Репродуктивно значимые инфекции это

Обновлено: 23.04.2024

ГУ Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Москва

К репродуктивно значимым инфекциям относят урогенитальные инфекции, наиболее часто это инфекции, передаваемые половым путём, а также трансплацентарные инфекции, имеющие значение исключительно для беременных женщин. Кроме того, любые инфекционные заболевания, перенесённые человеком, особенно в период становления репродуктивной функции, могут влиять и на репродуктивное здоровье. Примером такого заболевания может служить орхит, перенесённый в период полового созревания в результате паротита или гриппа. Результатом этого заболевания может быть формирование бесплодия у мужчины.
Своевременная этиологическая диагностика репродуктивно значимых инфекций служит основанием для раннего начала этиотропной (антибактериальной, антивирусной, антипротозойной) терапии, а также для информации пациентов об особенностях распространения заболевания, последствиях для обоих половых партнёров, а при беременности – о возможном заболевании плода и новорождённого ребенка.
В диагностике инфекций репродуктивного тракта большая роль отводится лабораторным, в частности микробиологическим, исследованиям. От точности поставленного этиологического диагноза во многом зависит успех лечения этих инфекций. Микробиологические методы диагностики способствуют правильному установлению диагноза в том случае, если врач знает заболевание, которое собирается диагностировать, правильно собирает и направляет адекватный материал на исследование, знает состав нормальной микрофлоры урогениталий и знает, как оценить результаты исследований.
Из огромного количества разнообразных микроорганизмов, вегетирующих в урогенитальном тракте женщин и мужчин, очень редкие из них действительно вызывают заболевание. К патогенным микроорганизмам, при выявлении которых обязательно назначается этиотропная терапия, относят такие, как Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus ducrei, Chlamydia trachomatis, а также простейшее Trichomonas vaginalis. Существует большая группа условно-патогенных микроорганизмов, которые могут вызывать заболевание при определённых условиях, – это микоплазмы (Mycoplasma hominis, Mycoplasma fermentans), уреаплазмы (Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum), энтерококки, энтеробактерии, стафилококки, стрептококки, гарднереллы (Gardnerella vaginalis), дрожжеподобные грибы (Candida spp.). Эти же микроорганизмы могут входить в состав нормального, физиологического микробиоценоза гениталий. Вопрос об этиологической значимости Mycoplasma genitalium в настоящее время дискутируется. Во всяком случае, доказано, что этот вид микоплазм принимает участие в развитии негонококковых уретритов.
До недавнего времени для выделения и идентификации микроорганизмов, а следовательно, для постановки этиологического диагноза использовались методы классической микробиологии: выделение возбудителя, определение его культуральных свойств, установление вида микроорганизма по биологическим свойствам и антигенному строению. В настоящее время в широкую практику микробиологической диагностики внедряются молекулярно-биологические методы, такие как ПЦР, ПЦР в режиме реального времени, NASBA (Nucleic Acid Sequence Based Amplification) в реальном времени и др.
Прогресс в области диагностики репродуктивно значимых инфекций привёл к тому, что практическому врачу сегодня трудно оценить результаты микробиологического исследования, особенно при использовании молекулярных методов диагностики, позволяющих выявить минимальное количество микроорганизмов, так как не все обнаруженные микроорганизмы являются этиологическим фактором развития инфекционного заболевания репродуктивных органов. Назрела необходимость оптимизации и стандартизации методов микробиологической диагностики репродуктивно значимых инфекций.
В лаборатории микробиологии ГУ НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН в течение многих лет проводятся исследования, направленные на выработку стандартов этиологического диагноза репродуктивно значимых инфекций с привлечением всего комплекса диагностических исследований (микроскопических, культуральных, иммунофлюоресцентных, молекулярно-биологических и серологических методов) и создание практически приемлемого алгоритма диагностики и контроля излеченности.

Выявление генитальных микоплазм
В настоящее время сведения о роли генитальных микоплазм в патологии урогенитального тракта, о тактике ведения пациентов при обнаружении данных микроорганизмов весьма противоречивые. Результаты лабораторных исследований зачастую служат единственным основанием для решения вопроса об этиологической значимости микоплазм в развитии урогенитальных заболеваний и необходимости предпринимать лечение антибиотиками. Кроме того, в нашей стране широко используется метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) и культуральный метод с применением жидких отечественных питательных сред. Эти методы дают большой процент диагностических ошибок как в сторону гипердиагностики, так и недооценки имеющихся микоплазм.
Для выявления генитальных микоплазм необходимо использовать или культуральный метод, позволяющий оценить количественное содержание микоплазм в исследуемом материале, или метод ПЦР в реальном времени, также позволяющий определить количество микоплазм (для Ureaplasma spp. и Mycoplasma hominis). Следует подчеркнуть, что Mycoplasma genitalium выявляется исключительно молекулярно-биологическими методами (ПЦР, ПЦР в реальном времени). Концентрация микоплазм более 104 микробных тел в 1 мл или 1 г отделяемого может иметь диагностическое значение, особенно при наличии конкретного заболевания, такого как вульвовагинит, цервицит у женщин, уретрит у мужчин, в то время как более низкие концентрации не должны учитываться, поскольку в таких количествах микоплазмы (кроме патогенных видов) могут обнаруживаться у здоровых людей.
Весьма перспективной является реакция транскрипционной амплификации, в частности NASBA в реальном времени. Недопустимо использование методов прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) для выявления генитальных микоплазм.

Диагностика трансплацентарных инфекций
К репродуктивно значимым инфекциям относят и трансплацентарные инфекции, возбудителями которых являются Listeria monocytogenes, Treponema pallidum, Toxoplasma gondii, а также вирусы (краснухи, цитомегалии, герпеса 1, 2 типов, герпеса 3 типа Varicella zoster, кори, парвовирус В19 и др.). Следует отметить, что выявление возбудителей той или иной инфекции у беременной не всегда говорит о его передаче плоду [1, 9, 11, 13]. Так, известно, что в 100 % случаев плоду передаются листерии, в 50-70 % – хламидии, в 37 % – стрептококки группы В, в 30 % – микоплазмы, в 50 % случаев – вирус цитомегалии при первичной инфекции во время беременности.
Для диагностики трансплацентарных инфекций отбор наиболее подходящего лабораторного метода происходит в зависимости от знания патогенеза той или иной инфекции. Если имеется в виду возможный трансплацентарный путь передачи возбудителя от женщины её плоду, то по большей части используют определение антител разных классов в сыворотке крови матери. Фактически при этом выясняется, была ли у женщины та или иная инфекция и как давно она была.
Наличие в крови специфических IgM-антител в отсутствии IgG-антител свидетельствует о ранней острой фазе заболевания и о необходимости начала лечения (токсоплазмоза, например) или прерывания беременности (при краснухе). Наличие специфических антител обоих классов говорит об острой инфекции в более поздней фазе. В этих случаях решение зависит от вида возбудителя, срока беременности и других обстоятельств, характеризующих ситуацию. Наличие у беременной лишь IgG-антител говорит о состоянии иммунитета. Отсутствие антител обоих классов свидетельствует о том, что инфекции в прошлом не было, т. е. имеется возможность первичного инфицирования во время беременности и возникновения внутриутробной инфекции плода со всеми её особенностями и последствиями. Для таких беременных показаны повторные серологические исследования, чтобы проследить возникшую первичную инфекцию, особенно опасную для плода.
Следует подчеркнуть, что при определении IgМ-антител у беременных довольно часто по разным причинам наблюдаются ложноположительные реакции [12]. В таких случаях динамика титров IgG-антител в сыворотках крови, взятых с интервалом 10-14 дней, в частности нарастание в 4 и более раз, служит подтверждением заболевания у матери. Особенно важно при наличии IgG-антител определение индекса авидности. Об инфекции, впервые возникшей во время беременности, свидетельствует определение низкоавидных IgG (ниже 30 %). Важным для беременных является выявление иммунного ответа и по возможной интерпретации результатов исследований при контакте беременной с больным, имеющим сыпь.
Нами был составлен алгоритм обследования женщин, планирующих беременность, и алгоритм обследования женщин, встающих на учёт по беременности. При планировании беременности необходимо обследование на наличие в сыворотке крови только IgG к возбудителям, составляющим TORCH (Т – токсоплазмоз, R – rubella (краснуха), С – цитомегалия, Н – герпес) – синдром. При постановке на учёт по беременности необходимо провести серологическое обследование женщин на наличие IgG, IgG-авидность и IgM в случае, если женщина не обследована при планировании беременности, при отсутствии IgG и при клинических ситуациях, например при контакте беременной с больным с сыпью, при карантине по краснухе и др.

Особенности терапии репродуктивно значимых инфекций
Основа терапии репродуктивных инфекций – назначение специфических антибактериальных, противовирусных или антипротозойных препаратов. Существуют международные и европейские методические рекомендации, регламентирующие назначение тех или иных терапевтических средств [1, 8, 10, 16].
При лечении гонореи в первую очередь назначается один из следующих препаратов: цефтриаксон, ципрофлоксацин или цефиксим. Альтернативными препаратами являются cпектиномицин, офлоксацин, ломефлоксацин.
При лечении урогенитальной хламидийной инфекции, согласно международным стандартам, назначаются или азитромицин, или доксициклин, или джозамицин. Альтернативными препаратами являются: эритромицин, спирамицин, офлоксацин, рокситромицин, ломефлоксацин, кларитромицин.
В 2006 г. нами суммированы данные, приведённые в международных руководствах по диагностике и терапии инфекций, передаваемых половым путём, и издано руководство для врачей [4].
Кроме того, нами проведен цикл работ, посвящённых назначению тех или иных антибиотиков. На первом этапе исследований антибактериальной активности нами была отработана методика проведения теста изучения антибиотикочувствительности хламидий. При этом было показано отсутствие какой-либо корреляции между чувствительностью хламидий к антибиотикам in virto и успехом или неудачей терапии урогенитальной хламидийной инфекции.
В дальнейшем мы провели мониторинг терапии урогенитального хламидиоза с применением двух антибиотиков (доксициклин – Юнидокс Солютаб® и джозамицин – Вильпрафен®) с тем, чтобы показать, насколько быстро исчезают хламидии на фоне терапии.
Материалами для исследования служили мазки-соскобы из цервикального канала у женщин и уретры у мужчин.
Вильпрафен® назначался внутрь по 500 мг два раза в день в течение 10 дней, Юнидокс Солютаб® – внутрь по 100 мг два раза в день также 10 дней.
Для оценки эффективности элиминации хламидий в ходе терапии пациенткам было предложено лечение одним из этих препаратов и проведение контрольных исследований во время терапии (на 2, 5, 7 и 10-й дни после начала лечения) и после лечения (через 1, 2, 3 недели и 1, 3 и 6 месяцев). Контрольные исследования проводили тремя методами одновременно: культуральным, методом ПЦР и методом NASBA в реальном времени.
Уже в первые дни приёма Вильпрафена или Юнидокса пациентки, обратившиеся к врачу с жалобами, отметили существенное улучшение самочувствия, а к концу лечения врачи констатировали улучшение клинической картины в большинстве случаев.
Результаты микробиологических исследований оказались следующими: на второй день приёма препарата хламидии были обнаружены культуральным методом только у 37 % пациентов, в то время как все пробы были положительными при исследовании методом ПЦР. Во все остальные сроки исследований, проводимых на фоне терапии, хламидии в культуре клеток не выделялись. Уже на 7-й день терапии количество пациентов, у которых хламидии выявлялись методом ПЦР, сократилось вдвое, на 10-й день – втрое, а через три недели после окончания лечения ПЦР давала отрицательные результаты у всех пациентов. Метод NASBA в реальном времени, позволяющий определить только жизнеспособного возбудителя по наличию mРНК, показал следующие результаты: на 2-й день терапии Вильпрафеном хламидии сохранялись у 82 % женщин, на 5-й день – у 45 %, на 7-й день – у 20 %, на 10-й день – у 7 %. При лечении Юнидоксом динамика элиминации хламидии была такой же, как и при лечении Вильпрафеном. Однако при лечении Юнидоксом на 10-й день терапии хламидии уже не выявлялись при использовании метода NASBA. Таким образом, данные мониторинга свидетельствуют о быстрой элиминации возбудителя в ходе лечения.
Сочетание ПЦР и культурального метода представляется нам эффективным при проведении контроля излеченности урогенитальной хламидийной инфекции. Так как нежизнеспособные хламидии могут обнаруживаться в клетках эпителия цервикального канала и уретры ещё некоторое время после завершения лечения (в нашем исследовании хламидии были выявлены через неделю после окончания терапии у трёх пациентов), то проведение контроля излеченности можно рекомендовать не ранее, чем через две-три недели после окончания лечения. Применение метода NASBA в реальном времени представляется перспективным как для диагностики, так и для контроля излеченности, так как позволяет определить жизнеспособность возбудителя.
При выборе метода терапии при кандидозном вульвовагините важно определиться, имеет место острый или рецидивирующий процесс. При остром вульвовагините, вызванном дрожжеподобными грибами рода Candida, согласно международным стандартам, назначают преимущественно препараты местного действия, такие как эконазол, изоконазол, клотримазол, пимафуцин или тержинан. В ряде случаев назначают препараты внутрь. Одним из таких препаратов является флюконазол, который выпускается разными фирмами под разными названиями. Нами апробирован и применяется Микофлюкан® в одноразовой дозе 150 мг при остром кандидозном вульвовагините. В настоящее время изучается действие этого препарата при лечении хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита.
При лечении бактериального вагиноза, а также трихомоноза с успехом используется метронидазол как внутрь, так и местно во влагалище. Следует подчеркнуть, что при бактериальном вагинозе важное значение имеет восстановление нарушенного микробиоценоза влагалища и повышение местного иммунитета с помощью эубиотиков (бифиформ, бифидум-бактерин, ацилакт и др.).

Проведено сравнение микробного состава урогенитального тракта половых партнеров женщин репродуктивного возраста с рецидивирующим бактериальным вагинозом, обратившихся к гинекологу на этапе прегравидарной подготовки, а также оценка эффективности комбиниров

Preconception preparation of a married couple, involving the both partners, in frequent occurrences of bacterial vaginosis

The study covered comparison of microbial composition of urogenital tract of sexual partners of females at reproductive age with recurrent bacterial vaginosis who attended gynecologist at the stage of preconception preparation, as well as assessment of the treatment efficiency using antibacterial and immunomodulating therapy, for the risk of bacterial vaginosis recurrence.

Бактериальный вагиноз (БВ) является одним из самых распространенных состояний у женщин репродуктивного возраста, при котором нормальная микробиота влагалища замещается высокими концентрациями других микроорганизмов, преимущественно анаэробных. БВ повышает риск развития инфекций, вызываемых абсолютными патогенами, увеличивает риск передачи ВИЧ, женщины с БВ чаще имеют воспалительные заболевания органов малого таза [3].

Одной из нерешенных проблем в тактике ведения пациентов с БВ остается высокая частота рецидивирования заболевания (около 30% в течение 3 месяцев после лечения) [9].

В настоящее время выделен ряд микроорганизмов, которые ассоциированы с БВ, — это Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma spp., Fusobacterium spp., Leptotrichia spp., Megaesphera spp. и другие бактериальные таксоны [7, 10].

Однако отсутствие в настоящее время единого подхода в патогенезе и лечении БВ определяет дальнейшее изучение взаимоотношений между микробиомами мужского и женского мочеполового тракта, а также разработку новых лекарственных средств для этиотропной и патогенетической терапии [5, 8].

Целью нашего исследования было сравнение микробного состава урогенитального тракта половых партнеров женщин репродуктивного возраста с рецидивирующим бактериальным вагинозом, обратившихся к гинекологу на этапе прегравидарной подготовки, а также оценка эффективности комбинированного лечения с использованием антибактериальной и иммуномодулирующей терапии на риск рецидива бактериального вагиноза.

Материалы и методы

Общий дизайн исследования

С мая 2016 по ноябрь 2017 г. проспективно проведен отбор пациенток репродуктивного возраста с рецидивирующим БВ, имеющих 3 рецидива подряд в течение периода наблюдения.

Всем пациенткам (n = 238) перед включением в исследование выполнялись микроскопическое исследование отделяемого из влагалища, исследование содержимого цервикального канала на репродуктивно значимые инфекции методом полимеразной цепной реакции в реальном времени. В течение клинического наблюдения дополнительно выполнялись клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование венозной крови с определением уровня глюкозы, трансаминаз, мочевины, креатинина, общего билирубина. При наличии повторных значимых отклонений за пределы референсных значений пациентки исключались из исследования.

Критерии включения в исследование:

возраст от 20 до 44 лет включительно в момент включения в исследование;
диагноз бактериального вагиноза (согласно критериям Ньюджента);
один постоянный половой партнер.

Критерии исключения из исследования:

возраст пациентки младше 20 лет, старше 45 лет;
возраст супруга старше 55 лет, циркумцизия в анамнезе;
два и более постоянных половых партнеров;
лактация, беременность или планирование беременности в период участия в исследовании;
наличие репродуктивно значимых инфекций в момент включения в исследование;
любые невоспалительные гинекологические заболевания, требующие хирургического лечения и/или назначения лекарственной терапии;
наличие внутриматочного контрацептива в период проведения клинического наблюдения;
сахарный диабет и другие нарушения углеводного обмена, некомпенсированное нарушение функции щитовидной железы и других желез внутренней секреции (гипофиз, надпочечники, паращитовидные железы, яичники), в том числе требующее назначения заместительной гормональной терапии;
психиатрические заболевания, алкоголизм, наркомания, злокачественные заболевания или лимфопролиферативные заболевания в анамнезе или в настоящее время;
индекс массы тела по Броку (Кетле) более 34,9 кг/м 2 , менее 18,5 кг/м 2 ;
ВИЧ-позитивные пациентки или пациенты с высоким риском инфицирования, профилактически получающие антиретровирусную терапию, вирусным гепатитом В, C, в том числе в анамнезе;
нежелание пациентки и/или ее партнера участвовать в исследовании и/или низкая комплаентность;
участие в любых исследованиях лекарственных препаратов в течение 90 дней до начала данного исследования.

Этиотропная терапия БВ на этапе отбора в исследование

В процессе отбора итоговой выборки пациенты получали стандартную местную терапию клиндамицином (n = 238), местную терапию метронидазолом в пролонгированном режиме (при первом рецидиве, n = 89), комбинированную терапию тинидазолом и клиндамицином (при втором рецидиве, n = 56) [3]. Наблюдение за пациентками с контрольной сдачей отделяемого из влагалища проводилось 1 раз в 2 месяца (и/или дополнительное при наличии характерных жалоб) в течение 6 месяцев. Пациентки с длительностью безрецидивного периода 6 и более месяцев исключались из дальнейшего наблюдения.

Клиническая и социальная характеристика пациенток, включенных в исследование

Для участия в проведении расширенного микробиологического обследования было отобрано 24 женщины в возрасте от 26 до 44 лет (средний возраст — 35,8 ± 4,7 года) в момент включения в исследование (табл. 1) с лабораторно (на основании критериев Ньюджента) подтвержденным третьим рецидивом бактериального вагиноза за период предыдущего клинического наблюдения. Все пациентки имели одного постоянного полового партнера, каждый из которых дал письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Лабораторное обследование

Комбинированная терапия БВ после получения данных об условно-патогенных микроорганизмах, контаминирующих урогенитальный тракт

В зависимости от состава микробного пейзажа пациентки и их половые партнеры получали системную антибактериальную терапию вместе с адъювантной иммуномодулирующей терапией. Все пациентки и их половые партнеры получали системную противомикробную терапию Флемоклав солютаб® по 1,0 г 2 раза в сутки 10 дней, при наличии внутриклеточных агентов (Mycoplasma hominis и/или Ureaplasma spp.) дополнительно назначался Вильпрафен® 500 мг 3 раза в сутки 10 дней. В качестве иммунотерапии назначался интерферон альфа-2b c высокоактивными антиоксидантами витаминами Е и С Виферон® 500 000 МЕ ректально 10 дней 2 раза в сутки, далее Виферон® 500 000 МЕ ректально 1 раз в 4 дня по 2 свечи в день приема 10 циклов [1, 3].

Наблюдение за пациентками после окончания комбинированной терапии

В периоде последующего наблюдения (после проведения комбинированного лечения) независимо от клинических проявлений 1 раз в 60 ± 14 дней, начиная от момента окончания системной терапии, проводилось микроскопическое исследование отделяемого из влагалища. При появлении клинических проявлений урогенитальной инфекции и/или других жалоб проводилось микроскопическое исследование отделяемого из влагалища, исследование отделяемого из цервикального канала на репродуктивно значимые инфекции методом ПЦР в реальном времени. Дальнейшее решение о продолжении участия пациентки в исследовании принималось индивидуально в зависимости от результатов микробиологического исследования.

Статистический анализ результатов исследования

Результаты эксперимента подвергали статистической обработке на персональном компьютере с помощью программ Excel, SPSS Statistics 17.0. Для сравнения количественных признаков использовали среднее значение признака со стандартной ошибкой среднего. Сравнение между группами проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

Конкордантность рассчитывали по следующей формуле:

Этические правила и нормы

Результаты

Candida spp. были обнаружены у 6 (25,0%) женщин и 6 (25,0%) мужчин, однако конкордантность имела место в 5 парах и составила 71,4%. В целом конкордантность в парах половых партнеров с рецидивирующим течением бактериального вагиноза у женщин по наличию условно-патогенной микробиоты, ассоциированной с бактериальным вагинозом, составила от 78,9% до 42,9%.

После проведения комбинированного лечения (этиотропная антибактериальная терапия + виферонотерапия) в течение всего периода наблюдения за пациентками достигнута стойкая клиническая и лабораторная ремиссия БВ. На сентябрь 2016 г. медиана наблюдения за пациентками составила 8,6 месяца (7 месяцев — 11 месяцев).

В целом проблема рецидивирующего течения воспалительных заболеваний мочеполовой системы обусловлена динамически меняющейся структурой этиологических факторов, нарастающей антибиотикорезистентностью, а также трудностями в диагностике микробных агентов, что, соответственно, определяет неудачи этиотропной терапии.

Качественная лабораторная диагностика современными диагностическими методами, которая должна применяться при рецидивирующем характере воспалительного заболевания, расширяет возможности этиотропной терапии. Новые методы диагностики, а именно метод полимеразной цепной реакции с детекцией результатов в режиме реального времени, позволяет выявлять ДНК/РНК микроорганизмов вне зависимости от их культуральных и морфологических особенностей, в том числе инфектов, не поддающихся культивированию; охарактеризовать структуру микробиоты соответствующего биотопа, выявить соотношение содержания лактобактерий к условно-патогенной флоре, ассоциированной с бактериальным вагинозом, для оценки патогенетической роли каждой группы микроорганизмов у данного пациента. По результатам нашего исследования имела место качественная и количественная дискордантность в отношении условно-патогенных агентов, что требует как дальнейшего изучения, так последовательной коррекции взглядов на терапию нарушения микробиоценоза урогенитального тракта не как у отдельного пациента, а как у сексуальной пары [6, 7].

В ряде исследований было показано присутствие ассоциированных с БВ бактерий в образцах эндометрия у пациенток с бесплодием и самопроизвольными выкидышами в анамнезе. Бактериальный вагиноз по-прежнему ассоциируется с привычной потерей плода и выкидышами на поздних сроках гестации [12].

По некоторым данным частота рецидивов БВ у женщин не зависит от проведенного профилактического лечения половых партнеров, однако проведенные исследования по лечению сексуальных партнеров, с одной стороны, чрезмерно различаются по объему и выбору этиотропной терапии, с другой стороны, характеризуются низкой валидностью. Поэтому применение барьерных методов контрацепции и лечение полового партнера обозначены как часть возможной стратегии в профилактике рецидивирующего течения БВ (рис. 4) [5, 6, 13].

Рецидивирующее течение воспалительного заболевания, возможно, определяется исходными свойствами макроорганизма, при котором изменение одной или нескольких звеньев иммунологической реакции выливается в иммунопатологический процесс и/или способствует хронизации инфекции [2, 4]. Возрастающая резистентность микроорганизмов к препаратам стандартной противомикробной терапии как глобальная проблема определяет необходимость в поиске новых эффективных лекарственных препаратах, способных амплифицировать эффекты проводимых лечебных мероприятий [7, 10]. Добавление препарата Виферон® (интерферон альфа-2b c высокоактивными антиоксидантами витаминами Е и С) — иммуномодулятора с высоким профилем безопасности к стандартной этиотропной терапии супружеской пары, в частности на этапе прегравидарной подготовки пациенток с бесплодием, привычной потерей плода инфекционного генеза, обеспечивает профилактику рецидива воспалительных заболеваний мочеполовой системы. Основным действующим лекарственным веществом данного препарата является рекомбинантный интерферон альфа, иммуномодулирующие эффекты которого выражаются в индукции экспрессии молекул MHC I класса, стимуляции дифференцировки Т-хелперов в Th1-лимфоциты, в результате чего усиливается (восстанавливается) нарушенная цитотаксическая активность иммунокомпетентных клеток, что способствует снижению рецидивов инфекционных заболеваний. Наличие в препарате Виферон® хорошо зарекомендовавших себя в клинической практике антиоксидантов (витаминов Е и С) амплифицирует активность рекомбинантного интерферона в 10–14 раз [1].

Литература

Бабанов С. А., Агаркова И. А. Клиническая фармакология препаратов интерферона и их место в терапии инфекций урогенитального тракта // Медицинский совет. 2012; 7: 31–36.
Прошин С. Н., Глушаков Р. И., Шабанов П. Д. и др. Значение экспрессии TLR-рецепторов для выбора фармакологической коррекции патологии шейки матки и эндометрия // Гены и клетки. 2011; 6 (1): 91–97.
Савичева А. М., Соколовский Е. В., Тапильская Н. И. и др. Инфекционно-воспалительные заболевания в акушерстве и гинекологии. Руководство для врачей/Под ред. Э. К. Айламазяна. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 320 с.
Тапильская Н. И., Карпеев С. А., Кузнецова И. В. Хронический эндометрит — субклиническое воспалительное заболевание органов малого таза // Гинекология. 2014; 16 (1): 104–109.
Bradshaw C. S., Brotman R. M. Making inroads into improving treatment of bacterial vaginosis — striving for long-term cure // BMC Infect Dis. 2015; 15: 292.
Bradshaw C. S., Sobel J. D. Current treatment of bacterial vaginosis-limitations and need for innovation // J Infect Dis. 2016; 214, Suppl 1: S. 14–20.
Herbst-Kralovetz M. M., Pyles R. B., Ratner A. J. et al. New systems for studying intercellular interactions in bacterial vaginosis // J Infect Dis. 2016; 214, Suppl 1: S. 6–13.
Martin D. H., Marrazzo J. M. The vaginal microbiome: current understanding and future directions // J Infect Dis. 2016; 214, Suppl. 1: S. 36–41.
Muzny C. A., Schwebke J. R. Pathogenesis of bacterial vaginosis: discussion of current hypotheses // J Infect Dis. 2016; 214, Suppl 1: S. 1–5.
Nobile C. J., Mitchell A. P. Microbial biofilms: e pluribus unum // CurrBiol. 2007; 17: 349–353.
Swidsinski A., Verstraelen H., Loening-Baucke V., Swidsinski S., Mendling W., Halwani Z. Presence of a polymicrobial endometrial biofilm in patients with bacterial vaginosis // PLoS One. 2013; 8 (1): e53997.
Isik G., Demirezen S., Dönmez H. G., Beksaç M. S. Bacterial vaginosis in accosiation with spontaneous abortus and recurrent pregnancy losses // J Cytol. 2016. Jul-Sep; 33 (3): 135–14.
Plummer E. L., Vodstrcil L. A., Danielewski J. A., Murray G. L., Fairley C. K., Garland S. M., Hocking J. S., Tabrizi S. N., Bradshaw C. S. Combined oral and topical antimicrobial therapy for malt partners of women with bacterial vaginosis: Acceptability, tolerability and impact on the genital microbiota of couples // A pilot study. 2018, Jan 2; 13 (1). P. 1–11.

Н. И. Тапильская 1 , доктор медицинских наук, профессор
М. А. Шахова, доктор медицинских наук

НОЦ ВРТ им. Ф. Паулсена ФГБУ НМИЦ им. акад. В. И. Кулакова МЗ РФ, Москва

Прегравидарная подготовка супружеской пары с участием обоих партнеров при частых рецидивах бактериального вагиноза/ Н. И. Тапильская, М. А. Шахова

Для цитирования: Лечащий врач № 2/2018; Номера страниц в выпуске: 82-87
Теги: антибактериальная терапия, иммуномодулирующая терапия, беременность, женщины

Ключевые слова: инфекции, передаваемые половым путем, осложнения, рациональная терапия, урогенитальный хламидиоз, уреаплазмоз, репродуктивное здоровье, рациональная фармакотерапия.

Уже первые клинико-эпидемиологические исследования позволили констатировать, что частота встречаемости урогенитального хламидиоза и уреаплазмоза крайне высока. Так, например, Ch. trachomatis была обнаружена у 51–57% пациентов с негонорейными уретритами (НГУ) в США, 40–58% в Англии, 56,3% во Франции и 58,3% в СССР. U. urealyticum, как причина воспаления уретры негонококковой природы, в разных странах была выделена у 10–40% больных [9]. Более того, уже тогда было отмечено преобладание этих возбудителей в структуре других ИППП. По разным оценкам, соотношение гонореи и НГУ в разных регионах составляло 1:2, 1:3 [6].

Следует отметить, что подобная тенденция сохранилась и в настоящее время. В частности, по данным нашей кафедры, частота встречаемости урогенитального хламидиоза и уреаплазмоза составляет примерно 70%, а на долю гонореи и трихомониаза приходится менее 30% случаев. Если при этом учесть, что только по официальной статистике, например, в России регистрируется более 500 000 больных с хламидийной и уреаплазменной инфекцией, то следует признать, что эпидемиологическая обстановка по этим возбудителям группы ИППП крайне неблагоприятна [2, 4].

Проведенные за последние 20–30 лет исследования позволили оценить значительную роль ИППП и, в первую очередь, Ch. trachomatis и U. urealyticum как причины развития вторичного бесплодия, формирующегося в результате воспалительных процессов в органах репродуктивной системы. Спектр осложнений вышеперечисленных инфекций достаточно широк. Однако с позиции репродуктивного здоровья наиболее значимыми представляются эпидидимит и простатит у мужчин, а у женщин — сальпингит, сальпингоофорит и пельвиоперитонит. Вместе с тем у женщин хроническое течение хламидиоза и уреаплазмоза может привести к развитию внематочной беременности, нарушению менструального цикла или послужить причиной перинатального инфицирования плода [1, 5, 7]. Необходимо также отметить еще один аспект, связанный с поражением хламидиями и уреаплазмами половых придатков, это снижение потенции и либидо, что в свою очередь также негативно отражается на репродуктивной функции человека.

По данным разных авторов, осложнения в результате инфицирования Ch. trachomatis и U. urealyticum, как у мужчин, так и у женщин, могут наблюдаться в 30–50% случаев [5, 7].

Такая высокая частота развития воспалительных процессов репродуктивных органов во многом объясняется особенностями клиники НГУ, в частности частой бессимптомностью течения инфекций. Это, в свою очередь, обуславливает длительное существование резервуара возбудителей и способствует их диссеминации с восходящим характером патологических изменений.

Однако, несмотря на заявленный сегодня приоритет профилактического начала в борьбе с ИППП, одним из актуальных аспектов проблемы по-прежнему остается их терапия. При этом следует подчеркнуть, что достаточно часто мы априори имеем дело не столько с уретритом хламидийной и/или уреаплазменной природы, сколько с их осложнениями. Поэтому лечение таких больных должно предусматривать не только этиотропные средства, но и препараты патогенетической направленности. Вместе с тем надо отметить, что независимо от остроты, длительности заболевания и наличия осложнений именно антибиотики являются базисной терапией урогенитального хламидиоза и уреаплазмоза и ассоциированных с ними синдромов, так как устраняют триггерный фактор воспалительного процесса.

В связи с вышесказанным, с одной стороны, необходим постоянный поиск и создание новых антибактериальных препаратов, с другой — соблюдение при их назначении принципов рациональной фармакотерапии [14, 16].

Наиболее важные положения современной антибактериальной фармакотерапии можно сформулировать следующим образом:

для лечения или профилактики инфекционного заболевания должен использоваться препарат, к которому наиболее чувствителен возбудитель;

фармакокинетика препарата должна обеспечивать его концентрацию в тканях, достаточную для подавления роста инфекционного агента;

антибиотик должен назначаться длительным курсом, в среднетерапевтических дозах, с соблюдением кратности приема препарата;

Одним из наиболее перспективных направлений терапии урогенитального хламидиоза и уреаплазмоза представляется применение современных макролидов и фторхинолонов, в частности джозамицина и моксифлоксацина.

Джозамицин относится к группе макролидов и был выделен из Streptomyces narbonensis var. josamyceticus. В отличие от большинства других макролидов, он содержит 16-членное лактонное кольцо и длинную боковую цепь, в то время как эритромицин, кларитромицин и рокситромицин имеют 14-членное, а азитромицин — 15-членное лактонное кольцо. Различия химической структуры имеют важное значение, так как к джозамицину не развивается устойчивость, связанная с эффлюксом. Таким образом, джозамицин по сути дела следует рассматривать отдельно от других представителей этого класса антибиотиков [19].

Джозамицин хорошо проникает в клетки и проявляет очень высокую активность в отношении внутриклеточных патогенов, таких как Мycoplasma hominis, M. pneumoniae, U. urealyticum, Ch. psittaci, Ch. trachomatis и другие.

В клинических исследованиях активность джозамицина изучалась более чем у 35 000 больных, в том числе и при урогенитальном хламидиозе и уреаплазмозе. При этом было показано, что его эффективность, при стандартной схеме назначения, составила в целом около 97%. Такой высокий этиотропный эффект препарата при урогенитальных инфекциях объясняется его высокой активностью в отношении внутриклеточных патогенов, особенно U. urealyticum и М. hominis. По данным недавно проведенного исследования, 96,7% штаммов U. urealyticum были чувствительны к джозамицину. При смешанных инфекциях, вызванных U. urealyticum и М. hominis, джозамицин проявлял активность в отношении 71,4% штаммов этих возбудителей и превосходил другие макролиды (рокситромицин, азитромицин), тетрациклины (доксициклин, миноциклин) и некоторые фторхинолоны (спарфлоксацин, офлоксацин). Клиническая эффективность джозамицина при негонококковом уретрите, цистите и эпидидимите составила 90–100%. В отличие от других макролидов, в последние годы не было отмечено роста устойчивости к джозамицину, поэтому его можно применять в качестве препарата первого ряда при микоплазменных инфекциях урогенитального тракта [23]. Благоприятный эффект джозамицина был продемонстрирован также при инфекциях, вызванных несколькими возбудителями и у мужчин с бесплодием [11].

Немаловажным преимуществом джозамицина является также возможность его применения у беременных. Тем не менее, назначать препарат при беременности, особенно в первом триместре, следует осторожно. Имеющийся опыт применения джозамицина (500 мг три раза в сутки в течение 10 дней) для лечения урогенитального хламидиоза у женщин со сроком беременности от 19 до 34 недель свидетельствует, что через три недели после завершения терапии излечение было отмечено в 100% случаев [3].

Хинолоны (фторхинолоны) используются в клинической практике более 40 лет, однако интерес к этой группе возник после появления первого истинного фторхинолона — норфлоксацина. Его высокая антибактериальная активность дала основание для разработки новых препаратов этой группы. Сегодня в медицине достаточно широко используются около 15 антибиотиков производных 6-фторхинолонов.

Однако клиническое значение фторхинолонов не ограничивается исключительно широким спектром их антибактериальной активности. Основным достоинством препаратов этой группы является высокая бактерицидная эффективность по отношению к инфекциям, устойчивым к другим классам антибиотиков, включая полирезистентные штаммы. Это обусловлено механизмом их действия, которое заключается в ингибировании ферментов-топоизомераз (ДНК-гиразы) микробной клетки, ответственных за процесс репликации ДНК, что естественно ведет к нарушению жизнедеятельности возбудителя. При этом топоизомеразы клеток человека практически не подвергаются воздействию антибиотика.

Следует отметить и низкую частоту побочных реакций при применении фторхинолонов, большинство из которых связано с диспепсическими расстройствами и не требует прекращения лечения. Однако при заболеваниях центральной нервной системы, у беременных, а также в педиатрии диапазон их применения ограничен, и они назначаются в основном по жизненным показаниям. Необходимо также помнить и о фотосенсибилизирующем эффекте фторхинолонов и связанных с этим мерах предосторожности, особенно весной и летом.

В настоящее время наиболее перспективным препаратом следует признать фторхинолон четвертого поколения — моксифлоксацин.

Моксифлоксацин является монофторхинолоном и по химической структуре несколько отличается от других препаратов своей группы. За счет введения в хинолиновое кольцо метокси-группы (ОСН3) и циклопропильного радикала резко возросла активность соединения в отношении грамположительных бактерий и, что наиболее важно для дерматовенерологов, достигнута максимальная бактерицидная активность в отношении атипичных внутриклеточных микроорганизмов (хламидии, уреаплазмы). При этом препарат сохранил традиционную для всех фторхинолонов высокую активность и в отношении грамотрицательных бактерий. Механизм действия антибиотика заключается в ингибировании ферментов, ответственных за биосинтез ДНК клетки, — топоизомеразы-2 (ДНК-гираза) и топоизомеразы-4. Благодаря этому механизму бактерицидный эффект моксифлоксацина проявляется на уровне минимальных подавляющих концентраций.

Биодоступность препарата при пероральном приеме составляет не менее 90%. После однократного применения максимальная концентрация в сыворотке крови достигается в среднем через 2–3 часа, однако всасывание моксифлоксацина снижается при одновременном приеме с антацидными препаратами, что следует учитывать при его назначении. Моксифлоксацин на 40% связывается с белками плазмы (в основном альбумином) и быстро распределяется по тканям, создавая высокую бактерицидную концентрацию антибиотика практически во всех системах организма, поддерживая ее в течение суток. Такая продолжительность действия обусловлена длительным периодом полувыведения препарата (12–14 часов). Благодаря этому кратность приема составляет один раз в сутки, что особенно удобно в амбулаторной практике. Следует отметить хорошую переносимость препарата. По данным литературы, наблюдение более 5000 пациентов, принимавших моксифлоксацин, показало, что лишь у 3,8% развились побочные эффекты, потребовавшие отмены антибиотика [18].

Обобщенные данные зарубежных и отечественных исследователей, а также собственный опыт говорят об очень высокой клинико-этиологической эффективности моксифлоксацина при лечении негоноккоковых уретритов.

Так, в одном из первых контролируемых международных исследований (43 центра из 14 стран) была изучена эффективность 14-дневного курса лечения у 232 женщин, страдающих воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) хламидийной природы. Клинический эффект монотерапии моксифлоксацина отмечался у 224 больных (96,6%), бактериологический к концу лечения составил 95,5% [21].

В другом многоцентровом проспективном рандомизированном исследовании, при терапии моксифлоксацином 275 пациентов с урогенитальным хламидиозом по схеме 400 мг один раз в сутки в течение 14 дней, клиническая эффективность была отмечена в 95,9% случаев при этиологическом излечении у 87,5% больных при первом контрольном обследовании через 5 дней после окончания лечения [20].

В Центре простатологии Санкт-Петербургской медицинской академии терапия моксифлоксацином была проведена 34 мужчинам с уретритом и уретропростатитом, у 19 из которых была диагностирована хламидийная, у 10 уреаплазменная и у 5 смешанная хламидийно-уреаплазменная инфекции. После проведенного 10-дневного курса лечения и контрольного обследования через две недели и два месяца после его окончания клинико-бактериологическое излечение наблюдалось в 94,73% при хламидийной и в 86% при уреплазменной инфекциях [11].

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ИППП, хламидийная инфекция, микоплазменная инфекция, уреаплазменная инфекция, джозамицин

Лечение бактериальных ИППП: интересные альтернативы

Открыл симпозиум Марко КУЗИНИ (Marco Cusini, Италия) докладом о перспективах и альтернативных вариантах лечения бактериальных ИППП. Главными бактериальными агентами при ИППП являются Treponema pallidum (в качестве основного препарата для эрадикации которой используется пенициллин), Neisseria gonorrhoeae (терапией первой линии является цефтриаксон в сочетании с азитромицином), Mycoplasma genitalium (основным препаратом для лечения выступает азитромицин), Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum и Ureaplasma parvum (для лечения рекомендуется применять азитромицин и доксициклин).

В случае с сифилисом при своевременном и адекватном применении пенициллина не отмечается клинических неудач. Альтернативой пенициллину в терапии сифилиса служат цефалоспорины, макролиды и тетрациклины. Сегодня не существует новых препаратов для лечения данной инфекции, и они вряд ли понадобятся в ближайшее время, поскольку Treponema pallidum является достаточно стабильным микроорганизмом, не склонным к развитию резистентности.

К сожалению, в случае с Neisseria gonorrhoeae прогнозы не столь оптимистичны, поскольку от начала терапии гонореи новой группой препаратов с излечением 95% пациентов до ситуации с 90%-ной резистентностью микроорганизма к этим антибиотикам проходит около 20 лет. В настоящее время при гонорее препаратами выбора являются цефалоспорины, которые эффективны в 95% случаев. Но уже имеются данные о снижении чувствительности и неудачах при лечении цефалоспоринами. Тем не менее комбинация цефтриаксона и азитромицина продолжает оставаться первой линией терапии. Альтернативой в лечении гонореи являются спектиномицин (который разрешен не во всех странах) и цефиксим. При этом до сих пор не разработано новых лекарств, которые в перспективе смогли бы заменить актуальную в настоящее время терапию.

При негонококковых нехламидийных уретритах европейские руководства рекомендуют следующие схемы лечения: азитромицин 1 г однократно или доксициклин 100 мг дважды в день в течение семи дней. Альтернативные схемы лечения включают эритромицин, офлоксацин, левофлоксацин. Из новейших препаратов можно назвать ситафлоксацин, который совсем недавно появился в Японии.

М. Кузини подробно остановился на возможности использования в лечении бактериальных ИППП антибиотика группы макролидов – джозамицина, который был получен в 1967 г. и выведен на рынок в 1970 г. В отношении возможности использования джозамицина в терапии сифилиса не существует каких-либо специальных исследований. Эффективность джозамицина схожа с таковой эритромицина и даже несколько превосходит его. Существует вероятность, что данное лекарственное средство может стать препаратом второго выбора в лечении сифилиса. Учитывая низкую эффективность эритромицина в лечении гонореи, имеется перспектива использования джозамицина в терапии данного заболевания.

В китайском исследовании высокую чувствительность к джозамицину продемонстрировали Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis. Всесторонне изучено влияние джозамицина на микоплазменную инфекцию, и он рекомендован к использованию в качестве препарата первой и второй линии терапии.

Джозамицин демонстрирует высокую эффективность при хламидийной инфекции у женщин по сравнению с тетрациклином: 92,1% и 68,7% соответственно (1992). Следует отметить, что джозамицин включен в руководство IUSTI по лечению хламидийной инфекции.

М. Кузини подчеркнул безопасность джозамицина, который может применяться во время беременности, так как не обладает тератогенным эффектом.

Михаэль СКЕРЛЕВ (Mihael Skerlev, Хорватия) подчеркнул многообразие клинических проявлений хламидиоза. Хламидийная инфекция играет большую роль в развитии воспалительных заболеваний органов малого таза, бесплодия, может вызывать хроническую тазовую боль, хронический уретрит, цервицит, проктит, бартолинит, перигепатит, конъюнктивит. В этой связи крайне важно диагностировать хламидийную инфекцию как у мужчин, так и у женщин, не только используя физикальные и лабораторные методы исследования, но и тщательно собирая анамнез заболевания.

В терапии хламидийной инфекции активно применяются азитромицин, доксициклин, эритромицин, джозамицин и т.д. Однако их применение ограничивает существующая проблема резистентности. Доктор М. Скерлев представил исследования, которые демонстрируют преимущества джозамицина в плане развития резистентности по сравнению с эритромицином и азитромицином. Кроме того, по его словам, джозамицин показывает высокую эффективность в лечении цервицита, вызванного Chlamydia trachomatis, у беременных и небеременных женщин (96% излеченности). Применение джозамицина у мужчин также было эффективным и безопасным и не оказывало влияния на подвижность сперматозоидов.

Потенциал развития резистентности у Chlamydia trachomatis не исследован в достаточной мере. Существует недостаток in vitro-систем для изучения резистентности хламидий к антибиотикам. Во избежание роста резистентности Chlamydia trachomatis М. Скерлев предложил больше внимания уделять диагностике. Организовать (через ответственные органы) обязательный скрининг подросткового населения. Повторные, контрольные исследования (follow-up) проводить в течение трех и более месяцев, а рескрининг пациентов – через три – шесть месяцев после излечения. Большую роль также играет следование европейским руководствам по лечению и профилактике ИППП среди взрослого населения, в которых аккумулирована самая актуальная информация о схемах терапии. Кроме того, необходимо рассмотреть возможность исследований по поводу применения альтернативных схем лечения хламидиоза (более длительные курсы, новые комбинации и т.д.). Очень важно изучать эпидемиологию заболевания, в связи с чем следует вводить обязательные отчеты об инфекциях, вызванных Chlamydia trachomatis.

Айри ПОДЕР (Airi Poder, Эстония) попыталась выяснить, есть ли разница в распространенности, а также подходах к диагностике и лечению бактериальных ИППП в странах Восточной и Западной Европы. Были проанализированы два периода: 1990–1999 и 2000–2010 гг. В целом по большинству инфекций заболеваемость в странах Центральной и Восточной Европы была выше, чем в странах Западной Европы. Однако в последнее время наблюдается тенденция к выравниванию заболеваемости между странами Западной и Восточной Европы.

Единственным исключением является хламидийная инфекция, которая гораздо чаще диагностируется в странах Западной Европы и странах бывшего СССР, в то время как в странах Центральной Европы выявляемость находится практически на нулевом уровне. Это может быть обусловлено финансовой ситуацией: недостаточностью средств на тест-системы и скрининговые исследования.

Тактика лечения бактериальных ИППП в Восточной и Западной Европе в целом совпадает. Например, для лечения инфекций, вызванных Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis в ассоциации с Ureaplasma urealyticum/Ureaplasma parvum, практически во всех европейских странах рекомендуется назначать джозамицин по схеме: 500 мг три раза в день в течение 10 дней.

Несмотря на меньшую эффективность джозамицина по сравнению с тетрациклином в лечении инфекции, вызванной Ureaplasma urealyticum, в случае перорального применения его выбор предпочтителен. Это обусловлено тем, что он, являясь 16-членным макролидом, в отличие от 14-членного эритромицина устойчив в кислой среде. Кроме того, безопасность джозамицина, доказана в клинических исследованиях, он разрешен к применению даже во время беременности.

Профессор Вера Николаевна ПРИЛЕПСКАЯ (доклад подготовлен в соавторстве с Ириной Юрьевной ФОФАНОВОЙ (Россия)) представила данные о возможной роли Ureaplasma urealyticum в невынашивании беременности, а также доложила результаты исследования применения джозамицина в терапии инфекции, вызванной Ureaplasma urealyticum, у женщин с риском невынашивания беременности.

272 фертильные женщины детородного возраста (средний возраст 26,3 ± 3,4 лет) были обследованы на наличие Ureaplasma urealyticum с помощью ПЦР в реальном времени. Женщины были разделены на две группы: первую группу составили 162 женщины с невынашиванием в анамнезе, во вторую группу вошли 110 женщин без невынашивания в анамнезе. В первой группе Ureaplasma urealyticum (до беременности) выявлена в 72,8% случаев, во второй группе – у 13,8% пациенток.

Все женщины и их партнеры были пролечены джозамицином по 500 мг 3 р/сут в течение 10–14 дней. Через три недели было проведено контрольное исследование ПЦР в реальном времени, которое продемонстрировало, что назначенное лечение позволило элиминировать 81,7% Ureaplasma urealyticum.

Кроме того, джозамицин был назначен 32 женщинам во втором триместре беременности, имеющим лабораторное подтверждение наличия Ureaplasma urealyticum, воспалительного процесса и осложнения беременности.

Хотя вероятность возникновения таких осложнений беременности, как угроза выкидыша и угроза преждевременных родов, была в первой группе выше, чем во второй, анализ исхода беременности в обеих группах не показал достоверных различий. Таким образом, джозамицин продемонстрировал эффективность и безопасность при лечении уреаплазменной инфекции у женщин с невынашиванием в анамнезе.

Mycoplasma genitalium – вторая по распространенности бактериальная ИППП? Российский опыт диагностики и лечения

В акушерско-гинекологической, урологической и дерматовенерологической практике среди клинически значимых микоплазм в основном рассматривают три вида: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis и Mycoplasma genitalium. Опытом в изучении распространенности, а также методов диагностики и лечения инфекции, вызванной Mycoplasma genitalium, поделился Александр Евгеньевич ГУЩИН (доклад подготовлен в соавторстве с Михаилом Александровичем ГОМБЕРГОМ (Россия)). Авторами было проведено исследование по распространенности Mycoplasma genitalium в трех типах клиник: невенерологических, венерологических и венерологических, работающих с людьми из группы высокого риска. Представленные данные были интересны еще и с той точки зрения, что в России Mycoplasma genitalium не является отчетной ИППП, в связи с чем статистика по заболеваемости не ведется.

Анализ работы невенерологических клиник в Москве и венерологических клиник, которые работают с пациентами из группы высокого риска (2010–2011), показал, что как у мужчин, так и у женщин по частоте выявления Mycoplasma genitalium занимает второе место после Chlamydia trachomatis. В пяти венерологических клиниках в Москве (2012) по частоте выявления Mycoplasma genitalium у мужчин также занимала второе место, а у женщин – третье после Trichomonas vaginalis. Этот факт может быть объяснен тем, что в одной из клиник лаборатория специализируется на подтверждении ранее установленного трихомониаза.

У 88,2% (45/51) пациентов с выявленной Mycoplasma genitalium наблюдались клинические симптомы уретрита и были определены лабораторные признаки воспалительного процесса. У 7,8% (4/51) пациентов не было клинической симптоматики, но был лейкоцитоз, а 3,9% (3/51) пациентов не имели ни клинических, ни лабораторных признаков воспаления. Среди основных симптомов инфекции, вызванной Mycoplasma genitalium, были отмечены выделения – у 89% пациентов (у 21,7% слизистые, у 45,7% слизисто-гнойные, у 32,6% гнойные), зуд/жжение – у 82,6%, гиперемия уретры – у 58,7%, дизурия – у 34,7% пациентов.

Анализ результатов лечения инфекций, вызванных Mycoplasma genitalium, показал низкую эффективность тетрациклинов и высокую эффективность макролидов. Следует отметить, что протоколы нуждаются в доработке и оптимизации.

48 пациентов с Mycoplasma genitalium получали лечение по следующей схеме: джозамицин 500 мг 3 р/сут в течение 10 дней. Пациенты считались излеченными при отсутствии клинических и лабораторных признаков уретрита и отрицательных результатах исследования на наличие нуклеиновых кислот Mycoplasma genitalium (методы ПЦР и NASBA) через четыре недели после терапии.

Положительный клинический ответ на джозамицин отмечен у 95,8% (n = 46), микробиологический – у 95,8% (n = 46), у трех пациентов инфекция рецидивировала.

Исследование показало, что Mycoplasma genitalium – это вторая по распространенности причина уретрита у мужчин после Chlamydia trachomatis. Следует отметить, что уретрит, вызванный Mycoplasma genitalium, характеризуется более выраженными симптомами, чем уретрит, возбудителем которого является Neisseria gonorrhoeae. Джозамицин позволяет добиться эрадикации Mycoplasma genitalium более чем в 95% случаев.

Таким образом, эксперты из разных европейских стран представили свой взгляд на проблему бактериальных ИППП. Были рассмотрены данные по заболеваемости и распространенности наиболее значимых бактериальных ИППП. Предложены современные схемы диагностики и лечения бактериальных ИППП. Обсуждалась проблема роста резистентности антибиотиков, которая ограничивает их применение в терапии ИППП.

Особое внимание докладчики уделили антибиотику джозамицину, уровень устойчивости к которому в настоящее время остается низким. Джозамицин доказал свою эффективность в отношении хламидийной и микоплазменной инфекции. Кроме того, джозамицин безопасен и может применяться даже во время беременности. Использование подобных препаратов с доказанной эффективностью и безопасностью предупреждает рецидивы и развитие резистентности, а также способствует улучшению качества жизни пациентов.

Читайте также: