Резонансно частотная терапия хеликобактер

Обновлено: 28.03.2024

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

Татьяна Львовна Лапина, доцент, кандидат медицинских наук:

– Спасибо большое, Владимир Трофимович, Оксана Михайловна, уважаемая интернет-аудитория. Понятно, что развитие научных представлений идет по такой бесконечной спирали. И сейчас, с точки зрения эрадикационной терапии инфекции пилорического хеликобактера, мы, наверно, находимся на уровне более-менее горизонтальном вот этой спирали. То есть, действительно, в настоящий момент стандарты эрадикационной терапии инфекции пилорического хеликобактера во многом установлены и являются устоявшимися.

Если говорить о горизонтах эрадикационной терапии инфекции пилорического хелико актера, то, наверно, нужно говорить о двух сторонах этого вопроса, на которых я и попытаюсь остановиться в сегодняшнем коротком выступлении.

Первая сторона – это, конечно, повышение эффективности эрадикационной терапии, которая однозначно относится к повышению процента эрадикации в результате применения той или другой схемы эрадикации инфекции пилорического хеликобактера. И в данной ситуации, мне кажется, что вот наши горизонты во многом определяются не поиском чего-то радикально нового, а разумным и логичным использованием тех существующих схем эрадикационной терапии, тех существующих стандартных подходов к эрадикации, которые мы просто должны уметь очень логично, очень стройно применять по отношению к конкретному больному.

И наконец, вторая часть проблемы – это расширение области применения эрадикационной терапии, т.е. расширение показаний к эрадикации инфекции пилорического хеликобактера.

Я позволю себе начать со стандарта. Это рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции пилорического хеликобактера у взрослых, плод труда российских экспертов в этой области. И здесь перечислены препараты первой линии, второй линии, схемы, к которым должен обращаться врач общей практики, схемы, которые зафиксированы, в основном, как схемы для работы гастроэнтеролога. И я позволю себе, конечно, в первую очередь, остановиться на терапии выбора первой линии. Это стандартная эрадикационная тройная терапия.

Итак, ингибитор протонной помпы в стандартной дозе – два раза в сутки, Кларитромицин 500 миллиграмм два раза в сутки и Амоксициллин 1000 миллиграмм два раза в сутки. Продолжительность лечения минимальная – 7 дней, желательная – 10 или 14 дней. И, честно говоря, почему все равно остается большой интерес к этой схеме, хотя, наверно, это одна из самых изученных и самых по возрасту старых схем лечения эрадикации инфекции пилорического хеликобактера?

Другой регион России – это Нижний Новгород. Здесь тоже с помощью молекулярно-генетической методики очень близкие получены проценты частоты штаммов, резистентных Кларитромицину, без приема макролидов в анамнезе – те же самые 6,3%.

И если говорить о том, работает ли стандартная тройная терапия в клинической практике, то я должна сказать, что если мы посмотрим на сборник трудов последней российской гастроэнтерологической недели, то вот эта схема стандартной тройной терапии: ингибитор протонной помпы – Кларитромицин – Амоксициллин, – наверно, является все равно наиболее широко распространенной схемой.

И не вдаваясь в детали проведенных исследований, я позволю себе привести только два примера и показать, что авторы, которые в 2012 году опубликовали работу в тезисах российской гастроэнтерологической неделе и получили 100% эрадикации инфекции пилорического хеликобактера. Вот еще одна работа со стандартной тройной терапией, 84% эрадикации инфекции пилорического хеликобактера.

Если говорить о наших горизонтах, как мы можем еще усилить эффективность стандартной тройной терапии? Довести ее желательно вот до тех самых заветных, – понятно, что не до 100%, – ну хотя бы до 95-99%. Я позволю себе только одну часть вот этих мероприятий по повышению эффективности сегодня акцентировать, представить на ваше внимание. Это тоже фрагмент российских рекомендаций о диагностике и лечению инфекции пилорического хеликобактера. Для того, чтобы увеличить эффективность стандартной тройной терапии, нужно тщательно работать над комплаенсом пациента. Подробное инструктирование пациента и контроль за ним для обеспечения точного соблюдения назначенного режима приема лекарственных средств достоверно увеличивает процент эрадикации инфекции пилорического хеликобактера, полученных в результате применения стандартной тройной терапии с Кларитромицином.

Еще одна сторона вопроса эрадикационной терапии. Это, конечно, сторона, которая касается качества назначаемых лекарственных препаратов. И здесь очень большое значение имеет и качество антибактериальной терапии в составе эрадикационной схемы, и качество базисного препарата для эрадикационной схемы, то есть качество ингибитора протонной помпы. И мне, конечно, очень хотелось бы обратить внимание на достойные данные по оригинальному препарату Клацид компании Эббот, который действительно послужил основой тех самых схем эрадикационной терапии, в результате которых мы говорим о том, что стандартная тройная терапия на основе Кларитромицина все равно остается терапией №1 во многих регионах мира и в России.

И на этом слайде, и на последующем, я позволю себе привести сравнение генериков Кларитромицина по сравнению с оригинальным препаратом Клацид. И мы видим, что не все препараты – производные Клацида, могут отличаться тем заданным стандартом качества, которые характерны для оригинального препарата Кларитромицина компании Эббот. Например, содержание Кларитромицина в таблетке не должно по стандартным технологиям отличаться более чем на 5% от заявленного на упаковке. И вы видите, что по данному исследованию Найтингейл это достаточно много протестированных препаратов в 18 странах, 9% из протестированных дженериков не соответствовали спецификации Эббот по заявленному количеству действующего вещества.

Еще один очень важный параметр – содержание примесей в продукте, также отражает качество производственного процесса. Естественно, чем менее строгие требования к производственному процессу, тем более, скажем так, большее количество примесей может содержаться в препарате. По данным Найтингейл 19% из всех протестированных дженериков превышали установленную спецификацией компании Эббот 3% норму по содержанию примесей.

Но мне очень приятно сказать, что у нас появляется новый дженериковый препарат, препарат Рабепразол ОнТайм, и это как раз тот дженериковый препарат, генерический препарат, который соответствует требованиям по воспроизведению качества исходного оригинального препарата.

Почему мы говорим о рабепразоле? Потому что использование эффективного ингибитора протонной помпы тоже может увеличить процент эрадикации инфекции пилорического хеликобактера. Вот мета-анализ МакНиколь. И авторы этого мета-анализа достоверно показали, что схемы на основе рабепразола дают чуть больший процент эрадикации инфекции пилорического хеликобактера, чем схемы, основанные на других ингибиторах протонной помпы.

И вот вы видите, что в этом мета-анализе было 35 исследований, практически 6000 пациентов, процент эрадикации на Рабепразоле превышал 80% , на схемах на основе Омепразола Лансо-, Пантопразола был чуть ниже 80%. При этом я должна сказать, что рабепразол, в силу особенностей метаболизма, не зависит от генетического полиморфизма цитохрома Р450 CYP2C19. И даже у быстрых метаболизаторов ИПП схемы, основанные на Рабепразоле, дают стабильно высокий процент эрадикации. Это тоже один из результатов мета-анализа.

А вот и представления о биоэквивалентости препарата ОнТайм. Это препарат рабепразола. И вы видите, что по кривым биоэквивалентости очень серьезно поставлено было это исследование, это было исследование с перекрестным дизайном, и удалось четко показать соответствие биоэквивалентости препарата ОнТайм оригинальному Рабепразолу.

Какие еще схемы эрадикации инфекции пилорического инфекции хеликобактера доступны нам? Это схема квадротерапии, которая содержит ИПП, тетрациклин, Метронидазол и препарат висмута. Эта схема может использоваться, как альтернатива терапии первой линии, и эта схема может использоваться в случае, например, если терапия первой линии не привела к успешной эрадикации инфекции пилорического хеликобактера.

И в оставшееся мне время я позволю себе остановиться на второй части проблемы – на проблеме расширения области применения эрадикационной терапии. И должна сказать, что с точки зрения российских рекомендаций, рекомендаций российской гастроэнтерологической ассоциации, здесь дан карт-бланш в руки врачей. Хронический гастрит, вызванный инфекцией пилорического хеликобактера, в том числе атрофический гастрит, служит основанием для проведения эрадикационной терапии. То есть более широких показаний, можно сказать, и придумать нельзя.

Почему так важно говорить о том, что это положение является злободневным и актуальным? Потому что четвертый австрийский консенсус совершенно четко провозглашает эрадикационную терапию инфекции пилорического хеликобактера как меру активной профилактики рака желудка, аденокарциномы желудка. Посмотрите, пожалуйста, соответствующие приложения четвертого австрийского консенсуса. Инфекция пилорического хеликобактера – наиболее доказанный фактор риска рака желудка. Его элиминация служит самой многообещающей стратегией для снижения заболеваемости раком желудка.

Почему? Потому что пилорический хеликобактер вызывает в слизистой оболочке желудка каскад патоморфологических событий, в итоге которых развивается атрофический гастрит с кишечной метаплазией, который является предраковым заболеванием, по отношению к аденокарциноме желудка.

И вот соответствующее положение четвертого австрийского консенсуса. Гистопатологические изменения указывают на морфологическом уровне на то, что рак желудка редко развивается без хронического активного гастрита, причина активного хронического гастрита – пилорический хеликобактер. И объем поражения, и степень гастрита с атрофией кишечной метаплазии ассоциированы с раком желудка.

Что мы можем получить в результате проведения эрадикационной терапии инфекции пилорического хеликобактера? Мы можем, в первую очередь, ликвидировать хроническое активное воспаление в слизистой оболочке желудка, и можем замедлить, а некоторые авторы даже говорят об остановке прогрессирования, а некоторые авторы идут еще дальше – они говорят о регрессии атрофических изменений слизистой оболочки желудка. И понятно, что это и есть тот морфологический аспект, который говорит о том, что профилактика рака желудка действительно реально возможна в результате проведения эрадикационной терапии.

Почему авторы четвертого австрийского консенсуса, и мы вслед за ними, говорят о том, что эрадикация пилорического хеликобактера снижает риск рака желудка? Да потому, что есть целый ряд работ, которые свидетельствуют в пользу этого утверждения. Я позволю себе привести данные из систематического обзора. Это обзор целого ряда исследований, которые показали, что при проведении эрадикационной терапии частота случаев рака желудка реже, чем при отсутствии проведения эрадикационной терапии в соответствующей контрольной группе.

И вот выводом из этого систематического обзора является такое вот очень оптимистическое утверждение – эрадикация пилорического хеликобактера статистически снижает частоту рака желудка на одну треть. Согласитесь, это очень серьезное основание для того, чтобы нам в практике широко назначать эрадикационную терапию по имеющимся показаниям, в том числе для профилактики рака желудка.

Если мы говорим только о профилактической эрадикации пилорического хеликобактера, кому мы должны назначать это лечение? Я должна сказать, что российские рекомендации говорят очень широко о хроническом гастрите. С точки зрения четвертого австрийского консенсуса, может быть более детализированы эти показания. Давайте посмотрим на них. Итак, эрадикация пилорического хеликобактера для профилактики рака желудка должна быть рассмотрена в качестве показания у следующих групп пациентов:

– ближайшие родственники больных раком желудка;

– больные неоплазией желудка после эндоскопической резекции или субтотальной резекции;

И я должна сказать, что целый ряд работ, в первую очередь, проведенных в Японии, совершенно потрясающе дают результаты эрадикации инфекции пилорического хеликобактера у пациентов после эндоскопической резекции раннего рака желудка. Если проводится эрадикация инфекции пилорического хеликобактера после удаления рака желудка, карциномы желудка, то сам факт назначения эрадикационной терапии приводит к более благоприятному течению последующего наблюдения. У этих пациентов гораздо реже может развиться рак желудка в результате активного наблюдения, чем в той группе пациентов, у которых после эндоскопической резекции раннего рака желудка не проводили эрадикацию инфекции пилорического хеликобактера. Это обязательное показание для проведения эрадикационной терапии.

– больных гастритом. Каким гастритом? Выраженный пангастрит, гастрит с преимущественным поражением тела желудка, выраженная атрофия.

Итак, у нас есть ряд пациентов с инфекцией пилорического хеликобактера, которым мы можем назначить на длительный срок ИПП. В этом случае мы должны продумать сначала проведения эрадикационной терапии инфекции пилорического хеликобактера больным со значимыми внешними факторами риска рака желудка (курение, вредности в виде пыли, угля, кварца, цемента или работы в карьерах).

– Хеликобактер пилори – позитивные лица со страхом рака желудка после консультации врача и при отсутствии противопоказаний им может быть назначена эрадикация инфекции пилорического хеликобактера.

Хеликобактерная инфекция является одной из потенциальных причин развития гастрита и язвенной болезни желудка. Роль инфекционного фактора в развитии данных заболеваний была клинически доказана. Любая терапия воспалительного процесса в области желудка окажется неэффективной без использования средств, губительно воздействующих на данный микроорганизм. Консервативная медицина использует различные схемы эрадикации хеликобактер пилори, при этом каждая схема имеет свои особенности, преимущества и недостатки.

Что такое эрадикация

Эрадикация helicobacter pylori объединяет несколько стандартных лечебных режимов, направленных на подавление жизнедеятельности данного микроорганизма. После уничтожения хеликобактерной инфекции, в слизистой оболочке желудка создаются благоприятные условия для купирования воспалительного процесса и заживление эрозивно-язвенных очагов. Любая из схем эрадикации helicobacter pylori может быть использована в том случае, если оно соответствует таким критериям:

  1. Эффективность терапии составляет не менее 80% при повторном обследовании пациента. На эффективность указывает исчезновение воспалительного процесса и полное заживление эрозивно-язвенных очагов.
  2. Продолжительность схемы эрадикации составляет не более 14 дней.
  3. Используемые препараты обладают низкой токсичностью и вызывают побочные эффекты не более чем в 15% случаев.
  4. Простой режим приёма препаратов. Человек, проходящий схему эрадикации не должен обладать специализированными навыками.

Говоря о том, что это такое эрадикация, нельзя не упомянуть, что этот процесс даже с возможностями современной медицины является продолжительным и не всегда обеспечивает нужный результат.

Разновидности схем

Для лечения хеликобактерной инфекции используются препараты 1 и 2 линии, при этом каждая схема может иметь трехкомпонентный или четырехкомпонентный состав.

Первая линия

Трехкомпонентная схема лечения при эрадикации хеликобактер пилори, включает прием таких медикаментов:

  1. Один из ингибиторов протонного насоса в стандартной дозировке (Пантопразол, Лансопразол, Омепразол, Рабепразол, Эзомепразол).
  2. Метронидазол или Амоксициллин.
  3. Кларитромицин.

Эффективность трехкомпонентной схемы эрадикации может быть усилена за счёт увеличения её продолжительности до 10-14 дней.

Вторая линия

В данном случае используется четырехкомпонентная схема эрадикации хеликобактерной инфекции .Данная схема включает такие препараты:

  1. Тетрациклин.
  2. Субсалицилат висмута.
  3. Метронидазол.
  4. Одно из наименований ингибиторов протонной помпы в стандартной дозировке (продолжительность терапии более 10 дней).

Выбор схемы эрадикационной терапии при хеликобактер пилори проводится индивидуально, на основании результатов медицинского обследования.

Несмотря на то, что традиционная медицина продолжает использовать стандартные методики эрадикации хеликобактерной инфекции, этот вариант лечения продолжает находиться под сомнением, так как антибактериальные средства не только частично уничтожают бактерию, но и провоцируют ряд побочных реакций.

Полноценной альтернативой стандартным схемам лечения хеликобактерной инфекции, является метапребиотик Стимбифид Плюс, который помогает ускорить процесс эрадикации бактериальной инфекции, восстановить структуру слизистой оболочки желудка и побороть воспалительный процесс. Биодобавка одинаково эффективна при гастрите как с повышенной, так и со сниженной кислотностью.

Стандартная эрадикационная терапия хеликобактерной инфекции основана на внешнем воздействии на бактерию. Клинически доказано, что этот метод лечения является тупиковым и не гарантирует полное уничтожение микроорганизма. Принципиально новым способом является так называемое эндогенное воздействие на хеликобактер пилори посредством увеличения популяции собственной микробиоты желудка. Инновационный путь эрадикации был успешно испытан на людях-добровольцах. Метапребиотик Стимбифид Плюс помогает избавиться от хеликобактерной инфекции посредством таких механизмов:

  1. Прямой механизм. Компоненты метапребиотика создают неблагоприятные условия для поддержания жизнедеятельности хеликобактер пилори.
  2. Косвенный механизм. Угнетение популяции хеликобактерной инфекции достигается за счет увеличения количества собственной микрофлоры желудка.

Биодобавка одинаково эффективна как при остром, так и при хроническом течении воспалительного процесса в области желудка. Продолжительность терапии метапребиотиком Стимбифид Плюс составляет от 12 до 28 дней. В ходе клинических испытаний, спустя 30 дней после начала приёма метапребиотика, был проведён контрольный анализ на определение хеликобактерной инфекции. В 100% случаев отмечалась полная эрадикация бактерии.

Метапребиотик используется в качестве монотерапии, при этом отсутствует необходимость в дополнительном приёме препаратов из стандартных схем эрадикации. Важно помнить, что хеликобактерная инфекция является одним из потенциальных факторов развития не только гастрита и язвенной болезни желудка, но и онкологии данного органа.

Своевременная эрадикация бактериальной инфекции помогает снизить риск до минимума. При использовании стандартных методик, эрадикация хеликобактер пилори + схема лечения должна регулярно согласовываться с лечащим врачом. Используя метапребиотик Стимбифид Плюс, человек может самостоятельно проводить терапию в домашних условиях, принимая только одно средство.

К основным преимуществам использования метапребиотика Стимбифид Плюс при гастрите, ассоциированном с хеликобактер пилори можно отнести:


Для выявления Хеликобактер пилори используется дыхательный уреазный тест, не требующий много времени, безвредный и не вызывающий никаких неприятных ощущений и представляющий собой золотой стандарт диагностики инфекции. Симптомы и лечение Хеликобактер пилори индивидуальны. Факт присутствия возбудителя в организме далеко не всегда сопровождается патологическими процессами и требует приема лекарственных препаратов.

Для выяснения и согласования лучших подходов к выявлению и лечению хеликобактерной инфекции в Европе была сформирована группа из ведущих специалистов гастроэнтерологов. Периодически на основании проводимых конференций и совещаний они публикуют протоколы – Маастрихтские консенсусы, по названию города, где проходили первые встречи.

* Маастрихт 1 (1996 г., Маастрихт);
* Маастрихт 2 (2000 г., Маастрихт);
* Маастрихт 3 (2005 г., Флоренция);
* Маастрихт 4 (2012 г., Флоренция);
* Маастрихт 5 (2016 г., Флоренция).

Необходимость проведения повторных курсов антихеликобактерной терапии объясняется повышением резистентности H. pylori к назначаемым антибиотикам, что является главной проблемой современной гастроэнтерологии при лечении ассоциированных с возбудителем заболеваний.


* обеспечение минимум 80% случаев излечения от инфекции, заживления гастрита или язвы, подтвержденного повторным исследованием;
* длительность терапии не более 14 суток;
* приемлемая низкая токсичность используемых препаратов;
* безопасность, наличие побочных эффектов менее чем у 15% пациентов;
* отсутствие серьезных побочных эффектов, требующих досрочной отмены таблеток;
* доступность и удобство для пациентов, небольшое количество приемов лекарства от Хеликобактер пилори в сутки;
* преодоление постоянно растущей устойчивости бактерии к применяемым антибиотикам;
* возможности замены препаратов внутри схемы при выявлении аллергических реакций или других проблем.

Интересно: Исторически первой успешно апробированной схемой эрадикации Хеликобактер пилори было применение субсалицилата висмута и Метронидазола. Испытал ее на себе ученый Барри Маршалл, обнаруживший совместно с коллегой Helicobacter pylori в слизистой желудка. В 1984 гг. он преднамеренно выпил содержимое чашки Петри с культурой бактерий, а затем вскоре после появления характерных симптомов спровоцированного гастрита провел указанное лечение. После 14 дней терапии по результатам биопсии возбудителя в желудке обнаружено не было.

Задачей эрадикационной терапии первой линии является уничтожение H. pylori у максимально возможного числа пациентов./div>

Согласно рекомендациям Маастрихт 3, назначают так называемую трехкомпонентную схему (тройная терапия), которая включает следующие препараты и дозировки в день:

* ингибитор протонной помпы (ИПП) дважды в стандартных дозах;
* антибиотик Кларитромицин по 0.5 г два раза;
* антибиотик Амоксициллин по 1 г или антибактериальное средство Метронидазол по 400 или 500 мг дважды.

Как ИПП, снижающие секрецию желудочного сока и выделение соляной кислоты, больных лечат следующими препаратами в указанных дозировках на один прием:

Минимальная продолжительность курса лечения составляет 7 дней. По ряду проведенных клинических исследований оказывается, что более эффективно принимать указанные препараты 10 или 14 дней. Чтобы была достигнута максимальная эрадикация Хеликобактер пилори и исключена вероятность рецидивов, тройную терапию при отсутствии противопоказаний и других ограничений нужно назначать в полном объеме и по дозировкам, и по срокам лечения.

Трехкомпонентную схему можно применять как первую линию терапии в странах, где частота устойчивых к действию кларитромицина штаммов H. pylori составляет менее 15–20%. Развитие устойчивости возбудителя к Кларитромицину объясняется частым назначением антибиотиков из группы макролидов при бактериальных осложнениях ОРВИ и респираторных заболеваниях у детей и взрослых. Если резистентность к Кларитромицину обнаруживается в среднем у 10% населения, то для Метронидазола этот показатель гораздо выше и составляет от 20 до 40%, что значительно ограничивает возможность применения этого антибактериального средства.

Как альтернатива трехкомпонентной эрадикационной терапии может использоваться четырехкомпонентная схема, дополнительно включающая висмута трикалия дицитрат (препарат Де-Нол) по 120 мг 4 раза в день. Если у больного с диагностированной хеликобактерной инфекцией имеется атрофия слизистой желудка, сопровождающаяся отсутствием продукции соляной кислоты, то назначать ИПП в данном случае не надо, поэтому их исключают, оставляя висмута трикалия дицитрат.

Для пациентов пожилого возраста, у которых ввиду высокого риска осложнений при назначении сразу двух антибиотиков, проведение полноценной антихеликобактерной терапии первой линии невозможно, рекомендуется следующая сокращенная схема лечения на 14 дней:

При наличии показаний у пожилых пациентов антибиотик может быть вообще отменен. При этом прием препаратов висмута назначают на 28 дней, при болевых ощущениях дополнительно выписывают короткий курс ИПП.

Лечение при инфекции Helicobacter pylori (Hp) можно считать детально разработанным: по комбинации лекарственных средств, их дозам и продолжительности курса оно стандартизировано. В России эта терапия утверждена в соответствующих стандартах медицинской помощи и Формулярной системе. Национальные рекомендации многих европейских стран и отечественные стандарты по диагностике и лечению при Нр основаны на алгоритмах, разработанных под эгидой Европейской группы по изучению этой инфекции. Поскольку первые конференции по выработке данного консенсуса прошли в Маастрихте, рекомендации носят название Маастрихтских (конференции проходили в 1996, 2000 и 2005 гг.).

Схемы эрадикационной терапии строго регламентированы, кажется, что такое лечение не должно вызывать вопросов. Однако выполнение любого стандарта на практике не всегда сопровождается стопроцентной эффективностью. Большинство наиболее острых вопросов касаются выбора схемы лечения после неудачи первой (а иногда второй и третьей) попытки.

Решающее значение имеет, безусловно, терапия первой линии, которая должна быть нацелена на достижение эрадикации Hр у максимального числа больных. В качестве терапии первой линии Маастрихтские рекомендации III предлагают следующие трехкомпонентные схемы лечения (табл. 1): ингибитор протонной помпы в стандартной дозировке 2 раза в день+кларитромицин – 500 мг 2 раза в день+амоксициллин – 1000 мг 2 раза в день или метронидазол – 400 или 500 мг 2 раза в день. Минимальная продолжительность тройной терапии – 7 дней, однако оказалось, что для данной схемы более эффективен 14-дневный курс лечения (на 12%; 95% доверительный интервал – ДИ: 7–17%) [12]. Тем не менее 7-дневная тройная терапия может быть признана приемлемой, если местные исследования показывают, что она высокоэффективна. Рекомендуется одинаковая терапия первой линии для всех стран, хотя в разных странах могут быть одобрены разные дозы лекарственных средств [17].

Таблица 1. Схемы стандартной тройной терапии при Нр

1-й компонент 2-й компонент 3-й компонент
Ингибитор протонной помпы:
лансопразол – 30 мг 2 раза в день
или
омепразол – 20 мг 2 раза в день
или
пантопразол – 40 мг 2 раза в день
или
рабепразол – 20 мг 2 раза в день
или
эзомепразол – 20 мг 2 раза в день
Кларитромицин –
500 мг 2 раза
в день
Амоксициллин –
1000 мг 2 раза
в день
или
Метронидазол –
400 или 500 мг
2 раза в день

Четырехкомпонентная схема лечения включает в себя ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день+висмута субсалицилат/трикалия дицитрат – 120 мг 4 раза в день+метронидазол – 500 мг 3 раза в день+тетрациклин – 500 мг 4 раза в день (табл. 2). В Маастрихтских рекомендациях II за четырехкомпонентной схемой была закреплена позиция терапии второй линии [16]. Одно из новых положений Маастрихтских рекомендаций III – возможность применения такой схемы в определенных клинических ситуациях, как терапии первой линии (альтернативная терапия первой линии) [17].

Таблица 2. Схемы четырехкомпонентной эрадикационной терапии при Нр

1-й компонент 2-й компонент 3-й компонент 4-й компонент
Ингибитор
протонной помпы:
лансопразол –
30 мг 2 раза в день
или
омепразол –
20 мг 2 раза в день
или
пантопразол –
40 мг 2 раза в день
или
рабепразол –
20 мг 2 раза в день
или
эзомепразол –
20 мг 2 раза в день
Висмута
субсалицилат/
субцитрат –
120 мг 4 раза
в день
Метронидазол –
500 мг 3 раза
в день
Тетрациклин –
500 мг 4 раза
в день

Принципиальное значение имеет чувствительность Hp к кларитромицину и метронидазолу. Количество резистентных штаммов Hp к кларитромицину, по данным мультицентрового европейского исследования, в среднем составляет 9,9% (95% ДИ: 8,3–11,7). Выявлены существенные различия этого показателя: в странах Северной Европы частота резистентности к кларитромицину низкая (4,2%; 95% ДИ: 0–10,8%); в Центральной и Восточной Европе она выше (9,3%; 95% ДИ: 0–22%) и самая высокая – на юге Европы (18%; 95% ДИ: 2,1–34,8%) (рис. 1) [13]. Риск возникновения резистентности к кларитромицину связан с частотой назначения макролидов в данной группе населения. В связи с тем что в ряде европейских стран в педиатрической практике широко назначали макролиды по поводу, например, респираторных заболеваний, частота резистентности штаммов Hp к кларитромицину у детей весьма высока, что делает проблемой выбор тактики эрадикационной терапии.

Рис. 1. Распространенность штаммов Hp, резистентных к макролидам, в европейских странах (по Glupczynski Y. и соавт., 2000)

Ответственна за резистентность к кларитромицину мутация гена 23S rDNA, которая ведет к нарушению пространственной конфигурации рибосомы. Признано, что она способствует развитию перекрестной резистентности к макролидным антибиотикам; вместе с тем не ясно, все ли макролиды, разными путями проникающие в слизистую оболочку желудка, могут приводить к селекции резистентных штаммов in vivo.

Различны и данные о влиянии резистентности к кларитромицину на исходы эрадикационной терапии. Максимальный из описанных эффектов следующий: 87,8% эрадикации Hp при наличии чувствительных штаммов, 18,3% – при наличии резистентных штаммов [18].

Количество штаммов Hp, резистентных к метронидазолу, в Европе и США колеблется от 20 до 40%. Известно, что в развивающихся странах число метронидазолрезистентных штаммов выше. Наибольшее значение для селекции резистентных штаммов имеет применение метронидазола в популяции. Механизм формирования резистентности к метронидазолу до конца не ясен: подозревают изменения гена rdxA, но точные мутации не известны [18].

Наблюдение (1996–2001) за динамикой резистентности к производным нитроимидазола (метронидазол), макролидам (кларитромицин) и β-лактамам (амоксициллин) у штаммов Hp, выделенных в Москве, показало, что она отличается от таковой в Европе (рис. 2). Так, во взрослой популяции уровень первичной резистентности Hp к метронидазолу уже в 1996 г. превысил среднеевропейский показатель (25,5%) и составил 36,1%. На протяжении 1996–1999 гг. отмечалось увеличение числа первично резистентных штаммов Hp к метронидазолу, а затем оно не выявлялось [2].

Рис. 2. Динамика резистентности (в %) к метронидазолу, кларитромицину и амоксициллину у штаммов Hp, выделенных от взрослых в Москве в 1996–2001 гг. (Кудрявцева Л., 2004)

В отличие от данных, полученных в Европе в 1996 г., где во взрослой популяции уровень первичной резистентности Hp к макролидам (кларитромицин) составлял 7,6%, в Москве в то время штаммов Hp, резистентных к этому антибиотику, выявлено не было. Относительный прирост количества штаммов Hp, первично резистентных к кларитромицину, среди взрослой популяции за 1-й год наблюдения составил 8%, за 2-й – 6,4%, за 3-й – 2,7%. В 2000 г. уровень резистентности Hp к кларитромицину несколько снизился: если в 1999 г. он составлял 17,1%, то в 2000 г. – 16,6%. В 2001 г. наметилась явная тенденция к снижению этого показателя (13,8%).

В 1996 г. в Москве было выделено 3 штамма Hp, резистентных к амоксициллину; в дальнейшем такие находки не повторялись, и эти данные можно считать единственными в РФ и уникальными [2].

Таблица 3. Частота антибиотикорезистентности Hp в разных городах России в 2001 г. (Кудрявцева Л. и соавт., 2004)

% резистентных штаммов

Терапия первой линии – стандартная тройная – не утратила актуальности для России. От точного соблюдения этого стандарта врачом и пациентом зависит успех эрадикации Нр. Чем выше ее показатель, тем меньше вероятность повторного лечения. Наиболее обоснованным способом повышения эффективности стандартной тройной терапии следует признать увеличение ее продолжительности до 14 дней [7, 11, 12].

Как надо планировать терапию второй линии при неудаче применения первой линии? Следует избегать назначения антибиотиков, которые пациент уже получал. Это – один из основополагающих (но не общепризнанных) постулатов, на которых строится такое планирование [7]. С точки зрения экспертов – авторов Маастрихтских рекомендаций III, наиболее правильным выбором в данной ситуации является квадротерапия с препаратом висмута [17]. К такому же выводу пришли и авторы Американских рекомендаций по диагностике и лечению Hp [7]. При анализе нескольких десятков клинических исследований с применением квадротерапии в качестве терапии второй линии средний показатель эрадикации микроорганизма составил 76% (60–100%) [15]. Данная схема доступна, относительно дешева и эффективна. К ее недостаткам относят большое число таблеток и капсул, которые приходится принимать ежедневно (до 18 штук в сутки), четырехкратный режим дозирования и сравнительно часто развивающиеся нежелательные явления [7].

В некоторых странах препараты висмута недоступны, и в качестве схем второй линии Маастрихтские рекомендации III предлагают варианты тройной терапии: ингибитор протонной помпы и амоксициллин, а в качестве антибактериального агента фигурируют тетрациклин или метронидазол [17]. В России нет систематизированного опыта использования таких схем, хотя имеются данные о весьма низкой эффективности 7-дневной тройной терапии: ингибитор протонной помпы+амоксициллин+метронидазол [1].

Как терапию третьей линии Маастрихтские рекомендации III позиционируют тройную терапию с представителем рифамицинов – рифабутином – и хинолонов – левофлоксацином.

В группе больных с неудавшимся курсом стандартной тройной терапии 12-дневное лечение ингибитором протонной помпы в сочетании с амоксициллином и рифабутином (150 мг) привело к эрадикации Hp в 91% случаев, причем доказанная резистентность к метронидазолу и кларитромицину не сказалась на результате [5]. Привлекательная сторона применения рифабутина – очень малая вероятность формирования резистентности к нему Hp (описана лишь в единичных случаях). Механизм формирования резистентности (перекрестной ко всем рифамицинам) – это точечная мутация rpoB-гена [18]. Маастрихтские рекомендации III настаивают на осторожном назначении этого антибиотика, так как его широкое применение может привести к селекции резистентных штаммов Mycobacteria.

Удобной в применении и достаточно эффективной кажется тройная терапия с левофлоксацином: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут) и левофлоксацином (500 мг/сут). В качестве терапии второй линии после неудачной стандартной тройной терапии эта схема дает высокий результат [8]. Но с применением левофлоксацина связана проблема формирования резистентности к хинолонам вследствие целого ряда мутаций гена gyrA. В недавно опубликованном французском исследовании, в котором изучали большое число штаммов Hp, резистентность выявлена у 17,2% из них [6]. В работе итальянских авторов (с гораздо меньшим числом изученных штаммов) резистентность к левофлоксацину установлена в 30,3% случаев; показатель успешной эрадикации чувствительного к данному антибиотику микроорганизма – 75% против 33,3% при наличии резистентности [19].

В последних рекомендациях экспертов и обзорах по данной проблеме очень пристальное внимание уделяется новой схеме эрадикации Hp – последовательной терапии [7, 10, 11, 14]. Курс последовательной терапии занимает 10 дней: на первые 5 дней назначают ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут); затем в течение еще 5 дней – ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с кларитромицином (1000 мг/сут) и тинидазолом (1000 мг/сут). В итальянском исследовании [21] при последовательной терапии эрадикация Hp (intention-to-treat) составила 91 против 78% в группе сравнения (10-дневная стандартная тройная терапия). В группе пациентов, инфицированных штаммами, резистентными к кларитромицину, этот показатель достиг 89 против 29%.

Для исключения неудачи в эрадикации Hp стандартную тройную терапию следует назначать в полном объеме по дозам и при возможности – на 14 дней. Выбор схем лечения в случае неудачи терапии первой линии достаточно широк и позволяет учесть индивидуальные особенности пациента.

Современные схемы эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori

Т.Л. Лапина
Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко ММА им. И.М. Сеченова

Для проведения эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori врач должен выбрать схему лечения оптимальную для конкретного больного. Часто это оказывается не таким простым, так как важным бывает учитывать целый ряд факторов: необходимо остановиться на каком-то определенном режиме терапии, подобрать конкретные компоненты этой схемы, установить продолжительность лечения, проанализировать клиническую ситуацию, разумно оценить стоимость лекарств, входящих в схему.

Основные принципы эрадикационной терапии инфекции H.pylori известны. Процитируем их по тексту "Рекомендаций по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки" Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Российской группы по изучению H.pylori [1]: Основой лечения является использование комбинированной (трехкомпонентной) терапии:

  • способной в контролируемых исследованиях уничтожать бактерию Helicobacter pylori, как минимум, в 80% случаев;
  • не вызывающей вынужденной отмены терапии врачом, вследствие побочных эффектов (допустимо менее чем в 5% случаев) или прекращения пациентом приема лекарств по схеме, рекомендованной врачом;
  • эффективной при продолжительности курса не более 7-14 дней

Второе Маастрихтское соглашение устанавливает на первое место среди показаний к антигеликобактерной терапии язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, не зависимо от фазы заболевания (обострение или ремиссия), включая их осложненные формы. Эрадикационная терапия при язвенной болезни является необходимым лечебным мероприятием, и обоснованность ее использования при этом заболевании базируется на очевидных научных фактах. Второе Маастрихтское соглашение подчеркивает, что при неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки нет необходимости продолжать антисекреторную терапию после проведения курса эрадикационной терапии. Ряд клинических исследований показал, что после удачного эрадикационного курса заживление язвы, действительно, не требует дальнейшего назначения медикаментов. Рекомендуется также проводить диагностику инфекции H.pylori у больных язвенной болезнью, получающих поддерживающую или курсовую терапию антисекреторными средствами, с назначением антибактериального лечения. Проведение эрадикации у этих больных дает существенный экономический эффект, что связано с прекращением длительного приема антисекреторных препаратов.

В качестве показаний для эрадикационной терапии названы также MALT-лимфома, атрофический гастрит, состояние после резекции желудка по поводу рака. Кроме того, антигеликобактерная терапия может быть показана лицам, являющимся ближайшими родственниками больных раком желудка, и проведена по желанию пациента (после подробной консультации с врачом).

Итоговый документ Маастрихтской конференции (2000 г.) впервые предлагает планиривать лечение инфекции H. pylori, предусматривая возможность его неудачи. Поэтому предлагается рассматривать его как единый блок, предусматривающий не только эрадикационную терапию первой линии, но и в случае сохранения H. pylori - второй линии одновременно (см. табл. 1).

Важно отметить, что число возможных схем антигеликобактерной терапии сокращено. Для тройной терапии предлагается всего две пары антибиотиков. Для квадротерапии в качестве антибактериальных агентов предусмотрены только тетрациклин и метронидазол.

Терапия первой линии: Ингибитор протонной помпы (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день.

Тройная терапия назначается как минимум на 7 дней.

В случае отсутствия успеха лечения назначается терапия второй линии: Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + Висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день. Квадротерапия назначается как минимум на 7 дней.

Если препараты висмута не могут быть использованы, в качестве второго лечебного курса предлагаются тройные схемы лечения на основе ингибиторов протонной помпы. В случае отсутствия успеха второго курса лечения дальнейшая тактика определяется в каждом конкретном случае.

Последним тезисом Согласительного доклада является следующий: антибиотики, специфически направленные против H.pylori, пробиотики и вакцины могут войти в арсенал антигеликобактерной терапии в будущем, но в настоящее время эти препараты и лечебные подходы находятся в стадии разработки, и практических рекомендаций не существует.

Из рекомендаций Второго Маастрихтского соглашения исключена схема лечения блокатор протонного насоса + амоксициллин + производное нитроимидазола (метронидазол). Эта комбинация является привычной для России, где метронидазол в силу своей низкой стоимости и "традиционного" использования в качестве "репаранта" при язвенной болезни является практически неизменным антигеликобактерным агентом. К сожалению, при наличии штамма H.pylori, резистентного к производным нитроимидазола, эффективность данной схемы лечения значительно снижается, что доказано не только в европейских иссследованиях, но и в России. По результатам рандомизированного контролируемого мультицентрового исследования эрадикация инфекции в группе, получавшей метронидазол 1000 мг, амоксициллин 2000 мг и омепразол 40 мг в сутки на протяжении 7 дней была достигнута в 30% случаев (доверительный интервал для вероятности 95% составил 17%-43%) (В.Т. Ивашкин, П.Я. Григорьев, Ю.В. Васильев и соавт., 2001). Таким образом, можно только присоединиться к мнению европейских коллег, которые исключили эту схему из рекомендаций.

К сожалению, эрадикационная терапия инфекции H.pylori не обладает стопроцентной эффективностью. Не со всеми положениями Второго Маастрихтского соглашения можно однозначно согласиться, и без вдумчивого анализа перенести их в нашу страну.

Так российские врачи часто используют схемы тройной терапии на основе препарата висмута в качестве лечения первой линии. Мультицентровое исследование Российской группы по изучению H.pylori (2000 г.) показало доступность и эффективность такого подхода в нашей стране, в том числе на примере схемы субцитрат коллоидного висмута + амоксициллин + фуразолидон.

Антигеликобактерная терапия должна совершенствоваться, и Второе Маастрихтское соглашение имеет существенное значение для ее оптимизации.

Таблица 1. СХЕМЫ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИИ Helicobacter pylori
по Маастрихтскому соглашению (2000)

Литература

Читайте также: