Санация очагов инфекции при беременности что это такое
Обновлено: 06.05.2024
Санация влагалища представляет собой обработку половых органов женщины во избежание размножения и проникновения патогенной флоры к органам малого таза. Основными показаниями к проведению такой процедуры являются:
- в составе комплексной терапии вагинитов, вульвовагинитов, ИППП;
- планирование оперативного или диагностического вмешательства: гистероскопии, РДВ, кольпоскопии, прижигания эрозии, медицинского аборта и пр.;
- планирование установки внутриматочного контрацептива или его извлечения;
- планирование установки акушерского пессария;
- беременность — предстоящие роды, необходимость санировать влагалище беременной в результате выявления воспалений урогенитального тракта.
Санация влагалища при беременности целесообразна, что связано с отсутствием возможности применять любые противогрибковые, противомикробные системные лекарственные средства. Во многих случаях санация совместно с методами местной терапии позволяет избавиться от воспалительного заболевания, подготовить родовые пути, выступает одним из инструментов профилактики разрывов в родах.
Важность санации
Уничтожение патогенной флоры — первоочередная задача при лечении воспалительных, инфекционно-воспалительных заболеваний половых путей. Санация позволяет прекратить размножение болезнетворных микроорганизмов, а также подготовиться к проведению инвазивных процедур. Это важнейшее условие снижения рисков послеоперационных осложнений.
Процедура, проводимая перед родами, играет важную роль в профилактике разрывов: воспаленные ткани влагалища менее эластичны и растяжимы, что нередко становится причиной трещин, повреждений в ходе естественного родоразрешения. Кроме того, чистота влагалища выступает залогом предупреждения инфицирования младенца. В период беременности кольпиты являются часто встречающимися заболеваниями, что связано с гормональными изменениями в организме женщины. Применение препаратов с системным действием может быть запрещено, особенно в третьем триместре. Именно поэтому местное терапевтическое воздействие — санация влагалища перед родами — одна из важнейших процедур, особенно в тех случаях, когда у беременной наблюдается упорное течение воспалительных заболеваний.
Как проводится процедура
Процедуру лучше проводить в условиях стерильности, препараты для обработки половых путей подбираются врачом индивидуально. Для этого специалист задаст вопросы об аллергических и иных реакциях в анамнезе, а также изучит результаты предварительно выполненных анализов (мазков на флору, нередко бактериальных посевов из влагалища и шейки матки). пациентка располагается на обычном гинекологическом кресле. При необходимости лекарственные средства тестируют на предмет аллергических реакций. Санация проводится несколькими методами:
1. Введение тампонов, пропитанных антисептическими растворами. Аппликации лекарств выполняются в несколько этапов: врач проводит осмотр с помощью зеркал, после с помощью стерильного тампона удаляет естественные выделения. Затем вводит тампон с необходимой пропиткой и извлекает зеркало. Специалист расскажет, через сколько часов его можно будет удалить, пациентка делает это самостоятельно в домашних условиях.
2. Выполнение ванночек. Специалист устанавливает гинекологическое зеркало, после чего удаляет выделения с помощью стерильных ватных шариков и небольшого объема антисептика. Оставшаяся часть раствора вливается во влагалище на 15 минут. Затем жидкость сливают, а слизистую оболочку высушивают стерильным тампоном.
3. Вакуум-санация. Влагалище обрабатывается антисептическими растворами, а также дополнительно процедура включает в себя направленное действие вакуум-прибора. Создание вибрации позволяет получить более выраженный эффект: отмершие клетки удаляются, а лекарственные средства лучше проникают в глубокие слои тканей. Такой метод целесообразно применять при лечении упорно протекающих инфекций.
4. Ультразвуковая. Воздействие ультразвуком позволяет создать мелкие пузырьки воздуха, которые способствуют слущиванию отмершего эпителия. Это необходимо и для лучшего очищения слизистой, и для стимуляции быстрого восстановления тканей. Актуально при устойчивых к медикаментозному воздействию кольпитах, вульвовагинитах.
Вакуум и ультразвук не применяют для беременных пациенток. Для тех, кто страдает от воспалительных заболеваний органов мочевыводящей системы, сальпингитов, эндометритов, метритов, целесообразность применения аппаратных методов определяется врачом.
Количество необходимых процедур также определяет специалист с учетом индивидуальных особенностей, показаний, динамики выздоровления и других факторов.
Какие лекарственные средства используются
Санация влагалища проводится с применением антисептических средств, оказывающих антибактериальный, противогрибковый, противовирусный эффект. Они должны отвечать определенным требованиям: действовать быстро и эффективно, обладать широким спектром действия (способствовать уничтожению любой патогенной флоры).
Санация, проводимая в профилактических целях перед родоразрешением и медицинскими вмешательствами, предполагает использование препаратов с широкой активностью. К ним относят хлоргексидин, хлорфиллипт и пр.
В том случае, если процедура является составляющей комплексной терапии конкретных заболеваний и инфекций (трихомониаза, кандидоза и пр.), врач выбирает препарат с узким спектром действия (на основе метронидазола, противогрибковых компонентов и т.д.).
Предпочтение отдается лекарственным средствам, которые не угнетают рост лактобактерий: полезных составляющих микрофлоры слизистых половых путей. Однако при необходимости могут быть использованы и такие средства, врач подберет адекватную терапию для восстановления нормальной микрофлоры после того, как патогенная флора будет уничтожена, а воспалительный процесс купирован.
Дополнительно к процедурам, проводимым в амбулаторных условиях, специалист может назначить пациентке использование местных препаратов дома: суппозиториев, вагинальных таблеток, растворов для подмывания. Это позволит действовать комплексно и получить более быстрый результат. Важно строго соблюдать рекомендации врача относительно используемых лекарств и особенностей выполнения гигиены.
После санации
Процедура санации влагалища, как правило, легко переносится пациентками и не вызывает дискомфортных ощущений. После того, как воспалительный процесс купирован, может потребоваться поддержание микрофлоры влагалища. С этой целью врач назначает местные и системные препараты с лакто- и бифидобактериями. Это важно для профилактики нарушений микрофлоры, а также способствует более быстрому выздоровлению от воспалительных заболеваний.
Наличие генитальных инфекций во время беременности представляет опасность для матери и плода (преждевременное прерывание беременности, риск антенатального и интранатального инфицирования, развитие гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде).
Цель исследования: оценить клиническую эффективность препарата Бетадин в лечении бактериального вагиноза (БВ), смешанной урогенитальной инфекции и профилактике гнойно-воспалительных осложнений родов.
Материал и методы: в исследование включены 42 беременные на сроке гестации 34–36 нед., в возрасте от 18 до 42 лет, с клиническими признаками БВ. Лечение БВ проводилось всем пациенткам путем назначения препарата Бетадин по 1 свече в сутки во влагалище в течение 14 дней. Эффективность терапии оценивали на основании клинических данных и результатов лабораторных исследований.
Результаты: до лечения при микроскопии влагалищного мазка количество лейкоцитов колебалось от 11 до 32 в поле зрения. На этом фоне в бактериальных посевах были выявлены Candida albicans, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus, а также ключевые клетки (гарднереллы), условно-патогенные штаммы уреаплазмы и микоплазмы, выявленные методами ПЦР.
После лечения при первом и втором контрольных обследованиях методом ПЦР условно-патогенных микроорганизмов выявлено не было.
Анализ течения послеродового периода у 39 из 42 пациенток показал отсутствие достоверно значимых гнойно-воспалительных осложнений у всех пациенток, прошедших санацию родовых путей препаратом Бетадин в среднем за 4–6 нед. до родоразрешения.
Выводы: проведенные нами исследования показали высокую эффективность препарата Бетадин при лечении БВ и смешанной урогенитальной инфекции среди беременных: у 100% пациенток через 1 мес. после терапии полностью исчезли клинические симптомы БВ, у 96% нормализовался микробный пейзаж влагалища. Результаты лечения сохранялись и в послеродовом периоде, обеспечивая отсутствие гнойно-воспалительных осложнений у всех пациенток, включенных в исследование.
Ключевые слова: бактериальный вагиноз, Бетадин, смешанная урогенитальная инфекция, повидон-йод.
Для цитирования: Тютюнник В.Л., Кан Н.Е., Ломова Н.А., Вересова А.А. Санация родовых путей у беременных перед родами и ее влияние на течение послеродового периода. РМЖ. Мать и дитя. 2017;25(2):67-70.
Vaginal sanation in pregnancy and its effect on postnatal period course
Tyutyunnik V.L., Kan N.E., Lomova N.A., Veresova A.A.
V.I. Kulakov Scientific Center for Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, Moscow
Key words: bacterial vaginosis, Betadine, mixed urological genital infection, povidone-iodine.
For citation: Tyutyunnik V.L., Kan N.E., Lomova N.A. et al. Vaginal sanation in pregnancy and its effect on postnatal period course // RMJ. 2017. № 2. P. 67–70.
Статья посвящена санации родовых путей у беременных перед родами и ее влиянию на течение послеродового периода
Введение
Вопросы профилактики и лечения смешанных генитальных инфекций имеют особую значимость из-за их высокой частоты, сложностей диагностики и отсутствия патогномоничных клинических проявлений. Однако видовой состав и спектр возбудителей чрезвычайно широки. В 60–70% случаев этиологическим фактором воспалительных заболеваний женских половых органов выступают ассоциации возбудителей: Trichomonas vaginalis, Chlamidia spp., Ureaplasma spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Bacillus spp., Aerobacter aerogenes, Escherichia coli, Klebsiella spp., Shigella spp., Corynebacterium spp., Diphteroides spp., Micrococcus flavus, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides, Fusobacterium, Candida albicans [1–3].
Современная лабораторная идентификация возбудителей не всегда достаточно эффективна для выбора оптимальной этиотропной терапии в связи с используемыми технологиями, особенностями самих микроорганизмов.
Микрофлора влагалища изменчива под действием экзогенных и эндогенных факторов. На микроценоз влияют физиологические и гормональные изменения (пубертат, менопауза, беременность), фазы менструального цикла, нарушение менструальной функции. Большое значение имеют степень половой активности, использование антибактериальных препаратов, гормонотерапия, хирургические вмешательства [2, 4, 5].
Любой вариант нарушения микроценоза влагалища необходимо рассматривать как дисбиоз влагалищной микрофлоры. При этом происходит элиминация лактобацилл с колонизацией влагалища строгими анаэробами (Prevotella/Porphyromonas spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacteium spp., Mobiluncus spp.), гарднереллой и грибами рода Candida. Иногда при абсолютном преобладании условно-патогенных микроорганизмов присутствуют и лактобактерии в низком титре, чаще – лактобактерии анаэробного происхождения, не продуцирующие перекись водорода [6].
При смешанных инфекциях имеется наибольший риск развития ассоциированных с ними осложнений. К ним относятся тяжелые воспалительные заболевания придатков матки с развитием выраженного спаечного процесса и трубно-перитонеального бесплодия, послеродовые и послеоперационные осложнения [6, 7].
Большой проблемой являются вульвовагинальные инфекции. Частота их достигает 60–85% у пациенток гинекологических стационаров [1, 7, 8].
В настоящее время проводятся многочисленные клинические, микробиологические и патогенетические исследования, посвященные вульвовагинитам, предлагаются новые препараты и методы лечения, но распространенность данной патологии у женщин репродуктивного возраста остается высокой. Причем такие формы, как бактериальный вагиноз (БВ), кандидозный вульвовагинит, трихомонадный вагинит составляют 90% всех случаев [8, 9].
Наличие генитальных инфекций во время беременности представляет опасность для матери и плода. Повышаются вероятность преждевременного прерывания беременности, риск антенатального и интранатального инфицирования, развития гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде [3, 5, 10]. Своевременная диагностика и проведение рациональной этиотропной терапии во время беременности — актуальные задачи.
Особый интерес представляет выбор препарата, способного оказать санирующий эффект на нижние отделы родовых путей непосредственно перед родами, не оказывая побочного влияния на плод. Большое значение имеет наличие в арсенале врача препарата с достаточно широким спектром действия, способного подавлять все виды патогенных микроорганизмов. Препарат Бетадин (международное непатентованное название – повидон-йод) – антисептическое и дезинфицирующее средство широкого спектра действия, которое убивает бактерии, вирусы, грибы, простейшие, за исключением туберкулезной палочки.
Бетадин – это комплексное водорастворимое соединение йода и поливинилпирролидона (нетоксический инертный синтетический полимер, выполняющий роль носителя, обладающий большой молекулярной массой и поэтому плохо проникающий через биологические барьеры). Антисептические и дезинфицирующие свойства бетадина обусловлены наличием йода в составе препарата. В комплексе с поливинилпирролидоном йод теряет свойство вызывать жжение тканей, но сохраняет высокую бактерицидную активность, что позволяет расширить область применения йода в акушерско-гинекологической практике [11].
Йод относится к группе галогеновых антисептиков, спектр действия его распространяется на грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибы, вирусы и простейшие. Бактерицидное действие йода объясняется его сильными окислительными свойствами, он активно взаимодействует с аминокислотами белков, в результате чего меняется четвертичная структура белка, теряется его каталитическая и энзимная активность. В основном йод нарушает структуры бактериальных трансмембранных белков и ферментов, не имеющих мембранной защиты [12].
После введения во влагалище свеча Бетадин быстро растворяется и обволакивает слизистую оболочку влагалища, образуя на ее поверхности тонкий слой. При контакте препарата со слизистой оболочкой йод, медленно высвобождаясь из комплекса с поливинилпирролидоном, оказывает длительное антисептическое и дезинфицирующее действие. Молекулы Бетадина достаточно велики, они с трудом всасываются в кровь, поэтому препарат действует в основном местно, не оказывая токсического воздействия [12, 13].
Кроме того, Бетадин эффективнее других антисептиков подавляет размножение микроорганизмов даже в большом разведении (вплоть до 1/256).
Свечи Бетадин показаны для лечения острого и хронического вагинита, БВ, кандидоза, инфекции Trichomonas vaginalis, инфекций влагалища после терапии антибиотиками или стероидными препаратами, а также для профилактики инфекционных осложнений перед хирургическими или диагностическими вмешательствами во влагалище.
Свечи Бетадин нельзя использовать при повышенной чувствительности к йоду и другим составляющим препарата, нарушении функции или аденоме щитовидной железы, герпетиформном дерматите Дюринга, одновременно с применением радиоактивного йода и у детей в период новорожденности.
Кроме того, Бетадин выпускается еще и в форме 10% раствора для местного и наружного применения по 30, 120 и 1000 мл. В 1 мл раствора содержатся 0,1 г повидон-йода и вспомогательные вещества (глицерин, ноноксинол-9, лимонная кислота безводная, динатрия гидрофосфат, натр едкий 10% раствор (м/о) для установления рН, вода очищенная).
Раствор Бетадина может применяться для дезинфекции родовых путей (без разведения), а также для обработки глазной щели и пупочной ранки у новорожденных. Применяемый для профилактики конъюнктивита у новорожденных раствор Бетадина эффективен как в концентрации 2,5% [14], так и в концентрации 1,25% [15]. Обработка кожи новорожденных 0,1% раствором Бетадина полностью исключает возможность развития нозокомиальной инфекции (в т. ч. ассоциированной с MRSA) [16]. Раствор Бетадина имеет хороший клинический эффект, не уступающий действию ряда антибактериальных препаратов, и может считаться необходимым и надежным средством для профилактики и лечения гнойно-септических осложнений в практике гинеколога [17].
Нами было проведено исследование, целью которого стала оценка клинической эффективности препарата Бетадин в лечении бактериального вагиноза, смешанной урогенитальной инфекции и профилактике гнойно-воспалительных осложнений родов.
Материал и методы
Результаты
До лечения при микроскопии влагалищного мазка количество лейкоцитов колебалось от 11 до 32 в поле зрения. На этом фоне в бактериальных посевах у 37% женщин были выявлены Candida albicans, у 19% – Staphylococcus epidermidis в концентрации 106 КОЕ, у 17% – Enterococcus faecalis и у 23% – Staphylococcus saprophyticus (104 КОЕ). В 67% наблюдений в большом количестве были выявлены ключевые клетки (гарднереллы), в 11% определялись условно-патогенные штаммы уреаплазмы, а в 6% – микоплазмы, выявленные методами ПЦР.
После проведенного лечения при первом и втором контрольных обследованиях методом ПЦР мы не выявили условно-патогенных микроорганизмов.
После терапии уже на втором визите жалоб не предъявляла ни одна пациентка. Анализ лабораторных данных показал, что через 1 нед. после терапии только у 2 пациенток был выявлен Staphylococcus epidermidis, а при втором контрольном визите у всех женщин отсутствовала условно-патогенная флора, был отмечен рост титра лактобактерий.
После курса лечения препаратом Бетадин проводили терапию эубиотиками, на фоне которых нормализовался биоценоз влагалища, титр лактобактерий при повторном исследовании был в пределах нормы.
Через 4 нед. после терапии у 96% пациенток пейзаж влагалищного мазка нормализовался: количество лейкоцитов было 4–8 в поле зрения. В бактериальных посевах после лечения условно-патогенная флора не выявлялась.
Независимо от схемы лечения (с применением эубиотиков или без них) при контрольном исследовании у 69% женщин титр лактобактерий был в пределах нормы.
Через 1 мес. после терапии жалобы на умеренные выделения из половых путей, не сопровождавшиеся зудом и неприятным запахом, предъявляли лишь 5% женщин. Кроме того, в процессе терапии препаратом Бетадин пациентки в подавляющем большинстве наблюдений не отмечали каких-либо побочных реакций, связанных с применением свечей, в виде неприятных ощущений в области наружных половых органов и влагалища (жжения, зуда, отека и т. д.).
Впоследствии нами были проанализированы исходы беременности и послеродового периода у 39 из 42 пациенток, включенных в исследование.
Анализ течения послеродового периода показал отсутствие достоверно значимых гнойно-воспалительных осложнений у всех пациенток, прошедших санацию родовых путей препаратом Бетадин в среднем за 4–6 нед. до родоразрешения.
Выводы
Таким образом, проведенные нами исследования показали высокую эффективность препарата Бетадин при лечении БВ и смешанной урогенитальной инфекции среди беременных. У 100% пациенток через 1 мес. после терапии полностью исчезли клинические симптомы БВ, у 96% нормализовался микробный пейзаж влагалища. Результаты лечения сохранялись и в послеродовом периоде, обеспечивая отсутствие гнойно-воспалительных осложнений у всех пациенток, включенных в исследование.
Успешное лечение БВ зависит от правильной диагностики и патогенетически обоснованной терапии (т. е. лечения, воздействующего на все звенья процесса развития дисбактериоза влагалища). Для предупреждения возникновения новых эпизодов БВ рекомендуется использование вагинальных антисептиков (свечи Бетадин) и пробиотиков.
Цель исследования: оценить эффективность биологической активной добавки (БАД) Цистениум II в комплексной противомикробной терапии острого цистита или рецидивирующего цистита в стадии обострения и бессимптомной бактериурии (ББ) у беременных.
Материал и методы: в исследовании приняли участие 65 беременных с инфекцией мочевыводящих путей (ИМП). Первую группу составили 22 пациентки с острым циститом и обострением хронического рецидивирующего цистита, 2-ю группу — 20 беременных с ББ. Пациентки 1-й и 2-й групп, кроме стандартной антимикробной терапии (фосфомицина трометамол 3 г), принимали БАД Цистениум II по 1 таблетке 2 р/сут во время еды в течение 14 дней. Контрольную группу составили 23 беременные с острым циститом или обострением хронического цистита, а также ББ, которые получали только стандартную антибактериальную терапию. Результаты лечения фиксировали через 14 дней и через 2 мес. после начала лечения.
Результаты исследования: полное исчезновение симптомов цистита у пациенток 1-й группы наступало на 2-е и 3-и сутки, во 2-й группе — на 4–5-е сутки от начала приема препарата. Эрадикацию возбудителя по результатам микробиологического посева мочи через 14 дней констатировали у 77,3, 70 и 61% пациенток 1, 2 и 3-й группы соответственно. В целом терапевтическая эффективность комплексного лечения в 1-й группе составила 81,9% (обострения хронического цистита диагностированы у 3 (13,6%) пациенток, развитие острого пиелонефрита — у 1 (4,5%)) и 90% у беременных с ББ (2 (10%) рецидива ББ). Контрольная группа показала эффективность лечения 56,5%: у 6 (26%) пациенток клинически констатировали обострение цистита, а в 4 (17,4%) наблюдениях течение болезни осложнилось острым пиелонефритом.
Заключение: использование БАД Цистениум II в терапии острого цистита и обострения хронического рецидивирующего цистита, а также ББ у беременных не только повысило успешность лечения, но и способствовало поддержанию достигнутого эффекта.
Ключевые слова: цистит, бессимптомная бактериурия, беременность, лечение, клюква, профилактика рецидивов.
N.A. Nashivochnikova 1 , V.N. Krupin 1 , V.E. Leanovich 2
1 Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod, Russian Federation
2 JSC “Akvion”, Moscow, Russian Federation
Aim: to assess the efficacy of biologically active additive Cystenium II as a component of combined antimicrobial treatment of acute cystitis or exacerbation of chronic cystitis and asymptomatic bacteriuria (ASB) in pregnant women.
Patients and Methods: 65 pregnant women with urinary tract infections were enrolled. Group 1 included 22 women with acute cystitis or exacerbation of chronic cystitis and group 2 included 20 women with ASB. These women received standard antimicrobial therapy (fosfomycin trometamol 3 g) and Cystenium II (1 tablet twice daily with food for 14 days). The control group included 23 women with acute cystitis or exacerbation of chronic cystitis or ASB who received standard antimicrobial therapy only. Treatment results were evaluated after 14 days and 2 months.
Results: complete resolution of cystitis occurred on days 2 and 3 in group 1 and days 4 and 5 in group 2. Eradication of causative agent as demonstrated by inoculation of urine samples after 14 days was reported in 77.3% of women in group 1, 70% of women in group 2, and 61% of women in group 3. Total treatment efficacy in group 1 was 81.9%, i.e., exacerbations of chronic cystitis were diagnosed in 3 women (13.6%), acute pyelonephritis in 1 woman (4.5%). Total treatment efficacy in group 2 was 90%, i.e., recurrence of ASB was diagnosed in 2 women (10%). Meanwhile, treatment efficacy in the control group was 56.5%, i.e., clinical exacerbation of chronic cystitis was diagnosed in 6 women (26%). Moreover, in 4 women (17.4%), the disease was complicated by acute pyelonephritis.
Conclusions: Cystenium II for acute cystitis or exacerbation of chronic cystitis and ASB in pregnant women improves treatment success and also maintains the effect.
Keywords: cystitis, asymptomatic bacteriuria, pregnancy, treatment, cranberry, prevention of recurrences.
Введение
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) — одно из самых часто встречающихся заболеваний и требующих особо-го внимания при ведении беременных. Распространенность ИМП у беременных достигает 10%: бессимптомной бактериурии (ББ) — 2–10% [1], острого цистита — 1–2% [2], острого пиелонефрита — 1% [3]. При этом в 80% наблюдений ИМП регистрируют во II триместре беременности (на сроке 22–28 нед.), реже — в III и I триместрах [4].
При беременности существенно возрастает риск развития заболеваний почек, что обусловлено нарушениями уродинамики в верхних мочевыводящих путях по мере увеличения размеров матки и снижения тонуса и амплитуды сокращений мочеточников начиная со II триместра беременности вследствие воздействия прогестерона и простагландинов на их рецепторы [5].
Таким образом, нарушения уродинамики могут иметь место в течение всего гестационного периода, родов и послеродового течения. И хотя адаптивные изменения мочевыделительной системы начинаются в ранние сроки беременности и продолжаются на протяжении всего гестационного периода, достигая максимума перед родами, ряд факторов могут способствовать возникновению ИМП:
повышение почечного кровотока (50–80%) и клубочковой фильтрации до 30–50%;
задержка выделения натрия, воды, солей;
снижение тонуса и перистальтики мышц мочевыводящих путей;
повышение нагрузки (обеспечивается выведение продуктов обмена и матери и плода);
механическое сдавление мочевыводящих путей, снижение скорости продвижения мочи;
увеличение рН мочи, глюкозурия, протеинурия (до 0,3 г/л);
увеличение мочеточника в диаметре, преимущественно в верхней и средней трети, чаще справа;
удлинение мочеточника, приобретение извилистой формы;
тенденция к неполному опорожнению мочевого пузыря;
развитие цистоуретрального рефлюкса;
повышение экскреции кальция и скорости клубочковой фильтрации [6].
Риск развития цистита увеличивается в период беременности, и его пик приходится на ІІ триместр. Циститы во время беременности часто ассоциируются с различными осложнениями, влияющими на течение беременности. Преэклампсия возникает в 35–42% случаев, отслойка плаценты — в 5% случаев, часто (до 66% случаев) развивается анемия беременных, риск преждевременных родов возрастает в 1,5–2 раза [5, 7, 8]. Отдельные авторы считают, что ИМП, вызвавшие развитие указанных осложнений, не всегда сопровождаются выраженными клиническими симптомами [9]. В отечественных клинических рекомендациях ББ рассматривается, наряду с острым циститом и пиелонефритом, в числе основных нозологических форм ИМП у беременных [10]. Согласно результатам ряда исследований, проведенных в разных странах, частота ББ у беременных варьирует от 2% до 10% [9, 11].
В связи с этим лечению цистита во время беременности в современном акушерстве уделяется особое внимание. Общепринятым лечением ИМП, в т. ч. и ББ,
у беременных является антибактериальная терапия [10]. А с учетом патогенетических факторов на протяжении беременности возможны рецидивы, которые требуют многократного использования антибактериальной терапии. Потому актуален поиск альтернативных путей терапии и профилактики циститов во время беременности. На сегодняшний день безопасность фитотерапии делает привлекательным ее применение в акушерстве, где приоритетом является безвредность препарата для плода и матери [12].
В настоящее время в комплексной терапии и профилактике ИМП широко применяются препараты, содержащие в своем составе экстракт клюквы. В плодах клюквы содержатся фруктоза и проантоцианидины, которые связываются с белками на фимбриях E. coli, препятствуя адгезии бактерий на эпителиальной выстилке мочевыводящих путей [13, 14].
Цель исследования: оценить эффективность БАД Цистениум II в комплексной противомикробной терапии острого и рецидивирующего цистита в стадии обострения и ББ у беременных.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 65 беременных с ИМП, 5 из которых были в I триместре, 22 и 38 соответственно во II и III триместрах, в возрасте от 21 до 43 лет (средний возраст 24,5±4,3 года). Из них было сформировано 3 группы. Первую группу составили 22 пациентки с острым циститом и обострением хронического цистита, 2-ю группу — 20 беременных с ББ (диагностически значимый титр для острой, рецидивирующей ИМП и ББ — более 10 3 КОЕ/мл). Контрольную группу составили 23 беременные (средний возраст 22,8±3,2 года) с острым циститом и обострением хронического рецидивирующего цистита, а также с ББ.
Критерии включения: беременность; верифицированный диагноз острого цистита или хронического рецидивирующего цистита в стадии обострения, ББ; подписанное информированное согласие на участие в программе.
Критерии невключения: тяжелая сопутствующая соматическая патология; злокачественные новообразования; тяжелые аллергические реакции или указание на развитие тяжелых нежелательных реакций на лекарственные препараты в анамнезе; злоупотребление алкоголем; гиперчувствительность к компонентам БАД; противопоказания к применению БАД Цистениум II.
Пациентки 1-й и 2-й групп получали комплексное лечение, которое включало антимикробную терапию фосфомицина трометамолом в дозе 3 г, а также БАД Цистениум II по 1 таблетке 2 р/сут во время еды в течение 14 дней. Все беременные контрольной группы получали только стандартную терапию (фосфомицина трометамол в дозе 3 г однократно). Всем пациенткам на первом визите выполняли УЗИ почек для исключения обструкции верхних мочевыводящих путей и выраженного гидронефроза.
Общее соматическое состояние пациенток, данные общего анализа мочи и бактериологическое исследование мочи оценивали через 14 дней и через 2 мес. после начала лечения.
Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica 6.0. Различия между показателями считали статистически значимыми при р≤0,05.
Результаты исследования
Все пациентки с клиникой ИМП отметили положительную динамику на фоне проводимого лечения. Однако у получавших монотерапию фосфомицина трометамолом полное исчезновение симптомов цистита наступало на 4–5-е сутки от начала приема препарата. В то же время у женщин, получавших комплексную терапию с включением Цистениума II, клиническое улучшение (исчезновение симптомов) отмечено на 2-е и 3-и сутки.
Через 14 дней после начала лечения количество лейкоцитов в общем анализе мочи снизилось до нормы у пациенток всех трех групп. Эрадикацию возбудителя констатировали у 77,3% пациенток 1-й группы, 70% пациенток 2-й группы и 61% пациенток 3-й группы (р
В основных группах (1-й и 2-й) в 2-месячный срок наблюдения (у некоторых женщин до полного вынашивания беременности, включая послеродовой период) признаки обострения хронического цистита были выявлены у 3 (13,6%) из 22 пациенток, ББ — у 2 (10%) из 20 пациенток, и лишь у 1 (4,5%) пациентки из 1-й группы развился острый пиелонефрит (р
Несмотря на достигнутый ранее положительный эффект лечения, у 6 (26%) пациенток 3-й, контрольной, группы клинически констатировали обострение цистита в 2-месячный срок наблюдения, а у 4 (17,4%) пациенток течение болезни осложнилось острым пиелонефритом. При этом показатели содержания лейкоцитов и микроорганизмов в моче у пациенток 3-й группы также статистически значимо (р<0,05) превышали аналогичные данные у первых двух групп.
Переносимость Цистениума II все пациентки оценили как хорошую. Побочных реакций на фоне приема не было.
Подготовка женщины с рецидивирующей ИМП к беременности предусматривает тщательное урологическое и гинекологическое обследование с целью выявления риска рецидивов во время беременности [9]. Профилактика развития и лечение ИМП занимают важное место в медицинской программе наблюдения за беременными и требуют комплексного подхода. В комплекс мер по профилактике ИМП у беременных могут быть включены:
прием жидкости не менее 1,2–1,5 л/сут (при нормальном диурезе);
обеспечение ежедневного опорожнения кишечника;
клюквенный, брусничный морсы;
применение про- и пребиотиков, например лактулозы, для нормализации биоценоза кишечника [18].
В настоящее время в научной литературе имеется множество публикаций, посвященных лечению ИМП у женщин с использованием фитопрепаратов, про- и пребиотиков [19–24]. При этом отмечается их высокая эффективность, сопоставимая с эффективностью антибиотикотерапии. С учетом того, что при беременности, особенно в ранние сроки, применение антибиотиков крайне нежелательно, использование фитопрепаратов с сопоставимым противомикробным эффектом является вполне обоснованной альтернативой при лечении ИМП.
Согласно результатам нашего исследования использование Цистениума II в терапии цистита, а также ББ у беременных не только повысило успешность лечения, но и способствовало поддержанию достигнутого эффекта.
Целесообразность включения Цистениума II в комплекс мер по профилактике и лечению ИМП в период беременности обусловлена его воздействием на основные звенья патогенеза за счет активных компонентов, обладающих противовоспалительным, спазмолитическим и диуретическим действием. Проантоцианидины, содержащиеся в экстракте плодов клюквы, препятствуют адгезии микробов на поверхности уротелия мочевого пузыря, моносахарид D-манноза увеличивает клиренс бактерий с мочой. Положительные результаты применения Цистениума II в отношении эрадикации возбудителя подкреплены данными проведенных бактериологических исследований мочи на флору (см. табл. 1).
Таким образом, применение Цистениума II позволило уменьшить количество повторных курсов антибактериальной терапии в период беременности за счет снижения частоты рецидивов мочевой инфекции, а также снижения числа случаев осложненного течения ИМП.
Удобство применения Цистениума II (таблетки допустимо разжевывать), отсутствие побочных эффектов, принадлежность к фитотерапевтическим средствам — эти характеристики способствуют повышению комплаентности беременных.
Выводы
Отмечена высокая терапевтическая эффективность БАД Цистениум II, которая составила 81,9% у беременных с острым циститом и обострением рецидивирующего цистита и 90% у беременных с ББ (контрольная группа показала эффективность 56,5%).
Полученные данные о клинической и бактериологической эффективности препарата, а также отсутствие побочных эффектов указывают на целесо-
образность широкого клинического применения БАД Цистениум II в комплексной терапии острого и рецидивирующего цистита, а также ББ у беременных.
Результаты исследования позволяют рекомендовать Цистениум II в комплексном лечении беременных с ИМП как средство, способствующее снижению бактериальной обсемененности мочи. За счет поддержания микробной чистоты мочевыводящих путей повышается эффективность профилактики рецидивов ИМП.
Сведения об авторах:
About the authors:
Valentin N. Krupin — Doct. of Sci. (Med.), Professor, Head of E.V. Shakhov Department of Urology, Privolzhsky Research Medical University; 10/1, Minin and Pozharsky sq., Nizhny Novgorod, 603950, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-4887-4888.
Viktoriya E. Leanovich — medical director of JSC “Akvion”; 8 build. 1, Prechistenskaya emb., Moscow, 123112, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-7653-797Х.
Для цитирования: Балушкина А.А., Тютюнник В.Л. Основные принципы антибактериальной терапии в акушерской практике. РМЖ. Мать и дитя. 2014;22(19):1425.
Актуальной проблемой в акушерстве и гинекологии продолжают оставаться гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ), т. к. они вносят существенный вклад в структуру заболеваемости беременных, родильниц и гинекологических больных.
Применение новых диагностических и лечебных технологий позволило существенно снизить количество тяжелых форм ГВЗ и летальность от них. Однако по мере развития медицины возникают новые вопросы диагностики и лечения инфекционных заболеваний в акушерстве, нуждающиеся в дальнейшем изучении. Особенностями современного акушерства и гинекологии являются изменение контингента беременных и родильниц (увеличение числа женщин с тяжелой экстрагенитальной патологией, с индуцированной беременностью, гормональной и хирургической коррекцией невынашивания беременности и др.), высокая частота абдоминального родоразрешения, широкое использование с профилактической и лечебной целью антибактериальных препаратов расширенного спектра действия, приводящее к накоплению в учреждениях антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, использование инвазивных методов обследования и лечения. Следует также учитывать возрастающее применение во время беременности различных лекарственных веществ, в т. ч. кортикостероидов и цитостатических препаратов, обладающих иммунодепрессивным действием [1, 2, 14].
В комплексной терапии ГВЗ ведущая роль принадлежит антибактериальным препаратам. В течение последнего десятилетия наблюдается рост использования антибиотиков во всем мире, однако данная тенденция существенно различается между странами [9, 11, 16].
Необходимо сказать, что микробиологической особенностью ГВЗ в акушерстве, гинекологии и неонатологии является полимикробная этиология данных заболеваний. Среди возбудителей ГВЗ урогенитального тракта у беременных и родильниц доминируют условно-патогенные энтеробактерии (E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp.), часто в ассоциации с облигатными анаэробами семейства бактероидов – Prevotella spp. и анаэробных кокков. В последние годы увеличилась роль энтерококков в этиологии ГВЗ в акушерстве и неонатологии, что, по-видимому, связано с устойчивостью этих бактерий к цефалоспоринам, широко используемым в акушерской практике [1, 4].
При воспалительных заболеваниях женских половых органов преобладает восходящий путь инфицирования. Инвазия микробов, населяющих влагалище, во внутренние половые органы может происходить во время различных оперативных вмешательств, введения внутриматочных контрацептивов, выполнения инвазивных методов диагностики. При развитии ГВЗ после родов в большинстве случаев происходит проникновение влагалищной микрофлоры во внутренние половые органы. Важную роль при этом играет степень колонизации микроорганизмами влагалища и цервикального канала: массивная обсемененность способствует развитию инфекционного процесса. Так, высокая степень колонизации влагалища аэробными и анаэробными бактериями перед абдоминальным родоразрешением повышает риск возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, в частности, эндометрита, перитонита после кесарева сечения. К факторам, способствующим активации микрофлоры влагалища и последующему развитию инфекционного процесса, относят снижение системного и локального иммунитета, изменение гормонального статуса, нерациональное назначение антимикробных препаратов, нарушающих естественные взаимоотношения микроорганизмов во влагалищном микроценозе [1, 4, 15].
Общие закономерности динамики этиологической структуры ГВЗ позволяют сказать, что в каждом стационаре имеются определенная эпидемиологическая ситуация, биологические особенности возбудителей и их чувствительность к антибиотикам, в связи с чем необходим локальный мониторинг за видовым составом и антибиотикорезистентностью выделяемых микроорганизмов, определяющий выбор препаратов для профилактики и лечения заболевания.
Применение антибактериальных препаратов в акушерской практике имеет ряд особенностей, которые следует учитывать для эффективного лечения инфекционно-воспалительных заболеваний у беременных и родильниц. Антибактериальная терапия ГВЗ в акушерстве и гинекологии может быть эффективной только с учетом их клиники, этиологии, патогенеза и ряда особенностей, возникающих в организме беременных женщин и определяющих правильный выбор и адекватное применение антибактериальных препаратов [5, 6].
Прежде всего, следует знать, обладает ли препарат эмбриотоксическим и тератогенным действием. Наличие таких свойств является противопоказанием для применения лекарственных веществ в акушерстве [5]. Большое значение имеет трансплацентарный переход антибиотиков. Уровень препарата, создающийся в тканях плода и в амниотической жидкости при его введении в материнский организм, определяет возможность для его лечебного использования при внутриутробной инфекции и хориоамнионите.
Во время беременности антибактериальная терапия должна быть направлена на ликвидацию инфекции, предупреждение заражения плода и новорожденного, а также развития послеродовых ГВЗ. Рациональное и эффективное применение антибиотиков при беременности предполагает выполнение следующих условий [2]:
• необходимо использовать лекарственные средства только с установленной безопасностью применения при беременности, с известными путями метаболизма (критерии FDA);
• при назначении препаратов следует учитывать срок беременности, необходимо особенно тщательно подходить к назначению антимикробных препаратов в I триместре гестации;
• в процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода.
FDA разделяет все лекарственные средства на следующие категории риска:
• категория А – в результате адекватных строго контролируемых исследований не выявлено риска неблагоприятного действия на плод в I триместре беременности (и нет данных, свидетельствующих о подобном риске в последующих триместрах);
• категория В – изучение репродукции на животных не выявило риска неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено;
• категория С – изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск;
• категория D – имеются доказательства риска неблагоприятного действия препаратов на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, однако потенциальная польза, связанная с применением таких препаратов у беременных, может оправдывать использование, несмотря на возможный риск;
• категория Х – испытания на животных или клинические испытания выявили нарушения развития плода и/или имеются доказательства риска неблагоприятного действия препарата на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, в данную категорию входят препараты, которые вызывают необратимые и тяжелые аномалии развития плода, эти препараты противопоказаны беременным или женщинам, которые могут забеременеть.
По этой классификации все антибиотики группы пенициллинов, цефалоспоринов, эритромицин, азитромицин, метронидазол, меропенем, нитрофураны, а также противогрибковые препараты (нистатин, амфотерицин В) относятся к категории В, тобрамицин, амикацин, канамицин, стрептомицин и тетрациклин – к категории D. Известно, что аминогликозиды могут оказывать ото- и нефротоксическое действие на плод. Хлорамфеникол относится к категории С, так же как триметоприм, ванкомицин и фторхинолоны.
С учетом побочного действия антимикробных препаратов на мать, плод и новорожденного данные лекарственные средства разделены на 3 группы [5].
Группа I включает антибиотики, применение которых во время беременности противопоказано. В нее входят хлорамфеникол, тетрациклин, триметоприм, т. е. вещества, оказывающие эмбриотоксическое действие. В эту же группу включены фторхинолоны, у которых в эксперименте обнаружено действие на хрящевую ткань суставов. Однако действие их на плод человека изучено мало.
К группе II относятся антибиотики, которые во время беременности следует применять с осторожностью: аминогликозиды, сульфаниламиды, нитрофураны, а также ряд антибактериальных препаратов, действие которых на плод изучено недостаточно. Препараты этой группы назначают беременным только по строгим показаниям при тяжелых заболеваниях, возбудители которых устойчивы к другим антибиотикам, или в случаях, когда проводимое лечение неэффективно.
В группу III входят препараты, не оказывающие эмбриотоксического действия – пенициллины, цефалоспорины, макролиды. Эти антибиотики можно считать препаратами выбора при лечении инфекционной патологии у беременных.
Физиологические изменения, происходящие в организме женщин во время беременности, оказывают существенное влияние на фармакокинетику лекарственных препаратов, в т. ч. и антибиотиков. Уменьшение количества альбумина в крови, увеличение почечного клиренса, уменьшение абсорбции из желудочно-кишечного тракта и ряд других факторов, появляющихся во время беременности, приводят к уменьшению периода выведения препаратов. Вышеперечисленное способствует уменьшению концентрации антибактериальных веществ в крови и органах по сравнению с небеременными, более всего это проявляется в III триместре беременности. Индивидуальные особенности организма, а также свойства препарата оказывают значимое воздействие на особенности фармакокинетики антибиотиков во время беременности [1, 8]. Это имеет важное диагностическое значение и определяет необходимость коррекции дозы и режима введения антибиотика.
Часто содержание антибактериальных препаратов в крови при гестации превышает их минимальную бактериостатическую концентрацию для возбудителей заболевания. Однако в некоторых случаях среднетерапевтические концентрации антибиотиков при лечении инфекций у беременных могут оказаться неэффективными, в связи с чем возникает необходимость в увеличении дозы. Без риска выраженных побочных реакций можно применять большие дозы антибиотиков, имеющих широкий диапазон между терапевтическим и токсическим действием, такие как пенициллины, цефалоспорины. Если указанный диапазон невелик, то препараты назначают только в среднетерапевтической дозе. При тяжело протекающем заболевании, неэффективности проводимого лечения, когда возникает необходимость в увеличении дозы антибиотиков, во избежание их эмбриотоксического действия целесообразно определять содержание препаратов в крови беременных женщин [1, 4].
Современная антибиотикотерапия отдельных нозологических форм начинается с эмпирического лечения, когда антибиотики вводят сразу после диагностирования заболевания с учетом возможных возбудителей и их чувствительности к препаратам. При выборе препарата для стартовой терапии учитывают известные из литературы данные о его спектре действия на микроорганизмы, фармакокинетических особенностях, этиологической структуре данного воспалительного процесса, структуре антибиотикорезистентности. Перед началом терапии следует получить материал от больной для проведения микробиологического исследования [1, 4].
С первых дней заболевания целесообразно назначать антибиотик или комбинацию антибиотиков, максимально перекрывающих спектр возможных возбудителей заболевания. Для этого необходимо использовать комбинации синергидно действующих антибиотиков с дополняющим друг друга спектром действия или один препарат с широким спектром действия. При положительной динамике заболевания на основании результатов микробиологического исследования можно перейти на препараты более узкого спектра действия. После выделения возбудителя и определения его чувствительности к антимикробным препаратам при отсутствии клинического эффекта от начатой эмпирической терапии целесообразно продолжить лечение тем препаратом, к которому, по данным анализа, чувствителен возбудитель заболевания [5, 8, 14]. Целенаправленная монотерапия часто бывает более эффективна, она выгоднее и в экономическом отношении. Такая тактика антибиотикотерапии используется при лечении ГВЗ в акушерстве и гинекологии.
Комбинация антибактериальных препаратов показана при лечении заболеваний полимикробной этиологии с целью снижения возможности развития антибиотикорезистенности некоторых видов бактерий, для использования преимущества совместного действия антибиотиков, в т. ч. уменьшения дозы используемых препаратов и их побочного действия. Однако следует учитывать, что комбинированная терапия, как правило, менее выгодна экономически, чем монотерапия.
Антибактериальная терапия ГВЗ в акушерстве и гинекологии должна быть системной, а не локальной. При системном лечении удается создать необходимую концентрацию антибиотиков в крови и очаге поражения, поддерживая ее требуемое время. Местное использование антибактериальных препаратов не позволяет достигнуть указанного эффекта, что в свою очередь может привести к селекции резистентных штаммов бактерий и недостаточной эффективности проводимой локальной антибиотикотерапии [4, 6].
При назначении антибактериальных препаратов для лечения ГВЗ у беременных следует учитывать срок беременности. В I триместре на стадии органогенеза плод наиболее чувствителен к действию лекарственных веществ и поэтому в этот период беременности назначают только безвредные препараты, не оказывающие побочного действия на плод. Во I и II триместрах беременности спектр антибиотиков, применяющихся для лечения, может быть расширен. В послеродовом периоде могут использоваться антибактериальные препараты различных групп при условии временного прекращения грудного вскармливания [1, 2, 6, 8].
Продолжительность применения антибиотиков определяется характером и тяжестью заболевания. Неоправданно длительная антибиотикотерапия увеличивает частоту побочного действия препаратов, в т. ч. развития дисбактериоза, антибиотикассоциированной диареи [3]. В большинстве случаев антибиотики могут быть отменены через 2–3 дня после нормализации температуры. Если в течение 48–72 ч после начала антибиотикотерапии отсутствует положительная динамика заболевания, следует решить вопрос о смене антибактериальных препаратов (даже при отсутствии результатов бактериологического исследования). Однако при этом должна быть уверенность в том, что удаление или хирургическая санация очагов инфекции (по показаниям) произведена полноценно (например, гистерэктомия и дренирование брюшной полости при акушерском перитоните; операция при гнойном мастите; инструментальное опорожнение полости матки при инфицированном аборте и др.). Как известно, причинами неэффективности антибиотикотерапии могут быть резистентность возбудителя к данному препарату, недостаточное проникновение антибиотика в очаг воспаления, нарушение иммунного статуса женщины [3, 6].
Суммируя вышесказанное, необходимо подчеркнуть, что антибактериальные препараты являются важным, зачастую главным компонентом комплексной терапии инфекционной патологии в акушерской практике; их рациональное и обоснованное применение в большинстве случаев определяет эффективность проводимого лечения, благоприятные акушерские и неонатальные исходы.
Литература
1. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. М.: Триада-Х, 2004. 176 c.
2. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. 4-е изд., перераб. и доп. / Под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 1024 с.
3. Козлов Р.С., Голуб А.В. Стратегия использования антимикробных препаратов как попытка ренессанса антибиотиков // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2011. № 13(4). С. 322–334.
4. Кулаков В.И., Гуртовой Б.Л., Анкирская А.С. Актуальные проблемы антимикробной терапии и профилактики инфекций в акушерстве, гинекологии и неонатологии // Акушерство и гинекология. 2004. № 1. С. 3–6.
5. Лекарственные средства в акушерстве и гинекологии. 3-е изд., исп. и доп. / Под ред. Г.Т. Сухих и В.Н. Серова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 320 c.
6. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Изд-во НИИАХ СГМА, 2007. 384 с.
7. Adriaenssens N., Coenen S., Versporten A. et al. European surveillance of antimicrobial consumption (ESAC): outpatient antibiotic use in Europe (1997–2009) // J. Antimicrob. Chemother. 2011. Vol. 66 (6). P. 3–12.
8. Amann U., Egen-Lappe V., Strunz-Lehner C., Hasford J. Antibiotics in pregnancy: analysis of potential risks and determinants in a large German statutory sickness fund population // Pharmacoepidemiol. Drug Saf. 2006. Vol. 15. P. 327–337.
9. Andrade S.E., Gurwitz J.H., Davis R.L. et al. Prescription drug use in pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 191. P. 398–407.
10. Artama M., Gissler M., Malm H., Ritvanen A. Nationwide register-based surveillance system on drugs and pregnancy in Finland 1996–2006 // Pharmacoepidemiol. Drug Saf. 2011. Vol. 20. P. 729–738.
11. Broe A., Pottegаrd A., Lamont R.F. et al. Increasing use of antibiotics in pregnancy during the period 2000–2010: prevalence, timing, category, and demographics // BJOG. 2014. Vol.121(8). P. 988–996.
12. de Jonge L., Bos H.J., van Langen I.M. et al. Antibiotics prescribed before, during and after pregnancy in the Netherlands: a drug utilization study // Pharmacoepidemiol. Drug Saf. 2014. Vol. 23. P. 60–68.
13. Engeland A., Bramness J.G., Daltveit A.K. et al. Prescription drug use among fathers and mothers before and during pregnancy. A population-based cohort study of 106,000 pregnancies in Norway 2004–2006 // Br. J. Clin. Pharmacol. 2008. Vol. 65. P. 653–660.
14. Kiser C., Nawab U., McKenna K., Aghai Z.H.. Role of guidelines on length of therapy in chorioamnionitis and neonatal sepsis // Pediatrics. 2014. Vol. 133(6). P. 992–998.
15. Lapinsky S.E. Obstetric infections // Crit. Care Clin. 2013. Vol. 29(3). P. 509–520.
16. Stephansson O., Granath F., Svensson T. et al. Drug use during pregnancy in Sweden - assessed by the Prescribed Drug Register and the Medical Birth Register // Clin. Epidemiol. 2011. Vol. 3. P. 43–50.
Читайте также: