Санацию влагалища при беременности при молочнице

Обновлено: 23.04.2024

Урогенитальный кандидоз — это грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, из них возбудителями урог

Урогенитальный кандидоз — это грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida.

В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, из них возбудителями урогенитального кандидоза являются: C. albicans — в 80% (за рубежом — в 45–70%), C. glabrata — в 15–30%, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis — в 4–7% случаев.

Заболевание поражает и мужчин и женщин, однако чаще встречается у женщин репродуктивного возраста. По распространенности кандидозный вульвовагинит стоит на втором месте среди всех вульвовагинальных инфекций. Пик заболеваемости отмечается в 20–45 лет.

Половой путь передачи инфекции встречается в 30–40% случаев. Чаще (60–70%) заболевание обусловлено эндогенной инфекцией. При беременности заболеваемость возрастает на 10–20%, риск передачи инфекции новорожденному в родах составляет примерно 70–85%.

К факторам риска обычно относят беременность, применение гормональной контрацепции и заместительной гормонотерапии (особенно гормональными препаратами первого поколения), длительное и бессистемное использование антибиотиков, иммунодепрессантов, цитостатиков и некоторых других препаратов. Однако необходимо отметить, что антибактериальные средства выступают как фактор риска только на фоне существующего кандидоносительства и их влияние кратковременно. Нарушения углеводного обмена, обусловленные сахарным диабетом, способствуют упорному течению урогенитального кандидоза с частыми рецидивами, плохо поддающимися терапии.

Иммунодефицитные состояния, системные заболевания, приводящие к иммунной недостаточности, также провоцируют возникновение и рецидивы урогенитального кандидоза. Особенно тяжело протекает кандидаинфекция у ВИЧ-инфицированных пациентов. Нередко в терминальной стадии СПИДа развивается генерализованная кандидаинфекция.

К основным патогенетическим факторам традиционно относят дисбаланс микрофлоры влагалища, повышение концентрации эстрогена и прогестинов в тканях, нарушение местного иммунитета половых путей.

Вульвовагинальный кандидоз — наиболее часто употребляемое название заболевания, поскольку его основными клиническими проявлениями являются вульвит и вагинит. Однако по локализации выделяют также кандидозный цервицит, кольпит, уретрит, бартолинит. По характеру течения заболевания различают:

острый (свежий, спорадический) кандидоз (протекает не более 2 мес);
хронический, в том числе: а) рецидивирующий (не менее 4 эпизодов в год); б) персистирующий (симптомы заболевания сохраняются постоянно, несколько уменьшаясь после лечения).

Острый генитальный кандидоз характеризуется ярко выраженной воспалительной картиной. Основные жалобы и симптомы при кандидозном вульвовагините — зуд и жжение, постоянные или усиливающиеся во второй половине дня, вечером, ночью, после длительной ходьбы, а у пациентов с атопической предрасположенностью — под действием множества разных факторов. В области вульвы и половых губ зуд, как правило, интенсивный, сопровождается расчесами. Сильный, постоянный зуд нередко ведет к бессоннице, неврозам. Чувство зуда и жжения, боли, особенно в области расчесов, препятствует мочеиспусканию и может приводить к задержке мочи. Болезненность и чувство жжения во влагалище усиливаются во время коитуса и приводят к появлению страха перед половым сношением и расстройству половой жизни (диспареунии).

Следующий симптом — лейкорея. Бели не обильны, белого цвета, густые (сливкообразные) или хлопьевидные, творожистые, пленчатые, имеют нерезкий, кисловатый запах. Редко бывают водянистыми, с творожисто-крошковатыми вкраплениями. Могут отсутствовать полностью.

При поражении близлежащих кожных покровов отмечаются гиперемия, мацерация кожи, отдельные пустулезные элементы, зуд в области заднего прохода.

У пациентов, имеющих предрасположенность, кандидоз нередко рецидивирует, т. е. наблюдаются возвраты болезни после полного угасания клинических проявлений и восстановления нарушенных функций слизистой в процессе лечения. Если такие рецидивы наблюдаются не менее 4 раз в год, то заболевание классифицируется как хронический рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз. Тактика лечения в этом случае отличается от таковой при спорадических эпизодах.

Другая форма течения хронической инфекции — персистирующий вульвовагинальный кандидоз, при котором клинические симптомы сохраняются постоянно и лишь несколько стихают после лечения. Рецидивы следует отличать от обострений, которые развиваются не после болезни, а на фоне сохраняющейся клинической симптоматики. Разумеется, и подход к лечению в этом случае несколько иной, чем при других формах.

Если ранее хронизацию и рецидивирование заболевания объясняли реинфицированием (либо эндо-, либо экзогенным), то в настоящее время причиной этих явлений считают состояние макроорганизма, так как постоянно выделяется один и тот же штамм гриба.

К вторичному вульвовагинальному кандидозу обычно относят случаи возникновения инфекции на фоне существующего неинфекционного поражения половых органов при красном плоском лишае, болезни Бехчета, пемфигоиде.

Как правило, симптомы кандидоза развиваются быстро, за неделю до менструации и несколько стихают во время менструации. При хронической персистирующей форме нарастает их интенсивность.

В плане дифференциальной диагностики схожие симптомы имеют две другие наиболее частые инфекции влагалища — бактериальный вагиноз и трихомониаз.

Симптомы бактериального вагиноза, как правило, возникают в первую неделю менструального цикла и самостоятельно проходят в середине цикла. Рецидив бактериального вагиноза иногда следует за рецидивом вагинального кандидоза.

Для острого трихомониаза характерны зуд и более выраженное жжение. Выделения, как правило, более обильные, жидкие, пенистые.

Микроскопия нативного препарата или окрашенного мазка — наиболее простой и доступный метод выявления гриба, его мицелия и спор. Культуральная диагностика рекомендуется лишь в некоторых случаях:

для подтверждения диагноза при отрицательном результате микроскопии и наличии типичной клиники;
для видовой идентификации при подозрении на нетипичную этиологию;
для определения чувствительности к антимикотикам (обычно вместе с видовой идентификацией).

Выделение более 1•10 4 КОЕ/мл при отсутствии клиники расценивают как бессимптомную колонизацию (кандиданосительство), лечение при этом не назначается (10–25% населения являются транзиторными носителями Candida в полости рта, 65–80% — в кишечнике, 17% — в детрите гастродуоденальных язв). Однако при наличии предрасполагающих (провоцирующих) факторов (например, антибиотико-, химио-, лучевая, стероидная и др. иммуносупрессивная терапия) часто проводят профилактическое (превентивное) лечение. Широко применяемым профилактическим препаратом служит нистатин. Однако он эффективен для профилактики кандидоза только в просвете кишечника. Системная абсорбция его не более 3–5%, поэтому он не способен воздействовать на грибы, находящиеся не в просвете кишечника. Для профилактики урогенитального кандидоза предпочтение отдается местным формам антимикотиков (вагинальным таблеткам и свечам, растворам и мазям). В профилактике кандидоза у лиц, страдающих тяжелыми заболеваниями, которые рассматриваются в качестве предрасполагающих факторов (сахарный диабет), реально эффективными могут быть только системные азольные препараты и амфотерицин.

Противокандидозные препараты включают:

полиены — нистатин, леворин, амфотерицин;
имидазолы — кетоконазол, клотримазол, миконазол, бифоназол, изоконазол;
триазолы — флуконазол, итраконазол;
прочие — флуцитозин, нитрофунгин, декамин, препараты йода и др.

Большинство случаев вульвовагинального кандидоза поддается терапии местными противогрибковыми средствами и антисептиками.

Преимуществом местных средств является безопасность, так как системная абсорбция практически невелика, в то же время создаются очень высокие концентрации антимикотика непосредственно в области поражения, т. е. на поверхности слизистой.

Вагинальные кремы рекомендуются для лечения вульвитов, таблетки и суппозитории — вагинитов.

При лечении беременных женщин местные антимикотики по показаниям можно назначать только во II и III триместрах. Системные антимикотики при беременности не рекомендуются.

Довольно часто при кандидозном вульвовагините отмечаются сопутствующие инфекции или нарушение влагалищного микробиоценоза. В таких случаях используются комбинированные препараты, которые отличаются высокой клинической эффективностью и могут с успехом применяться в терапии вульвовагинитов смешанной этиологии. Среди таких препаратов наибольшей популярностью пользуются:

травокорт — изоконазола нитрат + дифторкортолона-21-валерат;
клион-Д — миконазол + метронидазол;
макмирор комплекс 500 — нистатин + нифурател;
полижинакс — нистатин + неомицин + полимиксин;
тержинан — нистатин + неомицина сульфат + тернидазол + преднизолон.

Однако за рубежом комбинированные формы не рекомендуются к применению, так как, по мнению некоторых исследователей, они ухудшают фармакокинетику за счет конкуренции составляющих комбинированного препарата. В таких случаях предпочтение отдается сочетанию местного лечения с системным.

В терапии вульвовагинального кандидоза используются также местные антисептики:

растворы соды, борной кислоты, тетрабората натрия, марганцовокислого калия (для спринцеваний и тампонов), анилиновых красителей (для смазывания в зеркалах);
суппозитории — повидон-йодин (бетадин, вокадин, йодоксид) — на ночь;
вагинальные капсулы — борная кислота 600 мг/сут;
кортикостероидные кремы (I и II класса).

При выраженном вульвите назначают теплые ванночки с содой и местные кортикостероидные кремы I и II классов. Отличных результатов в ходе терапии удается достигнуть, применяя при выраженном вульвите крем травокорт, который содержит антимикотик изоконазол в сочетании с кортикостероидом II класса дифлукортолона-21-валератом. Такое оптимальное сочетание позволяет быстро купировать симптомы у женщин и особенно у мужчин. Этот крем удобен в применении, так как назначается всего 1 раз в сутки (на ночь) у женщин и 2 раза (утром и вечером) — у мужчин. Травокорт не имеет запаха и не пачкает белье.

Высокоактивные кортикостероидные мази III и IV классов не рекомендуются, так как могут привести к обострению, усилению симптомов. Патогенетическая терапия включает также использование антигистаминных препаратов и кетотифена.

В упорных случаях и при диссеминированном кандидозе предпочтение отдается системной терапии, а в ряде случаев — сочетанию системного и местного лечения.

При беременности и лактации использовать системные препараты не рекомендуется, а существующие в некоторых работах ссылки на положительные результаты не доказаны достаточным количеством наблюдений и научных исследований.

Продолжительность системной терапии при неосложненном вульвовагинальном кандидозе минимальна (однократный прием, или прием пероральных препаратов не более 5 дней).

Общей рекомендацией по лечению осложненных форм является удлинение курса терапии (объем местной и системной терапии увеличивается вдвое).

На основании собственного опыта нами предложены схемы терапии неосложненного и осложненного вульвовагинального кандидоза (табл.).

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что наиболее адекватными являются методы профилактики рецидивов при помощи как местных, так и системных препаратов.

Лечение хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза

Начальный курс: микофлюкан (флуконазол) по 50 мг ежедневно в течение 14 дней или по 150 мг 1 раз в 3 дня в течение 2 нед (всего на курс 14 таблеток по 50 мг или 5 таблеток по 150 мг).
Профилактический курс: микофлюкан (флуконазол) по 150 мг 1 раз в неделю в течение 3–4 мес.

Лечение персистирующего вульвовагинального кандидоза

Начальный курс проводится такой же, как при хроническом рецидивирующем кандидозе. Поддерживающая терапия состоит в постоянном приеме противокандидозных препаратов: флуконазол (микофлюкан), таблетки по 150 мг,1–2 раза в месяц в течение 12–24 мес.

В лечении устойчивого к антимикотикам кандидоза, если терапия оказалась неэффективной, требуется повторно подтвердить диагноз, производя посев и выделение возбудителя с последующим определением его вида и чувствительности к противогрибковым препаратам. Выбор системного или местного антимикотика и его дозы далее осуществляется в соответствии с результатами исследования.

После повторного подтверждения диагноза возможен переход на местную терапию антимикотиками или антисептиками, назначаемыми в высоких дозах, часто и длительными курсами.

Целесообразно также использование витаминных комплексов, содержащих биотин.

Н. В. Кунгуров, доктор медицинских наук, профессор
Н. М. Герасимова, доктор биологических наук, профессор
И. Ф. Вишневская
Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии Минздрава России, г. Екатеринбург

К.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии Лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, врач акушер-гинеколог высшей квалификационной категории.

Во время беременности к своему здоровью нужно относиться еще более внимательно: любая инфекция или вирус могут воздействовать на плод. Но сделать это не так-то просто: из-за перестроек в организме будущей мамы иммунитет снижается, и риск заболеть значительно возрастает. Так молочница или вульвогинальный кандидоз у беременных женщин встречается в три раза чаще. Во время беременности молочница чревата осложнениями и может возрасти риск преждевременных родов или невынашивания беременности. Также если во время родов ребенок пройдет через инфицированные родовые пути, то тоже может заразиться кандидозом. Итог — поражение ротовой полости, пищевода и кожи. У недоношенных детей последствия могут быть еще серьезнее: кандидозная пневмония и даже грибковый сепсис. Поэтому так важно вовремя распознать болезнь и подобрать правильное лечение. К счастью, терапию можно начинать при любом сроке беременности.

Молочница у беременных: причины

Снижение иммунитета
Главная причина активного размножения грибка рода Candida у беременных женщин — снижение защитных функций организма. Иммунитет снижается по естественным причинам: чтобы плод не был отторгнут организмом матери. Это помогает благоприятному росту и развитию малыша, но делает его маму более восприимчивой к инфекциям, в том числе и к молочнице.
Гормональный дисбаланс
Во время беременности значительно меняется гормональный фон: увеличивается количество эстрогенов. Из-за этого слизистая оболочка влагалища производит больше гликогена, что приводит к активизации грибка рода Candida.
Злоупотребление углеводами
Как бы не хотелось сладкого, стоит тщательно следить за своим питанием — сахар провоцирует рост грибковой флоры. А глюкоза у беременных утилизируется медленнее, чтобы легче и быстрее попадать к плоду.
Стресс
При беременности эмоциональный фон становится нестабильным, настроение быстро меняется, а небольшие проблемы могут восприниматься как конец света. Из-за постоянного эмоционального напряжения вырабатывается гормон стресса — кортизол. Он поддерживает тонус организма, но в некоторых случаях может нарушить работу иммунитета.
Несоблюдение интимной гигиены
Ежедневные прокладки создают идеальную среду для размножения кандиды. Чтобы этого не случилось, регулярно меняйте средство гигиены и не забывайте подмываться минимум раз в сутки.
Тесное белье
В плотных колготках и тесном синтетическом белье кожа постоянно потеет — создаются идеальные условия для роста грибов и бактерий.
Любовь к антибактериальному мылу
В самих по себе антибактериальных средствах нет ничего плохого — антисептиком можно, например, обрабатывать кожу после эпиляции. Но ежедневно пользоваться антибактериальным мылом не стоит: у него довольно агрессивный состав, который увеличивает риск пересушить слизистую и нарушить микрофлору влагалища. А это может привести к избыточному размножению грибов рода Candida.
Недолеченные болезни
Хронические заболевания: патология щитовидной железы, сахарный диабет, недолеченные воспалительные процессы половых путей — также могут стать причиной появления кандидоза.

Симптомы заболевания

Молочница всегда проявляется одинаково:

Влагалищные выделения
Обычно они густые, похожие на творог, белого или желтоватого оттенка. Но иногда могут быть жидкими и прозрачными. Такие обильные выделения бывают похожи на околоплодные воды и могут напугать будущую маму. Если вы заметили такой признак, обязательно обратитесь к врачу и сдайте тест на определение подтекания околоплодных вод.
Зуд и жжение
В области вульвы и влалагалища появляются неприятные ощущения, которые усиливаются во время мочеиспускания или водных процедур.
Покраснение и отек половых органов
Постоянные выделения из влагалища раздражают половые губы и промежность.
Боль во время полового акта
Из-за молочницы во время занятия сексом может появляться дискомфорт и болезненные ощущения, из-за которых некоторые женщины решают отказаться от интима.
Резкий запах
Из-за большого количества выделений из половых органов может появиться прелый или кисловатый запах.

Диагностика

У женщины в положении присутствуют характерные влагалищные выделения — бели. Они обильные, белые, по консистенции напоминают разведенную сметану. Поэтому, основываясь только на одном симптоме, определить молочницу у беременных нельзя — обязательно нужно взять мазок.

С помощью гинекологического зеркала врач осмотрит слизистую влагалища и шейки матки, оценит характер выделений и проверит, есть ли воспаление. Возьмет мазок. Анализ определяет уровень лейкоцитов и наличие грибка.

При рецидивирующем вульвовагинальном кандидозе может потребоваться сдать бактериологический посев. Он выявит возбудителя и его чувствительность к различным препаратам.

Методы лечения

Грибок Candida albicans — это условно-патогенный микроорганизм. Он всегда присутствует на слизистых: во рту, кишечнике и влагалище, поэтому полностью от него избавиться невозможно, да и не нужно. Обычно грибок никак не проявляет себя. Но при гормональных колебаниях или на фоне нарушения иммунитета, он начинает усиленно размножаться — появляется кандидоз. Во время беременности лечить его нужно обязательно под руководством врача, чтобы не нанести вред ребенку.

Разбираемся, какие методы борьбы с молочницей можно применять в каждом триместре.

Первый триместр

На ранних сроках беременности лечить молочницу не так просто: в этот момент начинаются формироваться жизненно важные органы ребенка, поэтому выбор лекарств ограничен. Можно использовать только местные средства: вагинальные свечи, суппозитории или кремы. Обычно гинекологи прописывают препараты на основе натамицина. При этом грибок может оказаться устойчивым к разрешенным веществам, поэтому вылечить кандидоз будет трудно.

Лечение молочницы в первом триместре должно не только облегчать симптомы молочницы, но и стимулировать местный иммунитет и восстанавливать микрофлору влагалища.

Второй триместр

Для лечения молочницы во втором триместре спектр разрешенных препаратов шире: можно использовать препараты на основе клотримазола. Выбор конкретного лекарственного вещества всегда должен оставаться за врачом. Начинать лечение самостоятельно опасно: это может грозить рецидивом молочницы и даже осложнениями беременности.

Третий триместр

В третьем триместре плод уже полностью сформирован, поэтому список разрешенных препаратов расширяется. На этом сроке можно с осторожностью применять большинство местных форм антимикотиков или противогрибковых препаратов. В это время особенно важно полностью избавиться от болезни, иначе во время родов можно инфицировать ребенка грибком.

Что такое кандидоз?

Молочница — это поражение слизистой оболочки половых органов, вызываемое грибком рода Candida. Такое название вульвовагинальный кандидоз получил из-за того, что во время интенсивного размножения одноклеточного гриба создается белесоватый налет на поверхности вульвы и слизистой влагалища.

Клиническое значение имеют следующие микроорганизмы:

Candida albicans (от albus — белый) — является возбудителем молочницы в 90% случаев.
Candida non-albicans — вызывают схожую клинику, но из-за особенностей строения данная группа грибов устойчива к классическим антимикотическим препаратам, что усложняет процесс лечения.

Грибок начинает активно размножаться, когда у женщины снижается иммунитет или нарушается состав микрофлоры влагалища.

Клиника

Вульвовагинальный кандидоз сопровождается зудом, жжением и патологическими выделениями.

К дополнительным признакам, свидетельствующим о наличии молочницы, можно отнести:

усиление зуда после занятий спортом или водных процедур;
покраснение и отечность кожи, слизистой вульвы;
дискомфорт и жжение при мочеиспускании;
болевые ощущения при половом акте, усиление зуда после близости.

Диагностика

Если женщину беспокоят жжение, зуд и вагинальные выделения белого или желтоватого оттенка, необходимо обратиться к врачу-гинекологу. Он проведет опрос, осмотр и возьмет вагинальный мазок для определения возбудителя инфекции. При световой микроскопии можно обнаружить дрожжевые грибы с псевдомицелием. В некоторых случаях, например, когда врач подозревает ВВК, вызванный кандидой non-albicans, в лаборатории выращивают культуру этого грибка в специальных средах (например, среда Сабуро, в которой используются мальтоза или декстроза) для идентификации возбудителя с определением чувствительности к конкретным антимикотическим препаратам. Также применяют метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), который выявляет ДНК возбудителя. Дополнительное ПЦР-исследование на вирусы позволяет обнаружить вирусно-грибковые ассоциации, лечение которых в обязательном порядке предполагает локальную противовирусную и иммуностимулирующую терапию. В противном случае вялотекущий воспалительный процесс во влагалище будет провоцировать рецидивы молочницы.

Чем лечить молочницу?

В зависимости от тяжести течения, частоты рецидивов, предыдущего лечения и его эффективности, а также чувствительности выявленного грибка к противогрибковым препаратам, врач индивидуально подбирает этиотропную (противогрибковую) терапию. Антимикотики напрямую воздействуют на возбудителя, могут вызывать гибель грибов и нарушать процесс их деления. Противогрибковые препараты бывают общего и местного действия.

Системные средства против кандидоза

Медикаменты системного действия применяются при рецидивирующей молочнице. Они представлены таблетками или капсулами, которые пациент принимает внутрь. Для терапии осложнённого кандидоза может быть назначено внутривенное введение антимикотиков. Лекарства общего действия попадают в кровоток и разносятся с кровью ко всем органам и тканям. В препаратах, оказывающих эффект на весь организм, часто представлены следующие действующие вещества:

Они способствуют эрадикации возбудителя.

Для быстрого избавления от симптомов молочницы рекомендуется дополнительно применять препараты с местным противовоспалительным и заживляющим действием. Для этих целей хорошо подходит Эпиген Интим спрей . Он способствует снимает снятию жжения, зуда, воспаление воспаления и стимулирует местный иммунитет во влагалище.

Вагинальные препараты от молочницы

Противогрибковые средства локального действия используют для лечения острого или рецидивирующего неосложненного кандидоза. Они воздействуют непосредственно на инфекцию местно в зоне поражения, т.е. на коже и слизистой влагалища. Препараты представлены в нескольких лекарственных формах:

Вагинальные таблетки — удобны, их применение не сопряжено с системными побочными эффектами. Интравагинальные таблетки действуют местно, препятствуя размножению гриба на коже и слизистой влагалища.
Влагалищные свечи — суппозитории подходят для лечения практически всех видов ВВК, кроме тяжелых, когда необходим системный эффект. Следует учесть, что созданные на основе масляных компонентов свечи могу нарушать целостность латексных контрацептивов (презервативов и диафрагм).
Крема и мази — не менее распространенные формы средств от молочницы.

Среди антимикотиков локального действия в России наиболее часто применяют следующие действующие вещества:

кетоконазол;
натамицин;
клотримазол;
миконазол;
сертаконазол;
нистатин;
фентиконазол;
эконазол.

Вагинальные противогрибковые средства от молочницы успешно борются с возбудителем, однако для максимально быстрого облегчения состояния пациентки в острую фазу заболевания необходимо проведение дополнительной противовоспалительной и заживляющей терапии. При этом для предотвращения рецидивов, особенно вызванных вирусно-бактериальными ассоциациями, рекомендуется медикаментозная поддержка местного иммунитета и противовирусное лечение. Эпиген Интим спрей оказывает комплексное действие в перечисленных направлениях благодаря активному компоненту препарата — глицирризиновой кислоты. Уникальный метод ее активации, созданный разработчиками препарата, значимо усиливает терапевтические эффекты действующего вещества:

ускорение регенерации поврежденных тканей;
уменьшение воспаления;
повышение местного иммунитета;
противовирусно действие — борьба с вирусно-грибковыми ассоциациями;
устранение зуда, жжения, сухости.

Лекарство накапливается в очагах поражения, при этом в системный кровоток проникает медленно — в крови препарат обнаруживается лишь в следовых количествах. Может использоваться беременными и в период кормления грудью. Спрей оснащен насадками для интравагинального и наружного применения, что делает его использование максимально удобным.

Когда организм ослаблен или подвержен действию факторов, нарушающих нормальную микрофлору влагалища, в составе профилактических мероприятий назначаются местные противогрибковые препараты. Усилить защиту от рецидивов молочницы поможет профилактическое применение спрея Эпиген Интим . Его применение показано при приеме антибиотиков, ослаблении организма после переохлаждения, респираторных вирусных инфекций, стресса, во время путешествий.

Лечение рецидивирующего ВВК

Восстановление защитных свойств иммунной системы особенно важно при диагностированном хроническом течении кандидоза. Одна из частых причин снижения местного иммунитета и последующего рецидива молочницы — вирусно-грибковые ассоциации, поэтому при лечении рецидивирующего кандидоза актуально назначение противовирусной терапии. Активированная глицирризиновая кислота в составе спрея Эпиген Интим активно борется с вирусами, в том числе с мутантными штаммами, против которых классические противовирусные препараты оказываются неэффективными.

В дополнение к основному лечению после купирования острой симптоматики женщине назначается терапия, направленная на профилактику рецидивов. В составе комплексного лечения Эпиген Интим спрей назначается в следующих целях:

Изучена терапевтическая эффективность комбинированной терапии беременных, страдающих рецидивирующей формой вульвовагинального кандидоза. Терапия способствовала уменьшению частоты и тяжести гестационных осложнений и профилактике внутриутробного инфицирован

The results of the study of the therapeutic efficacy of combination therapy of pregnant women with recurrent vulvovaginal candidiasis, which contributed to a decrease in the frequency and severity of gestational complications and prevention of infection in utero.

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) на протяжении ряда лет продолжает оставаться актуальной проблемой, имеющей не только медицинское, но и социальное значение, являясь одним из самых распространенных заболеваний в группе воспалительных процессов репродуктивной системы женщин. За последнее десятилетие заболеваемость ВВК не только не снизилась, несмотря на все достижения современной медицины и возможности фармакологического рынка, но и значительно возросла, составляя по данным ряда авторов от 26% до 45% в структуре инфекционной патологии нижнего отдела мочеполового тракта [1]. Во многом данная ситуация определяется неуклонным ростом количества эндогенных и экзогенных факторов, таких как: эндокринные нарушения; заболевания желудочно-кишечного тракта; бесконтрольное употребление лекарственных препаратов; применение современных средств интимной гигиены; контрацепция; оральные контакты; ношение синтетического белья, плотно облегающего тело; курение и др. Урогенитальный кандидоз формируется чаще всего на фоне иммунодефицитного состояния, когда нарушается динамическое равновесие между грибами рода Candida, персистирующими на поверхности слизистой мочеполовых органов, и макроорганизмом. Это подтверждает провоцирование развития ВВК и такими физиологическими состояниями, как менструация и беременность [2, 3].

Микроэкосистема влагалища определяется анатомическим строением, гистологической структурой слизистой оболочки, биологическими свойствами влагалищной жидкости, вагинальной микрофлорой. Ее слаженное взаимодействие обеспечивается деятельностью иммунной, эндокринной систем и зависит от факторов как внутренней, так и внешней среды [3, 4].

Нормальное состояние эпителия прежде всего определяется уровнем эстрогенов, опосредованно через фермент — лактатдегидрогеназу. На протяжении всей жизни женского организма в эпителии происходят изменения, обусловленные колебаниями секреции яичниковых гормонов, фазами менструального цикла, беременностью.

Высокая частота развития ВВК во время беременности (кандидоз мочеполовых органов у беременных встречается в 2–3 раза чаще по сравнению с небеременными, достигая 40%) обусловлена рядом факторов: изменением гормонального баланса во время беременности; отсутствием достаточного количества лактобактерий (менее 10 5 КОЕ); накоплением гликогена в эпителиальных клетках влагалища; иммуносупрессивным действием высокого уровня прогестерона; присутствием в сыворотке крови иммуносупрессорного фактора, связанного с глобулином [4].

В период беременности изменения микробной среды влагалища направлены на увеличение количества видов и на повышение плотности представленных популяций. Это в равной степени касается как облигатных, так и факультативных резидентов. В большинстве случаев достигается динамическое равновесие на новом, более высоком уровне обсемененности, реакция вагинальной жидкости остается кислой. Тенденция к разрастанию характерна и для грибов рода Candida.

В большинстве случаев увеличение популяций C. albicans до 10 4 –10 6 МК/мл протекает бессимптомно, сразу после родов количество бактерий и грибов снижается до обычного. Однако в 20% случаев Candida обусловливают воспалительные процессы различной степени тяжести, лечение которых затруднено токсическим действием на плод большинства противогрибковых препаратов. Эта проблема усугубляется физиологической иммуносупрессией при беременности, которая необходима для предотвращения иммунологического отторжения эмбриона. Поскольку рецидивирующий характер вульвагинального кандидоза обусловлен иммунодефицитным состоянием беременной, патогенетически обоснованным является введение в схему лечения иммуномодулирующих препаратов.

Проблема ВВК во время беременности приобретает особенное значение не только в связи с выраженной тенденцией к его распространению, но и возможностью развития самых серьезных осложнений течения беременности (угроза прерывания беременности, самопроизвольные выкидыши). Увеличивается риск анте- или интранатального инфицирования плода, с опасностью нарушения его развития и рождения больного ребенка [5]. У новорожденных кандидоз может протекать в виде локализованной инфекции (с поражением глаз, ротовой полости, гортани, легких, кожи) или диссеминированного поражения, развившегося в результате кандидемии. В послеродовом периоде у женщин возможно развитие кандидозного эндометрита, раневой инфекции [5]. В связи с этим лечение ВВК во время беременности приобретает особую актуальность. Оно должно быть комплексным, направленным на профилактику гестационных осложнений и патологии плода и новорожденного. Однако возможности терапии ВВК, как и любого инфекционно-воспалительного заболевания, во время беременности ограничены. При назначении лекарственных средств необходимо учитывать противопоказания к их назначению во время беременности, возможность проникновения через плаценту и неблагоприятного влияния на плод [6]. Поэтому лекарственные средства, применяемые у беременных для лечения вагинального кандидоза, должны отвечать следующим требованиям: низкая токсичность для плода и матери, эффективность, переносимость, минимальная частота выработки резистентности у возбудителей и т. д. [4].

Арсенал противогрибковых средств значительно вырос в последние годы. Появились различные формы препаратов (таблетки, свечи, крема и др.) с улучшенными фармакокинетическими свойствами, меньшей токсичностью и высокой антимикотической активностью. В выборе формы лекарственного средства, тем более если речь идет о беременной, предпочтение следует отдавать местным антимикотическим препаратам, не только из-за роста устойчивости грибов рода Candida к системным антимикотикам, но и в связи с резким снижением системной абсорбции топических препаратов, что сводит к минимуму потенциальную возможность развития нежелательных лекарственных реакций. Также при местной аппликации препарат вводится непосредственно в нишу, колонизированную возбудителем заболевания, чем достигается высокая эффективность использования малых доз препарата, быстрее наступает редукция клинической симптоматики и выздоровление и исключается системное воздействие его на здоровые ткани [7].

Лечение ВВК необходимо уже с ранних сроков беременности, что позволяет существенно улучшить течение и исходы беременности, а также уменьшить частоту инфекционно-воспалительных осложнений после родов [4].

Целью настоящего исследования явилось изучение терапевтической эффективности применения комбинированной терапии, включающей антимикотический препарат натамицин и интерферон альфа-2, у беременных, страдающих рецидивирующей формой вульвовагинального кандидоза.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 37 беременных от 18 до 37 лет с рецидивирующим ВВК на сроках от 14 до 26 недель беременности. Всем проведено клинико-лабораторное обследование. Наиболее частыми жалобами, предъявляемыми обследуемыми, были: дискомфорт во влагалище, выделения из половых путей, диспареуния, дизурические расстройства. Диагноз ВВК выставлялся на основании общеклинических и лабораторных данных, включающих исследования вагинального отделяемого в мазках и культуральным методом. Отсутствие инфекций, передаваемых половым путем, подтверждалось серологическими методами, полимеразной цепной реакцией (ПЦР) и ПЦР в реальном времени.

Манифестация заболевания у 26 (70,3%) женщин наступила во время беременности впервые, однако в течение беременности регистрировалась 2 и более раз, у остальных 11 (29,7%) случаи ВВК наблюдались и до наступления беременности. Все пациентки по поводу ВВК ранее уже получали терапию в варианте вагинальных таблеток или крема клотримазол. В исследование не включали беременных с тяжелой экстрагенитальной патологией и наличием симптомов угрозы прерывания беременности на момент исследования.

В качестве местно-действующего антимикотического средства назначался натамицин. Применение препарата натамицин в виде вагинальных суппозиториев возможно на всех сроках беременности, что обусловлено отсутствием его системной абсорбции при интравагинальном применении. Имея широкий спектр фунгицидного действия, он приводит к гибели большинство патогенных дрожжевых грибов, особенно Candida albicans. При этом резистентность к натамицину в клинической практике не встречается.

При длительно текущих, рецидивирующих формах заболевания у беременных со II триместра возможно применение интерферона альфа-2, который выпускается в виде суппозиториев для вагинального или ректального введения. Все пациентки для лечения ВВК были разделены на две группы. Пациентки 1-й группы (n = 17) применяли вагинальные суппозитории натамицин 100 мг 1 раз в сутки на ночь в течение 6 дней. Пациентки 2-й группы (n = 20) применяли вагинальные суппозитории натамицин 100 мг 1 раз в сутки на ночь в течение 6 дней и суппозитории по 250 МЕ вагинально утром и ректально на ночь, в течение 10 дней. Клинический мониторинг беременных осуществлялся через 10 дней от момента начала лечения, через 4 недели и 3 месяца после его завершения. Все лабораторные исследования проводились перед началом лечения, через 10 дней от момента начала лечения и через 4 недели и 3 месяца после его завершения. Таким образом, первое исследование служило базовым значением, а результат второго и третьего исследования характеризовал клиническую эффективность применявшегося препарата.

Результаты исследования

При опросе пациенток через 10 дней от начала лечения все беременные отмечали исчезновение жалоб и указывали на значительное улучшение самочувствия, однако отдаленные результаты клинико-микологического выздоровления показали значительное преимущество комбинированной терапии, в 64,7% в 1-й и 90,0% во 2-й группах соответственно, то есть выявлялись достоверные различия между видами терапии по частоте возникновения рецидивов с преимуществом комплексной терапии с добавлением иммуномодулирующего препарата.

Выводы

Применение комплексной терапии с включением натамицина и интерферона альфа-2 у беременных, страдающих рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом, способствует значительному повышению эффективности лечения и благоприятно сказывается на течении беременности, так как способствует уменьшению частоты и тяжести гестационных осложнений и профилактике внутриутробного инфицирования плода.

Литература

Махновец Е. Н. Современные представления о вульвовагинальном кандидозе и его терапия // Клиническая дерматология и венерология. 2013. № 1. С. 9–14.
Блинов Д. В. Вагинальные инфекции — от диагностики к рациональной комплексной терапии // Акушерство, гинекология и репродукция. 2011. № 4. С. 44–47.
Меджидова М. К., Донников А. Е., Балушкина А. А., Тютюнник В. Л. Микробиоценоз влагалища и его особенности у беременных перед родами // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2012. 11 (2). С. 38–46.
Радзинский В. Е., Оразмурадов А. А., Милованов А. П. и др. Ранние сроки беременности (2-е изд., испр. и доп.). 2009. С. 262–266.
Глазкова Л. К., Ютяева Е. В. Учебное пособие для постдипломной подготовки. Кандидозный вульвовагинит. 2010. 79 с.
Цинзерлинг В. А., Мельникова В. Ф. Перинатальные инфекции. Руководство для врачей. СПб: Элби СПб, 2002. 348 с.
Богданова Г. С., Зайдиева З. С., Заякин В. А. Вагинальный кандидоз: место бутоконазола в фармакотерапии // Гинекология. 2013. № 1 (15). С. 32–34.

Е. И. Юнусова 1 , кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕ
О. В. Данилова, кандидат медицинских наук

Читайте также: