Рожа стандарты лечения в поликлинике

Обновлено: 23.04.2024

Ключевые слова: рожа, рожистое воспаление лица, глаз, инфекция, стрептококки группы А.

Facial erysipelas. What does an ophthalmologist need to know?
E.E. Grishina, T.E. Sukhova
M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI), Moscow, Russian Federation

Abstract
Erysipelas is an infectious disease characterized by fever, intoxication and inflammatory cellulitis-like lesions of the skin, subcutaneous tissue and superficial lymphatic vessels. The disease is caused by group A streptococci (Streptococcus pyogenes). Given the well-developed lymphatic network on the face surface, we can state that the inflammation caused by streptococcus, starting with the tissues of the eyelid, spreads rapidly, within a few hours, to at least half the face, and more often to the whole face and neck area. Thus, the diagnosis of isolated erysipelas of the eyelid is not valid. The article describes the clinical picture of the facial erysipelas and examples of the erroneous diagnosis of erysipelas, leading to a delay in initiating adequate treatment.
Thus, the development of isolated erysipelas of the eyelids is impossible. Erysipelas is an infectious disease, and it should be treated by an infectious disease specialist in a hospital. If there is no positive dynamics for 3–5 days, it is necessary to consider the possibility of complications, or an erroneous diagnosis of erysipelas. Examination by an ophthalmologist will help to exclude eyeball complications of the erysipelas.

Key words: erysipelas, facial erysipelas, eye, infection, group A streptococci.
For citation: Grishina E.E., Sukhova T.E. Facial erysipelas. What does an ophthalmologist need to know? RMJ “Clinical ophthalmology”.
2018;2:155–160.

Статья посвящена особенностям рожистого воспаление лица и роли офтальмолога. Описывается клиническая картина рожистого воспаления лица, и приведены примеры ошибочного диагноза рожистого воспаления век, что приводило к задержке начала адекватного лечения.

Этиология и патогенез рожистого воспаления

Клиническая картина

Выраженность кожных проявлений во многом зависит от участка тела. Процесс локализуется чаще на голенях, лице, руках, туловище. Поражение лица встречается в 17% случаев и протекает более благоприятно по сравнению с поражением конечностей [4].
В последние годы наблюдаются негативные изменения в течении рожистого воспаления: трансформация эритематозно-геморрагических форм рожи в более тяжелые буллезно-геморрагические формы, медленная эпителизация зоны поражения и присоединение вторичной инфекции, что особенно убедительно выявляется при рожистом воспалении на ногах [5].
Период реконвалесценции начинается обычно на 8–15-й день болезни.

Клинический пример № 1

Мужчина 32 лет во время выполнения строительных работ получил производственную травму в виде ушиба мягких тканей правой половины лба. Лечился самостоятельно спиртовыми растворами анилиновых красителей. Через 2 дня почувствовал недомогание, слабость, головную боль, жар в области травмы. Температура тела повысилась до 39,5 °С. В течение последующих нескольких часов ощутил распирание кожи, жжение и боль в правой половине лица, а на коже с этой же стороны отметил небольшое покраснение, которое стремительно увеличивалось по интенсивности окраски и площади, что вынудило больного обратиться к врачу.
При первичном обследовании: температура 37,8 °С. На правой половине лица эритематозная инфильтрированная бляшка с резко очерченной, неровной границей, размером с ладонь взрослого человека, захватывающая правую половину лба, костную часть носа, всю периорбитальную и правую щечно-височную области. На поверхности бляшки видны формирующиеся пузыри с непрозрачным содержимым, ссыхающимся в желтые корки. Кожа напряжена, горячая на ощупь (рис. 1).

Проведены дополнительные исследования: в клиническом анализе крови лейкоциты — 15,0×10 9 /л, нейтрофилы — 9,5×10 9 /л, СОЭ — 54 мм/ч.
Установлен диагноз: первичное рожистое воспаление лица средней тяжести, эритематозно-буллезная форма.
Назначено лечение: пенициллин 3 000 000 Ед/сут внутримышечно в течение 10 дней, реополиглюкин 400,0 мг внутривенно капельно, поливитамины, наружно — сухое тепло.
На 3-и сут от начала терапии разрешилась лихорадка, боль, пузырные высыпания, гиперемия и отек значительно уменьшились. На 10-е сут процесс полностью регрессировал, отмечались сухость кожи и мелкопластинчатое шелушение.

Утяжеляют состояние больного различные осложнения рожи. При массивном инфицировании могут развиться абсцессы, флегмоны, некроз подкожной клетчатки. Тяжелым осложнением рожистого воспаления лица является менингит. При рожистом воспалении часто поражается лимфатическая система. Воспаление с последующим склерозированием лимфатических узлов приводит к затруднению лимфооттока и развитию элефантиаза.
При изучении рожистого воспаления у офтальмолога могут возникнуть вопросы: возможно ли изолированное поражение век, какие осложнения глаз развиваются при рожистом воспалении?
Отвечаем: с учетом хорошо развитой поверхностной лимфатической сети лица можно констатировать факт, что воспаление, вызванное стрептококком, начавшись с тканей века, быстро, в течение нескольких часов распространяется по крайней мере на половину лица, а чаще — на всю область лица и шеи. С учетом вышесказанного диагноз рожистого воспаления века неправомочен. Ошибочный диагноз приводит к неадекватному лечению.

Клинический пример № 2

Клинический пример № 3

Заключение

Развитие изолированного рожистого воспаления век невозможно. Начавшись в тканях век, процесс быстро распространится на область лица.
Рожистое воспаление — инфекционное заболевание, и лечить его должен инфекционист в условиях стационара.
При отсутствии положительной динамики лечения на 3–5-й день необходимо думать об осложнениях либо об ошибочно постановленном диагнозе рожистого воспаления.
Осмотр офтальмологом позволит исключить осложнения рожистого воспаления со стороны глазного яблока.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)

Общая информация

Краткое описание

Рожа - острое инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся местным воспалением кожи, интоксикацией и лихорадкой, поражающее поверхностную лимфатическую систему.

Классификация

Факторы и группы риска

Возбудитель заболевания – B-гемолитический стрептококк группы А.

Первичная рожа ( экзогенная) – первичное инфицирование кожи стрептококком при с садинах, царапинах, потертостях, микротравмах и пр.; предшествующая ангина или любой другой острый бактериальный процесс ЛОР-органов.

Рецидивирующая рожа (эндогенная) – переохлаждение, переутомление, переинсоляция, психо-эмоциональный стресс. А также: нарушение лимфооттока и лимфостаз, микоз стоп, опрелости кожи между пальцев ног, хроническая венозная недостаточность и трофические язвы ног, хроническая патология ЛОР-органов, сухая кожа и глубокие трещины подошв и пр.

Диагностика

Заболевание начинается остро: появляется озноб, температура тела повышается до 39- 40ºС. В тяжелых случаях могут быть рвота, судороги. Через несколько часов чаще всего на коже лица, конечностей, реже туловища и еще реже на слизистых оболочках развивается рожистое воспаление.

Лечение

Цели лечения: этиотропная терапия, дезинтоксикационная по строгим показаниям; купирование клинических проявлений.

Рецидивирующая рожа, стадия обострения: б ензилпенициллин в сочетании с аминогликозидами (гентамицин 240 мг/сутки) или фторхинолонами (ципрофлоксацин 1 г/сутки). Курс терапии - 7 дней.

Наличие осложненных и тяжелых форм, требующих неотложной консервативной терапии или хирургического вмешательства, требует направления на стационарное лечение.

Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации: при упорных рецидивирующих формах рожи показана непрерывная (круглогодичная профилактика) бициллином-5, в течение 2 лет.

Пациентка жаловалась на покраснение в верхней трети правой голени, чувство жара, распирания и боли в этой области, общую слабость и повышение температуры тела в течение двух дней до 38 °C.

Анамнез

Из анамнеза известно, что накануне заболевания женщина ощущала сильную слабость, головную боль, озноб с повышением температуры тела днём до 38,5 °C.

Вечером этого же дня пациентка заметила появление болезненного покраснения на голени, которое увеличивалось в размере.

На следующий день общее состояние ухудшилось: нарастала слабость, очаг гиперемии (покраснения) на ноге увеличился в размере и присоединился отёк с чувством распирания.

В анамнезе имеется сахарный диабет второго типа, в связи с этим пациентка наблюдается у эндокринолога, принимает сахароснижающие препараты и соблюдает диету.

Обследование

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы влажные, сыпи нет.
Температура тела 37,4 °C (после приёма ибупрофена)
Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца приглушены, артериальное давление 130/90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 88 в минуту.
Живот мягкий, безболезненный.
Стул и мочеиспускание в норме.

На коже правой голени в верхней трети имеется очаг гиперемии с неровными краями, горячий на ощупь, болезненный при пальпации, заметен отёк тканей.

На ногтях нижних конечностей были видны грибковые поражения, которые, со слов пациентки, у неё уже давно и не лечились.

повышение уровня скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 30 мм/час;
нейтрофильный сдвиг влево (увеличение количества незрелых форм нейтрофилов, которые не способны в полной мере осуществлять защитные функции);
уровень лейкоцитов 14 х 10^9/л (выше нормы).

Диагноз

Лечение

Нимесулид (нестероидное противовоспалительное средство) — по 1 пакетику два раза в день.
Цетиризин (антигистаминное) 10 мг — 1 таблетка один раз в день.
Возвышенное положение ноги и исключение намокания очага поражения.

На фоне проводимой терапии на пятый день применения антибиотика отмечалось улучшение общего самочувствия:

нормализовалась температура тела;
стало заметно угасание очага эритемы и уменьшение её площади;
практически исчез отёк тканей;
боль беспокоила меньше.

После окончания лечения на месте рожи осталась небольшая пигментация кожи. Нормализовался ОАК. Пациентке был назначен курс бициллинопрофилактики препаратом Бициллин-5 внутримышечно один раз в месяц в течение трёх месяцев. В обязательном порядке рекомендована консультация врача дерматолога для лечения грибка ногтей.

Во время курса профилактического лечения женщина находилась на наблюдении в кабинете инфекционных заболеваний. Пациентка лечила грибок ногтей у дерматолога и была в курсе провоцирующих факторов заболевания, поэтому рецидива удалось избежать.

Заключение

В данном случае локализация очага на голени, возраст и пол, а также наличие предрасполагающих факторов в виде сахарного диабета второго типа и грибка ногтей подтверждают данные о типичном течении эритематозной формы рожи. Заболевание лечится только антибактериальными препаратами, так как вызывается бактерией.

Клинический случай доказывает, что раннее обращение за медицинской помощью без занятия самолечением — это путь к успеху в излечении недуга. Также важно отметить, что необходимо лечение сопутствующих патологий, которые многим не мешают жить и кажутся неважными. В частности это касается грибка ногтей, который является предрасполагающим фактором рожи.

• По характеру местных проявлений:
а) эритематозная;
б) эритематозно-буллезная;
в) эритематозно-геморрагическая;
г) буллезно-геморрагическая.
• По степени интоксикации (тяжести течения):
I - легкая;
II - среднетяжелая;
III - тяжелая.
• По кратности течения:
а) первичная;
б) повторная (возникающая через 2 года, иная локализация процесса)
в) рецидивирующая.
При наличии не менее трех рецидивов рожи за год целесообразно определение "часто рецидивирующая рожа".
• По распространенности местных проявлений:
а) локализованная рожа;
б) распространенная (мигрирующая) рожа;
в) метастатическая рожа с появлением отдаленных друг от друга очагов воспаления.
• Осложнения рожи:
а) местные
б) общие.
• Последствия рожи:
а) стойкий лимфостаз (лимфатический отек, лимфедема);
б) вторичная слоновость (фибредема).
Первичная, повторная рожа и так называемые поздние рецидивы болезни (спустя 6 - 12 мес и позже) являются острым циклическим инфекционным процессом, возникающим в результате экзогенного инфицирования b-гемолитическим стрептококком группы А. Источником инфекции при этом являются как больные с разнообразными стрептококковыми инфекциями, так и здоровые бактерионосители стрептококка. Основной механизм передачи - контактный (микротравмы, потертости, опрелость кожи и др.). Определенное значение имеет и воздушно-капельный механизм передачи стрептококка с первичным поражением носоглотки и последующим занесением микроба на кожу руками, а также лимфогенным и гематогенным путем .
Рецидивирующая рожа, при которой возникают ранние и частые рецидивы болезни, формируется после перенесенной первичной или повторной рожи вследствие неполноценного лечения, наличия неблагоприятных фоновых и сопутствующих заболеваний (варикозная болезнь вен, микозы, сахарный диабет, хронические тонзиллиты, синуситы и др.), развития вторичной иммуной недостаточности, дефектов неспецифической защиты организма. Образуются очаги хронической эндогенной инфекции в коже, регионарных лимфатических узлах. Наряду с бактериальными формами стрептококка группы А при хронизации процесса большое значение имеют также L-формы возбудителя, длительное время персистирующие в макрофагах кожи и органов мононуклеарно-фагоцитарной системы. Реверсия L-форм стрептококка в исходные бактериальные формы приводит к возникновению очередного рецидива болезни.
Рожа протекает обычно на фоне выраженной сенсибилизации к b-гемолитическому стрептококку, сопровождается формированием фиксированных иммунных комплексов в дерме, в том числе и периваскулярно. При инфицировании стрептококком болезнь развивается лишь у лиц, имеющих к ней врожденную или приобретенную предрасположенность. Инфекционно-аллергический и иммунокомплексный механизмы воспаления при роже обусловливают его серозный или серозно-геморрагический характер. Присоединение гнойного воспаления свидетельствует об осложненном течении болезни.
Больные рожей малоконтагиозны. Женщины болеют рожей чаще мужчин, особенно рецидивирующей формой заболевания. Более чем в 60% случаев рожу переносят люди в возрасте 40 лет и старше. В отличие от других стрептококковых инфекций рожа характеризуется отчетливой летне-осенней сезонностью. В последние годы отмечается увеличение числа случаев геморрагической рожи, для которой характерны медленная репарация тканей в очаге воспаления, тенденция к затяжному (хроническому) течению инфекционного процесса, большая частота осложнений.

Клиническая картина рожи

Лабораторная диагностика

Вследствие редкого выделения b-гемолитического стрептококка из крови больных и из очага воспаления проведение обычных бактериологических исследований нецелесообразно. Определенное диагностическое значение имеют повышенные титры антистрептолизина-О и других противострептококковых антител, выявление бактериальных и L-форм стрептококка в крови больных, что особенно важно при прогнозировании рецидивов у реконвалесцентов. В последнее время для диагностики стрептококковых инфекций начинают использовать полимеразную цепную реакцию. У большинства больных рожей в разгар заболевания обычно отмечаются умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, анэозинофилия, умеренно повышенная СОЭ. У больных с частыми рецидивами заболевания может наблюдаться лейкопения. При тяжелом течении рожи, ее гнойных осложнениях возможно обнаружение гиперлейкоцитоза, иногда с развитием лейкемоидной реакции, токсической зернистости нейтрофилов. Измененные показатели гемограммы обычно нормализуются в период реконвалесценции. Изменения показателей Т- и В-систем иммунитета наиболее характерны для рецидивирующей формы болезни. Они отражают признаки вторичной иммунной недостаточности, обычно протекающей по гиперсупрессорному варианту.
Для больных геморрагической рожей типичны выраженные нарушения гемостаза и фибринолиза, проявляющиеся повышением уровня в крови фибриногена, ПДФ, РКМФ, увеличением или снижением количества плазминогена, плазмина, антитромбина III, повышением уровня 4-го фактора тромбоцитов, уменьшением их количества. При этом активность различных компонентов гемостаза и фибринолиза у отдельных больных существенно варьирует.

Диагностические критерии и дифференциальная диагностика

Лечение больных рожей должно проводиться с учетом формы заболевания, в первую очередь его кратности (первичная, повторная, рецидивирующая, часто рецидивирующая рожа), а также степени интоксикации, характера местных поражений, наличия осложнений и последствий. В настоящее время большинство больных с легким течением рожи и многие пациенты со среднетяжелой формой заболевания лечатся в условиях поликлиники. Показаниями для обязательной госпитализации в инфекционные больницы (отделения) являются:
• тяжелое течение рожи с резко выраженной интоксикацией или распространенным поражением кожи (особенно при буллезно-геморрагической форме рожи);
• частые рецидивы рожи, независимо от степени интоксикации, характера местного процесса;
• наличие тяжелых общих сопутствующих заболеваний;
• старческий или детский возраст.
Важнейшее место в комплексном лечении больных рожей (как и другими стрептококковыми инфекциями) занимает антибактериальная терапия. При лечении больных в условиях поликлиники и на дому целесообразно назначение антибиотиков перорально: эритромицин 0,3 г 4 раза в сутки, олететрин 0,25 г 4 - 5 раз в сутки, доксициклин 0,1 г 2 раза в сутки, спирамицин 3 млн МЕ 2 раза в сутки ( курс лечения 7 - 10 дней); азитромицин - в 1-й день 0,5 г, затем в течение 4 дней по 0,25 г 1 раз в день (или по 0,5 г 5 дней); ципрофлоксацин - 0,5г 2 - 3 раза в день (5 - 7 дней); бисептол (сульфатон) - 0,96 г 2 - 3 раза в день в течение 7 - 10 дней; рифампицин - 0,3 - 0,45 г 2 раза в день (7 - 10 дней). При непереносимости антибиотиков показаны фуразолидон - 0,1 г 4 раза в день (10 дней); делагил по 0,25 г 2 раза в сутки (10 дней). Лечение рожи в условиях стационара целесообразно проводить бензилпенициллином в суточной дозе 6 - 12 млн ЕД, курс 7 - 10 дней. При тяжелом течении заболевания, развитии осложнений (абсцесс, флегмона и др.) возможны сочетание бензилпенициллина и гентамицина (240 мг 1 раз в день), назначение цефалоспоринов.
При выраженной инфильтрации кожи в очаге воспаления показаны нестероидные противовоспалительные препараты: хлотазол по 0,1 - 0,2 г 3 раза или бутадион по 0,15 г 3 раза в сутки в течение 10 - 15 дней. Больным рожей необходимо назначение комплекса витаминов группы В, витамина А, рутина, аскорбиновой кислоты, курс лечения 2 - 4 нед. При тяжелом течении рожи проводится парентеральная дезинтоксикационная терапия (гемодез, реополиглюкин, 5% раствор глюкозы, физиологический раствор) с добавлением 5 - 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 60 - 90 мг преднизолона. Назначаются сердечно-сосудистые, мочегонные, жаропонижающие средства.
Патогенетическая терапия местного геморрагического синдрома эффективна при ранее начатом (в первые 3 - 4 дня) лечении, когда она предупреждает развитие обширных геморрагий и булл. Выбор препарата проводится с учетом исходного состояния гемостаза и фибринолиза (по данным коагулограммы). При отчетливо выраженных явлениях гиперкоагуляции показано лечение антикоагулянтом прямого действия гепарином (подкожное введение или путем электрофореза) и антиагрегантом тренталом в дозе 0,2 г 3 раза в сутки 7 - 10 дней. При наличии выраженной активации фибринолиза в ранние сроки болезни целесообразно лечение ингибитором фибринолиза амбеном в дозе 0,25 г 3 раза в сутки 5 - 6 дней. При отсутствии выраженной гиперкоагуляции рекомендуется также введение непосредственно в очаг воспаления методом электрофореза ингибиторов протеаз - контрикала и гордокса, курс лечения 5 - 6 дней.

Лечение больных рецидивирующей рожей

Лечение этой формы заболевания должно проводиться в условиях стационара. Обязательно назначение резервных антибиотиков, не применявшихся при лечении предыдущих рецидивов. Назначаются цефалоспорины (I или II поколения) внутримышечно по 0,5 - 1,0 г 3 - 4 раза в сутки или линкомицин внутримышечно 0,6 г 3 раза в сутки, рифампицин внутримышечно 0,25 г 3 раза в сутки. Курс антибактериальной терапии - 8 - 10 дней. При особо упорных рецидивах рожи целесообразно двухкурсовое лечение. Последовательно назначают антибиотики, оптимально действующие на бактериальные и L-формы стрептококка. Первый курс антибиотикотерапии осуществляется цефалоспоринами (7 - 8 дней). После 5 - 7-дневного перерыва проводится второй курс лечения линкомицином (6 - 7 дней). При рецидивирующей роже показана иммунокорригирующая терапия (метилурацил, нуклеинат натрия, продигиозан, Т-активин).

Местная терапия

Лечение местных проявлений болезни проводится лишь при ее буллезных формах с локализацией процесса на конечностях. Эритематозная форма рожи не требует применения местных средств лечения, а многие из них (ихтиоловая мазь, бальзам Вишневского, мази с антибиотиками) вообще противопоказаны. В остром периоде рожи при наличии неповрежденных пузырей их осторожно надрезают у одного из краев и после выхода экссудата на очаг воспаления накладывают повязки с 0,1% раствором риванола или 0,02% раствором фурацилина, меняя их несколько раз в течение дня. Тугое бинтование недопустимо. При наличии обширных мокнущих эрозий на месте вскрывшихся пузырей местное лечение начинают с марганцевых ванн для конечностей с последующим наложением перечисленных выше повязок. Для лечения местного геморрагического синдрома при эритематозно-геморрагической роже назначают 5 - 10 % линимент дибунола в виде аппликаций в области очага воспаления 2 раза в сутки на протяжении 5 - 7 дней. Своевременно начатое лечение геморрагического синдрома значительно сокращает сроки острого периода болезни, предупреждает трансформацию эритематозно-геморрагической рожи в буллезно-геморрагическую, ускоряет репаративные процессы, предупреждает характерные для геморрагической рожи осложнения.

Физиотерапия

Бициллинопрофилактика рецидивов рожи

Бициллинопрофилактика является составной частью комплексного диспансерного лечения больных, страдающих рецидивирующей формой заболевания. Профилактическое внутримышечное введение бициллина (5 - 1,5 млн ЕД) или ретарпена (2,4 млн ЕД) предупреждает рецидивы болезни, связанные с реинфекцией стрептококком. При сохранении очагов эндогенной инфекции эти препараты предупреждают реверсию
L-форм стрептококка в исходные бактериальные формы, что способствует предупреждению рецидивов. При частых рецидивах (не менее 3 за последний год) рожи целесообразна непрерывная (круглогодичная) бициллинопрофилактика на протяжении 2 - 3 лет с интервалом введения препарата 3 - 4 нед (в первые месяцы интервал может быть сокращен до 2 нед). При сезонных рецидивах препарат начинают вводить за месяц до начала сезона заболеваемости у данного больного с интервалом в
4 нед на протяжении 3 - 4 мес ежегодно. При наличии значительных остаточных явлений после перенесенной рожи препарат вводят с интервалом в 4 нед на протяжении 4 - 6 мес. Диспансеризация больных рожей должна проводиться врачами кабинетов инфекционных заболеваний поликлиник с привлечением при необходимости врачей других специальностей.

Читайте также: