Решить задачу всем пациентам на туберкулез делают
Обновлено: 24.04.2024
У ребенка 12 лет при флюорографии обнаружена полость с тонкими стенками в области IX сегмента правого легкого. Корни легкого расширены. Реакция Манту резко положительная. Поставлен диагноз вторичного туберкулеза:
Каковы морфологические проявления этой формы туберкулеза?
Морфологический субстрат- острый очаговый туберкулез легких или очаги Абрикосова. (Это уже острый кавернозный ткьеркулез, т.к. есть каверна с тонкими стенками).
Опишите макро — и микроскопические особенности первичного легочного аффекта.
Микропрепарат : первичный туберкулезный легочный аффект
В легочной ткани под плеврой определяется участок казеозного некроза ( структура легочной ткани не определяется). Вокруг этого участка видны гранулемы из эпителиоидных, лимфоидных клеток и единичных гигантских клеток Пирогова-Лангханса. (Тут нужно описать комплекс Гона)
Макропрепарат: Первичный туберкулезный легочный комплекс
Под плеврой виден очаг казеозной пневмонии. Он округлой формы, несколько сантиметров в диаметре , желто-серого цвета(первичный аффект). Плевра над этим участком покрыта фиброзными наложениями. Первичный аффект связан с корнем легкого тяжем из мелких просовидных желто-серых бугорков (лимфангит). Регионарные лимфоузлы увеличены, на разрезе сухваты, желто-серого цвета(казеозный лимфаденит)
С чем связано развитие каверны?
Быстрое образование полости распада, а затем каверны на месте очага-инфильтрата или туберкулемы.
Полость распада возникает в результате гнойного расплавления и рахжижения казеозных масс, которые с микобактериями выделяются вместе с мокротой. Образующаяся при этом каверна имеют овальную или округлую форму и сообщается с просветом сегментарного бронха. Стенка каверны тонкая и неоднородная: внутренний слой-казеозные массы, наружный слой-специфическая грануляционная ткань.
Особенности тканевой реакции.аффект (продуктивная)
С какими формами следует проводить дифференциальный диагноз и как?
Вторичный туберкулез и образовании каверны при первичном туберкулезе?? (Да, по зажившему первичному аффекту)
Больной, страдавший туберкулезом почек, погиб при явлениях генерализации туберкулеза. На секции обнаружены просовидные высыпания в легких, печени, почках:
Какой клинико-морфологической формой туберкулеза страдал больной? Ее особенности.
Гематогенный туберкулез с преимущественно внелегочными поражениями.
Развивается из очагов отсевов, занесенных в тот или иной орган гематогенным путем в периоде первичной инфекции. Поражаются преимущественно кости и мочеполовая система.
Патогенез поражения почек и генерализации процесса при данной форме.
Туберкулез почему бывает обычно односторонним. Ранние очаги возникают в корковом слое , при прогрессировании процесса они появляются в сосочках пирамид, здесь же начинается диструктивный процесс с образованием полостей. Все каверн интерстиций почечной ткани инфильтрирован лимфоцитами, гистиоцитами с примесью эпителиоидных клеток. Закрытие просвета мочеточника казеозными массами приводит к развитию пионефроза.
Макро- и микроскопические проявления поражения легких. (Препарат милиарного туберкулеза)
Состояние первичного легочного комплекса.
Состояние иммунитета и тканевой реакции.
-Повышенная реактивность ( повышенная чувствительность в туберкулину а фоне выработанного иммунитета к микобактерии)
-Преобладает продуктивная тканевая реакция( гранулема)
Провести дифференциальный диагноз с другими формами генерализованного туберкулеза.
Тут милиарный генерализованный. Отличие от крупноочагового в просовидных поражении всех органов. Отличие от туберкулезного сепсиса в клинике. Он умер не при явлениях септического шока, а от полированной недостаточности из-за поражения туберкулезом органов.
Больной, страдавший фиброзно-кавернозным туберкулезом, погиб от хронической легочно-сердечной недостаточности:
О какой клинико-морфологической форме туберкулеза идет речь?
Вторичный реинфекционный туберкулез – развивается в организме взрослого человека, перенесшего ранее первичную инфекцию, которая обеспечила ему относительный иммунитет, но не оградила от возможности повторного заболевания.
Опишите макро- и микроскопические изменения в легких.
Фиброзно-кавернозный туберкулез( хроническая легочная чахотка) возникает в тех случаях, когда процесс принимает хроническое течение . Стенка каверны плотная и имеет 3 слоя: внутренний (пиогенный, некротический), средний( грануляционная ткань), наружный (соединительная ткань). Внутренняя поверхность неровная, с пересекающими полость каверны балками (балки представляют собой облитерированный бронх или тромбированный сосуд. Каверна занимает один или оба сегмента.
Морфогенез данной формы туберкулеза.
Морфология фиброзно- кавернозного туберкулеза: • Образуется одна или несколько хронических каверн в сочетании с диффузным или очаговым пневмо- склерозом; по периферии определяются очаги-отсевы туберкулеза • Стенка хронической каверны имеет 3 слоя: казеозно-некротический, специфической грануляционный ткани и фиброзный ткани.
Каков путь распространения инфекции при данной форме туберкулеза?
Процесс постепенно распространяется в апико-каудальном направлении , спускается с верхних сегментов на нижние как контактным путем, так и по бронхам.
Как называется патология сердца у данного больного и ее причины?
Назовите возможные смертельные осложнения при данной форме туберкулеза.
При вторичном туберкулезе наибольшие число осложнений связано с каверной: кровотечения, прорыв содержимого каверны в плевральную полость , что приводит к пневмотораксу и гнойному плевриту (эмпиема плевры)
Рабочие листы и материалы для учителей и воспитателей
Более 300 дидактических материалов для школьного и домашнего обучения
- Онлайн
формат - Диплом
гособразца - Помощь в трудоустройстве
Контроль исходного уровня знаний
Устно подготовить ответы на вопросы:
1. Туберкулёз — это …
2. Эпидемиология туберкулеза .
3. Этиология туберкулеза.
4. Основным источником инфекции является ….
5. Среди механизмов передачи выделяют два основных: …
6. Клинические проявления туберкулеза легких.
7. Осложнения туберкулеза легких.
8. Лечение включает в себя этапы…
9. Выделяют туберкулез следующих органов и систем.
10. При туберкулезе внелегочной локализации микобактерии могут попадать в организм следующими путями…
Основная часть 220 минут
1. К противотуберкулезным средствам относят:
1.ПАСК-натрий 2.бисептол 3.изониазид 4.нистатин 5.рифампицин
2. Наиболее эффективные противотуберкулезные средства:
1.рифампицин 2.стрептомицин 3.циклосерин 4.изониазид 5.ПАСК-натрий
3. Противотуберкулезные средства средней эффективности:
1. изониазид 2. этамбутол 3. этионамид 4. рифампицин 5. ПАСК-натрий 6. канамицин
4. Противотуберкулезное средство умеренной эффективности:
1. рифампицин 2. изониазид 3. канамицин 4. этамбутол
5. ПСАК-натрий 6. циклосерин
5.Синтетические противотуберкулезные средства:
1. рифампицин 2. изониазид 3. циклосерин 4. этамбутол
5. стрептомицин 6. ПАСК-натрий
6.Противотуберкулезные средства из группы антибиотиков:
1. этионамид 2. рифампицин 3. изониазид 4. циклосерин
5. канамицин 6. ПАСК-натрий
7. Изониазид:
1. относится к основным противотуберкулезным средствам
2. действует только на возбудителей туберкулеза и проказы
3. имеет широкий спектр антимикробного действия
4. оказывает отостатическое действие
5. оказывает нейротоксическое действие
8. Рифампицин:
1. относится к основным противотуберкулезным средствам
2. является антибиотиком
3. является синтетическим химиотерапевтическим средством
4. нарушает функцию почек
5. нарушает функцию печени
1. Стрептомицин:
1. является наиболее эффективным противотуберкулезным средством
2. имеет широкий спектр антибактериального действия
3. действует только на возбудителей туберкулеза
4. оказывает ототоксическое действие
2. Механизм действия ПАСК обусловлен:
1. угнетением синтеза РНК 2. антагонизмом с ПАБК
2. угнетением синтеза клеточной оболочки микобактерий
11. Препарат для лечения активного туберкулеза, и в большинстве случаев для профилактики:
1. этамбутол 2.циклосерин 3. стрептомицин 4. изониазид 5. ПАСК
12. Изониазид действует на:
1. внутриклеточно расположенные микобактерии туберкулеза
2. внеклеточно расположенные микобактерии туберкулеза
3. на микобактерии туберкулеза, расположенные как внутриклеточно, так и внеклеточно
13. Для лечения туберкулеза используют комбинации препаратов для:
1. замедления развития лекарственной резистентности
2. уменьшения риска развития неблагоприятных реакций
3. получения более широкого спектра действия
4. все перечисленное
14. Совместите:
ЛС Механизм действия:
1. Рифампицин а) угнетение синтеза белка в микробной клетке
2. Изониазид б) нарушение синтеза миколевых кислот
3. ПАСК-натрий в) угнетение синтеза РНК
4. Стрептомицин г) конкурентный антагонизм с ПАБК
Решите задачи:
1 . Больной К., 28 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на повышение температуры по вечерам до 37,3 0 С, ночные поты, упорный сухой кашель, общую слабость, плохой аппетит. Болен в течение 2-х месяцев.
Объективно: температура - 37 0 С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая, влажная. При перкуссии грудной клетки справа в области 2-3 межреберья определяется притупление перкуторного звука, при аускультации дыхание в этой области с бронхиальным оттенком, выслушиваются единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 94 в мин. АД 115/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания: Сформулируйте предположительный диагноз. Перечислите возможные осложнения. Определите тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения и профилактике заболевания.
2. Больной Ж., 37 лет, находится на стационарном лечении с диагнозом: фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Внезапно при кашле появилась боль в правой половине грудной клетки и стала выделяться в большом количестве алая кровь с примесью пузырьков воздуха.
Объективно: общее состояние тяжелое. Температура тела 37,8 °С. Кожа и видимые слизистые чистые, бледные, влажные. ЧДД 24 в минуту. Грудная клетка вздута, в состоянии максимального вдоха. При перкуссии в легких определяется легочной звук с коробочным оттенком. При аускультации — дыхание ослаблено, влажные хрипы в нижних отделах легких. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, 106 ударов в 1 мин. АД 90/65 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены.
задания: определите неотложное состояние. составьте алгоритм неотложной доврачебной помощи.
Выпишите рецепты противотуберкулезных препаратов, сдайте па проверку рабочие тетради:
3. isoniazidi 0,3г, в количестве зотаблеток для приема внутрь по 1т один раз в день;
4. rifampicini 0,15г., 30 таблеток для приема внутрь по зт за один прием;
5. pirazinamidi 0,25г., 30 таблеток для приема внутрь по зт в сутки;
6. ethambutoli 0,4г., 30 таблеток для приема внутрь по зт в сутки однократно;
7. ethionamidi 0,25г., 30 таблеток для приема внутрь по 1т зраза в сутки после еды;
Изучите и законспектируйте основные методы лабораторного исследования.
Наиважнейшее диагностическое и эпидемиологическое значение имеет выявление МБТ в мокроте пациента.
Знать о том, имеет пациент отрицательный или положительный результат важно по двум причинам:
1. Преобразование мокроты из положительной в отрицательную, или наоборот, это один из индикаторов изменения состояния пациента;
2. Результат анализа мокроты может помочь определить приоритет в лечении, пациентам с положительным результатом уделяется больше внимания, так ка пациенты с отрицательным результатом в меньшей степени инфекционно опасны.
Основными методами исследования мокроты являются:
- бактериоскопический (исследование на кислотоустойчивые микобактерии - КУМ);
- бактериологический (посев на среду Левенштейна-Иенсена, рост через 14-90 дней, достаточно 20-100 микробных клеток в 1мл мокроты);
- биологический (заражение морских свинок, достаточно 5 микробных клеток в 1 мл мокроты);
Для качественной диагностики заболевания очень важно правильно собрать три образца мокроты (не слюну!) для проведения исследований.
Запишите алгоритм и график сбора мокроты иа МБТ.
1. Перед сдачей мокроты пациенту необходимо прополоскать рот водой, чтобы удалить частички пищи и загрязняющую микрофлору ротовой полости, зубы не чистить.
2. Пациент делает два глубоких вдоха, задерживает дыхание на несколько секунд после каждого вдоха и медленно выдыхая. Затем вдохнуть третий раз и с силой выдохнуть воздух. Хорошо откашляться.
3. Поднести контейнер ко рту и осторожно сплюнуть мокроту.
4. Плотно закрыть контейнер крышкой.
5. Вымыть руки с мылом.
График сбора образцов мокроты.
Сбор первого образца мокроты (1-й день)
Собирается под наблюдением медицинского работника во время первого приема пациента .
Объясняется пациенту необходимость троекратного сбора мокроты.
Выдается на дом стерильный контейнер подписанный №2, и объясняются правила сбора мокроты в домашних условиях и правилах доставки в ЛПУ (утро следующего дня).
Сбор второго образца мокроты (2-й день)
Пациент должен: самостоятельно откашлять второй образей мокроты в выданный контейнер сразу после пробуждения, ранним утром натощак.
Как можно скорее доставить материал в ЛПУ.
Сбор третьего образца мокроты (2-й день)
Когда пациент приходит на прием со вторым образцом мокроты, то в присутствии медицинского работника собирается третий образец.
- На контейнерах ставится идентификационный номер (не на крышках).
- Заполняется верхняя часть направления на проведение микроскопии мокроты - ф.№05-ТБ/у.
- Прикладывается направление к трем образцам мокроты (на 3 образца одно направление).
- Упаковывается направление в пакет вместе с образцами.
- При транспортировке на всю партию заполняется сопроводительный лист в двух экземплярах
Туберкулынодиагностика- диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза.
Техника проведения реакции Манту.
1. ампула с туберкулином;
3. стерильные ватные шарики;
4. туберкулиновые шприцы;
5. 70% этиловый спирт;
6. иглы инъекционные для набора туберкулина из флакона;
7. флакон с нашатырным спиртом;
8. линейка длиной 100мм.
Алгоритм действии при проведении реакции Манту.
1. Объясняет пациенту цель и ход процедуры; Получает его согласие на проведение процедуры;
3. Надевает перчатки;
4. Проверяет целостность ампулы и срок годности туберкулина; о Обрабатывает шейку ампулы спиртом, вскрывает ампулу;
5. Набирает 0,2мл туберкулина в туберкулиновый шприц;
6. Надевает иглу, удаляет 0,1мл туберкулина с излишками воздуха, проверяет проходимость иглы;
7. Обрабатывает ватным шариком, смоченным спиртом, среднюю треть внутренней поверхности предплечья, затем вторым шариком, смоченным спиртом, обрабатывают место инъекции; Внутрикожно под углом 5* иглу срезом вверх почти параллельно коже, так, чтобы срез иглы скрылся в толще эпидермиса, надавливает на поршень и вводит 0,1мл туберкулина. На месте введения должна образоваться папула белесоватого цвета;
8. Извлекает иглу, не прижимая место инъекции ватным шариком, смоченным спиртом;
9. Шприц замачивает в дез. средстве;
10. Снимает перчатки, замачивает их в дез. средстве;
11. Моет и высушивает руки;
12. Записывает в прививочный лист: номер, серию туберкулина и дату проведения пробы Манту;
13. Проводит беседу с пациентом и его родителями. Место инъекции нельзя тереть, расчесывать, мочить, ничем не смазывать, грубую одежду не носить.
14. Оценивает результат пробы Манту через 72 часа, измеряя размер папулы в миллиметрах линейкой поперек предплечья;
15. Заносит результат измерения в прививочный лист.
Внимание место прививки нельзя смазывать йодом и накладывать повязку!
Оценка результатов пробы Манту.
6. 0-1 мм отрицательная реакция;
7. 2-4мм сомнительная реакция;
8. 5мм и более положительная реакция;
9. 5-9мм слабоположительная реакция;
10. 10-14мм реакция средней интенсивности;
11. 15-16мм выраженная реакция;
12. более 17мм гиперергическая реакция;
Вираж - это впервые возникшая положительная туберкулиновая реакция после серии предыдущих отрицательных результатов.
Изучите и законспектируйте основные аспекты профилактики туберкулеза на территории РФ.
Социальная профилактика включает мероприятия, направленные на создание здорового образа жизни: оздоровление условий внешней среды, улучшение материально-бытовых условий жизни населения, укрепление здоровья и улучшение питания, развитие массовой физической культуры и спорта, борьба с алкоголизмом, наркоманией.
Основные нормативные документы , регламентирующие проведение социальной профилактики туберкулеза:
- Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан;
Специфическая профилактика.
С 1921г. во всем мире для специфической профилактики туберкулеза проводят вакцинацию БЦЖ. Вакцинация БЦЖ защищает детей от фатальных форм туберкулеза. Федеральным законом от 17.09.1998 №157-ФЗ « Об
Прививки должен проводить специально обученный медицинский персонал родильного дома, отделения выхаживания недоношенных, детских поликлиник или ФАПов. Вакцинация детей проводится на 3-7 день жизни, ревакцинация в 7, 14лет, имеющие отрицательную реакцию Манту.
Для проведения вакцинации необходимо:
- вакцина туберкулезная (БЦЖ), сухая для внутрикожного введения;
- вакцина туберкулезная (БЦЖ-М), сухая (для щадящей иммунизации);
- стерильный раствор 0,9% натрия хлорида;
- одноразовый туберкулиновый шприц;
- стерильный материал (шарики, салфетки);
- стерильный лоток, перчатки;
- пилка для вскрытия ампулы;
- этиловый спирт 70%;
мензурка из темного стекла для хранения ампулы с вакциной;
Алгоритм манипуляции.
1. Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблением стерильным раствором 0,9% натрия хлорида, приложенным к вакцине. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным и не иметь посторонних примесей.
2. Шейку и головку ампулы обтирают спиртом, место спайки надпиливают и осторожно отламывают шейку ампулы.
3. Необходимо получить дозу 0,05мг БЦЖ в 0,1мл раствора. С этой целью в ампулу с 20 дозами вакцины набирают стерильным шприцем 2мл 0,9% натрия хлорида, а в ампулу с 10 дозами вакцины-1мл 0,9%натрия хлорида. Вакцина должна полностью раствориться через 1 минуту, после 2-х, 3-х кратного встряхивания. Не допускается выпадение осадка или образование хлопьев.
4. Разведенную вакцину необходимо предохранять от действия солнечного и дневного света (мензурка из темного стекла) и употреблять сразу после разведения. Неиспользованную вакцину уничтожают кипячением в течение 30 минут, автоклавированием при Т-126* 30 минут или погружением в дезинфицирующий раствор на 60 минут.
5. Для одной прививки набирают 0,2мл (две дозы) разведенной вакцины, затем выпускают через иглу в стерильный ватный тампон 0,1мл вакцины, чтобы вытеснить воздух и подвести поршень под нужную градуировку-0,1 мл. Перед набором вакцина должна обязательно аккуратно перемешиваться.
6. Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи спиртом. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи. При правильной технике введения должна образоваться папула беловатого цвета диаметром 7-9мм, исчезающая через 15-20 минут.
Запрещено вводить вакцину под кожу, накладывать повязку и обрабатывать йодом, дез растворами место введения!
Реакция на введение.
На месте введения развивается специфическая реакция в виде папулы диаметром 5- 10 мм. У новорожденных нормальная прививочная реакция проявляется через 4-6 недель, в виде инфильтрата диаметром 5-10мм с небольшим узелком в центре, покрытого корочкой. У некоторых образуется пустула с последующим некрозом и незначительным серозным отделяемым. Реакция подвергается обратному развитию в течение 2-3 месяцев, иногда длительней. Постепенно происходит инволюция пустулы с образованием рубца округлой формы диаметром 2-10мм. Место реакции следует предохранять от механических раздражений, особенно во время водных процедур.
Иммунитет, приобретенный после вакцинации, развивается в течение 6-8 недель, в этот же период проявляется поствакциональная сенсибилизация к туберкулину, проявляющаяся поломсительной туберкулиновой реакцией. Наличие поствакциональиого рубчика и полоо/сительная туберкулиновая реакция у привитых свидетельствуют о технически правильном выполнении вакцины БЦЖ.
Противопоказания к вакцинации:
недоношенность II - IV степени масса тела менее 2500г; острые заболевания, обострение хронических ( внутриутробная инфекция, гнойные заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных, поражение нервной системы, генерализованные кожные поражения); иммунодефицитное состояние; генерализованная инфекция вызванная введением БЦЖ, выявленная у других детей в семье;
Противопоказания к ревакцинации.
острые инфекционные и неинфекционные заболевания;
злокачественные новообразования любой локализации;
положительная и сомнительная реакция Манту;
осложненные реакции на предыдущее введение вакцин БЦЖ;
Осложнения после введения вакцины БЦЖ и БЦЖ-М.
Первая категория - локальные кожные поражения (подкожные инфильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфадениты.
Вторая категория - персистирующая и диссеминированная БЦЖ- инфекция без летального исхода (волчанка, оститы).
Третья категория - диссеминированная БЦЖ инфекция, генерализованное поражение с летальным исходом. .
Четвертая категория - пост-БЦЖ синдром, проявляется главным образом заболеванием аллергического характера: узловатая эритема, кольцевидная гранулема, сыпь и тд.
О случае поствакцинального осложнения на введение БЦЖ вакцины, информируют медицинские учреждения:
ГИСК им. Л.А. Тарасевича Минздравсоцразвития России.
Отработайте алгоритм постановки вакцины БЦЖ на муляже.
В условиях роста заболеваемости туберкулезом и увеличения числа скрытых источников инфекции повышается риск заражения в очагах туберкулеза. Этому способствует нарастание в последние годы агрессивных свойств возбудителя - высокой вирулентности, лекарственной устойчивости. Высокую эпидемическую опасность источников инфекции подтверждает высокая заболеваемость туберкулезом лиц, общавшихся с бактериовыделителями, в первую очередь детей и подростков. Очаг туберкулеза - это место пребывания источника МВТ вместе с окружающими его людьми и обстановкой в тех предела пространства и времени, в которых возможно возникновение новых заражений и заболеваний.
Группы очагов туберкулеза.
I. - очаги с наибольшим риском заражения ТБ, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, выделяющими МБТ. В этих очагах сочетаются все или большая часть неблагоприятных факторов: проживают дети и подростки, имеют место грубые нарушения больным противоэпидемического режима, тяжелые бытовые условия.
II. - очаги с меньшим риском заражения туберкулезом, в которых проживают больные туберкулезом органов дыхания, но проживающие в отдельных квартирах без детей и подростков, где больной соблюдает санитарно-гигиенические мероприятия.
III. - очаги с минимальным риском, где проживают больные с активным туберкулезом органов дыхания без установленного выделения микобактерий ТБ, но проживающие с детьми и подростками.
IV. — очаги с потенциальным риском заражения ТБ, формируются из очагов, в которых у больных активным ТБ органов дыхания установлено прекращение выделения МБТ в результате лечения, проживающие без детей и подростков и не имеющие отягощающего фактора.
V. V- составляют очаги зоонозного происхождения.
Профилактические мероприятия в очаге туберкулезной инфекции.
Самозащита медицинского персонала - спецодежда, 4-х слойная маска (маски с высокой степенью фильтрации), дополнительный халат, перчатки, шапочка (волосы тщательно убраны), защитные очки. При выявлении, транспортировки и лечения пациента!
Изоляция больного в стационар. Если больной остается дома, он должен быть максимально изолирован от других членов семьи (комната, ширма).
Больному выделяются отдельные предметы личной гигиены, кровать, посуда, белье. Кровать должна располагаться на расстоянии 50см от стены и не ближе 1,5м от других кроватей.
Больная Т. 45 лет, изменения в лѐгких выявлены после проведения профилактического
флюорографического исследования органов грудной клетки. В детстве состояла на учѐте в
противотуберкулѐзном диспансере по поводу контакта с больной туберкулѐзом матерью.
Стаж курения 25 лет. Жалоб не предъявляет. Состояние относительно
удовлетворительное, пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые
бледные. При аускультации отмечается жѐсткое дыхание, хрипов нет. По остальным
органам и системам без изменений. На обзорной флюорограмме органов дыхания в 1-2
сегментах правого лѐгкого на фоне усиленного лѐгочного рисунка определяются очаговые
тени низкой интенсивности с нечѐткими контурами.
Вопросы:
1. Наиболее вероятный диагноз.
2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?
3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз.
4. Какие осложнения возможны у данного больного?
5. Укажите принципы лечения пациента в данной ситуации.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003264
1. Очаговый туберкулѐз верхней доли правого лѐгкого в фазе инфильтрации.
3. Внебольничная пневмония, ХОБЛ, рак лѐгкого.
4. При очаговом туберкулѐзе осложнения редки. В случае неадекватного лечения
возможно прогрессирование заболевания переход в фазу распада, появление
кровохарканья, диссеминация процесса.
5. Госпитализация в противотуберкулѐзный стационар. Назначение щадящего режима
относительного покоя. Высоко-белковая диета. В интенсивной фазе лечения
рекомендуется назначать режим химиотерапии из комбинации шести
противотуберкулѐзных препаратов - Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол,
Канамицин (Амикацин) и препарат из группы фторхинолонов (Офлоксацин или
Левофлоксацин в течение 3 месяцев. Фаза продолжения из комбинации трѐх
противотуберкулезных препаратов, к которым сохранена чувствительность в течение 6
месяцев. Патогенетическая терапия.
Ситуационная задача 263 [K003265]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной М. 31 года заболел остро: внезапно повысилась температура до 39°С, появился
озноб, влажный кашель с небольшим количеством мокроты гнойного характера,
потливость вечернее время, одышка, боли в левой половине грудной клетки,
усиливающиеся при дыхании. В течение 2 недель отмечал нарастание слабости, снижение
массы тела на 12 кг. Контакт с больными туберкулѐзом имел в местах лишения свободы 3
года назад. По скорой помощи поступил в терапевтическое отделение, где на
флюорограмме органов грудной клетки отмечается тотальное затемнение правого лѐгкого
с полостями распада и очагами отсева в левое лѐгкое. Анализ мокроты по Циль-Нильсену
КУМ ++. Переведѐн в противотуберкулѐзный стационар. При поступлении: состоянии
средней степени тяжести. Температура до 37,5°С. Кожные покровы влажные, акроцианоз.
Ребенку 3 года. БЦЖ в роддоме - рубец 6 мм. Проба Манту с 2ТЕ: 1 год - папула 5 мм; 1 г. 6 мес. - папула 4 мм; 2 года - папула 5 мм; 2,5 года - папула 3 мм; 3 года - папула 0 мм.
1. Ваше заключение?
2. О чем свидетельствует отрицательная р. Манту?
3. Нуждается ли ребенок в консультации, обследовании и наблюдении врача-фтизиатра.
4. Можно ли провести ревакцинацию в этом возрасте?
5. Какие рекомендации необходимо дать маме этого ребенка?
Эталон ответа к задаче№ 1
1. Практически здоров.
2. Об отсутствии противотуберкулезного иммунитета.
5. Закаливание, полноценное питание, избегать контакта с инфекционными больными.
Задача 2
Ребенку 1 год. БЦЖ в роддоме - рубец 4 мм. Проба Манту с 2 ТЕ: 12 месяцев - папула 6 мм.
1. Ваше заключение?
2. Подлежит ли ребенок обследованию у врача-фтизиатра?
3. В каком возрасте ребенку необходимо сделать первую ревакцинацию?
4. При каких условиях ему будут делать первую ревакцинацию?
5. Какие рекомендации можно дать маме этого ребенка?
Эталон ответа к задаче № 2
1. Практически здоров.
4. При отрицательной р. Манту.
5. Закаливание, полноценное питание, избегать контакта с инфекционными больными.
Задача 3
Ребенку 2 года. БЦЖ в роддоме - рубца нет. Проба Манту 2ТЕ: 12 мес. - 0 мм; 2 года папула 10 мм.
1. Ваше заключение?
3. Нуждается ли ребенок в обследовании?
4. В какой диспансерной группе должен наблюдаться ребенок?
5. Нуждается ли ребенок в химиопрофилактике?
6. Какой препарат и на какой срок необходимо назначить ребенку?
Эталон ответа к задаче №3
2. О первичном туберкулезном инфицировании.
4. Диспансерная группа VI, 1 год.
6. Фтивазид 20-30 мг на 1 кг веса ребенка, в течение 3 месяцев в сочетании с витамином В6.
Задача 4
Ребенку в роддоме не сделана прививка БЦЖ, т.к. у него была температура 37,5°С. При выписке ребенок здоров.
1. Когда можно сделать ему БЦЖ?
2. Где ему необходимо сделать БЦЖ?
3. Кто будет делать БЦЖ?
4. Необходима ли р. Манту перед прививкой БЦЖ данному ребенку?
5. Через какой срок после вакцинации у ребенка сформируется противотуберкулезный иммунитет?
Эталон ответа к задаче № 4
1. Через 1 месяц после выздоровления.
2. В прививочном кабинете на педиатрическом участке.
3. Обученная медсестра, имеющая допуск к работе на один год.
4. Нет, т.к. возраст ребенка 1 месяц.
5. Через 1,5-2 месяца.
Задача 5
При приеме на работу на химический комбинат больному было предложено пройти флюорографическое обследование легких. При обследовании в верхней доле правого легкого была обнаружена тень в виде кольца с четкими контурами и просветлением внутри (флюорографию не проходил более двух лет).
Из анамнеза: больной много лет курит. Жалобы на кашель с небольшим количеством мокроты. При осмотре больного отмечено, что у него астенический тип телосложения, ногти в виде "часовых стекол", пальцы в виде "барабанных палочек", больной пониженного питания, бледен.
1. О каком заболевании необходимо подумать?
2. Подтвердите это на основании полученных данных осмотра и флюорографического обследования.
3. Что из анамнеза необходимо уточнить?
4. В каком обследовании нуждается больной для уточнения диагноза?
5. О чем свидетельствует выявленная патология в легких?
6. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания.
Эталон ответа к задаче № 5
1. О туберкулезе легких.
2. Кольцевидная тень с просветлением внутри, астенический тип телосложения, похудание, бледность кожи, симптом "барабанных палочек" и "часовых стекол" дают основание заподозрить кавернозный туберкулез легких.
3. Из анамнеза необходимо уточнить: контакт с туберкулезным больным, как давно больной проходил флюорографию, наследственность, вредные привычки, характер работы и т.д.
4. Анализ крови, реакцию Манту, общий анализ мокроты, мокроту на БК, бак. исследование, рентгенографию и томографию легких.
5. Больной более 2-х лет не проходил флюорографическое обследование. Туберкулез выявлен в щенной форме.
Задача 6
Ребенку 4 года. За последние 2-3 недели появилась субфебрильная температура, стал худеть, жалуется ни головную боль, слабость, потливость, кашель. Стал капризным, раздражительным.
Из анамнеза: частые ОРВИ.
Объективно: температура 37,5° С. Слизистая ротовой полости незначительно гиперемирована. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 20 в 1 мин. Тоны сердца ясные. Живот без особенностей. Стул и диурез в норме.
Рентгенологически определяется увеличение и деформация тени корней легких с обеих сторон. Реакция Манту 17 мм.
1. О каком заболевании можно подумать и почему?
2. Что необходимо уточнить из анамнеза?
3. Какие жалобы требуют уточнения?
4. В каком обследовании нуждается ребенок?
Эталон ответа к задаче № 6
1. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (клиника, рентгенологическая картина).
2. Контакт с туберкулезным больным, наследственность, данные БЦЖ и р. Манту.
3. Кашель с мокротой, лихорадка в течение суток, потливость в ночное время.
4. Томография, анализ крови, р. Манту, анализ мокроты на БК и бак. исследование.
ГЕРИАТРИЯ
Задача 7
Больная К., 68 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на постоянную одышку, резко усиливающуюся при физической нагрузке, постоянные тупые боли в правом подреберье, отеки на ногах, кашель со слизистой мокротой, общую слабость. В течение многих лет страдает ишемической болезнью сердца, 2 года назад был инфаркт миокарда.
Объективно: температура 36,4ºС. Кожа влажная, отеки на стопах и голенях, акроцианоз. Дыхание жесткое, в нижних отделах незвучные влажные хрипы. ЧДД 26 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости определяется по левой среднеключичной линии. Тоны сердца аритмичные, приглушены. ЧСС 100 в мин. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, слабоболезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 4 см, слабоболезненная.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания.
Больной М., 42 лет, слесарь-сантехник. Курит около 30 лет, злоупотребляет алкоголем. Обратился в поликлинику с жалобами на кашель с мокротой, одышку при физической нагрузке, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела по вечерам до 37,68 С.
Врач, обследовавший больного, поставил диагноз: хронический бронхит, обострение и назначил противовоспалительное лечение, отхаркивающие средства, ингаляции. После проведенного лечения самочувствие больного улучшилось, уменьшился кашель, одышка почти исчезла, нормализовалась температура тела. Сохранялась невыраженная общая слабость. Врач разрешил больному приступить к работе.
Через 2 месяца при очередном флюорографическом обследовании обнаружено обширное затенение в области верхней доли правого легкого, негомогенное по структуре, с участками просветления, в нижних отделах правого легкого — множественные, расположенные группами, малоинтенсивные очаговые тени.
Усматриваете ли Вы ошибки участкового врача, если да, то какие?
О каком заболевании с большей вероятностью нужно думать на основании данных флюорографии?
Какие дополнительные методы обследования необходимо применить для уточнения диагноза?
Какова должна быть тактика участкового врача?
Укажите, какие рентгенологические симптомы помогли Вам правильно сформулировать диагноз.
К какому специалисту на консультацию должен быть направлен данный больной?
С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
Не выполнен клинический минимум обследования на туберкулез.
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения.
Общий анализ крови, общий анализ мочи, проба Манту, исследование мокроты на БК бактериоскопическим методом трехкратно, томография правого легкого, бронхоскопия.
Провести клинический минимум обследования на туберкулез.
Затенение в верхней доле справа, негомогенное по структуре, с участками просветления, очаги обсеменения в нижних отделах малоинтенсивные, расположены группами.
Провести дифференциальный диагноз между инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада, периферическим раком легких, абсцедирующей пневмонией, эозинофильным легочным инфильтратом.
Задача № 2
Больная П., 23 лет, швея, поступила в клинику с жалобами на общую слабость, повышение температуры тела (в вечерние часы) до 38С, понижение аппетита, похудание, одышку при физической нагрузке, сухой кашель. Больной себя считает около трех месяцев, когда была на седьмом месяце беременности. Сначала появилась общая слабость, субфебрильная температура тела, затем присоединился сухой кашель. Лечилась у участкового терапевта по поводу бронхита, эффект незначительный. На второй день после родов повысилась температура тела до 38,6С, появилась одышка.
Анамнез жизни: в детстве перенесла скарлатину, пневмонию. Муж здоров. Флюорографическое обследование не проходила более 4-х лет.
Объективно: правильного телосложения, пониженного питания, кожа чистая, бледная, умеренный акроцианоз. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс 110 уд. в мин., ритмичный. Границы сердца в пределах нормы, тоны сердца приглушены. АД 100/60 мм рт. ст. Грудная клетка симметричная, равномерно участвует в акте дыхания, перкуторно ясный легочной звук, аускультативно в легких с обеих сторон везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыхания 36 в мин. Живот мягкий, нижний край печени на 2 см. ниже реберной дуги, чувствительный при пальпации.
Общий анализ мочи без патологических изменений.
Общий анализ крови: эритроциты 2,28х10 12 /л, Нв – 86 г/л, лейкоциты 11,5х10 9 /л,э–0%, п–5%, с–65%, л–18%, м–12%, СОЭ–24 мм/ч.
Рентгенологически: в легких на всем протяжении, больше на верхушках, по ходу сосудов множественные мелкие средней интенсивности очаговые тени. Структура корней легких не изменена. Синусы свободны. Сердце без особенностей. В правом корне единичные мелкие кальцинаты. Произведено исследование мокроты на БК — в шести анализах методом флотации микобактерии не обнаружены. Проба Манту с 2 ТЕ — отрицательная.
ВОПРОСЫ: Какие заболевания могут протекать со сходной симптоматикой?
Какие дополнительные методы исследования необходимо применить для уточнения диагноза?
О каком заболевании с большей вероятностью нужно думать на основании клинико-рентгенологических данных?
Обоснуйте Ваш диагноз.
Проведите дифференциальную диагностику.
Укажите, какие рентгенологические симптомы помогли Вам правильно сформулировать диагноз.
Читайте также: