Роды с вич без терапии

Обновлено: 19.04.2024

Разумеется! При приеме антиретровирусных (АРВ) препаратов можно зачать, выносить и родить здорового ребенка — риск передачи ему ВИЧ будет минимальным. Это справедливо и для дискордантных пар (когда только один из партнеров живет с ВИЧ), и для случаев, когда оба партнера ВИЧ-положительные. Ключевой момент — правильно принимать АРВ-терапию и добиться неопределяемой вирусной нагрузки у матери, а также применять другие профилактические меры. Без специальной профилактики риск передачи ВИЧ от матери ребенку составляет 20–40 %, а по некоторым данным, даже до 80 %, но профилактические меры снижают его до 1–2 %.

Как ВИЧ может передаваться от матери к ребенку?

Вирус может передаваться через кровь, влагалищный секрет и грудное молоко. Риск внутриутробной передачи возрастает на поздних сроках беременности и особенно во время родов. При прохождении по родовым путям матери ребенок непосредственно контактирует с ее кровью и влагалищным отделяемым, из которых вирус через микротравмы на коже ребенка может проникнуть в его организм.

ВИЧ плохо проникает через плацентарный барьер и редко передается на ранних сроках беременности. Поэтому, даже если в момент зачатия женщина не принимала АРВТ и имела высокую вирусную нагрузку, это совсем не значит, что ребенок будет инфицирован. Но очень важно начать принимать антиретровирусные препараты как можно раньше, чтобы к поздним срокам беременности и родам добиться неопределяемой вирусной нагрузки. А от грудного вскармливания нужно будет отказаться полностью, даже при приеме АРВТ.

ВИЧ может передаваться от отца?

Новорожденному ребенку ВИЧ может передаваться только от матери при родах, грудном вскармливании или во время беременности. Если на момент зачатия отец ребенка имел ВИЧ-положительный статус, но мать при этом остается ВИЧ-отрицательной, для ребенка риск передачи вируса отсутствует. Однако, если заражение матери в момент зачатия произошло и ВИЧ-инфекция начинает развиваться вместе с беременностью, это может увеличить риск передачи вируса ребенку. На ранних этапах развития ВИЧ-инфекции вирусная нагрузка у матери может быть очень высокой — именно это и увеличивает риск передачи вируса ребенку.

Если женщина имела незащищенный секс с ВИЧ-положительным человеком, нужно обязательно провести курс постконтактной профилактики (ПКП) вне зависимости от наступления беременности.

Что нужно учитывать при зачатии людям, живущим с ВИЧ?

Если оба партнера имеют ВИЧ-положительный статус, принимают АРВ-терапию и имеют неопределяемую вирусную нагрузку, обычно прибегают к зачатию естественным путем. При этом остается потенциальный риск передачи резистентного штамма от одного партнера другому. Чтобы его полностью исключить, можно прибегнуть к рекомендациям для дискордантных пар (см. ниже).

Для дискордантных пар, когда ВИЧ-положительный статус есть только у одного партнера, есть особые рекомендации.

Если мать ВИЧ-отрицательная, а отец ВИЧ-положительный

При прочих равных условиях риски ВИЧ-инфекции для принимающего партнера всегда выше. И в этом случае зачатие будет нести риск инфицирования для матери. Устойчивое подавление вирусной нагрузки у отца — обязательное условие для зачатия ребенка. Помимо этого, риск заражения матери можно снизить следующими способами (способы перечислены в порядке увеличения надежности):

Практиковать незащищенный секс только в дни овуляции. Такой подход повышает вероятность зачатия и снижает число сексуальных контактов, которые для этого нужны. А со снижением числа незащищенных контактов снижается и риск инфицирования. При этом важно, чтобы у партнеров не было других заболеваний половой сферы (например, ИППП, эрозии шейки матки и т.д.), так как они повышают риск передачи ВИЧ. Очень важно продолжить использование презервативов уже после зачатия — некоторые пары, практикуя незащищенный секс для зачатия, продолжают так и после, что может привести к заражению ВИЧ-отрицательного партнера в будущем. Этот способ зачатия несет самый высокий потенциальный риск заражения для женщины, и нужно очень тщательно обдумать готовность партнеров к таким рискам.

Искусственная инсеминация. В этом случае предварительно собранную сперму вводят во влагалище шприцем (без иглы), также в дни овуляции. При этом риск инфицирования немного снижается: нет вагинального секса — нет микротравм слизистой оболочки влагалища, через которые в организм проникают вирусные частицы. Однако этот способ также нельзя назвать надежным для защиты партнера от инфицирования.

При использовании любого из этих способов следует помнить, что на 100 % исключить потенциальный риск заражения женщины невозможно. А первые два способа несут довольно высокие риски, и прибегать к ним стоит только в крайнем случае, тщательно обдумав свое решение.

Если мать ВИЧ-положительная, а отец ВИЧ-отрицательный

В этом случае самый простой и при этом безопасный способ — введение спермы во влагалище с помощью обычного пластикового шприца (без иглы). Сперму можно собрать, используя презерватив (без спермицидной смазки!) или чистый пластиковый контейнер для биоматериала. Собранную сперму вводят шприцем глубоко во влагалище в дни овуляции. Риск заражения для отца при этом полностью отсутствует.

Опасна ли беременность при ВИЧ-положительном статусе для матери?

К настоящему времени нет никаких данных о том, что беременность ухудшает или ускоряет развитие ВИЧ-инфекции, или протекает тяжелее при ВИЧ-положительном статусе матери. Важно подобрать и правильно принимать адекватную АРВ-терапию, и течение беременности почти ничем не будет отличаться от беременности при ВИЧ-отрицательном статусе.

Насколько безопасна АРВТ при беременности?

К сожалению, абсолютно безопасных лекарств не бывает. И при назначении любого препарата врач всегда исходит из соотношения потенциального риска и потенциальной пользы. Когда речь идет о предотвращении передачи ВИЧ-инфекции, потенциальная польза, безусловно, перевешивает. Терапия современными антиретровирусными препаратами имеет очень хороший профиль безопасности как для матери, так и для ребенка. Если вы сомневаетесь, стоит ли начинать АРВТ при беременности, боитесь побочных эффектов терапии или ее негативного влияния на ребенка, помните, что на другой чаше весов при этом лежит высокий риск передать ВИЧ-инфекцию ребенку — а это многократно опаснее побочных эффектов терапии.

Не все антиретровирусные препараты можно назначать беременным. Хорошая новость в том, что после многочисленных клинических исследований для многих АРВ-препаратов была доказана их безопасность при беременности — они не влияют на рост и развитие ребенка и не угрожают нормальному течению беременности. Именно такие препараты и используются в схемах терапии при беременности. Конкретную схему всегда подбирает врач, учитывая другие особенности состояния здоровья матери и течения беременности.

Опасными для ребенка могут быть не только АРВ-препараты сами по себе, но и побочные реакции на терапию у матери, особенно в случае тяжелых побочных реакций или непереносимости препарата. Это становится особенно важным при начале терапии уже в период беременности — когда еще неизвестно, как именно организм матери отреагирует на новые лекарства. В это время важно тщательно следить за своим состоянием, регулярно сдавать назначенные анализы и посещать врача.

Современная АРВ-терапия не вредит течению беременности и развитию ребенка и предотвращает передачу вируса от матери, поэтому очень важна для рождения здорового ребенка.

Когда нужно начинать АРВТ?

Если до начала беременности женщина не принимала АРВТ, ее обычно начинают на 13–14 неделях беременности. К этому моменту заканчивается формирование основных органов у плода, и риски влияния АРВ-препаратов на развитие ребенка становятся минимальными. Однако, если у матери очень низкий уровень CD4-клеток (менее 350/мкл) или очень высокая вирусная нагрузка (более 100 тыс. копий на мл), терапию начинают незамедлительно. При низком уровне CD4-клеток существенно повышается риск развития опасных оппортунистических инфекций, которые сами по себе будут серьезной угрозой для беременности и ребенка. А очень высокая вирусная нагрузка у матери повышает риск передачи вируса ребенку.

Затягивать начало терапии позже 14-й недели опасно. Чтобы защитить ребенка от ВИЧ-инфекции, к моменту родов нужно добиться устойчиво низкой вирусной нагрузки у матери. После начала терапии вирусная нагрузка снижается постепенно, поэтому, начиная терапию позже 14-й недели, можно не успеть добиться неопределяемой нагрузки к моменту родов.

Если своевременно начать терапию не удалось, это стоит сделать в любом случае, как только появится такая возможность, даже на поздних сроках беременности, даже когда начались схватки. Любое снижение вирусной нагрузки все равно снизит риск передачи инфекции ребенку и будет полезным.

Нужно ли корректировать схему терапии при беременности, если я уже ее принимаю?

Если вы уже принимаете антиретровирусные препараты и планируете беременность, обязательно обсудите это с врачом. Не все антиретровирусные препараты можно принимать беременным, поэтому в некоторых случаях врач предложит поменять схему. Может оказаться, что ваша схема уже состоит из препаратов, разрешенных при беременности, тогда менять ничего не придется.

Если схему все же нужно поменять, безопаснее всего будет сначала убедиться в том, что новая схема хорошо переносится и дает устойчивое подавление вирусной нагрузки, и после этого планировать беременность. Обычно это становится понятно в течение 1–3 месяцев после начала приема новой схемы.

Если беременность обнаружили уже на фоне приема АРВТ и на сроке больше 1-го триместра, менять схему большого смысла нет.

Какая схема АРВТ самая лучшая?

Какой-то одной идеальной схемы терапии для всех беременных не существует. Врач подбирает схему индивидуально, учитывая особенности здоровья каждой женщины.

Основой схемы АРВТ для беременных чаще всего становится зидовудин, так как его применение при беременности изучено лучше всего и накоплен большой практический опыт.

В качестве терапии первой линии обычно назначают следующие комбинации: зидовудин (или абакавир, или тенофовир) + ламивудин (или эмтрицитабин) + лапинавир/ритонавир (или атазанавир/ритонавир или эфавиренц).

В некоторых случаях возможно применение альтернативных схем, включающих невирапин, фосфазид, дарунавир, саквинавир. Вне зависимости от конкретной комбинации в схеме обязательно используют не менее трех антиретровирусных препаратов. При позднем начале терапии и/или очень высокой вирусной нагрузке врач может добавить ралтегравир как дополнительный компонент.

Некоторые препараты, наоборот, стараются для беременных не применять или назначают с ограничениями. Например, эфавиренз нежелательно использовать до 8–9 недели беременности — есть данные о его негативном влиянии на формирование нервной трубки у плода. Также лучше не назначать диданозин и ставудин или сразу три препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) — это повышает риск развития лактацидоза. Не рекомендуется применять индинавир из-за риска развития мочекаменной болезни и повышения уровня билирубина.

Какую бы схему терапии не применяли при беременности, во время родов или при кесаревом сечении обязательно внутривенно вводят зидовудин.

Какие анализы нужно сдавать во время беременности?

Каких-то специальных анализов для ВИЧ-положительных беременных нет. Проводят все обычные исследования как при беременности у ВИЧ-отрицательных женщин, а также стандартное определение вирусной нагрузки и уровня CD4-клеток, на которые регулярно тестируют всех ВИЧ-положительных людей.

Однако при беременности регулярно контролировать вирусную нагрузку особенно важно — ведь ее повышение при неэффективной АРВТ создает прямую угрозу передачи вируса ребенку. Поэтому, чем раньше будет обнаружен рост вирусной нагрузки и скорректирована схема терапии, тем ниже потенциальный риск передачи вируса ребенку. Также важно контролировать некоторые биохимические показатели крови: уровень глюкозы, уровень билирубина, активность ферментов печени, уровень молочной кислоты и так далее. Конкретный набор показателей зависит от назначенной схемы терапии и определяется врачом. Если у беременной начнет развиваться какой-то опасный побочный эффект АРВ-терапии, биохимический контроль позволит обнаружить его на раннем этапе и скорректировать схему АРВТ, пока он не начал угрожать течению беременности или развитию ребенка.

Некоторые исследования могут повышать риск передачи ВИЧ от матери к плоду, и их не стоит делать ВИЧ-положительным беременным. Например, амниоцентез, кордоцентез, биопсия ворсин хориона и другие инвазивные исследования.

Можно перестать принимать терапию после родов?

Лишь в некоторых случаях, когда доступ к антиретровирусным препаратам сильно ограничен, терапию можно назначить только на период беременности и родов и затем отменить, если уровень CD-4 клеток у материи более 500/мм3. Но это — исключительные случаи, прерывание терапии всегда несет риск развития резистентности.

Самой рожать или кесарево?

Если к моменту родов неопределяемой вирусной нагрузки достичь не удалось или АРВТ не проводилась вообще, риск передачи ВИЧ-инфекции можно снизить, сделав кесарево сечение. В этом случае ребенок не будет проходить по родовым путям и контактировать с кровью матери, что значительно снижает риски заражения. Важно, чтобы кесарево сечение было плановым, то есть проводилось до начала отхождения околоплодных вод. Если воды уже отошли, проведение кесарева сечения значимо не снизит риск передачи вируса ребенку.

Если во время беременности удалось достичь неопределяемой вирусной нагрузки или снизить ее до уровня менее 1000 копий/мл, можно рожать естественным путем. То есть в этом случае ВИЧ-положительный статус матери никак не влияет на выбор между естественными родами или кесаревым сечением.

Нужна ли какая-то профилактика для ребенка?

Детям, рожденным от ВИЧ-положительных матерей, независимо от вирусной нагрузки матери на момент родов, обычно назначают профилактический прием антиретровирусных препаратов в течение нескольких недель. Терапию начинают сразу после родов, схема и дозировка подбирается врачом индивидуально. Чаще всего используют зидовудин в форме сиропа в течение 28 дней.

Если есть дополнительные риски, например мать не принимала АРВТ во время беременности или на момент родов была очень высокая вирусная нагрузка, то дополнительно к зидовудину обычно назначают невирапин и ламивудин.

Грудью вообще нельзя кормить?

Категорически — нет. Грудное вскармливание должно быть полностью исключено. ВИЧ содержится в грудном молоке, а также может передаваться ребенку через микротравмы и трещины на сосках. Прикладывать ребенка нельзя и к пустой груди — даже когда молока нет, риск передачи вируса через микротрещины соска остается. Кормить сцеженным молоком тоже нельзя.

Если ВИЧ-инфекция у матери обнаружена уже в период грудного вскармливания, его нужно прекратить. Ребенку назначают профилактический курс антиретровирусных препаратов и проводят анализы на ВИЧ-инфекцию.

Почему нельзя кормить грудью, если принимаешь АРВТ?

Нулевая вирусная нагрузка при приеме АРВТ в крови не гарантирует полного отсутствия вируса в грудном молоке. Поэтому потенциальный риск передачи вируса с грудным молоком остается даже при приеме терапии. Кроме этого, многие антиретровирусные препараты и продукты их метаболизма выделяются с грудным молоком и могут быть вредны для ребенка. Даже если мать принимает препараты, разрешенные для применения у детей, их концентрация в молоке может оказаться опасно высокой для ребенка.

Когда можно точно узнать, что ВИЧ-инфекция не передалась ребенку?

Отрицательный результат ПЦР на второй день после родов говорит о том, что ребенок НЕ заразился во время беременности. Отрицательная ПЦР через месяц указывает на то, что ребенок, скорее всего, НЕ заразился и во время родов. Отрицательная ПЦР в возрасте старше 4 месяцев говорит о том, что ребенок практически наверняка НЕ заразился ВИЧ. Окончательное подтверждение этого дает отрицательный результат ИФА в 1,5 года.

Положительный результат любой ПЦР указывает на возможное заражение ребенка ВИЧ. В этом случае проводят дополнительные исследования для окончательного подтверждения диагноза. Если ВИЧ все же передался ребенку, ему назначают АРВ-терапию, которая позволит прожить долгую полноценную жизнь и иметь собственных детей в будущем.

Благодаря современной антиретровирусной терапии, принятым организационным мерам по своевременному обследованию беременных и назначению им АРВ-препаратов в России, как и во многих других странах, уровень вертикальной передачи ВИЧ от матери ребенку снизился в последние годы до минимальных значений — более 98% детей не получают ВИЧ. Специалисты и молодые родители с гордостью считали, что проблема сохранения здоровья ребенка, мать которого ВИЧ-положительна, решена. Однако, как выяснилось, это совсем не так: российские ученые установили, что у детей, рожденных ВИЧ-положительными матерями, существенно выше риск перинатальных потерь, мертворождения, ранней и поздней младенческой смертности. И дело тут совсем не в вирусе.

Василий Шахгильдян, врач-инфекционист

В чем проблема?

За весь период наблюдения, на 31 декабря 2020 года, от ВИЧ-положительных женщин родились 218 956 детей. Вирус выявили у 11 724 из них. При этом, по данным за 2020 год, на свет появились 13 186 малышей, из них инфицированы ВИЧ — всего 165 (по данным в настоящее время).

В 2019 году у женщин с ВИЧ родились 13 675 детей, из них 13 559 — живыми. Показатель мертворожденности (число мертворожденных на 1000 родившихся живыми и мертвыми) составил в случае ВИЧ-инфекции у матери 8,5‰ — то есть на 55% выше, чем в общей популяции (5,5‰).

показатель перинатальной смертности (количество мертворожденных и умерших в первые 168 часов на 1000 родившихся живыми и мертвыми) в случае ВИЧ-инфекции у матери был 11,0‰, что на 60% выше показателя в общей популяции (6,8‰);
показатель ранней неонатальной смертности (число мертворожденных и умерших в первые 168 часов на 1000 родившихся) среди детей от матерей с ВИЧ оказался на 82% выше, чем в общей популяции (2,5‰ и 1,4‰, соответственно);
показатель младенческой смертности (количество умерших на 1000 родившихся живыми) детей ВИЧ-инфицированных матерей был на 33% выше (6,5‰), показателя в общей популяции (4,9‰).

С чем это может быть связано?

Одной из наиболее вероятных причин специалисты считают более высокую частоту внутриутробных инфекций, в том числе врожденной цитомегаловирусной инфекции. По словам Шахгильдяна, частота ее у детей, рожденных ВИЧ-положительными матерями, существенно выше.

Возможно, иммуносупрессия и другие более тонкие иммунологические нарушения в случае наличия ВИЧ-инфекции у матери увеличивают вероятность передачи ЦМВ через плаценту и создают условия для заражения плода и развития болезни.

Коллаж: Анна Сбитнева

Наиболее типичными клиническими проявлениями врожденной ЦМВ-инфекции являются тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитоз, длительная выраженная желтуха, низкий вес младенца, недоношенность, увеличение печени и селезенки, микроцефалия и гидроцефалия, гепатит, судорожный синдром, синдром мышечных и двигательных нарушений, поражение органов зрения, снижение слуха. При отсутствии лечения значительное число детей погибает в первые месяцы жизни или в 40–90% случаев у малышей развиваются тяжелые отдаленные неврологические нарушения.

Кроме того, даже при бессимптомном течении врожденной ЦМВ-инфекции есть риски отдаленных последствий. В 3–15% случаях формируются поздние неврологические осложнения, включая сенсоневральную глухоту (четверть всех случаев), нарушение восприятия речи при сохранении слуха, детский церебральный паралич, эпилепсию, задержку в развитии речи, снижение способности к обучению, чтению, гиперактивность, поведенческие проблемы.

Коллаж: Анна Сбитнева

По словам Шахгильдяна, расчетные данные показывают, что только в 2019 году не менее 400 младенцев ВИЧ-инфицированных матерей были внутриутробно заражены ЦМВ, из них 110–140 детей — страдают от ЦМВ-заболевания и/или могут иметь отдаленные психомоторные и когнитивные расстройства.

Что делать женщинам и врачам?

По словам врачей, при ведении ВИЧ-положительных беременных и их новорожденных детей очень важно заботиться не только о том, чтобы ребенок не был заражен ВИЧ, но и защитить его от иных внутриутробных инфекций. Это вполне возможно, учитывая существование современных методов лабораторной диагностики и лечения.

«Например, есть возможность использования молекулярных методов диагностики (ПЦР), позволяющих определять у беременной наличие ДНК ЦМВ в крови и моче и тем самым своевременно выявлять вторичную активной ЦМВ-инфекцию, которая также, как и острая (первичная) ЦМВ-инфекция может служить причиной заражения плода вирусом. Или, благодаря выявлению ДНК вируса простого герпеса (ВПГ) в соскобе из цервикального канала у женщины в третьем триместре беременности, устанавливать факт бессимптомного выделения вируса из урогенитального тракта, что может быть причиной заражения вирусом простого герпеса во время рождения ребенка и развития тяжелого неонатального герпеса. Естественно, выявление неблагоприятного факта является основанием для начала соответствующего лечения.

Коллаж: Анна Сбитнева

Кроме того, своевременная вакцинация молодой женщины позволит защитить ее, а значит, в дальнейшем при беременности — и ее будущего ребенка от ряда тяжелых инфекций.
«До наступления беременности женщины с ВИЧ должны вакцинироваться от гепатита В, краснухи, кори, ветряной оспы, коклюша, чтобы не подхватить эти инфекции во время беременности. Должна быть создана комплексная программа вакцинации молодых ВИЧ-положительных женщин. Когда женщина только начинает диспансерное наблюдение в центре по профилактике и борьбе со СПИДом, необходимо сосредотачиваться не только на антиретровирусной терапии и отслеживать показатели вирусной нагрузки и иммунного статуса, но и предлагать соответствующие обследования для создания персональной программы вакцинации от ряда инфекций.

“Как ко мне будут относиться врачи в роддоме? Всё-таки я не насморком болею, диагноз не весёленький”, – говорит Арина. Арине 30 лет, пять из них она живёт с ВИЧ. Всё довольно тривиально – предохранения не было, партнёр тщательно скрывал свой статус, пока во время уборки Арина не нашла его лекарства.

“Подумала о том, что теперь я навсегда обречена жить с этим лживым малодушным человеком, если и мой статус подтвердится. Сперва анализ показал отрицательный результат. Через полгода ангин и вспухших лимфоузлов на шее – сомнений не оставалось. Результат теста на ВИЧ это подтвердил”.

Сейчас у Арины новые отношения, в которых оба честны, и оба хотят завести детей. Изучают информацию, сдают анализы, вместе идут к осознанному родительству. Но вопросы, страх и замешательство всё равно остаются.

Я поговорила об этом с Машей — она прошла через свои страх и замешательство восемь лет назад. Теперь девушка помогает другим людям, живущим с ВИЧ, быть сильными.

— Ты рожала в 2010, сейчас в системе многое изменилось, но всё же, расскажи, как это было?

— Это была песня! Я наблюдалась у врача в женской консультации, она мне готовила обменную карту. Дальше я, как москвичка, шла с этой картой в конкретный роддом — при второй инфекционной больнице. Других вариантов не существовало. Либо за очень большие деньги, в каком-нибудь перинатальном центре. Мы тут же разузнали, к какому врачу обратиться в том роддоме, ходили к нему. А на момент родов роддом закрывают на мойку! То есть все “наши” врачи уходят в отпуск, а мы идём в дружественный роддом. Но нас успели состыковать с нужным врачом. Но все равно пришлось столкнуться с грубостью.

— Статус здесь не важен. У нас к любым роженицам могли относиться грубо.

“Сейчас ситуация, когда матери грубят или после родов ей не дают ребёнка и уносят его, фактически ненормальна. Ребёнка сразу выкладывают маме на живот. Палаты совместные, мамы лежат там вместе с детками, кормят их своим молоком или из бутылочки” (ВИЧ-положительным мамам не рекомендуется кормить грудью). Роженицы с ВИЧ-положительным статусом у нас лежат в отдельных боксах, они одноместные и очень удобные”, – говорит Ольга Волкова, заведующая послеродовым отделением Балашихинского родильного дома.

Не спешите возмущаться, как я сначала. Эти боксы — вовсе не стигматизация болезни и не прихоть роддома. Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н ВИЧ-положительные беременные госпитализируются в обсервацинное отделение роддома.

“Обсервационное отделение – это мини-родильный дом по своей структуре. На одном этаже находятся дородовое отделение, родильный блок и послеродовое отделение. Особенность организации обсервационного отделения – это мини-палаты, которые еще называют “боксами”. В отделении есть места для отдыха, где пациентки могут общаться и гулять”, — говорит профессор, доктор медицинских наук Марина Флорова.

Марина Александровна — главврач самарской клиники, которая, в том числе, ведёт беременность у ВИЧ-положительных женщин. Я интересуюсь:

— Что самое сложное в работе с ВИЧ-позитивными роженицами?

— Корректное ведение ВИЧ-позитивной беременности с ранних сроков очень важно. Пациентки с ВИЧ-положительным статусом обязательно должны наблюдаться в государственном учреждении. В частной медицине они не наблюдаются совсем, или в ранние сроки до 10 недель беременности (до постановки на учет).

Причиной раннего обращения в большинстве случаев является угроза прерывания беременности. Большая проблема – сложное психологическое состояние ВИЧ-позитивных беременных. Из-за стигматизации ВИЧ-статуса в обществе, женщины склонны к депрессиям, что негативно влияет на соматическую составляющую: ухудшается иммунный статус, чаще обостряются различные заболевания. Консультации беременных в третьем триместре часто выявляет повышение артериального давления – это может быть связано с повышенной тревожностью.

Большая проблема – сложное психологическое состояние ВИЧ-позитивных беременных. Из-за стигматизации ВИЧ-статуса в обществе, женщины склонны к депрессиям.

Именно поэтому очень важен следующий вопрос, обязана ли женщина сообщать врачу о своём статусе. Мы обсуждали это при встрече с Машей. Она считает, что говорить врачу о ВИЧ не нужно, это может стать причиной для дискриминации.

Я задаю этот же вопрос врачам.

“Информировать врача о своем ВИЧ-статусе необходимо — во-первых, для корректного назначения лекарственной схемы, во-вторых, для исключения ложного представления о сроках ВИЧ-положительного статуса. К примеру, при постановке на учет в женскую консультацию во время беременности женщина сдает анализ на антитела к ВИЧ — в случае положительного результата, важно понимать, когда произошло инфицирование — до или во время беременности”, — отвечает Марина Флорова.

Акушер-гинеколог Центра СПИД Юлия Оводова добавляет: “ВИЧ-позитивной женщине, которая узнала о беременности, необходимо встать на учет в женскую консультацию или (по желанию) в медицинскую клинику и параллельно – на учёт в Центр СПИД (если не наблюдалась ранее). А если она уже получает АРВТ – явиться в Центр для контроля анализов крови и коррекции схемы АРВТ (по показаниям и при необходимости). Она имеет право не сообщать о своем статусе врачу женской консультации, но беременные обследуются на ВИЧ при постановке на учет и ещё раз – на тридцатой неделе беременности, поэтому врач рано или поздно узнает о положительном результате”.

Есть и другие причины для того, чтобы открыть ВИЧ-статус врачу.

“Согласно последним данным, иммунодефицитные состояния сопряжены с изменением композиции микробиома человека, избыточным ростом "вредной" кишечной микрофлоры. Это может стать одной из причин высокой частоты осложненного течения беременности у ВИЧ-положительных пациенток (преэклампсия, тяжелый токсикоз беременности и другие осложнения), — говорит врач акушер-гинеколог Виолетта Флорова, которая сейчас изучает микробиом беременных в Университете Буффало. — Новые технологии позволяют оценить состояние микробиома. Уверена, что эти знания помогут нам снизить риски осложнений у этой группы пациенток”.

Если врач не осведомлён о статусе пациентки, он не сможет адекватно спрогнозировать вероятные осложнения.

“Конечно же, нужно сказать врачу, в первую очередь — для безопасности самого ребёнка, — говорит Ольга Волкова. — Отношение к пациенту от этого знания у врача никак не изменится, а вот схема лечения, ведение беременности и родов может поменяться. Однако женщина вправе отказаться сдавать анализ на ВИЧ при поступлении в роддом, и тогда она может у нас родить, пролежать положенные три дня и уйти. Мы так и не узнаем о её статусе”.

Здесь важно помнить, что ребёнок должен первые недели после рождения принимать АРВТ. Скрывая от врачей необходимость терапии, вы ставите под угрозу его здоровье. Кстати говоря — это вся терапия, которая понадобится ребёнку. До года его будут наблюдать и периодически делать анализ на вирус в крови. При отрицательных результатах контроль снимут.

Стигма, всё ещё сидящая в головах нашего общества и в головах людей, живущих с ВИЧ, заставляет думать, что медицинскую помощь в связи с родами можно получить только в специализированном учреждении.

Машиной дочке восемь лет, у неё отрицательный статус, но про мамин она пока что не знает, хотя Маша обязательно ей расскажет.

“Прямые показания к кесареву сечению — позднее (после 20-й недели беременности) обращение в Центр СПИД, позднее начало перинатальной химиопрофилактики (АРВТ), отсутствие АРВТ во время беременности, определяемый уровень вирусной нагрузки в третьем триместре, а особенно – на сроке 34-36 недели, многоплодная беременность. В остальном, при отсутствии акушерских показаний, не связанных с ВИЧ, возможны естественные роды.

Вообще процесс ведения беременности и родов у нас не сильно отличается от того, как это делается, скажем, в США. Виолетта Флорова рассказала, что в Штатах сегодня главный акцент — на выявлении женщин с вирусной нагрузкой более 1000 копий для выполнения планового кесаревого сечения. Также, несмотря на эффективную АРВ-терапию, ВИЧ-положительным пациенткам не рекомендуется проводить грудное вскармливание.

“Главная цель – профилактика ВИЧ у женщины и новорожденного. В таких условиях работает спецучреждение Москвы ИКБ №2”, – говорит Виктория Соболева, врач акушер-гинеколог, научный сотрудник ПМГМУ им. И.М. Сеченова.

Однако, по словам Соболевой, беременная с ВИЧ-положительным статусом имеет право получить медпомощь в любом учреждении. Если, например, она со схватками вызывает скорую помощь, её отвезут в ближайший роддом.

Можно также договориться с роддомом или с конкретным врачом заранее, но в этом случае надо обязательно узнать об оснащенности конкретного роддома препаратами АРВТ.

“Мы рады всем! К нам можно приехать и со скорой помощью, и самостоятельно. Некоторые приезжают со своей терапией и на ребёнка тоже, хотя мы можем предоставить лекарства. Мы очень хотим, чтобы женщины к нам возвращались снова, независимо от статуса”, — сказала мне в конце беседы Ольга Волкова.

“Сейчас я думаю о вторых родах, и меня уже ничто не пугает, — говорит Маша. — В первый раз было страшно, не из-за статуса даже. Я и так не люблю больницы, а тут ты лежишь и с тобой что-то непонятное происходит. Сейчас разведываю, в каком роддоме я могу родить комфортно, вместе с мужем. В общем, делаю то, что делает любая другая беременная или планирующая беременность женщина”.

Маша советует другим ВИЧ-позитивным женщинам не бояться просить помощи и поддержки. И понять, что они сильные и всё смогут.

Возможность иметь собственных детей у ВИЧ-положительных людей такая же, как и у ВИЧ-отрицательных. Желание иметь ребенка у ВИЧ-положительной женщины – сама собой разумеющееся желание.

В МО в год рождается примерно 700 детишек у ВИЧ-положительных матерей. У1/3 женщин беременность наступает уже на фоне лечения (АРТ). Так как сама беременность является показанием к неоднократному обследованию на ВИЧ - других 2/3 пациенток ВИЧ-инфекция выявляется во время беременности.

Что же делать если у вас выявлен положительный или сомнительный анализ на ВИЧ? Ответ один – сразу же прийти в центр по борьбе со СПИДом. Здесь мы уточним диагноз, а если ВИЧ-инфекция подтвердится, мы вместе с вами сделаем все, чтобы ребенок родился здоровым.

ВИЧ может передаваться ребенку от матери на поздних сроках беременности (чаще в 3-м триместре), во время родов или во время грудного вскармливания.

Если не принимать никаких мер – риск передачи вируса ребенку очень высок (30 – 50%). Этот риск еще выше если мать была заражена незадолго до наступления беременности или в течение беременности. Также опасность рождения ребенка с ВИЧ-инфекцией возрастает у женщин с поздней стадией заболевания, если вирусная нагрузка (количество вируса в крови) высокая, а иммунитет низкий.

При правильно проведенных профилактических мероприятиях риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку снижается до 2%.

В этом разделе мы разместили для вас информацию о том, как свести к минимуму риск заражения ребенка.

Как свести к минимуму риск заражения ребенка?

И еще раз! Забеременели, имея ВИЧ-инфекцию? Давно не были на приеме? Или ВИЧ-инфекция выявлена у вас во время обследований при беременности – приходите к нам. Мы поговорим, успокоим, обследуем и назначим все необходимые препараты. Вот примерный сценарий нашего взаимодействия:

Вы приходите в центр СПИДа.

Если вы пришли в первый раз вас направят на прием к врачу эпидемиологу, возьмут анализы, уточнят еще раз есть ли ВИЧ-инфекция, расскажут, как жить теперь, имея этот вирус, об основных правилах безопасности и гигиены.

Если вы у нас не первый раз, то смело можете обратиться в регистратуру и сказать, что беременны! У нас такое правило: перед тем как вы попадете к инфекционисту – обязательно посетите гинеколога Центра СПИД. Он определит сроки беременности, уточнит характер ее течения, даст нужные рекомендации … и отправит на прием к инфекционисту.

Беременные женщины у нас не стоят в общей очереди! Их пропускают вне очереди!

Врач-инфекционист оценит результаты ваших анализов на вирусную нагрузку и иммунный статус и примет решение о назначении антиретровирусной терапии.

Основная цель применения антиретровирусной терапии при беременности – снизить вирусную нагрузку до неопределяемого уровня как можно раньше, чтобы не произошло заражения ребенка на поздних сроках беременности и во время родов.

Не волнуйтесь!

Назначая АРТ беременной женщине, врач выберет препараты, безопасность которых для плода которых подтверждена мировой практикой и практикой нашего центра. А потом контролирует эффективность и безопасность их применения, оценивая результаты анализов на вирусную нагрузку и иммунный статус.

А также, все препараты вы получите бесплатно в аптеке, которая находится рядом с Центром.

Во время беременности вы не только наблюдаетесь в центре СПИДа, но и продолжаете наблюдаться в женской консультации по месту жительства.

Мероприятия, позволяющие предотвратить передачу ВИЧ от матери ребенку, состоят из трех этапов

1 этап - Прием лекарственных препаратов беременной женщиной.

Чем выше вирусная нагрузка, тем раньше нужно начинать прием антиретровирусных препаратов. Врач назначит вам три-четыре препарата, которые вы должны будете принимать тщательно в течение всей беременности, в день родов и, вероятно, после родов. Сначала вы пьете их чтобы свести к минимуму количество вируса в крови и не заразить ребенка во время беременности и в родах, а после родов продолжаете их прием, чтобы быть здоровой и вырастить ребенка, отвести его в школу, проводить в институт и успеть понянчить внуков.

3 этап - Прием антиретровирусных препаратов новорожденным ребенком.

Это очень важно. Именно на этом этапе при помощи препаратов нам удается полностью удалить вирус из кровяного русла ребенка даже если вирусу в небольших количествах удалось туда попасть во время родов.

Малышу мы начинаем давать препараты в первые 6 часов после рождения (не позднее 3-х суток). Дозу для разового приема вы рассчитаете самостоятельно. Доза зависит от веса ребенка. Чем больше вес – тем больше доза.

Попробуйте потренироваться в расчете дозы дома заранее! Пример самостоятельного расчета дозы сиропа Ретровир для ребенка: Вес ребенка 3 250 г.

3,25 * 0,4 мл = 1,3 мл – разовая доза, дается дважды в день.

Большинство детей получают сироп Ретровир в дозе 0,4 мл на 1 кг веса дважды в день (каждые 12 часов) в течение 28 дней. В особых случаях доктор может добавить ребенку еще 2 препарата для профилактики: суспензия Вирамун – 3 дня, раствор Эпивир – в течение одной недели.

Перед родами мы обязательно выдадим все препараты, которые необходимы вам и ребенку, а также рекомендации, которые напишет наш инфекционист для врача родильного дома, который будет принимать у вас роды.

Чтобы роды не застали вас врасплох!

Не волнуйтесь!

Все родильные дома Московской области обеспечены всеми необходимыми антиретровирусными препаратами для профилактики.

Важно знать!

Грудное вскармливание является одним из путей передачи ВИЧ-инфекции (не только само прикладывание к груди, но и кормление сцеженным молоком). Все без исключения женщины с ВИЧ-инфекцией не должны кормить грудью!

На первом году жизни мы трижды обследуем ребенка:

2 дня после рождения

· в роддоме вашему малышу возьмут кровь для исследования на ВИЧ методом ПЦР (обнаруживает частички вируса) и ИФА (выявляет антитела - защитные белки, вырабатываемые организмом человека на присутствие инфекции) для доставки в Центр СПИД.

· кровь для анализа на ВИЧ методом ПЦР возьмут в детской поликлинике или больнице, в кабинете профилактики ВИЧ- инфекции по месту жительства (если не удалось сдать кровь в этот срок по месту жительства, это нужно будет сделать в Центре СПИДа в возрасте 2 месяца).

· вы приедете с ним к нам в Центр по борьбе со СПИДом для осмотра врачом-педиатром и исследования крови на ВИЧ методом ПЦР. Также врач может назначить дополнительные анализы вашему ребенку (иммунный статус, гематология, биохимия, гепатит С и др.).

Важно знать!

Если вы пропустили один из сроков обследования, не откладывайте его на потом. В возрасте от 1 месяца и до 1 года жизни ребенка нужно обследовать на ВИЧ методом ПЦР минимум 2 раза!

Что означают результаты анализов?

1. Положительный результат анализа крови на антитела к ВИЧ . Все дети ВИЧ-позитивных матерей с рождения также позитивны, и это нормально! Мать передает свои белки (антитела), пытаясь защитить ребенка. Материнские антитела должны уйти из крови здорового ребенка в среднем к 1,5 годам.

2. Положительный результат ПЦР . Это исследование выявляет сам вирус, а значит, положительная ПЦР может указывать на возможное заражение ребенка. Важно срочно приехать с малышом в Центр СПИДа. Мы возьмем дополнительные анализы, и все перепроверим.

3. Отрицательная ПЦР . Отрицательный результат – самый лучший результат! Вирус не обнаружен. Отрицательная ПЦР на второй день жизни ребенка говорит о том, что вероятнее всего ребенок не заразился во время беременности. Отрицательная ПЦР в 1 месяц жизни говорит, что ребенок не заразился и во время родов. Достоверность этого анализа в месячном возрасте составляет около 93%. Отрицательная ПЦР в возрасте старше 4 месяцев – ребенок не инфицирован с вероятностью близкой к 100%.

Как мы обследуем детей на втором году жизни?

· вы приедете с ребенком в Центр СПИДа или сдадите кровь на антитела к ВИЧ по месту жительства. Если результат анализа отрицательный (антител не обнаружено) мы повторяем процедуру через месяц. После второго отрицательного анализа на антитела ребенок может быть снят с учета досрочно. Не волнуйтесь, если в этом возрасте анализ на антитела положительный или сомнительный! Потребуется пересдача в срок – после 1,5 лет.

· В возрасте старше 1,5 лет при наличии предыдущих обследований достаточно одного отрицательного результата на антитела к ВИЧ! И ребенок будет снят с учета! Он здоров!

Что потребуется для того, чтобы мы были уверены, что ребенок здоров и сняли его с учета?

· Возраст ребенка – старше 1 года

· Наличие двух и более отрицательных ПЦР на ВИЧ в возрасте старше 1 месяца

· Наличие двух и более отрицательных результатов исследования на антитела к ВИЧ в возрасте старше 1 года

· Отсутствие грудного вскармливания в течение последних 12 месяцев.

У ребенка подтверждена ВИЧ-инфекция

Если при обследовании малыша в любом возрасте от 1 до 12 месяцев мы получим два положительных анализа ПЦР на ВИЧ – это значит, что заражение произошло. У детей старше 1,5 лет критерии постановки диагноза такие же как у взрослых (положительный анализа крови на антитела к ВИЧ).

Важно знать! Диагноз подтверждается только специалистами Центра СПИДа.

Дети с ВИЧ-инфекцией остаются под наблюдением врача-педиатра Центра СПИДа, а также в детской поликлинике по месту жительства. ВИЧ-инфекция может протекать бессимптомно, но приходит момент, когда врач назначит ребенку лечение. Современные лекарственные препараты позволяют подавить размножение вирус иммунодефицита и исключить его влияние на организм растущего ребенка. Важно помнить! Дети с ВИЧ могут вести полноценный образ жизни, посещать любые детские учреждения на общих основаниях.

Деток, рожденных нашими ВИЧ-положительными мамами, прививают как всех других детей согласно национальному календарю, но с двумя особенностями:

Вакцина против полиомиелита должна быть инактивированной (не живой).

Разрешение на прививку БЦЖ (прививка против туберкулеза), которая обычно делается в роддоме, Вы получите от педиатра Центра СПИДа

На сегодняшний день ВИЧ-инфекция неизлечима полностью. Но своевременная и грамотно подобранная высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ), успешно сдерживает прогрессирование заболевания и его переход в стадию СПИД. Прием терапии позволяет ВИЧ-инфицированному пациенту жить полноценной жизнью – учится, работать, создавать семью, заниматься любимым делом и даже иметь здоровых детей. При своевременном выявлении ВИЧ, на время приема терапии вирус в крови не обнаруживается, человек безопасен для окружающих, инфекция не влияет на продолжительность жизни.

Каждый год для борьбы с ВИЧ разрабатывают новые препараты.

Что такое антиретровирусная терапия?

Высокоактивная антиретровирусная терапия – это современный метод терапии ВИЧ-инфекции. Она подразумевает прием 3-4 препаратов, действие которых направлено на подавление вируса иммунодефицита. Проводимая терапия преследует сразу 3 жизненно важных цели.

Вирусологическая – подавляет самовоспроизведение вирионов вируса в организме пациента.
Иммунологическая – поддерживает стабильность иммунной системы для формирования адекватного иммунного ответа.
Клиническая – тормозит развитие СПИДа и сопутствующих ему заболеваний, тем самым повышая качество жизни и увеличивая ее продолжительность.

Отказ от терапии неизбежно приводит к осложнениям и развитию СПИДа. Люди, живущие без терапии, сталкиваются с онкологическими патологиями и оппортунистическими инфекциями, вызывающими развитие туберкулеза, менингита, энцефалита, пневмонии и других заболеваний. Продолжительность жизни на стадии СПИД без лечения не превышает 6-9 месяцев.

Принцип действия терапии анти-ВИЧ

В основе ВААРТ лежит комбинация 3-4 препаратов, действие которых подавляет ВИЧ на всех стадиях развития, в том числе и его мутации. Проблема в том, что помимо способности создавать собственные копии (репликации), вирус иммунодефицита характеризуется высокой мутагенностью – он способен подстраиваться под любые неблагоприятные условия, продолжая создавать свои репликации и мутации.

Как принимать АРВТ?

Антиретровирусная терапия проводится с соблюдением следующих принципов.

Лекарства принимаются в строго определенное время!
Пропускать прием препаратов нельзя!
Самостоятельно увеличивать или уменьшать дозу препарата недопустимо!
Препараты, режим приема и дозу препарата назначает только врач!

В процессе лечения состав АРВТ может корректироваться, что позволяет добиться максимальной эффективности проводимого лечения.

Важно понимать, что вопросы по типу, “принимать ли мне сегодня лекарства или не принимать?”, в данном случае не уместны. Конечно, соблюдать столь строгий режим, по понятным причинам, по силу не каждому пациенту. Но жить с ВИЧ без терапии – это равносильно собственноручно подписанному смертному приговору, когда у человека есть выбор и возможности для спасения.

Где выписать лекарства от ВИЧ?

Лечением ВИЧ-инфекции занимается врач-инфекционист Свердловского областного центра профилактики и борьбы со СПИД. Главное помнить – самолечение не допустимо! При подозрении на ВИЧ и после подтверждения диагноза, лечением инфекции должен заниматься исключительно профильный специалист.

Большая часть лекарств от ВИЧ находятся в списке жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Поэтому расходы на лечение пациентов оплачиваются государством – за счет федерального и регионального бюджета. Препараты выдаются ВИЧ-позитивным пациентам в Свердловском областном центре профилактике и борьбе со СПИДили в аптеках при наличии рецепта от лечащего врача. Для их получения, пациента в обязательном порядке ставят на диспансерный учет.

Какие лекарства лечат ВИЧ?

Для общего ознакомления перечислим классы лекарств, принцип их действия и препараты с помощью наглядной таблицы.

Нуклеозидные ингибиторы* обратной транскриптазы

Подавляют обратную транскриптазу - фермент ВИЧ, который отвечает за создание ДНК репликаций

Абакавир, Зальцитабин, Ламивудин, Ставудин и др.

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

Воздействуют на обратную транскриптазу

Невирапин, Рилпивирин, Эфавиренз, Элсульфавирин и др.

Блокируют фермент-протеазу вируса, в результате чего образуются вирионы, не способные заражать новые клетки организма

Ампренавир, Индинавир, Нелфинавир, Ритонавир и др.

Блокируют фермент вируса, который участвует в процессе встраивания вирусной ДНК в геном клетки-мишени

Ралтегравир, Долутегравир, Элвитегравир.

Препятствуют проникновению вирионов ВИЧ в клетку-мишень

Блокируют последний этап проникновения вирионов ВИЧ в клетку-мишень

*Ингибиторы – вещества, подавляющие течение физиологических процессов.

Несмотря на важность и жизненную необходимость лечения, в некоторых случаях, пациенты могут не выдерживать график приема лекарств, что затрудняет проведение терапии и снижает ее эффективность. Поэтому сегодня специалисты активно разрабатывают новые схемы ВААРТ, предполагающие однократный прием препарата - 1 раз в сутки. Для однократного приема уже одобрены такие лекарства, как Атазанавир, Абакавир, Диданозин, Тенофовир, Ламивудин, Эмтрицитабин, Эфавиренз и другие самые современные антиретровирусные средства.

Роды с вич без терапии

В чем проблема?

С чем это может быть связано?

Что делать женщинам и врачам?

Что такое антиретровирусная терапия?

Принцип действия терапии анти-ВИЧ

Как принимать АРВТ?

Где выписать лекарства от ВИЧ?

Какие лекарства лечат ВИЧ?

Популярные вопросы и проблемы ВААРТ

Можно ли заразиться, если партнер принимает терапию?

Можно ли пить алкоголь во время терапии?

Можно ли родить здорового ребенка, если принимать ВИЧ терапию?

Мне назначили ВААРТ, но мне от нее хуже, что делать?

Можно ли заразиться ВИЧ, если принять терапию после вероятного заражения?

У моего полового партнера ВИЧ, нужно ли мне проходить терапию, чтобы не заразиться?