Ротавирусная инфекция средней степени тяжести
Обновлено: 19.04.2024
1 Самарский государственный медицинский университет; 443099, Россия, Самара, ул. Чапаевская, д. 89
2 Самарская городская клиническая больница №2 имени Н.А. Семашко; 443008, Россия, Самара, ул. Калинина, д. 32
Резюме
Введение. Ротавирусная инфекция является ведущей причиной острых гастроэнтеритов у детей раннего возраста. В связи с отсутствием этиотропного лечения вирусных гастроэнтеритов интерес ученых и практических врачей к использованию противовирусных препаратов возрастает. В исследованиях отечественных авторов доказано, что низкомолекулярный индуктор интерферона (меглюмина акридонацетат) обладает противовирусной, иммунорегуляторной и противовоспалительной активностью.
Цель исследования. Оценить эффективность и безопасность противовирусного препарата меглюмина акридонацетата при лечении острого гастроэнтерита ротавирусной этиологии у детей 4-7 лет в условиях стационара.
Материалы и методы. Проведен проспективный анализ случаев лечения ротавирусного гастроэнтерита средней тяжести препаратом меглюмином акридонацетатом у детей дошкольного возраста (п = 29, 1-я группа). Группу сравнения составили пациенты, получавшие стандартную терапию (п = 31, 2-я группа). Наличие ротавирусной инфекции подтверждено обнаружением антигена возбудителя в кале. Препарат меглюмина акридонацетат назначался по схеме через день парентерально.
Результаты и обсуждение. Эффективность терапии противовирусным препаратом на 3-и сутки лечения ротавирусного гастроэнтерита средней тяжести составила 79,3% (р < 0,05). Ликвидация основных клинических симптомов заболевания отмечалась на 2-е-3-и сутки: наблюдалось снижение интоксикации, лихорадки, достоверное уменьшение продолжительности рвоты и диареи (р < 0,05), сокращение периода элиминации возбудителя на 2,67 суток (р < 0,01). У всех пациентов переносимость препарата была хорошей, побочные и нежелательные эффекты выявлены не были.
Выводы. Препарат меглюмина акридонацетат может быть рекомендован для комплексного лечения ротавирусной инфекции средней тяжести с первых дней заболевания.
Ключевые слова: дети, острый гастроэнтерит, ротавирусная инфекция, меглюмина акридонацетат, проспективный анализ
Experience with the use of the drug cycloferon in the treatment of rotaviral infection in children
Olga V. Borisova 1 , Nataliya M. Bochkareva 1 , Nataliya S. Polezhaeva 1 , Tamara A. Zhilyakovа 2 , Nataliya G. Tsaryova 1 , Ekaterina V. Berdnikova 1
1 Samara State Medical University; 89, Chapaevskaya St., Samara, 443099, Russia
2 Semashko Samara City Clinical Hospital No. 2; 32, Kalinin St., Samara, 443008, Russia
Abstract
Introduction. Rotavirus infection is the leading cause of acute gastroenteritis in young children. Due to the lack of etiotropic treatment of viral gastroenteritis, the interest of scientists and practitioners in the use of antiviral drugs is increasing. Studies of domestic authors have proven that the low molecular weight interferon inductor - meglumine acridonacetate has antiviral, immunoregulatory and anti-inflammatory activity.
Aim. Evaluation of the efficacy and safety of the antiviral drug meglumine acridonacenate in the treatment of acute gastroenteritis of rotavirus etiology in children aged 4-7 years in a hospital setting.
Materials and methods. A prospective analysis of cases of treatment with meglumine acridonacetate for moderately severe rotavirus gastroenteritis in preschool children (n = 29, group I) was carried out. The comparison group consisted of patients receiving standard therapy (n = 31, group II). The presence of rotavirus infection was confirmed by the detection of the pathogen antigen in the feces. Meglumine acridonacetate was prescribed according to the scheme, parenterally, every other day.
Results and discussion. The effectiveness of therapy with an antiviral drug on the 3 rd day of treatment of moderately severe rotavirus gastroenteritis was 79.3% (p < 0.05). The elimination of the main clinical symptoms of the disease was noted on days 2-3: a decrease in the symptoms of intoxication, fever, a significant decrease in the duration of vomiting and diarrhea (p < 0.05), a reduction in the pathogen elimination period by 2.67 days (p < 0.01), meglumine acridonacetate was well tolerated, no side effects of the drug were detected.
Conclusions. Meglumine acridonacetate can be recommended for the complex treatment of moderate rotavirus infection from the first days of the disease.
Keywords: children, acute gastroenteritis, rotavirus infection, meglumine acridonacetate, prospective analysis
Ротавирус вызывает диарейный синдром вследствие двух реализуемых механизмов: осмотической диареи, которая развивается из-за мальабсорбции (вторична по отношению к повреждению и гибели энтероцитов или снижению абсорбционной функции эпителия) и секреторной диареи, появляющейся из-за эффектов неструктурного белка энтеротоксина NSP4 и активации кальций-зависимых хлоридных каналов [4]. Восприимчивость к ротавирусной инфекции моделируется как иммунологическими, так и не иммунологическими факторами (дифференциальная экспрессия ротавирусных рецепторов в кишечнике, состав желудочного сока и др.) [5].
Ротавирусы распознаются рецепторами (PRR) в энтероцитах или в клетках иммунной системы, в т. ч. в макрофагах, дендритных клетках или в адаптивных В-клетках и Т-клетках. Вирус избегает воздействия направленных на него факторов врожденного иммунитета, синтезируя антагонист интерферонов - NSP1-протеин, - который воздействует на клеточные белки, необходимые для продукции IFN, а также ингибирует активацию STAT1, который вызывает транскрипцию IFN-стимулированных генов (ISG) и повышает продукцию IFN [3, 6, 7]. Таким образом, ротавирус блокирует ответы IFN I и III типов (рис. 1).
Рисунок 1. Ротавирус-опосредованное ингибирование индукции и амплификации интерферона [3]
Figure 1. Rotavirus-mediated inhibition of interferon induction and amplification [3]
Индукторы интерферона - это семейство природных и синтетических соединений, стимулирующих пролиферацию и дифференцировку клеток костного мозга с использованием механизмов врожденного и адаптивного иммунитетов [8]. Представителем низкомолекулярных индукторов IFN является Циклоферон (меглюмина акридонаце-тат), противовирусная активность которого связана с выработкой эндогенного интерферона и прямым воздействием на репликацию вируса. Препарат обладает иммунорегуляторной активностью вследствие активации IFN-γ и противовоспалительной активностью: он оказывает ингибирующее влияние на синтез провоспалительных цитокинов IL-1, IL-8, TNF-a. Кроме этого, Циклоферон активирует гуморальный и клеточный ответы, фагоцитоз, усиливает функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов, способствует выработке всех трех типов интерферона - I, II, III (альфа-, бета-, гамма-интерферон и лямбда-интерферон) [8, 9]. Эндогенная интерферонизация (использование индукторов интерферона) имеет преимущества перед введением экзогенного IFN. При введении Циклоферона синтезируется собственный IFN, который не обладает антигенной активностью.
В Российской Федерации проводятся многочисленные исследования, посвященные эффективности использования индукторов интерферона в лечении острых респираторных вирусных инфекций. Так, Мазина Н.К. и др. в исследовании, проведенном в 2017 г., проанализировали 531 публикацию по оценке клинической эффективности Циклоферона при вирусных инфекциях органов дыхания и иммунодефицитных состояниях у детей и взрослых [10]. Однако известно не так много исследований применения препарата при кишечных инфекциях вирусной этиологии. Согласно данным научной работы Романцова М.Г. и др., осуществленной в 2010 г., Циклоферон в таблетках чаще назначается при ОРВИ (в 62,5% случаев) и герпесвирусных инфекциях (в 32% случаев), тогда как его применение при кишечных инфекциях составляет лишь 13,6% [8].Ученые Смоленского государственного медицинского университета изучили эффективность препарата у пациентов с хроническим эрозивным гастритом, ассоциированным с Helicobacter pylori, и герпесвирусной инфекцией [11]. Применение Циклоферона на фоне эрадикационной терапии позволяет сократить частоту обострений заболевания и увеличить срок ремиссии.
Гордеец А.В. и др. в 2007 г. провели плацебо-контролируемые исследования больных ротавирусной инфекцией, которые получали препарат Циклоферон (86 детей) и плацебо (22 ребенка). Авторы выявили высокую эффективность Циклоферона: основные симптомы заболевания (рвота, диарея, лихорадка) исчезали на 1,5-2 дня раньше по сравнению с группой контроля. Отмечено повышение продукции IL-2 до 60 кг/мл, что в 6 раз выше по сравнению с пациентами, получающими плацебо (10 кг/мл). Исследователи рекомендуют использовать препарат с первых дней заболевания в комплексной терапии ротавирусной инфекции [12].
Романцовым М.Г. и Тихомировой О.В. показана зависимость течения кишечных инфекций вирусной этиологии от интенсивности антительного ответа и индукции IFN-a, что является основанием применения Циклоферона в комплексной терапии кишечных инфекций [13]. Исследователями доказано, что использование препарата привело к сокращению продолжительности основных клинических проявлений ротавирусной инфекции (лихорадка, интоксикация, катаральные явления, диарея и др.). У пациентов, получавших препарат, отмечено снижение ротавирусного антигена в 7,1 раза на фоне стимуляции противовирусных антител, которые увеличились в 2,9 раза [13].
Таким образом, основываясь на данные научных исследований вышеуказанных авторов, при лечении ротавирусной инфекции Циклофероном значимое улучшение симптомов заболевания наступает на 2-й-3-й день терапии, отмечается также эффективность и хорошая переносимость лекарственного средства.
Целью нашего исследования является оценка эффективности и безопасности препарата Циклоферон при лечении ротавирусной инфекции у детей 4-7 лет.
Материалы и методы
Проведено проспективное исследование на базе инфекционного отделения Самарской городской клинической больницы №2 имени Н.А. Семашко (клиническая база кафедры детских инфекций Самарского государственного медицинского университета). В исследование вошли 60 детей, средний возраст которых составил 5,8 лет [4,2; 6,7], по половому составу преобладали мальчики (58,3%). У всех детей было диагностировано среднетяжелое течение ротавирусной инфекции. Пациенты были разделены на две группы:
1- я группа - дети с ротавирусной инфекцией (п = 29), которые получали Циклоферон (меглюмина акридонаце-тат) в инъекциях в дополнение к стандартной терапии [13]. В соответствии с инструкцией по использованию препарата детям были назначены инъекции 1 раз в сутки через день в дозировке 10 мг/кг;
2- я группа - дети с ротавирусной инфекцией (п = 31), получавшие стандартную терапию [14].
Критерии включения пациентов в исследование были следующими: наличие ротавирусной инфекции, подтвержденной обнаружением антигенов ротавируса в кале больных до начала терапии; отсутствие других вирусных и бактериальных агентов, поражающих желудочно-кишечный тракт; среднетяжелая форма заболевания; поступление в стационар не позднее 1-2 суток от начала заболевания. Критерии исключения: пациенты с легкими и тяжелыми формами ротавирусной инфекции; дети с иммунодефицитами и отягощенным преморбид-ным фоном (аллергические заболевания, дисбиотические проявления).
Всем пациентам проводились такие лабораторные исследования, как общеклинический анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, бактериологическое исследование кала на кишечную группу бактерий. Обнаружение антигенов ротавируса в образцах кала проведено методом иммунохроматографии с помощью набора 360 R Ротавирус (H&R Rotavirus, Испания). Методом иммунохроматографии исключали вирусную микст-инфекцию: адено-, астро- и норовирусы.
Протокол исследования был утвержден этическим комитетом Самарского государственного медицинского университета. Также было получено информированное письменное согласие законных представителей обследованных детей.
Статистическая обработка числового материала проводилась с использованием статистического пакета Statistica 7.0 (StatSoft, США). Для оценки различий показателей применялся U-критерий Манна-Уитни. Результаты считались статистически значимыми при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Диагноз ротавирусной инфекции устанавливался на основании характерных клинико-эпидемиологических данных: зимний/зимне-весенний сезон, локальность семейных очагов, наличие гастроэнтерита, рвоты, предшествующей им диареи или всех симптомов одновременно, у части детей присутствовали катаральные проявления. У всех пациентов заболевание началось с остро или умеренно выраженных симптомов интоксикации: дети поступали в стационар с жалобами на вялость, снижение аппетита, боль в животе, рвоту и диарею. У всех обследованных детей была среднетяжелая форма заболевания. Тяжелая форма болезни, осложненная токсикозом с эксикозом, чаще регистрировалась у детей в возрасте до 3 лет. Основные клинические симптомы при госпитализации детей представлены на рис. 2.
Рисунок 2. Основные клинические симптомы у детей с ротавирусной инфекцией
Figure 2. The main clinical symptoms in children with rotavirus infection
Всем пациентам была назначена стандартная базисная терапия: оральная или по показаниям парентеральная регидратация, диета, сорбенты (смектит диоктаэдрический - 1-2 пакетика в сутки), ферменты (креон, мезим форте, панкреатин), антипиретики (при лихорадке >38,5 о С рекомендовано применять литическую смесь или парацетамол в возрастных дозировках внутрь). В лечении всех изученных пациентов не использовались противовирусные препараты и пробиотики. В дополнение к вышеуказанной терапии пациентам 1-й группы был назначен Циклоферон в инъекциях через день. Средняя продолжительность клинических симптомов ротавирусной инфекции у детей в зависимости от терапии представлена в табл. 1.
Таблица 1.
Table 1.
Продолжительность основных симптомов ротавирусной инфекции в зависимости от проводимой терапии
The duration of the main symptoms of rotavirus infection, depending on the therapy
Основные клинические симптомы/синдромы
Средняя продолжительность (сутки)
Рисунок 3. Элиминация ротавируса у пациентов обеих групп
Figure 3. Elimination of rotavirus in patients of both groups
Согласно нашим данным, элиминация возбудителя (прекращение выделения антигена ротавируса в кале) у пациентов, получающих Циклоферон в дополнение к стандартной терапии, отмечалась на 2,67 дня раньше (р < 0,01). Следовательно, эффективность лечения была достигнута на 3-й день терапии Циклофероном и составила 79,3% (отношение шансов (ОШ): 0,22 (0,05-0,72), р < 0,05).
Безопасность препарата оценивалась по следующим критериям: переносимость и возникновение побочных реакций. Согласно проведенному исследованию Цикло-ферон обладает хорошей переносимостью, побочных нежелательных эффектов препарата выявлено не было.
Клинический случай
Мальчик, 6 лет, заболел остро: повышение температуры до 37,6 °С, двукратная рвота, на 2-е сутки болезни появился жидкий водянистый стул до 10-12 раз в день. При лихорадке в 38,5 о С машиной скорой помощи ребенок был доставлен в инфекционный стационар. В семье были больны еще двое детей-школьников. При объективном осмотре состояние пациента было средней тяжести: кожные покровы чистые бледные, губы сухие, слизистые ротоглотки гиперемированы. Живот умеренно вздут, отмечалась умеренная болезненность при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Обильный пенистый водянистый стул без видимых патологических примесей, с кислым запахом. Мочился достаточно. В общем анализе крови воспалительные изменения не обнаружены, СОЭ -10 мм/ч. Изменения копрограммы соответствовали поражению тонкого кишечника: наблюдалось умеренное количество непереваренной клетчатки, нейтрального жира и мышечных волокон. В кале обнаружен антиген ротавируса. В связи с этим был поставлен диагноз - ротавирусный гастроэнтерит средней тяжести.
Пациенту было назначено следующее лечение: диета, оральная регидратация, Циклоферон в дозе 10 мг/кг через день в/м, диоктаэдрический смектит, креон, литическая смесь при температуре выше 38,5 °С.
После 6-8 ч проводимой терапии состояние ребенка улучшилось: температура понизилась до 37,2 °С, рвота прекратилась, улучшился стул (3 раза в день, разжиженный, необильный). На 2-е сутки лечения наблюдалась нормализация температуры, стул - 2 раза в день, кашицеобразный. На 3-и сутки прекратилась диарея, температура тела имела нормальные показатели, восстановился аппетит, гиперемия ротоглотки не была выявлена.
Таким образом, использование Циклоферона привело к купированию основных симптомов болезни на 3-й день. Уже на 4-е сутки отмечалось полное выздоровление ребенка. Побочных эффектов при приеме препарата не было выявлено. Препарат Циклоферон доказал свое противовирусное и иммунорегуляторное действие. Показана его высокая эффективность и безопасность при лечении ротавирусного гастроэнтерита средней тяжести у детей.
Информация об авторах:
Борисова Ольга Вячеславовна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой детских инфекций, Самарский государственный медицинский университет; 443099, Россия, Самара, ул. Чапаевская, д. 89.
Бочкарева Наталия Михайловна, к.м.н., доцент, доцент кафедры детских инфекций, Самарский государственный медицинский университет; 443099, Россия, Самара, ул. Чапаевская, д. 89.
Полежаева Наталья Сергеевна, к.м.н., доцент, доцент кафедры детских инфекций, Самарский государственный медицинский университет; 443099, Россия, Самара, ул. Чапаевская, д. 89.
Жилякова Тамара Анатольевна, ассистент кафедры детских инфекций, заведующая инфекционным отделением, Самарская городская клиническая больница №2 имени Н.А. Семашко; 443008, Россия, Самара, ул. Калинина, д. 32.
Царёва Наталия Герасимовна, ассистент кафедры детских инфекций, Самарский государственный медицинский университет; 443099, Россия, Самара, ул. Чапаевская, д. 89.
Бердникова Екатерина Викторовна, аспирант кафедры детских инфекций, Самарский государственный медицинский университет; 443099, Россия, Самара, ул. Чапаевская, д. 89.
Information about the authors:
Olga V. Borisova, Dr. Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Children’s Infections, Samara State Medical University; 89, Chapaevskaya St., Samara, 443099, Russia.
Nataliya M. Bochkareva, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Children’s Infections, Samara State Medical University; 89, Chapaevskaya St., Samara, 443099, Russia.
Nataliya S. Polezhaeva, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Children’s Infections, Samara State Medical University; 89, Chapaevskaya St., Samara, 443099, Russia.
Tamara A. Zhilyakovа, Assistant of the Department of Children’s Infections, Head of the Department of Infectious Diseases, N.A. Semashko Samara City Clinical Hospital No. 2; 32, Kalinin St., Samara, 443008, Russia.
Nataliya G. Tsareva, Assistant of the Department of Children’s Infections, Samara State Medical University; 89, Chapaevskaya St., Samara, 443099, Russia.
Ekaterina V. Berdnikova, Postgraduate Student of the Department of Children’s Infections, Samara State Medical University; 89, Chapaevskaya St., Samara, 443099, Russia.
Список литературы / References
Ротавирусная инфекция у детей – острое инфекционное заболевание, вызываемое патогенными ротавирусами и протекающее с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта. При ротавирусной инфекции у детей развивается острый гастроэнтерит с лихорадкой, тошнотой, рвотой, диареей и абдоминальными болями, сопровождающийся интоксикацией и респираторным синдромом. Диагноз ротавирусной инфекции у детей ставится на основании комплекса клинических и эпидемиологических данных и результатов лабораторных исследований. Лечение ротавирусной инфекции у детей включает регидратационную, дезинтоксикационную терапию, лечебную диету, прием спазмолитиков, ферментов, энтеросорбентов, пробиотиков, противовирусных и иммунотропных препаратов.
Общие сведения
Ротавирусная инфекция относится к группе вирусных диарей, встречающихся в любом возрастном периоде, но наиболее часто регистрируется у детей. Это распространенное заболевание в практике педиатров, детских гастроэнтерологов, детских инфекционистов. Естественная восприимчивость детей к ротавирусной инфекции очень высока. Практически все дети переболевают ротавирусной инфекцией (иногда неоднократно) в первые 5 лет жизни, причем 70–80% случаев заболевания приходится на детей в возрасте от 6 месяцев до 2 лет, особенно находящихся на искусственном вскармливании. Дети первых 3-х месяцев жизни болеют ротавирусной инфекцией относительно редко из-за наличия пассивного иммунитета, полученного трапсплацентарно или с грудным молоком, однако при его отсутствии могут заболевать и новорожденные. Повторные случаи ротавирусной инфекции у детей возможны спустя 6-12 месяцев после перенесенного заболевания при заражении другим сероваром ротавируса. Дети, переболевшие ротавирусной инфекцией, обычно легче переносят последующие случаи заболевания.
Причины ротавирусной инфекции у детей
Источником ротавирусной инфекции у детей является больной человек с манифестной или бессимптомной формой заболевания. Механизм передачи ротавирусной инфекции у детей - фекально-оральный, может осуществляться через пищевые продукты (чаще молочные), водопроводную воду, а также через бытовые контакты (грязные руки, загрязненные предметы обихода, игрушки, белье).
Наибольшее выделение вирусных частиц больным наблюдается в первые 3-5 суток заболевания. Ротавирусная инфекция у детей активизируется сезонно; подъем заболеваемости отмечается в зимне-весенний период, иногда возникают спорадические случаи. Нередко отмечаются групповые заболевания и массовые вспышки в детских коллективах (дошкольных и школьных учреждениях, стационарах).
Возбудителями ротавирусной инфекции у детей являются энтеротропные РНК-содержащие вирусы рода Rotavirus, включающие 7 серогрупп (большинство ротавирусов человека относятся к группе A). Ротавирусы высокоустойчивы во внешней среде, сохраняют многомесячную жизнеспособность при замораживании, но быстро погибают при кипячении. Ротавирусная инфекция вызывает повреждение и разрушение микроворсинок тонкой кишки, приводящее к вторичной дисахаридазной недостаточности, накоплению негидролизованных дисахаридов (лактозы), нарушению реабсорбции воды и электролитов, развитию у ребенка диарейного синдрома и дегидратации.
Снижение интерфероногенеза в острую фазу и в период реконвалесценции при ротавирусной инфекции у детей является одной из причин затяжного и хронического течения заболевания.
Симптомы ротавирусной инфекции у детей
Инкубационный период ротавирусной инфекции у детей может продолжаться от 12 часов до 1-5 суток. В клинической картине на первый план выходит поражение ЖКТ в форме острого гастроэнтерита и интоксикация; респираторный синдром может сопровождать или предшествовать основным расстройствам. Симптомы ротавирусной инфекции у детей характеризуются острым началом и развиваются в течение суток, иногда может иметь место продромальный период с незначительным изменением состояния. По тяжести течения ротавирусная инфекция разделяется на легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. Могут иметь место атипичные стертые формы (как правило, у недоношенных и новорожденных детей), а также носительство ротавируса. Ротавирусная инфекция у детей имеет циклическое течение, тяжесть заболевания зависит от продолжительности и степени дегидратации (эксикоза I, II, III степени) и интоксикации.
В стадию выраженных клинических проявлений отмечается лихорадка (38,5-39ºC), тошнота, рвота повторного или многократного характера, диарея, абдоминальные боли, метеоризм, урчание по ходу кишечника. Для ротавирусной инфекции у детей характерен обильный, водянисто-пенистый стул желто-зеленого цвета, с резким запахом, без видимых патологических примесей, иногда со слизью. В зависимости от тяжести заболевания частота стула колеблется от 3 до 20 раз в сутки; диарея сохраняется до 3-7 дней.
Интоксикационный синдром у детей при легком и среднетяжелом течении ротавирусной инфекции характеризуется резкой слабостью, бледностью кожных покровов, головной болью, в тяжелых случаях – адинамией, головокружением, обморочным состоянием, судорогами мышц конечностей; у детей первого года жизни отмечается падение массы тела, снижение тургора тканей.
Респираторными проявлениями ротавирусной инфекции у детей служат умеренная гиперемия и боль в горле, насморк, небольшой суховатый кашель, конъюнктивит. Выздоровление при ротавирусной инфекции у детей наступает обычно через 5-12 дней, при тяжелом течении - позднее.
Осложнениями ротавирусной инфекции у детей могут выступать циркуляторные расстройства, острая сердечно-сосудистая и почечная недостаточность, присоединение бактериальной инфекции, обострение имеющейся гастроэнтерологической патологии - хронического гастрита, энтероколита, дисбактериоза кишечника.
Диагностика
Диагноз ротавирусного гастроэнтерита у детей ставится на основании комплекса клинических и эпидемиологических данных, результатов лабораторных исследований (вирусологических, бактериологических, серологических, молекулярно-генетических).
Учитываются ведущий клинический синдром, сочетание и последовательность появления симптомов, локализация патологического процесса (гастрит, энтерит, колит и т. д.), возраст ребенка, наличие острой кишечной инфекции в его окружении, предполагаемый источник заражения, сезонность. Диагностика ротавирусной инфекции у детей облегчается при наличии семейного очага или эпидемической вспышки заболевания.
Подтверждением ротавирусной инфекции у детей является обнаружение вирусных частиц и антигенов, вирусной РНК и специфических антител в фекалиях, рвотных массах, сыворотке крови. Генетический материал ротавируса в фекалиях позволяют выявить ПЦР, метод точечной гибридизации, электрофорез РНК в ПААГ. Морфологическая идентификация ротавирусной инфекции у детей проводится с помощью электронной микроскопии, ИФА, РПГА, реакции диффузной преципитации, латекс-агглютинации, РИФ, выделения ротавируса в культуре клеток, радиоиммунного анализа (РИА). Определение специфических антител к ротавирусу в крови больного (методами твердофазной реакции коагглютинации, РТГА, РСК, РНВ) проводят с 5-го дня от начала заболевания.
При ротавирусной инфекции у детей результаты бактериологического исследования кала на основные кишечные инфекции – отрицательные. Вспомогательное значение в постановке диагноза имеет микроскопическое исследование кала – копрограмма, общий анализ мочи и крови.
Дифференциальная диагностика ротавирусной инфекции у детей проводится с дизентерией, сальмонеллезом, эшерихиозом, легкими формами холеры, пищевым отравлением, вирусными диареями другой этиологии (энтеровирусными и др.). В сложных, сомнительных случаях может быть проведена ректороманоскопия с аспирационной биопсией слизистой оболочки толстой кишки.
Лечение ротавирусной инфекции у детей
При ротавирусной инфекции у детей очень важны ранняя диагностика и своевременно начатое лечение. Дети с тяжелой и среднетяжелой формой ротавирусной инфекции подлежат госпитализации. Терапия заболевания является патогенетической и направлена на борьбу с дегидратацией, функциональными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, расстройствами пищеварения.
При развитии обезвоживания проводят регидратационную терапию: при I-II степени эксикоза ограничиваются пероральным приемом регидрона, глюкосолана; при III степени эксикоза – парентерально применяются растворы трисоль, ацесоль; с целью дезинтоксикации и улучшения гемодинамики - гемодез, полиглюкин. В случае необходимости назначаются жаропонижающие и спазмолитические препараты.
При ротавирусной инфекции применяются энтеросорбенты (активированный уголь, комбинированные препараты), ферменты (панкреатин), пробиотики (лактобактерии, бифидобактерии), пребиотики (лактулоза). Показана лечебная щадящая диета, соответствующая тяжести течения заболевания и возрасту ребенка. В острый период из пищевого рациона исключаются молоко и молочные продукты, ограничивается пища, богатая углеводами.
Этиотропное лечение ротавирусной инфекции у детей может включать противовирусные и иммунотропные средства (умифеновир, иммуноглобулин, рекомбинантный интерферон альфа), помогающие сокращению сроков клинических проявлений заболевания.
Прогноз и профилактика ротавирусной инфекции у детей
Прогноз ротавирусной инфекции зависит от тяжести клинических проявлений: при легкой и среднетяжелой форме – исход практически всегда благоприятный; при резком и длительном обезвоживании из-за развития сердечно-сосудистой и почечной недостаточности возможен летальный исход, особенно у детей из групп риска (новорожденных, недоношенных, детей с гипотрофией).
В целях профилактики ротавирусной инфекции у детей необходимо соблюдение правил личной гигиены и питания, грудное вскармливание, раннее выявление больных и их своевременная изоляция, соблюдение санитарно-гигиенического режима в очаге заболевания (семье и детском учреждении). В качестве специфической профилактики ротавирусной инфекции у детей используется вакцинация живыми оральными вакцинами.
Ротавирусный гастроэнтерит – заболевание из группы острых вирусных диарей, протекающее с признаками поражения желудочно-кишечного и респираторного тракта. Течение ротавирусного гастроэнтерита характеризуется субфебрильной или фебрильной температурой, умеренной гиперемией зева, рвотой, болями в животе, частым водянистым стулом кратностью до 5-15 раз в сутки. Диагноз ротавирусного гастроэнтерита подтверждается с помощью ПЦР-анализа испражнений и серологического исследования крови методами ИФА, РСК, РТГА. Лечебные мероприятия при ротавирусном гастроэнтерите включают диету, регидратацию, прием ферментных препаратов, энтеросорбентов, противовирусных препаратов.
Общие сведения
Причины ротавирусного гастроэнтерита
Инфекционный возбудитель относится к роду Rotavirus, семейству Reoviridae. Вирион имеет сферическую форму, двухслойную капсидную оболочку, диаметр 70-75 нм, содержит рибонуклеиновую кислоту. Различают 9 серотипов ротавируса, из которых для человека патогенны серотипы 1-4, 8 и 9; остальные вызывают диарейные заболевания у животных. Ротавирусы длительно, от 1 до нескольких месяцев, сохраняют жизнеспособность во внешней среде (в фекалиях, водопроводной воде, на овощах и т. д.), относительно устойчивы к дезинфицирующим средствам.
Эпидемическую опасность для окружающих представляют вирусоносители и больные ротавирусным гастроэнтеритом: первые могут выделять вирус до нескольких месяцев, вторые наиболее контагиозны в первую неделю заболевания (иногда до 20-30 дней). Передача инфекции происходит по фекально-оральному механизму; пищевым, водным, воздушно-капельным или бытовым путем. Инфицирующими факторами в большинстве случаев выступают водопроводная вода, молоко и молочные продукты, овощи и фрукты, игрушки и предметы обихода.
Наибольшая восприимчивость к ротавирусу отмечается среди новорожденных с неблагоприятным преморбидным фоном и находящихся на искусственном вскармливании, а также детей до 3-х лет. Считается, что к 5 годам 95% детей хотя бы раз переболевают ротавирусным гастроэнтеритом. После перенесенной ротавирусной инфекции остается непродолжительный типоспецифический иммунитет. Ротавирусный гастроэнтерит нередко возникает в виде внутрибольничных вспышек в родильных домах и детских стационарах различного профиля, а также групповых вспышек в организованных дошкольных коллективах. Для заболевания характерна весенне-зимняя сезонность.
При попадании в пищеварительный тракт ротавирусы начинают размножаться в энтероцитах тонкой кишки, вызывая дистрофию и разрушение эпителия ворсинок. Это приводит к нарушению синтеза дисахаридаз и скоплению в кишечнике нерасщепленных дисахаридов. Ферментная недостаточность сопровождается нарушением переваривания пищи и всасывания воды в толстом кишечнике, гипермоторикой кишечника, что в конечном итоге вызывает развитие осмотического диарейного синдрома.
Симптомы ротавирусного гастроэнтерита
Симптоматика ротавирусного гастроэнтерита разворачивается после кратковременного инкубационного периода, длящегося от 15 часов до 3-5 суток (в среднем 1-2 дня). Клинические проявления манифестируют остро и достигают максимальной выраженности в течение 12-24 часов. Самыми характерными синдромом ротавирусного гастроэнтерита является расстройство пищеварения: острая диарея, тошнота, рвота, боли в животе. Обычно рвота повторяется не более 3-4 раз и только в течение первых суток. Стул учащается до 5-15 раз в сутки; при легком течении ротавирусного гастроэнтерита имеет кашицеобразную консистенцию; при тяжелой форме приобретает водянистый, пенистый характер, желтый или желто-зеленый цвет, имеет резкий кислый запах, не содержит патологических примесей (слизи, крови). В некоторых случаях испражнения становятся мутными, белесоватой окраски и напоминают стул при холере. Диарея сопровождается постоянными или схваткообразными болями в эпигастральной области и в районе пупка, урчанием в животе. Проявлениями дегидратации у грудных детей служат снижение массы тела и тургора тканей; возможны сильная слабость, головокружение, судороги.
Температура тела при ротавирусном гастроэнтерите повышается до субфебрильных или фебрильных значений и обычно удерживается 3-4 дня. У 60-70% пациентов одновременно с поражением ЖКТ развивается респираторный синдром, характеризующийся гиперемией слизистой оболочки мягкого неба, ринитом, першением в горле, фарингитом. Изменения со стороны почек обычно кратковременны; могут включать альбуминурию, микрогематурию, цилиндрурию, олигурию. В отдельных случаях развивается декомпенсированный метаболический ацидоз и острая почечная недостаточность.
Общая продолжительность ротавирусного гастроэнтерита составляет 7-10 суток. Лихорадочно-интоксикационный синдром выражен в первые 2-3 дня, длительность диарейного синдрома составляет 3-6 дней, рвота отмечается в первые 2 суток. У лиц с иммунодефицитами, включая ВИЧ-инфицированных, ротавирусный гастроэнтерит может осложниться геморрагическим гастроэнтеритом или некротическим энтероколитом.
Диагностика
Подтвердить диагноз ротавирусного гастроэнтерита позволяет совокупность эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. В пользу вирусной диареи свидетельствуют семейные или коллективные вспышки, зимне-весенняя сезонность, бурное развитие симптоматики (обильный водянистый стул, приступообразные боли в животе, императивные позывы на дефекацию, кратковременная лихорадка и т. п.).
Диагностическая ректороманоскопия не выявляет каких-либо специфических изменений, кроме слабой гиперемии и отечности слизистой оболочки кишки. Критерием лабораторной диагностики ротавирусного гастроэнтерита является обнаружение антигена возбудителя в испражнениях с помощью ПЦР или РЛА. Четырехкратное нарастание титра антител к ротавирусу, выявляемое методами ИФА, РСК и РТГА, позволяет удостовериться в правильности диагноза лишь спустя 2 недели.
Отсутствие находок при бактериологическом исследовании кала на кишечную группу является основанием для исключения сальмонеллеза, дизентерии, эшерихиоза и других кишечных инфекций. Также необходимо проведение дифференциальной диагностики с пищевыми токсикоинфекциями, энтеровирусной инфекцией, иерсиниозом, лямблиозом, криптоспоридиозом, балантидиазом, холерой.
Лечение ротавирусного гастроэнтерита
В легких и среднетяжелых случаях лечение ротавирусного гастроэнтерита проводится амбулаторно под наблюдением участкового педиатра или инфекциониста; госпитализации полежат дети раннего возраста и лица с тяжелым эксикозом. В остром периоде ротавирусного гастроэнтерита больным показан покой, диета с исключением молочных продуктов, ограничением углеводов и увеличением количества белка. Показан прием ферментных препаратов (панкреатина), энтеросорбентов, пробиотиков. Регидратационная и дезинтоксикационная терапия в легких случаях проводится перорально; в тяжелых – парентерально в соответствии с объемом потерянной жидкости. Рекомендовано питье чая, морсов, минеральной воды; внутривенное введение растворов натрия хлорида, калия хлорида, натрия гидрокарбоната, глюкозы и др. Антибактериальные препараты при ротавирусном гастроэнтерите не показаны; в качестве этиотропной терапии назначают умифеновир, альфа интерферон.
Прогноз и профилактика
Прогноз течения ротавирусного гастроэнтерита почти всегда благоприятный. Крайне редко, преимущественно у грудных детей, наблюдаются летальные исходы, обусловленные сердечно-сосудистой недостаточностью, ОПН или присоединением бактериальной инфекции. Профилактические меры заключаются в раннем выявлении и изоляции больного, соблюдении санитарно-гигиенического режима в ДОУ, проведение заключительной дезинфекции. Для детей первого года жизни профилактикой ротавирусного гастроэнтерита служит грудное вскармливание. В старшей возрастной группе предлагается дополнительная вакцинация от ротавирусной инфекции.
По оценкам экспертов ВОЗ, практически каждый ребенок в течение первых пяти лет жизни переносит ротавирусный гастроэнтерит, независимо от расы и социально-экономического статуса. Ежегодно ротавирусы вызывают в мире более 137 млн случаев острого гастроэнтерита, из которых до 592 000 заканчивается летально. В России в настоящее время заболеваемость ротавирусной инфекцией постоянно растет, что обусловлено как увеличением случаев инфицированности, так и улучшением диагностики данной патологии.
Эпидемиология. Общепризнанно, что источником инфекции является только человек (больной манифестной формой или вирусовыделитель), в фекалиях содержится огромное количество вирусов (до 1010-1011 вирусных частиц в 1 г). Ротавирусы млекопитающих и птиц в естественных условиях для человека не патогенны. Фекально-оральный механизм передачи реализуется пищевым (молоко, молочные продукты, заменители грудного молока), водным и контактно-бытовым путями. Дискутируется возможность аэрозольного пути передачи. Ротавирусная инфекция (РВИ) может протекать в виде спорадических случаев, групповых заболеваний и массовых вспышек. Спорадические заболевания регистрируются в течение всего года, однако большинство больных выявляется в зимне-весенний период, в отличие от летне-осеннего, характерного для других кишечных инфекций. По нашим данным, 63,9% случаев ротавирусного гастроэнтерита приходилось на зимне-весенний период, 25,8% регистрировались осенью и 10,3% - летом.
Естественная восприимчивость к РВИ очень высокая. Наибольшее число заболевших отмечается среди детей в возрасте от 6 до 18 месяцев, и в первую очередь находящихся на искусственном вскармливании. По нашим наблюдениям дети младше 3 лет составляют 70-80% заболевших. Инфекция регистрируется также и у новорожденных, но не всегда сопровождается у них клиническими проявлениями. Иммунитет после перенесенной инфекции непродолжительный и сероспецифичный.
Патогенез. В последние годы большое внимание уделяется изучению патогенеза РВИ. Установлено, что после попадания ротавирусов в организм в первые сутки он обнаруживается в эпителиоцитах двенадцатиперстной и в верхнем отделе тонкой кишки. Инфицирование ротавирусом зависит от ряда причин: состояния pH желудочного сока (кислая среда губительна для ротавируса), наличия ингибитора трипсина (трипсин является активатором репродукции вируса), количества функционально незрелых энтероцитов. Ротавирусы поражают "зрелый" эпителий микроворсинок, в щеточной каемке которого находятся дисахаридазы, возможно поражение до 2/3 слизистой оболочки тонкой кишки. Проникновение внутрь клетки вызывает повреждение цитоскелета эпителиоцитов и их отторжение. Одновременно ускоряется продвижение эпителиальных клеток от основания крипты к верхушке микроворсинки, появляется пул низкодифференцированных клеток, являющихся функционально незрелыми, что приводит к нарушению выработки дисахаридаз и накоплению избыточного количества негидролизованных углеводов, преимущественно лактозы в просвете кишки. Не всосавшиеся вещества с высокой осмотической активностью, оказавшись в просвете кишки, приводят к нарушению реабсорбции воды, электролитов и развитию водянистой диареи. Поступая в толстую кишку, эти вещества становятся субстратами для ферментации кишечной микрофлорой с образованием большого количества органических кислот, водорода, углекислого газа, воды. Результатом являются повышенное газообразование в кишечнике и снижение рН кишечного содержимого.
Диагностика. Для подтверждения РВИ используются вирусологические, молекулярно-генетические, серологические методы. Материалом для исследования служат фекалии, рвотные массы, сыворотка крови. Исследования, направленные на обнаружение вируса или вирусных антигенов, желательно проводить в 14-е сутки болезни. Существуют экспресс-тесты для выявления антигенаротавируса в фекалиях на основе иммунохроматографического метода (рота-тест). Для обнаружения генетического материала ротавируса в фекалиях все более широко применяется метод диагностики с помощью ПЦР. В специализированных лабораториях хорошие результаты получены при морфологической идентификации ротавируса с помощью электронной или иммунной микроскопии, или электрофореза в полиакриламидном геле. Наиболее распространенным способом диагностики является обнаружение антигенов ротавируса в фекалиях с помощью ИФА, для этих целей также может использоваться реакция латекс-агглютинации, реакция иммунофлюоресценции, реакция твердофазной коаагглютинации, реакция преципитации. Серологическая диагностика РВИ имеет вспомогательное значение.
Терапия. Основой лечебных мероприятий при ротавирусном гастроэнтерите является патогенетическая терапия. Она включает диетотерапию, оральную регидратацию, инфузионную и дезинтоксикационную терапию. Используются энтеросорбенты (Смекта, Фильтрум-СТИ и др.), пробиотики (Энтерол, Бифиформ, Линекс, Аципол, Ацилакт, Бифидумбактерин форте, Бактисубтил и др.), пребиотики (Дюфалак, Хилак форте), ферменты (панкреатические: Креон, Панцитрат, Панкреатин, Мезим форте; Лактаза). Проводится посиндромная терапия: спазмолитическая, жаропонижающая и т.д.
В настоящее время активно изучается эффективность использования противовирусных препаратов при РВИ. По нашим данным, назначение в острый период заболевания индукторов интерферона (таких как Циклоферон или Анаферон детский) способствует сокращению сроков клинических проявлений РВИ и быстрой санации макроорганизма от вируса. Применение препарата Кипферон оказывает стимулирующее влияние на системный и местный антителогенез, приводит к повышению концентрации интерферонов. В качестве этиотропных средств могут быть использованы Арбидол, Виферон, Комплексный иммуноглобулиновый препарат, Гепон или антиротавирусный иммуноглобулин.
В очаге заболевания проводится комплекс мероприятий, направленных на предупреждение инфекционных заболеваний с фекально-оральным механизмом передачи.
Профилактика. С 1998 года в США у детей с 6-недельного возраста использовалась ротавирусная генноинженерная вакцина RRV-TV, созданная на основе ротавируса штамма макаки-резуса, реассортированного с четырьмя человеческими штаммами. Однако оказалось, что это приводит к повышению частоты инвагинации кишечника (в 1,6 раза), что послужило причиной запрета применения данной вакцины. В настоящее время за рубежом и в нашей стране проходят третью (завершающую) фазу клинические испытания живых аттенуированных вакцин из рекомбинантных штаммов ротавирусов человека и животных для вакцинации детей начиная с 3-месячного возраста.
Читайте также: