Рожа на руке при лимфостазе лечение

Обновлено: 24.04.2024

А.К. ФЕЙСХАНОВ 1 , Э.З. ФАТЫХОВА 2 , Л.И. ФЕЙСХАНОВА 2 , А.В. МАКСИМОВ 1,3

1 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт д. 138

2 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

3 Казанская государственная медицинская академия, 420012 г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Статья раскрывает тесную взаимосвязь между лимфедемой и рожей. Эти заболевания имеют схожие звенья в патогенезе, поэтому способны провоцировать или усугублять течение друг друга. В Центре реабилитации и лечения пациентов с лимфедемой г. Казани проведено лечение 83 пациентов с лимфедемой. Мужчин было 12 (14,5%), женщин ― 71 (85,5%). Средний возраст пациентов 55,96±1,8 лет. Длительность заболевания лимфедемой ― 6,6±0,8 года. 13 пациентов (15,7%) страдало первичной лимфедемой, 70 человек (84,3%) ― вторичной. Среди пациентов со вторичной лимфедемой только у одного пациента (1,4%) заболевание развилось в результате перенесенной рожи пораженной конечности. У 36 пациентов (43,4%) рожу диагностировали на фоне имеющейся лимфедемы, из них у 21 пациента (58,3%) данное инфекционное заболевание возникло однократно, у 15 пациентов (41,7%) ― от 2 до 16 раз (в среднем 4,9±0,9). При первичной лимфедеме заболеваемость рожей составила 38,5%, при вторичной ― 45,7%. Наибольшая заболеваемость была в группе с 3 стадией лимфедемы (13 пациентов, 65%). Среди лиц, страдающих 2 стадией лимфедемы, заболеваемость рожей составила 40% (24 человека). В отдаленном периоде у двух пациентов (2,4%) с третьей стадией лимфедемы были эпизоды рожи на сроках 9 и 14 месяцев соответственно.

Ключевые слова: рожа, лимфедема, лимфатическая система, отеки конечностей.

А.K. FEYSKHANOV 1 , E.Z. FATYKHOVA 2 , L.I. FEYSKHANOVA 2 , A.V. MAKSIMOV 1,3

1 Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

2 Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

3 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

Lymphedema and erysipelas

The article reveals a close relationship between lymphedema and erysipelas. These diseases have similar elements in pathogenesis, thus, they can provoke or exacerbate each other. In the Kazan Center of rehabilitation and treatment of patients with lymphedema, 83 patients with lymphedema were treated. Among them 12 men (14.5%) and 71 women (85.5%). The average age of patients was 55.96±1.8 years. The duration of the lymphedema was 6.6±0.8 years. 13 patients (15.7%) suffered from the primary lymphedema, 70 people (84.3%) ― from the secondary. Among patients with secondary lymphedema only one patient (1.4%) developed the disease as a result of the existing erysepilas of the affected limb. In 36 patients (43.4%) the erysipelas was diagnosed on the background of lymphedema, including in 21 patients (58.3%) this infectious disease occurred only once, in 15 patients (41.7%) ― from 2 to 16 times ( average 4.9±0.9). In primary lymphedema the incidence of erysipelas was 38.5%, in secondary ― 45.7%. The highest morbidity rate was in the group with the third stage of lymphedema (13 patients, 65%). Among patients with second stage of lymphedema the incidence of erysipelas was 40% (24 people). In the late period in two patients (2.4%) with the third stage of lymphedema were the episodes of erysipelas at 9 and 14 months.

Key words: erysipelas, lymphedema, lymphatic system, swelling of limbs.

Лимфедема ― это следствие хронического заболевания лимфатической системы, приводящее к нарушению оттока лимфы и увеличению размеров пораженного органа вследствие накопления межклеточной жидкости, богатой белком. Рожа ― это острое инфекционное заболевание, склонное к рецидивированию, характеризующееся поражением кожи с образованием резко ограниченного воспалительного очага, а также лихорадкой и симптомами общей интоксикации. Эти два заболевания часто сопровождают друг друга, и не всегда можно точно сказать, какое из них первично, а какое ― вторично.

Лимфатическая система является принципиально важной системой для возникновения и прогрессирования сердечно-сосудистых, инфекционных, онкологических заболеваний, являющихся приоритетными в области здравоохранения в XXI веке. Поэтому нельзя не уделять должного внимания патологиям лимфатической системы, особенно ассоциированным с другими нозологиями [1]. В частности, в данной статье мы разберем два взаимосвязанных заболевания ― лимфедема и рожа.

Лимфедему различной стадии можно наблюдать почти у каждого десятого жителя на нашей планете. К тому же, более 10 миллионов людей во всем мире страдают от лимфедемы, развившейся на фоне хронической инфекции [2].

Лимфедема является как фактором риска развития рожи, так и тяжелым осложнением данной инфекции. Но не всегда можно точно определить, что из них первично, а что ― вторично. Так как зачастую стойкий межтканевой отек развивается у больных рожей на фоне уже имеющейся функциональной недостаточности лимфообращения (первичной или посттравматической и др.), но протекающей в субклинической или даже латентной формах. И возникающая на этом фоне часто рецидивирующая рожа может привести к манифестации лимфедемы [3, 4]. В литературе приводятся разные данные, но в среднем заболеваемость рожей при первичной лимфедеме составляет от 14 до 37%, при вторичной лимфедеме ― 34-56%. В то же время заболеваемость лимфедемой при первичной роже составляет 10-15% [1, 2, 5].

Предрасположенность к возникновению очага рожи также связана и со сниженным местным иммунитетом, когда кожа недостаточно справляется с одной из главных своих задач ― защитой организма от проникновения инфекции. Этим объясняется тот факт, что после первого эпизода рожи у пациентов с лимфедемой высок риск рецидива (более 50% в течение первого года заболевания), и он возрастает с каждым рецидивом [2].

Цель работы ― выявление причинно-следственной взаимосвязи между развитием рожи и возникновением лимфедемы.

Материал и методы

Результаты

Среди пациентов со вторичной лимфедемой только у одного пациента (1,4%) заболевание развилось в результате перенесенной рожи пораженной конечности. 36 пациентов (43,4%) перенесли рожу пораженной конечности на фоне имеющейся лимфедемы, из них 21 пациент (58,3%) перенес рожу однократно, 15 пациентов (41,7%) ― от 2 до 16 раз (в среднем ― 4,9±0,9). При первичной лимфедеме заболеваемость рожей составила 38,5%, при вторичной ― 45,7%. Наибольшая заболеваемость рожей была в группе с третьей стадией лимфедемы (13 пациентов, 65%). Среди лиц со второй стадией заболеваемость рожей составила 40% (24 человека). В отдаленном периоде комплексной физической противоотечной терапии у двух пациентов (2,4%) с третьей стадией лимфедемы были эпизоды рожи на сроках 9 и 14 месяцев соответственно.

При отсутствии лечения лимфедемы происходит увеличение пораженного органа (конечности) за счет межклеточной жидкости, богатой белком, что приводит к снижению поступления кислорода к этому участку. Нарушение лимфатического дренажа сопровождается локальным иммунодефицитом, снижением местной иммунной реакции, которая, в свою очередь, нарушает барьерную функцию кожных покровов и способствует более легкому проникновению бактериальной и грибковой инфекции. Застойная межтканевая жидкость, богатая белком, является благоприятной культурной средой для роста микроорганизмов.

В то же время при роже отмечается воспаление и повреждение лимфатических капилляров (лимфангиит) и лимфатических узлов (лимфаденит). Это приводит к усугублению лимфатической недостаточности и возникновению порочного круга, из которого пациенту самостоятельно выбраться очень сложно.

Еще в середине прошлого века считалось, что рожа играет значительную роль при развитии лимфедемы. В частности, по данным Allen E.V. (1934) причиной лимфедемы в 13,7% случаев явилась ранее перенесенная рожа пораженной конечности, а по данным Smith R.D. (1963) частота составила 26%. По опыту же нашего Центра только у 1,4% пациентов с вторичной лимфедемой причиной заболевания явилась ранее перенесенная рожа пораженной конечности. Такое значимое различие мы связываем с эволюцией инфекционной службы, ранней диагностикой, широким спектром антибактериальных препаратов и увеличением пула пациентов за счет лиц, перенесших лечение онкологической патологии [7].

Следует отметить, что у 43,4% пациентов с лимфедемой на фоне основного заболевания развивалась рожа пораженной конечности, что в 41,7% случаев приводило к рецидивам. Существенным фактом, на наш взгляд, является то, что чаще всего рожа возникала у лиц с третьей стадией заболевания. В этой группе даже на фоне комплексной физической противоотечной терапии сохранялся высокий риск развития рецидива рожи, тогда как при первой и второй стадии лимфедемы в отдаленном периоде после лечения рецидива рожи не наблюдалось.

На снимках (рис. 1, 2) представлены результаты лечения пациентов с лимфедемой.

Рисунок 1. Пациентка Г., со вторичной лимфедемой обеих нижних конечностей

На рисунке 1а пациентка Г., 63 года, с длительностью заболевания 10 лет, перенесла несколько операций дренирующего и резекционного характера с регрессом отека в послеоперационном периоде, имеется часто рецидивирующая рожа обеих голеней, на стопе и голени была гиперкератотическая стадия грибкового поражения. Пациентка отмечала выраженное снижение качества жизни ввиду ограничения объема движений в коленных и голеностопных суставах, невозможности ношения обуви и сложности подбора одежды. Объем левой нижней конечности до лечения составлял 17819 см 3 , правой ― 11959 см 3 . После проведенного первого курса лечения методом комплексной физической противоотечной терапии и применения противогрибковой терапии имелась положительная динамика. На рисунке 1б продемонстрировано, что объем конечностей заметно уменьшился: левой ― на 9865 см 3 , правой ― на 5034 см 3 . Грибковое поражение сохраняется только на ногтевых пластинах. Пациентка отмечает улучшение качества жизни: увеличился объем движений в суставах, появилась легкость в ногах, стало возможным носить любимую одежду и обувь. После окончания первого курса лечения пациентка носила компрессионный трикотаж плоской вязки 3 класса компрессии, изготовленный по индивидуальным меркам (рис. 1в). Через 8 месяцев был проведен второй курс лечения. В результате лечения грибка стопы и голени нет, кожа мягкая эластичная, тургор кожи в норме, объем левой конечности уменьшился на 11024 см 3 , правой ― на 5557 см 3 (рис. 1г). За 15 месяцев лечения и наблюдения рецидива рожи не было.

На рисунке 2 пациентка Д., 74 года, у которой развилась лимфедема левой руки после комплексного лечения по поводу злокачественного новообразования левой молочной железы 3 года назад. В ходе лечения объем конечности уменьшился на 1941 см 3 , пациентка отмечает улучшение качества жизни в виде возможности ношения своей любимой одежды и чувства легкости в руке. В течение последующих после лечения 13 месяцев наблюдения рецидива рожи не было.

Рисунок 2. Пациентка Д., 74 года, со вторичной лимфедемой левой в/к (постмастэктомический синдром)

Заключение

В большинстве случаев рожа является вторичным заболеванием, развиваясь на фоне уже имеющейся лимфедемы. Риск возникновения заболевания увеличивается пропорционально тяжести лимфедемы.

1. Mortimer Peter S., Stanley G. Rockson. New developments in clinical aspects of lymphatic disease // The Journal of Clinical Investigation. ― 2014. ― Vol. 124, №3. ― P. 915-921.
2. Vaillant L. Erysipelas and lymphedema // Phlebolymphology. ― 2007. ― Vol. 14, №3. ― P. 120-124.
3. Фазылов В.Х., Гилмуллина Ф.С., Загидуллина А.И. Рожа: клинико-диагностические и лечебно-профилактические аспекты // Практическая медицина. ― 2004. ― №4 (9). ― С. 3-5.
4. Damstra R.J., M.A.M van Steensel, Boomsma J.H.B., Nelemans P. and J.C.J.M. Veraat. Erysipelas as a sign of subclinical primary lymphoedema: a prospective quantitave scintigraphic study of 40 patients with unilateral erysipelas of the leg // British Journal of Dermatology. ― 2008. ― P. 1210-1215.
5. Inghammar M., Rasmussen M., Linder A. Recurrent erysipelas ― risk factors and clinical presentation // BMC Infections Diseases. ― 2014. ― P. 1-6.
6. Cooper R., White R. Cutaneous infections in lymphoedema // Journal of Lymphoedema. ― 2009. ― Vol. 4, №1. ― P. 44-48.
7. Фейсханова Л.И., Малов А.А., Харисова Э.Х. Поражение сердца, обусловленное химиотерапией при онкологических заболеваниях // Журнал сердечная недостаточность. ― 2015. ― Т. 16, №5 (92). ― С. 296-302.

1. Mortimer Peter S., Stanley G. Rockson. New developments in clinical aspects of lymphatic disease. The Journal of Clinical Investigation, 2014, vol. 124, no. 3, pp. 915-921.
2. Vaillant L. Erysipelas and lymphedema. Phlebolymphology, 2007, vol. 14, no. 3, pp. 120-124.
3. Fazylov V.Kh., Gilmullina F.S., Zagidullina A.I. Rozsa: clinical, diagnostic, and therapeutic and preventive aspects. Prakticheskaya meditsina, 2004, №4 (9), S. 3-5 (in Russ.).
4. Damstra R.J., M.A.M van Steensel, Boomsma J.H.B., Nelemans P. and J.C.J.M. Veraat. Erysipelas as a sign of subclinical primary lymphoedema: a prospective quantitave scintigraphic study of 40 patients with unilateral erysipelas of the leg. British Journal of Dermatology, 2008, pp. 1210-1215.
5. Inghammar M., Rasmussen M., Linder A. Recurrent erysipelas — risk factors and clinical presentation. BMC Infections Diseases, 2014, pp. 1-6.
6. Cooper R., White R. Cutaneous infections in lymphoedema. Journal of Lymphoedema, 2009, vol. 4, no. 1, pp. 44-48.
7. Feyskhanova L.I., Malov A.A., Kharisova E.Kh. Heart disease caused by chemotherapy in cancer. Zhurnal serdechnaya nedostatochnost’, 2015, vol. 16, no. 5 (92), pp. 296-302 (in Russ.).

После проведения мастэктомии пациентки часто сталкиваются с лимфостазом – отёком руки со стороны проведения операции. Он возникает из-за проблем в работе лимфатической системы и зачастую сопровождается тяжёлыми осложнениями.

Самое распространённое осложнение лимфостаза после мастэктомии – рожистое воспаление, также известное как рожа. Это инфекционное заболевание, которое возникает при поражении кожных покровов стрептококком группы А.

Как протекает рожа

Первый симптом рожи – повышение температуры тела до 38 градусов и выше без видимых причин. Вместе с этим проявляются типичные признаки интоксикации: слабость, озноб, тошнота и рвота, потливость, звуко- и светочувствительность.

В течение суток после повышения температуры проявляются местные симптомы рожистого воспаления. Кожа в поражённой области краснеет и начинает болеть при прикосновении, также на ней могут появляться пузыри с жидкостью или гноем, кровоизлияния. Лимфоузлы рядом с повреждением увеличиваются и уплотняются, становятся болезненными.

Главная опасность рожистого воспаления руки после мастэктомии – усиление отёчности повреждённой руки. Это вызвано тем, что бактерии поражают лимфатические сосуды и лимфоузлы пациентки.

И без того большая нагрузка на лимфатическую систему возрастает ещё сильнее, отток лимфы ухудшается. В результате усугубляется лимфедема, а это приводит к прогрессированию рожистого воспаления и к возникновению других осложнений лимфостаза.

Как лечить рожистое воспаление

В подавляющем большинстве случаев лечение рожи после мастэктомии проводится медикаментозно. Применяются следующие группы лекарственных препаратов:

Антибиотики при рожистом воспалении руки после мастэктомии являются основным лекарством. Препарат подбирается индивидуально в зависимости от конкретного возбудителя.
Антигистаминные средства, которые используются в качестве симптоматической терапии. Они помогают снять зуд, воспаление и отёки, но не избавляют от самого заболевания.
НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) снимают болевой синдром, уменьшают воспаление и сбивают температуру.
Местные антисептики могут применяться в виде мазей, растворов или присыпок. Они оказывают антибактериальный, противовоспалительный, а в некоторых случаях и обезболивающий эффект.

Также показаны физиотерапевтические процедуры: ультрафиолетовое облучение, лазеротерапия, электрофорез, магнитная и УВЧ-терапия. При осложнениях возможно хирургическое вмешательство.

При осложнениях возможно хирургическое вмешательство.

Профилактика рожи

Специфической профилактики рецидива рожи не существует. Чтобы избежать повторного появления рожи на руке, следует соблюдать общие запреты и рекомендации после мастэктомии:

Соблюдайте правила личной гигиены, как можно чаще мойте руки;
Обрабатывайте антисептиком любые раны – даже небольшие царапины;
Используйте защитные средства (перчатки, напёрстки, прихватки), когда контактируете с чем-то, что может повредить ваши кожные покровы;
Поддерживайте высокий иммунитет при помощи специальной диеты, умеренных физических нагрузок, соблюдения режима или принятия витаминных препаратов;
Не нагружайте руку со стороны проведения операции.

Также не забывайте про лимфодренажный массаж руки – это главная рекомендация для лечения лимфостаза. Лимфодренаж укрепляет иммунитет, выводит из организма продукты распада, снимает отёки конечности и предотвращает развитие рожи после операции.

Пациентка жаловалась на покраснение в верхней трети правой голени, чувство жара, распирания и боли в этой области, общую слабость и повышение температуры тела в течение двух дней до 38 °C.

Анамнез

Из анамнеза известно, что накануне заболевания женщина ощущала сильную слабость, головную боль, озноб с повышением температуры тела днём до 38,5 °C.

Вечером этого же дня пациентка заметила появление болезненного покраснения на голени, которое увеличивалось в размере.

На следующий день общее состояние ухудшилось: нарастала слабость, очаг гиперемии (покраснения) на ноге увеличился в размере и присоединился отёк с чувством распирания.

В анамнезе имеется сахарный диабет второго типа, в связи с этим пациентка наблюдается у эндокринолога, принимает сахароснижающие препараты и соблюдает диету.

Обследование

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы влажные, сыпи нет.
Температура тела 37,4 °C (после приёма ибупрофена)
Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца приглушены, артериальное давление 130/90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 88 в минуту.
Живот мягкий, безболезненный.
Стул и мочеиспускание в норме.

На коже правой голени в верхней трети имеется очаг гиперемии с неровными краями, горячий на ощупь, болезненный при пальпации, заметен отёк тканей.

На ногтях нижних конечностей были видны грибковые поражения, которые, со слов пациентки, у неё уже давно и не лечились.

повышение уровня скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 30 мм/час;
нейтрофильный сдвиг влево (увеличение количества незрелых форм нейтрофилов, которые не способны в полной мере осуществлять защитные функции);
уровень лейкоцитов 14 х 10^9/л (выше нормы).

Диагноз

Лечение

Нимесулид (нестероидное противовоспалительное средство) — по 1 пакетику два раза в день.
Цетиризин (антигистаминное) 10 мг — 1 таблетка один раз в день.
Возвышенное положение ноги и исключение намокания очага поражения.

На фоне проводимой терапии на пятый день применения антибиотика отмечалось улучшение общего самочувствия:

нормализовалась температура тела;
стало заметно угасание очага эритемы и уменьшение её площади;
практически исчез отёк тканей;
боль беспокоила меньше.

После окончания лечения на месте рожи осталась небольшая пигментация кожи. Нормализовался ОАК. Пациентке был назначен курс бициллинопрофилактики препаратом Бициллин-5 внутримышечно один раз в месяц в течение трёх месяцев. В обязательном порядке рекомендована консультация врача дерматолога для лечения грибка ногтей.

Во время курса профилактического лечения женщина находилась на наблюдении в кабинете инфекционных заболеваний. Пациентка лечила грибок ногтей у дерматолога и была в курсе провоцирующих факторов заболевания, поэтому рецидива удалось избежать.

Заключение

В данном случае локализация очага на голени, возраст и пол, а также наличие предрасполагающих факторов в виде сахарного диабета второго типа и грибка ногтей подтверждают данные о типичном течении эритематозной формы рожи. Заболевание лечится только антибактериальными препаратами, так как вызывается бактерией.

Клинический случай доказывает, что раннее обращение за медицинской помощью без занятия самолечением — это путь к успеху в излечении недуга. Также важно отметить, что необходимо лечение сопутствующих патологий, которые многим не мешают жить и кажутся неважными. В частности это касается грибка ногтей, который является предрасполагающим фактором рожи.

В результате операции по удалению груди часто нарушается естественная циркуляция лимфы и развивается лимфостаз руки после мастэктомии. Он проявляется сильным отеком, из-за которого одна или сразу обе конечности сильно увеличиваются в объеме. Поэтому еще одно название болезни – слоновость. Помимо эстетических соображений, она дает другие неприятные осложнения. Руки могут утратить подвижность, на необратимой стадии происходит некроз тканей.

Что такое лимфостаз рук

По данным ВОЗ, во всем мире более 300 млн. люде страдают от лимфатических отеков. Это заболевание в литературе называется также лимфедемой. При отсутствии лечения оно может быстро прогрессировать.

Лимфатическая система – это сеть сосудов, узлов, капилляров и протоков, которая играет важную роль в обмене веществ. Она является частью сердечно-сосудистой системы. Это означает, что наличие лимфедемы плохо сказывается и на состоянии сердца, и на скорости обменных процессов.

Через систему из тканей выводится излишек жидкости вместе с продуктами жизнедеятельности. Эта жидкость, содержащая также белки и липиды, собирается в лимфоузлах и фильтруется с помощью специальных клеток. Очищенная лимфа снова попадает в сосуды и протоки и оттуда в общий кровоток.

Этому процессу мешает развития лимфостаза – заболевания, представляющего собой постоянный отек, который со временем усиливается. При нем наблюдается застой лимфы, нарушение обменных процессов. Подкожная клетчатка уплотняется, кожа руки грубеет. На ней могут возникать язвы и трещины, их появление сопровождается болями. Объем рук постепенно увеличивается. Развивается слоновая болезнь, которая приносит пациенту не только физические, но и психологические страдания.

Причины возникновения и факторы риска

Для лечения лимфостаза нужно сначала разобраться в его причинах. Без их устранения терапия не даст нужного результата. Хотя мастэктомия играет важную роль, иногда патология бывает вызвана другими причинами. Выделяют первичную и вторичную форму заболевания. У первичной лимфедемы – генетические причины. Это наследственное заболевание, связанное с врожденными аномалиями лимфоузлов и сосудов. Оно встречается при недоразвитии лимфатической системы. Это происходит еще в период внутриутробного развития и проявляется как:

недоразвитие лимфососудов руки – это наиболее распространенная причина (гипоплазия);
полное отсутствие сосудов (агенезия), встречается редко;
закупорка протоков;
недостаточность клапанов.

Интересно! На долю врожденной лимфедемы приходится примерно 20% от всех случаев развития заболевания. Чаще всего она встречается у женщин и может протекать в разных формах.

Причина, по которой возникает лимфостаз после мастэктомии – это сама операция. При ней происходит удаление не только молочной железы, но и лимфоузлов, поскольку благодаря лимфе могут распространяться метастазы. При операции хирург делает перевязку лимфососудов, но часто из-за этого нарушается дренаж, накапливается жидкость в межклеточном пространстве и происходит развитие лимфостаза руки – патология, вызывающая физический и психологический дискомфорт.

Появившийся у женщины лимфостаз руки после мастэктомии относится к вторичной форме. Но у нее могут быть и другие причины:

Читайте также: