Резистентный что это значит к инфекции
Обновлено: 24.04.2024
Развитие резистентности к антимикробным препаратам у многих бактериальных патогенов делает традиционную терапию неэффективной, а это, в свою очередь, приводит к тому, что лечение инфекций становится более сложным и зачастую более дорогим. В развитии и распространении резистентности играют роль три фактора: мутации в обычных генах, приводящие к расширению спектра резистентности, передача резистентности генов от одних микроорганизмов к другим и усиление селективного давления условий среды в больницах и за их пределами, что приводит к активизации процесса развития резистентных организмов. Некоторые новые механизмы резистентности с трудом поддаются обнаружению лабораторными методами. Таким образом, резистентные микроорганизмы могут оставаться необнаруженными до тех пор, пока не распространятся в больнице весьма широко. Проблема для фармацевтов, микробиологов и терапевтов состоит не только в том, чтобы сдерживать распространение уже существующих резистентных организмов, но и в том, чтобы предотвращать появление новых, а это требует рационального, осторожного использования антимикробных препаратов.
Факторы, обусловливающие развитие и распространение резистентности
Можно выделить три фактора, участвующих в развитии и распространении резистентности к антимикробным препаратам. Во-первых, едва различимые мутации в обычных резистентных генах расширяют спектр активности кодируемых ими белков. Во-вторых, происходит обмен генетического материала между микроорганизмами, в результате чего обычные гены перемещаются из своего источника в новые клетки. Наконец, усилившееся селективное давление в больницах и за их пределами активизирует образование новых резистентных организмов.
Мутации в обычных генах
ТЕМ b -лактамаза (получившая свое название по инициалам первого пациента, у которого была документирована инфекция ампициллинрезистентным штаммом Е. coli) опосредует резистентность к ампициллину и цефалоспоринам первого поколения более чем у 70% ампициллинрезистентных Е. coli и менее часто встречается у других представителей Enterobacteriaceae [6].
Этот энзим в норме не способен опосредовать резистентность к цефалоспоринам широкого спектра действия, таким как цефтазидим (цефадим, фортум, тазицеф), цефотаксим (клафоран, клафотаксим) и цефтриаксон (лендацин, офрамакс, роцепин), или монобактамам, таким как азтреонам (азактам) [7].
Однако замена одной, двух или трех аминокислот в белковой последовательности ТЕМ b -лактамазы в активных участках или около них изменяет структуру энзима таким образом, что другие антимикробные препараты могут теперь быть захвачены активными участками и подвергнуты гидролизу [7 - 9]. Сходная ситуация возникает при изменениях в SHV-1 [3-лактамазе (так называемый сульфгидрильный вариант |3лактамазы), имеющейся у Klebsiella pneumoniae: едва уловимые изменения в последовательности аминокислот также могут приводить к расширению спектра резистентности, опосредуемой энзимом, через усиление гидролиза цефалоспорина [8]. К. pneum oniae, несущие ( b -лактамазу расширенного спектра действия, вызывают как эндемические, так и эпидемические заболевания [10, 11].
Обмен генетического материала
Хотя способность микроорганизмов обмениваться ДНК посредством трансформации, трансдукции и конъюгации известна уже в течение нескольких десятилетий, масштабы этого процесса мы начинаем осознавать только сейчас [12]. Установлено, что обмен происходит даже между грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами [13, 14]. Особый интерес представляет механизм обмена между стафилококками и энтерококками. Уже известно, что гены, кодирующие продукцию ( b -лактамазы [15] и обусловливающие резистентность к гентамицину (гарамицин) [16], перешли от стафилококков в энтерококки.
Очень важно, будет ли происходить передача генов, обусловливающих резистентность к ванкомицину (ванкоцин) (van-генов по генетической номенклатуре), от энтерококков стафилококкам, в особенности S. aureus, in vivo, как это уже было показано in vitro [17]. Это привело бы к образованю нескольких метициллинрезистентных штаммов S. aureus, уничтожение которых было бы практически невозможным. Большую тревогу вызывает также изоляция штаммов Shigella dysenteriae [18] и Vibrio cholerae [19], резистентных ко всем антимикробным препаратам первой линии, и в случае S. dysenterae - ко всем антибиотикам, кроме ципрофлоксацина. Такие штаммы все чаще выявляются в африканских странах, особенно в Бурунди. Поскольку оба микроорганизма могут вызывать широкомасштабные вспышки заболеваний, резистентность становится явной угрозой для общественного здоровья.
Селективное давление
Мутации, повышающие резистентность микроорганизма к антимикробным препаратам, свойственны бактериям. Эти мутации могут представлять собой изменения проницаемости мембраны или альтерацию участков-мишеней для антибиотиков [4, 5]. Выживет и размножится ли штамм, подвергшийся мутации, в значительной степени зависит от селективного давления, действующего на него. Это справедливо и в отношении организмов, получивших новую ДНК в процессе генетического обмена. При использовании больших количеств антимикробных препаратов или если для уничтожения инфекции, например Mycobacterium tuberculosis [20], назначают неадекватные дозы лекарств, штаммы, приобретшие мутации или экстрахромосомальную ДНК, обусловливающие резистентность, будут размножаться. Больницы принято считать своего рода "питомниками" и основными резервуарами резистентных микроорганизмов [21]; однако в последнее десятилетие ситуация начала меняться.
Применение антимикробных препаратов в кормах для животных [22], в рыбном хозяйстве и в дневных центрах по оказанию помощи привело к появлению новых источников резистентных микроорганизмов. Мы начинаем лучше понимать взаимоотношения между микроорганизмами, вызывающими заболевания животных и человека [22]. Так, когда квинолоны начали использовать в ветеринарии, штаммы Campylobacter jejuni, резистентные к квинолонам, появились не только у животных, но и у человека [24]. Сходные проблемы с повышением резистентности к флуороквинолонам возникли в Испании [25] и Финляндии [26]. Таким образом, призыв к осторожному использованию антимикробных препаратов распространяется не только на здравоохранение, но и на ветеринарию, сельскохозяйственное производство и животноводство.
Развитие резистентности у пневмококков: комбинация факторов Одним из лучших примеров того, как могут возни кать резистентные микроорганизмы, является то, что произошло со Streptococcus pneumoniae [27]. Только в США этот микроорганизм вызывает более 6 млн случаев среднего отита, 0,5 млн случаев пневмонии и 6000 случаев менингита ежегодно [23]. В недавних исследованиях, проведенных Центром по контролю и предупреждению заболеваний, 61% пневмококков, выделенных от детей из однодневного центра медицинской помощи в Кентукки и 29% - в Тенесси, были резистентными к пенициллину [28]. Успех мультирезистентного штамма серотипа 23F, который стал известен под названием испанского клона [29, 30], понастоящему тревожит. Этот клон вначале проявлял высокую резистентность к пенициллину, тетрациклину, хлорамфениколу (берлицитин) и триметопримсульфаметоксазолу (бактрим, бисептол), в настоящее время резистентен также к эритромицину [31] и цефотаксиму [32]. Резистентность пневмококков к цефалоспоринам широкого спектра действия, таким как цефотаксим и цефтриаксон, становится важнейшей проблемой для педиатров [33]. К сожалению, мы не располагаем результатами исследований, которые позволили бы определить масштаб или значение этой проблемы во всем мире. Однако высокий уровень резистентности к пенициллину во многих регионах мира [27] позволяет предполагать, что это, вероятно, станет значительной проблемой в будущем.
Обнаружение резистентности лабораторными методами
Данные, накапливающиеся в последнее время, свидетельствует о том, что многие новые механизмы резистентности трудно выявить в клинической лаборатории. Низкий уровень резистентности к ванкомицину, например опосредованный vanB, часто трудно обнаружить, особенно при использовании автоматизированных методов [34]. Также вызывает трудности выявление расширенного спектра активности b -лактамазы в К. pneumoniae [35]. Клинические лаборатории обязательно должны учитывать возникающие проблемы, связанные с антимикробной резистентностью, и располагать адекватными методами тестирования, позволяющими обнаруживать новые механизмы резистентности.
Успех и поражение антибиотиков
Число новых антибактериальных препаратов, разрабатываемых или проходящих клинические испытания, в США невелико [36]. Поэтому мы не можем ожидать, что они займут место тех средств, от которых пришлось отказаться по причине резистентности. Напротив, мы должны сделать максимально эффективным использование тех препаратов, которыми мы располагаем. История флуороквинолов представляет собой наглядный пример неправильного использования. В 80-х годах считалось, что новые антимикробные препараты флуороквинолоны помогут решить многие проблемы, связанные с лечением инфекционных заболеваний [37]. Тем не менее быстро обнаружилась потеря эффективности против S.aureus [38]. Имело место неправомерное назначение ципрофлоксацина (ципробай, ципринол, ципран) при ряде заболеваний, среди которых были и неинфекционные [39]. Флуороквинолоны остаются единственными препаратами, эффективными против мультирезистентной Shigella, обнаруженной в Бурунди [18], хотя минимальные концентрации, необходимые для подавления микроорганизма, растут. Эти препараты сохраняют активность против большинства мультирезистентных штаммов Salmonella [40]. Как бы то ни было, использование флуороквинолонов в животноводстве, которое оказывает сильнейшее селективное давление в отношении резистентности, может привести к тому, что эти препараты станут неэффективными, как уже указывали Н. Endtz и соавт.
[24]. Осторожное использование в больницах антимикробных препаратов, включая ванкомицин, является крайне необходимым для сохранения эффективности этих и других лекарств. Мультирезистентность, наблюдаемая у бактерий, свидетельствует о том, что при отборе в направлении резистентности к одному препарату происходит отбор по резистентности ко многим лекарствам. Резистентность продолжает распространяться не только среди внутрибольничных патогенов, но и среди некоторых видов микроорганизмов, заражение которыми происходит при обычных социальных контактах. Контролировать использование антибиотиков в больницах трудно, но все же этого добиться легче, чем контроля в других общественных сферах. И то, и другое совершенно необходимо, если нам все же придется столкнуться с проблемой резистентности и преодолевать ее.
1 Abraham Ep, Chain E. An enzyme from bacteria able to destroy penicillin. Nature 1940:146:837-9.
2 Kirby WMM. Extraction of a highly potent penicillin inactivator from penicillin resistant staphylococci. Science 1944:99:452-5.
3 Tenover FC. Novel and emerging mechanisms of antimicrobial resistance in nosocomial pathogens. Am J Med 1991;91(suppl B):76S-81S.
4 Neu HC. The crisis in antibiotic resistance. Science 1992;257:1064-73.
5 Murray BM. New aspects of antimicrobial resistance and the resulting therapeutic dillemas. J Infect Dis 1991;163:1185-94.
6 Roy С, Segura С, Tirado M, Reig R, Hermida M, Teruel D, et al. Frequency of plasmid-determined betalactamases in 680 consecutively isolated strains of Enterobacteriaceae. EurJ Clin Microbiol 1985;4:146 7.
7 Phillipon A, Labia R, Jacoby G. Extend edspectrum I-lactamases. Antimicrob Agents Chemother 1989;33:1131-6.
8 Jacoby G, Medeiros AA. More extended spectrum beta-lactamases. Antimicrob Agents Chemother 1991;35:1697-1704.
9 Sougakoff W, Goussard S, Gerbaud G, Courvalin P. Plasmidmediated resistance to third generation cephalosporins caused by point mutations in TEM-type penicillinase genes. Rev Infect Dis 1988;10:879-84.
10 Meyer KS, Urban C, Eagan JA, Berger BJ, Rahal JJ. Nosocomial outbreak ofKlebsiella infection resistant to late-generation cephalosporins. Ann Intern Med 1993;! 19:353-8.
11 Smith CE, Tilman s, Howell AW, Longfield RN, Jorgensen JH. Failure of ceftazimidine-amikacin therapy for bacteremia and meningitis due to Klebsiella pneumoniae producing an extended spectrum I-lactamase. Antimicrob Agents Chemother 1990;34:1290-3.
12 DeFlaun MF, Levy SB. Genes and their varied hosts. In: Levy SB, Miller RV, editors. Gene transfer in the environment. New York: McGraw Hill Publishing, 1991:1-32.
13 Arthur M, Andremont A, Courvalin P. Distribution of erythromycin esterase and rRNA methylase genes in members of the family Enterobacteriaeceae highly resistant to erythromycin. Antimicrob Agents Chemother 1987;31:404-9.
14 Trieu-Cuot P, Gerbaud G, Lambert T, Courvalin P. In vivo transfer of genetic information between Gramnegative and Gram-positive bacteria. EMBO J 1985;4:3583-7.
15 Murray BE, Mederski-Samoraj B, Foster SK, Brunton JL, Harford P. In vitro studies of plasmidmediated penicillinase from Streptococcus faecalis suggest a staphylococcal origin. J Clin Invest 1986;77:289-93.
16 Collatz E, Carlier C, Courvalin P. The chromosomal 3'5"-aminoglycoside phosphotransferase in Streptococcus pneumoniae is closely related to its plasmid-coded homologs in Streptococcus faecalis and Staphylococcus aureus. J bacteriol 1983; 156:1373-7.
17 Noble WC, Virani Z, Cree RGA. Co-transfer of vancomycin and other resistance genes from Enterococcus faecalis NCTC 12201 to Staphylococcus aureus. FEMS Microbiol Lett 1992; 93:195-8.
18 Ries AA, Wells JG, Olivola D, Ntakibirora M, Nyandwi S, Ntibakivayo M, et al. Epidemic Shigella dysenteriae type I in Burundi: pan-resistance and implications for prevention. J Infect Dis. In press.
19 Weber JT, Mintz ED, Canizares R, Semiglia A, Gomez I, Sempertegui R, et al. Epidemic cholera in Ecuador: multi-drug-resistance and transmission by water and seafood. Epidemiol Infect 1994;! 12:1-11.
20 Ediin BR, Tokars JI, Grieco MH, Crawford JT, Williams J, Sordillo EM, et al. An outbreak of multidrug resistant tuberculosis among hospitalized patients with acquired immunodeficiency syndrome. N EnglJMed 1992;326:1514-21.
A complete list of references (40) is on demand free of charge available at the publisher's office (Wolga Publishers, Amsterdam, Netherlands).
Взято из Pharm World Sci 1995; 17(5): 149-51 с разрешения автора и издателя.
Обзор
Эмблема Глобального плана действий по борьбе с устойчивостью к антибиотикам, подготовленного Всемирной организацией здравоохранения. Наше противостояние с резистентностью настолько важно, что с недавних пор стало активно поддерживаться даже на межгосударственном уровне.
Автор
Редакторы
Быстрая выработка антибиотикорезистентности — глобальная проблема, и небольшими спорадически возникающими инициативами ее решить не получится. Необходимы скоординированные действия всех государств. Ситуация с устойчивостью не только к единичным, но уже и ко множеству антибиотиков усугубилась до такой степени, что ее решили обсудить на ежегодной сессии Генеральной ассамблеи ООН, состоявшейся в сентябре этого года в Нью-Йорке. Важно отметить, что вопросы здравоохранения включали в повестку сессий лишь трижды — когда обсуждали ВИЧ, незаразные болезни и лихорадку Эбола. Теперь в список добавилась и резистентность микроорганизмов к антибиотикам. То, что это явление стои́т в одном ряду с важнейшими проблемами здравоохранения, не вызывает удивления.
Глобальные инициативы до сентябрьской сессии Генассамблеи ООН
Казалось бы, предпринятые действия уже должны были придать ускорение поиску решений относительно антибиотикорезистентности. Однако в этом году проблема вновь обсуждалась на сессии Генеральной ассамблеи — значит, не всё так просто. Чтобы понять почему, нужно немного рассказать о биологических механизмах и последствиях устойчивости к антибиотикам.
Как и почему возникает резистентность
В природе резистентность появляется спонтанно из-за накапливающихся в ДНК случайных мутаций, которые повышают приспособленность микроорганизмов в среде с угнетающим веществом. Нередко это свойство приобретается и путем горизонтального переноса генов от других бактерий, поэтому детерминанты резистентности способны быстро распространяться даже между неродственными штаммами. При длительном воздействии антибиотика вначале погибает бόльшая часть популяции чувствительных к нему микроорганизмов, а та малая доля, что выживает, либо уже имеет жизненно важные для этих условий мутации, либо успевает мутировать или захватить нужные гены от бактерий-соседей и под селективным давлением антибиотика закрепить благоприобретения. В любом случае, выжившие способны нормально существовать и размножаться даже в присутствии антибиотика. То есть он больше на них не действует.
Нельзя сказать, что человечество не было осведомлено о способности микроорганизмов становиться резистентными к антибиотикам. Александр Флеминг, официально — первооткрыватель пенициллина , в своей нобелевской речи предупреждал о том, что препарат нужно использовать с умом и не позволять бактериям вырабатывать к нему устойчивость [5]. Сегодня это утверждение необходимо распространить на все известные и применяемые в медицине и сельском хозяйстве антибиотики.
Рисунок 1. Существует прямая корреляция между использованием пенициллина и ростом доли устойчивых к нему пневмококков (Streptococcus pneumoniae).
В исследовании, опубликованном в журнале PNAS, подсчитали, что в 2010 году во всём мире в корма было добавлено более 63 000 тонн антибиотиков. И это — только по скромным оценкам. Ожидается, что к 2030 году указанное число возрастет на 67%, но, что должно особенно встревожить, оно удвоится в Бразилии, Индии, Китае, Южной Африке. И в России [10].
Побочным действием чрезмерного использования антибиотиков является то, что не все они метаболизируются. После выведения из организма они проникают в почву и задерживаются в ней, впоследствии накапливаясь в растениях. Через почву антибиотики попадают в воду и распространяются на значительные расстояния, воздействуя на бόльшее число микроорганизмов, чем изначально предполагалось. Они могут вновь попадать в организм человека и животных и воздействовать в том числе на их микробиом.
Таким образом, несмотря на многочисленные предупреждения, из-за массового и неправильного использования антибиотиков устойчивость к ним распространяется среди микроорганизмов всё шире и быстрее. А значит, людей и животных с каждым годом становится всё труднее лечить от бактериальных инфекций.
Проблемы, порождаемые резистентностью
Это не то, что могло бы произойти в отдаленном будущем.
Это наша настоящая реальность в развивающихся и развитых странах,
в селах и городах, в госпиталях, на фермах.
Мы теряем способность защищать людей и животных
от опасных для жизни инфекций.
Пан Ги Мун, генеральный секретарь ООН
Раньше, если у возбудителя болезни вырабатывалась устойчивость к какому-то одному антибиотику, использовали комбинации из нескольких, чтобы они уж точно уничтожили патоген. Но со временем появились бактерии, резистентные сразу к нескольким химически несхожим антибиотикам, что во много раз обострило ситуацию [11]. Более того, за последние 30 лет не удалось открыть никаких новых классов антибиотиков, при этом спектр используемых антибиотиков сужается, а это повышает шансы выработки к ним устойчивости (рис. 2). Чтобы осознать масштаб происходящего, стόит перечислить некоторые заболевания и статистику по ним.
Рисунок 2. Рост бактериальной антибиотикорезистентности отбивает у фармкомпаний желание разрабатывать новые препараты. а — Уже 30 лет ничего не слышно о новых классах антибиотиков. б — По мере увеличения количества резистентных бактерий падает интерес к поиску новых антибиотиков, и число вводимых в клиническую практику препаратов стремится к нулю. Условные обозначения: * — процент клинических изолятов, устойчивых к антибиотикам; MRSA — метициллин-резистентные Staphylococcus aureus; VRE — ванкомицин-резистентные Enterococcus; FQRP — фторхинолон-резистентные Pseudomonas aeruginosa.
Согласно официальным оценкам, по причине резистентности к антибиотикам и невозможности вылечить различные инфекции в год умирает не менее 700 000 человек. Точно подсчитать число жертв невозможно, так что, увы, на самом деле их намного больше [12]. Особенно тревожной становится ситуация с туберкулезом: в 105 странах циркулируют возбудители, устойчивые сразу к нескольким антибиотикам, а по данным ВОЗ, такие штаммы Mycobacterium tuberculosis в 2014 году были найдены у 480 000 человек. Должен насторожить и побудить к действиям следующий факт: около половины таких случаев приходится на Индию, Китай и Россию (рис. 3) [13].
Рисунок 3. Мировая карта встречаемости мультирезистентного возбудителя туберкулеза. Карта составлена по статистическим данным за 2012 год. Диаметр круга положительно коррелирует с частотой случаев туберкулеза, устойчивого к терапии несколькими антибиотиками.
Для развивающихся стран с тропическим и субтропическим климатом, например Африки, одну из опасностей представляют эпидемии брюшного тифа, виновник которых выдерживает натиск сразу нескольких препаратов.
Всего за год — с 2013 по 2014 — более чем в четыре раза (с 0,6 до 2,5% среди исследованных штаммов) увеличилась устойчивость возбудителя гонореи Neisseria gonorrhoeae к антибиотику азитромицину. Комбинации препаратов — например, того же азитромицина и цефтриаксона — пока что действуют. Но, памятуя о печальном опыте с другими патогенами, уже сейчас необходимо продумывать альтернативные варианты лечения — чтобы быть готовыми к тому моменту, когда гонококк привыкнет и к этим антибиотикам [16]. Ситуация кажется не такой катастрофической по сравнению с другими, поэтому добавлю: в июне этого года Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) министерства здравоохранения США сообщил, что гонококк перестал поддаваться лечению уже половиной ранее используемых антибиотиков [17].
Этот центр создал замечательную интерактивную карту распространенных в США резистентных штаммов бактерий [18].
Ожесточеннее становится борьба и с микробами-оппортунистами, которые в норме не вызывают болезнь, но для людей с ослабленным иммунитетом могут стать серьезной и даже смертельно опасной проблемой. Несмотря на то, что муковисцидоз — это наследственное заболевание, связанное с поражением желез внешней секреции и накоплением в легких вязкой мокроты (при легочной форме болезни), ему сопутствуют разные инфекции. Раньше, до начала нулевых, существовали детские лагеря для страдающих этим заболеванием, но впоследствии из-за стремительной передачи инфекций и выработки устойчивости к применяемым для лечения антибиотикам было решено отказаться от этой затеи. Пациентам теперь вообще строго не рекомендуется находиться близко друг к другу [19].
Последствия
Пациентов с заболеваниями, вызываемыми резистентными микроорганизмами, часто приходится пролечивать не одним антибиотиком, а их комбинациями, курс длится дольше обычного, что делает лечение довольно затратным и выматывающим. Более того, не всегда оно вообще доступно, поэтому повышается и смертность. Кроме целенаправленного лечения инфекции, под угрозу ставятся и стандартные врачебные вмешательства, которые впоследствии требуют использования антибиотиков — например, некоторые полостные операции или химиотерапия.
Не нужно забывать, что человек — это и биологическое, и социальное существо, и помимо выживания ему необходимо контактировать с другими представителями общества. И здесь возникает на первый взгляд неочевидная проблема: люди с инфекциями или ослабленным иммунитетом не могут полноценно общаться с другими людьми из-за опасности заражения. В пример можно привести упомянутую выше отмену летних лагерей для детей с муковисцидозом, поводом для которой стали вспышки инфекций, вызываемых резистентными штаммами Burkholderia cepacia [20]. Другое вынужденное ограничение — нахождение в отдельных боксах в инфекционных больницах. Получается, что устойчивость микроорганизмов к антибиотикам сильно влияет даже на психологическое состояние человека и его социализацию.
Группа под руководством британского финансиста Джима О`Нила провела подсчет экономических потерь, с которыми столкнется человечество к 2050 году, если всё останется по-прежнему и не получится продвинуться в решении проблемы резистентности. По этому сценарию потери трудоспособного населения к тому времени могут достичь 11–14 миллионов человек в год. В денежном выражении это означает, что кумулятивная потеря будет равна 100 трлн долларов, или средний годовой убыток составит 3 трлн долларов. К слову, весь годовой бюджет США лишь на 0,7 трлн превышает эту цифру (рис. 4) [9].
Рисунок 4. Если мы не сумеем притормозить всё быстрее распространяющуюся антибиотикорезистентность, то к 2050 году именно по этой причине мир будет терять до 10 миллионов человек ежегодно.
Но настоящую цену возникающей резистентности подсчитать нереально.
Что предпринимается для решения проблемы?
Темпы приобретения бактериальной резистентности превышают
мировые темпы открытия новых антибиотиков.
Маргарет Чен, генеральный директор ВОЗ
Еще одним решением может стать иммунопрофилактика — например, своевременная вакцинация человека и домашних животных, благодаря которой у них вырабатывается собственный иммунитет. Сильный собственный иммунитет не позволяет организму пасовать перед патогенами и смело отражает их нападения. Чем меньше вероятность заболеть у одного, тем меньше вероятность, что он заразит других. Получается, что таким образом каждый вносит свой вклад в борьбу с патогенными микроорганизмами.
А вообще, есть базовые принципы, которых необходимо придерживаться, чтобы не позволять патогенным микроорганизмам распространяться: каждый должен соблюдать гигиену, организации — санитарные нормы, а государство — тщательнее следить за здоровьем населения (например, регулярно проводить диспансеризацию).
Существуют два глобальных плана действий. Первый сформирован в 2015 году Всемирной организацией здравоохранения [22], а второй, действие которого распространяется на период 2016–2020, разработан в этом году Продовольственной и сельскохозяйственной организацией ООН (FAO) [23]. По многим пунктам они пересекаются. Планируется обеспечивать инвестиции в изучение антибиотикорезистентности, повышать осведомленность об этом явлении, усиливать контроль над развитием устойчивости, предотвращать вспышки инфекций. На сентябрьской сессии Генеральной ассамблеи страны подтвердили, что будут разрабатывать свои внутригосударственные планы, ориентируясь на принятые международные.
Соответствующие локальные мероприятия уже начали проводить. Например, Минздрав России решил ужесточить контроль над продажей антибиотиков, чтобы уменьшить масштаб их применения без врачебного назначения.
Конгресс США заложил в бюджет 2016 года 160 млн долларов, для того чтобы поддержать исследования антибиотикорезистентности и изучение человеческого микробиома [24].
Репозиторий патогенов, имеющих четко охарактеризованные признаки резистентности, был создан в июле 2015 года в США и с тех пор пополнился многими представителями Enterobacteriaceae (включая сальмонелл), Staphylococcus, Enterococcus и Streptococcus [25]. Такой банк данных можно использовать для улучшения диагностики и испытания новых антибиотиков.
Заключение
Резистентность микроорганизмов к антибиотикам — серьезная и сложная проблема, которая затрагивает каждого человека. Немало решений было предложено и немало действий уже совершено на мировом и государственном уровнях, чтобы обуздать этот опасный феномен. Но еще больше только предстоит сделать. Стратегия борьбы с антибиотикорезистентностью не ограничивается сокращением использования антибиотиков и ужесточением норм их применения в медицинских целях. Она включает и информирование общественности о проблеме в целом — чтобы люди хотя бы немного понимали, почему всё это так важно и чем это грозит. И задача правительств и мировой общественности — обеспечить необходимые условия для подобных просветительских инициатив. Только так, с полным осознанием смысла и целей своих усилий, мы сможем хоть как-то продвинуться в решении проблемы антибиотикорезистентности.
Обзор
Антибиотикорезистентные бактерии одолевают один препарат за другим и неконтролируемо распространяются
Авторы
Редакторы
Генеральный партнер конкурса — ежегодная биотехнологическая конференция BiotechClub, организованная международной инновационной биотехнологической компанией BIOCAD.
Спонсор конкурса — компания SkyGen: передовой дистрибьютор продукции для life science на российском рынке.
Вступление
По данным комиссии, собранной британским министерством здравоохранения в 2014–2016 гг., ежегодно около 700 000 человек по всему миру умирает от бактериальных инфекций, которые вызваны невосприимчивыми к действию антибиотиков патогенами. К 2050-му эта цифра может вырасти до 10 миллионов человек в год [2]. А по данным за 2019 год, только в США и европейских странах суммарно от болезней, вызванных резистентными бактериями, умирает около 68 000 человек в год (рис. 2) [3], [4].
Рисунок 2. Количество смертей от болезней, вызванных резистентными к антибиотикам бактериями, в европейских странах по данным за 2015 год
Если у нас закончатся эффективные противомикробные лекарства , то мы также не сможем безопасно проводить хирургические операции или использовать методы лечения, угнетающие иммунную систему, такие как химиотерапия, которая применяется для лечения онкологических заболеваний. Пострадают в первую очередь развивающиеся страны за счет плохой доступности медицины, проблем с гигиеной и слаборазвитой инфраструктуры [2].
О механизмах резистентности и ее передаче можно подробнее почитать в материалах [5] и [6].
Распространение резистентности: связь с уровнем потребления антибиотиков и влияние окружения
Иногда случается так, что потребление антибиотиков сокращается, а уровень устойчивости наоборот, только растет. Например, так произошло в Исландии 20 лет назад. В 2002 году было опубликовано исследование [8], согласно которому, несмотря на сокращение потребления противомикробных препаратов с 1,5 до 1,1 курса в год на одного ребенка (возрастом от одного года до шести лет), за пять лет распространенность устойчивых к пенициллину пневмококков выросла в двух наиболее удаленных от столицы регионах в четыре и в десять раз. Причем в десять раз она выросла там, где сокращение потребления антибиотиков было самым значительным по стране. Хотя в среднем за этот период уровень резистентности в Исландии действительно сократился: на 5%. Авторы исследования предположили, что из-за слабого коллективного иммунитета жители сельских регионов (рис. 3, 4) оказываются более уязвимыми к новым патогенам, которые сначала распространяются в крупных городах и только спустя время доходят до деревень. Можно было бы предположить, что свою роль сыграли и маленькие дозы лекарства или некорректная длительность терапии, однако, по данным исследования, все дети получали адекватное лечение.
Рисунок 3. Поселение Болунгарвик (исл. Bolungarvík), где зарегистрировали самый значительный рост резистентности при наиболее сильном снижении объема потребления антибиотиков.
Рисунок 4. Маяк Оусхоулавити (исл. Óshólaviti) в Болунгарвике. Фотограф: Герберт Ортнер, Вена (Herbert Ortner, Vienna).
Тем не менее исландский кейс остается скорее частным примером того, как на резистентность могут влиять и другие факторы, помимо объема потребления противомикробных препаратов. В целом же, прием антибиотиков остается одной из главных причин распространения устойчивости в мире [2–4].
К сожалению, даже если человек никогда не злоупотреблял антибиотиками, он может получить резистентную микрофлору от кого-то из своего непосредственного окружения, например, от родственников.
Исследование [9] на основе данных, полученных в 1998 году в двух деревнях штата Юта (рис. 5), показало, что вероятность получить как устойчивые, так и чувствительные штаммы растет с увеличением количества детей в семье. А прием антибиотиков ребенком увеличивает количество именно устойчивых бактерий у братьев и сестер.
В 2019 году израильские ученые показали, что прием матерями фторхинолонов (противомикробных лекарств широкого действия) повышал риск заражения резистентными штаммами не принимавших эти лекарства детей на 50% [10].
Бактерии распространяются не только в семьях, но и в других небольших сообществах, где люди тесно взаимодействуют, например в больницах. Так, в 2001 году другой исследовательский коллектив из Израиля подтвердил, что прием цефалоспоринов и амикацина (полусинтетического антибиотика группы аминогликозидов) в шести отделениях больницы был связан с повышенным риском заражения устойчивыми патогенами в течение последующих месяцев, в том числе и у пациентов, не принимавших эти антибиотики в течение предыдущего года. Причем у принимавших этот риск был выше 1,5–3 раза [11].
Распространение резистентности в больших сообществах
Исследователи рассматривали данные о потреблении антибиотиков и распространенности устойчивости к ним в американских штатах и европейских странах. Они предположили, что чем два штата или две страны теснее взаимодействуют, тем меньше между ними разница в уровне резистентности к антибиотикам, и непосредственное влияние объема потребления антибиотиков на устойчивость будет ниже, чем в идеальной ситуации, когда регион полностью изолирован от других.
Чтобы проверить гипотезу, ученые сначала использовали математические модели, с помощью которых они делали численные предсказания того, насколько спилловер-эффект увеличится от усиления интенсивности взаимодействия сообществ. А затем они обратились к эмпирическим данным и соотнесли разницу в уровне резистентности внутри регионов с интенсивностью их взаимодействия друг с другом. Степень интенсивности определяли по данным о перелетах американскими и европейскими авиалиниями — ученые предположили, что чем меньше рейсов между регионами, тем слабее эти регионы взаимодействуют (рис. 6).
Рисунок 6. Карта авиаперелетов
Источники информации о потреблении антибиотиков и распространении устойчивости внутри регионов ученые распределили по трем группам: первые две включали в себя американские базы данных, а третья — данные по европейским странам.
Но в итоге было сформировано шесть датасетов вместо девяти: два убрали, потому что пришлось исключить данные по устойчивости пневмококков к β-лактамам в США — в предыдущих исследованиях на этих датасетах связь между объемом потребления антибиотиков и уровнем резистентности получила отрицательную точечную оценку. Кроме того, информация по потреблению фторхинолонов для США была только во втором наборе данных, так что для этой комбинации патогена и антибиотика собрали два датасета вместо трех, как у остальных (один европейский и один американский).
После попарного сравнения регионов, связь между интенсивностью взаимодействия и снижением зависимости уровня резистентности от объема потребления антибиотиков оказалась статистически значимой в четырех из шести датасетов. Иными словами, чем активнее люди перемещались между сообществами, тем меньшее влияние на распространенность устойчивости оказывал уровень потребления антибиотиков внутри каждого из них — значительную роль начинали играть соседи.
Ученые также сгруппировали все сообщества по парам и ранжировали список по степени интенсивности взаимодействия. Затем они сравнили первые 10% пар из начала с 10% пар с конца и выяснили, что для пар в начале рейтинга связь между объемом потребления антибиотиков и резистентностью в среднем на 50% слабее, чем для пар, которые взаимодействовали меньше всего.
О чем говорят эти данные? В первую очередь о том, что спилловер-эффект оказывает значимое влияние на распространение устойчивости бактерий к антибиотикам на уровне США и европейских стран. Из этого наблюдения следуют несколько важных выводов. Во-первых, бессмысленно проводить какую бы то ни было политику по сокращению потребления антибиотиков с целью снизить уровень резистентности, не учитывая ситуацию в соседних регионах. Во-вторых, куда эффективнее любые меры принимать не на уровне отдельной страны или штата, а на уровне более крупных регионов: США или Евросоюза целиком. В-третьих, массовые испытания антибиотиков могут привести к росту устойчивости внутри всей контрольной популяции (если она не полностью изолирована от испытуемых) за счет все того же спилловер-эффекта.
Рисунок 7. Разница в уровне доходов у американского населения по штатам. Экономическое неравенство сказывается и на сфере здравоохранения: у людей с высоким и низким доходом разные условия проживания, неравный доступ к медицине и др. Это может быть релевантно при анализе эпидемиологической обстановки региона.
К тому же, чтобы упростить себе задачу, в рамках исследования ученые исходили из того, что связь между объемом потребления антибиотиков и уровнем резистентности неоспорима, а изменения в распространенности устойчивости следуют за изменениями в объеме потребления антибиотиков в течение какого-то относительно небольшого и обозримого отрезка времени, хотя оба эти положения являются предметом активного изучения. Попарное сравнение сообществ также существенно упрощает задачу построения математической модели и обработки данных. Однако надо понимать, что на деле регионы взаимодействуют между собой одновременно, и это взаимодействие может иметь сезонный характер, или его интенсивность может меняться в зависимости от каких-то социальных, политических или экологических процессов. Так что теоретические выкладки, полученные исследователями, довольно грубы и позволяют составить только беглое представление о проблеме.
Борьба с резистентностью: поиск новых решений
Рисунок 8. Инфографика по карбапенем-резистентным энтеробактериям из доклада Департамента здравоохранения и социальных служб США. Согласно ей, в 2017 году насчитывалось 13 100 случаев госпитализации пациентов с инфекциями, вызванными карбапенем-резистентными энтеробактериями, в том числе и 1100 случаев летального исхода, а соответствующие затраты на здравоохранение в Америке составили 130 миллионов долларов США. Карбапанем-резистентные энтеробактерии представляют серьезную проблему для пациентов медицинских учреждений: некоторые штаммы развили устойчивости почти ко всем распространенным антибиотикам, что вынуждает врачей прибегать к более токсичным или менее эффективным препаратам.
Рисунок 9. Как последовательности ДНК, ответственные за резистентность, попадают в клетку бактерии и хранятся в ней? Последовательности ДНК, кодирующие ферменты, которые обеспечивают резистентность, могут находиться в плазмидах — кольцевых ДНК внутри клеток бактерий, — передаваться в составе плазмид потомкам и родственникам при коньюгации. Еще такие последовательности ДНК могут передаваться из ДНК одной бактерии в ДНК другой путем трансдукции — переноса внутри вируса.
Рисунок 10. Разрушение β-лактамного кольца β-лактамазой путем гидролиза связи между атомами углерода (серыми) и азота (голубыми)
Кэйтлин Зулауфа и Джеймс Кирби из Гарвардской медицинской школы нашли подходящие для вмешательства в работу плазмиды препараты среди тех, которые уже используются, но в иных целях, и попробовали объяснить их эффективность в борьбе с резистентными штаммами [22]. Это исследование кажется нам важным, поэтому ниже мы расскажем об экспериментах, проведенных коллегами-учеными, и данных, говорящих в пользу их открытия.
В результате скрининга более 12 000 биоактивных соединений исследователи выделили три, после воздействия которых копии pCRE не распространялись в культуре бактерий при делениях, что делало последующие поколения восприимчивыми к карбапенемам.
Наш первый кандидат — касугамицин — аминогликозидный антибиотик, который, судя по данным исследователей, мешает процессу синтеза белка RepE, играющего ключевую роль в размножении pCRE путем репликации (удвоения) [23]. То есть без RepE плазмида, скорее всего, не передастся новым поколениям бактерий. После воздействия касугамицина в течение 24 часов репликация pCRE случалась реже более чем в 10 раз (рис. 11), по сравнению с необработанными бактериями (более 90% потомков бактерий, резистентных еще сутки назад, утратили защиту). Однако даже во время применения максимальной в этом исследовании дозы касугамицина плазмиды все же размножались (их становилось больше на два порядка). Зафиксируем, что касугамицин не блокирует репликацию полностью, а лишь сильно замедляет ее.
Рисунок 11. Зависимость активности размножения плазмид в растущей бактериальной культуре от воздействия препаратов. По вертикальной шкале — количество плазмид бактерий после инкубирования при разных концентрациях препаратов, выраженное в процентах от количества плазмид в посевах в обычных условиях. Первые два столбца — контрольный эксперимент (без воздействия препаратов): серый столбец — количество в начале контрольного эксперимента; черный — в бактериях после обычных условий культивирования. Зеленые столбики — после культивирования при разных концентрациях касугамицина; красные столбики — после культивирования при разных концентрациях CGS 15943; фиолетовые столбики — после культивирования при разных концентрациях Ro 90-7501.
Таким образом, использование каких-то из этих препаратов может привести нас к победе над опасными карбапенем-резистентными энтеробактериями. Ученым предстоит долгая и кропотливая работа по поиску или синтезу веществ, которые окажутся действенными в устранении описанного нами механизма резистентности.
Расшифровки
WHN model модель распространения резистентности, учитывающая сосуществование в человеке резистентных и чувствительных к антибиотику бактерий и их конкуренцию; предложена в 2019 году [29]. D-types model модель распространения резистентности, учитывающая влияние длительности носительства людьми резистентных бактерий; предложена в 2017 году [30]. CGS 15943 аналог нуклеозидов, из которых построены ДНК и другие нуклеиновые кислоты (триазолохиназолин, точнее, 9-хлор-2-(2-фуранил)-[1,2,4]триазоло[1,5-c]хиназолин-5-амин), сильный антагонист аденозиновых рецепторов A1 и A2A с высокой селективностью [31], [32]. Ro 90-7501 ингибитор образования фибрилл амилоида ß42 (бибензимидазол, точнее, 2′-(4-аминофенил)-[2,5′-би-1H-бензимидазол]-5-амин) [28].
Такая ситуация не только усложняет борьбу с типичными инфекционными заболеваниями, но и ставит под угрозу применение многих жизненно важных медицинских процедур вроде трансплантации органов, имплантации протезов, передовой хирургии и химиотерапии раковых заболеваний. При всех этих процедурах повышается риск развития инфекционных заболеваний.
Как возникает и распространяется устойчивость к антибиотикам?
Почему же сложилась такая ситуация, что когда-то всемогущие АБ вдруг перестали эффективно действовать на бактерии? Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо разобраться с основными способами возникновения устойчивости и путями ее распространения.
Устойчивость бактерий к АБ может быть врожденной и приобретенной. Врожденная устойчивость обусловлена особенностями строения структур клетки, на которые направлено действие антибиотика. Такая устойчивость может быть связана, например, с отсутствием у микроорганизмов мишени действия АБ или недоступностью мишени вследствие низкой проницаемости оболочки клетки. Приобретенная устойчивость возникает в результате контакта микроорганизма с антимикробным средством за счет возникновения мутаций либо благодаря горизонтальному переносу генов (ГПГ) устойчивости. В настоящее время именно горизонтальный перенос различных генов резистентности является главной причиной быстрого возникновения множественной лекарственной устойчивости у бактерий.
ГПГ — процесс, в котором организм передает генетический материал другому организму, не являющемуся его потомком. Такая переданная ДНК встраивается в геном и затем стабильно наследуется. Центральную роль в этом процессе играют различные мобильные генетические элементы — плазмиды, транспозоны, IS-элементы, интегроны. За последние годы сформировано четкое понимание того, что ГПГ является одним из ведущих механизмов эволюции бактерий.
Эволюционные корни проблемы устойчивости
Гипотеза о том, что актиномицеты-продуценты антибиотиков, живущие в почвах, становятся источником генов устойчивости к антибиотикам, была сформулирована еще в 1973 году американскими учеными Бенвенистом и Дэвисом (Benveniste, Davies). Однако впоследствии выяснилось, что гены продуцентов АБ имеют очень низкое сходство с генами патогенных бактерий. Поэтому было сделано предположение о том, что любые природные бактерии, а не только сами продуценты, являются источником генов устойчивости к АБ. Первые свидетельства в пользу этого предположения были получены французскими учеными при изучении происхождения генов бета-лактамазы и генов устойчивости к хинолонам. В обоих случаях удалось обнаружить природные бактерии, несущие гены, почти идентичные клиническим. Однако это были лишь единичные примеры; к тому же нельзя было исключить возможность переноса генов в обратном направлении, от клинических штаммов бактерий к бактериям природным.
Хозяйственная деятельность и устойчивость к АБ
Хотя гены устойчивости к АБ у бактерий возникли еще в древности, широкое распространение таких генов среди микроорганизмов началось после начала использования антибактериальных средств в медицине. Активное и повсеместное применение антибактериальных средств послужило мощнейшим эволюционным инструментом, способствуя селекции и распространению бактерий с измененным геномом. Более 100 тыс. тонн АБ, производимых ежегодно, заставляют микроорганизмы проявлять чудеса приспособляемости.
По сути, начав активно использовать антибиотики, человек неожиданно для себя поставил широкомасштабный и планомерный эксперимент по отбору устойчивых бактерий. Следует особо подчеркнуть, что в результате этого в клинике произошел отбор не только генов устойчивости, но и особых систем, значительно ускоряющих приобретение новых генов устойчивости за счет ГПГ. Это привело к тому, что АБ, которые еще недавно успешно использовались для борьбы с самыми различными возбудителями инфекций, теперь в подавляющем большинстве случаев оказываются неэффективными. Ведь в процессе эволюции у бактерий выработаны многочисленные приспособительные механизмы, позволяющие быстро меняться и выживать в условиях самого жесткого отбора, будь он естественным или искусственным.
Нынешняя опасная ситуация, сложившаяся в борьбе с инфекциями, напрямую связана с огромным количеством производимых АБ. Большинство из них плохо усваивается человеком и животными, в результате чего от 25% до 75% потребляемых антибактериальных средств без изменений выводится из организма с калом и мочой, попадая затем вместе с водой в естественные водоемы. По всему миру ученые регулярно находят в городских сточных водах высокую концентрацию АБ после их использования в медицине и животноводстве. И никакие очистные сооружения не в силах этому противостоять. Такая ситуация прямо способствует распространению резистентности к АБ: бактерии, живущие в естественной среде, после контакта с малыми дозами АБ из очистных сооружений приобретают к ним устойчивость. Подтверждением этому служит тот факт, что в местах слива сточных вод постоянно обнаруживаются бактерии с генами устойчивости к АБ, а также бактериофаги, передающие эти гены бактериям. Кроме того, использование для удобрения полей навоза животных, получавших антибиотики, также приводит к заметному увеличению в почве бактерий, содержащих гены устойчивости. Эти гены потом могут передаваться бактериям, живущим на растениях, а затем с растительной пищей попадать в кишечник человека и захватываться кишечной микрофлорой.
В немалой степени способствует распространению устойчивости к АБ заведенная в животноводстве практика создания крупных комплексов с многотысячными поголовьями. Плазмиды с генами устойчивости, R-плазмиды, очень быстро распространяются на ограниченном пространстве с большим количеством животных. И здесь уже можно увидеть социальные причины увеличения резистентности к АБ. Постепенная миграция сельских жителей в города приводит к исчезновению небольших животноводческих хозяйств и замене их гигантскими комплексами, которые являются прекрасным резервуаром для накопления факторов резистентности. В таких комплексах гены устойчивости к АБ приобретают не только животные, но и люди из обслуживающего персонала.
Еще одной ключевой причиной распространения устойчивости к АБ стало необоснованное назначение их врачами (наряду с самолечением). Вообще, как это ни парадоксально, любые контакты со сферой здравоохранения несут в себе повышенный риск заразиться бактериями, устойчивыми к целому спектру АБ. Нужна по-настоящему стерильная чистота, аккуратность и ответственность, чтобы противостоять распространению устойчивых штаммов в таких медицинских учреждениях.
Выход есть!
Но даже из такой сложной ситуации есть выход. И здесь будет уместно привести два примера. Дания в конце 1990-х первой в Европе ввела запрет на использование антибиотиков в качестве стимуляторов роста животных. Результаты такого шага не заставили себя ждать. Международная группа экспертов показала, что отказ Дании от АБ в животноводстве не только не нанес большого ущерба доходам фермеров, но и способствовал значительному снижению факторов устойчивости к АБ на фермах и в мясе животных. В выигрыше оказались все, кроме производителей АБ. Германия, запретив использование АБ авопарцина на птицефермах, тоже добилась внушительных результатов: количество энтерококков, устойчивых к ванкомицину (аналогу авопарцина), за четыре года после запрета снизилось в три раза.
Налицо непростая ситуация. Человечество стоит перед очень сложной многогранной проблемой. Научные исследования показали, насколько сложно устроены биологические процессы у живых организмов и как осторожно нужно вмешиваться в их естественный ход. Появление в последние десятилетия устойчивых к лекарствам супербактерий и множества новых инфекций — лучшее тому подтверждение. Бездумное применение антибиотиков создало реальную угрозу для человечества. И для того, чтобы устранить или хотя бы уменьшить эту угрозу, потребуются большие усилия, и в первую очередь правительств и научно-медицинского сообщества.
Устойчивость у человека или бактерий?
Причины развития резистентности
ВОЗ выделяет несколько причин возникновения лекарственной устойчивости: Нерациональное использование антибиотиков — это применение без показаний, в течение слишком короткого промежутка времени, в слишком малых дозах. Использование в ветеринарии и животноводстве для выращивания сельскохозяйственных культур.1 В странах, где антибиотики можно приобрести свободно в аптеке, вероятность появления и распространения устойчивых штаммов значительно выше. Это в полной мере относится к ситуациям чрезмерного не по показаниям назначения медицинскими работниками и потребления населением. Устойчивость к антибиотикам может повлиять на каждого человека в любом возрасте и в любой стране.
Полное непонимание
ВОЗ в рамках глобальной инициативы провела полномасштабный опрос, в котором приняли участие порядка 10 тыс. человек из 12 стран мира. Результаты опроса показали непонимание проблемы, механизмов появления и серьезности проблемы.2 Например, подавляющее большинство респондентов (76%) считают, что устойчивость к антибиотикам наступает в организме человека. Порядка 64% — что антибиотиками можно лечить простуду и грипп, хотя антибактериальные препараты не действуют на вирусы. Почти треть (32%) опрошенных полагали, что с улучшением самочувствия необходимо прекратить прием антибиотиков, а не завершать предписанный курс лечения. Почти половина (44%) опрошенных считают, что устойчивость к антибиотикам является проблемой лишь для тех, кто их регулярно принимает. В действительности же любой человек любого возраста в любой стране может заразиться устойчивой к антибиотикам инфекцией. Около 64% полагают, что врачи решат эту проблему до того, как она станет слишком серьезной. На сайте ВОЗ опубликованы данные опроса в Российской Федерации (1007 респондентов)³: Немногим более половины респондентов (56%) сообщили о приеме антибиотиков в последние шесть месяцев; столько же (56%) сообщили, что их самый последний курс антибиотиков был прописан врачом — самый низкий относительный показатель среди всех стран. Две трети (67%) респондентов ошибочно полагают, что антибиотиками можно лечить простуду и грипп и более четверти (26%) считают, что с улучшением самочувствия следует прекратить прием антибиотиков, а не пропивать весь предписанный курс.
История проблемы
Появления пенициллина в 40-х гг. прошлого века можно сравнить с революцией в медицине. Эйфория продолжалась недолго — довольно скоро начали выявлять пенициллинустойчивые стафилококки. Первые резистентные к пенициллину штаммы Streptococcus pneumoniae были обнаружены в 1967 г. в Австралии, а спустя некоторое время уже в США выявили пенициллинрезистентные бактерии у больного пневмококковым менингитом. Второй по счету антибиотик — тетрациклин был синтезирован в 1950 г., при этом уже в 1959 г. были выявлены первые устойчивые к нему шигеллы. Широко применявшийся в 1950-х гг. антибиотик канамицин в наши дни полностью утратил лечебный эффект из-за преобладания канамицинрезистентных штаммов. Другим ярким примером может служить появление стафилококка с множественной лекарственной устойчивостью. Так называют опасный штамм метициллинрезистентного золотистого стафилококка, вызывающий сепсис и пневмонию, тяжело поддающиеся терапии. Наиболее часто именно с этим возбудителем связаны внутрибольничные (нозокомиальные) инфекции. Однако, начиная с 90-х гг., появился бытовой метициллинрезистентный стафилококк. В последние годы все чаще стали говорить о туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью, который не реагирует на два самых мощных противотуберкулезных препарата — изониазид и рифампицин.
Что делать?
Безусловно, решение проблемы должно происходить на всех уровнях. Но некоторые шаги доступны каждому из нас. Как рекомендует ВОЗ, необходимо понимать самим и доносить до пациентов, что: антибиотики борются с инфекциями, вызванными бактериями; они не является лекарством от всего, что беспокоит; антибиотики неэффективны против вирусных инфекций, таких как простуда и грипп. Кроме того, необходимо помнить: антибиотик должен назначать врач, руководствуясь стандартами лечения и клиническими рекомендациями; всегда принимать полный курс лечения, вне зависимости от самочувствия; всегда соблюдать возрастные дозировки. Источник: Фармацевтический вестник
Читайте также: