Рпга на сифилис при вич

Обновлено: 19.04.2024

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Нейросифилис у пациентов с ВИЧ-инфекцией: трудности диагностики

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Проблема коинфекции вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и бледной трепонемой в последние годы приобрела большую актуальность. Это обусловлено ростом заболеваемости и распространенности ВИЧ-инфекции в Российской Федерации (в 2017 г. 58,4 и 430,2 на 100 тыс. населения соответственно), ростом доли лиц, заразившихся половым путем, а также генерализацией эпидемии [1]. Заболеваемость сифилисом в России уменьшается (в 2017 г. составила 19,5 на 100 тыс. населения) [2]. Однако наряду со снижением регистрации ранних форм сифилиса (фаза спада эпидемии) возрастает доля латентных и поздних форм. Так, с 2007 по 2017 г. число вновь выявленных случаев позднего нейросифилиса (НС) возросло в 2,74 раза [2, 3]. Общность условий и путей передачи ВИЧ-инфекции и сифилиса, а также контингентов лиц, подверженных риску заражения, заставляет предполагать, что в ближайшие годы мы все чаще будем наблюдать случаи коинфекции.

ВИЧ-инфицированные больные сифилисом представляют собой группу риска возникновения специфических поражений нервной системы. Вероятность возникновения у них НС в 3—6 раз выше, чем у ВИЧ-негативных пациентов [4—6]. Неврологическая симптоматика, наблюдающаяся при НС, не патогномонична, поэтому дифференциальная диагностика изменений сифилитической природы и поражений, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией, на основании клинических проявлений невозможна. Кроме того, более чем у ½ ВИЧ-инфицированных НС протекает в форме бессимптомного менингита (у 57,8%), что может быть выявлено только при исследовании цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) [4]. Учитывая, что больные сифилисом часто отказываются от люмбальной пункции (ЛП), истинная частота НС ВИЧ-инфицированных, очевидно, существенно выше официально регистрируемой.

Оценка показателей ЦСЖ даже при отсутствии сопутствующей ВИЧ-инфекции представляет собой непростую задачу, так как универсального теста, позволяющего поставить диагноз НС, не существует. Показатели ЦСЖ оценивают в комплексе, поскольку каждый из них имеет ограничения с точки зрения чувствительности и специфичности. В случаях сифилиса, протекающего на фоне ВИЧ-инфекции, интерпретация показателей ЦСЖ еще более усложняется, поскольку сама по себе ВИЧ-инфекция часто сопровождается патологическими изменениями ликвора — плеоцитозом и гиперпротеинархией.

Мнения экспертов о том, как оценивать показатели ЦСЖ у ВИЧ-инфицированных, разнятся. Принятые в нашей стране рекомендации по ведению больных сифилисом не предлагают особых алгоритмов для ВИЧ-позитивных пациентов: считается, что диагностика и лечение сифилиса у них не должны отличаться от ВИЧ-негативных лиц. Но не приводит ли такой подход к гипо- или, напротив, гипердиагностике НС у ВИЧ-инфицированных и к неадекватному лечению? Зачастую дерматовенерологи относятся к ВИЧ-позитивным больным сифилисом с настороженностью и склонны назначать им более интенсивное лечение, чем ВИЧ-негативным пациентам с той же формой заболевания. Допускается назначение лечения по схемам НС при отсутствии патологии ЦСЖ.

Цель исследования — оценить частоту возникновения, клинические проявления НС при коинфекции ВИЧ, эффективность применяемых критериев диагностики и схем терапии.

Материал и методы

Проведен анализ амбулаторных карт 103 ВИЧ-инфицированных больных сифилисом, стоящих на учете в Санкт-Петербургском центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, которым до начала лечения было выполнено исследование ЦСЖ. Для сбора данных использовали специально разработанные карты, в которые вносили информацию в закодированной форме. Обработку проводили с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) v. 21 (IBM, США).

Результаты и обсуждение

Социально-демографические особенности. Среди участников исследования было 97 (94,2%) мужчин и 6 (5,8%) женщин. Возраст пациентов варьировал от 19 до 66 лет, составляя в среднем 34,7±9,5 года. Лишь 10 (10%) из 100 пациентов состояли в официальном или гражданском браке; 45 (44,5%) из 101 — имели высшее образование, 52 (51,5%) из 101 — среднее, 4 (4%) из 101 — неполное среднее; 72 (73,5%) из 98 — работали на условиях полной или частичной занятости, 26 (26,5%) не работали; 17 (16,5%) из 103 — имели опыт употребления наркотиков (в большинстве случаев инъекционных). Отмечалась обратная связь между употреблением наркотиков и уровнем образования (р=0,001). Вирусом гепатита В были инфицированы 10 (9,7%) из 103 ВИЧ-позитивных больных сифилисом, вирусом гепатита С — 17 (16,5%), болели туберкулезом 5 (5%) из 100.

Эпидемиологические и клинические аспекты сифилиса у ВИЧ-инфицированных. У участников исследования были диагностированы следующие формы сифилиса: первичный — у 1 (1%) из 103, вторичный кожи и слизистых — у 18 (17,5%), скрытый ранний — у 4 (3,9%), скрытый поздний — у 11 (10,7%), ранний НС — у 61 (59,2%); поздний НС — у 8 (7,8%). В 27 (26,7%) случаях из 101 заболевание возникло вследствие повторного заражения. Ни у одного из пациентов исследуемой группы не было выявлено проявлений, характерных для злокачественного сифилиса, хотя у 71 (70,3%) больного из 101 была диагностирована IV стадия ВИЧ-инфекции, у 25,7% — III стадия (субклиническая) и только у 5% — стадия первичных проявлений (II). Антиретровирусную терапию (АРВТ) в период постановки диагноза сифилиса получал 41 (39,8%) больной из 103.

Сифилис у ВИЧ-инфицированных в 56 (61,5%) случаях из 91 выявляли при скрининговом обследовании, 35 (38,5%) пациентов сами обратились к врачу, заметив высыпания. Длительность заболевания составляла у 23 (22,3%) человек из 103 менее 6 мес, у 12 (11,7%) — от 6 до 12 мес, у 15 (14,6%) — от 1 до 2 лет, у 2 (1,9%) — более 2 лет, а у 51 (49,5%) — не была установлена. Источник заражения не был выявлен у 94 (97,9%) больных из 96.

В группе пациентов, которым был поставлен диагноз НС, объективная клиническая симптоматика была обнаружена у 12 (17,4%) пациентов из 69: у 5 больных диагностировано специфическое поражение органа зрения (неврит зрительного нерва, увеит), у 4 — анизокория, у 4 — нарушение рефлексов, у 1 — проявления спинной сухотки (сухожильная гипорефлексия, положительный симптом Аргайла Робертсона, статическая и двигательная атаксия, невриты преддверно-улиткового и лицевого нервов).

Жалобы, которые могли быть связаны со специфическим поражением нервной системы, предъявлял 31 (30,1%) ВИЧ-инфицированный больной сифилисом из 103. Чаще всего отмечались головная боль — у 15 (48,4%) человек из 31, предъявлявшего жалобы, снижение зрения — у 11 (35,5%), снижение памяти — у 8 (25,8%), рассеянность внимания — у 8 (25,8%), нарушение сна — у 8 (25,8%); реже наблюдались головокружение — у 6 (19,4%), тревожность, раздражительность — у 5 (16,1%), нарушение слуха — у 4 (12,9%), нарушение походки — у 3 (9,7%). Была отмечена прямая взаимосвязь между наличием жалоб и диагнозом НС (р=0,034).

C. Marra и соавт. [14] считают предиктором развития НС и показанием к обязательному выполнению ЛП титр экспресс-теста на реагины плазмы (РПР) выше 1:32 и снижение уровня CD4+ Т-лимфоцитов в периферической крови у ВИЧ-инфицированных пациентов до 350 клеток в 1 мкл (кл/мкл) и менее (по другим данным — 500 и менее [6]). При титре РПР не менее 1:32 риск возникновения НС увеличивался в 11 раз у ВИЧ-негативных больных сифилисом и в 6 раз — ВИЧ-инфицированных. При уменьшении числа CD4+ T-клеток до 350 кл/мкл и менее у ВИЧ-позитивных пациентов риск развития НС возрастал более чем в 3 раза [14].

Результаты исследования цереброспинальной жидкости. Согласно общепринятым критериям диагностики, положительные нетрепонемные тесты с ликвором (НТТл), такие как РМПл, VDRL и их аналоги, подтверждают диагноз НС независимо от наличия клинической симптоматики. Специфичность положительного результата НТТл близка к 100%, ложноположительные реакции регистрируют редко, в основном в случае значительной контаминации ЦСЖ кровью при Л.П. Однако чувствительность НТТл недостаточна: частота ложноотрицательных результатов РМПл при НС может достигать 87,8%, VDRL — 61,2% [15]. Таким образом, положительный результат РМПл позволяет диагностировать НС, но отрицательный — не исключает его.

Положительную РМПл мы отметили только у 8 (8,2%) из 98 ВИЧ-инфицированных больных, что дало возможность подтвердить диагноз Н.С. Плеоцитоз был выявлен у 7 из них, количество клеток колебалось от 6 до 333 в 1 мкл. Уровень белка был повышен лишь у 5 пациентов с положительной РМПл и варьировал от 0,56 до 1,36 г/л. Объективная неврологическая симптоматика отмечалась у 3 из 8 пациентов, различные жалобы предъявляли 5 больных.

У 8 (8,2%) из 98 пациентов РМПл оказалась отрицательной, и наряду с этим были получены негативные результаты ТТл — РПГА и/или РИФ с неразведенным ликвором (РИФц) и/или ИФА. Отрицательные результаты РМПл и ТТл дали возможность исключить специфическое поражение нервной системы. Таким образом, рахилогическое исследование позволило однозначно решить вопрос о наличии или отсутствии НС только у 16 (16,3%) из 98 участников исследования. Необходимо отметить, что у 4 из 8 ВИЧ-инфицированных пациентов, у которых НС был исключен на основании результатов РМПл и ТТл, отмечались плеоцитоз (от 6 до 33 кл/мкл) в сочетании с незначительной гиперпротеинархией (0,5—0,68 г/л), еще у 1 — только плеоцитоз. Трое из указанных пациентов предъявляли жалобы на головную боль, нарушение памяти и внимания.

Подтверждение диагноза НС при отсутствии неврологической симптоматики и отрицательных результатов НТТл вызывает наибольшие трудности. ТТл в отличие от НТТл обладают высокой чувствительностью: РИФц 100%, РПГА 89,8%, ИФА 98% [15]. Однако присутствие в ликворе антитрепонемных антител, определяемых с помощью этих тестов, может являться как результатом их интратекальной продукции при НС, так и следствием транзиторного проникновения через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) из сыворотки, а также попадания в ликвор небольшого количества крови при Л.П. Следовательно, ТТл могут быть положительными при формах сифилиса, не сопровождающихся поражением нервной системы, т. е. лишь отражать факт инфицирования организма Treponema pallidum.

При отрицательных НТТл и положительных результатах ТТл диагноз НС приходится ставить на основании оценки цитоза и уровня белка — показателей, неспецифичных для НС, но позволяющих выявить воспалительный процесс в мозговых оболочках и органические поражения вещества мозга. У ВИЧ-негативных больных сифилисом индикатором поражения нервной системы считают цитоз более 5 клеток лимфоцитарного ряда в 1 мкл и гиперпротеинархия свыше 0,45 г/л. У ВИЧ-инфицированных пациентов критерии оценки показателей цитоза и уровня белка, очевидно, должны быть иными, потому не менее 50% таких больных имеют поражения нервной системы, вызванные самим ВИЧ, а также оппортунистическими инфекциями, новообразованиями и токсическим воздействием АРВТ. Проявления нейроСПИДа варьируют от минимальной когнитивной дисфункции до грубых структурных изменений и тяжелой деменции. Незначительный плеоцитоз (5—50 кл/мм 3 ) и повышение уровня белка (0,5—1 г/л) регистрируют при отсутствии сифилиса у 30—40% ВИЧ-инфицированных, особенно у лиц, не получающих АРВТ [16, 17].

Считают, что у ВИЧ-инфицированных больных сифилисом достаточно надежным индикатором НС является плеоцитоз более 20 кл/мкл, причем этот показатель более чувствителен, чем РМПл [14, 16]. Более низкий плеоцитоз может наблюдаться у ВИЧ-позитивных пациентов с НС, у которых в периферической крови уровень CD4+ T-лимфоцитов менее 200 кл/мл, у получающих АРВТ, у лиц с неопределяемой вирусной нагрузкой (менее 50 копий РНК ВИЧ в 1 мл) [17]. В связи с этим, согласно международным критериям, при диагностике НС у ВИЧ-инфицированных, не получающих АРВТ, учитывают плеоцитоз более 20 кл/мкл, у получающих АРВТ — более 10 кл/мкл и уровень белка более 0,5 г/л [18]. При отрицательных НТТл и отсутствии цитоза значимость гиперпротеинархии для диагностики НС сомнительна, так как повышение уровня протеинов в ЦСЖ может быть обусловлено проникновением сывороточных белков при повышении проницаемости ГЭБ, либо их интратекальной продукцией. Как первый, так и второй механизмы гиперпротеинархии могут иметь место при различных патологических состояниях инфекционной и неинфекционной природы, поэтому диагностика НС не может основываться только на этом неспецифичном показателе [19].


Отрицательную РМПл при положительных результатах ТТл мы отметили у 82 (83,7%) из 98 больных. Результаты анализа показателей уровня белка и цитоза у этих пациентов представлены в таблице. Показатели уровня белка и цитоза у пациентов с отрицательной РМПл и положительными ТТл

Как следует из таблицы, диагноз НС может быть поставлен 21 пациенту, входившему в подгруппы 4А и 4Б. Плеоцитоз у них варьировал от 20 до 435 кл/мкл, уровень белка — от 0,41 до 1,63 г/л. Отмечалась прямая корреляция между плеоцитозом и содержанием белка в ЦСЖ (r=0,753; р<0,001).

У 36 пациентов подгруппы 1А диагноз НС можно исключить, хотя 5 из них жаловались на головную боль, головокружение, нарушение сна. Еще у 1 больного отмечалась неврологическая симптоматика, обусловленная перенесенным в прошлом нарушением мозгового кровообращения. В подгруппе 1А гипердиагностика НС имела место в 21 (58,3%) из 36 случаев.

Ни у одного из 3 представителей подгруппы 1Б с гиперпротеинархией от 0,51 до 0,6 г/л не было выявлено объективных симптомов поражения нервной системы, жалоб они не предъявляли. При отсутствии цитоза незначительное повышение уровня белка не дает оснований для постановки диагноза НС.

Из 12 больных в подгруппах 2А и 2Б 2 больных предъявляли жалобы на головную боль и 1 — на нарушение сна, снижение памяти, раздражительность. АРВТ получали 5 пациентов. Поскольку объективные симптомы НС отсутствовали, а плеоцитоз до 10 клеток/мкл и незначительная гиперпротеинархия (от 0,4 до 0,61 г/л) могли быть обусловлены ВИЧ-инфекцией и иными причинами, участников подгруппы 2 также не рассматривали как больных НС.

Переоценка показателей ЦСЖ ВИЧ-позитивных пациентов исследуемой группы с точки зрения диагностических критериев, принятых в мире, показала, что число случаев НС должно быть снижено с 69 до 31, т. е. в 2,2 раза, а значит, более ½ больных получили избыточную антибиотикотерапию.

Результаты лечения ВИЧ-инфицированных больных нейросифилисом. Лечение Н.С. 48 (70,6%) из 68 пациентов проводили водорастворимым пенициллином, 18 (26,5%) — цефтриаксоном, 2 (2,9%) — новокаиновой солью пенициллина. Частое использование цефтриаксона не было связано с непереносимостью пенициллина: анамнестические указания на нее имелись лишь у 4 (5,9%) человек, еще у 6 (8,8%) она возникла в процессе лечения сифилиса. Динамика титров РМПс после лечения была прослежена у 50 больных, получивших лечение по поводу Н.С. Серологическая резистентность (СР) после курса специфической терапии наблюдалась у 5 (18%) из 50 пациентов, замедленная негативация (ЗН) НТТс — у 29 (58%), полная негативация НТТс — у 12 (24%). Среди больных, у которых диагноз НС соответствовал международным диагностическим критериям, СР после курса специфической терапии возникла у 7 (30,4%) из 23 больных, ЗН — у 8 (34,8%), негативация НТТс произошла также у 8 (34,8%).

Заключение

1. Среди ВИЧ-инфицированных больных сифилисом преобладали мужчины (93,3%), лица молодого возраста (в среднем 34,6 года), одинокие (90%), со средним образованием (51,5%), работающие (73,5%). Промискуитет отмечен у 59,3% пациентов; 71,1% мужчин имели половые контакты с мужчинами; 16,5% в течение жизни употребляли наркотики, что согласуется с распространенностью в группе гепатита С (также 16,5%).

2. Ни у одного из больных не было обнаружено проявлений, характерных для злокачественного течения сифилиса, хотя у 70,3% на момент выявления заболевания была диагностирована IV стадия ВИЧ-инфекции. АРВТ в период постановки диагноза сифилиса получали 39,8% больных. Сифилис в 61,5% случаев был выявлен случайно при скрининговом обследовании, продолжительность заболевания у 66% пациентов превышала 12 мес или не была установлена, источник заражения не удалось обнаружить в 97,9% случаев. У 26,7% больных заболевание сифилисом являлось реинфекцией.

3. Ложноотрицательный результат РМПс наблюдали лишь у 2,9% ВИЧ-инфицированных больных сифилисом. Корреляции между титром РМПс и продолжительностью заболевания сифилисом, а также уровнем CD4+ T-лимфоцитов обнаружено не было. У пациентов с НС титр РМПс был выше, чем у ВИЧ-инфицированных без НС (р=0,027): титры 1:32 и более отмечались у 69% больных НС и 50% пациентов без Н.С. Выявлена обратная взаимосвязь между соотношением CD4+/CD8+ и наличием НС (p=0,021).

4. У 67% ВИЧ-инфицированных больных сифилисом было диагностировано специфическое поражение нервной системы; 30,4% из них диагноз НС был поставлен только на основании положительных ТТл при отрицательной РМПл, цитозе, не превышавшем 5 кл/мкл, и уровне белка не более 0,5 г/л. Согласно критериям, принятым в мире, у ВИЧ-инфицированных больных сифилисом при отрицательном результате НТТл и положительных ТТл критериями постановки диагноза НС следует считать плеоцитоз более 10 кл/мкл (у получающих АРВТ) и более 20 кл/мкл — у не получающих, а также уровень белка более 0,5 г/л. Незначительная гиперпротеинархия при отрицательном результате НТТл и отсутствии плеоцитоза не является основанием для диагностики НС у ВИЧ-инфицированных. При использовании указанных критериев диагноз НС в исследуемой группе может быть поставлен лишь 32% больных. Чувствительность РМПл как индикатора НС среди этих пациентов составила 26,7%, плеоцитоза — 83,9%, гиперпротеинархии — 77,4%.

Сведения об авторах

Тест выявляет антитела против кардиолипина (липида, который входит в состав мембраны митохондрий и бактерий). Эти антитела присутствуют в крови у больных сифилисом.

Синонимы русские

Неспецифический антифосфолипидный (реагиновый) тест, современный аналог реакции Вассермана (RW).

Синонимы английские

Nontreponemal test, rapid plasma reagin test, syphilis screening test, STS.

Метод исследования

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

Не курить в течение 30 минут до сдачи крови.

Общая информация об исследовании

Возбудителем сифилиса является Treponema pallidum (бледная трепонема), бактерия из семейства спирохет.

Сифилис – венерическое заболевание: наиболее часто он передается половым путем. Кроме того, возможно заражение через кровь (например, при совместном использовании шприцев, бритв и пр.), плода от матери или бытовым путем (очень редко).

В международной классификации болезней выделяют врожденный, ранний и поздний сифилис, а также неуточненные формы. В медицинской литературе используются понятия первичный, вторичный и третичный сифилис.

Инкубационный период начинается с момента заражения и длится до первых симптомов (твердого шанкра) в среднем 21 день (от 10 до 90 дней).

Первичный сифилис – стадия с возникновения твердого шанкра до появления сыпи. Твердый шанкр – это язвочка, которая может появляться в том месте, где возбудитель проник в организм (обычно на половых органах). Он не болит и исчезает (без лечения) через 2-6 недель. Также на этой же стадии иногда увеличиваются лимфоузлы. В первое время заболевший человек остается серонегативным (т. е. в его крови еще нет антител против сифилиса).

Вторичный сифилис. Примерно через 4-8 недель после появления шанкра проявляются новые симптомы: сыпь и общее недомогание, температура, головная боль и др. Возможны и более тяжелые проявления.

Затем признаки сифилиса исчезают и заболевание переходит в латентную фазу. При этом возбудитель все же не покидает организм, поэтому при ослаблении иммунитета могут возникать рецидивы болезни. Их симптомы совпадают с проявлениями вторичного сифилиса.

Бывает, что сифилис так и остается в латентной форме. Но в ряде случаев, если человек не лечится, с годами развивается третичный сифилис. При этом поражаются различные органы и ткани: нервная и сердечно-сосудистая система, кости, суставы и др.

Для диагностики сифилиса часто используют серологические тесты (основанные на выявлении антител). Все виды анализов можно разделить на две группы: трепонемные и нетрепонемные тесты. RPR относится к нетрепонемным.

Трепонемные тесты выявляют антитела, направленные конкретно против самих бактерий T. Pallidum, например сифилис РПГА (реакция пассивной гемагглютинации) или сифилис РИФ (реакция иммунофлуоресценции).

Посредством нетрепонемных тестов выявляют антитела против кардиолипина (липида, который входит в состав мембраны митохондрий и бактерий). Они появляются в организме человека со стадии первичного сифилиса (примерно через неделю после возникновения твердого шанкра). При нетрепонемных методах не различают тип антител (IgG, IgM или др.), а определяют суммарный ответ. К таким исследованиям относят микрореакции преципитации: RPR, VDRL и др.

При первичном и вторичном сифилисе чувствительность нетрепонемных тестов высокая (в случае RPR: 86 % при первичном, 100 % при вторичном), а чем выше чувствительность метода, тем больше вероятность, что тест выявит болезнь. Соответственно, если человек болен сифилисом, то результат теста со 100-процентной чувствительностью точно будет положительным.

Однако при использовании нетрепонемных тестов возможен и ложноположительный результат (выявление антител, несмотря на то что человек не болен сифилисом). Дело в том, что антитела против кардиолипина возникают не только при сифилисе, но и при некоторых других заболеваниях.

Поэтому при диагностике сифилиса нетрепонемный тест должен быть подтвержден с помощью более специфичного трепонемного.

У нетрепонемных тестов есть еще одна особенность. Антитела против кардиолипина появляются в острой фазе болезни. Поэтому, когда человек выздоравливает, их уровень снижается, так что по нему можно судить об успешности лечения.

Для чего используется исследование?

  • Для первичной диагностики сифилиса.
  • Чтобы оценить успешность лечения.

Когда назначается исследование?

  • При скрининговом обследовании на сифилис. Обследоваться должны беременные женщины, доноры крови (и органов), представители некоторых профессий (врачи, работники сферы питания, люди, контактирующие с детьми, пациенты перед госпитализацией или хирургической операцией.
  • При подозрении на сифилис (если у пациента есть симптомы сифилиса, генитальные язвы или другие половые инфекции, а также если его половой партнер болен сифилисом). В частности, когда ребенок родился от матери, больной сифилисом.
  • После прохождения курса лечения от сифилиса.

Что означают результаты?

Референсные значения: отрицательно.

Окончательное решение о постановке диагноза зависит от результата других тестов (трепонемных).

  • Сифилис.
  • Ложноположительный результат. В этом случае титр антител обычно очень низкий.

Положительный результат должен быть подтвержден с помощью специфических трепонемных тестов.

Что означают результаты теста, который сдают повторно (после курса лечения)?

  • Если результат стал отрицательным или титр снизился в 4 раза и более – лечение прошло успешно.
  • Если титр не снизился – нужна консультация с врачом и дальнейшие исследования.

Что может влиять на результат?

Ложноположительные результаты могут быть:

  • при аутоиммунных расстройствах (например, при системной красной волчанке, тиреоидите),
  • при лепре, ВИЧ-инфекции, атипичной пневмонии, малярии и др.,
  • у людей, употребляющих наркотики внутривенно,
  • у пожилых.

Также рекомендуется

  • Сифилис РПГА (реакция пассивной гемагглютинации), титр
  • Treponema pallidum, антитела
  • Treponema pallidum, ДНК [ПЦР]

Кто назначает исследование?

Врач общей практики, терапевт, инфекционист, венеролог.

Литература

  • Марданлы С. Г., Дмитриев Г. А. Лабораторная диагностика сифилиса (информационно-методическое пособие. М., 2009.
  • Goldman’s Cecil Medicine. 24th ed. Goldman L, Schafer A.I., eds. Saunders Elsevier; 2011.

Выявление в сыворотке крови специфических антител к бледной трепонеме (Treponemapallidum), используемое для подтверждения результатов неспецифических тестов на сифилис, скрининга сифилиса, обследования контактных лиц и доноров крови.

Синонимы русские

Люэс, бледная трепонема.

Синонимы английские

Syphilis, passive hemagglutination test; Syphilis, indirect hemagglutination test; Treponema Pallidum Hemaglutination Assay, TPHA.

Метод исследования

Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

Не курить в течение 30 минут до сдачи крови.

Общая информация об исследовании

Как правило, результат РПГА остается положительным даже после лечения сифилиса. Исключение составляет ситуация, когда терапия была проведена в самом начале заболевания. Так как результат сохраняется положительным пожизненно, РПГА не предназначена для дифференциальной диагностики раннего и позднего сифилиса. По этой же причине данное исследование не используют, чтобы оценивать эффективность лечения заболевания.

При добавлении сыворотки больных сифилисом к реагенту РПГА происходит агглютинация (склеивание) и выпадение в осадок эритроцитов. Степень агглютинации зависит от концентрации антител в сыворотке, поэтому РПГА позволяет не только выявить присутствие антител, но и определить их количество. Результат анализа представлен в виде титра антител. Любой положительный титр указывает на возможную инфекцию T. pallidum, однако возможны ложноположительные реакции. Значительно повышенные показатели характерны для вторичного и скрытого раннего сифилиса.

Ложноположительные результаты РПГА наблюдаются в 0,05-2,5 % случаев и чаще всего обусловлены наличием в сыворотке пациента аутоантител (при системных заболеваниях соединительной ткани, например при системной красной волчанке), антител к другим возбудителям, схожим по антигенной структуре с T. pallidum (Borrelia burgdorferi, сапрофитные трепонемы полости рта и гениталий), а также другими физиологическими и патологическими состояниями (беременность, онкологические заболевания, острый инфаркт миокарда). Как правило, титр ложноположительной реакции РПГА низкий. Исключение составляют результаты РПГА у пациентов с диффузными заболеваниями соединительной ткани и злокачественными новообразованиями, когда титр антител может достигать очень высоких значений. Ложноположительные реакции негативируются спонтанно и бесследно в течение 4-6 месяцев (острая ложноположительныя реакция, часто на фоне беременности) или более длительного периода (хроническая ложноположительная реакция).

Для чего используется исследование?

Когда назначается исследование?

Что означают результаты?

Референсные значения: отрицательно.

Причины положительного результата:

  • первичный, вторичный, третичный, а также скрытый сифилис (приобретенный и врожденный);
  • беременность; ;
  • гепатиты В и С;
  • употребление инъекционных наркотиков;
  • острый инфаркт миокарда;
  • диффузные заболевания соединительной ткани;
  • возвратный тиф;
  • лептоспироз;
  • клещевой боррелиоз;
  • тропические трепонематозы (фрамбезия, беджель, пинта);
  • воспалительные процессы, обусловленные сапрофитными трепонемами полости рта и гениталий;
  • злокачественные новообразования;
  • обширная травма и переломы;
  • бактериальный эндокардит;
  • туберкулез;
  • инфекционный мононуклеоз;
  • поствакцинальная реакция.

Причины отрицательного результата:

  • отсутствие сифилиса;
  • первые 2-4 недели после инфекции T. pallidum;
  • неправильное взятие материала на исследование.

Что может влиять на результат?

  • Результат анализа может быть ложноотрицательным в течение первых 2-4 (до 6) недель после заражения.

Важные замечания

  • Исследование не позволяет дифференцировать;
    • сифилис (T. pallidum) и другие трепонематозы (T. pallidumsubspeciespertenue, endemicum, carateum);
    • ранний и поздний сифилис.

    Также рекомендуется

    Кто назначает исследование?

    Дерматовенеролог, невролог, врач общей практики, эпидемиолог.

    Литература

    • French P, Gomberg M, Janier M, Schmidt B, van Voorst Vader P, Young H; IUST. IUSTI: 2008 European Guidelines on the Management of Syphilis. Int J STD AIDS. 2009 May;20(5):300-9.
    • Seña AC, White BL, Sparling PF. Novel Treponema pallidum serologic tests: a paradigm shift in syphilis screening for the 21stcentury. Clin Infect Dis. 2010 Sep 15;51(6):700-8.
    • Luger A. Diagnosis of syphilis. Bull World Health Organ. 1981;59(5):647-54.
    • Holmes K.K. Sexually Transmitted Diseases / K.K. Holmes, P.F. Sparling, W.E. Stamm; 4th ed. — McGraw-Hill, 2008.

    Сифилис – венерическое инфекционное заболевание, вызываемое бактериями treponema pallidum (бледной трепонемой).

    Определение антител класса IgG к возбудителю сифилиса – это метод ранней диагностики, который может использоваться для различения свежеприобретённой и давней инфекции.

    Синонимы русские

    Антитела класса IgG к возбудителю сифилиса, иммуноглобулины класса G к бледной трепонеме, антитела к антигенам treponema pallidum IgG.

    Синонимы английские

    Syphilis IgG, antiTP IgG, antibodies to t. pallidum, IgG, antitreponema pallidum IgG.

    Метод исследования

    Иммуноферментный анализ (ИФА).

    Какой биоматериал можно использовать для исследования?

    Как правильно подготовиться к исследованию?

    Не курить в течение 30 минут до сдачи крови.

    Общая информация об исследовании

    Сифилис – это инфекционное заболевание, которое чаще всего передаётся половым путем, как, например, при прямом контакте с сифилитической язвой (твёрдым шанкром). Он легкоизлечим, но при бездействии грозит серьёзными проблемами со здоровьем. Инфицированная мать может передавать заболевание своему плоду, у которого впоследствии развиваются серьёзные отклонения.

    Различают несколько стадий сифилиса. Первичная наступает примерно через 2-3 недели после заражения. Одна или иногда несколько язв, называемых шанкрами, появляются, как правило, на той части тела, которая контактировала с шанкром больного человека, например пенисом или влагалищем. Зачастую твёрдый шанкр безболезненный и остаётся незамеченным, особенно если он находится в прямой кишке или на шейке матки. Шанкр исчезает через 4-6 недель.

    Вторичный сифилис начинается через 2-8 недель после возникновения твёрдого шанкра. Эта стадия заболевания характеризуется появлением на коже сыпи, чаще на ладонях и подошвах. Иногда встречаются и другие симптомы, к примеру лихорадка, усталость, опухание лимфатических узлов, боль в горле и ломота в теле.

    Сифилис способен протекать в скрытой форме, во время которой у инфицированного человека не проявляется никаких симптомов, но в то же время он продолжает оставаться носителем инфекции. Это может происходить годами.

    Без лечения примерно у 15 % больных развиваются симптомы позднего, или третичного, сифилиса. Эта стадия иногда длится несколько лет и приводит к психическим заболеваниям, слепоте, неврологическим проблемам, болезням сердца и даже к смерти.

    От сифилиса можно избавиться с помощью антибиотиков (предпочтительно применять производные пенициллина). Причём на ранней стадии заболевание лечится легче и быстрее. Отметим, что пациентам, инфицированным больше года, может понадобиться более длительное лечение.

    Когда происходит контакт человека с t. pallidum, его иммунная система реагирует, вырабатывая антитела к бактерии. В крови могут быть обнаружены два вида таких антител: IgM и IgG.

    Иммуноглобулины класса G к t. pallidum в определяемых количествах появляются в крови через 3-4 недели с момента инфицирования. Концентрация их нарастает и на 6-й неделе начинает преобладать над концентрацией IgM, достигая максимума, а затем сохраняется на определённом уровне в течение длительного времени. После эффективного лечения уровень иммуноглобулинов постепенно снижается, но происходит это гораздо медленнее, чем в случае с IgM. Как правило, IgG в определяемых количествах могут обнаруживаться через год и более после проведённой терапии, а в отдельных случаях даже спустя десятилетия.

    Существует несколько методов, которые могут быть использованы для проверки на сифилис, данный наиболее чувствительный и специфичный для обнаружения трепонемных антител на всех стадиях.

    Для чего используется исследование?

    Исследование проводится в целях обнаружения бактерии, которая вызывает развитие сифилиса, – treponema pallidum (бледной трепонемы). В качестве профилактики оно рекомендовано всем беременным женщинам, желательно сразу при постановке на учёт.

    Когда назначается исследование?

    • При симптомах сифилиса, таких как твёрдый шанкр на половых органах или в горле.
    • Когда пациент лечится от другого ЗППП, например от гонореи.
    • При беременности, потому что сифилис может передаваться плоду и представлять смертельную опасность.
    • Если пациент был инфицирован, он должен повторить анализ на сифилис через 3, 6, 12 и 24 месяца, чтобы убедиться, что лечение прошло успешно.

    Что означают результаты?

    КП (коэффициент позитивности) 1/10 : 0 — 0,99.

    Причины отрицательного результата:

    • отсутствие инфицирования,
    • слишком раннее инфицирование, когда не выработался иммунный ответ.

    Причины положительного результата:

    • первичный, вторичный, третичный сифилис,
    • скрытый сифилис,
    • пролеченный сифилис.

    Положительный результат анализа указывает на текущее инфицирование трепонемой, скрытый или пролеченный сифилис. Вместе с тем отрицательный результат не всегда означает, что у пациента нет сифилиса.

    Положительный анализ на антитела IgG к Treponema pallidum у ранее серонегативного пациента, а также значительный прирост титров в парных сыворотках, взятых с интервалом 7 дней, подтверждает наличие инфекции.

    Кроме того, отрицательный результат может свидетельствовать об отсутствии болезни или её слишком раннем сроке, когда не выработался иммунный ответ. В то же время отсутствие IgG у младенца, родившегося от инфицированной матери, не исключает наличия врождённого заболевания, поскольку на момент исследования антитела могут ещё не сформироваться.

    Что может влиять на результат?

    Вероятные причины ложноположительного результата:

    • ВИЧ,
    • болезнь Лайма,
    • малярия,
    • системная красная волчанка,
    • некоторые виды пневмоний,
    • наркомания,
    • беременность.

    Важные замечания

    Также рекомендуется

    Кто назначает исследование?

    Дерматолог, дерматовенеролог, гинеколог, уролог, инфекционист, терапевт, педиатр.

    трепонемные и нетрепонемные методы серологической диагностики сифилиса

    Наибольшее значение в лабораторной диагностике сифилиса имеет серологическая диагностика, целью которой является выявление антител к бледной трепонеме. Материалом исследования является сыворотка крови. Забор крови, для анализа на сифилис проводится натощак из локтевой вены. Все современные методы серологической диагностики сифилиса можно разделить на трепонемные и нетрепонемные.

    Нетрепонемные тесты реакция Вассермана (реакция Вассермана (RW) имеет более чем столетнюю историю, в настоящее время ее отменили) и реакция микропреципитации определяют антитела к липоидному материалу, высвобождаемому из повреждаемых при сифилисе клеток макроорганизма, а не антитела непосредственно к бледной трепонеме.

    РМП - реакция микропреципитации, микрореакция

    Достоинства классических серологических реакций: 1) Дешевизна, простота и быстрота постановки. Особенно это характерно для реакции микропреципитации: РМП в настоящее время – главный скрининговый (отборочный) метод; 2) Нетрепонемные тесты удобно использовать для контроля излеченности сифилиса.

    Ложноположительные реакции могут быть обусловлены перекрестной реактивностью между бледной спирохетой и другими микробами, нарушениями липидного и белкового обмена, нестабильностью клеточных мембран, образованием аутоантител.

    При анализе на сифилис ложноположительные реакции отмечаются при острых (малярия, инфекционный мононуклеоз и др.) и хронических (туберкулез, лепра, гепатит, боррелиоз и др.) инфекциях, инфаркте миокарда, циррозе печени, коллагенозах (особенно – при СКВ), онкопатологии, вакцинации, употреблении наркотиков, злоупотреблении алкоголем и жирной пищей. Ложноположительными могут быть КСР в последние недели беременности, после родов, а у некоторых женщин и во время mensis. Ложноотрицательные результаты КСР могут быть связаны с ВИЧ-инфекцией.

    Наименее надежным методом диагностики сифилиса является реакция микропреципитации (РМП), которую нельзя применять как единственный метод для обследования доноров, беременных. При установлении диагноза сифилиса также обязательно подтверждение результатов РМП трепонемными тестами.

    Трепонемные тесты на сифилис служат для подтверждения результатов нетрепонемных тестов (особенно необходимо при диагностике скрытых форм), а также для выявления сифилиса на ранних стадиях, когда КСР отрицательные.

    РИФ - реакция иммунофлюоресценции

    Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) – наиболее чувствительный метод в серологической диагностике сифилиса.

    У РИФ есть несколько модификаций: РИФ10 более чувствительна, РИФ200 и РИФабс – более специфичны. С ликвором проводят РИФц. ЛПР при постановке РИФ бывают редко (при коллагенозах, боррелиозе).

    РИБТ - реакция иммобилизации бледных трепонем

    Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) – наиболее специфичный метод в серологической диагностике сифилиса. Принцип метода: к живым трепонемам, полученным из тканей яичка кролика после искусственного создания специфического орхита, добавляют сыворотку крови исследуемого. При наличии в сыворотке противотрепонемных антител-иммобилизинов, бледные трепонемы прекращают движение (иммобилизируются).

    Позитивность РИБТ оценивают при темнопольной микроскопии, исходя из процента трепонем, утративших подвижность: 51-100% – положительная, 31-50% – слабоположительная, 21-30% – сомнительная и 0-20% – отрицательная. Антитела-иммобилизины – поздние антитела, поэтому РИБТ становится положительной лишь в конце первичного – начале вторичного периода сифилиса. В дальнейшем РИБТ остается положительной. Отмечается высокая чувствительность реакции при поздних формах сифилиса.

    ЛПР при РИБТ отмечаются редко (при саркоидозе, СКВ, туберкулезе, циррозе печени). Ложноположительный результат РИБТ может быть следствием приема трепонемоцидных антибиотиков, поэтому обследование не проводят лицам, получавшим антибиотики в течение последнего месяца. Достоинствами РИФ и РИБТ являются: 1) Высокая чувствительность (особенно для РИФ); 2) Высокая специфичность (особенно для РИБТ).

    Недостатки РИФ и РИБТ: 1) Техническая сложность, дороговизна методов. Особенно сложной является РИБТ, в настоящее время она применяется в основном для научных целей; 2) Субъективность оценки результатов, отсутствие автоматизации; 3) РИФ и РИБТ у больных сифилисом могут оставаться положительными в течении многих лет (и даже – пожизненно), несмотря на полученное полноценное лечение.

    Поэтому эти реакции невозможно использовать для контроля излеченности. Исходя из сложности и дороговизны РИФ и РИБТ, имеет смысл применять их для диагностики поздних и скрытых форм сифилиса.

    ИФА - иммуноферментный анализ и РПГА - реакция пассивной гемагглютинации

    Иммуноферментный анализ (ИФА) и реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) – новые высокочувствительные и высокоспецифичные, удобные в постановке (с возможностью автоматизации), хорошо воспроизводимые, недорогие методы серологической диагностики сифилиса. ИФА по механизму реакции, чувствительности и специфичности близок к РИФ. В обеих реакциях принимают участие одни и те же антитела. При ИФА для визуализации реакции антиген-антитело используют реакцию фермента (щелочная фосфатаза или пероксидаза хрена) с субстратом, который при этом меняет свою окраску. Интенсивность окраски определяет позитивность реакции (от + до ++++). Благодаря автоматизации, этот тест можно применять для скрининга на сифилис больших групп обследуемых: беременных, доноров, больных психоневрологических и кардиологических стационаров и др. Возможна постановка ИФА с ликвором. В настоящее время планируется замена комплекса КСР на сочетание РМП и ИФА.

    Результаты ИФА (как и РИФ) становятся положительными в первые дни первичного периода или в конце инкубации и остаются положительными во всех периодах.

    При постановке ИФА возможно выявление суммарных антител и дифференцированное определение трепонемоспецифических IgM и IgG. IgM появляются в крови больных лишь в первые недели и месяцы болезни, а затем – исчезают. Поэтому, их выявление при ИФА свидетельствует о наличии ранних нелеченых форм сифилиса, раннего врожденного сифилиса, реинфекции. При выявлении IgG принципиальным является их количество, что отражается с помощью коэффициента позитивности (порядок величин этого показателя варьирует при применении разных тест-систем).

    При РПГА в качестве антигена используются заформалиненные эритроциты барана, покрытые антигенами патогенных бледных трепонем. При добавлении к этим эритроцитам сыворотки, содержащей специфические антитела, происходит их агглютинация.

    Результаты РПГА оценивают как реактивные, слабореактивные и нереактивные.

    Помимо качественного исследования, во всех тест-системах предусмотрен количественный анализ с определением титра. Как и ИФА, РПГА проста в исполнении, не требует высокой квалификации персонала и специального оборудования, возможна ее автоматизация.

    РПГА становится положительной уже в инкубационном периоде и может оставаться таковой спустя много лет после выздоровления (не может использоваться для контроля излеченности). По чувствительности и специфичности РПГА не уступает, а при поздних формах и врожденном сифилисе даже превосходит РИФ и РИБТ.

    ЛПР при постановке ИФА и РПГА бывают редко и возможны при трепонематозах (фрамбезия, беджель, пинта), коллагенозах, циррозе печени, лимфосаркоме, инфекционном мононуклеозе, лепре, а также у беременных. Ложноотрицательные результаты возможны у ВИЧ-инфицированных пациентов.

    Разрабатываются новые высокоспецифичные методы серологической диагностики сифилиса, такие как иммуноблотинг, IgM-серология и др.

    Август Пауль фон Вассерман фото

    Август Пауль фон Вассерман (Wassermann, August von) (1866–1925), немецкий микробиолог и иммунолог.


    Родился 21 февраля 1866 в Бамберге. Учился в Страсбургском, Венском и Берлинском университетах, где его учителями были Р.Кох и П.Эрлих. С 1891 – ассистент Института Р.Коха, с 1901 – приват-доцент этого института, с 1902 – профессор. В 1911 Вассерман стал профессором Берлинского университета, в 1913 – директором Института экспериментальной терапии Фридриха Вильгельма в Берлине.
    Основные труды ученого посвящены изучению антибактериального и антитоксического иммунитета при холере, тифе, дифтерии. Изучая эпидемию гриппа, Вассерман обнаружил явление относительного иммунитета. Доказал иммунологическую видоспецифичность белков (независимо от П.Уленгута). Предложил методы серологической диагностики туберкулеза.
    Значительным достижением Вассермана стала разработка в 1906 (совместно с А.Нейссером и К.Бруном) метода диагностики сифилиса (реакция Вассермана).
    Последние годы жизни занимался усовершенствованием серологической диагностики сифилиса, туберкулеза и новообразований.
    Умер Август Пауль фон Вассерман в Берлине 16 марта 1925.

    Клиника венерологии и дерматологии

    Самый простой способ записаться на прием к дерматологу, венерологу без очереди и анонимно - позвонить по телефону
    8 903 618 8184 записаться по WhatsApp, через Telegram или заполнить форму:

    Причин по которым пациенты не могут прийти в дерматологическую клинику очень много. Мы не будем их рассматривать, а просто предложим вызвать врача на дом или офис.


    Вызвать врача дерматолога на дом в нашей клиники очень просто: позвоните по телефону: 8 903 618 8184 написать по WhatsApp или заполнить форму:

    Вызвать врача на дом

    Адрес венерологической клиники где можно пройти обследование, курс лечения, сдать анализы без очередей и анонимно

    улица Большая Татарская, дом 35, строение 3
    10 минут пешком от станций метро Павелецкая, Новокузнецкая, Третьяковская

    Венерология

    Дерматология

    Микология

    Онлайн запись

    Все виды анализов

    Сдать мазок на половые инфекции:


    В любое удобное для вас время вы можете узнать все волнующие вопросы, касающиеся половых инфекций и не только, записавшись на прием к нашим специалистам. Результаты мазка готовы в вашем присутствии.

    Сдать анализ крови на СПИД:


    Врачи нашей клиники быстро и абсолютно безболезненно возьмут анализ крови, который будет готов в вашем присутствии.

    Сдать анализ крови на сифилис:


    Пациенты нашей клиники узнают результат анализа на сифилис в течении 10-15 минут.

    Сдать анализ крови на гепатит В и С:


    Врачи нашей клиники быстро и абсолютно безболезненно возьмут анализ крови на гепатиты В и С.

    Сдать анализ крови на ВИЧ:


    В течение 10-15 минут в нашей клинике вы можете провериться на ВИЧ и получить заключение врача.

    Читайте также: