Родинками у кого при вич появлялись родинками

Обновлено: 26.04.2024

Меланомы (злокачественные образования на коже) встречаются относительно редко, но и заболеваемость и смертность от них растет. Стандартизированные мировые уровни заболеваемости составляют в год 7,8 на 100 тыс. среди мужчин и 12,3 на 100 тыс. среди женщин.

Это заболевание, являясь тяжелой формой рака, непропорционально часто поражает молодых людей: 18% заболеваемости приходится на людей в возрасте 15-39 лет, в то время как другие злокачественные новообразования в этой возрастной группе составляют всего 4%. Меланома занимает второе место среди злокачественных опухолей у женщин (на первом — рак шейки матки) и шестое — у мужчин.

Хотя кожная меланома может развиваться de novo, чаще она появляется из предсуществующей родинки. Согласно недавним исследованиям, обычно люди больше беспокоятся по поводу родинки или другого кожного образования, которое чешется или кровоточит, чем по поводу родинки, увеличивающейся в размерах, меняющей форму или цвет.

Таблица 1. Некоторые полезные определения

Многие люди и даже врачи не относят плоские пигментированные невусы к родимым пятнам, считая, что родинки должны выступать над поверхностью кожи, быть мясистыми или определенных размеров [7]. В этой таблице приводятся некоторые рабочие определения веснушек, родинок и атипичных невусов, а также гистопатологическое описание злокачественной меланомы
Веснушки — это плоские светло-коричневые пятна на коже, темнеющие на солнце и бледнеющие зимой
Родинки обычно темно-коричневые, но бывают и телесного цвета. Как правило, они плоские, но иногда возвышаются над поверхностью кожи. Овальной или круглой формы, они могут быть размером от 0,2 см в поперечнике до 1 см
Атипичные, или диспластические, невусы представляют собой крупные родинки с неровными краями и неравномерным окрашиванием
Злокачественные меланомы — пигментные кожные образования, возникающие как de novo, так и, чаще, из предшествующих родинок. Они развиваются из меланоцитов базального и шиповатого слоев эпителия кожи. Меланоцитное образование, прорастая базальную пластинку эпителия, приобретает способность по лимфатическим и кровеносным сосудам метастазировать в любую часть тела, что может привести к смертельному исходу без раннего и адекватного лечения

Пятна и чешуйчатые папилломы на коже тела нередко сдираются, болят, чешутся и иногда кровоточат. Себоррейные бородавки, или кератозы, распространенные среди людей старшего возраста, также часто вызывают зуд и кровоточат при повреждении. Но ни одно из таких образований не грозит малигнизацией.

В настоящее время дерматологи используют опросник, содержащий семь пунктов, который помогает решить, развилась ли меланома из родинки или она представляет собой новообразованное пигментное пятно. Клинические признаки разделены на три главных и четыре второстепенных (табл. 2). Наличие любого из главных признаков уже позволяет с высокой степенью вероятности предполагать меланому, а второстепенные признаки еще усиливают такое подозрение.

Прогноз в каждом индивидуальном случае определяется глубиной инвазии меланомы в подлежащую кожу — толщиной Бреслоу, но, как правило, наилучшие результаты достигаются при ранней диагностике и удалении опухоли. С ростом толщины уменьшается пятилетняя выживаемость.

Таблица 2. Семь опорных пунктов для распознавания меланомы

Изменение размера — рост предсуществующей родинки или быстрый рост новообразовавшейся родинки
Изменение формы — неправильные контуры предсуществующей родинки или нового пигментного образования
Изменение цвета — разнообразие коричневых и черных оттенков на старой или новой родинке

Увеличение размера образования свыше семи и более миллиметров в диаметре — обычно доброкачественные невусы (родимые пятна) имеют меньший размер
Появление воспаления у доброкачественных образований встречается редко, если только они постоянно не травмируются
Выделение влаги, образование корок или кровоточивость — выделение влаги, вызываемое соприкосновением с одеждой, например носками, относительно часто встречается на ранних стадиях меланомы и не присуще невусам
Зуд или изменение ощущений

Только 21% населения знает, что наиболее часто меланома у мужчин развивается на спине, и только 8% знает, что у женщин, как правило, меланома поражает голень. К сожалению, спина и голень не всегда обращают на себя внимание пациентов и подвергаются врачебному осмотру.

При осмотре пациента с подозрением на меланому необходимо раздеть его полностью, можно с помощью сопровождающих, чтобы тщательно осмотреть всю поверхность кожи. Кроме всего прочего, это позволяет врачу общей практики дать пациенту представление о возможном риске развития меланомы и рассказать о мерах ее профилактики.

Пациенты с высоким риском развития меланомы

Солнечный свет, особенно в периоды интенсивного облучения, является главным фактором развития меланомы. Однако у некоторых пациентов с различными факторами риска, при прочих равных условиях, меланома развивается чаще.

Таблица 3. Независимые факторы риска для развития меланомы

Наличие веснушек или тенденция к их появлению
Наличие двух и более доброкачественных родинок
Наличие одного и более атипических невусов (больших родинок с неровными краями или окрашиванием)
Тяжелые солнечные ожоги в анамнезе,
особенно в детском возрасте

Независимые факторы риска развития меланомы приведены в табл. 3. По данным последних исследований, группа высокого риска, в которую входят люди с отдельными или всеми этими факторами, составляет 10% всего населения. Меланома в семейном анамнезе, несомненно, считается фактором риска, независимо от того, имеются или нет иные факторы. Другими наследственными факторами, которые могут проявляться у родственников, служит светлая, нежная, легко сгорающая или плохо загорающая кожа, а также сочетание рыжих волос и голубых глаз.

Значительному риску подвержены и бледнокожие люди, по роду занятий большую часть времени проводящие в помещении и подвергающиеся интенсивному солнечному воздействию во время отдыха. В современном мире этот фактор играет все большее значение.

Таблица 4. Меры профилактики для людей с повышенным риском развития меланомы

Ограничение пребывания на солнце, избегание прямых солнечных лучей, особенно в разгар дня
Ношение панамы или футболки с длинными рукавами в солнечную погоду
Использование высокозащитного солнечного крема широкого спектра (солнцезащитный показатель > 15), особенно на отдыхе, во время плавания в открытых водоемах
Знание главных и второстепенных клинических признаков, позволяющих заподозрить меланому в родинке или новом пигментном образовании
Регулярный осмотр кожи; спину должен осматривать партнер, родственник или друг
Как можно раньше обращайтесь к врачу по поводу изменения размеров или внешнего вида родинок или новых пигментных пятен

Людей с повышенным риском развития меланомы следует проинформировать о мерах, уменьшающих влияние вредных факторов (меры первичной профилактики), и обучить распознавать ранние признаки меланомы (табл. 4). Врач общей практики также должен разбираться в ранних клинических проявлениях опухоли и суметь быстро поставить диагноз, что способствует более успешному лечению (вторичная профилактика).

Для людей, предрасположенных к развитию меланомы, солнечный свет представляет особый риск. В этой группе пациентов должно уделяться особое внимание профилактическим мерам.

Ведение больных с родинками, пигментными образованиями и меланомами

Невусы (родинки). Следует успокоить пациентов с обычными непигментированными родинками, доброкачественными папилломами или пятнами на коже. В этих случаях не требуется никакого лечения. Однако, если такое образование постоянно травмируется и вызывает определенные неудобства, можно просто срезать его или иссечь бритвой, слегка прижечь под местной анестезией и получить гистологическое подтверждение диагноза. Обнаруженные у пациента множественные мелкие пигментированные родинки без значимых признаков озлокачествления также представляют собой высокий риск развития меланомы. Таких пациентов надо успокоить и снабдить информацией и советами, представленными в табл. 1-4, а также предложить им повторно обратиться к врачу при появлении новых беспокойств, связанных с родинками.

Пигментные себоррейные бородавки (кератозы). Себоррейные бородавки могут чесаться и темнеть. Зачастую они неправильной формы и кровоточат при повреждении. Себоррейные бородавки редко нуждаются в лечении, но, если они раздражают пациента и он хочет от них избавиться, их можно легко удалить простым выскабливанием и легким прижиганием под местной анестезией.

Важно исследовать гистологическое строение образования, так как то, что выглядит темной себоррейной бородавкой, может, хотя и редко, оказаться меланомой.

Подозрительные родинки и меланомы. Поскольку дерматологические и хирургические навыки врача общей практики, как правило, ограниченны, всех пациентов с кожными образованиями с подозрением на меланому следует немедленно направлять на консультацию к дерматологу.

Обученный дерматологии и кожной хирургии врач общей практики должен следовать нижеперечисленным указаниям.

Таблица 5. Типы меланомы

Поверхностная распространенная меланома — определяется в половине всех случаев меланомы в Великобритании
Узловатая меланома — наиболее агрессивный тип опухоли, развивается у 20-25% больных
Меланома-лентиго — встречается в 15% случаев, чаще всего поражая голову и шею у пожилых людей
Подногтевая меланома составляет около 10% меланом и обнаруживается преимущественно на подошвах и под ногтями больших пальцев ног

Если наиболее вероятным диагнозом представляется меланома, отошлите больного в отделение дерматологии или пластической хирургии (это не относится к случаям простой поверхностной опухоли).

Если последнее определяет доброкачественный невус, то нужно успокоить пациента и в случае необходимости продолжать наблюдение. При обнаружении диспластического невуса или простой поверхностной распространенной меланомы образование полностью иссекается. При толщине Бреслоу менее 0,5 мм дальнейшего лечения не требуется, но пациент должен регулярно проходить осмотр.

Рассматривая родинки и меланомы в свете вышеизложенного и ознакомясь с индивидуальными факторами риска, врач общей практики и члены его бригады могут:

Рак кожи является одной из ведущих причин смертности от онкологических заболеваний во всем мире. Повышается ли риск развития рака кожи у ВИЧ-положительных людей? Попробуем разобраться.

Иммунная система кожи

В начале 80х гг. XX века была сформулирована концепция лимфоидной ткани кожи, которая продолжает развиваться и в наши дни. Согласно этой концепции, иммунная система кожи представлена лимфоцитами, нейтрофилами, тучными клетками и эозинофилами, клетками Лангерганса и кератиноцитами. В норме лимфоидные клетки кожи представлены Т-лимфоцитами: CD5+, CD4+, CD3+, CD 22+, CD 25+. Они обеспечивают иммунный ответ на воспалительные процессы, развивающиеся в коже.

Около трети лимфоцитов кожи являются Т-хелперами (СD4+). Эти же клетки поражаются при прогрессировании ВИЧ-инфекции (вирус использует данные клетки для размножения и разрушает их; при длительном течении этого процесса Т-хелперы разрушаются быстрее, чем синтезируются организмом, и возникает дефицит CD4+ Т-клеток*).

*при отсутствии АРТ

Благодаря антиретровирусной терапии у большинства людей с ВИЧ продолжительность жизни такая же, как и при ВИЧ-отрицательном статусе. Заболеваемость саркомой Капоши и неходжкинской лимфомой — злокачественными опухолями, которые указывают на СПИД, — снижается. Однако частота некоторых других злокачественных новообразований, которые обычно не считаются связанными с ВИЧ, возрастает.

Неясно, связан ли ВИЧ с повышенным риском рака кожи. Основной причиной рака кожи является пребывание на солнце или ультрафиолетовое излучение, но иммуносупрессия может увеличить риск как раз-таки из-за влияния на CD4+ лимфоциты кожи.

Рак кожи бывает трех форм:

Базально-клеточная карцинома (БКК)
Наиболее распространенная форма рака кожи, в основном вызываемая чрезмерным воздействием солнца или других источников ультрафиолетового света и наиболее часто встречающаяся у людей со светлой кожей. Эти виды рака начинаются на нижнем уровне кожи.
Плоскоклеточный рак
Похож на БКК, но начинается в верхнем слое кожи.
Злокачественная меланома (ЗМ)
Менее распространенный, но более агрессивный тип рака кожи, вызванный воздействием солнца и ультрафиолетового света.

Основной причиной развития рака кожи является ультрафиолетовое излучение, но одного его недостаточно, существуют определенные факторы риска. При их наличии риск развития кожных новообразований возрастает:

светлая кожа;
повторные солнечные ожоги, чрезмерное пребывание на солнце;
новые или меняющиеся родинки, невусы;
отягощённый семейный анамнез;
лучевая терапия;
иммунодефициты.

Виды рака кожи

Меланома

Около 30% меланом развиваются из пигментных новообразований, все остальные случаи возникают из меланоцитов нормальной кожи. Атипичные невусы могут быть предшественниками меланомы. Обследованию подлежат пациенты, имеющие невусы размером более 6 мм, с неровными краями, недавно увеличившиеся, потемневшие, с изъязвлениями или кровотечением.

Выделяют 4 основных типа меланомы:

Поверхностно распространяющаяся (70% всех меланом)
Образование обычно представляет собой возвышающуюся бляшку с неправильными очертаниями, участками светло-коричневого или коричневого цвета (также могут появляться вкрапления красного, белого, чёрного или голубого цвета на поверхности, либо маленькие, иногда выступающие сине-чёрные узелки). Характеризуется ассиметричным ростом.
Узловая меланома (до 30% всех меланом)
Образование может возникать на любом участке кожного покрова в виде выступающего узелка, цвет которого варьирует от серого до чёрного. Иногда образование содержит мало пигмента либо он вовсе отсутствует, или может выглядеть как сосудистая опухоль. Если опухоль не изъязвляется, то она протекает бессимптомно. Данный тип меланомы характеризуется быстрым ростом.
Акральная лентигинозная форма
Проявляется у людей с тёмным пигментом кожи. Она возникает на коже ладоней, подошв и подногтевой области. Развивается преимущественно на открытых участках кожи, подвергающейся частой и чрезмерной инсоляции. Как правило, на коже лица и других открытых участков тела, которые длительно подвергались солнечной инсоляции, в виде бессимптомного плоского пятна по типу бляшки светло-коричневого или коричневого цветов с неправильными очертаниями и более тёмными коричневыми или чёрными пятнами, неравномерно расположенными на поверхности образования.
Беспигментные меланомы (менее 10% от всех случаев меланом)
Беспигментная меланома может быть розового, красного или лёгкого светло-коричневого цвета, может иметь чёткие границы. Характеризуется также быстрым ростом.

Диагностика меланомы

Существует 2 основных метода диагностики меланомы:

Дерматоскопия
Метод, позволяющий на ранних стадиях заподозрить и выявить дисплазию. Пациентам с ВИЧ-инфекцией рекомендуется осмотр всех новообразований кожи минимум каждые 6 месяцев, так как процент диспластических невусов у данной категории пациентов выше.
Биопсия и гистологическое исследование
Проводится в случае, если новообразования имеют определённые характерные признаки для беспокойства (асимметричный внешний вид, неровные границы, изменение цвета невуса, необычные цвета или цвет значительно отличается или темнее, чем цвет других невусов пациента; диаметр образования более 6 мм, вновь возникшее образование у пациента > 30 лет или изменение невуса (изъязвления, шелушения и т. д.).

Поводом для обращения к врачу являются:

свежее увеличение или изменение в размерах невуса;
изменение характеристики поверхности образования или консистенции;
признаки воспаления в окружающей коже с возможной кровоточивостью, изъязвлением, зудом или болезненностью.

Развитие рака кожи можно предотвратить при своевременной диагностике.

Лечение меланомы при ВИЧ-инфекции

Лечение меланомы при ВИЧ-инфекции такое же, как и у пациентов без ВИЧ — первое место занимает хирургическая операция. При метастатическом поражении, обширных или множественных очагах поражения имеет место лучевая терапия или комбинированная.

Базалиома

Базально-клеточная карцинома — еще одна разновидность рака кожи. Это поверхностная папула или узелок, характеризующиеся медленным ростом, возникающие из определённых клеток эпидермиса.

Базально-клеточные карциномы возникают из кератиноцитов вблизи базального слоя. Для данной опухоли не характерны метастазы, но существенное значение имеет особенность инвазивного роста в окружающие ткани с затрагиванием жизненно важных структур (уши, глаза, нос, ротовую полость, костные структуры, твёрдую мозговую оболочку).

Распространенными формами базалиомы являются:

Узловая форма
Самая распространённая, характеризуется появлением маленьких, блестящих, плотных, от почти прозрачного до розового цвета узелков с телеангиэктазиями, которые обычно локализуются на лице. Имеют тенденцию к изъязвлению и появлению корок.
Поверхностная форма
Характеризуется появлением красных или розовых, с чёткими границами тонких папул и бляшек, которые похожи на псориаз или экзематозный дерматит.
Морфемаформная базалиома
Проявляется плоскими уплотнёнными бляшками телесного или светло-красного цвета, имеющими размытые границы, внешне напоминающими рубцовые изменения кожи.
Пигментные базалиомы
Формируются из узловых и поверхностных форм, когда опухоль начинает продуцировать пигмент.

Диагностика не отличается от диагностики меланомы.

Лечение базиломы у ВИЧ-инфицированных

Как правило, проводится хирургическое вмешательство. Базалиомы часто подвергают разрушению окружающие ткани, поэтому очень важно вовремя диагностировать и как можно скорее начать лечение, пока образование не достигло больших размеров, и заживление после хирургического иссечения прошло быстро и без осложнений.

Особенности лечения базалиомы при ВИЧ-инфекции заключаются в более длительном периоде заживления раневой поверхности после иссечения, а также в повышенном риске присоединения бактериальной инфекции. Поэтому особенно важно, чтобы пациент тщательно выполнял все рекомендации по уходу за послеоперационной раной.

Всем пациентам, у которых была диагностирована и удалена базалиома, необходимо проходить профилактический осмотр у врача-дерматолога 1 раз в год, так как у 25% пациентов развивается новая базалиома в течение 5 лет после появления первичной опухоли.

Плоскоклеточный рак кожи похож на базалиому, но развивается в верхних слоях кожи. Принципы диагностики и лечения схожи.

Профилактика рака кожи у ВИЧ-инфицированных

Так как одним из частых причин развития рака кожи при ВИЧ-инфекции является воздействие ультрафиолета, рекомендуется соблюдение ряда мер для уменьшения влияния УФ-излучения:

Избегать воздействия солнечного света, минимизировать активность на открытом воздухе с 10 до 16 часов (когда солнечные лучи наиболее активны).
Использовать физические факторы защиты: рубашки с длинными рукавами, брюки и широкополые шляпы.
Использовать солнцезащитную косметику с фактором защиты (SPF) 30 и более и широким диапазоном защиты от ультрафиолетового излучения УФA/УФB (использовать за 20 минут до выхода на улицу, далее наносить повторно каждые 2 часа или после купания или потоотделения).

В 2018 году в журнале Американской академии дерматологии было опубликовано исследование, в ходе которого сравнивался риск развития рака кожи у пациентов с ВИЧ-инфекцией и без нее. Исследователи сравнили риск базальноклеточного рака, плоскоклеточного рака и злокачественной меланомы у ВИЧ-положительных людей и контрольной группы того же возраста и пола в общей популяции Дании. Результаты оказались несколько неожиданными: оказалось, что риск развития меланомы у пациентов с ВИЧ не превышал популяционный. При этом все случаи меланомы среди людей с ВИЧ произошли у людей с уровнем CD4-клеток ниже 350 клеток/мкл.

Но опасения по поводу повышенного риска при иммуносупрессии подтвердились для двух других видов рака кожи. Таким образом, выяснилось, что ВИЧ-инфицированные пациенты имеют повышенный риск развития базально-клеточной карциномы и плоскоклеточного рака кожи, при этом риск ПРК, по-видимому, возрастает с увеличением уровня иммуносупрессии (снижением уровня CD4+ и отсутствием АРТ), в то время как повышенный риск развития базально-клеточной карциномы был ограничен мужчинами, практикующими секс с мужчинами — здесь взаимосвязь не очевидна. Авторы предполагают, что ВИЧ-инфицированные МСМ могли иметь повышенное воздействие ультрафиолетового излучения в рекреационных целях.

Профилактикой образования рака кожи у ВИЧ-положительных пациентов является также внимательное отношение к своему здоровью: соблюдение рекомендаций инфекциониста, приём антиретровируснойтерапии, соблюдение регулярности периодических осмотров у лечащего врача. В инфекционной клинике H-Clinic вы сможете пройти обследование не только в рамках диагностики инфекционных заболеваний, но и с целью своевременного обнаружения признаков развития онкологии, например, на осмотре у дерматолога.

Автор: врач-дерматолог, косметолог Университетской клиники H-Clinic Анна Александровна Павлова.

— Как часто нужно проходить профилактический осмотр у дерматолога, если меня ничего не беспокоит?

— Это зависит от результатов первичного осмотра у дерматолога. Я осматриваю все образования на коже, и если есть подозрительные, то выделяю их, измеряю и составляю карту невусов (родинок). Если есть образования, требующие динамического наблюдения, то мы приглашаем пациентов на прием раз в год. Также раз в полгода-год нужно приходить на осмотр к дерматологу тем, у кого образований (в данном случае образованием считается только невус) на коже много, более пятидесяти-ста. Такие люди относятся к пациентам с синдромом диспластического невуса: у них все время появляются новые родинки, и они более склонны к изменениям в сторону дисплазии (состояния, которое является предшественником меланомы).

Взрослых после сорока мы тоже приглашаем на осмотр раз в год — если в этом возрасте на коже появляется новый невус, то выше риски, что это окажется чем-то злокачественным. Если человеку меньше сорока и на первичном приеме нет образований, которые вызывали бы настороженность, и нет тенденции, что в будущем может появиться что-то подозрительное, тогда на прием нужно будет приходить только раз в три года. Но это при условии, что дома человек будет самостоятельно наблюдать за невусами и проводить самообследование не реже одного раза в шесть месяцев.

— На что стоит обращать внимание дома и как проводить самостоятельные осмотры между посещениями врача?

— Дома время от времени нужно будет сверяться с параметрами карты новообразований. Если увидите какую-то динамику: рост, изменения цвета, окраски — то нужно прийти на прием раньше. Например, если активно растет родинка (более чем на два миллиметра в год), это должно насторожить. К подозрительным образованиям также относятся невусы больше сантиметра, несимметричные, с неровной окраской и границами. Если такое образование начинает меняться, лучше прийти и показать его врачу.

Но нужно следить и за новыми образованиями. До сорока лет у человека могут появляться новые невусы, это нормально, но если они черного цвета, то надо насторожиться. Когда такой появился, то независимо от его размера нужно консультироваться с врачом. Если вы не уверены, черное образование или нет, возьмите какой-то черный предмет, например телефон, приложите его к невусу и сравните. Если образование темно-коричневого цвета, скорее всего, оно доброкачественное.

— Что делает врач, если при осмотре выявляет что-то подозрительное?

— Если невус кажется подозрительным, мы всегда подозреваем злокачественное пигментное образование, меланому in situ, и предлагаем ее удалить. В зависимости от визуальной оценки определяем, что это может быть: доброкачественный невус, который только начал меняться, или уже изменившееся образование.

В первом случае удаляем невус с определенным отступом, во втором — более серьезное вмешательство, нужно проходить дополнительные обследования, чтобы выяснить, находится ли процесс только в коже или уже распространился за ее пределы. Если это образование оказывается меланомой in situ или тяжелой дисплазией, то все заканчивается хирургическим удалением, а материалы после операции отправляются на гистологию. Если по результатам гистологии ставится первая-вторая стадия, то это хороший прогноз, и в будущем можно рассчитывать на полное излечение. При третьей-четвертой стадии лечение необходимо продолжать, но окончательное выздоровление уже маловероятно.

Поэтому очень важно приходить к врачу при первых признаках изменений на коже, когда только начался прогресс цвета или размера. Меланомный рак кожи развивается быстро, на коже может появиться небольшое темное пятнышко в два миллиметра, это уже будет меланома, и нужно будет принимать активные меры, чтобы ее удалить. Не надо ждать. Если пациент успевает прийти к врачу в течение полугода, то, как правило, образование не успевает перейти в стадию, когда мы не сможем ему помочь и потребуется дополнительное лечение помимо хирургического.

— Как можно снизить риски заболеть раком кожи? Не загорать вообще? Загорать только с фотозащитой?

— Меланома провоцируется солнечным ожогом. Чем активней солнце, тем легче получить солнечный ожог. Активность солнца возрастает с приближением к экватору — в близких к нему странах, например в Таиланде, куда сейчас часто ездят на несколько месяцев, ультрафиолет более высокой интенсивности (индекс активности по шкале от 0 до 10 достигает максимальных значений, солнечный луч сильнее повреждает генетический аппарат клеток кожи). Подобное излучение способно спровоцировать меланому без видимого солнечного ожога.

Никакие средства защиты не способны полностью противостоять излучению, но с фотозащитой и фотозащитной одеждой можно избежать повреждений кожи и снизить риски развития меланомы. Однако даже со средствами защиты ультрафиолет будет накапливаться — мы называем это хроническим ультрафиолетовым излучением, что повышает риски развития непигментных раков кожи, в частности базалиомы плоскоклеточного рака. Это вид опухолей, которые развиваются из непигментных клеток кожи эпидермиса (кератиноцитов), а не из пигментных клеток (меланоцитов).

Фотозащита — это солнцезащитные кремы. Фотозащитная одежда — специальная одежда, защищающая от солнца. Как правило, она сделана из более плотных и несветлых тканей, которые не просвечивают, и поэтому на такой одежде пишут, что она фотозащитная.

— Что опаснее — ультрафиолет или солярий?

— Опаснее солнечный ожог. Но, во-первых, в солярии солнечный ожог получить проще: люди проводят в нем достаточное для этого количество минут и не пользуются средствами фотозащиты. Поэтому после солярия на коже, как правило, есть эритема (покраснение кожи). Во-вторых, лампы, которые используются в солярии, ближе к экваториальному излучению, и, соответственно, там проще получить солнечный ожог.

— Часто ли при ВИЧ появляются кожные заболевания, и в какой момент стоит забеспокоиться и пойти сдать анализ?

— В острой стадии ВИЧ-инфекции у пациента могут появляться разные экзантемы — высыпания на коже или на слизистых, но специфичными для ВИЧ они не являются: такие же высыпания встречаются и при других вирусных инфекциях. Острая стадия также сопровождается температурой, увеличением лимфоузлов — привычными симптомами, поэтому люди, столкнувшись с ними (как и с высыпаниями), обычно думают, что болеют ОРВИ или гриппом.

Кроме того, момент, когда на коже появляются высыпания, довольно часто совпадает с периодом серонегативного окна. Поэтому если человек сразу после незащищенного секса забеспокоится и пойдет сдавать анализ, результат может быть отрицательным. Поэтому мы рекомендуем пересдать анализ на ВИЧ через три месяца после контакта.

— При ВИЧ-инфекции всегда бывают осложнения в виде саркомы Капоши, себорейного дерматита и других кожных заболеваний, и как их можно предотвратить?

— Как правило, изменения на коже у человека с ВИЧ появляются на стадии вторичных заболеваний. Это происходит, когда человек не знает, что инфицирован (и живет с вирусом много лет), или знает, но не принимает антиретровирусную терапию (или терапия неэффективна), и, соответственно, вирус прогрессирует.

по теме

Общество

Если у человека с ВИЧ появились характерные узлы и он пришел на прием к дерматологу, то необходимо сказать о своем статусе врачу. У меня был случай, когда пациент пришел ко мне на прием с жалобами на узлы по типу саркомы Капоши на лице. Они беспокоили его только с эстетической точки зрения, и о своем ВИЧ-статусе он мне не сообщил. Мы выставили клинический диагноз, назначили терапию и предложили пациенту сдать кровь на ВИЧ. И только когда пришел положительный анализ, пациент признался, что до этого знал о болезни. Итог — потерянное время. Если бы я заранее знала, что у него ВИЧ, то назначила бы другую линию терапии, потому что стандартные препараты для лечения саркомы Капоши у пациентов с ВИЧ не дают должного эффекта.

У людей с ВИЧ кожные заболевания часто вызваны вирусом иммунодефицита. Это относится и к опоясывающему, и к простому герпесу, и к инфекциям, передаваемым половым путем (тоже частая причина обращений). В моей практике были случаи неэффективного стартового лечения, потому что пациент не сообщал о своем иммунодефиците.

— То есть профилактика кожных осложнений — это своевременный прием терапии?

— Да. Приведу еще пример. Когда количество Т-лимфоцитов CD-4 снижается и их становится меньше 200-300 клеток на кубический миллиметр, в организме активируется собственная микрофлора, которая нормальна для человека. Соответственно, запускаются заболевания, которые здоровые люди могут и не лечить: контагиозный моллюск, вирусные бородавки и другие. Но у пациентов с ВИЧ все это принимает более выраженную, проблемную форму — появляются гигантские бородавки, гигантский моллюск, они широко распространяются. В этом случае качество жизни пациента значительно снижается. Поможет антиретровирусная терапия — если вирусная нагрузка неопределяемая, эти процессы не запускаются.

— При акне пациенту всегда нужна медицинская помощь. Встречаться это заболевание может в любом возрасте, преимущественно в подростковом, но бывает и у взрослых. Акне связано с активностью сальной железы и чрезмерной продукцией кожного сала. Это, в свою очередь, провоцируется рядом причин: гормональным фоном, генетической обусловленностью и другими факторами. В результате, кожный проток забивается плотным секретом (кожным салом), активируется своя микрофлора, кутис-бактерия (это нормальная для человека бактерия, которая живет на здоровой коже, но когда забивается кожный проток, эта бактерия в том числе провоцирует акне), и за счет этой активности начинается воспалительный процесс.

В тяжелой или средней стадии акне выше риск, что могут остаться пятна или рубцы, тогда лечение должно быть более активным. Пациенту с такой стадией предложат системную терапию, которая воздействует на сальную железу, иногда на гормональный фон. Выбор препарата для такой терапии зависит от пола, возраста пациента, локализации акне и многих других факторов.

Среди большого числа проявлений ВИЧ-инфекции поражения кожи занимают особое место. Поражения кожи могут иметь важное диагностическое значение как для острой стадии болезни, так и для определения стадий вторичных заболеваний.

Among a large number of manifestations of HIV infection lesions occupy a special place. Skin lesions may have important diagnostic value for the diagnosis of acute stage of the disease, and to identify the stages of secondary diseases.

Заболеваемость ВИЧ-инфекцией (ВИЧ — вирус иммунодефицита человека) сохраняет тенденцию к неуклонному росту. Существенно увеличилось число больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции и наличием различных оппортунистических заболеваний, в частности поражений кожного покрова. Диагностика этих изменений нередко представляет большие трудности на догоспитальном уровне для врачей общего профиля, а также дерматологов и инфекционистов [1, 2].

Среди множества специфических проявлений ВИЧ-инфекции и оппортунистических заболеваний поражения кожи занимают особое место, т. к. уже с момента манифестации заболевания являются наиболее частым и ранним ее проявлением [1–3]. Вовлечение кожи в патологический процесс обусловлено как иммунодефицитом в целом, так и тем обстоятельством, что ВИЧ поражает не только Т-лимфоциты-хелперы, но и клетки Лангерганса, играющие важную роль в дермальных иммунных реакциях и, возможно, являющиеся местом первичной репликации ВИЧ в коже.

В 2011–2014 гг. в ИКБ № 2, куда госпитализируется более 80% ВИЧ-инфицированных больных в г. Москве, нами наблюдались 586 пациентов с различными кожными проявлениями, что составило 69% от общего числа госпитализированных (в 4-й стадии ВИЧ-инфекции — 88%). Их можно подразделить на 3 группы: кожные проявления при манифестации ВИЧ-инфекции, заболевания в стадии вторичных проявлений (4-я стадия) и поражения кожи, не связанные с ВИЧ-инфекцией. Поражения кожи могут иметь важное диагностическое значение. Часто на ранних стадиях развития болезни (уже через 3–4 недели после заражения) на коже больного может появиться острая экзантема (3-е место после мононуклеозоподобного синдрома и лимфаденопатии), состоящая из отдельных эритематозных пятен и папул [1, 4]. Пятнисто-папулезная сыпь — своеобразное поражение кожи у ВИЧ-инфицированных, которое до сих пор не получило определенного нозологического статуса. Сыпь имеет распространенный характер, обычно сопровождается легким зудом. Она локализуется в основном на верхней половине туловища, шее и лице; дистальные отделы конечностей поражаются редко. Папулезную сыпь рассматривают как проявление морфологической реакции кожи на инфицирование ВИЧ. Изменения на коже сопровождаются лихорадкой, изменениями на слизистых ротоглотки (чаще кандидоз полости рта). После стихания острой фазы (2–2,5 недели) пятна и папулы подвергаются спонтанному регрессу. Экзантема при острой ВИЧ-инфекции не отличается морфологической спецификой, поэтому в стационар больные чаще всего направляются с диагнозами: острая респираторная вирусная инфекция, токсикоаллергическая реакция, корь, краснуха. Надо отметить, что состояние иммунного статуса у этой категории больных не имеет существенных отклонений от нормы, а исследование крови на ВИЧ методом иммуноферментного анализа имеет сомнительные или отрицательные результаты, т. к. специфические антитела еще отсутствуют. В ранние сроки диагноз ВИЧ-инфекции может быть подтвержден только методом полимеразной цепной реакции. Серологические реакции на ВИЧ у этих больных становятся положительными позже, чаще через 6–12 недель от начала острой фазы болезни.

Экзантема, наблюдаемая в периоде сероконверсии, обусловлена самим вирусом иммунодефицита, все другие изменения кожи связаны с оппортунистическими заболеваниями, развивающимися на фоне иммунодефицита при снижении СД4+ менее 300 клеток. Этиологически можно выделить 3 основные группы кожных проявлений у больных ВИЧ/СПИД: неопластические, инфекционные (вирусные, грибковые, бактериальные, паразитарные) и дерматозы неясной этиологии. Первые две группы относятся к ВИЧ-индикаторным заболеваниям, так как все виды опухолей у больных ВИЧ/СПИД имеют вирусную этиологию и их формирование обусловлено тяжелым иммунодефицитом. Дерматозы неясной этиологии, возможно, обусловлены лекарственно-аутоиммунными поражениями, особенно при длительной антиретровирусной терапии (АРВТ) (в частности — Эпивиром) или специфической терапии оппортунистических заболеваний, не исключено и непосредственное воздействие ВИЧ на кожу. Самыми распространенными у больных СПИДом являются грибковые поражения кожи и слизистых. Наиболее часто наблюдаются кандидоз, руброфития, разноцветный лишай (81%) [5, 6]. Другие микозы встречаются значительно реже. Особенностями грибковых заболеваний при ВИЧ-инфекции являются: поражение лиц молодого возраста, особенно мужчин; быстрая генерализация с формированием обширных очагов, расположенных по всему кожному покрову; упорное течение; резистентность к проводимой терапии. Характерно сочетание поражения кожи и слизистых оболочек (полость рта, гениталии). Второе место среди поражений кожи занимает себорейный дерматит (68%). Как правило, у этих больных он протекает остро и тяжело. Вначале процесс локализуется только на лице (брови, усы, область рта), волосистой части головы и на разгибателях верхних конечностей. При развитии процесса на волосистой части головы можно обнаружить довольно сильное шелушение, напоминающее перхоть. Иногда при ВИЧ процесс может распространиться по всему кожному покрову в виде зудящих экзематозных бляшек. Такое распространение дерматита говорит о резко пониженном иммунитете и является плохим прогностическим признаком. Третье место по частоте занимают герпетические инфекции, в частности вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов и varicella zoster (28%) [7, 8]. Герпетические высыпания могут появиться на любом участке кожи и слизистых оболочек, но чаще они возникают на губах, половых органах или в перианальной области. Высыпания часто трансформируются в крупные, болезненные, долго не заживающие язвы. Нередко клинические проявления герпеса напоминают ветряную оспу или импетиго. Помимо поражения кожи и слизистых оболочек, при ВИЧ-инфекции у больных часто развивается герпетический проктит, который проявляется в виде болезненной отечной эритемы в перианальной области. Опоясывающий лишай при условии возникновения его у лиц молодого возраста из группы риска, отсутствии провоцирующих заболеваний и иммуносупрессивной терапии служит индикатором ВИЧ-инфекции. Пузырьковые высыпания сопровождаются сильными болями, оставляют рубцы, рецидивируют, что не наблюдается у лиц без иммунного дефицита. Наиболее характерным дерматологическим неопластическим проявлением ВИЧ-инфекции остается саркома Капоши, вызванная вирусом простого герпеса 6-го типа [9, 10]. Надо отметить, что ее частота снизилась с 40% у мужчин со СПИДом в 1980–90 гг. до 9% начиная с 2000 г. Основными клиническими особенностями саркомы Капоши является то, что у большинства больных заболевание развивается в возрасте до 35 лет; очаги поражения на коже носят распространенный характер; склонность к быстрой генерализации процесса (в первую очередь поражаются легкие, желудочно-кишечный тракт, лимфоузлы и слизистая оболочка полости рта); высокая смертность в течение короткого времени без лечения. Появление на коже различных пятен синюшного или розового цвета, бляшек или папул у лиц молодого возраста обязательно должно насторожить лечащего врача в отношении ВИЧ-инфекции и требует обязательного проведения гистологического исследования биоптата кожи для исключения саркомы Капоши. В поздних стадиях болезни кожные элементы (розеолы, папулы, пятна) становятся многочисленными, инфильтрируются, могут изъязвляться. Обильные кожные проявления практически всегда сопровождаются выраженным лимфостазом, поражением суставов, с развитием контрактур. Примером прямой зависимости поражения кожи от ВИЧ-инфекции может служить папилломавирусная инфекция кожи и слизистых оболочек (10%) [11, 12]. У ВИЧ-инфицированных больных изменения на коже имеют необычный вид, поражают нетипичные места, многочисленные, имеют участки распада в центре папул, сливаются и после хирургического удаления практически всегда рецидивируют. Эти элементы появляются преимущественно на лице, а также в области гениталий и могут быть крупными (гигантский моллюск), напоминать рак кожи, остроконечные кондиломы, обычные вульгарные бородавки и кератоакантомы.

У трети ВИЧ-инфицированных в течение нескольких недель от начала лечения различных оппортунистических инфекций этиотропными препаратами, а также АРВТ появлялась распространенная зудящая сыпь в виде эритематозных пятен и папул, что расценивалось как медикаментозная токсикоаллергическая реакция. Нами наблюдались и более тяжелые медикаментозные реакции, в частности синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз.

Учитывая все вышеизложенное, больным ВИЧ-инфекцией с поражениями кожи и слизистых оболочек необходимо постоянное наблюдение врача-дерматолога. Для достижения положительного эффекта от проводимого лечения необходимы более продолжительные курсы терапии кожных заболеваний и максимальные дозы используемых препаратов, а после излечения — прием показанных препаратов профилактически. Помимо терапии кожных заболеваний больным ВИЧ-инфекцией показано назначение АРВТ. Диагностика кожных проявлений имеет важное практическое значение, так как способствует более раннему установлению диагноза ВИЧ-инфекции, своевременному назначению АРВТ, улучшению качества и продолжительности жизни пациента.

Литература

М. В. Нагибина* , 1 , кандидат медицинских наук
Н. Н. Мартынова**, кандидат медицинских наук
О. А. Преснякова**
Е. Т. Вдовина**
Б. М. Груздев***, кандидат медицинских наук

* ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва
** ГБУЗ ИКБ № 2, Москва
*** МГЦ СПИД, Москва

Родинки или невусы представляют собой доброкачественные сгруппированные скопления меланоцитов в коже (клеток, способных вырабатывать пигмент меланин, который защищает кожу от повреждения ультрафиолетовым излучением).

Какие родинки существуют в детском возрасте?

Врожденные невусы присутствуют при рождении или развиваются в течение первых недель или месяцев после рождения. В настоящее время они классифицируются по размеру следующим образом: маленькие (20 см). Они могут быть плоскими или выступающими над уровнем кожи, с цветом от светлого до темно-коричневого или черного, часто их поверхность бывает покрыта волосами (см. рис. 1).

К более редким родинкам, которые можно найти в детстве, относят:

пятнистый невус, который выглядит как светло-коричневое пятно с мелкими темно-коричневыми вкраплениями (см. рис. 2);
голубой невус, обычно характеризующийся однородным синим цветом и обычно локализующийся на лице, волосистой части головы или тыльной стороне кистей или стоп (см. рис. 3);
невус Шпиц, цвет — от розово-красного до коричневого, обычно развивается на лице и конечностях с быстрым ростом (как правило в течение 2 месяцев; см. рис. 4).

Часто ли меланома развивается из родинок в детском возрасте?

Риск развития меланомы из ранее существовавшего врожденного невуса увеличивается пропорционально размеру невуса. Для большого/гигантского врожденного невуса — 3,5–10%, а для маленького — 0–4%.

Родинки, расположенные на ладонях, подошвах или в местах давления, не имеют более высокого риска трансформации в меланому по сравнению с родинками, расположенными на других участках. Всегда, в первую очередь, стоит учитывать внешний вид родинки, а не ее местонахождение, и в случае подозрительного образования обратиться к дерматологу.

Стоит ли проводить скрининг родинок в детстве?

Регулярный скрининг не требуется в младенчестве и детском возрасте, за некоторыми исключениями, которые определяет врач.

Дети с большими/гигантскими врожденными невусами должны находиться под наблюдением в течение всей жизни, начиная с рождения.

Пациенты с быстрорастущими родинками должны пройти осмотр у дерматолога.

Кроме того, детям с семейным анамнезом меланомы и/или несколькими родинками (> 100) следует проходить скрининг родинок, начиная с 12–14 лет.

С какой частотой нужно наблюдать родинки? Подходы к лечению родинок в детстве

Последующее наблюдение и лечение родинок у детей и взрослых аналогичны, в основном они связаны с клиническими и дерматоскопическими характеристиками родинок, а также факторами риска пациента (тип и количество родинок, семейный анамнез меланомы, тип кожи). В большинстве случаев родинки в детстве не нуждаются в тщательном наблюдении или удалении.

Для больших врожденных невусов могут использоваться различные подходы к лечению, такие как хирургическое вмешательство, дермабразия, кюретаж и лазер. Окончательное решение должно приниматься многопрофильной командой, включая дерматологов, педиатров, хирургов, психологов, по согласованию с родителями ребенка.

Как можно защитить детскую кожу от воздействия солнца?

Новорожденным и детям младшего возраста следует избегать прямого воздействия солнечных лучей или находиться на солнце ранним утром или поздним вечером, когда солнце менее активно.

В детстве следует избегать солнечных ожогов с образованием пузырей и шелушения, так как это удваивает риск развития меланомы в более позднем возрасте.

Дети и подростки всегда должны использовать водостойкий солнцезащитный крем с фактором защиты от солнца не менее 50, который защищает как от УФ-А, так и от УФ-В.

Им настоятельно рекомендуется оставаться в тени и носить футболку, шляпу от солнца и солнцезащитные очки с защитой от ультрафиолета.

Солнцезащитный крем следует наносить за полчаса до выхода на солнце и повторно наносить каждые два часа во время пребывания на солнце.

Читайте также: