне зависимости от их локализации. Повторимся в очередной раз – руки надо мыть, и мыть правильно. А еще закрывать маской не только рот, но и нос всем, кто хоть как-то касается открытых ран вне зависимости от причин их образования, так как стоит ране появиться, как стафилококк мгновенно превращается в зверя, осложняющего течение любого послеоперационного периода, особенно после операций, связанных с установками импланта. Более подробно о лечении предлагаем почитать в первой статье.

  1. В последнем пункте автор, по идее, должна была бы предложить испугаться самыми страшными ванкомицин-резистентными стафилококками и предложить схватиться за голову, но глядя на следующий набор антибиотикограмм, мы предлагаем посмотреть на то, что обычно сваливается с рук медицинского персонала в раны пациентов или контаминирует их биологический материал, который собран или хранится неправильно. Слава микробиологии, что подобные возбудители для пациентов, которые сохранили хоть какие-то остатки неспецифического иммунитета, не опасны, так как проходя эволюционные пути борьбы с ванкомицином, они почти полностью теряют факторы вирулентности. Но так как такие находки – это будни любой микробиологической лаборатории, то и вы о них тоже должны иметь представление. Уточним еще раз – это результаты посевов при полном отсутствии клинической картины бактериальной инфекции.

S.aureus — антибиотикограмма 6

S.aureus — антибиотикограмма 8

S.aureus — антибиотикограмма 9

S.aureus — антибиотикограмма 10

А теперь, тихо-тихо прошепчем, что иногда так может выглядеть приболевший микробиологический анализатор, который все, что в него не поставят, может определять как подобную страшную зверюгу. Хотя у вашего анализатора может быть какая-то своя болячка, и эти болячки лучше все-таки знать. Именно такого рода антибиотикограммы, как ничто другое наглядно показывают необходимость развития клинического мышления для умения отличать истинного возбудителя от контаминанта или нормального жителя человеческого организма, а также необходимости понимания, как работают методы микробиологической диагностики и варианты их ограничения.

Подведем краткие итоги нынешнего разговора:

  • Стафилококк на неповрежденной коже и в носоглотке является нормальным представителем микромира, и лечить его не надо, более того, это может наносить прямой вред (как минимум кошельку)
  • Существует целый перечень профессий, где носительство стафилококка строго нежелательно, и именно для этого проводятся контролирующие посевы среди медицинского персонала и работников пищевой отрасли
  • Необходимо уверенно различать не только дикие и внутрибольничные штаммы, но и градацию по MRSA и MSSA, так как это прямо влияет на решение о применении конкретных препаратов при проведении эрадикационной терапии
  • Антибиотикотерапия стафилококковых инфекций должна быть длительной, а не прерываться через 7-10 дней, даже если пациент демонстрирует положительную динамику. Недобитые золотистые стафилококки умеют метастазировать. Более подробно смотрим предыдущую статью
  • Так как S.aureus занимает одно из ведущих мест в структуре внутрибольничных инфекций, особенно связанных с установкой имплантов, правила асептики и антисептики при работе с оными должны соблюдаться максимально жестко, иначе можно повторить дело Хабаровского кардиоцентра

Надеемся, что наш сегодняшний разговор был полезен и прояснил наиболее частые вопросы, связанные с микробиологическими особенностями S.aureus.

Сегодня мы поговорим не столько о коагулазонегативных стафилококках, сколько о катетер-ассоциированных инфекциях кровотока (КАИК), используя упомянутых стафилококков как повод к разговору.

Материалы предназначены исключительно для врачей и специалистов с высшим медицинским образованием. Статьи носят информационно-образовательный характер. Самолечение и самодиагностика крайне опасны для здоровья. Автор статей не дает медицинских консультаций: клинический фармаколог — это врач только и исключительно для врачей.

Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог

Сегодня мы поговорим не столько о коагулазонегативных стафилококках, сколько о катетер-ассоциированных инфекциях кровотока (КАИК), используя упомянутых стафилококков как повод к разговору.

S. epidermidis

Но сначала обсудим микробиологическую составляющую вопроса.

Почему коагулазонегативные? Одним из ключевых признаков патогенности всех стафилококков является способность или наоборот неспособность коагулировать плазму крови. В зависимости от этой способности они относятся к коагулазоположительным:

и коагулазоотрицательным (коагулазонегативным или КНС):

Среди коагулазонегативных клиническое значение имеют S. saprophyticus, который может быть причиной циститов у женщин и негонококковых уретритов у мужчин) и S. epidermidis, который станет предметом более подробного рассмотрения.

S. epidermidis

Как видно из названия, этот микроорганизм является нормальным жителем кожных покровов здорового человека и в обычных ситуациях никаких проблем не доставляет. Более того, он может не менее спокойно обитать на поверхности ран и также не доставлять никаких хлопот. Но существует одно состояние, при котором этот, практически безопасный, зверек создает намного более серьезные проблемы, чем его опасный собрат S. aureus, и все это благодаря своим уникальным свойствам. У эпидермального стафилококка есть всего один, но какой, способ навредить пациенту – он имеет в своем арсенале специальные адгезины, в том числе капсульные, которые помогают ему прикрепляться к пластиковым поверхностям, а так же к фибрину и фибронектину, которые выпадают на все, что мы ставим в пациента, – шунты, катетеры, водители ритма и т. д. и т. п., на что сверху прикрепляется эпидермальный стафилококк и начинает создавать биопленку, в составе которой он фактически полностью защищен от действий всех возможных бактерицидных факторов.

Что такое биопленка? В одной из статей цикла мы уже упоминали о том, что это высокоорганизованное сообщество бактерий, в котором они ведут достаточно бурную в т. ч. социальную жизнь, а не просто тихо сидят, укрывшись экзополимер-полисахаридным матриксом. В процессе формирования биопленки выделяют следующие этапы:

  1. Стадия адгезии.
  2. Стадия необратимого связывания с поверхностью.
  3. Стадия созревания.
  4. Стадия распространения.

Эта стадийность характерна для всех пленкообразующих микроорганизмов, а не только для S. epidermidis. Матрикс, скрепляющий пленку, чаще всего занимает до 85% ее объема и состоит из белков, полисахаридов, липидов и нуклеиновых кислот. Благодаря объему и свойствам матрикса, микробные клетки почти на 100% защищены от любого внешнего воздействия, до тех пор, пока находятся внутри пленки. Доступными они становятся лишь в стадии распространения, когда отшнуровываются и попадают, например, в системный кровоток. Классическим примером такой отшнуровки служит отрыв вегетации (которая и является по сути биопленкой) от сердечного клапана.

Наглядно процесс пленкообразования можно посмотреть на этом видео.

Таким образом, благодаря всему вышеперечисленному, S. epidermidis в частности и почти все коагулазонегативные стафилококки в общем, оказываются основными возбудителями катетер-ассоциированных инфекций кровотока (КАИК) и инфекций имплантов.

Итак, мы подобрались к основной заявленной теме нашей сегодняшней беседы – катетер-ассоциированным инфекциям, которыми считаются инфекции кровотока, развившиеся не ранее, чем через 48 часов после установки центрального катетера, при отсутствии других очевидных источников инфекции.

Как развивается КАИК?

  • Вариант первый – бактерии колонизируют наружную часть катетера, а затем мигрируют по ней к внутрисосудистому концу катетера
  • Вариант второй – бактерии колонизируют коннектор с последующей миграцией по внутренней поверхности катетера

Кто, помимо КНС может вызывать КАИК?

  • S.aureus
  • Грам-отрицательные бактерии, например, E.coli
  • Стрептококки и энтерококки
  • Анаэробы, чаще всего при постановке имплантов аорты

Клинические аспекты проявления КАИК

Диагностические аспекты или что необходимо делать, чтобы не просмотреть КАИК:

  • Ежедневный осмотр места установки катетеров на предмет локальной воспалительной реакции
  • Мониторинг общего состояния пациента
  • При наличии подозрения на развитие КАИК – забор крови (не через подозрительный катетер!) на микробиологический анализ, а также удаление и посев самого подозрительного катетера. Но необходимо помнить, что рутинно выполнять эти действия нецелесообразно и откровенно дорого
  • Для микробиологической диагностики должны использоваться только стандартные методики

Терапевтические аспекты

Самым основным в лечении КАИК является недопущение развития этого состояния, а потому сразу же сошлемся на несколько нормативных документов, два из которых обязательны к исполнению на территории Российской Федерации:

    Профилактика катетер-ассоциированных инфекций кровотока и уход за центральным венозным катетером (ЦВК), Июль 2015 (данных о наличии пересмотренных рекомендаций на момент написания статьи не имеется). – Венозный доступ. для англочитающих от 2014 года, пока также не прошедшее пересмотра – ESCMID guideline for the diagnosis and treatment of biofilm infections 2014.

Мы же кратко пробежимся по основным пунктам профилактики развития КАИК:

  1. Необходимо правильно выбирать тип катетера для длительной катетеризации:
  • длительность менее 5 дней – периферический катетер
  • от 5 до 10 дней – ЦВК в яремную вену
  • от 5 до 28 дней – ЦВК в подключичную вену
  • более 28 дней – туннелированный катетер
  1. Строжайшее выполнение правил асептики и антисептике при мытье рук перед манипуляцией, согласно Федеральным клиническим рекомендациям – Гигиена рук медицинского персонала.

Гигиена рук медицинского персонала. Общие положения (по утвержденным клиническим рекомендациям).

Гигиена рук медицинского персонала. Показания и способы гигиены рук (по утвержденным клиническим рекомендациям).

Гигиена рук медицинского персонала. Техника гигиены рук (по утвержденным клиническим рекомендациям).

Гигиена рук медицинского персонала. Использование перчаток (по утвержденным клиническим рекомендациям).

  1. При установке катетеров использовать только стерильные перчатки, а в качестве антисептиков для обработки места установки катетера – спиртосодержащие растворы.
  2. Замену катетеров, установленных в экстренных ситуациях, а значит, с нарушениями правил асептики и антисептики, не позднее, чем через 48 часов от их установки.
  3. Марлевые повязки менять каждые 2 дня, прозрачные – каждые 7 дней.
  4. Свести количество манипуляций с самим катетером к минимуму, ибо каждый контакт повышает риск развития КАИК.
  5. Максимально быстро удалять все неиспользуемые катетеры.

Что делать, если несмотря на все усилия произошел эпизод КАИК?

Читайте также: