Рекомендации по лечению кандидозного эзофагита

Обновлено: 27.03.2024

Методы сбора/селекции доказательств, использованные для разработки настоящих рекомендаций:
– поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
– доказательной базой для рекомендаций служили публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 5 лет.

Методы, использованные для оценки уровня и силы доказательств:
– консенсус экспертов;
– оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой и классификацией Оксфордского центра доказательной медицины (табл. 1 и 2).

Методы, использованные для анализа доказательств:
– обзоры опубликованных мета-анализов;
– систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
– консенсус экспертов.

Экономический анализ:
– анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Методы валидизации рекомендаций:
– внешняя экспертная оценка;
– внутренняя экспертная оценка.

Описание методов валидизации рекомендаций

Предлагаемые рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которым предложили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики с оценкой доходчивости их изложения.

Комментарии экспертов тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт анализировался и вносимые коррективы регистрировались. В случае их отсутствия указывались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка

Последние изменения в рассматриваемых рекомендациях были представлены для дискуссии в качестве предварительной версии на Российской гастроэнтерологической неделе в 2015 г.

Инфекционный эзофагит (К20 по МКБ) может быть вызван грибковыми, вирусными, бактериальными или даже паразитарными агентами. К фактором риска относятся: применение антибиотиков и стероидов, химиотерапия и/ или лучевая терапия, злокачественные новообразования и синдромы иммунодефицита, включая синдром приобретенного иммунодефицита. Характерно острое начало с появлением таких симптомов, как дисфагия и одинофагия. Возможны изжога, ощущение дискомфорта за грудиной, тошнота и рвота. Иногда наблюдаются боли в животе, анорексия, потеря веса и даже кашель. Этиология инфекционного эзофагита — преимущественно грибки рода Candida. Другие этиологические факторы включают цитомегаловирус и вирус герпеса.

Кандидозный эзофагит

Как правило, большинство случаев эзофагита связано с неинфекционными причинами, в основном с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Если выявляется инфекционный эзофагит, то следует прежде всего думать, что у данного пациента имеется то или иное нарушение иммунитета.

Хотя Candida считается представителем нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта человека, этот микроорганизм может стать причиной эзофагита. Связано это с нарушением защитных сил макроорганизма. В целом многие виды рода Candida могут вызывать развитие клинических синдромов, но чаще всего называют C. albicans. Считается, что следует точно идентифицировать вид Candida, так как существуют межвидовые отличия, заключающиеся в большей или меньшей устойчивости к антигрибковой терапии.

Местный орофарингеальный кандидоз — это часто встречающаяся инфекция, регистрируемая преимущественно у детей и пожилых пациентов, лиц, имеющих зубные протезы, больных, получающих антибиотики, химиотерапевтическое лечение и/или лучевую терапию на область головы и шеи, у страдающих иммунодефицитными состояниями, такими как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Повышенный риск развития кандидоза имеется и у пациентов, применяющих ингаляционные стероиды.

Обычно к симптомам орофарингеального кандидоза относят потерю вкуса, боль при жевании и глотании, а также при попытке надеть зубные протезы. У некоторых больных симптомы отсутствуют.

Диагноз устанавливается главным образом при осмотре полости рта, в процессе которого обнаруживаются бляшки белого цвета, иногда творожистый налет, а под съемными зубными протезами — зоны гиперемии без бляшек. Подтверждением клинического диагноза служит выявление в соскобах со слизистой оболочки дрожжевых грибов обычно с псевдогифами при окраске по Граму или после обработки гидроксидом калия.

Кандидоз пищевода наиболее часто диагностируется у больных с гемобластозами, СПИДом, после трансплантации органов и у получающих стероидную терапию. При этом может наблюдаться и кандидоз полости рта, однако его отсутствие не исключает самостоятельный кандидоз пищевода. Кандидозный эзофагит встречается у больных общего профиля в 1–2% случаев, у страдающих сахарным диабетом 1-го типа — в 5–10%, у больных СПИДом — в 15–30%.

Наиболее характерным симптомом кандидоза пищевода является одинофагия, т. е. боль по ходу пищевода при проглатывании пищи. Диагноз кандидозного эзофагита устанавливается, как правило, при эзофагоскопии, когда выявляются белые и белесовато-желтые бляшки и бляшкоподобные налеты на слизистой оболочке пищевода.

Зачастую участки белесоватого налета носят диффузный характер, и покрывают всю поверхность слизистой оболочки пищевода. Патогномоничным признаком кандидозного эзофагита является тот факт, что налет с трудом снимается биопсийными щипцами и после его удаления остаются участки осаднения слизистой оболочки.

При гистологическом исследовании биопсийного материала из пораженных участков видны дрожжевые грибы с псевдогифами, проникающими в эпителиальный слой слизистой оболочки. Иногда отмечается проникновение микроорганизма в глубокие слои стенки органа. Существует альтернативный способ диагностики — ex juvantibus, применяющийся, в частности, у больных СПИДом и заключающийся в пробном лечении системными противогрибковыми препаратами.

Одинофагия, если она вызвана кандидозом, должна существенно уменьшиться или исчезнуть в течение 2–3 дней. Если симптомы не исчезают через 3–5 дней, необходимо провести эндоскопическое исследование со взятием биоптата для исключения коинфекции. Вероятность вирусной коинфекции составляет почти 50%. Цитомегаловирусная инфекция и инфекция вируса простого герпеса развиваются у ВИЧ-инфицированных пациентов в стадии СПИДа, когда количество CD4 составляет

Как было сказано, наиболее часто встречающийся вид грибов рода Candida, вызывающий кандидозный эзофагит, это C. albicans, хотя иногда могут выявляться и другие виды. Имеются единичные описания криптококкоза, гистоплазмоза, бластомикоза и аспергиллеза. Дифференциальную диагностику кандидозного эзофагита, помимо эзофагитов вирусной этиологии, следует проводить прежде всего с лекарственным эзофагитом, а последнее время и с эозинофильным эзофагитом.

Кандидоз пищевода — в основном вторичное местное проявление инфекции C. albicans. Риск заболевания увеличивается у пациентов с выраженным иммунодефицитом, у больных, принимающих ингаляционные кортикостероиды, и лиц с онкологическими заболеваниями. Данный вид эзофагита требует системной, но не местной противогрибковой терапии. В этой группе пациентов с симптомами одинофагии или дисфагии уместна эмпирическая противогрибковая терапия. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) может быть выполнена, если симптомы не стихают примерно после 3 дней лечения, его продолжительность составляет 2–3 недели. Внутривенная терапия может оказаться необходимой у пациентов с тяжелой формой заболевания, которые не могут принимать препараты перорально

Рекомендуемый пероральный препарат флуконазол следует назначать с начальной дозы 400 мг, затем по 200–400 мг один раз в день в течение 2–3 недель, но в упорных случаях применяют и другие азолы, такие как позаконазол, вориконазол или итраконазол в виде раствора. Иные лекарства, в том числе эхинокандины или амфотерицин B, также весьма эффективны. Амфотерицин может использоваться для лечения кандидозного эзофагита в период беременности, что специально отражено в показаниях к клиническому применению препарата. Надо подчеркнуть, что азолы являются тератогенными и не должны использоваться особенно в течение первого триместра беременности. К сожалению, нет данных относительно применения эхинокандинов во время беременности.

В общем, короткий курс терапии азолами при кандидозе пищевода редко приводит к значительным неблагоприятным последствиям. Отмечаются главным образом желудочно-кишечные симптомы, в том числе боль в животе, тошнота, рвота и диарея.

Кандидозный эзофагит входит в группу инфекционных эзофагитов, к которым также относятся цитомегаловирусный и герпетический эзофагиты.

Как правило, большинство случаев эзофагита связано с неинфекционными причинами, в основном с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Если выявляется инфекционный эзофагит, то следует прежде всего думать, что у данного пациента имеется то или иное нарушение иммунитета.


Полный текст статьи:

Хотя Candida считается представителем нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта человека, этот микроорганизм может стать причиной эзофагита. Связано это с нарушением защитных сил макроорганизма. В целом многие виды рода Candida могут вызывать развитие клинических синдромов, но чаще всего называют C. albicans. Считается, что следует точно идентифицировать вид Candida, так как существуют межвидовые отличия, заключающиеся в большей или меньшей устойчивости к антигрибковой терапии.

Кандидоз пищевода наиболее часто диагностируется у больных

  • · с гемобластозами,
  • · со СПИДом,
  • · после трансплантации органов,
  • · у получающих стероидную терапию [4, 11].

Кандидозный эзофагит встречается

  • · у больных общего профиля в 1–2% случаев,
  • · у страдающих сахарным диабетом 1-го типа — в 5–10%,
  • · у больных СПИДом — в 15–30% [2].

Наиболее характерным симптомом кандидоза пищевода является одинофагия, т. е. боль по ходу пищевода при проглатывании пищи.

  • · Диагноз кандидозного эзофагита устанавливается, как правило, при эзофагоскопии, когда выявляются белые и белесовато-желтые бляшки и бляшкоподобные налеты на слизистой оболочке пищевода. Зачастую участки белесоватого налета носят диффузный характер, и покрывают всю поверхность слизистой оболочки пищевода.
  • · Патогномоничным признаком кандидозного эзофагита является тот факт, что налет с трудом снимается биопсийными щипцами и после его удаления остаются участки осаднения слизистой оболочки.

Эндоскопическая классификация кандидозного эзофагита по Kodsi

kandidoznyy_ezofagit.jpg
kandidoznyy_ezofagit.jpg

Степень I: Несколько приподнятых белесоватых бляшек размерами до 2 мм в диаметре, с гиперемией, но без отека или язв.

kandidoznyy_ezofagit.jpg
kandidoznyy_ezofagit.jpg

Степень II: Множественные приподнятые белесоватые бляшки размерами более чем 2 мм в диаметре с гиперемией вокруг, но без отека или язв

kandidoznyy_ezofagit.jpg
kandidoznyy_ezofagit.jpg

Степень III: Сливные линейные и узловатые приподнятые бляшки, с гиперемией и язвами

kandidoznyy_ezofagit.jpg

Степень IV: Те же изменения, что и при III степени, плюс контактная кровоточивость слизистой оболочки и иногда сужение просвета пищевода

При гистологическом исследовании биопсийного материала из пораженных участков видны дрожжевые грибы с псевдогифами, проникающими в эпителиальный слой слизистой оболочки. Иногда отмечается проникновение микроорганизма в глубокие слои стенки органа.

  • · Герпетический эзофагит,
  • · Цитомегаловирусный эзофагит,
  • · Лекарственный эзофагит,
  • · Эозинофильный эзофагит.
  • · Данный вид эзофагита требует системной противогрибковой терапии.
  • · У пациентов с перечисленными выше факторами риска и с симптомами одинофагии или дисфагии уместна эмпирическая противогрибковая терапия.
  • · Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) может быть выполнена, если симптомы не стихают примерно после 3 дней лечения, его продолжительность составляет 2–3 недели.
  • · Внутривенная терапия может оказаться необходимой у пациентов с тяжелой формой заболевания, которые не могут принимать препараты перорально [2].

Рекомендуемый пероральный препарат флуконазол следует назначать с начальной дозы 400 мг, затем по 200–400 мг один раз в день в течение 2–3 недель, но в упорных случаях применяют и другие азолы, такие как позаконазол, вориконазол или итраконазол в виде раствора. Иные лекарства, в том числе эхинокандины или амфотерицин B, также весьма эффективны [2, 5].

Особенности лечения беременных:

  • · Амфотерицин может использоваться для лечения кандидозного эзофагита в период беременности, что специально отражено в показаниях к клиническому применению препарата.
  • · Надо подчеркнуть, что азолы являются тератогенными и не должны использоваться особенно в течение первого триместра беременности.
  • · К сожалению, нет данных относительно применения эхинокандинов во время беременности.

Вам может быть интересно:

Список литературы:


Несколько приподнятых белесоватых бляшек размерами до 2 мм в диаметре, с гиперемией, но без отека или язв.

Множественные приподнятые белесоватые бляшки размерами более чем 2 мм в диаметре с гиперемией вокруг, но без отека или язв

Степень III

Сливные линейные и узловатые приподнятые бляшки, с гиперемией и язвами

Те же изменения, что и при III степени, плюс контактная кровоточивость слизистой оболочки и иногда сужение просвета пищевода

Список литературы:

1 Yakoob J, Jafri W, Abid S et al. Candida esophagitis: risk factors in non-HIV population in Pakistan. World J Gastroenterol 2003; 9 (10): 2328–31. 2 Chocarro Martinez A, Galindo Tobal F, Ruiz-Irastorza G et al. Risk factors for esophageal candidiasis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000; 19 (2): 96–100. 3 Underwood J A, Williams J W, Keate R F. Clinical findings and risk factors for Candida esophagitis in outpatients. Dis Esophagus 2003; 16 (2): 66–9. 4 Baehr P H, McDonald G B. Esophageal infections: risk factors, presentation, diagnosis, and treatment. Gastroenterology 1994; 106 (2): 509–32. 5 Wilcox C M, Schwartz D A. Endoscopic-pathologic correlates of Candida esophagitis in acquired immunodeficiency syndrome. Dig Dis Sci 1996; 41 (7): 1337–45. 6 Werneck-Silva A L, Prado I B. Role of upper endoscopy in diagnosing opportunistic infections in human immunodeficiency virus-infected patients. World J Gastroenterol 2009; 15 (9): 1050–6. 7 Weerasuriya N, Snape J. A study of candida esophagitis in elderly patients attending a district general hospital in the UK. Dis Esophagus 2006; 19 (3): 189–92. 8 Wilcox C M, Karowe M W. Esophageal infections: etiology, diagnosis, and management. Gastroenterologist 1994; 2 (3): 188–206. 9 Mimidis K, Papadopoulos V, Margaritis V et al. Predisposing factors and clinical symptoms in HIV-negative patients with Candida oesophagitis: are they always present? Int J Clin Pract 2005; 59 (2): 210–3. 10 Bianchi Porro G, Parente F, Cernuschi M. The diagnosis of esophageal candidiasis in patients with acquired immune deficiency syndrome: is endoscopy always necessary? Am J Gastroenterol 1989; 84 (2): 143–6. 11 Wilcox C M, Alexander L N, Clark W S, Thompson S E 3rd. Fluconazole compared with endoscopy for human immunodeficiency virus-infected patients with esophageal symptoms. Gastroenterology 1996; 110 (6): 1803–9. 12 Antinori A, Antinori A, Ammassari A et al. Presumptive clinical criteria versus endoscopy in the diagnosis of Candida esophagitis at various HIV-1 disease stages. Endoscopy 1995; 27 (5): 371–6. 13 Nishimura S, Nagata N, Shimbo T et al. Factors associated with esophageal candidiasis and its endoscopic severity in the era of antiretroviral therapy. PLoS ONE 2013; 8 (3): e58217. 14 Lopez-Dupla M, Mora Sanz P, Pintado Garcia V et al. Clinical, endoscopic, immunologic, and therapeutic aspects of Clinical factors for severe CE 5 © 2013 Wiley Periodicals, Inc. and the International Society for Diseases of the Esophagus oropharyngeal and esophageal candidiasis in HIV-infected patients: a survey of 114 cases. Am J Gastroenterol 1992; 87 (12): 1771–6. 15 Larner A J, Lendrum R. Oesophageal candidiasis after omeprazole therapy. Gut 1992; 33 (6): 860–1. 16 Karmeli Y, Stalnikowitz R, Eliakim R, Rahav G. Conventional dose of omeprazole alters gastric flora. Dig Dis Sci 1995; 40 (9): 2070–3. 17 Kodsi B E, Wickremesinghe C, Kozinn P J, Iswara K, Goldberg P K. Candida esophagitis: a prospective study of 27 cases. Gastroenterology 1976; 71 (5): 715–9. 18 Kurnatowska I, Pazurek M, Nowicki M. Case of esophagitis in a posttransplant female patient. Ann Transplant 2007; 12 (3): 39–42. 19 Gaissert H A, Breuer C K, Weissburg A, Mermel L. Surgical management of necrotizing Candida esophagitis. Ann Thorac Surg 1999; 67 (1): 231–3. 20 Jones J M, Glass N R, Belzer F O. Fatal Candida esophagitis in two diabetics after renal transplantation. Arch Surg 1982; 117 (4): 499–501. 21 Kanzaki R, Yano M, Takachi K et al. Candida esophagitis complicated by an esophago-airway fistula: report of a case. Surg Today 2009; 39 (11): 972–8. 22 Svedlund J, Sjodin I, Dotevall G. GSRS – a clinical rating scale for gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome and peptic ulcer disease. Dig Dis Sci 1988; 33 (2): 129–34. 23 Sim J, Wright C C. The kappa statistic in reliability studies: use, interpretation, and sample size requirements. Phys Ther 2005; 85 (3): 257–68. 24 Kulich K R, Madisch A, Pacini F et al. Reliability and validity of the Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS) and Quality of Life in Reflux and Dyspepsia (QOLRAD) questionnaire in dyspepsia: a six-country study. Health Qual Life Outcomes 2008; 6: 12. 25 Revicki D A, Wood M, Wiklund I, Crawley J. Reliability and validity of the Gastrointestinal Symptom Rating Scale in patients with gastroesophageal reflux disease. Qual Life Res 1998; 7 (1): 75–83.


Diagnostics and treatment of infectious esophagitis:

clinical guidelines of the Russian gastroenterological association

V.T. Ivashkin1, N.D. Yuschuk2, I.V. Mayev2, A.S. Trukhmanov1, O.P. Alekseyeva3,

T.L. Lapina1, S.S. Pirogov4, A.V. Tkachev5, A.A. Sheptulin1

1 State educational governmentfinanced institution of higher professional education

the Russian Federation

3 Gastroenterology center, Semashko Nizhny Novgorod regional clinical hospital, Nizhni Novgorod, the Russian Federation

4 Gertsen Moscow oncological research institute, branch Federal governmentfinanced institution

5 State educational governmentfinanced institution of higher professional education

Методология

Методы сбора/селекции доказательств, использованные для разработки настоящих рекомендаций:

– поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

– доказательной базой для рекомендаций служили публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 5 лет.

Методы, использованные для оценки уровня и силы доказательств:

– оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой и классификацией Оксфордского центра доказательной медицины (табл. 1 и 2).

Методы, использованные для анализа доказательств:

– обзоры опубликованных метаанализов;

– систематические обзоры с таблицами доказательств.

Уровни доказательности (классификация Оксфордского центра доказательной медицины)

Доказательства, полученные в метаанализах рандомизированных исследований

Доказательства, полученные как минимум в одном рандомизированном исследовании

Доказательства, полученные как минимум в одном хорошо спланированном контролируемом исследовании без рандомизации

Доказательства, полученные как минимум в одном хорошо спланированном полуэкспериментальном исследовании другого типа

Доказательства, полученные в хорошо спланированных не экспериментальных исследованиях, таких как сравнительные, корреляционные исследования и описания клинических случаев (случай–контроль)

Доказательства, полученные из отчетов экспертных комиссий, на основе мнений или клинического опыта авторитетных специалистов

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций

По меньшей мере один метаанализ, систематический обзор или рандомизированное контролируемое исследование, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов

группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++

Доказательства уровня 3 или 4

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Экономический анализ:

– анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Методы валидизации рекомендаций:

– внешняя экспертная оценка;

– внутренняя экспертная оценка.

Описание методов валидизации рекомендаций

Предлагаемые рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которым предложили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики с оценкой доходчивости их изложения.

Комментарии экспертов тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт анализировался и вносимые коррективы регистрировались. В случае их отсутствия указывались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка

Последние изменения в рассматриваемых рекомендациях были представлены для дискуссии в качестве предварительной версии на Российской гастроэнтерологической неделе в 2015 г.

Инфекционный эзофагит (К20 по МКБ) может быть вызван грибковыми, вирусными, бактериальными или даже паразитарными агентами. К фактором риска относятся: применение антибиотиков и стероидов, химиотерапия и/ или лучевая терапия, злокачественные новообразования и синдромы иммунодефицита, включая синдром приобретенного иммунодефицита [1, 5, 9]. Характерно острое начало с появлением таких симптомов, как дисфагия и одинофагия. Возможны изжога, ощущение дискомфорта за грудиной, тошнота и рвота. Иногда наблюдаются боли в животе, анорексия, потеря веса и даже кашель. Этиология инфекционного эзофагита — преимущественно грибки рода Candida. Другие этиологические факторы включают цитомегаловирус и вирус герпеса [12].

Кандидозный эзофагит

Как правило, большинство случаев эзофагита связано с неинфекционными причинами, в основном с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Если выявляется инфекционный эзофагит, то следует прежде всего думать, что у данного пациента имеется то или иное нарушение иммунитета.

Хотя Candida считается представителем нормальной микрофлоры желудочнокишечного тракта человека, этот микроорганизм может стать причиной эзофагита. Связано это с нарушением защитных сил макроорганизма. В целом многие виды рода Candida могут вызывать развитие клинических синдромов, но чаще всего называют

C. albicans. Считается, что следует точно идентифицировать вид Candida, так как существуют межвидовые отличия, заключающиеся в большей или меньшей устойчивости к антигрибковой терапии.

Местный орофарингеальный кандидоз — это часто встречающаяся инфекция, регистрируемая преимущественно у детей и пожилых пациентов, лиц, имеющих зубные протезы, больных, получающих антибиотики, химиотерапевтическое лечение и/или лучевую терапию на область головы и шеи, у страдающих иммунодефицитными состояниями, такими как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Повышенный риск развития кандидоза имеется и у пациентов, применяющих ингаляционные стероиды [9].

Обычно к симптомам орофарингеального кандидоза относят потерю вкуса, боль при жевании и глотании, а также при попытке надеть зубные протезы. У некоторых больных симптомы отсутствуют.

Диагноз устанавливается главным образом при осмотре полости рта, в процессе которого обнаруживаются бляшки белого цвета, иногда творожистый налет, а под съемными зубны ми протезами — зоны гиперемии без бляшек. Подтверждением клинического диагноза служит выявление в соскобах со слизистой оболочки дрожжевых грибов обычно с псевдогифами при окраске по Граму или после обработки гидроксидом калия.

Кандидоз пищевода наиболее часто диагностируется у больных с гемобластозами, СПИДом, после трансплантации органов и у получающих стероидную терапию [4, 11]. При этом может наблюдаться и кандидоз полости рта, однако его отсутствие не исключает самостоятельный кандидоз пищевода. Кандидозный эзофагит встречается у больных общего профиля в 1–2% случаев, у страдающих сахарным диабетом 1го типа — в 5–10%, у больных СПИДом — в 15–30% [2].

Наиболее характерным симптомом кандидоза пищевода является одинофагия, т. е. боль по ходу пищевода при проглатывании пищи. Диагноз кандидозного эзофагита устанавливается, как правило, при эзофагоскопии, когда выявляются белые и белесоватожелтые бляшки и бляшкоподобные налеты на слизистой оболочке пищевода.

Зачастую участки белесоватого налета носят диффузный характер, и покрывают всю поверхность слизистой оболочки пищевода. Патогномоничным признаком кандидозного эзофагита является тот факт, что налет с трудом снимается биопсийными щипцами и после его удаления остаются участки осаднения слизистой оболочки.

При гистологическом исследовании биопсийного материала из пораженных участков видны дрожжевые грибы с псевдогифами, проникающими в эпителиальный слой слизистой оболоч ки. Иногда отмечается проникновение микроорганизма в глубокие слои стенки органа. Существует альтернативный способ диагностики — ex juvantibus, применяющийся, в частности, у больных СПИДом и заключающийся в пробном лечении системными противогрибковыми препаратами [2, 3].

Одинофагия, если она вызвана кандидозом, должна существенно уменьшиться или исчезнуть в течение 2–3 дней. Если симптомы не исчезают через 3–5 дней, необходимо провести эндоскопическое исследование со взятием биоптата для исключения коинфекции. Вероятность вирусной коинфекции составляет почти 50%. Цитомегаловирусная инфекция и инфекция вируса простого герпеса развиваются у ВИЧинфицированных пациентов в стадии СПИДа, когда количество CD4 составляет Candida, вызывающий кандидозный эзофагит, это C. albicans, хотя иногда могут выявляться и другие виды. Имеются единичные описания криптококкоза, гистоплазмоза, бластомикоза и аспергиллеза. Дифференциальную диагностику кандидозного эзофагита, помимо эзофагитов вирусной этиологии, следует проводить прежде всего с лекарственным эзофагитом, а последнее время и с эозинофильным эзофагитом.

Кандидоз пищевода — в основном вторичное местное проявление инфекции C. albicans. Риск заболевания увеличивается у пациентов с выраженным иммунодефицитом, у больных, принимающих ингаляционные кортикостероиды, и лиц с онкологическими заболеваниями. Данный вид эзофагита требует системной, но не местной противогрибковой терапии. В этой группе пациентов с симптомами одинофагии или дисфагии уместна эмпирическая противогрибковая терапия.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) может быть выполнена, если симптомы не стихают примерно после 3 дней лечения, его продолжительность составляет 2–3 недели. Внутривенная терапия может оказаться необходимой у пациентов с тяжелой формой заболевания, которые не могут принимать препараты перорально [2].

Рекомендуемый пероральный препарат флуконазол следует назначать с начальной дозы 400 мг, затем по 200–400 мг один раз в день в течение 2–3 недель, но в упорных случаях применяют и другие азолы, такие как позаконазол, вориконазол или итраконазол в виде раствора. Иные лекарства, в том числе эхинокандины или амфотерицин B, также весьма эффективны [2, 5]. Амфотерицин может использоваться для лечения кандидозного эзофагита в период беременности, что специально отражено в показаниях к клиническому применению препарата. Надо подчеркнуть, что азолы являются тератогенными и не должны использоваться особенно в течение первого триместра беременности. К сожалению, нет данных относительно применения эхинокандинов во время беременности.

В общем, короткий курс терапии азолами при кандидозе пищевода редко приводит к значительным неблагоприятным последствиям. Отмечаются главным образом желудочнокишечные симптомы, в том числе боль в животе, тошнота, рвота и диарея.

Эзофагит, вызванный вирусом простого герпеса

Поражение пищевода вирусом простого герпеса (ВПГ) обычно наблюдается при нарушениях иммунитета, но иногда возможно у здоровых лиц. Как правило, оно обусловлено ВПГ типа 1, хотя сообщалось и о ВПГ типа 2. ВПГэзофагит наиболее часто встречается у реципиентов при трансплантации органов и пересадке костного мозга [5, 10].

Герпетический эзофагит является в основном следствием реактивации ВПГ с распространением вируса в пищевод через блуждающий нерв или путем прямого проникновения инфекции из полости рта в пищевод. Многие больные жалуются на одинофагию и/или дисфагию. Лихорадка и загрудинная боль возможны примерно в 50% случаев. Пациенты могут иметь также сопутствующий herpes labialis или язвы ротоглотки.

Лечение при ВПГэзофагите зависит от патологии, лежащей в основе иммунного дефицита. Спонтанное выздоровление чаще всего наблюдается в течение 1–2 недель у больных без нарушения иммунитета, хотя некоторые из них могут реагировать более быстро, если приступить к терапии с короткого курса перорального применения ацикловира 200 мг 5 раз в сутки или по 400 мг 3 раза в день в течение 1–2 недель [6, 11]. Пациенты с нарушениями иммунитета должны получать лечение начиная с курса перорального приема ацикловира 400 мг 5 раз в день в течение 2–3 недель. Может быть также назначен фамицикловир 500 мг 3 раза в день или валацикловир по 1 г 3 раза в сутки. Больным с тяжелой одинофагией может потребоваться госпитализация для парентерального введения ацикловира 5 мг/кг

3 раза в день в течение 1–2 недель. Тех, кто демонстрирует быстрое улучшение, можно перевести на пероральную терапию. Пациенты, которые не реагируют на лечение, вероятно, заражены штаммом вируса, устойчивого к воздействию ацикловира в результате мутаций в генах тимидинкиназы или ДНКполимеразы ВПГ. Вирусы с мутациями тимидинкиназы, как правило, обладают перекрестной устойчивостью к другим препаратам этого класса. В этом случае вариантом может быть терапия фоскарнетом [6].

Цитомегаловирусный эзофагит

Цитомегаловирус (ЦМВ) — это, как и вирус простого герпеса, член семейства Herpesviridae. ЦМВэзофагит наблюдается у пациентов, перенесших трансплантацию, находящихся на длительном диализе, ВИЧинфицированных или у тех, кто находится на длительной стероидной терапии. До сих пор не описано ни одного случая ЦМВэзофагита у лиц без иммунных нарушений. Среднее время развития заболевания после трансплантации органов составляет около 6 месяцев [10]. У больных, перенесших трансплантацию костного мозга, ЦМВинфекция может развиться в среднем через 3 месяца или даже гораздо раньше. Исследования показывают, что около 80% жителей Земли являются ЦМВположительными [5].

Патогенез цитомегаловирусной инфекции может включать три механизма. Около 60% случаев представляет первичная инфекция, которая у пациентов с нормальным иммунитетом не вызывает вообще или вызывает минимально выраженные симптомы и, таким образом, ЦМВ может сохраняться в латентной форме в большинстве органов. Примерно в 10–20% в группе с латентно существующей вирусной инфекцией, когда иммунная система хозяина оказывается под угрозой, наблюдается реактивация вируса. Также в 10–20% имеет место суперинфекция [7, 8].

ЦМВэзофагит характеризуется такими симптомами, как лихорадка, одинофагия, тошнота, и иногда жгучая загрудинная боль. ЭГДС обычно выявляет большие одиночные изъязвления или эрозивные участки слизистой оболочки в средне и нижнегрудном отделах пищевода. Язвы пищевода при ЦМВинфекции, как правило, оказываются линейными или продольными и достаточно глубокими.

Дополнительное обследование предусматривает гистологический анализ биопсийного материала и демонстрирует разрушение ткани и наличие внутриядерных или внутриклеточных включений вируса.

Лечение при ЦМВ-эзофагите включает основной курс в течение 3–6 недель, оптимальная продолжительность не определена. Необходимость и длительность поддерживающей терапии являются предметом дальнейшего обсуждения. В общем для достижения ремиссии применяют внутривенное введения ганцикловира 5 мг/кг или фоскарнета 90 мг/кг. В схему поддерживающего лечения у пациентов с рецидивирующим характером заболевания входит пероральный прием 900 мг валганцикловира 2 раза в день. При рецидиве перед поддерживающей терапией вновь требуется провести основной курс лечения [7, 10].


Открыт общий доступ к полному тексту статьи свернуть

Список литературы:

Читайте также: